Хронічний гепатит: причини патології, ознаки та методи лікування. Гепатит неуточнений мкб Симптоми гепатиту А

Хронічний криптогенний гепатит; хронічний ідіопатичний гепатит.

Версія: Довідник захворювань MedElement

Хронічний гепатит неуточнений (K73.9)

Гастроентерологія

Загальна інформація

Короткий опис

Хронічний гепатит неуточнений(Синдром хронічного гепатиту, криптогенний хронічний гепатит) - група запальних хвороб печінки, що викликаються різними причинами, що характеризується різним ступенем вираженості гепатоцелюлярного некрозу та запалення з переважанням лімфоцитів в інфільтраті Інфільтрат - ділянка тканини, що характеризується скупченням зазвичай не властивих клітинних елементів, збільшеним обсягом і підвищеною щільністю.
.

Поняття "хронічний гепатит" обумовлено тривалістю захворювання понад 6 місяців. Іншими критеріями захворювання є стійке підвищення печінкових проб у 1,5 рази і, можливо, збільшення МНО Міжнародне нормалізоване ставлення (МНО) – лабораторний показник, що визначається для оцінки зовнішнього шляху згортання крові
також у 1,5 рази.
Діагноз "хронічний гепатит неуточнений" може бути виставлений як попередній або основний, коли етіологічний фактор не вказаний або невизначений.
Приблизно в 10-25% випадків етіологію хронічного гепатиту однозначно визначити неможливо навіть за всіх засобів діагностики. У такому випадку прийнятий термін "хронічний криптогенний (ідіопатичний) гепатит" - захворювання печінки з характерними для хронічного гепатиту морфологічними проявами, за винятком вірусної, імунної та лікарської етіології.
У міру розвитку методів діагностики в США кількість пацієнтів із цим діагнозом скоротилася до 5,4% від числа всіх пацієнтів із хронічними гепатитами. Близько 2,8% населення США мають підвищені рівніАЛТ >1,5 норм, які неможливо пояснити.

Період протікання

Мінімальний період протікання (днів): 180

Максимальний період протікання (днів):не вказано

Класифікація

I. Класифікація за МКХ-10
- K73.0 Хронічний персистуючий гепатит, що не класифікований в інших рубриках;
- K73.1 Хронічний лобулярний гепатит, що не класифікований в інших рубриках;
- K73.2 Хронічний активний гепатит, що не класифікований в інших рубриках;
- K73.8 Інші хронічні гепатити, які не класифіковані в інших рубриках;
– K73.9 Хронічний гепатит неуточнений.

ІІ. Принципи класифікації, витримки(Лос-Анджелес, 1994)

1. За рівнем активності (морфологічні критерії):
- Мінімальна;
- Низька;
- помірна;
- Висока.

2. По стадії захворювання (морфологічні критерії):
- фіброз відсутня;
- слабкий;
- помірний;
- важкий;
- Цироз.

Активність та стадію запального процесу (крім цирозу) визначають лише на підставі гістологічного дослідження. При попередньому діагнозі, у разі відсутності гістології, можливе попереднє (оцінкове) визначення за рівнем АЛТ.

Визначення ступеня активності за рівнем АЛТ:
1. Низька активність – збільшення АЛТ менше 3 норм.
2. Помірна – від 3 до 10 норм.
3. Виражена – понад 10 норм.

Ступінь активності криптогенного гепатиту в цих випадках може бути описана як мінімальна, слабо- і помірно виражена, виражена.

ІІІ.Для визначення ступеня активності також використовуються гістологічний індекс активності Кнодела.

Компоненти індексу:
- перипортальний некроз із наявністю мостоподібних некрозів або без них (0-10 балів);
- внутрішньодолькова дегенерація та фокальний некроз (0-4 бали);
- портальний некроз (0-4 бали);
- фіброз (0-4 бали).
Перші три компоненти відбивають ступінь активності, четвертий компонент - стадію процесу.
Гістологічний індекс активності вважається шляхом підсумовування перших трьох компонентів.

Розрізняють чотири ступені активності:
1. Мінімальний ступінь активності – 1-3 бали.
2. Низька – 4-8 балів.
3. Помірна – 9-12 балів.
4. Виражена – 13-18 балів.

IV. Хронічні гепатити розрізняють по стадії (шкала METAVIR):
- 0 – фіброз відсутній;
- 1 - слабовиражений перипортальний фіброз
- 2 - помірний фіброз із порто-портальними септами;
- 3 - виражений фіброз із порто-центральними септами;
- 4 - цироз печінки.

Раніше з морфологіївиділяли два види хронічного гепатиту:

1. Хронічний персистуючий гепатит – коли інфільтрація була лише у портальних зонах.
2. Хронічний активний (агресивний) гепатит – коли інфільтрація заходила на часточки.
Потім ці терміни замінили ступенем активності. Ця класифікація використовується і в МКБ-10. Мінімальна активність відповідає персистуючому гепатиту, помірна та висока активність - активному.

Примітка. Визначення стадії активності та морфологічних особливостей дозволяє точніше кодувати криптогенний гепатит у відповідних підрубриках рубрики K73 "Хронічний гепатит, не класифікований в інших рубриках".

Етіологія та патогенез

Оскільки хронічний гепатит є неуточненим, етіологія захворювання не вказана чи не визначається.

Морфологічне визначення:хронічний гепатит - дифузна запально-дистрофічне ураження печінки, що характеризується лімфоплазмоцитарною інфільтрацією портальних полів, гіперплазією купферівських клітин, помірним фіброзом у поєднанні з дистрофією печінкових клітин за збереження нормальної часточкової структури печінки.

Епідеміологія

Вік: переважно у дорослих

Ознака поширеності: Рідко

Справжня поширеність чи значно варіює чи невідома.
У міру вдосконалення методів діагностики стає очевидним, що хронічний криптогенний гепатит прерогативу в основному дорослих пацієнтів. У дітей, як правило, хронічний гепатит вдається верифікувати як вірусний та/або аутоімунний.
В одному дослідженні вказується на невелику перевагу чоловіків зрілого віку серед пацієнтів із цим діагнозом.

Фактори та групи ризику

Чинники та групи ризику для хронічного гепатиту не визначені. Безумовно важливу роль відіграють:
- генетично детерміновані зміни метаболічної активності гепатоцитів;
- аутоімунні захворювання та інші порушення імунної відповіді;
- Вірусні інфекції;
- токсичні ушкодження.

клінічна картина

Клінічні критерії діагностики

Слабкість; дискомфорт у животі; зниження маси тіла; нудота; відрижка; біль у правому підребер'ї; лихоманка; жовтяниця; телеангіектату; здуття живота; гепатомегалія

Симптоми, перебіг

Клінічна картина хронічного гепатиту різноманітна. Захворювання може мати різний перебіг – від субклінічних форм із мінімальними лабораторними змінами до симптомокомплексу загострення (гострого гепатиту).

Найбільш характерні симптоми та синдроми:
- астеновегетативний синдром: слабкість, стомлюваність, зниження працездатності, порушення сну, вегетативна симптоматика;
- Зниження маси тіла (рідко);
- диспепсичний синдром: зниження апетиту, нудота, відрижка, абдомінальний дискомфорт, здуття живота, гіркота у роті, сухість у роті;
- лихоманка чи субфебрилітет у стадії загострення;
- гепатомегалія, спленомегалія Спленомегалія - ​​стійке збільшення селезінки
(можуть поєднуватися з гіперспленізмом Гіперспленізм - поєднання збільшення селезінки зі збільшенням кількості клітинних елементів у кістковому мозку та зменшенням формених елементів у периферичній крові.
) близько 20% пацієнтів;
- холестатичний синдром: жовтяниця, холестаз Холестаз - порушення просування жовчі у вигляді застою в жовчних протоках та (або) проточках.
(рідко);
- геморагічний синдром (рідко);
- помірна гепатомегалія Гепатомегалія – значне збільшення печінки.
.

Діагностика

Діагноз хронічного криптогенного гепатиту є діагнозом виключення.

УЗД, КТ, МРТ, радіонуклідні методи виявляють гепатомегалію та дифузні зміни структури печінки. У діагностиці гепатиту дані дослідження малозначущі та використовуються для диференціальної діагностики виявлення ускладнень (цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома).

Інші методи візуалізації, наприклад, ЕРХПГ ЕРХПГ – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
HIDA використовуються для диференціальної діагностики при вираженому холестазі. Доцільно використання Фиброскана виявлення ступеня фіброзу.

