Сестринські історії хвороби при хронічній нирковій недостатності. Хронічна ниркова недостатність III ст
хвора ___________________________ 72 роки
Діагноз направив установи: МКБ, хр. пієлонефрит єдиної лівої нирки.
Діагноз при поступленні: хронічний пієлонефрит латентний перебіг "ХНН III-IV"
Паспортні данні
П.І.Б .: _________________________________
Вік: 72 року
Місце проживання: ___________________________
Місце роботи: інвалід II групи
Дата надходження в лікарню: 16.06.08 10-00
Час курації: 27. 06 .08
Гр. крові: III, Rh "+"
Клінічний діагноз: хр. пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг "ХНН III-IV"
скарги
На момент огляду скарги на слабкість, запаморочення, незначні періодичні болі в лівій поперековій області.
morbi
Вважає себе хворою з 1989 року, коли видалили праву нирку з приводу м до б. Після цього через 18 років діагностовано хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки. Щорічно лікується в стаціонарі, приймає кетотеррол. Страждає тривалий час на гіпертонічну хворобу. Направлена \u200b\u200bна курс стероїдного лікування. Госпіталізована в урологічне відділення в плановому порядку.
На момент надходження пред'являла скарги на слабкість, сухість у роті, нудота, сухість шкіри, запори, слабкий апетит, періодичний біль в лівій поперековій області. Був поставлений діагноз: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг, хронічна ниркова недостатність 3-4.
vitae
Народилася 09 січня 1936 року. Була третьою дитиною в родині. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Отримала неповну середню освіту. У 1952 році вступила до технікуму. Потім все життя пропрацювала радистом. Спадковий анамнез не обтяжений. У 1985 році видалена матка з придатками, 1989 рік - нефректомія правої нирки. Травми - перелом лівої кисті в 2007р.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання заперечує. З перенесених захворювань зазначає простудні верхніх дихальних шляхів. Шкідливі звички заперечує. Алергологічний анамнез: даних на харчову та медикаментозну алергію не виявлено. Гемотрансфузій не проводилося.
praesens communis
Загальний огляд: Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення хворого активне, статура хворого пропорційне, конституція нормостеніческая, хода важка, постава пряма, зріст 165 см, вага 83 кг, температура тіла нормальна (36,6 о С).
Дослідження окремих частин тіла:
Шкірні покриви
· Колір блідий, без депігментації;
· Еластичність шкіри знижена;
· Стоншування шкіри або ущільнення не виявляються, кератодермія відсутня;
· Вологість шкіри помірна;
· Висипки не виявлено.
нігті
· Форма округла;
· Ламкість і поперечнасмугастість не спостерігається.
підшкірна клітковина
· Розвиток підшкірно-жирового шару надмірне (товщина складки в підключичної області 3,5 см);
· Місце найбільшого відкладення жиру на животі;
· Набряків немає.
Лімфатичні вузли
· Пальпируются поодинокі підщелепні лімфовузли справа і зліва, розмірами з просяне зерно, округлої форми, еластичної консистенції, безболісні, рухливі, не спаяні з шкірою і навколишнього клітковиною; виразок і свищів немає;
Потиличні, шийні, над- і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові лімфовузли не пальпуються.
підшкірні вени
· Малопомітні. Тромбів і тромбофлебіту не виявлено.
голова
· Форма овальна. Окружність голови 57 см;
· Положення голови пряме;
· Тремтіння і хитання (симптом Мюссе) негативний.
шия
· Викривлення - не викривлений;
· Пальпація щитовидної залози - не збільшена, рівномірної пластичної консистенції, безболісна.
Особа
· Вираз обличчя спокійний;
· Очна щілина помірно розширена;
· Повіки блідого кольору, не набряклі; тремтіння, ксантелазми, ячмені, дерматоміозіновие окуляри відсутні;
· Очне яблуко: западання і випинання немає;
· Кон'юнктива блідо-рожевого кольору, волога, без подкон'юнктівальних крововиливів;
· Склери бліді з блакитним відтінком;
· Форма зіниць кругла, реакція на світло співдружніх;
· Симптоми: Греффе, Штельвага, Мебіуса негативні;
· Ніс кирпатий; виразок кінчиків носа немає, крила носа в акті дихання участі не беруть;
· Губи: кути рота симетричні, ущелин губ немає, рот відкритий, колір губ ціанотичний; висипань, тріщин немає, губи вологі;
· Порожнина рота: запаху з рота немає; наявність афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова-Коплика, крововиливів, телеангіоектазії на слизовій порожнини рота немає, колір слизової твердого неба блідо-рожевий;
· Десни: гіперемійовані, пухкі, при доторканні кровоточать, облямівки немає;
· Зуби вставні, велика кількість твердих зубних відкладень на нижніх різцях з оральної поверхні
К - коронка; Л - литий зуб; П - пломба; Про - відсутня
· Мова: хвора висовує язик вільно, тремтіння мови немає, колір мови блідо-рожевий, з друкарськими помилками зубів, частково обкладений білим нальотом, тріщин і виразок немає;
· Мигдалини правильної форми, не виступають з-за дужок, блідо-рожевого кольору; нальоту, гнійних пробок, виразок немає.
Дослідження опорно-рухового апарату:
огляд
· Припухлості, деформації та дефігураціі суглобів немає;
· Забарвлення шкіри над суглобами не змінена;
· М'язи розвинені відповідно до віку; атрофії, гіпертрофії м'язів немає;
· Деформації суглобів і викривлення кісток немає.
поверхнева пальпація
· Шкірна температура над поверхню суглоба не змінена;
· Обсяг активних і пасивних рухів у всіх площинах збережений;
· Суглобові шуми відсутні.
глибока пальпація
· Наявність випоту в порожнині суглоба і ущільнення синовіальної оболонки при бимануальной не виявлено;
· Наявність «суглобових мишей» не виявлено;
· Двупальцевая бімануальна пальпація безболісна;
· Симптом флуктуації негативний; симптом переднього і заднього «висувного ящика», симптом Кушелевского негативні;
· М'язовий тонус без патологічних змін.
перкусія
· При битті кісток хворобливості немає.
Дослідження органів дихання:
Огляд купою клітини
Форма грудної клітини не змінена, без викривлень, симетрична, екскурсія обох сторін грудної клітки при диханні рівномірна, тип дихання змішаний, ЧДД 18, ритм дихання правильний, труднощі носового дихання немає;
· Екскурсія грудної клітини 5 см
Пальпація грудної клітки
· Грудна клітка резистентна, безболісна при пальпації;
· Відчуття тертя плеври при пальпації немає.
Порівняльна перкусія легень
· При порівняльній перкусії легень ясний перкуторний звук в 9 парних точках.
топографічна перкусія
нижні межі
Рухливість нижнього легеневого краю
Аускультація легких
· Дихання справа і зліва везикулярне,
· Побічні дихальні шуми: сухі, вологі, хрипи не вислуховуються, крепітація і шуму тертя плеври не т.
· Бронхофония проводиться однаково в усіх парних точках.
Дослідження органів кровообігу
Огляд області серця і судин
· Дефигурация в області серця немає; верхівковий і серцевий поштовх візуально не визначається; систолічного втягнення в
області верхівкового поштовху не визначається; пульсації в другому і четвертому міжребер'ї зліва немає;
· Пульсації у внесердечной області: «танець каротид» пульсація шийних вен в яремних ямках, епігастральній пульсації не виявлено; пульс Квінке негативний;
Пальпація області серця
· Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї по среднеключичной лінії, розлитої, резистентний, високий; систолічний та діастолічний тремтіння (симптом «котячого муркотіння») відсутня; пульс 84 в хв., синхронний на обох руках, пульс рівномірний, регулярний.
перкусія
· Межі відносної й абсолютної тупості серця
· Довжині і діаметр серця по Курлову 13 і 11 см соотв.
· Перкусія судинного пучка в II м / р 5 см;
· Серце мітральної конфігурації;
Аускультація серця і судин
· Тони серця приглушені, ослаблення I тону на верхівці серця; акцент II тону над аортою; незначна тахікардія;
· Роздвоєння, розщеплення, поява додаткових шумів (ритм галопу, ритм перепела) невислуховується;
внутрішньосерцеві шуми
· Зростаючий систолічний шум на верхівці
внесердечние шуми
· Шум тертя перикарда і плевроперикардіальний невислуховується; судинні шуми не вислуховуються
· АТ на правій руці 140/90; АТ на лівій руці 140/90; АТ на правому стегні 140/90; АТ на лівому стегні 145/95
Дослідження органів черевної порожнини:
огляд живота
· Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання; перистальтичні і антиперистальтичний руху візуально не визначаються; підшкірні венозні анастамози на передній черевній стінці не розвинені; окружність живота 96 см.
