Тромбоцітная маса. Тромбоконцентрат: отримання і клінічне використання Проведення операції переливання крові

9. Переливання тромбоцитів концентратів

9.1. Характеристика тромбоцитную концентрату

9.2. Показаніяіпротівопоказаніякпереліваніютромбоцітного

концентрату

9.3. Критерії ефективності переливань тромбоцитів концентрату

9.4. Профілактичне переливання тромбоцитів концентрату

9.5. Умови переливання тромбоцитів концентрату

Переливання тромбоцитів концентрату стало в останні роки обов'язковою умовою програмної терапії пухлин системи крові, апластичної анемії, проведення трансплантації кісткового мозку. Під "захистом" переливань тромбоцитів концентрату проводяться курси інтенсивної хіміотерапії із заздалегідь планованим періодом тривалого агранулоцитозу і тромбоцитопенії, виконуються порожнинні операції (лапаротомія, спленектомія), неможливі раніше.

9.1. Характеристика тромбоцитную концентрату

Стандартний тромбоцитную концентрат, приготований з однієї дози консервованої крові об'ємом 450 мл, містить не менше 55 х 10 (9) тромбоцитів. Така кількість вважається однією одиницею тромбоцитную концентрату, переливання якої повинно збільшувати кількість тромбоцитів в циркуляції реципієнта з площею поверхні тіла 1,8 м2 приблизно на 5 - 10 х 10 (9) / л при відсутності у нього ознак кровотечі. Однак така трансфузія НЕ буде терапевтично ефективної при глибокої тромбоцитопенії у хворих з мієлодепресія, ускладненою кровотечею. Встановлено, що терапевтичною дозою тромбоцитную концентрату є переливання не менше 50 - 70 х 10 (9) тромбоцитів на кожні 10 кг маси тіла або 200 - 250 х 10 (9) на 1 м2 поверхні тіла.

Отже, для дорослих реципієнтів необхідне терапевтичне кількість тромбоцитів має становити 300 - 500 х 10 (9). Така кількість тромбоцитів може бути отримано шляхом переливання одному реципієнту тромбоцитную концентрату, отриманих від 6 - 10 донорів (тромбоцитів концентрат полідонорскій). Альтернативою цій методиці є метод отримання тромбоцитів концентрату від одного донора за допомогою 4-х кратного тромбоцітаферез з використанням рефрижераторних центрифуг і прибудованих пластикатних закритих контейнерів. В цьому випадку можна отримати від одного донора до 300 х 10 (9) тромбоцитів.

Використання методу Оптісістем (автоматичні плазмоекстрактори і особливі контейнери) дозволяє отримати пулірованний (полідонорскій) тромбоцитную концентрат більше 300 х 10 (9) з мінімальною домішкою лейкоцитів.

Найбільша кількість тромбоцитів (800 - 900 х 10 (9)) можна отримати при проведенні тромбоцітаферез у одного донора за допомогою сепараторів клітин крові, які працюють в автоматичному режимі в постійному потоці крові.

У тромбоцитную концентраті, отриманому будь-яким з названих способів, завжди присутній домішка еритроцитів і лейкоцитів, в зв'язку з чим при появі у реципієнтів важких трансфузійних реакцій на введення тромбоцитів концентрату або рефрактерності необхідно видалення еритроцитів і особливо лейкоцитів. З цією метою тромбоцитную концентрат монодонорскій піддають м'якому центрифугированию (178 g) протягом 3 хв. Така методика дозволяє "відмити" майже 96% тих, що були в тромбоцитную концентраті лейкоцитів, але, на жаль, при цьому втрачається близько 20% тромбоцитів. В даний час є спеціальні фільтри, що видаляють лейкоцити з концентрату тромбоцитів безпосередньо під час переливання реципієнту, що істотно підвищує ефективність замісної терапії тромбоцитами.

9.2. Показання і протипоказання до переливання тромбоцитів концентрату

Причинами тромбоцитопенії і обумовленої нею кровоточивості можуть бути:

Недостатнє утворення тромбоцитів в кістковому мозку - амегакариоцитарна тромбоцитопенія (лейкози, гематосаркоми і інші онкологічні захворювання з ураженням кісткового мозку, апластична анемія, мієлодепресія в результаті променевої або цитостатичної терапії, гостра променева хвороба, трансплантація кісткового мозку);

Підвищене споживання тромбоцитів (гострий ДВС-синдром, масивна крововтрата, ділюціонная тромбоцитопенія при синдромі масивних трансфузій, оперативні втручання з використанням апарату штучного кровообігу). Нерідко при цих обставинах знижується не тільки кількість тромбоцитів, а й порушується їх функціональна здатність, що збільшує тяжкість кровоточивості;

Підвищене руйнування тромбоцитів (імунні та інші тромбоцітолітіческіе захворювання, при яких, як правило, кількість мегакаріоцитів в кістковому мозку може бути нормальним або навіть підвищеним).

Патологічна кровоточивість може спостерігатися і при якісної неповноцінності тромбоцитів, тобто при спадкових або набутих тромбоцитопатій, при яких кількість тромбоцитів, як правило, в межах норми або помірно знижено в результаті укорочення життя дефектних клітин.