Пункційна або безпечніша трансюгулярна біопсія з гістологічним дослідженням дозволяє верифікувати діагноз хронічного гепатиту, визначити його активність і стадію.

Лабораторна діагностика

До лабораторних синдромів при хронічному гепатиті відносяться синдроми цитолізу, печінковоклітинної недостатності, імуноспалительный синдром та синдром холестазу.

Синдром цитолізу- основний показник активності запального процесу у печінці, маркерами якого є підвищення активності АЛТ, АСТ, ГГТП, глутаматдегідрогенази, ЛДГ та її ізоферментів ЛДГ4 та ЛДГ5.

Синдром печінково-клітинної недостатностіхарактеризується порушенням синтетичної та знешкоджуючої функції печінки.
Порушення синтетичної функції печінки відбивається зниженням вмісту альбумінів, протромбіну, проконвертину та інших факторів зсідання крові, холестерину, фосфоліпідів, ліпопротеїдів.

У зв'язку з диспротеїнемією порушується стійкість колоїдної системи крові, на оцінці якої ґрунтуються осадові або флоккуляційні проби. У СНД набули поширення тимолова та сулемова проби.

Різке зниження протромбіну і проконвертину (на 40% і більше) свідчить про виражену печінково-клітинну недостатність, загрозу печінкової прекоми та коми.
Оцінку знешкоджуючої функції печінки проводять за допомогою навантажувальних проб: бромсульфалеїнової, антипіринової та інших проб, а також визначення аміаку та фенолів у сироватці крові. Про порушення детоксикаційної функції печінки свідчать затримка бромсульфалеїну у плазмі, зниження кліренсу антипірину, підвищення концентрації аміаку та фенолів.

Імунозапальний синдромхарактеризується насамперед змінами лабораторних даних:
- Гіпергаммаглобулінемія;
- Зміна осадових проб;
- Підвищення вмісту імуноглобулінів;
- поява антитіл до ДНК, гладком'язових клітин, мітохондрій;
- Порушення клітинного імунітету.

Синдром холестазу:
- свербіж шкіри, потемніння сечі, ахолічний стілець;
- підвищення концентрації у крові компонентів жовчі – холестерину, білірубіну, фосфоліпідів, жовчних кислот та ферментів – маркерів холестазу (ЛФ, 5-нуклеотидази, ГГТП).
При перевищенні рівня ЛФ/АЛТ>3 слід подумати про виключення інших причин вираженого холестазу.

Клінічний аналіз крові:
- цитопенія Цитопенія - зменшений у порівнянні з нормою вміст клітин певного виду в об'єкті дослідження
при розвитку гіперспленізму;
- Можлива нормохромна анемія;
- Можлива тромбоцитопенія (вкрай рідко).

Аналізи сечі та калу:при холестазі в сечі може визначатися білірубін за відсутності уробіліну в сечі та стеркобіліну в калі.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагнозхронічного неуточненого гепатиту проводиться з наступними захворюваннями:

I. Ураження печінки, етіологія яких визначена:

1. Алкоголізм. Має значення пряма токсична дія алкоголю при стійкій щоденній алкоголізації, освіта в гепатитах алкогольного гіаліну, на який розвивається імунна відповідь.

2. Вірусна інфекція. У 70% випадків доведена хронізація запалення, викликаного вірусами гепатиту В, С, дельта та їх поєднанням. Якщо через 3 місяці після перенесеного гострого гепатиту хворий знаходить маркер гепатиту австралійський антиген (HBs), ймовірність розвитку хронічного гепатиту досягає 80%. У разі гепатиту А хронізації практично немає.

3. Токсичні (у тому числі – лікарські) ушкодження:
- отруєння грибами;
- отруєння препаратами, що порушують метаболізм гепатоциту (протитуберкульозні, психотропні, таблетовані контрацептиви, парацетамол, протиаритмічні, сульфаніламіди, антибіотики – еритроміцин, тетрацикліни);
- Виробничі інтоксикації трихлористим вуглецем, продуктами перегонки нафти, важкими металами.

4. Метаболічні – при обмінних захворюваннях (хвороба Коновалова-Вільсона, гемохроматоз, дефіцит альфа-антитрипсину).

5. Холестатичні, пов'язані з первинним порушенням відтоку жовчі.

6. Аутоімунні, при яких немає чіткого зв'язку з токсичним ураженням та вірусом, але діагностуються симптоми імунного запалення.

ІІ. Уточнені морфологічно та лабораторно форми хронічного гепатитувсередині рубрики "Хронічний гепатит, що не класифікований в інших рубриках" - K73.

1. Хронічний активний гепатит, що не класифікований в інших рубриках(K73.2).

Хронічний активний гепатит (ХАГ) – тривалий поточний запальний процес з некрозом та дистрофією гепатоцитів.

Для ХАГ властивий поліморфізм клінічних проявів - від мізерних до значних, із втратою працездатності, лихоманкою та появою печінкових знаків - "зірочок" на плечовому поясі, пальмарної еритеми.
Печінка залишається безболісною, збільшена у розмірі та виступає з-під краю реберної дуги на 2-3 см і більше, край її дещо загострений. У більшості хворих вдається пальпувати селезінку.

Патоморфологічні характеристики ХАГ, що призводять до порушення часток архітектоніки печінки:

Руйнування обмежувальної платівки гепатоцитів;
- лімфоїдно-клітинна проліферація;
- портальний та перипортальний фіброз;
- Східчасті некрози.

Морфологічне дослідження біоптатів печінки необхідне для підтвердження клінічного діагнозу ХАГ та проведення диференціальної діагностики з іншими ураженнями, в першу чергу, з хронічним персистуючим гепатитом та цирозом.
Діагностичні помилки при морфологічному дослідженні можуть бути при біопсії малоушкодженої ділянки печінки або при її проведенні в період ремісії.

Результати біохімічного дослідження крові хворих на ХАГ свідчать про порушення різних функційпечінки:
- білково-синтетичної - гіпоальбумінемія та гіперглобулінемія;
- регуляції пігментного обміну – гіпербілірубінемія (приблизно у кожного четвертого хворого);
- ферментативною - 5-10-кратне підвищення рівня АЛТ та АСТ.

Форми ХАГ за характером перебігу:
- З помірною активністю процесу;
- З високою активністю процесу (агресивний гепатит).
Клінічні прояви активності процесу: підвищення температури, артралгія, виражені печінкові знаки.

ХАГ протікає з періодами загострення та ремісій. Основними причинами загострення може бути: суперінфекція гепатотропними вірусами; інші інфекційні захворювання; алкоголізм; прийом високих доз ліків; хімічні отруєння, Що надають несприятливий вплив на печінку, і т.д. Вважається, що приблизно у 40% хворих на ХАГ з помірною активністю процесу можуть бути зареєстровані спонтанні ремісії, пов'язані з природним перебігом захворювання. Нині загальноприйнятим вважається становище, що у всіх хворих ХАГ прогресує в цироз. Разом з тим описані випадки сприятливого перебігу ХАГ зі стабілізацією процесу та його переходом у хронічний персистуючий гепатит.

2. Хронічний гепатит лобулярний, не класифікований в інших рубриках(K73.1).

Хронічний лобулярний гепатит – форма хронічного гепатиту, що відповідає незавершеному гострому гепатиту.
Основний морфологічна ознака- Переважний розвиток запальної інфільтрації всередині часточки печінки при тривалому підвищенні рівня трансаміназ.
Одужання реєструється у 5-30% хворих, у решти спостерігається перехід у хронічний активний гепатит або хронічний персистуючий гепатит.
Поняття "хронічний лобулярний гепатит" має місце коли патологічний процес зберігається більше 6 місяців. Сучасна класифікація хронічних гепатитів позначає його як хронічний гепатит із мінімальною морфологічною та лабораторною активністю процесу.

3. Хронічний персистуючий гепатит, не класифікований в інших рубриках(K73.0).

Хронічний персистуючий гепатит (ХПГ) - тривалий (більше 6 місяців) доброякісний дифузний запальний процес із збереженням структури часточки печінки.
Типово відсутність яскраво виражених клінічних ознак захворювання. Лише близько 30% хворих відзначають загальне нездужання та слабкість. Печінка дещо збільшена (на 1-2 см). Печінкові знаки відсутні.