пальпація живота
· При поверхневій пальпації живіт безболісний; напруги черевної стінки немає. Грижового отворів в області пупкового кільця і \u200b\u200bпо білій лінії живота не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний; пухлинних утворень не виявлено;
· При глибокої пальпації сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого щільного циліндра, діаметром 2 см, довжиною 4-5 см, безболісна неурчать, рухлива. Сліпа, висхідні відділи товстої кишки, червоподібний відросток не пальпуються. Нижня межа шлунка методом «шуму плескоту» не визначаються. Аускультофрікціей і аускультоперкуссіей межа шлунка визначається на 3,5 см вище пупка справа і зліва від серединної лінії;
· Поперечно-ободова, шлунок і підшлункова залоза не пальпуються. При пальпації печінки край закруглений, печінкова поверхня рівна, м'якою, еластичної консистенції; жовчний міхур не пальпується. Симптом Курвуазьє, Френікус феномен, симптом Образцова-Мерфі негативні. Селезінка не пальпується.
перкусія живота
· При перкусії виявляється тимпанічнийперкуторний звук. Симптом Менделя негативний; вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
· Межі печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см; симптом Ортнера, Василенко, Захар'їна негативні;
· Розміри селезінки по Курлову 5 * 7 см.
Аускультація живота
· Над черевною порожниною прослуховується перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини немає. Систолічний шум над аортою, над нирковими артеріями не вислуховується.
Дослідження органів сечовиділення
огляд
· Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається, випинань над лобком немає. Є рубець в правій поперековій області.
пальпація
· У горизонтальному і вертикальному положенні нирки не пальпуються. При пальпації в надлобковій області вогнищ ущільнення не виявлено; пальпація безболісна.
перкусія
· Симптом Пастернатского негативний;
· Перкуторно сечовий міхур не визначається.
Status localis
Поперекова область симетрична, без видимих \u200b\u200bвдавлений і деформацій. Пальпація області лівої нирки безболісна, ліва нирка не пальпується. Пальпація області правої нирки безболісна, праворуч послеоперціонний рубець. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Хворобливості по ходу сечоводів немає. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом, відповідають віку.
Сечовий міхур: випинань над лобкової областю немає, при пальпації безболісний.
ДІАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ:
Первинно - хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, стадія ниркової недостатності, прогресуючий перебіг, фаза ремісії, ХНН III ст.
Ускладнення:
Хронічна ниркова недостатність, важка стадія, симптоматична ренопаренхіматозна гіпертензія.
ХВОРОБИ, ЩО СУПРУВОДЖУЮТЬ:
панкреатит, латентний, легкий перебіг, фаза ремісії, вторинний двосторонній плеврит, хронічний перебіг.
скарги: хворий скаржиться на загальну слабкість, задишку при фізичному навантаженні, періодичні підйоми артеріального тиску, нудота, періодичну блювоту, головні болі, зниження апетиту.
Status praesents subjectivus
Настрій хороший, увагу, пам'ять, сон не порушені, періодичні головні болі, запаморочення немає, зміни чутливості кінцівок відсутні. До вечора хворий відзначає утруднення рухів в кінцівках. Зір, слух, нюх не порушені.
За час хвороби хворий відзначає зміна кольору шкірних покривів
(Брали жовтуватий колір), вологість шкіри помірна. Висипань, свербежу за час хвороби не було. Форма нігтів не змінювалася. Підвищення температури тіла не було, наявність ознобу, нічних потів заперечує.
Дихання через ніс вільне. Наявність болів в області грудної клітини, кашлю заперечує. Виділення мокротиння, кровохаркання за період хвороби не було. Хворий відзначає змішану задишку під час фізичного навантаження, напади задухи заперечує. Наявність болів в області серця заперечує, серцебиття, перебої в роботі серця немає. За час хвороби були набряки на ногах, також був набряк головного мозку, легенів.
Діурез адекватний заданому навантаженні. Апетит знижений, кількість води дозовано, болів при прийомі їжі немає. При періодичних загостреннях захворювання хворий відзначає нудоту, блювоту (останній раз 10 днів тому),
блювота може бути натщесерце, а також після прийому їжі. Обсяг живота за час захворювання не змінювався. Стілець нормальний, болів, тенезмов немає.
Сечовипускання вільно, безболісно, \u200b\u200bадекватно заданому навантаженні. Денне кількість сечі більше нічного, кровотеч при сечовипусканні немає.
Болі в суглобах відсутні, болів в хребті, м'язах немає, набряклості, деформації суглобів, порушення їх функції немає.
Anamnesis morbi
Хворий вперше захворів 5 років тому, коли при обстеженні був поставлений діагноз - первинно - хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, ХННIII ст.У 1997 році стан хворого різко погіршився, з'явилися набряки на нижніх кінцівках, задишка при фізичному навантаженні, зниження апетиту, нудота блювота, анемічний синдром, виражені явища астенії. Хворий був госпіталізований швидкою допомогою з набряком головного мозку і легенів в районну лікарню, де був підтверджений діагноз. У липні - серпні 1999 року остання госпіталізації в обласне неврологічне відділення, де проведена інтенсивна інфузійна терапія, дезінтоксикаційна терапія, призначалися сечогінні, дезагреганти, гіпотензивні засоби. В даний час госпіталізований для накладення артерио - венозної фістули на лівій руці з метою проведення програмного гемодіалізу.
Anamnesis vitae
Народився і розвивався нормально. Статеве, нервнопсихичеськоє, фізичний розвиток відповідало віку. Захворювання на вірусний гепатит, малярією, венеричними захворюваннями, туберкульозом, гельмінтозами заперечує. Зазначає часті респіраторні захворювання. В анамнезі панкреатит. 1973 року переніс операцію з приводу парапроктиту. Поранень, контузій не було. По матері в анамнезі цукровий діабет, у батька була серцева потологии. У близьких родичів туберкульоз, сифіліс, психічні захворювання, злоякісні захворювання, алкоголізм заперечує. Житлові умови задовільні, харчування регулярне, дотримується призначеної дієти (останні 3 місяці), дробове харчування.
З 1965 року почав працювати на заводі, робота пов'язана з нервнопсихичеськоє напругою (інженер), перерв в роботі через стан здоров'я не було. Курил 30 років в 1992 році кинув. Алкогольні напої, наркотики не вживає.
Status praesents objectivus
Стан хворого задовільний, свідомість ясна, активне положення в ліжку. Нормостенический тип статури, зріст - 175см., Вага - 80 кг. Шкіра блідо - жовтого кольору, видимі слизові блідо - рожеві, підшкірно - жирова клітковина розвинена помірно, надмірно, набряків немає, гомілок і стоп. Лімфотіческіе вузли не пальпуються. Голова звичайної форми, обличчя симетричне, реакція зіниць на світло нормальна. В області шиї набряклості немає, розміри звичайні, щитовидна залоза не збільшена.
Форма грудної клітки нормостеніческая, дихання через ніс, ЧД - 20 в хвилину. При пальпації грудної клітини хворобливості немає, голосове тремтіння не посилено, симетрично в обох частинах грудної клітини. Резистентність виражена помірно. При порівняльної перкусії характер перкуторного звуку, на симетричних ділянках грудної клітини однаковий, в просторі Траубе - тимпаніт. При топографічної перкусії положення верхніх меж легень - 3 см над ключицею спереду, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга - 6 см. Нижні межі легень відповідають нормі.
| Місце перкусії | права легеня | ліва легеня |
| Linia parasternalis | VI ребро | |
| Linia medioclavicularis | VI міжребер'ї | |
| Linia axillaris anterior | VII межреберье | нЕ перкутіруем |
| Linia axillaris media | VIII міжребер'ї | |
| Linia axillaris posterior | IX міжребер'ї | |
| Linia scapularis | X міжребер'ї | |
| Linia paravertebralis | остистийвідросток II грудного хребця |
Рухливість нижніх країв легень у нормі, для правої легені:
по Linia medioclavicularis
по Linia axilaris media
по Linea scapularis на вдиху - 2, на видиху - 2, сумарна - 4
Для лівої легені:
по Linia medioclavicularis не можуть бути визначені
по Linia axilaris media на вдиху - 3, на видиху - 3, сумарна - 6
по Linea scapularis на вдиху - 2, на видиху - 2, сумарна - 4
При аускультації - везикулярне дихання над легенями. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітини виражена однаково. Випинань в області серця в області серця немає, пульсація в області серця в яремної ямці, підключичної області, по краях грудини, в епігастральній ділянці відсутня. При пальпації серцевий поштовх відсутній, верхівковий поштовх визначається в п'ятому межьреберье на 1 см досередини від linea medioclavicularis. Ширина верхівковогопоштовху - 2 см, високий, посилений, резистентність помірна. Котяче муркотіння не визначається. Перкуторно межі відносної серцевої тупості відповідають нормі:
- права межа - в IV межьреберье на 1 см досередини від правого краю грудини
- верхня межа - в III межьреберье на 1 см лівіше linea parasternalis sinistra
- ліва межа - в V межьреберье на 1 см досередини від linea mediaclavicularis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості:
- права межа - по лівому краю грудини
- верхня межа - в IV межьреберье на 1 см лівіше від linea parasternalis sinistra.