Рівень тромбоцитів 50 х 10 (9) / л зазвичай є достатнім для гемостазу за умови їх нормальної функціональної здатності. У цих випадках час кровотечі знаходиться в межах норми (2 - 8 хв по Jvy), необхідності в переливанні тромбоцитів концентрату немає навіть при виконанні порожнинних операцій.

При зниженні рівня тромбоцитів до 20 х 10 (9) / л в більшості випадків спостерігаються клінічні прояви спонтанного тромбоцитопенічного геморагічного синдрому - петехіальні висипання і Синякова на шкірі нижніх кінцівок, спонтанна кровоточивість на слизових порожнини рота і носа. Переливання тромбоцитів концентрату в таких станах необхідно, а при появі мелкоточечних геморрагий на верхній половині тулуба, крововиливів в кон'юнктиву і на очному дні, локальних кровотеч (шлунково-кишковий тракт, матка, нирки, сечовий міхур) - переливання тромбоцитів концентрату є екстреної, життєво показаної процедурою.

Переливання тромбоцитів концентрату при підвищеному руйнуванні тромбоцитів імунного генезу не показано, тому що циркулюючі у реципієнта антитромбоцитарні антитіла швидко (протягом декількох хвилин) лизируют донорські тромбоцити.

При тромбоцитопатій переливання тромбоцитів концентрату показано лише в ургентних ситуаціях - при масивних кровотечах, операціях, під час пологів. Переливання тромбоцитів концентрату з профілактичною метою у цій категорії хворих не рекомендується через можливе швидкого розвитку алоімунізації з подальшою рефрактерностью до переливання тромбоцитів в критичних ситуаціях.

Конкретні показання до призначення тромбоцитную концентрату встановлює лікуючий лікар на підставі аналізу клінічної картини і причин тромбоцитопенії, ступеня її вираженості і локалізації кровотечі, обсягу і тяжкості майбутню операцію.

9.3. Критерії ефективності переливань тромбоцитів концентрату

Клінічними критеріями ефективності переливання тромбоцитів концентрату є припинення спонтанної кровоточивості і відсутність свіжих геморагій на шкірі і видимих \u200b\u200bслизових. Клінічно спостерігається гемостаз є найважливішим критерієм ефективності та адекватності дози перелитих донорських тромбоцитів, хоча при цьому часто не відбувається розрахованого і очікуваного збільшення кількості тромбоцитів у циркуляції.

Лабораторні ознаки ефективності замісної терапії переливання тромбоцитів концентрату полягають у збільшенні кількості циркулюючих тромбоцитів в руслі крові реципієнта через годину після трансфузии (при ефективному переливанні їх число досягає 50 - 60 х 10 (9) / л). Через 24 години при позитивному результаті їх кількість повинна перевищувати критичний рівень 20 х 10 (9) / л або, у всякому разі, бути вищим від початкового передтрансфузійного кількості. Нормалізація або зменшення часу кровотечі також може бути критерієм ефективності переливань тромбоцитів концентрату.

Іншим критерієм ефективності трансфузій тромбоцитів концентрату може бути час повернення кількості тромбоцитів у реципієнта до вихідного рівня - зазвичай через 1 - 2 дні. Цей показник дозволяє оцінювати не тільки ефективність терапії тромбоцитами, а й прогнозувати частоту переливань і їх імунологічну сумісність.

Реально ніколи не спостерігається 100% очікуваного приросту числа тромбоцитів. На зниження посттрансфузійного рівня впливають наявність у реципієнтів спленомегалії, інфекційних ускладнень, що супроводжуються гіпертермією, синдрому ДВС, масивного локального кровотечі (особливо шлунково-кишкового або маточного), алоімунізації з імунологічно обумовленої деструкцією донорських тромбоцитів, викликаної антитілами до антигенів тромбоцитів і / або лейкоцитів.

У цих не настільки рідкісних клінічних ситуаціях потреба в переливанні терапевтично ефективної кількості тромбоцитів зростає. При спленомегалії кількість переливають тромбоцитів повинно бути збільшено в порівнянні зі звичайним на 40 - 60%, при інфекційних ускладненнях, в середньому, - на 20%, при вираженому ДВС-синдромі, масивної крововтрати, явищах алоімунізації - на 60 - 80%. При цьому необхідна терапевтична доза може бути перелита в два прийоми, наприклад, вранці і ввечері.

Оптимальним режимом переливання тромбоцитів концентрату є такий, при якому час тривалості кровотечі знаходиться в межах норми, а кількість тромбоцитів в периферичної крові підтримується на рівні вище 40 х 10 (9) / л.