Патоморфологічні характеристики ХПГ: мононуклеарні, в основному лімфоцитарні, інфільтрати портальних трактів з помірними дистрофічними змінами та слабко вираженим некрозом гепатоцитів (або його відсутністю). Слабко виражені морфологічні зміни можуть зберігатися протягом кількох років.

Біохімічне дослідження крові хворих на ХПГ (зміни свідчить про порушення функції печінки, але менш виражені ніж при ХАГ):
- АЛТ та АСТ підвищені в 2-3 рази;
- білірубін дещо підвищений (близько 1/4 хворих на ХПГ);
- можливе незначне підвищення рівня ГГТП та ЛДГ;
- Інші біохімічні показники залишаються в межах норми.

Сучасна класифікація хронічних гепатитів позначає ХПГ як хронічний гепатит із мінімальною активністю процесу або слабовиражений.

Ускладнення

- цироз печінки Цироз печінки - хронічна прогресуюча хвороба, що характеризується дистрофією та некрозом печінкової паренхіми, що супроводжуються її вузловою регенерацією, дифузним розростанням сполучної тканини та глибокою перебудовою архітектоніки печінки.
;
- хронічна печінкова недостатність;
- коагулопатія Коагулопатія - порушення функції згортання крові
;
- гепаторенальний синдром Гепаторенальний синдром - патологічний стан, що іноді виявляється при тяжких ураженнях печінки і виявляється вторинним порушенням функції нирок аж до тяжкої ниркової недостатності. Розвиток гострої печінкової та ниркової недостатності проявляється поєднанням жовтяниці, порушення згортання крові, ознак гіпопротеїнемії та уремії.
;
- гепатоцелюлярна карцинома Гепатоцелюлярна карцинома – найпоширеніша пухлина печінки. Результат злоякісного переродження гепатоцитів. Основні фактори ризику - хронічний вірусний гепатит, регулярне вживання гепатоканцерогенів, цироз печінки, спричинений іншими причинами.
.

Лікування за кордоном

Сотні постачальників везуть ліки від гепатиту С з Індії до Росії, але тільки M-PHARMA допоможе вам купити софосбувір та даклатасвір і при цьому професійні консультанти відповідатимуть на будь-які ваші запитання протягом усієї терапії.

Гепатитами називають гострі та хронічні запальні захворювання печінки, які мають не осередковий, а поширений характер. У різних гепатитів способи зараження різні, відрізняються вони також за швидкістю прогресування хвороби, клінічним проявам, способам та прогнозам терапії. Навіть симптоматика у різних видівгепатитів різна. Причому одні симптоми виявляються сильнішими, ніж інші, що визначається видом гепатиту.

Головні симптоми

1. Жовтяниця. Симптом зустрічається часто й зумовлений тим, що у кров хворого при ушкодженнях печінки потрапляє білірубін. Кров, циркулюючи по організму, розносить його органам і тканинам, забарвлюючи в жовтий колір.
2. Поява болю у районі правого підребер'я. Виникає вона через збільшення розмірів печінки, що призводять до появи болів, які бувають тупими і тривалими або носять нападоподібний характер.
3. Погіршення самопочуття, що супроводжується підвищенням температури, головними болями, запамороченням, розладом травлення, сонливістю та млявістю. Усе це наслідок на організм білірубіну.

Гепатити гострі та хронічні

Гепатити у хворих мають гостру та хронічну форми. У гострій формі вони виявляються у разі вірусного ураження печінки, а також, якщо мало місце отруєння різними видамиотрут. При гострих формах перебігу хвороби стан хворих швидко погіршується, що сприяє прискореному розвитку симптомів.

За такої форми захворювання цілком можливі сприятливі прогнози. За винятком її перетворення на хронічну. У гострій формі хвороба легко діагностується та простіше лікується. Невилікуваний гострий гепатит легко розвивається у хронічну форму. Іноді при сильних отруєннях(Наприклад, алкоголем) хронічна форма виникає самостійно. При хронічній формі гепатитів відбувається процес заміщення сполучною тканиною клітин печінки. Виражений він слабо, йде повільно, тому іноді залишається недіагностованим до моменту виникнення цирозу печінки. Хронічний гепатит лікується гірше, та й прогноз його лікування менш сприятливий. При гострому перебігу захворювання значно погіршується самопочуття, розвивається жовтяничність, з'являється інтоксикація, знижується функціональна робота печінки, у крові збільшується вміст білірубіну. При своєчасному виявленні та ефективному лікуваннігепатитів у гострій формі пацієнт найчастіше одужує. При тривалості захворювання понад шість місяців гепатити переходять у хронічну форму. Хронічна форма хвороби призводить до серйозних порушень в організмі – збільшуються селезінка та печінка, порушується метаболізм, виникають ускладнення у вигляді цирозу печінки та онкологічних утворень. Якщо у хворого знижений імунітет, схема терапії підібрана неправильно або є алкогольна залежність, то перехід гепатиту до хронічної форми загрожує життю пацієнта.

Різновиди гепатитів

Гепатит має кілька видів: А, B, C, D, E, F, G, їх називають ще вірусними гепатитами, оскільки причиною виникнення є вірус.

Гепатит А

Цей різновид гепатиту називають ще хворобою Боткіна. Вона має Інкубаційний період, що триває протягом від 7 днів до 2 місяців. Її збудник – РНК-вірус – може передаватися від хворої людини здоровій за допомогою неякісних продуктів та води, контакту з побутовими предметами, якими користувався хворий. Гепатит А можливий у трьох формах, їх поділяють за силою прояву захворювання:

• при гострій формі з жовтяницею серйозно ушкоджується печінка;
• при підгострій без жовтяниці можна говорити про більш легкий варіант хвороби;
• при субклінічній формі можна навіть не помітити симптомів, хоча заражений є джерелом вірусу та здатний заражати інших.

Гепатит В

Цю хворобу називають ще сироватковим гепатитом. Супроводжується збільшенням печінки та селезінки, появою болів у суглобах, блювоти, температури, ураженням печінки. Протікає або у гострій, або у хронічній формах, що визначається станом імунітету хворого. Шляхи зараження: під час ін'єкцій із порушенням санітарних правил, статевих контактів, під час переливання крові, застосування погано продезінфікованих медінструментів. Тривалість інкубаційного періоду 50 ÷ 180 днів. Захворюваність на гепатит В знижується при використанні вакцинації.

Гепатит С

Цей видхвороби відноситься до найбільш важких захворювань, так як часто супроводжується цирозом або раком печінки, що згодом призводить до смертельного наслідку. Захворювання погано піддається терапії, і більше того, перехворівши один раз на гепатит С, людина повторно може піддатися зараженню цією ж недугою. Вилікувати ВГС непросто: після захворювання на гепатит С в гострій формі 20% хворих одужують, а у 70% хворих організм самостійно не в змозі вилікуватися від вірусу, і захворювання стає хронічним. Встановити причину, через яку одні виліковуються самі, а інші ні, поки що не вдалося. Хронічна форма гепатиту С сама не зникне, тому потребує проведення терапії. Діагностику та лікування гострої форми ВГС проводить лікар-інфекціоніст, хронічної форми захворювання – гепатолог чи гастроентеролог. Заразитися можна під час переливання плазми або крові від зараженого донора, при використанні неякісно оброблених медінструментів, статевим шляхом, а хвора мати передає інфекцію дитині. Вірус гепатиту С (ВГС) стрімко поширюється світом, кількість хворих вже давно перевищила півтори сотні мільйонів людей. Раніше ВГС погано піддавався терапії, але тепер захворювання можна вилікувати, використовуючи сучасні антивірусники прямої дії. Тільки ця терапія досить дорога, а тому по кишені далеко не кожному.

Гепатит D

Цей вид гепатиту D можливий лише при коінфекції з вірусом гепатиту В (коінфекція – випадок зараження однієї клітини вірусами різних видів). Його супроводжує масове ураження печінки та гострий перебіг хвороби. Шляхи зараження - потрапляння вірусу хвороби в кров здорової людини від вірусоносія або людини, що захворіла. Інкубаційний період триває 20 ÷ 50 днів. Зовнішній перебіг хвороби нагадує гепатит В, але форма його більш важка. Може стати хронічним, перейшовши потім у цироз. Можливе проведення вакцинації, аналогічної до застосовуваної при гепатиті В.

