Дифузний токсичний зоб. Дифузний токсичний зоб: що це таке, причини, стадії, симптоми, діагностика та лікування E71 Порушення обміну амінокислот з розгалуженим ланцюгом та обміну жирних кислот

Ця нозологічна одиниця відноситься до класу хвороб ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин (E00-E90), блоку хвороб щитовидної залози (E00-E07)

Говорячи вузловий зоб, важливо пам'ятати, що це поняття узагальнює по МКБ. різні формизахворювань щитовидної залози, що відрізняються через виникнення та морфологічні характеристики. Інакше кажучи, це вузли чи новоутворення, що у залозі і мають власну капсулу. Процес може бути один або багатовузловим залежно від кількості. При цьому дане захворювання здатне завдавати видимого косметичного дефекту, що визначається пальпацією, або взагалі підтверджуватись лише за допомогою УЗ – діагностики. Таким чином, виділяють такі морфологічні види зобу:

  • Вузловий
  • Дифузний
  • Дифузно-вузловий

Класифікація

Однак мкб 10 перегляду все ж таки поклала в основу класифікації не тільки морфологію, а й причини виникнення, виділивши:

  • Ендемічний зоб внаслідок йодного дефіциту
  • Нетоксичний зоб
  • Тиретоксикоз

Ендемічний зоб при йододефіциті

Мкб 10 цій нозологічній одиниці належить код E01. Для цієї патології характерний гіпертиреоз. Тобто активність щитовидної залози без клінічних проявів токсичного впливу тиреоїдних гормонів. Про синдром тиреотоксикозу можна говорити, коли з'являються яскраво виражені симптоми інтоксикації гормонами щитовидної залози.

Етіологія

Як відомо з назви причиною цього захворювання є дефіцит йоду в організмі, з тією різницею на якому етапі організм відчуває нестачу цього елемента. Якщо дефіцит обумовлений порушенням всмоктування йоду в кишечнику або вродженими патологіями щитовидної залози, при якій порушується вироблення гормону, це варіант відносної недостатності. Абсолютний недолік виникає в ендемічних районах, де вода, ґрунт та харчові продукти з критично низьким вмістом йоду.

Патогенез

При дефіциті йоду знижується синтез гормонів Т3, Т4 та за типом зворотного зв'язку в гіпофізі підвищується продукція тиреотропного гормону, який стимулює гіперпластичну реакцію в тканинах щитовидної залози. Надалі процес може ставати відокремленим, тобто з утворенням вузлового зоба або дифузним. Однак не виключається змішаний тип.

Спорадичні форми

У мкб 10 під кодом E04 розглядаються нетоксичні форми зобу. Вчені досі говорять про умовність поділу цього терміна на поняття ендемічний та спорадичний, оскільки патогенез та причини останнього до кінця не з'ясовані. У мкб 10 перегляду нетоксична форма поділяється на одновузлову, багатовузлову та дифузну.

Етіологія

Генетичні чинники у розвитку спорадичної форми грають не останню роль. Встановлений факт, що не у всіх жителів ендемічних районів розвивається гіпертиреоз, але більшою мірою до нього схильні сім'ї з вродженими генетичними захворюваннями, пов'язані з дефектом хромосоми Х. В результаті в організмі можлива зміна порога чутливості до нестачі йоду, а також тиреотропної стимуляції. До класичним причинможна віднести нестачу амінокислоти тирозин, яка потрібна для синтезу тироксину. Прийом лікарських препаратіву складі мають перхлорати, солі літію, тіомочевину.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2016

Нетоксичний багатовузловий зоб (E04.2), Нетоксичний одновузловий зоб (E04.1)

Хірургія, Ендокринологія

Загальна інформація

Короткий опис


Схвалено
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я та соціального розвиткуРеспубліки Казахстан
від «13» липня 2016 року
Протокол №7

Зоб- це збільшена щитовидна залоза. Коли при цьому в ній формуються вузлові освіти, йдеться про вузловий зоб.
Вузловий зоб- це низка захворювань, які мають одну загальну рису - вузлуваті утворення у щитовидній залозі.
Примітка*: Заліза складається з клітин (фолікулів), наповнених колоїдною речовиною. Вузол щитовидної залози може бути одиничним або множинним (багатовузловий зоб) і є кістою або пухлиною, яка формується з фолікула.

Співвідношення кодів МКБ-10 та МКБ-9:

МКБ-10 МКЛ-9
Код Назва Код Назва
E04.1 Нетоксичний одновузловий зоб 06.00
E04.2
Нетоксичний багатовузловий зоб 06.20 Одностороння лобектомія щитовидної залози
06.21 Субтотальна резекція щитовидної залози
06.31 Висічення пошкодженої ділянки щитовидної залози
06.32 Енуклеація кісти або вузла щитовидної залози
06.60 Висічення під'язично розташованої щитовидної залози
06.98 Інші операції на щитовидній залозі

Дата розробки/перегляду протоколу: 2016 рік.

Користувачі протоколу:хірурги, ендокринологи, терапевти, ВОП.

Шкала рівня доказовості:
У цьому протоколі використовуються такі класи рекомендацій та рівні доказів на посилання:
Рівень I- Докази, отримані в ході принаймні від одного належним чином розробленого випадкового контрольованого дослідження чи мета-аналізу
Рівень ІІ- Докази, отримані в ході принаймні одного добре розробленого клінічного випробування без належної рандомізації, від аналітичного когортного або дослідження типу випадок-контроль (переважно з одного центру) або від отриманих драматичних результатів у неконтрольованих дослідженнях.
Рівень ІІІ- Докази, одержані від думок авторитетних дослідників на основі клінічного досвіду.
Клас А- Рекомендації, які були схвалені за погодженням принаймні 75% мультисекторної групи експертів.
Клас B- Рекомендації, які були дещо спірні та не зустрічали згоди.
Клас C- рекомендації, які викликали реальні розбіжності серед членів групи.


Класифікація


Залежно від того, які саме фактори вплинули на розвиток захворювання, який склад та походження зобу, виділяють такі види:
· Поодинокий (солітарний) вузол;
· множинні вузли (багатовузловий зоб);
· конгломератний вузловий зоб (щитовидна залоза усіяна великою кількістю з'єднаних між собою вузлів);
· дифузно-вузловий зоб (щитовидна залоза, в якій є вузли, збільшена);
· Справжня кіста щитовидної залози;
· фолікулярна аденома (доброякісна пухлина);
· злоякісна пухлина.

Ступінь розвитку даного захворюваннявизначається з урахуванням розмірів щитовидної залози. До 2001 року було прийнято користуватися класифікацією вузлового зоба, запропонованої в 1955 році О. В. Ніколаєвим. Потім Всесвітня організація охорони здоров'я запровадила систему ідентифікації ступеня поразки залози. В даний час медики у своїй практиці використовують як першу, так і другу системи.

Класифікація розмірів зоба, запропонована Миколаєвим:
· Ступінь 1-а - щитовидна залоза не виділяється, проте відчутна при пальпації;
· Ступінь 2-а - заліза візуалізується, особливо при ковтанні;
· Ступінь 3-я - щитовидка збільшує контур шиї («товста шия»);
· Ступінь 4-а - спостерігається явний зоб, форма шиї змінена;
· Ступінь 5-а - щитовидна залоза збільшується до великих розмірів. При цьому вона стискає внутрішні органи, розташовані поруч.

Класифікація, запропонована Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ):
· Ступінь 0-а - зоб відсутній;
· Ступінь 1-а - зоб відчутний при пальпації, проте не видно;
· Ступінь 2-а - зоб пальпується і добре видно оком.

Діагностика (амбулаторія)


ДІАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез: неприємні відчуття в ділянці шиї, пов'язані зі збільшенням щитовидної залози: відчуття тиску на шию, непереносимість тугих комірів. Якщо розміри щитовидної залози продовжують збільшуватися, можуть з'явитися ознаки здавлення оточуючих органів, особливо в лежачому положенні, може виникнути утруднення при диханні, відчуття перешкоди при ковтанні. При великих розмірах зоба здавлюються судини шиї, що може призвести до порушення кровообігу та серцевої недостатності.
NB! У деяких випадках скарги при цій нозології можуть бути відсутніми.

Фізичне обстеження: пальпація щитовидної залози, яка дозволяє виявити наявність самого зоба, оцінити ступінь його виразності, визначити розмір вузлових утворень.