9.4. Профілактичне переливання тромбоцитів концентрату

При профілактичному призначення переливань тромбоцитів концентрату, тобто коли є відносно глибока тромбоцитопенія (20-30 х 10 (9) / л) амегакариоцитарна природи без ознак спонтанної кровоточивості, трансфузіолог завжди зобов'язаний співвіднести ризик можливих геморагічних ускладнень з ризиком ранньої алоімунізації хворих, особливо при використанні тромбоцитную концентрату полідонорского. Профілактичні переливання тромбоцитів концентрату показані при наявності сепсису у хворих на тлі агранулоцитозу і ДВС-синдрому. Показано переливання тромбоцитів концентрату у хворих на гострі лейкози для профілактики геморагій. Подібним хворим доцільно проводити попередній підбір донорів з типуванням по HLA-системі, тому що саме HLA антигени 1-го класу, присутні на самих тромбоцитах, найбільш часто служать причиною сенсибілізації і рефрактерності, що розвиваються при багаторазових переливань тромбоцитів концентрату.

В цілому, профілактичне призначення переливань тромбоцитів концентрату вимагає ще більш ретельного ставлення, ніж терапевтичне призначення замісної трансфузии донорських тромбоцитів при мінімальній кровоточивості.

9.5. Умови переливання тромбоцитів концентрату

Донор тромбоцитів піддається такому ж обов'язковому передтрансфузійного контролю, як і при донації цільної крові, еритроцитів або плазми відповідно до діючої нормативної документації. Крім того, не допускається прийом донорами тромбоцитів аспірину та інших препаратів саліцилової кислоти протягом трьох днів, що передують тромбоцитаферезу, тому що аспірин інгібує агрегацію тромбоцитів.

Пара "донор-реципієнт" при переливанні тромбоцитів концентрату повинна бути сумісна з антигенів АВ0 і резус. Несумісність по АВ0 знижує ефективність донорських тромбоцитів. Однак в повсякденній клінічній практиці, особливо при великій кількості реципієнтів, які потребують переливання тромбоцитів концентрату, і обмеженій кількості донорів, допустимо переливати тромбоцити 0 (I) групи реципієнтам інших груп крові, не затримуючи трансфузию в пошуках сумісних тромбоцитную концентрату.

Безпосередньо перед переливанням тромбоцитів концентрату лікар ретельно перевіряє маркіровку контейнера, його герметичність, звіряє ідентичність груп донора і реципієнта. Сумісність по системі резус також необхідна, якщо ж переливаються тромбоцити, разногруппние по резус-приналежності, то можливі реакції можуть бути попереджені введенням імуноглобуліну, що містить анти-D антитіла.

При багаторазових переливань тромбоцитів концентрату (іноді вже після 6 - 8 переливань) у деяких хворих може спостерігатися рефрактерность (відсутність як приросту тромбоцитів в крові, так і гемостатичного ефекту), пов'язана з розвитком стану алоімунізації. Алоімунізація виникає внаслідок сенсибілізації реципієнта аллоантігенов тромбоцитів донора (донорів) і характеризується появою у реципієнта імунних антитромбоцитарних і анти-HLA антитіл. У цих випадках трансфузія тромбоцитів концентрату супроводжується температурною реакцією, ознобом, відсутністю приросту числа тромбоцитів в циркуляції і гемостатичного ефекту.

Тому у реципієнтів, які свідомо будуть потребувати тривалих повторних переливанні тромбоцитів концентрату (апластична анемія, трансплантація кісткового мозку), краще використовувати тромбоцитную концентрат, отриманий автоматичним аферезом від донорів-родичів або від донора кісткового мозку. З метою видалення домішки лейкоцитів, крім додаткового "м'якого" центрифугування, повинні бути використані спеціальні фільтри, що дозволяють зменшити кількість лейкоцитів в тромбоцитную концентраті.

Тромбоцитную концентрат містить також домішка стовбурових клітин, тому для профілактики реакції "трансплантат проти господаря" у хворих з иммунодепрессией, при трансплантації кісткового мозку тромбоцитів концентрат перед переливанням повинен бути опромінений в дозі 1500 радий.

В цілому, при використанні тромбоцитную концентрату в звичайній (неускладненій) практиці рекомендується наступна тактика: хворі, які не мають обтяженого трансфузионного анамнезу, отримують переливання тромбоцитів концентрату, однойменних по еритроцитарних антигенів груп АВ0 і резус. При появі клінічних та імунологічних даних про рефрактерности наступні трансфузии тромбоцитную концентрату вимагають спеціального підбору пари "донор-реципієнт" по тромбоцитарним антигенів та антигенів системи HLA, знання фенотипу тромбоцитів реципієнта, проведення проби на сумісність плазми хворого з тромбоцитами донора, переливання тромбоцитів через спеціальні лейкоцитарні фільтри .

16514 0

Основними показаннями до введення цього препарату крові є прояви тромбоцитопенічної кровотечі, обумовлені:

недостатнім утворенням тромбоцитів при лейкозах, апластичної анемії і інших амегакариоцитарна тромбоцитопеніях;
підвищеним споживанням тромбоцитів (ДВС-синдром - «коагулопатія споживання»);
функціональною неповноцінністю тромбоцитів (збільшення тривалості кровотечі в два рази або поєднання порушення функціональної активності тромбоцитів - будь-яке збільшення тривалості кровотечі - з коагуляційний порушеннями гемостазу).