Гепатит Е

Злегка нагадує гепатит А течією та механізмом передачі, оскільки точно також передається через кров. Його особливістю є виникнення блискавичних форм, що викликають смертельний кінець за термін, що не перевищує 10 днів. В інших випадках його вдається ефективно виліковувати, та й прогноз на одужання найчастіше сприятливий. Винятком може бути вагітність, оскільки ризик втратити дитину наближається до 100%.

Гепатит F

Цей вид гепатиту досліджено поки що недостатньо. Відомо лише, що хвороба викликається двома різними вірусами: один виділили з крові донорів, другий виявили у фекаліях хворого, який отримав гепатит після переливання крові. Ознаки: поява жовтяниці, лихоманки, асциту (скупчення рідини в черевної порожнини), збільшення розмірів печінки та селезінки, зростання рівнів білірубіну та печінкових ферментів, виникнення змін у сечі та калі, а також загальна інтоксикація організму. Результативних методів терапії гепатиту F поки що не розроблено.

Гепатит G

Цей різновид гепатиту схожий на гепатит С, але не настільки небезпечний, тому що не сприяє виникненню цирозу та раку печінки. Цироз може з'явитися лише у разі коінфекції гепатитів G та С.

Діагностика

Вірусні гепатити за своєю симптоматикою схожі один на інший, так само як і деякі інші вірусні інфекції. Тому точно встановити діагноз у хворого буває важко. Відповідно для уточнення виду гепатиту та правильного призначення терапії потрібні лабораторні аналізи крові, що дозволяють виявити маркери – показники, індивідуальні для кожного виду вірусу. Виявивши наявність таких маркерів та їх співвідношення, можна визначити стадію захворювання, його активність та можливий результат. З метою відстеження динаміки процесу через проміжок часу обстеження повторюють.

Як лікують гепатит С

Сучасні схеми лікування хронічних форм ВГС зводяться до комбінованої противірусної терапії, що включає антивірусники прямої дії типу софосбувіру, велпатасвіру, даклатасвіру, ледіпасвіру в різних поєднаннях. Іноді посилення ефективності до них додаються рибавірин та інтерферони. Таке поєднання діючих речовин зупиняє реплікацію вірусів, рятуючи печінку від їхньої руйнівної дії. Подібна терапія має ряд недоліків:

1. Вартість ліків для боротьби з вірусом гепатиту є високою, придбати їх зможе далеко не кожен.
2. Прийом окремих препаратів супроводжується неприємними побічними ефектами, зокрема підвищенням температури, нудотою, діареєю.

Тривалість лікування хронічних форм гепатиту займає від кількох місяців до року в залежності від генотипу вірусу, ступеня ураження організму та препаратів, що використовуються. Оскільки гепатит С в першу чергу вражає печінку, пацієнтам потрібно дотримуватися суворої дієти.

Особливості генотипів ВГС

Гепатит С належить до найбільш небезпечних вірусних гепатитів. Захворювання викликається РНК-вірусом, що отримав назву Flaviviridae. Вірус гепатиту С називають ще «лагідним убивцем». Такий невтішний епітет він отримав через те, що на початковому етапіхвороба не супроводжується взагалі жодними симптомами. Відсутні ознаки класичної жовтяниці, немає й болю в районі правого підребер'я. Виявити наявність вірусу вдається не раніше, ніж за кілька місяців після інфікування. А до цього повністю відсутня реакція імунної системи і в крові неможливо виявити маркери, а тому й провести генотипування немає можливості. Особливості ВГС належить також те, що після потрапляння в кров у процесі розмноження вірус починає стрімко мутувати. Такі мутації заважають імунній системі зараженого підлаштовуватися та боротися із хворобою. В результаті хвороба може кілька років протікати без жодних симптомів, після чого майже зрізу з'являється цироз або злоякісна пухлина. Причому у 85% випадків захворювання з гострої форми перетворюється на хронічну. У вірусу гепатиту С є важлива особливість – різноманітність генетичної будови. Фактично гепатит С є сукупністю вірусів, що класифікуються залежно від варіантів їх будови та поділяються на генотипи та підтипи. Генотип – це сума генів, що кодують спадкові ознаки. Поки що медицині відомі 11 генотипів вірусу гепатиту С, які мають власні підтипи. Генотип позначають цифрами від 1 до 11 (хоча в клінічних дослідженнях використовують переважно генотипи 1 ÷ 6), а підтипи, використовуючи літери латинського алфавіту:

• 1a, 1b та ​​1с;
• 2a, 2b, 2с та 2d;
• 3a, 3b, 3с, 3d, 3e та 3f;
• 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i та 4j;

У різних країнахГенотипи ВГС поширені по-різному, наприклад, у Росії найчастіше можна зустріти з першого до третього. Від різновиду генотипу залежить тяжкість перебігу хвороби, вони визначають схему терапії, її тривалість та результат лікування.

Як по планеті поширені штами ВДС

По території земної кулі генотипи гепатиту С поширені різнорідно, причому найчастіше можна зустріти генотипи 1, 2, 3, а за окремими територіями це виглядає так:

• у Західній Європі та в її східних регіонах найчастіше зустрічаються генотипи 1 та 2;
• у США - підтипи 1a та 1b;
• у північній частині Африки найпоширенішим є генотип 4.

У зоні ризику можливого зараження ВГС перебувають люди із захворюваннями крові (пухлини кровотворної системи, гемофілія та ін.), а також хворі, які лежать на лікуванні у відділеннях діалізу. Найбільш поширеним країнами світу вважається генотип 1 - з його частку припадає ~50% від загальної кількості хворих. На другому місці за поширеністю – генотип 3 із показником трохи більше 30%. Поширення ВГС територією Росії має суттєві відмінності від світового чи європейського варіантів:

• на генотип 1b припадає ~50% випадків;
• на генотип 3a ~20%,
• гепатитом 1a заражені ~10% хворих;
• гепатит із генотипом 2 виявлений у ~5% заражених.

Не тільки від генотипу залежать проблеми терапії ВГС. На результативність лікування впливають ще й такі фактори:

• вік пацієнтів. Шанс на лікування у молодих значно вищий;
• жінкам вилікуватися простіше, ніж чоловікам;
• важливий ступінь ушкодження печінки - сприятливість результату вище при меншому її ушкодженні;
• величина вірусного навантаження - чим менше в організмі вірусів на момент початку лікування, тим ефективніша терапія;
• вага хворого: чим він вищий, тим сильніше ускладнюється лікування.

Тому і схему терапії вибирає лікар, ґрунтуючись на перерахованих вище факторах, генотипуванні та рекомендаціях EASL (Європейської асоціації, що займається хворобами печінки). Свої рекомендації EASL постійно підтримує в актуальному стані та в міру появи нових ефективних препаратів для лікування гепатиту С коригує схеми терапії, що рекомендуються.

Хто знаходиться в зоні ризику щодо зараження ВДС?

Як відомо, вірус гепатиту С передається через кров, а тому з найбільшою ймовірністю заразитися можуть:

• пацієнти, яким роблять переливання крові;
• хворі та клієнти у стоматологічних кабінетах та медустановах, де неналежним чином стерилізують медінструменти;
• через нестерильні інструменти може виявитися небезпечним відвідування манікюрного та косметичного салонів;
• від погано оброблених інструментів можуть постраждати також любителі пірсингу та татуювань,
• великий ризик інфікування в тих, хто вживає наркотики через багаторазове вживання нестерильних голок;
• плід може інфікуватися від матері, зараженої гепатитом;
• при статевому акті інфекція також може потрапити до організму здорової людини.

Чим лікують гепатит?