- ліва межа - в в V межьреберье на 2 см досередини від linea mediaclavicularis sinistra.
Поперечник відносної серцевої тупості - 14см. Межі судинного пучка зліва і справа по краях грудини в II міжребер'ї, його діаметр - 6 см.
При аускультації тони серця приглушені, акцент III тону над аортою. Діяльність серця ритмічна. Пульс на обох руках - 80УД. в хв. Пульс ритмічний, симетричний на обох руках, хорошого наповнення, не напружений, середньої величини. На сонних артеріях, артеріях стоп пульс задовільний. АТ на плечових артеріях 160/90 (максимально 230/90 мм.рт.ст).
Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожева, язик без особливостей. Зуби здорові, ясна блідо-рожевого кольору, не кровоточать.
Живіт округлої форми, випинань, видимої перистальтики немає. При поверхневій пальпації живіт м'який безболісний, з-м Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокої пальпації по Образцову - Стражеско сигмовидна, сліпа, відрізок клубової, висхідна, спадна, поперечна ободова кишка пальпується у вигляді помірної щільності, безболісних циліндрів, сліпа кишка бурчить при пальпації (норма). Нижня межа шлунка розташована на 2 см пупка, визначається перкуторно, по шуму плескоту. При глибокої пальпації край печінки м'який безболісний. При перкусії розміри печінки по Курлову: по lin. mediaclavicularis dextra - 0, по lin. mediana anterior - 9cм, по лівій реберної дузі - 8 см. Селезінка не пальпується. При перкусії поперечник селезінки - 5 см, довжині - 7 см. Підшлункова залоза не пальпується.
При дослідженні сечовидільної системи - набряків немає, з-м Пастернацького від'ємний. Нирки не пальпуються. Перкуторно визначаємо притуплення звуку над лобком за рахунок повного сечового міхура.
Патологічних змін в області хребта немає, деформацій суглобів немає. Тонус м'язів нормальний, хворобливості при пальпації немає.
Короткий підсумок і попередній діагноз:
На підставі скарг хворого (загальну слабкість, задишку при фізичному навантаженні, періодичні підйоми артеріального тиску, нудота, періодичну блювоту, головні болі, зниження апетиту.), Суб'єктивних і об'єктивних даних (блідо - жовта шкіра, підвищення артеріального тиску, акцент III на аорті), анамнезу хвороби (попередні госпіталізації) можна поставити попередній діагноз: Первинно-хронічний гломерулонефрит, ХНН - II-III ступеня, прогресуючий перебіг.
план обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Біохімія крові, дослідження гемостазу
4) Проба по Нечипуренко, Земніцкого
5) Ультразвукове дослідження
6) Рентгенологічне дослідження
Клініко - лабораторні та інструментальні дослідження
1) Загальний аналіз крові - 7.09.99
Hb - 64 г / л, Еритроцити - 2,31 г / л
Кольоровий показник - 0,83
Лейкоцити - 9,3 г / л
Нейтрофіли - 78%
Сегментоядерние - 32%
Тромбоцити - 323 г / л
Ретикулоцити - 0,43
Гіпогемоглобінемія, анемія, незначний лейкоцитоз
2) Загальний аналіз сечі - 7.09.99
Колір - блідо - жовтий
Прозорість - каламутна
Питома вага - 1008 (знижений)
Реакція - кисла
Білок - невиявлений
Глюкоза - не розпізнається
Лейкоцити - 1-4 в полі зору
Еритроцити - еденічние
3) Проба по Нечипуренко
Лейкоцити - 1500
Еритроцити - 500
Циліндри - немає
4) Біохімія крові - 7.09.99.
Загальний білок - 59,0 г / л
Сечовина - 19,6 підвищена
Креатинін - 0,78 ммоль / л підвищена
Тимоловая реакція - 2,0 од
Білірубін - 9,5 ммоль / л
прямого -
непрямого - 9,5 ммоль / л
5) Гемостаз - 7.09.99
Протромбіновий індекс - 89%
Фібриноген - 5,35 г / л підвищений
Печінка незначно збільшена, підшлункова залоза ущільнена не збільшена. Жовчний міхур не змінений. У правій плевральній порожнині присутні нитки фібрину. У лівій плевральній порожнині не велика кількість рідини. У черевній порожнині вільної рідини немає. Нирки неоднорідною ехоструктури. У лівій нирці по зовнішньому контуру, субкапсулярна кіста 30 мм. Стазу сечі в нирках немає.
висновок: Хр. Гломерулонефрит. Вторинний двосторонній плеврит. Наслідки панкреатиту.
Диференціальний діагноз
Хронічний гломерулонефрит слід диференціювати з хронічним
пієлонефрит . На хронічний гломерулонефрит указивавет переважання в осаді сечі еритроцитів над лейкоцитами, а також однакова величина і форма нирок, а також нормальна структура мисок і чашечок (що підтверджується інструментальними дослідженнями). На відміну від хронічного гломерулонефриту, хронічного пієлонефриту не характерна гіпертензія.
Первинно - хронічний гломерулонефрит слід диференціювати з на гіпертонічну хворобу, Де має значення час появи сечового синдрому по відношенню до артеріальної гіпертонії. При первинно - хронічному гломерулонефриті сечовий синдром може з'явитися задовго до розвитку артеріальної гіпертонії або може виникнути одночасно з нею (що спостерігається у даного хворого). Для хронічного гломерулонефриту характерна також менша вираженість гіпертрофії серця, менша схильність до гіпертонічним кризам, менш інтенсивний розвиток атеросклерозу, в тому числі коронарних артерій (що видно з анамнезу і досліджень хворого).
При нефротической формі хронічного гломерулонефриту його диференціюють з амілоїдозом. Для амілоїдозу нирок характерна наявність в організмі хронічних вогнищ інфекції у вигляді гнійних процесів в легенях, остеомієліту, туберкульозу та ін. У хворого цього не спостерігається.
обгрунтування діагнозу
На підставі скарг хворого на загальну слабкість, задишку при фізичному навантаженні, періодичні підйоми артеріального тиску, нудота, періодичну блювоту, головні болі, зниження апетиту, Суб'єктивних і об'єктивних даних, анамнезу хвороби (первинний хронічний гломерулонефрит, попередні госпіталізації), клінічного перебігу захворювання, анамнезу життя (в анамнезі хронічний панкреатит, цукровий діабет у матері - схильність до ниркової патології), клініко-лабораторних даних (анемія, гіпогемоглобінемія, лейкоцитоз, знижений питома вага сечі - порушена концентраційна функція нирок), проведеного дифф. діагнозу можна поставити основний діагноз: первинно - хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, прогресуючий перебіг, фаза ремісії, ХНН III ст.
ускладнення: ХНН важка стадія, симптоматична ренопаренхіматозна гіпертензія.
Хвороби, що супруводжують: хронічний панкреатит, вторинний двосторонній плеврит, хроніческоетеченіе.
Загальні принципи лікування
Хворому слід призначити напівпостільний режим, стіл № 7, дуже важлива дієта - вміст хлориду натрію знижено до 1,5 - 2,5 г на добу.