Переливання тромбоцитів показано при кількості тромбоцитів в циркулюючої крові менше 50. '10 9 / л, при виникненні геморрагий, локальних кровотеч, а також в плані підготовки таких хворих до оперативного або консервативному розродження.

Призначається по 0,5 - 0,7 10 11 тромбоцитів на кожні 10 кг ваги, що дозволяє збільшити число тромбоцитів і домогтися гемостатического ефекту.

Переливання тромбоцитів не показано хворим з імунними тромбоцитопенія (внаслідок підвищеного їх руйнування). У цих випадках призначається стероидная терапія.

Підбір пари "донор-реципієнт» проводиться за системою АВО і резус-фактору. Рекомендується використовувати кров близьких родичів хворого. Перед переливанням перевіряється маркування контейнера, ідентичність груп донора і реципієнта по системах АВО та резус-фактору. При переливанні тромбоцитів біологічна проба не проводиться.

Тромбоцитарна маса зберігається при t ° 20-24 ° С, бажано використовувати її протягом першої доби.

Необхідність в переливанні лейкоцитарної маси в акушерстві може виникнути у хворих з септичними ускладненнями на тлі мієлотоксичного агранулоцитозу (кількість гранулоцитів< 2,0 10 9 /л) при отсутствии эффекта от интенсивной антибактериальной терапии. Подбор пары «донор-реципиент» также проводится по системе АВО и резус-фактору, но эффективность заместительной терапии резко повышается при совпадении гисто-лейкоцитарных антигенов. Биологическая проба не проводится.

Найбільш часто використовуваний препарат в акушерстві - свіжозаморожена плазма. Плазма - це рідка частина донорської крові, яка була центріфугірована, відокремлена, заморожена при t ° 20 ° С протягом 6 годин з моменту забору. Свіжозаморожена плазма містить як лабільні, так і стабільні фактори згортання, фібринолітичної системи і системи комплементу, а також основний антикоагулянт - антитромбін-III. Крім того, в ній містяться білки, ліпіди, вуглеводи, ферменти, вітаміни, гормони.

Свіжозаморожена плазма у вагітних повинна застосовуватися по найсуворішим показаннями - тільки в тих випадках, коли є гостра необхідність в підвищенні концентрації плазмових факторів згортання крові:

для корекції певних документованих порушень згортання. Документоване обґрунтування - це подовження протромбінового часу і АПТВ більш ніж в 1,6 1,8 рази в порівнянні з контролем;
для лікування коагулопатій, зумовлених дефіцитом фII, фV, фVII, фIХ, фХI;
при спадковому дефіциті факторів згортання;
при масивних гемотрансфузіях для заповнення факторів згортання;
при дефіциті вітамін-К-залежних факторів згортання (фII, фVII, фIХ, ФГ) і протеїнів С і S на тлі ураження печінки або лікування непрямими антикоагулянтами при терміновому оперативному втручанні для досягнення гемостазу;
при обмінних переливанні крові або плазмаферезе;
у хворих з тромбоцитопенічна пурпура;
для заповнення дефіциту антитромбіну-III при гестозах, тромбофіліческіх станах (на фоні гепаринотерапії);
при гострому, підгострому або хронічному ДВС-синдромі.

Не слід використовувати СЗП для усунення дефіциту ОЦК. Вважається також, що профілактичне введення плазми не покращує гемостаз, а веде до збільшення кількості ускладнень (інфікування реципієнта, анафілактичні реакції, Алоімунізація, перевантаження внутрішньосудинного об'єму). У вагітних набагато вище ризик розвитку трансфузионного набряку легенів, обумовленого реакцією лейкоагглютінаціі антитіл, що надходять з плазмою донора з подальшим розвитком РДСВ.

Безпосередньо перед переливанням СЗП розморожують у воді при t ° +37 - + 38 °. Плазма повинна бути однієї групи з хворої за системою АВО. Проби на групову сумісність при переливанні не проводяться. Розморожена плазма до переливання може зберігатися не більше 1 години.

Біологічна проба проводиться для запобігання негативних реакцій, викликаної сенсибилизацией хворого до парентерального введення білка.

Кріопреципітат готується шляхом швидкого охолодження плазми до -70 ° С. При цьому випадає осад (преципітат), що містить значну кількість лабільних факторів - фV і фVIII, а також фактора Віллебранда, фібронектину і фібриногену.

Введення кріопреципітату показано при хворобі Віллебранда, гемофілії А, масивних гемотрансфузіях (дефіциті лабільних факторів згортання), гіпофібриногенемія.

Кріопреципітат повинен вводитися досить швидко (струменевий) і з використанням фільтра.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарьов В.В.

Невідкладні стани і анестезія в акушерстві. Клінічна патофізіологія і фармакотерапія

1 дозу тромбоцитів отримують після центрифугування 1 дози консервованої крові. Так звані, тромбоцити відновлені, отримують шляхом об'єднання кількох доз тромбоцитів в одну дозу. 1 доза тромбомасси містить 45-95 × 109 (≈70 × 109) тромбоцитів в ≈50 мл плазми і 5-20 × 107 лейкоцитів. Тромбомасси повинна зберігатися при температурі 20-24 ° С, при постійному помішуванні протягом 5 днів в «дихаючих» контейнерах (день «0» - це день забору цільної крові).