Вірус гепатиту С не дарма вважали «лагідним» вірусом-вбивцею. Він здатний роками не проявляти себе, після чого раптово виявитися у вигляді ускладнень, що супроводжуються цирозом або раком печінки. Адже діагноз ВДС поставили більш ніж 177 млн. чоловік у світі. Лікування, яке застосовували до 2013 р., що поєднувало ін'єкції інетрферону та рибавірину, давало хворим шанс на лікування, що не перевищував 40-50%. До того ж супроводжувалося воно серйозними та болісними побічними ефектами. Ситуація змінилася влітку 2013 р. після того, як фармгігантом із США Gilead Sciences було запатентовано речовину софосбувір, що випускалася у вигляді препарату під брендом Sovaldi, до складу якого входило 400 мг лікарського засобу. Він став першим противірусним препаратом прямої дії (ПППД), призначеним для боротьби із ВГС. Підсумки клінічних випробувань sofosbuvir порадували медиків результативністю, яка досягала залежно від генотипу величини 85 ÷ 95%, при цьому тривалість курсу терапії порівняно з лікуванням інтерферонами та рибавірином скоротилася більш ніж удвічі. І хоча запатентувала софосбувір фармкомпанія Gilead, синтезований він був у 2007 р. Майклом Софія, працівником компанії Pharmasett, придбаної згодом Gilead Sciences. Від прізвища Майкла синтезована ним речовина отримала назву sofosbuvir. Сам же Майкл Софія разом із групою вчених, які зробили низку відкриттів, що розкрили природу ВДС, що дозволило створити ефективний препаратдля його лікування отримав премію Ласкера-Дебейки з клінічних медичних досліджень. Ну а прибуток від реалізації нового ефективного засобумайже вся в основному дісталася Gilead, яка встановила на Совалді монопольно високі ціни. Тим більше, що свою розробку компанія захистила спецпатентом, згідно з яким Gilead та деякі її партнерські компанії стали володарями виняткового права на виготовлення оригінального ПППД. В результаті прибутку Gilead тільки за перші два роки реалізації препарату багаторазово перекрили всі витрати, які компанія зазнала на придбання Pharmasett, отримання патенту та подальші клінічні випробування.

Що таке Софосбувір?

Ефективність цього лікарського засобу у боротьбі з ВГС виявилася настільки високою, що зараз практично жодна схема терапії не обходиться без його застосування. Софосбувір не рекомендують застосовувати як монотерапію, але при комплексному використанні він показує виключно високі результати. Спочатку препарат застосовували у поєднанні з рибавірином та інтерфероном, що дозволяло у неускладнених випадках домагатися лікування всього за 12 тижнів. І це при тому, що терапія лише інтерфероном та рибавірином була вдвічі менш результативною, та й тривалість її часом перевищувала 40 тижнів. Після 2013 р. кожен наступний рік приносив звістки про появу нових і нових лікарських засобів, що успішно борються з вірусом гепатиту С:

• у 2014 з'явився даклатасвір;
• 2015 рік став роком народження ледіпасвіру;
• 2016 порадував створенням велпатасвіру.

Даклатасвір випустила компанія Bristol-Myers Squibb у вигляді препарату Daklinza, що містить 60 мг діючої речовини. Дві наступні речовини були створені силами вчених Gilead, а оскільки жодна з них не годилася для монотерапії, застосовували лікарські засобиТільки в поєднанні з софосбувіром. Для полегшення проведення терапії Gilead передбачливо новостворені ліки випустила відразу ж у поєднанні із софосбувіром. Так з'явилися препарати:

• Harvoni, що поєднує софосбувір 400 мг і ледіпасвір 90 мг;
• Epclusa, до якої входили sofosbuvir 400 мг і velpatasvir 100 мг.

При терапії із застосуванням даклатасвіру приймати доводилося два різні препарати Совалді та Даклінзу. Кожне з парних поєднань діючих речовин застосовувалося для лікування певних генотипів ВГС згідно зі схемами терапії, рекомендованими EASL. І лише поєднання софосбувіру з велпатасвіром виявилося пангенотипним (універсальним) засобом. Епклюс виліковувала всі генотипи гепатиту С практично з однаково високою результативністю приблизно 97 ÷ 100%.

Поява дженериків

Клінічні випробування підтверджували результативність лікування, але у всіх цих високоефективних ліків був один істотний недолік - надто високі ціни, що не дозволяють їх придбати основну масу хворих. Монопольно високі ціни на продукцію, встановлені Gilead, викликали обурення та скандали, що змусило патентоутримувачів піти на певні поступки, надавши деяким компаніям з Індії, Єгипту та Пакистану ліцензії на виробництво аналогів (дженериків) настільки ефективних та затребуваних препаратів. Причому боротьбу з патентоутримувачами, які пропонують для лікування препарати за необ'єктивно завищеними цінами, очолила Індія як країна, в якій проживають мільйони хворих на гепатит С у хронічній формі. В результаті цієї боротьби - Gilead видала 11 індійським компаніям ліцензії та патентні розробки для самостійного випуску спочатку софозбувіра, а потім інших своїх нових препаратів. Отримавши ліцензії, індійські виробники швидко налагодили виготовлення дженериків, присвоюючи препаратам, що випускаються, власні торгові найменування. Так з'явилися спочатку дженеркі Sovaldi, потім і Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Індія стала світовим лідером з їх виробництва. Індійські виробники за ліцензійною угодою сплачують 7% зароблених коштів на користь патентоутримувачів. Але навіть з цими виплатами вартість дженериків, що випускаються в Індії, виявилася в десятки разів меншою, ніж у оригіналів.

Механізми дії

Як уже повідомлялося вище, новинки терапії ВГС, що з'явилися, відносяться до ПППД і впливають безпосередньо на вірус. Тоді як застосовувані раніше лікування інтерферон з рибавірином посилювали імунну систему людини, допомагаючи організму протистояти захворюванню. Кожна речовина діє на вірус по-своєму:

1. Sofosbuvir блокує РНК-полімеразу, гальмуючи цим реплікацію вірусу.

1. Даклатасвір, ледіпасвір та велпатасвір є інгібіторами NS5A, що заважають поширенню вірусів та їх проникненню у здорові клітини.

Така спрямована дія дозволяє успішно боротися з ВГС, застосовуючи для терапії софосбувір у парі з daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Іноді посилення на вірус до пари додають третій компонент, якою найчастіше виступає рибавирин.

Виробники дженериків з Індії

Фармкомпанії країни скористалися наданими ліцензіями, і тепер Індія випускає такі дженерики Sovaldi:

• Hepcvir – виробник Cipla Ltd.;
• Hepcinat – Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir - Biocon Ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep – виробник Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep – Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir – виробник Hetero Drugs Ltd.;
• Resof – виробляє компанія Dr Reddy's Laboratories;
• Virso – випускає Strides Arcolab.

Виготовляють в Індії також і аналоги Даклінзи:

• Natdac від Natco Pharma;
• Dacihep від Zydus Heptiza;
• Daclahep від Hetero Drugs;
• Dactovin від Strides Arcolab;
• Daclawin від Biocon Ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla від Mylan Pharmaceuticals.

Після Gilead індійські виробники ліків освоїли також виробництво Harvoni, у результаті з'явилися такі дженерики:

• Ledifos – випускає Hetero;
• Hepcinat LP – Natco;
• Myhep LVIR – Mylan;
• Hepcvir L – Cipla Ltd.;
• Cimivir L – Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• LediHep – Zydus.

І вже у 2017 році було освоєно виробництво наступних індійських дженериків Епклюси:

• Velpanat випустила фармкомпанію Natco Pharma;
• випуск Velasof освоїла Hetero Drugs;
• SoviHep V почала виробляти компанія Zydus Heptiza.

Як бачите, індійські фармкомпанії не відстають від американських виробників, досить оперативно освоюючи новостворені ними препарати, дотримуючись при цьому всі якісні, кількісні та лікувальні характеристики. Витримуючи у тому числі фармакокінетичну біоеквівалентність по відношенню до оригіналів.

Вимоги до дженериків

Дженериком називають препарат, здатний за основним фармакологічні властивостізамінити лікування дорогими оригінальними ліками із патентом. Випускати їх можуть як за наявності, так і за відсутності ліцензії, тільки її наявність робить аналог ліцензійним, що випускається. У разі видачі ліцензії індійським фармкомпаніям Gilead забезпечила для них також і технологію виробництва, надавши власникам ліцензії права на самостійну цінову політику. Щоб аналог лікарського засобу вважався дженериком, він повинен відповідати ряду параметрів:

1. Необхідно дотримуватися співвідношення за найважливішими фармацевтичними компонентами в препараті за якісним, а також кількісним нормативом.

1. Слід дотримуватись виконання відповідних міжнародних норм.

1. Потрібне обов'язкове дотримання належних умов виробництва.

1. У препаратах слід витримати відповідний еквівалент параметрів всмоктування.

Варто зазначити, що на варті забезпечення доступності медикаментів стоїть ВООЗ, яка за допомогою бюджетних дженериків прагне замістити ними дорогі брендовані лікарські засоби.