Лабораторні дослідження:
· Визначення рівня ТТГ та тироїдних гормонів крові - дослідження рівня ТТГ показано тим хворим УЗ, у яких є симптоми зниженої або підвищеної функції ЩЗ, а також при проведенні консервативного лікування вузлового зоба препаратами тиреоїдних гормонів з метою контролю адекватності терапії;
· Визначення рівня каліцитоніну в крові - у хворих, які мають випадки медулярного раку ЩЗ в сім'ї (у тому числі в рамках синдрому множинних ендокринних неоплазії 2-го типу), доцільно визначення або базального, або стимульованого рівня пентагастрином кальцитоніну в крові. В інших випадках, визначення кальцитоніну не показано. Тим не менш, низка авторів рекомендує тотальне скринінгове дослідження рівня кальцитоніну у пацієнтів із вузловим зобом. Серйозними аргументами проти такого підходу є рідкість медулярного раку щитовидної залози (при скринінгу практично 11 000 пацієнтів із вузловим зобом медулярна карцинома була виявлена ​​у 45 осіб) та відносна дорожнеча цього дослідження.
· Визначення рівня тироглобуліну - підвищений вміст тиреоглобуліну в крові властиво багатьом захворюванням щитовидної залози, в першу чергу, що протікають з тиреотоксикозом. Його виявляють протягом 2-3 тижнів після пункційної біопсії, а також протягом 1-2 місяців після операції на щитовидній залозі. Концентрація тиреоглобуліну не є диференціальним маркером доброякісних чи злоякісних пухлин. Даний показник має важливе діагностичне значення після операції з приводу диференційованого раку ЩЗ: при прогресуванні захворювання, після нерадикальної операції, рецидиві та метастазуванні, вміст тиреоглобуліну в крові підвищується.

Інструментальні дослідження:
· Рентгенографія органів грудної клітки- для виключення патології органів грудної порожнини;
· Езофагогастроскопія (ЕФГС) - для виключення патології верхніх відділів ШКТ;
· УЗД органів черевної порожнини(печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза, селезінка, нирки), УЗД черевної порожнини, рентгенографія органів грудної клітки, ФБС, ЕКГ, спірографія, КТ органів грудної клітки та органів черевної порожнини - за показаннями
· ТАБ - біопсія ЩЗ
· сцинтиграфія ЩЗ
· фібросканування ЩЗ
Примітка*:зазначені методи лабораторної та інструментальної діагностики є обов'язковими для госпіталізації.

Діагностичний алгоритм:

Діагностика (стаціонар)


ДІАГНОСТИКА НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії на стаціонарному рівні:
Найчастіше вузли зоба мають невеликий розмір і можуть бути виявлені лише під час обстеження фахівцями. Відсутність симптоматики здебільшого характеризує такий вид захворювання, як вузловий колоїдний зоб проліферативного типу.

Скарги та анамнез:
У цій ситуації основні симптоми вузлового зоба – це самі освіти та вузли. При збільшенні вузлів у розмірах відзначаються такі ознаки вузлового зоба:
· Відчуття наповненості в горлі;
· біль в горлі;
· Утруднене ковтання;
· Наростаюче утруднення дихання;
· осиплість голосу та постійний сухий кашель;
· Відчуття ядухи при зміні положення тіла;
· часті запаморочення;
· Почуття напруги в голові при нахилах.
Це механічні симптоми вузлового зоба, які зумовлені збільшенням щитовидної залози та її впливом на навколишні органи (гортань, стравохід).
Симптоми дифузно-вузлового зоба:
· схильність до частих бронхітів, пневмоній та гострим респіраторним захворюванням;
· Низький артеріальний тиск;
· Збій серцевого ритму, біль у серці;
· задишка при фізичних навантажень;
· нудота, відсутність апетиту;
· денна сонливістьпри нічному безсонні;
· Погіршення уваги та пам'яті;
· Депресія та нервозність;
· Сухість шкірних покривів;
· Знижена температура тіла;
· набряклість (звідси - збільшення у вазі при зниженому апетиті);
· У дітей - відставання у фізичному та розумовому розвитку;
· У чоловіків - зниження сексуального потягу та потенції;
· У жінок – порушення менструального циклу, спонтанні аборти, безпліддя.
Якщо зоб розвивається на фоні хвороби Грейвса, то, крім перерахованих вище симптомів, можуть спостерігатися такі ознаки:
· постійне почуттяголоду при регулярних втратах ваги;
· Тривала підвищена температура;
· сухі та гарячі шкірні покриви;
· Дратівливість;
· тремор рук;
· Випинання очей.

Анамнез:
Більшість вузлових утворень є безсимптомними, причому відсутність симптомів не виключає їх злоякісність (рівень С).
Необхідно з'ясувати наступні дані анамнезу (рівень С):
· Захворювання ЩЗ у родичів;
· Захворювання шиї та їх лікування в анамнезі;
· Збільшення розмірів шиї;
· захриплість, дисфонія, дисфагія або задишка;
· Розташування, щільність і розмір вузлової освіти;
· Болючість або біль в області шиї;
· Шийна лімфаденопатія.
Симптоми гіпертиреозу або гіпотиреозу, фактори, що підвищують вірогідність раку (рівень С):
· опромінення голови та шиї в анамнезі;
· Медулярний рак або МЕН-2 у родичів;
· Вік молодший 20 або старше 70 років;
· чоловіча стать;
· Зростання вузлової освіти;
· щільна чи тверда консистенція;
· шийна лімфаденопатія;
· Не зміщуване вузлове освіту;
· Постійна захриплість, дисфонія, дисфагія або задишка.

Фізичне обстеження;
При огляді шия пацієнта може бути не змінена, проте вузлове утворення може бути видно при закинутій голові назад. При пальпації можна розмежувати вузловий, дифузний та багатовузловий зоб. Пальпаторно оцінюють болючість вузла, його консистенцію, зміщуваність по відношенню до навколишніх тканин, поширення зоба за грудину (досяжність нижнього полюса при ковтанні). При вузлі великого розміру (більше 5 см у діаметрі) може виникнути деформація шиї, набухання шийних вен (буває рідко, лише за дуже значних розмірів вузлів). Ознаки здавлення у разі великого загрудинного зоба з'являються зазвичай при підніманні рук вище голови (симптом Пембертона), при цьому розвиваються гіперемія обличчя, запаморочення або непритомність. Обов'язково досліджують лімфатичні вузли шиї.

Лабораторні дослідження:див. амбулаторний рівень.

Інструментальні дослідження:
· УЗД щитовидної залози:Оптимальними для дослідження ЩЗ є датчики з частотою 7,5 МГц та 10 МГц. В даний час використовується кольорове доплерівське картування, що дозволяє візуалізувати дрібні судини в ЩЗ. Показанням для проведення УЗД є виявлення "вузла" у ЩЗ при пальпації.
Примітка*: Протокол УЗД повинен відображати відповіді на такі запитання:
· Чи відповідає пальпується "вузлу" органічна зміна в тканині ЩЗ?
· Чи є у пацієнта одиничний (солітарний) "вузол" або кілька "вузлів"?
· Які розміри та структура "вузла"?
· Який характер кровотоку у "вузлі"/капсулі?
· Висновок УЗД має носити описовий характер і не містити "клінічного діагнозу".
Метод УЗД має свої обмеження та за допомогою нього неможливо визначити морфологічні характеристики досліджуваного утворення ЩЗ. Однак, можна виявити непрямі ознаки того чи іншого захворювання, які допоможуть клініцисту проводити більш обґрунтовано діагностичний пошук.

Ультразвукові ознаки вузлових утворень ЩЗ
Справжня кіста Анехогенне утворення правильної форми з рівними та тонкими стінками та гомогенним вмістом, що має капсулу
"Вузол" з осередковими кістозними змінами "Вузол" у частці щитовидної залози з наявністю гіпоехогенних зон. Має чітку капсулу
Колоїдні "вузли" Вузлові утворення у щитовидній залозі з різною ехогенністю та структурою, що мають чітку капсулу.
Аденоми Вузлові утворення округлої форми з чіткими контурами, інкапсульовані, зниженою ехогенністю (найчастіше)
Аденокарциноми Утворення в щитовидній залозі з нечіткими контурами, солідної структури, зниженої ехогенності, іноді виявляється наявність мікрокальцинатів в утворенні та/або відсутність/нечіткість капсули
·
Тонкоголкова пункційна біопсія:Тонкоголкова пункційна біопсія щитовидної залози дозволяє дати пряму оцінку структурних змін тироїдної тканини. Завданнями методу є: підтвердження чи спростування діагнозу пухлини щитовидної залози, у тому числі і злоякісної; виявлення морфологічних змін у тканині "вузла"; диференціальна діагностика між аутоімунним тиреоїдитом та вузловим зобом.
Примітка*: Усі новоутворення щитовидної залози, які можна пропунктувати, повинні бути піддані цій процедурі. У певних випадках, при виконанні пункційної біопсії під УЗ-контролем можуть виникати певні складності, пов'язані з малим розміром "вузлів". Тоді виправдано активно-вичікувальну тактику ведення хворого.