Велике значення в лікуванні хворих має гормонотерапія
Rр .: Tab. Prednisoloni 0,005 № 20
D.S. ПО дві таблетки 6 разів на добу
Також хворому слід призначити:
Rp .: Heparini 5 ml
- S. По 20 000 Од / добу - в / в (по 5000 Од 4 рази на день)
Rp .: Tab. Furosemidi 0,04 № 10
D.S. По 1 таблетці 2 рази на день
Rp .: Rheopolyglucini 500 ml
- S. B / в крапельно
Rp .: Reserpini 0,0001 № 20
D.S. По 1 таблетці 2 рази на день після їди
Rp .: Anaprilini 0,01 № 40
D.S. За 2 таблетці 2-3 рази на день
Даному хворому також показано оперативне втручання по накладенню артеріо - венозної фістули на ліву руку з метою програмного гемодіалізу.
Щоденник перебігу захворювання
| Дата | стан хворого | призначення |
| 6.09.99 | Стан хворого задовільний. Скарги на зниження апетиту, задишку при невеликому фізичному навантаженні. Об'єктивно-над легкими легеневої звук, везикулярне дихання, тони приглушені, Р - 78 уд АТ - 160/90 мм.рт.ст |
Rp .: Heparini 5 ml S. По 5000 Ед 4р в день |
| 7.09.99 | Стан хворого задовільний. Скарг немає. Об'єктивно-над легкими легеневої звук, везикулярне дихання, тони приглушені, Р - 78 уд АТ - 160/90 мм.рт.ст Живіт при пальпації м'який безболісний, |
Rp .: Heparini 5 ml S. По 5000 Ед 4р в день В / в крапельно реополіглюкін 400 ml |
Скарги хворого на підвищену стомлюваність. Виявлено гіпоплазія нирок. Підвищено креатинін і сечовина в біохімічному аналізі крові і сечі. У патологічний процес втягнута сечовидільна система, захворювання носить хронічний характер. Лікування.
Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку
ГОУ ВПО
Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії №1 з курсом дитячих інфекцій
Зав. кафедра: професор Виходцева Г.І.
преподавателе: асистент Любимова А.П.
куратор: студентка 561 групи ЖуравлеваА.Ю.
Клінічна історія хворобибільной: ____________________________клінічний діагноз: Хронічна ниркова недостатністьIIIст. на тлі дисплазії.ускладнення: Анемія середнього ступеня тяжкостіБарнаул-2008 Паспортні данні: П.І.Б .:Мати _________________38 років, ІП «Половскіх» - кондітерОтец ______________40 років, ВАТ «Алтай-Кокс», слюсар вік: 17 років Дата народження: 03.05. 1998 р Місце проживання: ___________________________Місценавчання: ПТУ-41 Такта надходження в лікарню:26.08.08. м Час курації: з 5 вересня 2008 року по 12 вересня 2008 року. Клінічний діагноз:Хронічна ниркова недостатність III ст. на тлі дісплазіі.Осложненіе: анемія середнього ступеня тяжкості скарги:при вступі: на підвищену стомлюваність; на момент курації:скарг не пред'являє. Anamnesis morbi:Хворіє на протязі 16 років, коли в перші в 6 місяців поставили діагноз двостороння гіпоплазії нирок. Був направлений в Дитячу крайову лікарню, де проводилося лікування. До трьох років обстежувався регулярно в плановому порядку. З 3-12 років до лікаря не зверталися. У 2003 році був направлений на обстеження в Дитячу крайову лікарню в зв'язку зі змінами в аналізах. І до теперішнього часу обстежується планово щороку. У перебігу захворювання самопочуття було задовільним без скарг., Р було в нормі, набряків не було. Зараз знаходиться в Дитячій Крайової лікарні на плановому лікуванні, чекає черги на гемодіаліз. висновок:На підставі того, що захворювання триває вже близько 16 років, можна зробити висновок, що характер захворювання хроніческій.Характер симптомів говорить про прогресуючому перебігу захворювання. Anamnesis vitaeДитина від 2 вагітності, що протікала на тлі анемії. Пологи в строк, доношеним плодом. Маса при народженні 3300 грам, довжина 52 см. Ріс і розвивався відповідно до віку. Щеплений за календарем. Перенесені захворювання на ГРВІ часто, вітряна віспа, краснуха, ентеробіоз, хр.тонзіліт, вторинний гіперпаратиреоз, хр.рецідівірующій синовіїт лівого колінного суглоба, носійство хламідійної інфекції. Гемотрансфузії не проводилося. Алергічні реакції не зазначає. Контакту з інфекційними хворими не було. Спадковість не обтяжена. Status praesents communis:Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості. Самопочуття не страждає. На огляд реагує адекватно. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті, сухі, тургор збережений. Пастозность століття. Підшкірна жирова клітковина розвинена слабо, розподілена рівномірно. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. Видимі слизові чисті, вологі, рожеві. В ротоглотці слизова рожева, мигдалини збільшені (I cтепень), нальотів немає. Дихання через ніс вільне, над легкими подих везикулярне, хрипів немає. Перкуторно ясний легеневої звук. Тони серця ритмічні, ясні. Живіт м'який, безболісний. Стілець оформлений. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання безболезненное.Варікозних розширень, ущільнень по ходу вен і болючості немає. органи травлення: огляд: мова вологий, обкладений білим нальотом біля кореня. Слизова порожнини рота рожевого кольору, без змін, виразок, тріщин і ерозій немає. Зів НЕ гипереміровані, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не нарушен.Жівот округлий, не збільшений в об'ємі, симетричний, бере участь в акті дихання. Видимих \u200b\u200bперистальтичних рухів немає. Підшкірних венозних анастомозів за типом «голова медузи» не виявлено. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, температура на симетричних ділянках однакова, сухий, черевні м'язи розслаблені. Патологічних утворень, розбіжності м'язів по білій лінії живота, синдрому подразнення очеревини немає. глибока методична пальпація по Образцову - Стражеско:сигмовиднакишка - в лівій клубової області, еластична, безболісна, щільна, рухома, діаметром 3 см, не бурчить; спадна ободова кишка - у лівій частині мезогастрій, еластична, безболісна, помірно щільної консистенції, рухома, діаметром 3 см, не бурчить, сліпа кишка - у правій клубової області, еластична, безболісна, щільна, діаметром 4 см, бурчить при пальпації. Червоподібний відросток не пальпується; висхідна ободова кишка - у правій частині мезогастрій, еластична, безболісна, діаметром 3 см, помірно щільної консистенції, рухома, не бурчить; поперечна ободова кишка - у околопупочной області, еластична, безболісна, діаметром 3 см, не бурчить, помірно щільної консистенції, рухома; нижній край шлунка - по обидва боки від середньої лінії тіла на 3 см вище пупка, рухливий, безболісний, поверхня гладка; печінку - під правої реберної дугою по среднеключичной лінії, не виступає за край реберної дуги. Край печінки рівний, гострий, поверхня щільна, гладка, при пальпації безболісна; Розміри печінки по Курлову:по среднеключичной лінії - 9 см; по серединній лінії тіла - 8 см; по краю лівої реберної дуги - 7 см. селезінка - при пальпації по Салі розмір 8х9 см, поверхня гладка, безболісна, помірно щільної консістенціі.Налічіе вільної рідини в черевній порожнині пальпаторно і перкуторно не визначається. органи сечовиділення: припухлості, набряку та гіперемії в ниркової області немає. Незначний набряк в периорбитальной області. Нирки в 5 положеннях (стоячи, лежачи, на правому і на лівому боці, колінно-ліктьовому положенні) з правого та лівого боків не визначаються. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Хворобливості по ходу сечоводів немає. Сечовий міхур не пальпується. З боку статевих органів патології не виявлено. Нервова і ендокринна системи: Свідомість ясна, мова виразна, поведінка адекватне, настрій хороший, добре орієнтується в просторі і часі, координація збережена, на контакт йде добре. Тремор кінцівок відсутня. Сухожильні і шкірні рефлекси викликаються легко, живі, без особливостей. Больова, тактильна, температурна чутливість не порушена. Зіниці круглої форми, середніх розмірів. Реакція на світло пряма, жива, співдружніх, Аккамадація і конвергенція не порушена. Рухи очних яблук у повному об'еме.