Єгипетські дженерики софозбувіра

На відміну від Індії, фармкомпанії Єгипту не вибилися у світові лідери з виробництва дженериків від гепатиту С, хоча й вони освоїли виробництво аналогів sofosbuvir. Щоправда, в основному їх аналоги є неліцензійними:

• MPI Viropack, виробляє препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries - один із найперших єгипетських дженериків;

• Heterosofir випускає компанія Pharmed Healthcare. Є єдиним ліцензійним дженериком у Єгипті. На упаковці під голограмою захований код, що дозволяє проконтролювати оригінальність препарату на сайті виробника, виключивши цим його підробку;

• Grateziano, що виготовляється Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, виготовлений Vimeo;

• Sofocivir, що випускається ZetaPhar.

Дженерики для боротьби з гепатитом із Бангладеш

Ще однією країною, яка у великих обсягах виробляє дженерики проти ВГС, є Бангладеш. Причому цій країні навіть не потрібні ліцензії на виробництво аналогів брендованих лікарських засобів, оскільки до 2030 р. її фармацевтичним компаніям дозволено випускати такі медпрепарати без відповідних ліцензійних документів. Найбільш відомою та обладнаною за останнім словом техніки є фармкомпанія Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект виробничих потужностей її створював європейські фахівці і відповідає світовим стандартам. Beacon випускає такі дженерики для терапії вірусу гепатиту С:

• Soforal – дженерик софозбувіру, містить активну речовину 400 мг. На відміну від традиційних упаковок у флакони по 28 штук Софорал випускають у вигляді блістерів по 8 таблеток в одній пластині;
• Daclavir – дженерик даклатасвіру, одна таблетка препарату містить 60 мг діючої речовини. Випускають його також у вигляді блістерів, але в кожній платівці міститься по 10 таблеток;
• Sofosvel – дженерик Epclusa, містить sofosbuvir 400 мг та velpatasvir 100 мг. Пангенотипний (універсальний) препарат, ефективний при терапії ВГС генотипів 1 ÷ 6. І в цьому випадку немає звичної упаковки у флакони, таблетки упаковані у блістери по 6 штук у кожній пластині.
• Darvoni - комплексний препарат, що поєднує в собі софосбувір 400 мг і даклатасвір 60 мг. При необхідності поєднувати терапію sofosbuvir з daklatasvir, застосовуючи препарати інших виробників, необхідно приймати по таблетці кожного виду. А Beacon поєднала їх в одну пігулку. Упаковується Дарвоні у блістери по 6 пігулок в одній платівці, вирушає лише на експорт.

При купівлі препаратів від Beacon з розрахунку курс терапії слід врахувати оригінальність їх упаковки, щоб придбати необхідне лікування. Найвідоміші індійські фармкомпанії Як було зазначено вище, після отримання фармкомпаніями країни ліцензій на випуск дженериків для терапії ВГС, Індія перетворилася на світового лідера з їхнього виробництва. Але серед багатьох компаній варто відзначити кілька, продукція яких у Росії користується найбільшою популярністю.

Natco Pharma Ltd.

Найбільш популярна фармкомпанія Natco Pharma Ltd., препарати якої врятували життя кільком десяткам тисяч хворих на хронічну форму гепатиту С. Вона освоїла випуск практично всієї лінійки антивірусних лікарських засобів прямої дії, включаючи софосбувір з даклатасвіром і ледіпасвір з велпатасвіром. З'явилася Natco Pharma у 1981 р. у місті Хайдарабаді з первісним капіталом 3,3 млн. рупій, тоді кількість працюючих становила 20 осіб. Зараз в Індії на п'яти підприємствах Натко працює 3,5 тис. осіб, адже є ще філії в інших країнах. Крім виробничих підрозділів, у компанії є добре оснащені лабораторії, що дозволяють займатися розробкою сучасних медпрепаратів. Серед її власних розробок варто відзначити ліки для боротьби з онкологічними захворюваннями. Одним з найбільш відомих препаратіву цій сфері, вважається Veenat, що випускається з 2003 р. і застосовується при лейкемії. Та й випуск дженериків для лікування вірусу гепатиту С відноситься до пріоритетного напряму діяльності Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Ця компанія своєю метою поставила випуск дженериків, підкоривши цьому прагненню власну мережу виробництв, що включають заводи з філілалами і офіси з лабораторіями. Виробнича мережа Hetero заточена на випуск лікарських засобів за ліцензіями, що отримуються компанією. Одним із напрямків її діяльності є медпрепарати, що дозволяють боротися із серйозними вірусними захворюваннями, лікування яких для багатьох хворих стало неможливим через високу вартість оригінальних ліків. Ліцензія, що купується, дозволяє Гетеро оперативно приступити до випуску дженериків, що продаються потім за доступною для пацієнтів ціною. Створення Hetero Drugs належить до 1993 року. За минулі 24 роки біля Індії з'явився десяток заводів і кілька десятків виробничих підрозділів. Наявність власних лабораторій дозволяє компанії проводити дослідні роботи з синтезу речовин, що сприяло розширенню виробничої бази та активному експорту ліків у зарубіжні держави.

Zydus Heptiza

Zydus - індійська компанія, що поставила за мету формування здорового суспільства, за яким, на думку її власників, буде зміна на краще якості життя людей. Мета благородна, а тому для її досягнення компанія веде активну просвітницьку діяльність, яка торкається найбідніших верств населення країни. У тому числі і шляхом безкоштовної вакцинації населення від гепатиту В. Зідус за обсягами продукції на індійському фармацевтичному ринку знаходиться на четвертому місці. До того ж, 16 її препаратів потрапили до переліку 300 найважливіших лікарських засобів індійської фармгалузі. Продукція Zydus користується попитом не тільки на внутрішньому ринку, її можна знайти в аптеках 43 країн нашої планети. А асортимент ліків, що виробляється на 7 підприємствах, перевищує 850 препаратів. Одне з найпотужніших її виробництв перебуває у штаті Гуджарат і належить до найбільшим у Індії, а й у Азії.

Терапія ВДС 2017

Схеми лікування гепатиту З кожного пацієнта вибираються лікарем індивідуально. Для правильного, ефективного та безпечного підбору схеми лікарю необхідно знати:

• генотип вірусу;
• тривалість хвороби;
• ступінь ураження печінки;
• наявність/відсутність цирозу, супутньої інфекції (наприклад, ВІЛ чи іншого гепатиту), негативного досвіду попереднього лікування.

Отримавши ці дані після проведення циклу аналізів, лікар на основі рекомендацій EASL вибирає оптимальний варіант терапії. Рекомендації EASL з року в рік коригуються, в них додаються лікарські засоби, що знову з'явилися. Перед тим, як рекомендувати нові варіанти терапії, їх подають на розгляд Конгресу чи спеціального засідання. У 2017 р. спецзасідання EASL розглядало в Парижі оновлення схем, що рекомендуються. Було ухвалено рішення повністю припинити використовувати в Європі при лікуванні ВГС інтерферонову терапію. Крім того, не залишилося жодної рекомендованої схеми, яка використовує один єдиний препарат прямої дії. Наводимо кілька варіантів схем лікування, що рекомендуються. Всі вони дані виключно для ознайомлення і не можуть стати керівництвом до дії, оскільки призначення терапії може дати тільки лікар, під наглядом якого вона і потім проходитиме.

1. Можливі схеми лікування, запропоновані EASL у разі моноінфекції гепатиту С або супутньої інфекції ВІЛ+ВГС у хворих, які не мають цирозу та не проходили раніше лікування:

• для лікування генотипів 1a та 1bможна використовувати:

- sofosbuvir + ledipasvir, без рибавірину, тривалість 12 тижнів; - Софосбувір + даклатасвір, теж без рибавірину, термін лікування 12 тижнів; - або sofosbuvir + velpatasvir без рибавірину, тривалість курсу 12 тижнів.

• при терапії генотипу 2застосовують без рибавірину протягом 12 тижнів:

- sofosbuvir + dklatasvir; - або софосбувір + велпатасвир.

• при лікуванні генотипу 3без застосування рибавірину при терміні терапії 12 тижнів використовують:

- Софосбувір + даклатасвір; - або sofosbuvir + velpatasvir.

• при терапії генотипу 4можна без рибавірину протягом 12 тижнів застосовувати:

- sofosbuvir + ledipasvir; - Софосбувір + даклатасвір; - або sofosbuvir + velpatasvir.