Показання Тромбоцитопения або геморагічні діатези, обумовлені дисфункцією тромбоцитів. У будь-якому випадку, рішення про переливання ККП зроблений не тільки на основі числа тромбоцитів, але і на основі комплексної оцінки клінічного стану пацієнта. У будь-якому випадку рішення про переливання тромбоконцентрату приймайте, не тільки грунтуючись на показаннях кількості тромбоцитів, а й на основі комплексної оцінки клінічного стану пацієнта.

1. Профілактичні показання (профілактика кровотеч):кількість кількість тромбоцитів ≤10 000 / мкл; виключення - ≤10 000-20 000 / мкл при додаткових факторах ризику (напр, сепсис, плазмові порушення згортання),<20 000/мкл в случае планируемой постановки центрального венозного катетера (не обязательно по NICE и BCSH), <40 000–<50 000/мкл в случае плановой диагностической люмбальной пункции, <80 000/мкл при постановке или удалении эпидурального катетера, 50 000/мкл в случае выполнения инвазивной диагностической или хирургической процедуры за пределами ЦНС (при высоком риске кровотечения желаемое количество тромбоцитов может быть выше, напр. 50 000–75 000/мкл), <100 000/мкл в случае операций на центральной нервной системе или сетчатке. Не переливайте профилактически ТК перед аспирационной биопсией или трепанобиопсией костного мозга, операцией катаракты. Не проводите профилактическую трансфузию тромбоконцентрата у больных с иммунной тромбоцитопенией, тромботической тромбоцитопенической пурпурой или гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

2. Лікувальні свідчення (в разі появи кровотечі):

1) тромбоцитопенія<30 000/мкл у пациентов с клинически значимым кровотечением (2-й класс по данным ВОЗ, напр. длительное кровотечение из носа, обильное кровотечение из кожи, кровавая рвота, дегтеобразный стул);

2) тромбоцитопенія<50 000/мкл в случае сильного кровотечения (3 и 4 классы по данным ВОЗ, или любого требующего переливания эритромассы, вызывающего нестабильность гемодинамики или сильного кровотечение в полости тела, вызывющего симптоматическую дисфункции органа или необходимость вмешательства);

3) тромбоцитопенія<100 000/мкл в случае кровотечения в органах, где оно может быть особенно опасным (ЦНС, глазное яблоко), и постоянные кровотечения, требующие переливания эритромассы.

4.2. Проба на сумісність на площині при кімнатній температурі

4.5. Проба на сумісність із застосуванням 33% -го поліглюкіну

5. Причини помилок при визначенні групи крові, Rh належності та проведенні проб на індивідуальну сумісність і заходи щодо їх запобігання

7. Переливання переносників газів крові

7.2. Характеристика переносників газів крові та особливості їх застосування
7.3. Критерії ефективності переливання переносників газів крові
7.4. Особливості переливання переносників газів крові в педіатрії
7.5. Аутодонорство компонентів крові і аутогемотрансфузії

8. Переливання коректорів плазменно - коагуляційного гемостазу

8.1. Характеристика коректорів плазменно - коагуляційного гемостазу
8.2. Показання і протипоказання до переливання плазми свіжозамороженої

10. Переливання лейкоцитную концентрату

10.2. Показання і протипоказання до переливання лейкоцитную концентрату
10.4. Критерії ефективності переливання лейкоцитную концентрату
10.5. Профілактичні трансфузии лейкоцитную концентрату
10.6. Побічні реакції при переливанні лейкоцитную концентрату

11. Посттрансфузійні ускладнення

11.1. Безпосередні і віддалені ускладнення переливання компонентів крові

ЗГОДУ ПАЦІЄНТА НА ОПЕРАЦІЮ ПЕРЕЛИВАННЯ КОМПОНЕНТІВ КРОВІ

діє Редакція від 25.11.2002

Найменування документ	НАКАЗ МОЗ РФ від 25.11.2002 N 363 "Про затвердження Інструкції по застосуванню КОМПОНЕНТІВ КРОВІ"
Вид документу	наказ, інструкція
прийняв орган	мінохоронздоров'я рф
Номер документа	363
Дата прийняття	01.01.1970
Дата редакції	25.11.2002
Номер реєстрації в Мінюсті	4062
Дата реєстрації в Мінюсті	20.12.2002
статус	діє
публікація	"Російська газета", N 9, 18.01.2003 "Бюлетень нормативних актів федеральних органів виконавчої влади", N 6, 10.02.2003
навігатор	Примітки

НАКАЗ МОЗ РФ від 25.11.2002 N 363 "Про затвердження Інструкції по застосуванню КОМПОНЕНТІВ КРОВІ"

9. Переливання тромбоцитів концентратів

9.1. Характеристика тромбоцитную концентрату

Стандартний тромбоцитную концентрат, приготований з однієї дози консервованої крові об'ємом 450 мл, містить не менше 55 х 1Е9 тромбоцитів. Така кількість вважається однією одиницею тромбоцитную концентрату, переливання якої повинно збільшувати кількість тромбоцитів в циркуляції реципієнта з площею поверхні тіла 1,8 м2 приблизно на 5 - 10 х 1Е9 / л при відсутності у нього ознак кровотечі. Однак така трансфузія НЕ буде терапевтично ефективної при глибокої тромбоцитопенії у хворих з мієлодепресія, ускладненою кровотечею. Встановлено, що терапевтичною дозою тромбоцитную концентрату є переливання не менше 50 - 70 х 1Е9 тромбоцитів на кожні 10 кг маси тіла або 200 - 250 x 1Е9 на 1 м2 поверхні тіла.