Цитологічна діагностика патологічного процесу у щитовидній залозі базується на сукупності певних ознак. На результативність методу пункційної біопсії впливають такі фактори: кваліфікація лікаря, що виробляє пункцію, кваліфікація лікаря-цитолога; дотримання правильної техніки виготовлення мазків, кількість отриманого матеріалу.

Відмінною та основною особливістю справжнього вузлового зоба є наявність капсули. Для вузлового зоба характерні також різні зміни регресивного характеру, а саме: крововилив, кістозна дегенерація "вузла", кальцинування строми або капсули "вузла". При проведенні пункційної біопсії при вузловому зобі одержують, як правило, колоїд та тиреоцити. Співвідношення цих компонентів характеризує тип зоба: у разі, якщо переважає колоїд, це колоїдний зоб, а за наявності великої кількості тиреоцитів - пролиферирующий колоїдний зоб.
Але іноді навіть при виконанні всіх перерахованих умов, у разі підозри на наявність злоякісної пухлини на підставі анамнестичних та клінічних даних, слід незалежно від результатів цитологічного дослідження та розмірів "вузла", домагатися гістологічного уточнення діагнозу шляхом його профілактичної резекції. За наявності двох і більше клінічних симптомів з нижчеперелічених показано оперативне лікування незалежно від результатів подальших лабораторно-інструментальних обстежень, оскільки ризик раку ЩЗ у таких хворих дуже високий, швидке зростання "вузла", дуже щільна консистенція "вузла", парез голосових зв'язок, збільшення регіонарних лімфовузлів, наявність у сім'ї пацієнта осіб із медулярним раком ЩЗ

Цитологічне дослідження пунктату вузлового утворення щитовидної залози не дозволяє надійно диференціювати доброякісну пухлину- фолікулярну аденому від високодиференційованого раку щитовидної залози. Ця обставина визначає лікувальну тактику при фолікулярній аденомі – всім хворим показано оперативне лікування.
·
Радіоізотопне сканування:Даний метод дозволяє виключити з високою ймовірністю рак щитовидної залози тільки в 10% всіх "вузлів", які у функціональному відношенні є активними ("гарячими"). Що стосується 90% інших "вузлів" ("теплих" і "холодних"), то за допомогою методу ізотопного сканування неможливо зробити будь-якого певного висновку про їх морфологічні властивості. Частота народження злоякісної пухлини в цих "вузлах" досягає 5-8%. Метод ізотопного сканування може бути корисним у хворих на УЗ з пригніченим рівнем тиреотропного гормону (ТТГ) у крові та підозрою на тиреотоксикоз. У цьому випадку нерідко діагностується автономно функціонуючий "вузол", який на сканограмі найчастіше проявляється як "гарячий".
Враховуючи підвищений ризик формування функціональних автономій щитовидної залози, у тому числі німих (компенсованих, що протікають на тлі еутиреозу), при тривалому перебуванні в регіоні йодного дефіциту, всім пацієнтам із вузловими утворами віком від 45 років показано сцинтиграфію щитовидної залози. Найчастіше функціональні автономії розвиваються при багатовузловому зобі.
·
Рентгенологічне дослідження грудної клітки з контрастуванням стравоходу барієм:Дане дослідження дозволяє виявити звуження або зміщення трахеї та стравоходу у хворого на вузловий зоб, а також діагностувати загрудинний зоб.
Показаннями до проведення рентгенологічного дослідження грудної клітки з контрастуванням стравоходу барієм при вузловому зобі є:
- вузловий зоб значних розмірів;
- загрудинний вузловий зоб;

Діагностичний алгоритм:амбулаторний рівень

Перелік основних діагностичних заходів:
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівніпри екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, які не проведені на амбулаторному рівні:
· ОАК;
· ОАМ;
· Біохімічний аналіз крові: глюкоза, альбумін, електроліти;
· Коагулологія (ПТІ, фібриноген, час згортання, МНО);
· Визначення групи крові за системою АВ0;
· Визначення резус фактора крові;
· Аналіз крові на ВІЛ;
· Аналіз крові на сифіліс;
· Визначення HBsAgв сироватці крові методом ІФА;
· Визначення сумарних антитіл до вірусу гепатиту С (HCV) у сироватці крові методом ІФА;


· УЗД органів черевної порожнини;
· Рентгенографія органів грудної клітки.

Перелік додаткових діагностичних заходів: Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні – за показаннями :
· УЗД органів черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза, селезінка, нирки);
· ЕКГ для виключення серцевої патології;
· оглядова рентгенографія органів грудної клітки;
· Комп'ютерна томографія органів грудної клітки;
· Спірографія.


Диференціальний діагноз


Основним завданням ендокринолога є проведення диференціальної діагностики вузлових утворень щитовидної залози. Для цього можуть бути використані практично всі вищезазначені методи дослідження. Основне значення у диференціальній діагностиці вузлових утворень щитовидної залози має пункційна біопсія під контролем УЗД. Пункційна біопсія показана при всіх вузлових утвореннях, які перевищують у діаметрі 1 см. Утворення меншого розміру клінічного значення не мають, пункційна біопсія при них не показана.
·
Нижче наводиться найбільш характерні ознаки, як клінічні, так і інструментально-лабораторні, за якими можна судити про передбачувану морфологічну природу вузлової освіти у пацієнта.

Диференціальний діагнозраку щитовидної залози та доброякісних утворень щитовидної залози
Методи обстеження Рак ЩЗ Аденома/вузловий зоб
Анамнез Наявність раку ЩЗ у родичів;
Опромінення ЩЗ, голови, шиї в анамнезі. 		Анамнез не обтяжений
клінічна картина Солітарний "вузол";
"вузол" у чоловіка будь-якого віку;
"вузол" у людини старше 55 років або молодше 25 років;
"вузол" болючий при пальпації;
швидкозростаючий "вузол";
дисфагія 		Багатовузловий зоб;
"вузол" у жінки віком 25-55 років
"вузли", безболісні під час пальпації;
відсутність швидкого зростання "вузла"
Інструментальні методи Підозра на рак при УЗД (гіпоехогенність, нечіткі межі "вузла", зміни лімфатичних вузлів)
Цитологічна картина раку ЩЗ 		Цитологічна картина аденоми, вузлового колоїдного зоба

Диференціальний діагноз вузлового еутиреоїдного зоба, токсичної аденоми, багатовузлового токсичного зоба
Багатовузловий еутиреоїдний зоб Токсична аденома Багатовузловий токсичний зоб
Вид зоба Солітарний "вузол" Великий зоб з безліччю "вузлів"
ТТГ, св.Т4, Т3 Норма Субклінічний (ТТГ пригнічений, Т4 та Т3 у нормі) або маніфестний тиреотоксикоз (ТТГ пригнічений, високі рівні тиреоїдних гормонів). Нерідко – ізольований Т3-тиреотоксикоз (ТТГ пригнічений, Т4 – у нормі, Т3 підвищений)
Тривалість наявності зоба/"вузла" до розвитку тиреотоксикозу Тиреотоксикозу немає Роки Багато років
Вік Від 45 років 30-70 років 50-70 років
Тяжкість тиреотоксикозу Відсутнє Зазвичай середня Середня чи важка
Диференціальний діагноз вузлового колоїдного зоба з гіпертрофічною формою хронічного аутоімунного тиреоїдиту та вогнищевою формою підгострого тиреоїдиту
Характеристики Вузловий колоїдний (еутиреоїдний) зоб Вогнищева форма підгострого тиреоїдиту Хронічний аутоімунний тиреоїдит (гіпертрофічна форма з утворенням псевдовузлів)
Тривалість існування Роки (існує довго, часто є випадковою знахідкою) Швидкий клінічний розвиток (дні). Варіабельність клінічної картини Роки
Клінічні прояви Практично безсимптомно, в окремих випадках незначна болючість при пальпації Різка болючість при пальпації, при повороті голови. Швидка (дні) нормалізація стану при терапії глюкокортикоїдами У фазі еутиреозу симптоматика відсутня (зоб, пальповане вузлове утворення). Можливе чергування фаз тиреотоксикозу (хашитоксикоз), еутиреозу, гіпотиреозу.
Лабораторні дані Еутіреоз Підвищена ШОЕ, у фазі загострення - тиреотоксикоз Рівень тиреоїдних гормонів, характерний на стадії АІТ. Високі титри антитиреоїдних антитіл.
УЗД Утворення різної ехогенності з чіткою капсулою Гіпоехогенна ділянка в тканині щитовидної залози без чіткої капсули Неоднорідна за ехогенністю ділянка без капсули на тлі характерно зміненої при АІТ навколишньої тканини щитовидної залози
Цитологічна картина Розтягування фолікулів, велика кількість колоїду, сплощення тиреоцитів, ядерні клітини без фігур мітозу Гігантські клітини сторонніх тіл, дистрофія фолікулярного епітелію, гістіоцити Рясна лімфоцитарна інфільтрація, В-клітинна трансформація (клітини Гюртле-Ашкеназі)

Лікування (амбулаторія)


ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування:
Лікування залежить від результатів тонкоголкової аспіраційної біопсії.
При ТАБ:
· якщо виявлений колоїдний зоб - спостереження за функцією щитовидної залози та розмірами вузла профільним фахівцем;
· якщо виявлений рак – пацієнт повинен бути переданий профільному фахівцю.