Щітовідная залоза не збільшена. При пальпації безболісна, м'яко-еластичної консистенції. Симптомів гіпертиреозу немає. Вторинні статеві ознаки розвинений за жіночим типом. Молочні залози однакового розміру, ущільнень і пухлинних утворень не виявлено. Збільшення розмірів мови, носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стоп НЕ обнаружено.Фізіческое розвиток: Різниця між фактичним зростанням і належним 180-182 \u003d -2, показник зростання середній. Різниця між фактичною масою і належної 55-65 \u003d 10, гіпотрофія I ступеня. Різниця окружності груді81-84 \u003d - 3 см / 3 \u003d -1, показник середній. Різниця окружності голови54-57,2 \u003d -3,2см / 0,6 см \u003d 5,3.Заключеніе по Воронцову: гіпотрфія I ступеня. Фізичний розвиток середнє, дисгармонійний, пропорційне. План додаткових методів дослідження: Лабораторні дослідження:1. Загальний аналіз крові (лейкоцитарна формула, Нb, ШОЕ, Lei, Е); 2. Біохімічний аналіз крові (білірубін, ?- ліпопротеїди , цукор, діастаза, тимолова проба, сечовина, К, Nа, протромбіновий активність, фібриноген, загальний білок, силова проба, креатинін, трансамінази: АЛТ, АСТ); 3. Загальний аналіз сечі (білок, Lei, епітеліальні клітини); 4. Біохімічний аналіз сечі (загальний білок, ліпіди, К, Nа, Са, Р, сечовина, креатинін, білірубін, тітуруемие кислоти); 5. Дослідження сечі за Зимницьким, по Нечипоренко; Функціональні дослідження:1. УЗД внутрішніх органів; 2. Дуплексне дослідження судин почек3. еКГ Результати додаткових методів дослідження: Лабораторні дослідження:1. Загальний аналіз крові від27 .0 8 .0 8 Гемоглобін 85 г / лЕрітроціти 2,8x10 ?? / лСОЕ 24 мм / чЛейкоціти 4,2х '10 9 / лЗаключеніе: в загальному аналізі крові спостерігається зниження рівня гемоглобіну, зниження рівня еритроцитів, відповідний анемії середнього ступеня тяжкості. Збільшення ШОЕ, еозинофілія. 2. біохімічний аналізкрові від 27. 08 .0 8 : Натрій сироватки 142 ммоль / лКалій сироватки 3,9 ммоль / лФібріноген 3250Мочевіна 19,03 ммоль / лКреатінін 439,6 мкмоль / лАПТВ 35 сек.К 5,3Na 14Заключеніе: У біохімічному аналізі крові відзначається незначне підвищення фібриногену, підвищений вміст сечовини та креатиніну. 3. Загальний аналіз сечі05 .0 9.08 : Щільність: 1007Цвет: солом'яно-желтийПрозрачность: полнаяРеакція: кіслаяБелок: 2,97 г / лСахар отрЛейкоціти: 2-3 в полі зреніяЕрітроціти: велике колічествоСолі оксалати + Епітелій едінічнийЗаключеніе: Гематурия, оксалатурія, ознак запалення немає .. 4. Біохімічний аналіз сечі від 4.09.08.: Добу. кол-во сечі 1800млС хв. диурезом 1,25млКреатінін крові 476,7 мкмоль / лКреатінін сечі 3,21 ммоль / лРеасорбція води 85,6% Висновок: креатінінурія, креатінінемія. 5. Дослідження сечі по Зімніцкому 04 . 09.08 .кількість | щільність | Загальна кількість | ||
денний діурез 325,0 | ||||
нічний діурез 465,0 | ||||
|
щоб скачати роботу безкоштовно потрібно вступити в нашу групу ВКонтакте. Просто клацніть на кнопці нижче. До речі, в нашій групі ми безкоштовно допомагаємо з написанням навчальних робіт. Через кілька секунд після перевірки підписки з'явиться посилання на продовження завантаження роботи.  |
|
| Безкоштовна оцінка | |
| підвищити оригінальність даної роботи. Обхід Антиплагіат. | |
|
РЕФ-Майстер - унікальна програма для самостійного написання рефератів, курсових, контрольних та дипломних робіт. За допомогою РЕФ-Мастера можна легко і швидко зробити оригінальний реферат, контрольну чи курсову на базі готової роботи - Хронічна ниркова недостатність III ст. на тлі дисплазії. |
|
| Як правильно написати Вступ?
Секрети ідеального введення курсової роботи (а також реферату та диплома) від професійних авторів найбільших рефератних агентств Росії. Дізнайтеся, як правильно сформулювати актуальність теми роботи, визначити цілі і завдання, вказати предмет, об'єкт і методи дослідження, а також теоретичну, нормативно-правову і практичну базу Вашої роботи. |
|
|
Секрети ідеального укладення дипломної і курсової роботи від професійних авторів найбільших рефератних агентств Росії. Дізнайтеся, як правильно сформулювати висновки про виконану роботи і скласти рекомендації щодо вдосконалення досліджуваного питання. |
|
Хронічна хвороба нирок (ХХН) - це збірний діагноз, який включає в себе будь-яку патологію нирок зі зниженням ефективності їх роботи. Діагностика стану нирок включає в себе аналіз двох основних показників:
- Швидкість клубочкової фільтрації (СКФ). Це показник роботи нефронів (структурних складових органу), за яким судять про здоров'я нирки. Патологією вважається показник нижче 60 мл / хв. Норма швидкості фільтрації крові нирками від 80 до 120 мл в хв.
- Кліренс креатиніну - це показник того, з якою швидкістю нирки очищають кров від кінцевого продукту білкового обміну організму. В добу норма виведення креатиніну у здорової людини становить від 1 до 2 м
СКФ і кліренс креатиніну є співзалежних показниками. Однак його рівень в крові залежить не тільки від діяльності нирок. Перевищення встановленої норми може варіюватися в залежності від харчування, захворювань щитовидної залози, прийому деяких медикаментів, рівня фізичного навантаження. Трапляється, що креатинін в межах норми, а діяльність нирок знижена. Тому висновки про здоров'я сечовивідної системи краще робити за швидкістю КФ, обчисленої за іншими методиками і формулами.
Міжнародна класифікація хвороб містить критерії діагностики хронічної хвороби нирок під №18. Згідно з цим документом під ХХН розуміється хвороба нирок, яка характеризується вираженим функціональним порушенням їх роботи не менше трьох місяців. При цьому у хворого є одне з двох умов:
- Значення СКФ без відхилень від норми. Однак інструментальні види обстеження виявили патологічні зміни в структурі органів або в лабораторних аналізах крові і сечі відзначені патологічні маркери ниркової недостатності
- Значення СКФ менше ніж 60 мл в хв.
Оновлені критерії ХХН, в порівнянні з раніше застосовувалися терміном «Хронічна ниркова недостатність», охоплюють більш широкий спектр ниркових патологій, оскільки не обмежують діагностику наявністю обов'язкового зниження рівня роботи сечовивідної системи. Для ілюстрації кардинальності внесених змін відзначимо, що зниження СКФ НЕ прямо пропорційно патологічних змін в нирках. Так відмирання 75% нефронів дає зниження показника швидкості фільтрації рівне 50%.
Діючі критерії діагностики ХХН скасовують обов'язкову залежність хронічної хвороби від недостатньої функціональності нирки. Це дозволяє приступити до лікування на ранніх термінах захворювання. Для більш точної діагностики введено поняття стадії розвитку хронічної хвороби нирок.
Стадії розвитку за міжнародною класифікацією
Розвиток ХПБ від перших фіксуються патологічних змін до повної відмови роботи органів (стадія гомеостазу) розділене на 5 стадій, в залежності від величини показника СКФ (в мл / хв.):
- СКФ більше 90. Це початкова стадія, коли швидкість фільтрації в нормі або трохи підвищена. Клінічна картина змазана. Симптоми з боку сечовидільної функції відсутні. Тиск може підвищуватися незначно, окремими короткочасними епізодами.
- Від 89 до 60. Друга стадія відзначена помітним зниженням рівня фільтрації крові, що проявляється першими помітними симптомами. Це стомлюваність, сонливість, знижений діурез днем, спрага.
- Від 59 до 30. Хворий відчуває постійну спрагу. Набряки стійкі, тиск високий, порушення з боку серця, безсоння, дратівливість, збудження. З боку слизових запальні, ерозивні ушкодження, свербіж шкіри.
- Від 30 до 15. Явні ознаки самоотруєння організму. Порушення роботи серця. Стійкі набряки кінцівок. Зниження вироблення сечі, аж до повного припинення діурезу. Слабкість, нудота, спрага.
- Менше 15, пацієнту за життєвими показниками потрібна регулярне очищення крові на спеціальному апараті (діаліз).
Згідно зі статистикою, кожен 10 житель планети має патологічні зміни в нирках, які носять хронічний характер і прогресують з часом. Більше половини хворих не підозрюють про хворобу на першій стадії і схильні ігнорувати симптоми другої стадії ХХН.