Отже, для дорослих реципієнтів необхідне терапевтичне кількість тромбоцитів має становити 300 - 500 x 1Е9. Така кількість тромбоцитів може бути отримано шляхом переливання одному реципієнту тромбоцитную концентрату, отриманого від 6 - 10 донорів (тромбоцитів концентрат полідонорскій). Альтернативою цій методиці є метод отримання тромбоцитів концентрату від одного донора за допомогою 4-кратного тромбоцітаферез з використанням рефрижераторних центрифуг і прибудованих пластикатних закритих контейнерів. В цьому випадку можна отримати від одного донора до 300 х 1Е9 тромбоцитів.

Використання методу Оптісістем (автоматичні плазмоекстрактори і особливі контейнери) дозволяє отримати пулірованний (полідонорскій) тромбоцитную концентрат більше 300 х 1Е9 з мінімальною домішкою лейкоцитів.

Найбільша кількість тромбоцитів (800 - 900 x 1Е9) можна отримати при проведенні тромбоцітаферез у одного донора за допомогою сепараторів клітин крові, які працюють в автоматичному режимі в постійному потоці крові.

9.2. Показання і протипоказання до переливання тромбоцитів концентрату

Причинами тромбоцитопенії і обумовленої нею кровоточивості можуть бути:

Рівень тромбоцитів 50 х 1Е9 / л зазвичай є достатнім для гемостазу за умови їх нормальної функціональної здатності. У цих випадках час кровотечі знаходиться в межах норми (2 - 8 хв. По Jvy), необхідності в переливанні тромбоцитів концентрату немає навіть при виконанні порожнинних операцій.

При зниженні рівня тромбоцитів до 20 x 1Е9 / л в більшості випадків спостерігаються клінічні прояви спонтанного тромбоцитопенічного геморагічного синдрому - петехіальні висипання і Синякова на шкірі нижніх кінцівок, спонтанна кровоточивість на слизових порожнини рота і носа. Переливання тромбоцитів концентрату в таких станах необхідно, а при появі мелкоточечних геморрагий на верхній половині тулуба, крововиливів в кон'юнктиву і на очному дні, локальних кровотеч (шлунково - кишковий тракт, матка, нирки, сечовий міхур) переливання тромбоцитів концентрату є екстреної, життєво показаної процедурою .

9.3. Критерії ефективності переливань тромбоцитів концентрату

Лабораторні ознаки ефективності замісної терапії переливання тромбоцитів концентрату полягають у збільшенні кількості циркулюючих тромбоцитів в руслі крові реципієнта через годину після трансфузии (при ефективному переливанні їх число досягає 50 - 60 x 1Е9 / л). Через 24 години при позитивному результаті їх кількість повинна перевищувати критичний рівень 20 x 1Е9 / л або, у всякому разі, бути вищим від початкового передтрансфузійного кількості. Нормалізація або зменшення часу кровотечі також може бути критерієм ефективності переливань тромбоцитів концентрату.

Реально ніколи не спостерігається 100% очікуваного приросту числа тромбоцитів. На зниження посттрансфузійного рівня впливають наявність у реципієнтів спленомегалії, інфекційних ускладнень, що супроводжуються гіпертермією, синдрому ДВС, масивного локального кровотечі (особливо шлунково - кишкового або маточного), алоімунізації з імунологічно обумовленої деструкцією донорських тромбоцитів, викликаної антитілами до антигенів тромбоцитів і / або лейкоцитів.

9.4. Профілактичне переливання тромбоцитів концентрату

При профілактичному призначення переливань тромбоцитів концентрату, тобто коли є відносно глибока тромбоцитопенія (20 - 30 х 1Е9 / л) амегакариоцитарна природи без ознак спонтанної кровоточивості, трансфузіолог завжди зобов'язаний співвіднести ризик можливих геморагічних ускладнень з ризиком ранньої алоімунізації хворих, особливо при використанні тромбоцитную концентрату полідонорского. Профілактичні переливання тромбоцитів концентрату показані при наявності сепсису у хворих на тлі агранулоцитозу і ДВС-синдрому. Показано переливання тромбоцитів концентрату у хворих на гострі лейкози для профілактики геморагій. Подібним хворим доцільно проводити попередній підбір донорів з типуванням по HLA-системі, тому що саме HLA антигени 1-го класу, присутні на самих тромбоцитах, найбільш часто служать причиною сенсибілізації і рефрактерності, що розвиваються при багаторазових переливань тромбоцитів концентрату.