Алгоритм дій за невідкладних ситуацій:ні.

Інші види лікування: ні.


· консультація ендокринолога – для підтвердження діагнозу форми зоба та еутиреоїдного стану;
· Консультація терапевта, кардіолога та інших вузьких фахівців – за показаннями.
· консультації онколога – при вузлах більше 1 см.

Профілактичні заходи:
Первинна: здоровий образжиття, раціональне харчування, своєчасне та правильне лікуваннязахворювань щитовидної залози та забезпечення введення в організм оптимальної кількості йоду, щоденне вживання 5-6 гр. йодованої солі:
· сіль повинна зберігатися в добре закритій ємності (виключити попадання на сіль прямих сонячних променів);
· Додавання солі в їжу лише після повного приготування або в самому кінці даного процесу.
Вторинна: ​​диспансерне спостереження ендокринолога.

Профілактика рецидиву вузлового/багатовузлового зоба після операції:
У хворих з односторонньою резекцією частки, призначення левотироксину натрію обгрунтовується необхідністю запобігання рецидиву вузлового зоба в тканині залози, що залишилася.
Йодний дефіцит може бути додатковим фактором, що збільшує ризик розвитку післяопераційного рецидиву вузлового зобу. У зв'язку з цим рекомендується профілактичний прийом левотироксину натрію всім хворим з двосторонньою резекцією часткою ЩЗ.
Після видалення однієї частки прийом левотироксину натрію рекомендовано тим хворим, які мають рівень ТТГ через 2 місяці після операції перевищує верхню межу норми. Хворим на еутиреоїдний стан функції щитовидної залози слід проводити регулярне (1 раз на 6 місяців протягом першого року після операції, потім щорічно) клінічне та/або ультразвукове визначення об'єму ЩЗ та рівня ТТГ у крові. При тенденції до зростання ТТГ доцільно призначення левотироксину натрію в адекватних дозах.

Лікування багатовузлового токсичного зоба
Багатовузловий токсичний зоб найчастіше зустрічається у літніх хворих, які проживають в умовах природного йодного дефіциту, і нерідко є причиною серцево-судинних захворюваньу них. Тактика обстеження хворого є аналогічною тій, яка використовується при еутироїдному вузловому зобі і включає: огляд, пальпацію щитовидної залози, УЗД щитовидної залози, пункційну біопсію, визначення ТТГ і за показаннями - радіоізотопне сканування ЩЗ.
при функціональній автономії вузла застосовується лікування радіоактивним йодом I 131

Моніторинг стану пацієнта:
· Контроль УЗД щитовидної залози 1 раз на 3 місяці;
· Лабораторний контроль гормонів щитовидної залози.

Індикатори ефективності лікування:
· Стабільні нормальні показникигормонів щитовидної залози;
· Відсутність збільшення розмірів вузлів ЩЗ при динамічному УЗД контролі.

Лікування (стаціонар)


ЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування:полягає в хірургічному видаленні уражених частин щитовидної залози та підтримання еутиреоїдного стану.

Немедикаментозне лікування:
· Режим 2 – при середньому ступені тяжкості стану.
· Режим 1 – при тяжкому стані.
· Дієта: мета щадна дієта.

Медикаментозне лікування: ні.

Хірургічне втручання,із зазначенням показань для оперативного втручання, згідно з додатком 1 до цього КП.

Інші види лікування: Лікування радіоактивним йодом – при функціональній автономії вузла.

Показання для консультації фахівців:
· консультація анестезіолога – за необхідності підготовки до операції;
· консультація торакального хірурга – при розвитку периезофагальних ускладнень;
· консультація реаніматолога – у випадках важких ускладнень характер та обсяг детоксикаційної терапії;
· консультація кардіолога та інших вузьких фахівців – за показаннями.
· Консультація онколога - для вирішення питання про обсяг операції.

Покази для переведення у відділення інтенсивної терапіїта реанімації:
У палати реанімації та інтенсивної терапії підлягають госпіталізації хворі з гострими розладами гемодинаміки різної етіології (гостра серцево-судинна недостатність, травматичний шок, гіповолемічний шок, кардіогенний шокта ін), гострими розладами дихання, іншими розладами функцій життєво важливих органів та систем (центральної нервової системи, паренхіматозних органів та ін), гострими порушеннями обмінних процесів, хворі після оперативних втручань, що спричинили порушення функції систем життєзабезпечення або при реальній загрозі їх розвитку, важкими отруєннями.

Індикатори ефективності лікування.Відсутність вузлових утворень ШШ та нормальні показники гормонів ЩЗ.

Подальше ведення
· Визначення рівня ТТГ і тироїдних гормонів у крові;
· Визначення рівня кальцитоніну в крові;
· Визначення рівня тироглобуліну;
· УЗД щитовидної залози.

Госпіталізація


Показання для планової госпіталізації: наявність вузлового зоба, а також зростання освіти

Показання для екстреної госпіталізації: ні.

Інформація

Джерела та література

  1. Протоколи засідань Об'єднаної комісії з якості медичних послуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003 2) Балаболкін М.І., Клебанова Є.М., Кременська В.М. Диференціальна діагностика та лікування ендокринних захворювань. Керівництво, М., 2002 стор. 278-281 3) Валдіна Є.А. Захворювання щитовидної залози. Керівництво, СПб: Пітер, 2006 4) Дідов І.І., Мельниченко Г.А. Ендокринологія. Національне керівництво, 2012.Стор. 535-541 5) Дідов І.І., Мельниченко Г.А., Андрєєва В.М. Раціональна фармакотерапія захворювань ендокринної системи та порушень обміну речовин. Керівництво для практикуючих лікарів, М., 2006, стор 370-378 6) Дідов І.І., Мельниченко Г.А., Пронін В.С. Клініка та діагностика ендокринних порушень. Навчально-методичне посібник, М., 2005 7) Доказова ендокринологія / за ред. Полайн М. Камачо. Посібник для лікарів, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008 8) Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid Cancer THYROID Volume 19, Number 11, 2009 Є Mary Ann Li. DOI: 10.1089 = thy.2009.0110 9) МакДермотт Майкл Т. Секрети ендокринології, М.: Біном, 2003 10) Петуніна Н.А., Трухіна Л.В. Хвороби щитовидної залози, М.: Геотар-Медіа, 2011 11) Шулутко А.М., Семіков В.І. Доброякісні захворювання щитовидної та паращитовидної залози. Навчально-методичний посібник, 2008 12) "Клінічні рекомендації Американської тиреоїдологічної асоціації з діагностики та лікування вузлового зоба" Фадєєв В.В., Подзолко А.В., журнал "Клінічна та експериментальна тиреоїдологія", №1, 30 з діагностики та лікування вузлового зоба" Махмуд Харіб, ХосейнХаріб, ThyroidInternational, №1, 2011 14) "Еутиреоїдний зоб: патогенез, діагностика, лікування" Фадєєв В.В., журнал "Клінічна тиреїдологія2", №1