патогенез
Людська нирка має від 1 до 1,5 мільйонів нефронів в своїй структурі. Настільки величезна їх кількість дозволяє органу функціонально адаптуватися до негативних впливів і патологічних змін. Однак у міру розвитку хвороби частина функціональної тканини гине і замінюється фіброзною або сполучної. Це веде до безповоротної втрати функціональних можливостей нирок - формується ниркова недостатність.
Існує прямий зв'язок між розвитком ХХН, серцево-судинними патологіями, ендокринною системою і артеріальним тиском. Патологічний зрушення в одній з перерахованих систем прямо відбивається на роботі інших. Захворювання нирок викликає перевантаження організму рідиною і солями натрію. Зайвий натрій підвищує артеріальні показники. Високий тиск крові знижує ефективність роботи нефронів за рахунок прискорення в них струму крові. Серце і судини несуть підвищені навантаження, склерозируются.
Поступово розвивається мінеральний дисбаланс: посилюється висновок калію, виникає гіперфосфатемія з паралельної гипокальциемией. Порушення метаболізму відображаються на гормональному статусі. Вторинний гіперпаратиреоз - типове ускладнення ниркової патології. Тут беруть свій початок зміни в кістковій тканині (остеомаляція, остеодистрофія, остеопенія, фіброзні процеси). На тлі розвитку метаболічних порушень відзначаються анемія і ацидоз.
причини
Діагноз «хронічна хвороба нирок» вражає людей з метаболічним синдромом. Гіпертонія, ожиріння, цукровий діабет 2 типу - це та тріада, яка «вбиває» ниркові нефрони однаково ефективно по всьому світу, незалежно від країни, клімату або економічної ситуації.
Друге місце займають хронічні запальні захворювання нирок - пієло- або гломерулонефрит. Згідно з даними статистики, гострими запальними патологіями страждають до 20% населення. Жінок пієлонефрит вражає в 5 разів частіше, ніж чоловіків.
- кам'яно ниркова хвороба;
- розвиток новоутворень;
- аутоімунні порушення обміну (артрити, подагра);
- посттравматичні ускладнення;
- наслідок отруєння;
- антисоціальний спосіб життя, захоплення алкоголем, наркотиками.
Значний відсоток хворих з хронічною патологією (більше 15%) не має встановленої етіології хвороби.
симптоми
Симптоми хронічної ниркової патології пов'язані з порушенням процесу утворення і виведення сечі, з внутрішньої інтоксикацією. це:
- порушення сечовипускання різної інтенсивності: ніктурія, поліурія, часті позиви, різкі, нестримні позиви до сечовипускання;
- зміна фізичних показників сечі (колір, запах, прозорість);
- зниження обсягу сечі;
- млявість, нудота, блювота;
- сухість слизових, нагноєння;
- шкірний свербіж;
- відраза до їжі, особливо м'ясної, жирної, смаженої;
- неминаючий спрага.
З боку серцево-судинної системи при хронічній хворобі нирок можливі:
- гіпертензія;
- серцебиття, біль за грудиною, тахікардія;
- тремор, оніміння кінцівок.
Перераховані вище симптоми слід сприймати варіативно, оскільки кожен хворий відрізняється своєю історією хвороби і анамнезом.
можливі ускладнення
Якщо ігнорувати симптоми на ранній стадії, то зміни набувають незворотного характеру. Хронічна хвороба нирок «тягне» за собою патологічні зміни в роботі і стані всіх органів і систем.
- З боку серця вірогідні ішемічна хвороба, інфаркт.
- Судини - злоякісна гіпертонія.
- Ендокринна система - патології щитовидної залози, безпліддя, діабет.
- Кісткова тканина - розвиток остеопорозу, зниження імунного статусу.
На першому місці впевнено тримається гіпертонія (її ускладнення) і хвороби серця. Саме серцево судинні патології є причиною смерті хворих із ХХН. До 5 стадії доживають не більше 0,1% від усіх захворілих.
Патології нирок у дітей
У дитячому віці розвиток хронічної ниркової патології малоймовірно. Фіксуються випадки захворювання у дітей пов'язані:
- з вродженими аномаліями здоров'я, які носять спадковий характер;
- з порушенням внутрішньоутробного розвитку;
- з народженням раніше покладеного терміну;
- розвиток тромбозу ниркових вен;
- з малою вагою при народженні, який обумовлений хронічною хворобою матері, її шкідливими звичками або перенесеними інфекціями.
Ниркова патологія у дітей може мати прихований характер. Проявляється вона в шкільному віці при зростаючих навантаженнях. Найчастіше це різкий нефротичнийсиндром. Дитина несподівано проявляє симптоми гострого отруєння організму і потребує термінової медикаментозної терапії в умовах стаціонару.
діагностика
Зі скаргами на хворобу нирок пацієнти на 1-2 стадії хвороби звертаються рідко. Патологія виявляється при зверненні для лікування запальних захворювань сечостатевої сфери або при незадовільних аналізах крові, сечі, які були здані з іншого приводу. Якщо з'ясовується, що є зміни в сечовидільної системи, то терапевт перенаправляє хворого до уролога.
Діагностичні заходи включають:
- лабораторне дослідження крові на креатинін, азот, калій, холестерин, кальцій, + загальний аналіз;
- лабораторний аналіз сечі загальний і додаткові, виходячи з підозр лікаря і анамнезу пацієнта;
- УЗД нирок (показує стан сечовивідної системи, наявність, локацію каменів);
- МРТ - уточнює структуру нирок, показує наявність змінених тканин.
На підставі отриманих аналізів крові, віку, статі розраховують швидкість КФ нирок для даного хворого.
Додатково можуть бути призначені консультації:
- офтальмолога;
- кардіолога;
- невролога;
- нефролога;
- ендокринолога.
Залежно від діагностованою стадії розвитку ХХН призначають лікування.
лікування
При діагнозі «хронічна хвороба нирок» її лікування залежить від стадії розвитку патологічних процесів. Незалежно від того, як далеко зайшла хвороба, хворому показані дієтичні обмеження.
коригування харчування
Виключають: м'ясо, важку їжу (жирну, смажену), продукти, виготовлені промисловим способом, алкоголь, міцний чай, кава, шоколад. Хворому рекомендується обмежити калорійність раціону, дотримуватися вегетаріанського меню. Обмежуються молочні продукти з високою жирністю. Забороняються вершкове масло, жирна сметана і сир. Показаний дієтичний стіл №7.
Хороший ефект для виведення зайвої води, полегшення роботи серця і контролю артеріального тиску мають розвантажувальні дні. Їх можна робити овочевими, фруктовими, але не сирними або м'ясними (що практикують для скидання ваги). Можливе проведення розвантаження на монодиете з каші на воді без солі.
Терапія 1 стадії
Лікувальні заходи спрямовані на терапію основного захворювання. Важливо медикаментозне утримання показників артеріального тиску на позначці 130 мм рт. ст. При нефропатії діабетичної природи коректують медикаментозний контроль рівня інсуліну, харчування та фізичну активність хворого.
З метою якомога довше утримати ХХН від явного прогресу, хворому пояснюють важливість зміни способу життя. Дають поняття метаболічного синдрому, роз'яснюють можливі наслідки невиконання вимог лікаря. Психотерапевтична робота з пацієнтом на початкових етапах патології нирок має вирішальне значення для тривалості і якості його життя. Лікувати хворого без його участі не має перспективи, оскільки багато пацієнтів без важкої симптоматики відносяться до хвороби несерйозно.
Терапія 2 стадії
На цьому етапі важлива оцінка прогресування ХХН. Коригування медикаментозної терапії основного захворювання, в світлі відкрилася (або розвивається) патології. Обмеження солі до 2 р Значне обмеження рідини недоцільно.
Терапія 3-4 стадії
Оцінка і лікування ускладнень, підготовка до діалізу (на 4 стадії). Тут актуальний медикаментозний і харчової контроль водно-сольового обміну. обмежуються:
- фосфати до 1 г;
- натрію хлорид до 2 м
Можуть бути призначені препарати кальцію для зв'язування фосфатів. Потрібно динамічний контроль калію.
При ацидозі можливо ощелачіваніе за допомогою бікарбонату натрію. Така терапія вимагає контролю рівня артеріального тиску і ступеня затримки води. Симптоми серцевої недостатності знімають діуретиками. Рівень гемоглобіну в крові утримують на рівні 11-12 г \\ дл.
Терапія 5 стадії
Це остання стадія хвороби, коли нирки не виконують свою функцію. Пацієнту показана замісна терапія - апаратне очищення крові (діаліз). Показанням до гемодіалізу є:
- Симптоми уремії (отруєння крові сечею). Це нудота, блювота, втрата ваги.