1. Рекомендовані EASL схеми терапії при моноінфекції гепатиту С або супутньої інфекції ВІЛ/ВГС у хворих, які мають компенсований цироз, які раніше не лікувалися:

• для лікування генотипів 1a та 1bможна використовувати:

— sofosbuvir + ledipasvirз рибавірином, тривалість 12 тижнів; - або 24 тижні без рибавірину; - і ще один варіант – 24 тижні з рибавірином при несприятливому прогнозі відповіді; - софосбувір + даклатасвірякщо без рибавірину, то 24 тижні, а з рибавірином термін лікування 12 тижнів; - або ж sofosbuvir + velpatasvirбез рибавірину, 12 тижнів.

• при терапії генотипу 2застосовують:

— sofosbuvir + dklatasvirбез рибавірину тривалість 12 тижнів, а з рибавірином при несприятливому прогнозі – 24 тижні; - або ж софосбувір + велпатасвірбез поєднання з рибавірином протягом 12 тижнів.

• при лікуванні генотипу 3використовують:

- Софосбувір + даклатасвір протягом 24 тижнів з рибавірином; - або sofosbuvir + velpatasvir знову ж таки з рибавірином, термін лікування 12 тижнів; - Як варіант можливий софосбувір + велпатасвір 24 ​​тижні, але вже без рибавірину.

• при терапії генотипу 4застосовують ті ж схеми, що і за генотипів 1a та 1b.

Як бачите, на результат терапії впливають крім стану хворого та особливостей його організму також ще й обрана лікарем комбінація призначених ліків. Крім того, від обраної медиком комбінації залежить тривалість лікування.

Лікування сучасними препаратами від ВГС

Приймають таблетки препаратів прямої антивірусної дії за призначенням лікаря перорально на добу. Їх не ділять на частини, не жують, а запивають простою водою. Найкраще робити це в той самий час, так підтримується постійна концентрація в організмі активних речовин. Прив'язуватися до термінів їди не потрібно, головне - не робити це на голодний шлунок. Почавши приймати препарати, звертайте увагу на самопочуття, тому що в цей період найпростіше помітити можливі побічні явища. У самих ПППД їх не дуже багато, а ось у ліків, що призначаються в комплексі, значно менше. Найчастіше побічні ефекти проявляються у вигляді:

• головного болю;
• блювання та запаморочення;
• загальної слабкості;
• погіршення апетиту;
• біль у суглобах;
• зміну біо-хімічних показників крові, вираженому в низькому рівні гемоглобіну, зменшення тромбоцитів та лімфоцитів.

Побічні прояви можливі у невеликої кількості пацієнтів. Але все одно про всі помічені нездужання слід повідомляти лікаря для вжиття їм необхідних заходів. Щоб не виникло посилення побічних ефектів, слід виключити з вживання алкоголь та нікотин, оскільки вони шкідливо впливають на печінку.

Протипоказання

У деяких випадках прийом ПППД виключений, це стосується:

• індивідуальної надчутливості хворих до деяких інгредієнтів лікарських засобів;

• пацієнтів, які не досягли 18 років, оскільки немає точних даних про їх вплив на організм;

• жінок, що виношують плід і годують немовлят грудьми;

• жінки повинні застосовувати надійні способи контрацепції, щоб уникнути зачаття під час проведення терапії. Причому ця вимога поширюється і на жінок, партнери яких також проходять терапію ПППД.

Зберігання

Зберігають антивірусні препарати прямої дії у місцях недоступних для дітей та дії прямих сонячних променів. Температура зберігання повинна бути в інтервалі 15 ÷ 30ºС. Починаючи прийом препаратів, перевіряйте їх терміни виготовлення та зберігання, що вказуються на упаковці. Прострочені препарати приймати забороняється. Як придбати ПППД жителям Росії На жаль, знайти в російських аптекахіндійські дженерики не вдасться. Фармкомпанія Gilead, надавши ліцензії на випуск препаратів, завбачливо заборонила їх експорт до багатьох країн. У тому числі й у всі європейські держави. Бажаючі придбати бюджетні індійські дженерики для боротьби з гепатитом С можуть скористатися кількома шляхами:

• замовити їх через російські інтернет-аптеки та отримати товар за кілька годин (або днів) залежно від місця доставки. Причому в більшості випадків навіть передплата не буде потрібна;
• замовити їх через індійські інтернет-магазини з доставкою додому. Тут знадобиться передоплата у валюті і час очікування триватиме від трьох тижнів до місяця. Плюс додасться ще необхідність спілкування із продавцем на англійською;
• вирушити до Індії та привезти препарат самостійно. На це теж потрібен час плюс мовний бар'єр плюс складності перевірки оригінальності купленого в аптеці товару. До того ж додасться проблема самостійного вивезення, яка потребує термоконтейнера, наявності висновку лікаря та рецепту англійською мовою, а також копії чека.

Зацікавлені у придбанні ліків люди вирішують самі, який із можливих варіантів доставки вибрати. Тільки не забувайте, що у випадку ВГС сприятливий результат терапії залежить від швидкості її початку. Тут у прямому сенсі зволікання смерті подібне, а тому не варто затягувати початок процедури.

Як правило, гепатит (код МКБ-10 залежить від збудника і класифікується в діапазоні B15-B19), який являє собою поліетиологічне запальне захворювання печінки, має вірусне походження. Сьогодні у структурі патологій цього органу перше місце у світі посідають вірусні гепатити. Інфекціоністи-гепатологи проводять лікування такої недуги.

Етіологія гепатитів

Класифікація хвороби складна. На 2 великі групи ділять гепатит за етіологічним фактором. Це невірусні та вірусні патології. Гостра форма включає кілька клінічних варіантів, що мають різні причини виникнення.

На практиці виділяють такі різновиди невірусної недуги:

Хвороби вірусного походження

На даний момент етіологія кожного з цих збудників відбувається детальне вивчення. У кожному різновиді недуги було виявлено генотипи - підвиди вірусів. Свої відмінні особливостізавжди має кожен із них.

Віруси А та Е – найменш небезпечні. Такі інфекційні агенти передаються через заражене питво та їжу, брудні руки. Місяць чи півтора становить термін лікування від цих різновидів жовтяниці. Найбільшу небезпеку становлять віруси В і С. Ці підступні збудники жовтяниці передаються статевим шляхом, але частіше через кров.

Це призводить до розвитку важкого (код МКБ-10 В18.1). Жовтяниця C вірусного походження (ХВГС) найчастіше до 15 років розвивається безсимптомно. Руйнівний процес поступово відбувається в організмі хворого при хронічному гепатиті C (код МКБ B18.2). Щонайменше півроку триває гепатит неуточнений.

Якщо понад 6 місяців розвивається патологічний запальний процес, діагностується хронічна форма захворювання. При цьому клінічна картинане завжди виражена яскраво. Хронічний вірусний гепатит протікає поступово. Ця форма часто призводить до розвитку цирозу печінки, якщо немає належного лікування. Описуваний орган пацієнта збільшується, спостерігається його хворобливості.

Механізм та симптоми розвитку хвороби

Основні багатофункціональні клітини печінки – гепатоцити, які грають головну рольу функціонуванні цієї залози зовнішньої секреції. Саме вони стають мішенню вірусів гепатиту та уражаються збудниками недуги. Розвивається функціональне та анатомічне ураження печінки. Це призводить до тяжких порушень в організмі хворого.

Патологічний процес, що швидко розвивається, являє собою гострий гепатит, який знаходиться в міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду під наступними кодами:

• гостра форма А – В15;
• гостра форма В - В16;
• гостра форма С – В17.1;
• гостра форма Е – В17.2.

У аналізі крові характерні високі цифри печінкових ферментів, білірубіну. У короткий проміжок часу з'являється жовтяниця, у хворого наростають ознаки інтоксикації організму. Недуга завершується одужанням чи хронізацією процесу.

Клінічні прояви гострої форми хвороби:

Небезпека вірусної жовтяниці

Зі всіх патологій гепатобіліарної системи до розвитку раку або цирозу печінки найчастіше наводить вірусний тип хвороби.

Через ризик формування останнього гепатит становить особливу небезпеку. Лікування цих патологій відбувається надзвичайно важко. Летальний кінець у разі вірусних гепатитів спостерігається нерідко.

Діагностичні дослідження

Встановлення збудника патології, виявлення причин розвитку недуги є метою обстеження.

Діагностика включає наступний перелік процедур:

1. Морфологічні дослідження. Пункційна біопсія. Тонкою порожнистою голкою робиться прокол тканини з метою дослідження біоптатів.
2. Інструментальні випробування: МРТ, УЗД, КТ. Лабораторні дослідження: серологічні реакції, печінкові проби.