Інформація


Скорочення, що використовуються у протоколі

АТ Артеріальний тиск
АЛТ Аланінамінотрансфераза
АСТ Аспаратамінотрансфераза
АЧТБ активований частковий тромбопластиновий час
ВІЛ вірус імунодефіциту людини
ЖЕЛ життєва ємність легень
ШКТ шлунково-кишковий тракт
ШВЛ штучна вентиляціялегень
ІФА імуноферментний аналіз
КТ Комп'ютерна томографія
КЩС кислотно-лужний стан
багато міжнародне нормалізоване ставлення
ММВ максимальна хвилинна вентиляція
МОД хвилинний об'єм дихання
ОАК загальний аналіз крові
ОАМ загальний аналіз сечі
ОГК органи грудної клітки
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів
СКФ швидкість клубочкової фільтрації
УЗД ультразвукове дослідження
ФБС фібробронхоскопія
ФЕГДС фіброезофагогастродуоденоскопія
ЛФ лужна фосфатаза
ЩЖ щитовидна залоза
ЕКГ
ТАБ 		електрокардіограма
тонкоголкова аспіраційна біопсія

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1) Іжанов Єрген Бахитжанович – д.м.н., професор, АТ ННЦХ ім. О.М. Сизганова, м. Алмати.
2) Медеубеков Улугбек Шалкарович – д.м.н., професор, заст. голови правління, АТ ННЦГ ім. О.М. Сизганова, м. Алмати.
3) Ташев Ібрагім Акжоловіч – д.м.н., професор, керівник відділу хірургії, АТ «МУА».
4) Калієва Миру Маратівна – к.м.н., зав. кафедрою клінічної фармакології та фармакотерапії, КазНМУ ім. С.Д. Асфендіярова.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні

Список рецензентів:
Нурбекова Акмарал Асилівна – д.м.н., професор, кафедри ендокринології КазНМУ ім. С.Д. Асфендіярова, головний позаштатний ендокринолог м. Алмати.

Перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Додаток 1

Методи оперативного та діагностичного втручання

Назва оперативного та діагностичного втручання
- тотальна струмектомія;
- Субтальна струмектомія.

МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ - залежить від виду хірургічного лікування

Мета проведення процедури/втручання: Видалення патологічного вогнища щитовидної залози.

Показання та протипоказання для проведення процедури/втручання
Показання до оперативного лікування в екстреному порядку:
· рак щитовидної залози, підозра на рак при вузловому зобі;
· фолікулярна аденома щитовидної залози (причина ~ неможливість від-диференціювати фолікулярну аденому від високодиференційованої фолікулярної аденокарциноми при цитологічному дослідженні).

Показання до оперативного лікування у плановому порядку:
· хворі з вузлом у щитовидній залозі з його вихідним розміром більше 3.0 см:
· хворі з вузловим зобом, які мають негативну динаміку за період консервативного лікування/спостереження (зростання вузла);
· хворі з багатовузловим токсичним зобом (Після проведення відповідної медикаментозної підготовки, за наявності супутньої патології, яка не дозволяє провести оперативне втручання на щитовидній залозі, такі пацієнти підлягають лікуванню радіоактивним йодом);
· хворі з великими кістами (більше 3 см), що мають фіброзну капсулу та стабільно накопичують рідину після дворазової аспірації
· хворі з аденомами щитовидної залози будь-якого морфологічного типу хворі із загрудинним вузловим зобом.

Протипоказання до процедури/втручання: протипоказанням для планових операцій є наявність ургентної патології органів та систем, а також декомпенсація хронічних захворювань організму.

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів: див. амбулаторний рівень.

Методика проведення процедури/втручання:
загальні положення, які необхідно виконувати за будь-якого втручання з приводу доброякісного захворювання щитовидної залози:
· правильний вибірмісця розрізу шкіри та роз'єднання підлягаючих тканин з метою забезпечення достатньої експозиції залози та косметичних вимог;
· субфасціальне виділення щитовидної залози як необхідна умова, що дає можливість в переважній більшості випадків уникнути конфлікту з гортанними нервами, навколощитовидними залозами та іншими важливими органами шиї;
· Ретельний гемостаз, бо тільки «сухе» операційне поле дозволяє проводити операцію анатомічно і без ускладнень.
Операція проводитися під загальним наркозом, у разі протипоказання до наркозу можливо провести під місцевою анестезією. Доступ комірно-подібний розріз на шиї. Операція полягає або в частковому (субтотальна струмектомія) при ураженні тільки однієї частки щитовидної залози, або тотальна струмектомія при багатовузлових двосторонніх ураженнях щитовидної залози.

Індикатори ефективності: повне лікування пацієнтів з мінімальним ризиком рецидивів.

Прикріплені файли

Увага!

  • Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
  • Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
  • Вибір лікарських засобівта їх дозування, має бути обумовлено з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
  • Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
  • Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальна шкода, що виник у результаті використання цього сайту.

Для того щоб розібратися, який має дифузно вузловий зоб код мкб 10 і що він означає, потрібно розібратися, що являє собою позначення «мкб 10». Розшифровується вона як «міжнародна класифікація хвороб» та є нормативним документом, завданням якого є поєднання методичних підходів та зіставлення матеріалів серед лікарів усього світу. Тобто, говорячи простою мовою, це міжнародна класифікація всіх відомих захворювань А цифра 10 вказує на версію перегляду цієї класифікації, на даний момент вона 10-та. І дифузно вузловий зоб як патологія відноситься до IV класу, що включає захворювання ендокринної системи, стан порушення обмінних процесів і травлення, які мають буквенно-цифрові коди від Е00 до Е90. Захворювання саме щитовидки займають позиції з Е00 Е07.

Якщо говорити про дифузно вузловий зоб, слід пам'ятати, що класифікація по МКБ 10 поєднує в групу різні патології щитовидки, які розрізняються як з причин появи, так і морфології. Це і вузлові новоутворення у тканинах щитовидної залози (одновузлові та багатовузлові), і патологічне розростання її тканин внаслідок дисфункції, а також змішані форми та клінічні синдроми, пов'язані із захворюваннями ендокринного органу.

Діагностуватись вони теж можуть по-різному, деякі патології візуально «потворюють» шию, частина може відчуватися тільки в процесі пальпацій, інші взагалі визначаються тільки при використанні ультразвукового дослідження.

Морфологія хвороб дозволяє виділити такі типи: дифузний, вузловий та дифузно вузловий зоб.

Однією із змін, внесених 10 переглядом у мкб, стала класифікація патологій щитовидної залози не тільки по морфологічними ознаками, а й з причин появи.

Таким чином, виділяються такі види зобу:

  • ендемічного походження внаслідок йододефіциту;
  • еутиреоїдний або нетоксичний;
  • тиреотоксикозні стани.

Наприклад, якщо розглядати виниклий внаслідок йододефіциту, ендемічний зоб мкб 10 надано йому код Е01. Офіційне формулювання звучить наступним чином: «Хвороби щитовидної залози, пов'язані з йодною недостатністю та подібні стани». Так як дана група поєднує дифузні та вузлові форми ендемічного зоба, а також їх змішані форми, дифузно вузловий зоб можна віднести до цього коду міжнародної класифікації, але тільки вид, що розвинувся внаслідок нестачі йоду.

Код мкб 10 Е04 має на увазі спорадичні нетоксичні форми зобу. Сюди ставляться як дифузні його види, і вузлові - один вузол чи безліч. Тобто дифузно вузловий зоб, що має як причину не йододефіцит, а наприклад, генетичну схильність до дисфункції щитовидної залози, можна «маркувати» буквено-цифровим кодом Е04.

Якщо звернути увагу до групу захворювань під кодом мкб Е05, основним поняттям цих патологій буде тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз називають стан, при якому відбувається токсичне отруєння організму внаслідок надлишку тиреоїдних гормонів в крові, наприклад, аденома щитовидної залози. Основними причинами таких процесів є токсичні види зобу: дифузний токсичний зоб, вузловий токсичний зоб (одно- та багатовузловий) та змішана їх форма. Так що токсичний вид дифузно-вузлового зоба відноситься саме до групи Е05.

Однак не завжди вдається спостерігатись у одного лікаря. Бувають випадки, коли виникає потреба переїхати до іншого міста чи країни. Або з'являється можливість продовжити лікування в зарубіжній клініці у досвідченіших фахівців. Та й лікарям потрібно обмінюватися даними досліджень та лабораторних випробувань. Саме в таких випадках відчувається важливість та корисність такого документа, як мкб 10. Завдяки йому стираються кордони між лікарями різних країн, що, природно, заощаджує як час, і ресурси. А час, як відомо, дуже дорогий.

МКБ-10: види зобу

МКБ 10 Міжнародна класифікаціяхвороб 10-ого перегляду створена для систематизування даних про хвороби відповідно до їх виду та розвитку.

Для позначення захворювань розроблено спеціальне кодування, в якому застосовують великі літери латиниці та цифри.

Захворювання щитовидної залози присвоєно клас IV.