9.5. Умови переливання тромбоцитів концентрату

Пара "донор - реципієнт" при переливанні тромбоцитів концентрату повинна бути сумісна з антигенів АВ0 і резус. Несумісність по АВ0 знижує ефективність донорських тромбоцитів. Однак в повсякденній клінічній практиці, особливо при великій кількості реципієнтів, які потребують переливання тромбоцитів концентрату, і обмеженій кількості донорів, допустимо переливати тромбоцити 0 (I) групи реципієнтам інших груп крові, не затримуючи трансфузию в пошуках сумісних тромбоцитную концентрату.

Безпосередньо перед переливанням тромбоцитів концентрату лікар ретельно перевіряє маркіровку контейнера, його герметичність, звіряє ідентичність груп донора і реципієнта. Сумісність по системі резус також необхідна, якщо ж переливаються тромбоцити, разногруппние по резус - приналежності, то можливі реакції можуть бути попереджені введенням імуноглобуліну, що містить анти-D антитіла.

Тому у реципієнтів, які свідомо будуть потребувати тривалих повторних переливанні тромбоцитів концентрату (апластична анемія, трансплантація кісткового мозку), краще використовувати тромбоцитную концентрат, отриманий автоматичним аферезом від донорів - родичів або від донора кісткового мозку. З метою видалення домішки лейкоцитів, крім додаткового "м'якого" центрифугування повинні бути використані спеціальні фільтри, що дозволяють зменшити кількість лейкоцитів в тромбоцитах концентраті.

В цілому, при використанні тромбоцитную концентрату в звичайній (неускладненій) практиці рекомендується наступна тактика: хворі, які не мають обтяженого трансфузионного анамнезу, отримують переливання тромбоцитів концентрату, однойменних по еритроцитарних антигенів груп АВ0 і резус. При появі клінічних та імунологічних даних про рефрактерности наступні трансфузии тромбоцитную концентрату вимагають спеціального підбору пари "донор - реципієнт" по тромбоцитарним антигенів та антигенів системи HLA, знання фенотипу тромбоцитів реципієнта, проведення проби на сумісність плазми хворого з тромбоцитами донора, переливання тромбоцитів через спеціальні лейкоцитарні фільтри .

Тромбоконцентрат відноситься до групи коректорів судинно-тромбоцитарного гемостазу. Він являє собою суспензію тромбоцитів, отриману з донорської крові шляхом відділення їх від плазми і еритроцитарної маси.

Тромбоцити виконують важливі функції в організмі людини. Вони підтримують гемостаз (формуючи первинний тромб), беруть участь у процесах згортання крові, а також забезпечують нормальний стан і цілісність судинної стінки. Ці клітини циркулюють в крові близько 10 днів у вигляді невеликих, позбавлених ядра і покритих клітинної мембраною клітинних фрагментів. У спокійному стані вони мають дискоїдний форму, яку підтримує мережу Актинові ниток. При активації форма клітини змінюється в результаті полімеризації актину. Крім звичайних органел в тромбоцитах містяться щільні тільця і \u200b\u200bα-гранули з різними білками, факторами згортання, антикоагулянтами. Руйнуються тромбоцити в селезінці.

клінічне використання

Переливання тромбоконцентрату показано особам з тромбоцитопенією або з нормальним рівнем функціонально неповноцінних тромбоцитів.

Нормальний вміст цих клітин у крові становить 180-300 × 10⁹ / л. При зниженні їх рівня нижче 150 × 10⁹ / л правомочний діагноз «тромбоцитопенія». Вона може бути пов'язана:

з недостатнім утворенням тромбоцитів в кістковому мозку;
прискореним їх руйнуванням або підвищеним споживанням;
аномальним перерозподілом в периферичної крові.

Саме такий стан є показанням до переливання тромбоконцентрату. Трансфузии останнього застосовуються з профілактичною і лікувальною метою при помірній і глибокого ступеня тромбоцитопенії. Але іноді навіть при достатній кількості тромбоцитів пацієнти потребують переливання. Це обумовлено їх функціональною неповноцінністю. Нижче розглянемо докладніше показання до даної процедури.

В основі прийняття рішення про необхідність трансфузии концентрату тромбоцитів лежить аналіз клінічних та лабораторних даних:

оцінка загального стану хворого і виявлення патологічних симптомів (петехіальні висипання на шкірі, наявність лихоманки, вогнищ запалення);
отримання відомостей про ефективність попередніх трансфузій гемокомпонентов;
визначення часу кровотечі, рівня тромбоцитів в крові і оцінка їх функціональної повноцінності.

Питання про необхідність і доцільність проведення трансфузии тромбоконцентрату є досить складним. У кожному конкретному випадку він вирішується індивідуально з урахуванням характеру основного захворювання і показників гемостазу. Вважається, що рівень тромбоцитів 5-10 × 10⁹ / л і нижче в поєднанні з високим ризиком розвитку або клінікою вимагає призначення переливання тромбоцитарної маси.