- Гіперкаліємія зі змінами на ЕКГ.
- Серцева недостатність, яка не реагує на медикаментозну терапію.
- Стійкі набряки.
- Метаболічний ацидоз.
Надія хворого на гемодіалізі - це пересадка донорського органу. В очікуванні операції хворі змушені 1-2 рази проходити апаратне очищення крові. Без цієї процедури пацієнт помирає протягом 1-1,5 місяців.
профілактичні заходи
Попередження розвитку патологічних змін в роботі сечовидільної системи слід починати до 40 років. Профілактика включає в себе:
- відмова від сигарет і алкоголю;
- нормалізацію ваги, коригування меню в сторону молочно рослинної дієти;
- відмова від непомірного споживання солі, консервованих продуктів, продуктів промислового виробництва;
- вживання достатньої кількості (2-3 літри) рідини, краще чистої води;
- не брати самостійно сечогінні препарати, знеболюючі медикаменти, БАДи, вітаміни;
подробиці
Клінічний діагноз основного захворювання:
Полікістоз печінки і нирок
Інфекція сечовивідних шляхів
паспортна частина
1. Хвора І.
2. Пол жіночий
3. Рік народження 1962 вік 48 років
4. Постійне місце проживання м Москва
5. Професія лікар УЗД
6. Дата надходження 4.02.2011
скарги
Скарги на стомлюваність, запаморочення, загальну слабкість, нестабільність артеріального тиску (130/90 мм.рт.ст, з епізодами підвищення до 160/90 мм.рт.ст.).
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 1992 року, коли зазначає поява загальної слабкості і підвищеної стомлюваності.
У 1986 році під час першої вагітності за тиждень до пологів виникали епізоди підвищення артеріального тиску до 160/100 мм.рт.ст. Після пологів АТ нормалізувався.
У 1992 році у 2 триместрі вагітності виявлено полікістоз нирок і печінки.
З 2000 року відзначає епізоди підвищення артеріального тиску до 160/100 мм.рт.ст.
З 2007 року по теперішній час проводиться терапія: Конкор, 2.5мг / сут. На тлі лікування АД стабілізувалося на рівні 120/80 мм.рт.ст.
У грудні 2010 року - амбулаторне обстеження в поліклініці за місцем проживання: виявлено підвищення рівня креатиніну (164мкмоль / м), в загальному аналізі сечі - білок (0,06 г / л), лейкоцити (15 в полі зору). Проводилась терапія Канефрон (2 таб. 3 рази на день), курантилом (25мг, 3 рази на день)
Ця госпіталізація в клініку для динамічного обстеження та корекції терапії.
Anamnesis vitae
Короткі біографічні дані: Народилася в Москві в 1962р. Єдина дитина в сім'ї. Заміжня, двоє дітей.
Освіта: Вища медична (лікар УЗД).
Трудовий анамнез: трудова діяльність з 20 років і по теперішній час - лікар УЗД. Професійні шкідливості: немає.
Гінекологічний анамнез: менархе В14 років, далі менструації проходили регулярно, без ускладнень.
1983року - дифузне маткова кровотеча.
2006 рік - поставлений діагноз фіброзно-кістозна мастопатія.
|
Вагітності \u003d 5 |
|
|
Викидні \u003d 0 |
Побутовий анамнез: задовільний
Харчування: задовільний
Шкідливі звички: Куріння, вживання алкоголю, наркотиків заперечує
Перенесені захворювання: Дитячі хвороби (вітряна віспа).
Поширений остеохондроз.
Епідеміологічний анамнез: контакт з хворими на гострий вірусний гепатит, туберкульоз, переливання крові та її компонентів заперечує.
Алергологічний анамнез: лікарська непереносимість - ампіцилін - висип на обличчі.
спадковість
Мати 81 рік, страждає на гіпертонічну хворобу, множинні кісти нирок.
Батько помер у віці 65 років, аневризма аорти, ІХС, АГ.
Діти - сини 24 року і 18 років - виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.
Справжній стан (Status praesens)
Загальний огляд
Загальний стан хворого: Середньої тяжкості
свідомість ясна
Положення активне.
Статура: нормостенический конституційний тип, зріст 156 см, маса тіла 55 кг, ІМТ \u003d 22,9. Постава пряма, хода повільна.
Температура тіла: 36,7ºС.
Шкіра і видимі слизові, Рожеві, шкіра волога, тургор знижений, оволосіння за жіночим типом. Нігті нормальної форми і кольору.
Розвиток підшкірно-жирового шару помірне.
Набряків немає.
Лімфатичні вузли: Потиличні, привушні, шийні, підщелепні, надключичні, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються.
Литкові м'язи при пальпації безболісні.
Кістки при постукуванні безболісні, суглоби не змінені.
Система органів дихання
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне, виділень з носа немає.
Грудна клітка нормостеніческая, симетрична, міжреберні проміжки виражені помірно.
ЧДД 17 в хв. Тип дихання змішаний.
При пальпації: хворобливості не відзначається, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках грудної клітини, не змінено.
Еластичність грудної клітини нормальна.
Бронхофонія: однакова над симетричними ділянками грудної клітини.
При порівняльної перкусії - над симетричними ділянками легень визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія:
|
топографічні орієнтири |
права легеня |
ліве легке |
|
Верхня межа легень |
||
|
Висота стояння верхівок спереду |
3 см вище ключиці |
|
|
Висота стояння верхівок ззаду |
Остистийвідросток VII шийного хребця |
|
|
Нижня межа легень |
||
|
Окологрудінная лінія |
||
|
Серединно-ключично лінія |
||
|
Передня пахвова лінія |
||
|
Середня пахвова лінія |
||
|
Задня пахвова лінія |
||
|
МПРБФПЮОБС лінія |
||
|
Околопозвоночная лінія |
Остистийвідросток XII грудного хребця |
Остистийвідросток XII грудного хребця |
Дихальна екскурсія нижнього краю легень по правій і лівій лопатковим лініях 2 см.
Аускультація -ослаблення везикулярнедихання з жорстким відтінком над усією поверхнею легень. Побічні дихальні шуми відсутні.
Серцево-судинна система
Огляд: шийні вени не змінені, підвищеної пульсації сонних артерій не виявлено. Верхівковий поштовх, серцевий поштовх, епігастральній пульсація візуально не визначаються.
Пальпація: Верхівковий поштовх пальпується в IV міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії, не посилений, що не розлитої.
Серцевий поштовх, епігастральній пульсація, тремтіння в області серця не визначаються.
Хворобливості і зон гіперестезіі не виявлено.
Перкусія: Межі відносної серцевої тупості:
права - IV міжребер'ї по правому краю грудини,
ліва - IV міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії,
верхня - III міжребер'ї,
ширина судинного пучка - 6 см.
Аускультація серця: тони серця ритмічні.
У 1-якій точці аускультації 1 тон приглушений, що не розщеплений, додаткових тонів і шумів немає.
У 2-якій точці аускультації 2 тон нормальної гучності, відносна гучність не змінена, що не розщеплений, додаткових тонів, шумів немає.
У 3-якій точці аускультації 2 тон нормальної гучності, відносна гучність не змінена, що не розщеплений, додаткових тонів, шумів немає.
Акценту 2 тони немає.
У 4-якій точці аускультації 1 тон приглушений, що не розщеплений, додаткових тонів і шумів немає.
Ритм правильний, 82 уд / хв, пульс нормального наповнення і напруження,
АТ 125/80 мм рт.ст.
Травна система
Апетит нормальний. Мова вологий, не обкладений. Зуби санувати. Акт ковтання не порушений.
Живіт правильної форми, при пальпації безболісний, бере участь в акті дихання. При огляді втягнення, видима перистальтика і пульсація відсутні. Є вибухне передньої черевної стінки за рахунок передньої поверхні лівої нирки.
Перкусія: тимпанічнийперкуторний звук над поверхнею живота.
При поверхневій пальпації живіт безболісний, м'язи передньої черевної стінки не напружені, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Пальпируется печінку і ліва нирка.
Дані глибокої пальпації по Образцову-Стражеско: Сигмовидна кишка - гладкий, плотноватий, безболісний, рухливий, що не буркітливий циліндр шириною близько 3 см, сліпа кишка - гладкий, безболісний, злегка бурчить циліндр, шириною 4 см, поперечний-ободова кишка - гладкий, безболісний, еластичний циліндр шириною близько 3 см , не бурчить, висхідний і спадний відділи ободової кишки - безболісні, еластичні циліндри, товщиною 4 см. Велика кривизна шлунка не пальпується. Сторож не пальпується.