Зоб, як вид захворювання на щитовидну залозу, також включений в МКБ 10 і має кілька типів.

Види зоба з МКБ 10

Зоб - чітко виражене збільшення тканин щитовидної залози, що виникає через порушення функції (токсична форма) або через зміни в структурі органу (еутиреоїдна форма).

Класифікація МКБ 10 передбачає територіальні осередки йододефіциту (ендемічні), через який можливий розвиток патологій.

Від цієї хвороби найчастіше страждають жителі регіонів із бідними йодом ґрунтами – це гірські території, області, далекі від моря.

Ендемічний тип зоба може серйозно вплинути на функцію щитовидної залози.

Класифікація зоба МКБ 10 наступна:

  1. Дифузний ендемічний;
  2. Багатовузловий ендемічний;
  3. Нетоксичний дифузний;
  4. Нетоксичний одновузловий;
  5. Нетоксичний багатовузловий;
  6. Інші уточнені види;
  7. Ендемічний неуточнений;
  8. Нетоксичний неуточнений.

Нетоксична форма - та, яка на відміну від токсичної, не впливає на нормальне вироблення гормонів, причини збільшення щитовидки криються в морфологічних змінах органу.

Збільшення обсягу найчастіше свідчить про розвиток зоба.

Навіть при візуальних дефектах не можна відразу встановити причину та вид захворювання без додаткових аналізів та досліджень.

Для точної діагностики всім пацієнтам потрібно пройти дослідження УЗД, здати кров на гормони.

Дифузний ендемічний процес

Дифузний ендемічний зоб має код МКБ 10 - Е01.0, представлений найчастішою формою захворювання.

При цьому вся паренхіма органа збільшена через гостру або хронічну нестачу йоду.

У пацієнтів спостерігається:

  • слабкість;
  • апатія;
  • головний біль, запаморочення;
  • ядуха;
  • утруднене ковтання;
  • проблеми із травленням.

Пізніше можуть розвинутись больові відчуття в ділянці серця через знижену концентрацію тиреоїдних гормонів у крові.

У тяжких випадках показано хірургічне втручання та видалення зоба.

Жителям йододефіцитних місцевостей пропонують регулярно приймати йодовмісні продукти, вітаміни, регулярно проходити обстеження.

Багатовузловий ендемічний процес

Цей вид має код Е01.1.

При патології на тканинах органа з'являються кілька добре визначуваних новоутворень.

Зоб зростає через йододефіцит, характерний для конкретної місцевості. Симптоми виділяють такі:

  • сиплий, хрипкий голос;
  • біль у горлі;
  • дихання утруднене;
  • запаморочення.

Потрібно зауважити, що тільки при прогресуванні хвороби симптоми стають вираженими.

на початковій стадіїможлива втома, сонливість, такі ознаки можна віднести до перевтоми або інших захворювань.

Нетоксичний дифузний процес

Код у МКБ 10 - Е04.0.

Збільшення усієї області щитовидки з відсутністю змін функціональності.

Відбувається це через аутоімунні порушення у структурі органу. Ознаки захворювання:

  • головні болі;
  • ядуха;
  • характерна деформація шиї.

Можливі ускладнення у вигляді крововиливів.

Ряд лікарів вважає, що еутиреоїдний зоб можна не лікувати доти, доки він не звужує стравохід і трахею і не викликає біль та спастичний кашель.

Нетоксичний одновузловий процес

Має код Е04.1.

Для цього зоба характерна поява одного чіткого новоутворення на області щитовидки.

Вузол приносить дискомфорт при неправильному чи несвоєчасному лікуванні.

З прогресуванням хвороби на шиї з'являється яскраво виражена опуклість.

При розростанні вузла відбувається здавлювання близьких органів, що призводить до серйозних проблем:

  • порушення голосу, дихання;
  • ковтання утруднене, проблеми із травленням;
  • запаморочення, головний біль;
  • неправильна робота серцево-судинної системи.

Область вузла може сильно хворіти, це зумовлено запальним процесом та набряклістю.

Зоб неуточнений ендемічний

Має код з МКБ 10 - Е01.2.

Цей тип обумовлений територіальним йододефіцитом.

Не має певних яскраво виражених симптомів, лікар не може визначити тип хвороби навіть після належних аналізів.

Захворювання присвоюється за ендемічною ознакою.

Нетоксичний багатовузловий процес

Нетоксичний багатовузловий тип має код Е04.2. у МКЛ 10.

Патологія структури щитовидної залози. за якої яскраво виражених вузлових новоутворень кілька.

Вогнища зазвичай розташовані асиметрично.

Інші типи нетоксичного зоба (уточнені)

До інших уточнених форм нетоксичного зоба захворювання, яким надано код Е04.8, відносять:

  1. Патологію, за якої виявлено як дифузне розростання тканин, і освіту вузлів – дифузно — вузлова форма.
  2. Розростання та спайка кількох вузлів – конгломератна форма.

Подібні утворення зустрічаються у 25% випадків захворювання.

Неуточнений нетоксичний зоб

Для цього виду зоба передбачений код Е04.9 в МКБ 10.

Застосовується в тих випадках, коли лікар у результаті обстеження відхиляє токсичну формузахворювання, але може визначити, яка саме патологія структури щитовидної залози присутня.

Симптоми у разі різнобічні, аналізи повної картини не представляють.

Чим допоможе МКЛ 10?

Ця класифікація розроблена насамперед для обліку та порівняння клініки захворювань, для статистичного аналізу смертності на окремих територіях.

Класифікатор приносить користь лікарю та пацієнту, допомагає швидше поставити точний діагноз та вибрати максимально виграшну стратегію лікування.

Вузловий та дифузний зоб щитовидної залози

Характеристики

Риси захворювання читаються з його назви:

  • Дифузний - означає, що немає чіткої макроскопічної (спостерігається неозброєним оком) межі між ураженими та здоровими ділянками залози. На ранніх стадіях вона важко видно під час проведення мікроскопічного дослідження. Хворі клітини та його групи майже рівномірно розташовані серед здорових.
  • Зоб має на увазі схильність патологічних ділянок збиратися разом у так звані вузли. Вони стають помітними при ультразвуковому дослідженні безпосередньо перед початком хвороби.

Механізм розвитку захворювання пов'язаний із підвищеним впливом на тканини залози тиреотропного гормону (ТТГ). Він виробляється у гіпофізі. Цей гормон стимулює зростання та розвиток клітин залози. При патології спостерігається збільшення клітин, а потім і самої тканини (гіпертрофії). Це призводить до того, що кількість гормонів (тиронінів), що виробляються щитовидною залозою, збільшується. На перших стадіях їх виділення контролюється роботою гіпоталамо-гіпофізарної системи головного мозку. Через кілька років (час залежить від зовнішніх факторів) імунні клітини через збій захисної системи починаються атакувати гіпертрофовані клітини залози. Це називається аутоімунним процесом. Стінка клітин руйнується, гормони масово надходять у кров.

Причини патології

Розвиток дифузного зоба пов'язане лише з аутоімунними процесами, схильність до яких успадковується. Це доводить той факт, що у дітей, у сім'ях яких є ендокринна патологія, вузловий зоб зустрічається частіше. Саме захворювання виникає під впливом зовнішніх чинників. Тому терміни його початку різняться. Середнім віком вважається проміжок від 30 до 50 років. Жінки страждають на цю патологію у 8 разів частіше.

Зовнішні фактори, що провокують розвиток захворювання:

  • стреси;
  • травми;
  • хронічні патології верхніх дихальних шляхів

Клініка захворювання

Дифузний зоб протікає приховано протягом кількох років. Часто його виявляють за наявності певних ускладнень. Усі вони пов'язані з підвищеним виробленням тиреоїдних гормонів. Внаслідок цього проявляється не позитивний, а токсичний ефект на організм.

Ранні ознаки

Запідозрити хворобу можна за раннім симптомам. Вони вважаються очевидними лише за наявності зрушень у рівні гормонів щитовидної залози та ТТГ. На ранніх стадіях всі ознаки можуть зненацька з'являтися і так само зникати (нестійкі).

До перших симптомів відносяться:

  • тахікардія (збільшення серцебиття);
  • дефіцит маси тіла за хорошого харчування;
  • безпричинні головні болі;
  • пітливість.