Основними показаннями до трансфузии концентрату тромбоцитів є такі стани:

кровоточивість;
тромбоцитопатии (, тромбастенія Гланцмана і ін.);
недостатність кістковомозкового кровообігу;
пригнічення тромбоцітопоеза на тлі прийому цитостатиків;
хронічні тромбоцитопенії при дестабілізації стану.

У деяких хворих концентрацію тромбоцитів необхідно підтримувати на рівні більше 20 × 10⁹ / л. Такі особи входять в групу ризику в зв'язку з високим ризиком кровотеч. До них відносяться пацієнти:

які отримують системні;
з гіперлейкоцитозом;
з гострим промієлоцитарним лейкозом;
з ДВС-синдромом;
з тяжким ураженням слизової оболонки шлунково-кишкового тракту;
з ускладненим перебігом гемобластоза.

Тромбоконцентрат призначається хворим з тромбоцитопенією на етапі підготовки до операції і інвазивних втручань (біопсії або люмбальної пункції). При цьому рівень тромбоцитів повинен підтримуватися більше 50 × 10⁹ / л. При плануванні хірургічних втручань на головному мозку і очах такої концентрації недостатньо, вона повинна складати 100 × 10⁹ \\ л і більше.

Іноді тромбоконцентрат використовують в якості доповнення до введення інших компонентів крові при масивної трансфузійної терапії. Це пов'язано з небезпекою кровотеч внаслідок розведення крові.

При множинних травмах і ураженні центральної нервової системи вважається за необхідне не допускати падіння рівня тромбоцитів нижче 100 × 10⁹ / л.

визначення дози

Ефективність переливання тромбоконцентрату оцінюється:

за клінічними ознаками (зменшення або припинення кровоточивості);
збільшення кількості циркулюючих тромбоцитів в крові і адекватному їх приросту через 1 і 24 години.

Доза тромбоконцентрату для кожного реципієнта повинна підбирається в індивідуальному порядку відповідно до його масою, площею поверхні тіла і вагою його стану.

Середня терапевтична доза для людини масою 60 кг становить 3,0 × 10¹¹ / л. При виявленні у людини з тромбоцитопенією факторів, що збільшують небезпеку кровотечі, необхідно дозу вводиться гемопрепарати збільшити в 2 рази. У ролі таких чинників можуть виступати:

важкі інфекції;
лихоманка;
ДВС-синдром;
інтенсивна хіміотерапія;
променева терапія;
уремія;
алоімунізація і ін.

Методи заготовки тромбоконцентрату

Доза тромбоконцентрату підбирається індивідуально і залежить від маси, площі поверхні тіла і тяжкості стану хворого.

У медицині існує кілька методів заготівлі концентрату тромбоцитів:

Диференціальне центрифугування і поділ однієї дози крові на компоненти в системі стерильних контейнерів.
Об'єднання (пулірованіе) декількох доз крові різних донорів, центрифугування і отримання єдиного продукту.
Напівавтоматичний метод з використанням спеціального обладнання (об'єднання 4-6 доз донорської крові).
Дискретний тромбоцитоферезу із застосуванням рефрижераторних центрифуг і полімерних контейнерів (дозволяє отримати до 4 доз за один сеанс).
Автоматичний тромбоцитоферезу з використанням фракціонаторів клітин крові.
Заморожування тромбоконцентрату за допомогою кріопротектори (зберігається протягом 2 років при температурі -196 градусів).

ускладнення

Трансфузии концентрату тромбоцитів можуть супроводжуватися розвитком ускладнень:

бактеріальний шок;
зараження інфекційними захворюваннями;
рефрактерність до донорських тромбоцитів.

Останнє ускладнення є специфічною реакцією у реципієнтів тромбоконцентрату. При цьому відсутня гемостатичний ефект від такої трансфузии і не спостерігається адекватного приросту тромбоцитів в крові. Причиною даного стану може бути освіту антілейкоцітарних і антитромбоцитарних антитіл в крові хворого (Алоімунізація).

Для профілактики посттрансфузійних реакцій тромбоконцентрат піддають:

опромінення γ-променями (викликає ушкодження ДНК лімфоцитів донора, пригнічуючи їх мітотичну активність);
лейкоредукціі (використання спеціальних фільтрів для видалення лейкоцитів на етапі заготівлі препарату або його інфузії хворому; застосування методів напівавтоматичного заготовки і цітафереза);
вірусної і бактерійної інактивації (включає ретельний відбір донорів і їх обстеження, карантинізацію плазми і методи знешкодження вірусів за допомогою теплової обробки, хімічного і фізичного впливу).

висновок

Сучасний розвиток гематології неможливо без повноцінного забезпечення гематологічних хворих концентратом тромбоцитів. Цьому сприяє активне застосування в клінічній практиці агресивних схем хіміотерапії і трансплантації кісткового мозку. Слід зазначити, що сама по собі тромбоцитопенія, без геморагічного синдрому не є показанням до переливання тромбоцитів, так як повторні трансфузии останніх можуть призводити до алоімунізації і розвитку рефрактерності до введення донорських тромбоцитів.