Топографічна перкусія печінки: нижній край печінки по правій серединно-ключичній лінії розташовується на 5 см нижче рівня реберної дуги, по передній серединній лінії на рівні нижньої третини відстані від мечоподібного відростка до пупка, по лівій реберної дузі на рівні лівої парастернальних лінії.
печінка пальпується, При пальпації щільна, безболісна, з горбистою поверхнею, нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 5 см, щільний, рівний.
Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії 16/5 см, по передній серединній лінії 14 см, по лівій реберної дузі 9 см.
Симптомів подразнення очеревини немає.
Селезінка не пальпується. Асциту немає.
Стілець: регулярний, в нормі.
Моделі людини анатомічні
Нирки пальпуються з обох сторін, щільної консистенції, поверхня нерівна (за рахунок кістозних змін). Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання безболісне, регулярне.
Нервово-психічний стан і органи чуття
Свідомість ясна. Контактна. Слух, зір збережені. Паралічі відсутні.
Ендокринна система
Щитовидна залоза не збільшена.
Попередній діагноз:
Діагноз основного захворювання:
Полікістоз печінки і нирок
Діагноз ускладнень основного захворювання:
Артеріальна гіпертензія II ступеня, 1 стадії, ризику 2
Хронічна ниркова недостатність I ступеня
Діагноз супутнього захворювання:
Інфекція сечовивідних шляхів
План обстеження:
1. Загальний аналіз крові
2. Біохімічний аналіз крові
3. Загальний аналіз сечі
4. Рентгенографія грудної клітини
6. Ревмопроби (СРБ, Антистрептолізин-0)
7. УЗД нирок, черевної порожнини
8. Добова сеча на білок
9. Реакція Вассермана
10. Посів сечі, визначення чутливості збудника до антибіотиків
11. Аналіз сечі по Нечипоренко
Дані лабораторних, інструментальних методів дослідження і консультації фахівців
1. ЕКГ 10 \\ 02 \\ 11
Висновок по ЕКГ: ЕОС розташована вертикально. Ритм синусовий, правильний.
2. Ревмопроби 9/02/11
В межах норми.
3. HBs AG, HCV ab 09/02/11
В межах норми.
4. КСР на сифіліс 09/02/11
В межах норми.
5. Біохімічний аналіз крові 09/02/11
|
показник |
значення |
Одиниці виміру |
|
|
трансферрин |
|||
|
% насищ.железом |
|||
|
Загальний білок |
|||
|
альбумін |
|||
|
креатинін |
мг / дл |
||
|
азот сечовини |
ммоль / л |
||
|
Сечова кислота |
|||
|
Загальний білірубін |
|||
|
Р креат.крові |
мг / дл |
||
|
п E креат.мочі |
|||
|
р Б конц.індекс |
|||
|
про Е сут.діурез |
|||
|
б Р мін.діурез |
|||
|
а Г фільтрація |
мл / хв |
||
|
А реабсорбция |
|||
|
Екскр.мочевіни |
|||
|
Екскр.натрія |
|||
|
Екскр.калія |
|||
|
Общ.холестерін |
|||
|
тригліцериди |
|||
|
Белк.фрк.Альб. |
54.8-66.8 |
||
|
гамма |
11.8-17.8 |
Виявлено перевищення норми показників креатиніну, Р креат.крові, азоту сечовини. Виявлено зниження показників а Г фільтрації, Белк.фрк.Альб.
6. Загальний аналіз крові 09/02/11
|
показник |
значення |
норма |
Одиниці виміру |
|
лейкоцити |
|||
|
еритроцити |
|||
|
гемоглобін |
|||
|
гематокрит |
|||
|
Середній обсяг еритроцитів |
фемтолітр |
||
|
тромбоцити |
|||
|
Середня концентрація гемоглобіну |
|||
|
нейтрофіли |
|||
|
моноцити |
|||
|
лімфоцити |
|||
|
базофіли |
|||
7. Загальноклінічний аналіз сечі 10 \\ 02 \\ 11
Виявлено білок в сечі.
8. Імуноглобуліни A, M, G 10/02/11
9. Комплемент 10/02/11
В межах норми.
10. Онкомаркери 10/02/11
В межах норми.
11. Коагулограма 10/02/11
В межах норми.
12. Ультразвукове дослідження.
печінка збільшена, контури нерівні, ехоструктури її неоднорідна, підвищеної ехогенності, в тканини печінки визначаються множинні кісти від 10 до 40мм в діаметрі. Основний стовбур ворітної вени до - 9 мм, напрямок кровотоку правильне. Всередині і позапечінкові жовчні протоки не розширені.
Жовчний міхур і підшлункова залоза не візуалізується через наявність значної кількості кіст в черевній порожнині.
селезінка не збільшена, розмірами 96x40мм, структура однорідна. Селезінковий вена діаметром до 4 мм, напрямок кровотоку по ній правильне.
нирки збільшені в розмірах, ниркова тканина не візуалізується, нирки представлені множинними кістами: зліва від 120 до 89мм в діаметрі, праворуч від 11 до 87мм в діаметрі.
ВИСНОВОК: Уз- ознаки Мультікістозная змін ехоструктури печінки і полікістозу нирок.
13.Ісследованіе сечі по Нечипоренко 10 \\ 02 \\ 11
Заключний діагноз:
Клінічний діагноз основного захворювання:
Полікістоз печінки і нирок
Діагноз ускладнень основного захворювання:
Артеріальна гіпертензія II ступеня, 1 стадії, ризику 2
Хронічна ниркова недостатність I ступеня
Діагноз супутнього захворювання:
Інфекція сечовивідних шляхів
обгрунтування діагнозу
Діагноз полікістоз печінки і нирок поставлений на підставі:
1) Даних анамнезу захворювання: діагноз полікістоз печінки і нирок поставлений в 1992 році (діагноз підтверджений даними об'єктивного обстеження, даними інструментальних методів дослідження: УЗД - гепатомегалія, кісти в печінці і в нирках).
2) Даних об'єктивного обстеження: при пальпації печінка щільної консистенції, горбиста, розміри її збільшені.
3) Діагноз підтверджений результатами додаткових методів дослідження:
· Ультразвукове дослідження - ознаки Мультікістозная змін ехоструктури печінки і полікістозу нирок.
Діагноз Артеріальна гіпертензія II ступеня, 1 стадії, ризику 2
поставлений на підставі:
Даних анамнезу (поодинокі епізоди підвищення артеріального тиску з 1986 року, потім систематичне підвищення артеріального тиску з 2000 року до 160/100 мм.рт.ст.)
Скарг на стомлюваність, запаморочення, загальну слабкість, нестабільність артеріального тиску (130/90 мм.рт.ст, з епізодами підвищення до 160/90 мм.рт.ст.).
I стадія тому відсутні органічні ураження органів-мішеней та асоційовані клінічні стани.
Ризик 2 на підставі підвищення АТ до 160 / 100мм.рт.ст. і відсутності інших факторів ризику.
Діагноз хронічна ниркова недостатність I ступеня
поставлений на підставі:
· Біохімічного аналізу крові: виявлено перевищення норми креатиніну, азоту сечовини.
· Виявлено зниження швидкості клубочкової фільтрації (до 54 мл / хв)
Діагноз інфекція сечовивідних шляхів поставлений на підставі:
Даних лабораторних досліджень: загальноклінічний аналіз сечі - виявлена \u200b\u200bпротеїнурія (0.25 г / л), аналіз сечі по Нечипоренко - лейкоцитурія (10000)
лікування
З огляду на динаміку перебігу захворювання а також дані додаткових методів дослідження, доцільно продовжувати підтримуючу антигіпертензивну терапію.
1. Конкор, 2.5 мг / добу - селективний бета-1-адреноблокатор, застосовується при артеріальній гіпертензії. При застосуванні в терапевтичних дозах не має внутрішньої симпатоміметичної активності і клінічно значущими мембраностабілізуючівластивості.
прогноз
Сприятливий. За даними обстеження, відзначається стабілізація в перебігу захворювання.
Необхідно проводити динамічний контроль артеріального тиску для оцінки ефективності антигіпертензивної терапії.
Однак при неналежне ставлення пацієнтки до свого захворювання можливий розвиток хронічної ниркової недостатності і погіршення загального стану хворої.