Пізні симптоми та ускладнення

У стадії розпалу хвороби у хворого відзначається стійкість цих ознак. З'являється низка нових симптомів. Усі вони групуються так:

  • Ендокринні. Високий обмін речовин спричиняє зниження маси тіла на тлі посилення апетиту. У жінок віком до 40-45 років відзначаються збої менструального циклу. Також для них характерний ранній початок менопаузи.
  • Неврологічні. Пацієнти дратівливі та з нестійкою психікою. Часто відзначаються тремор кінцівок, безсоння та слабкість при рухах (особливо при спробі вставання зі стільця чи ліжка).
  • Кардіологічні. Різні порушення серцевого ритму (тахікарадія, екстрасистолія, миготлива аритмія), артеріальна гіпертензія та серцева недостатність. Остання приєднується на пізніх стадіях захворювання. Вона характеризується задишкою, набряками на ногах, збільшенням живота за рахунок асциту (скупчення рідини в черевній порожнині).
  • дерматологічні. Підвищена пітливість з часом призводить до дерматитів (запалення шкірного покриву) у природних складках тіла. При довготривалому дифузному зобі зміни стосуються нігтів. Вони стають ламкими, деформуються.
  • Офтальмологічні. Очі у пацієнтів видаються із орбіт. Це робить їх візуально більшими. Верхні та нижні повіки через постійну натягнутість набувають скресленого вигляду.

Діагностика та ступеня збільшення залози

Для встановлення діагнозу необхідне поєднання кількох симптомів зі збільшенням кількості гормонів щитовидної залози. Рівень ТТГ може бути як підвищений, і знижений.

Важливе клінічне значення має різницю у ступенях збільшення залози. До поширення лабораторно-інструментальних методів дослідження вони вважалися головним критерієм стадії хвороби та ефективності лікування. До них відносяться:

  • 0-а ступінь ставиться, як у щитовидної залозі немає змін. При цьому є клінічні та/або лабораторні дані щодо підвищення вироблення її гормонів.
  • 1-й ступінь виставляється при незначному збільшенні залози. Зовні вона не визначається. Це можна побачити лише пальпаторно (промацуванням пальцями).
  • 2-й ступінь означає, що збільшення залози вдається визначити під час ковтання. Ряд пацієнтів відчуває при цьому грудку в горлі.
  • Третій ступінь - це постійне візуальне збільшення залози. Пацієнт постійно відчуває грудку в горлі.
  • 4-й ступінь виставляється зі збільшенням залози, що призводить до деформації шиї. Ряд авторів виділяють ще 5-й ступінь, коли зміни зачіпають не лише передню, а й бічні поверхні шиї.

Лікування

Терапія дифузного зоба має на увазі три варіанти:

  • консервативне медикаментозне лікування;
  • радіойодтерапія;
  • хірургічне лікування.

Вибір методу залежить від стадії захворювання, стану та індивідуальних особливостей пацієнта. Іноді використовується їхня комбінація.

Медикаментозне лікування передбачає прийом препаратів, що знижують вироблення гормонів щитовидної залози та/або блокують їхню дію. Основним засобом є Мерказоліл. Він перешкоджає синтезу гормонів. Його прийом проводиться під контролем рівня тиронінів. Як допоміжна терапія призначаються бета-блокатори (Конкор, Егілок, Анаприлін, Бідоп та ін), препарати калію (Аспаркам, Панангін) та седативні рослинного походження (валеріана, собача кропива).

Радіойодтерапія застосовується при прогресуванні захворювання (клінічне та лабораторно-інструментальне погіршення перебігу) протягом року, незважаючи на медикаментозне лікування, що проводиться. Процедура полягає у веденні ізотопу йод-131. Він вибірково накопичується у щитовидній залозі. При розпаді його ядер випромінюється радіоактивне випромінювання. Воно знищує клітини залози. Особливо це стосується тих, що мають високий рівень метаболізму. Результатом терапії стає видалення всієї гіпертрофованої тканини.

Хірургічне лікування проводиться лише за відсутності ефекту від медикаментозної терапії та швидкому (за 1-2 місяці) збільшенні залози. Мета методу полягає у висіченні гіпертрофованої тканини. Іноді вдаються до повної резекції (видалення) залози.

Всі ці методи повинні проводитися за дотримання спеціальної дієти. Вона має на увазі виключення жирної, смаженої та копченої їжі. Сіль обмежується до 6-8 г на добу (за наявності артеріальної гіпертензії- До 3). З м'яса дозволено вживання лише курки та нежирних сортів яловичини. Рибу (перевага надається прісноводним) можна їсти в тушкованому вигляді з овочами. Дозволені всі сірі каші (гречана, перлова, ячна).

Простий нетоксичний зоб, який може бути дифузним або вузловим, є непухлинною гіпертрофією щитовидної залози без стану гіпертиреозу, гіпотиреозу або запалення. Причина, як правило, невідома, але вважається, що це може бути результатом тривалої гіперстимуляції тиреоїд-стимулюючим гормоном, найчастіше у відповідь на йодний дефіцит (ендемічний колоїдний зоб) або прийом різних харчових компонентів або ліків, що інгібують синтез тиреоїдних гормонів. За винятком випадків вираженого йодного дефіциту, функція щитовидної залози нормальна та пацієнти безсимптомні, визначається помітно збільшена, щільна щитовидна залоза. Діагноз встановлюється на підставі даних клінічного обстеження та лабораторного підтвердження нормальної функції щитовидної залози. Лікувальні заходи спрямовані на усунення провідної причини хвороби, у разі розвитку занадто великого зоба переважно хірургічне лікування (часткова тиреоїдектомія).

, , , ,

Код МКБ-10

E04.0 Нетоксичний дифузний зоб

Причини простого нетоксичного зобу (еутиреоїдного зобу)

Простий нетоксичний зоб - найбільш часта і типова причина збільшення щитовидної залози, найчастіше виявляється у пубертатному періоді, періоді вагітності та в менопаузі. Причина дотепер у більшості випадків не зрозуміла. Відомі причини - встановлені дефекти продукції гормонів щитовидної залози в організмі та йодний дефіцит у певних країнах, а також вживання їжі, що містить компоненти, що пригнічують синтез тиреоїдних гормонів (зобогенні харчові компоненти, наприклад капуста, капуста броколі, цвітна капуста, маніока). Інші відомі причини обумовлені використанням лікарських препаратів, що знижують синтез тиреоїдних гормонів (наприклад, аміодарон або інші препарати, що містять йод, літій).

Йодний дефіцит рідко зустрічається у Північній Америці, але залишається основною причиною зобної епідемії у всьому світі (називається ендемічним зобом). Спостерігаються компенсаторно низькі підйоми ТТГ, що запобігають розвитку гіпотиреозу, але сама стимуляція ТТГ говорить на користь нетоксичного вузлового зоба. Проте справжня етіологія більшості нетоксичних зобов, що у регіонах, де достатньо йоду, невідома.

, , , ,

Симптоми простого нетоксичного зоба (еутиреоїдного зоба)

Пацієнти можуть мати анамнез малого надходження йоду до організму з їжею чи високого вмісту їжі зобогенних компонентів, але у Північній Америці цей феномен зустрічається рідко. На ранніх стадіях збільшена щитовидна залоза зазвичай м'яка та гладка, обидві частки симетричні. Пізніше можуть розвиватися множинні вузли та кісти.

Визначається накопичення радіоактивного йоду щитовидною залозою, проводяться сканування та визначення лабораторних показників функції щитовидної залози (Т3, Т4, ТТГ). На ранніх стадіях накопичення радіоактивного йоду щитовидною залозою може бути нормальним або високим за нормальної сцинтиграфічної картини. Лабораторні показники зазвичай нормальні. Антитіла до тканини щитовидної залози визначаються з метою виявлення відмінностей із тиреоїдитом Хашимото.

При ендемічному зобі сироватковий ТТГ може бути трохи підвищений, а сироватковий Т3 - на нижній межі норми або трохи знижений, але рівень Т3 у сироватці зазвичай нормальний або трохи підвищений.

Лікування простого нетоксичного зоба (еутиреоїдного зоба)

У регіонах із йодним дефіцитом застосовується йодування солі; оральне чи внутрішньом'язове призначення масляних розчинів йоду щорічно; йодування води, круп чи використання тваринного корму (фуражу) знижують випадки розвитку йододефіцитного зоба. Слід виключити прийом зобогенних компонентів.

В інших регіонах використовується пригнічення гіпоталамогіпофізарної зони тиреоїдними гормонами, що блокують ТГГ-продукцію (звідси і стимуляцію щитовидної залози). ТТГ-супресивні дози L-тироксину, необхідні для його повного пригнічення (100-150 мкг/день перорально, залежить від рівня сироваткового ТТГ), особливо ефективні у пацієнтів молодого віку. Призначення L-тироксину протипоказане в осіб похилого віку та старечого віку, з нетоксичними вузловими зобами, оскільки ці види зоба рідко зменшуються у розмірах і можуть містити області з автономною (не ТТГ-залежною) функцією, в цьому випадку прийом L-тироксину може призвести до розвитку гіпертиреоїдного стану. Пацієнти з великими зобами часто потребують хірургічного лікування або призначення радіойодтерапії (131-I) з метою зменшення розміру залози, достатнього для запобігання розвитку утруднення дихання або ковтання або проблем, пов'язаних з косметичною корекцією.

Важливо знати!

Васкуляризацію щитовидної залози можна оцінити при колірній потоковій та імпульсній доплерографії. Залежно від клінічного завдання (дифузне чи осередкове захворювання щитовидної залози) метою дослідження може бути кількісна оцінка васкуляризації щитовидної залози або визначення її судинної структури.


Дифузний токсичний зоб (сіноніми: Хвороба Грейвса) - органоспецифічне аутоімунне захворювання, при якому виробляються тиреостимулюючі антитіла.

Код МКБ-10

Е05.0 Тиреотоксикоз із дифузним зобом.

Код МКБ-10

E05.0 Тиреотоксикоз з дифузним зобом

Причини дифузного токсичного зобу

Тиреостимулюючі антитіла зв'язуються з рецепторами до ТТГ на тиреоцитах, при цьому активується процес, що в нормі запускається ТТГ, - синтез тиреоїдних гормонів. Починається автономна діяльність щитовидної залози, що не піддається центральному регулюванню.

Захворювання вважають генетично детермінованим. Відомо, що вироблення тиреостимулюючих антитіл обумовлено антигенспецифічним дефектом клітинної супресії. Провокуючим фактором до утворення тиреостимулюючих імуноглобулінів може служити інфекційне захворюваннячи стрес. При цьому у більшості хворих виявляють тривалий стимулятор щитовидної залози.

Патогенез дифузного токсичного зоба

Надлишок тиреоїдних гормонів призводить до роз'єднання дихання та фосфорилювання в клітині, підвищуються теплопродукція, швидкість утилізації глюкози. активуються глюконеогенез та ліполіз. Посилюються катаболічні процеси, розвиваються дистрофія міокарда, печінки, м'язової тканини. Розвивається відносна недостатність глюкокортикоїдів, статевих гормонів.

У розвитку захворювання виділяють три стадії.

  • I. Доклінічна стадія. В організмі накопичуються антитіла, клінічні симптоми відсутні.
  • ІІ. Еутиреоїдна стадія. Прогресивно наростає гіперплазія щитовидної залози, тиреоїдні гормони у крові не перевищують нормальних величин.
  • ІІІ. Гіпертиреоїдна стадія супроводжується морфологічно лімфоцитарною інфільтрацією щитовидної залози, імунологічними реакціями, цитолізом. Виникають клінічні симптоми.

Симптоми дифузного токсичного зоба

Виділяють три групи симптомів:

  • місцеві симптоми – зоб;
  • симптоми, пов'язані з гіперпродукцією тиреоїдних гормонів;
  • симптоми, зумовлені супутніми аутоімунними захворюваннями. Щитовидна залоза значно збільшена, як правило, збільшення помітно під час огляду. При пальпації визначається щільна консистенція, над залозою вислуховуються судинні шуми.

Симптоми, зумовлені тиреотоксикозом, поступово наростають протягом декількох місяців. Дитина стає плаксивою, емоційно нестійкою, дратівливою, порушується сон. При огляді привертає увагу гладка оксамитова шкіра, буває пігментація, особливо в області повік. Підвищена пітливість, часто відзначається м'язова слабкість. Апетит підвищений, але при цьому дитина прогресивно худне. З'являються тремор пальців рук, підвищена рухова активність. Характерні тахікардія у спокої та підвищення пульсового артріального тиску. Відзначають часті випорожнення, іноді виявляють гепатомегалію. У дівчат зустрічається аменорея.

Симпатикотонія провокує появу очних симптомів: симптом Грефе – оголення ділянки склери над райдужною оболонкою при погляді вниз, симптом Мебіуса – слабкість конвергенції очних яблук, симптом фон Штелльвага – рідкісне миготіння, симптом Дальрімпля – широко розкриті очні щілинита ін.

Тиреотоксикоз залежно від вираженості тахікардії ділять на три ступені:

  • I ступінь – ЧСС підвищена не більше ніж на 20%;
  • II ступінь - ЧСС підвищено лише на 50%;
  • III ступінь – ЧСС підвищено більш ніж на 50%.

Супутні тиреотоксикозу аутоімунні захворювання включають ендокринну офтальмопатію, претибіальну мікседему, цукровий діабетювенільний поліартрит. Ендокринну офтальмопатію найчастіше спостерігають при дифузному токсичному зобі. Вона обумовлена ​​утворенням антитіл до мембрани окорухових м'язів та їх лімфоцитарною інфільтрацією, яка поширюється і на ретробульбарну клітковину. При цьому виникають набряк, гіперпігментація повік, екзофтальм.

Ускладнення дифузного токсичного зоба

За відсутності лікування у хворого може розвинутись тиреотоксичний криз. У цьому підвищується температура, з'являються рухове занепокоєння чи апатія, блювання, ознаки гострої серцевої недостатності, кома.

Діагностика дифузного токсичного зоба

Діагностика заснована на клінічних даних та визначенні вмісту тиреоїдних гормонів у крові. При цьому відзначають такі зміни:

  • Т 3 і Т 4 в сироватці крові підвищені, а ТТГ знижений - у 70% хворих;
  • Т3 підвищений, Т4 нормальний, ТТГ знижений - у 30% хворих;
  • антитіла до рецепторів ТТГ у сироватці крові;
  • вміст холестерину та бета-ліпопротеїдів у сироватці крові знижено;
  • відносний лімфоцитоз у клінічному аналізі крові;
  • підвищено вміст іонізованого кальцію у сироватці крові;
  • ЕКГ – тахікардія, збільшення вольтажу зубців.

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику слід проводити з вегето-судинною дистонією, при якій тахікардія та емоційне збудження мають непостійний характер.

Гіпертиреоз також може розвиватися за інших захворювань щитовидної залози. До них відносяться – гострий гнійний та підгострий тиреоїдити, аутоімунний тиреоїдит, функціонально активні вузли щитовидної залози.

Лікування дифузного токсичного зоба

Мета лікування полягає у усуненні проявів гіпретиреозу та нормалізації рівнів тиреоїдних гормонів. Застосовують медикаментозний та хірургічний способи лікування. Початкова терапія заснована на застосуванні препаратів, що мають тиреостатичний ефект. Тіамазол призначають протягом 15-25 року. Стартова доза тіамазолу становить 0,5-0,7 мг/кг на добу, залежно від тяжкості тиреотоксикозу в три прийоми. Кожні 10-14 днів дозу знижують до підтримуючої. Підтримуюча доза становить 50% від початкової. У більшості хворих гальмування секреції тироксину тіамазолом призводить до гіпотиреозу та підвищення рівня крові ТТГ. У зв'язку з цим через 6-8 тижнів від початку лікування прийом тиреостатиків бажано комбінувати з призначенням левотироксину натрію для підтримки еутиреозу та запобігання зобогенному ефекту ТТГ.

При непереносимості тиреостатиків, неефективності консервативного лікування, за наявності вузлів у щитовидній залозі показано субтотальну структомію.

Прогноз при дифузному токсичному зобі

Після медикаментозного лікуваннятривалістю понад 1,5 року ремісія настає у 50% хворих. У половини хворих на ремісію тиреотоксикоз рецидивує. Доказом досягнення ремісії є зникнення тирео-стимулюючих аутоантитіл у крові. Індивідуальний прогноз у хворих з дифузним токсичним зобом залежить від тяжкості аутоімунного ураження щитовидної залози і не залежить від антитиреоїдного засобу, що застосовується. Комбіноване лікування тіамазолом та левотироксином протягом тривалого часу та продовження терапії левотироксином після відміни тіонамідів зменшує ймовірність рецидиву тиреотоксикозу.

Важливо знати!

Визначення антитіл до мікросомальної фракції щитовидної залози використовують для діагностики аутоімунного тиреоїдиту та гіпотиреозу, при яких рівень антитіл у крові підвищується. Антитіла до мікросом щитовидної залози утворюють імунні комплекси на поверхні клітин, активують комплемент і цитотоксичні лімфоцити, що призводить до руйнування клітин та формування запального процесу в щитовидній залозі.