Терапевтичні методи впливу

Фахівці, ґрунтуючись на результатах діагностичного обстеження, призначають консервативне лікування. На усунення причин, що спричинили захворювання, спрямована специфічна етіологічна терапія. З метою знешкодження токсичних речовин, обов'язково проводиться дезінтоксикація.

Антигістамінні препарати показані за різних типів недуги. Обов'язково потрібна дієтотерапія. Збалансоване щадне харчування необхідне при гепатиті.

За перших ознак неблагополуччя важливо своєчасно звернутися до досвідченого фахівця.

Сотні постачальників везуть ліки від гепатиту С з Індії до Росії, але тільки M-PHARMA допоможе вам купити софосбувір та даклатасвір і при цьому професійні консультанти відповідатимуть на будь-які ваші запитання протягом усієї терапії.

Вірусний гепатит (B15-B19)

За необхідності вказати причину посттрансфузійного гепатиту використовуйте додатковий код (клас XX).

Виключено:

• цитомегаловірусний гепатит (B25.1)
• герпесвірусний гепатит (B00.8)
• наслідки вірусного гепатиту(B94.2)

У Росії Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) прийнята як єдиний нормативний документ для врахування захворюваності, причин звернень населення медичні закладивсіх відомств, причин смерті.

МКБ-10 впроваджено у практику охорони здоров'я по всій території РФ 1999 року наказом МОЗ Росії від 27.05.97г. №170

Вихід у світ нового перегляду (МКБ-11) планується ВООЗ у 2017-му 2018 році.

Зі змінами та доповненнями ВООЗ мм.

Обробка та переведення змін © mkb-10.com

Джерело: http://mkb-10.com/index.php?pid=531

Класифікація гепатитів за МКХ-10 - коди хвороб

Як правило, гепатит (код МКБ-10 залежить від збудника і класифікується в діапазоні B15-B19), який являє собою поліетиологічне запальне захворювання печінки, має вірусне походження. Сьогодні у структурі патологій цього органу перше місце у світі посідають вірусні гепатити. Інфекціоністи-гепатологи проводять лікування такої недуги.

Етіологія гепатитів

Класифікація хвороби складна. На 2 великі групи ділять гепатит за етіологічним фактором. Це невірусні та вірусні патології. Гостра форма включає кілька клінічних варіантів, що мають різні причини виникнення.

На практиці виділяють такі різновиди невірусної недуги:

1. Запально-некротичний характер має прогресуюче ураження печінки при аутоімунному варіанті, тобто, якщо розвивається аутоімунний гепатит. Власний імунітет руйнує печінку.
2. Внаслідок тривалого опромінення при дозах понад 300-500 рад протягом 3-4 місяців розвивається променевий варіант запалення тканини печінки.
3. Нерідко настає некроз при токсичному гепатиті(код МКБ-10 K71). З проблемами виведення жовчі пов'язаний холестатичний тип – дуже тяжке захворювання печінки.
4. У структурі цієї патології визначається гепатит неуточнений. Така хвороба розвивається непомітно. Це недуга, яка не еволюціонувала у цироз печінки. Він також не завершується протягом шести місяців.
5. На фоні інфекційних захворювань, шлунково-кишкових патологій розвивається ураження клітин печінки запально-дистрофічного характеру Це реактивний гепатит (код МКБ К75.2).
6. На лікарську чи алкогольну форму, що виникає внаслідок зловживання шкідливими напоями чи медикаментами, поділяється токсична жовтяниця. Розвивається лікарський чи алкогольний гепатит (код по МКБ-10 К70.1).
7. Захворюванням неясної етіології вважається криптогенний гепатит. Цей запальний процес локалізується та швидко прогресує в печінці.
8. Наслідком зараження сифілісом, лептоспіроз є бактеріальне запалення тканини печінки.

Хвороби вірусного походження

На даний момент етіологія кожного з цих збудників відбувається детальне вивчення. У кожному різновиді недуги було виявлено генотипи - підвиди вірусів. Свої відмінні риси завжди має кожен із них.

Віруси А та Е – найменш небезпечні. Такі інфекційні агенти передаються через заражені питво та їжу, брудні руки. Місяць чи півтора становить термін лікування від цих різновидів жовтяниці. Найбільшу небезпеку становлять віруси В і С. Ці підступні збудники жовтяниці передаються статевим шляхом, але частіше через кров.

Це призводить до розвитку тяжкого хронічного гепатиту B (код МКХ-10 В18.1). Жовтяниця C вірусного походження (ХВГС) найчастіше до 15 років розвивається безсимптомно. Руйнівний процес поступово відбувається в організмі хворого при хронічному гепатиті C (код МКБ B18.2). Щонайменше півроку триває гепатит неуточнений.

Якщо понад 6 місяців розвивається патологічний запальний процес, діагностується хронічна форма захворювання. У цьому клінічна картина який завжди виражена яскраво. Хронічний вірусний гепатит протікає поступово. Ця форма часто призводить до розвитку цирозу печінки, якщо немає належного лікування. Описуваний орган пацієнта збільшується, спостерігається його хворобливості.

Механізм та симптоми розвитку хвороби

Основні багатофункціональні клітини печінки – гепатоцити, які відіграють головну роль у функціонуванні цієї залози зовнішньої секреції. Саме вони стають мішенню вірусів гепатиту та уражаються збудниками недуги. Розвивається функціональне та анатомічне ураження печінки. Це призводить до тяжких порушень в організмі хворого.

Патологічний процес, що швидко розвивається, являє собою гострий гепатит, який знаходиться в міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду під наступними кодами:

• гостра форма А – В15;
• гостра форма В - В16;
• гостра форма С – В17.1;
• гостра форма Е – В17.2.

У аналізі крові характерні високі цифри печінкових ферментів, білірубіну. У короткий проміжок часу з'являється жовтяниця, у хворого наростають ознаки інтоксикації організму. Недуга завершується одужанням чи хронізацією процесу.

Клінічні прояви гострої форми хвороби:

1. Гепатолієнальний синдром. У розмірах швидко збільшуються селезінка та печінка.
2. Геморагічний синдром. Внаслідок порушення гомеостазу розвивається підвищена кровоточивість судин.
3. Диспепсичні явища. Ці проблеми проявляються порушенням травлення.
4. Змінюється фарбування сечі, фекалій. Характерний сірувато-білий кольори випорожнень. Сеча стає темною. Набувають жовтого відтінку слизові оболонки, шкіра. У жовтяничному чи безжовтяничному варіанті може протікати форма гострого гепатиту, що вважається типовою.
5. Поступово формується астенічний синдром. Це емоційна нестійкість, підвищена стомлюваність.

Небезпека вірусної жовтяниці

Зі всіх патологій гепатобіліарної системи до розвитку раку або цирозу печінки найчастіше наводить вірусний тип хвороби.

Через ризик формування останнього гепатит становить особливу небезпеку. Лікування цих патологій відбувається надзвичайно важко. Летальний кінець у разі вірусних гепатитів спостерігається нерідко.

Діагностичні дослідження

Встановлення збудника патології, виявлення причин розвитку недуги є метою обстеження.

Діагностика включає наступний перелік процедур:

1. Морфологічні дослідження. Пункційна біопсія. Тонкою порожнистою голкою робиться прокол тканини з метою дослідження біоптатів.
2. Інструментальні випробування: МРТ, УЗД, КТ. Лабораторні дослідження: серологічні реакції, печінкові проби.

Терапевтичні методи впливу

Фахівці, ґрунтуючись на результатах діагностичного обстеження, призначають консервативне лікування. На усунення причин, що спричинили захворювання, спрямована специфічна етіологічна терапія. З метою знешкодження токсичних речовин, обов'язково проводиться дезінтоксикація.

Антигістамінні препарати показані за різних типів недуги. Обов'язково потрібна дієтотерапія. Збалансоване щадне харчування необхідне при гепатиті.

За перших ознак неблагополуччя важливо своєчасно звернутися до досвідченого фахівця.

Джерело: http://ogepatite.ru/vidy/kod-po-mkb-10.html

Гострі та хронічні вірусні гепатити

Хронічний вірусний гепатит (ХВГ) - хронічне запалення печінки, що викликається гепатотропними вірусами, що триває без тенденції до поліпшення щонайменше 6 міс.

Переважна більшість випадків ХВГ обумовлені вірусами гепатитів B, C і D. Роль інших гепатотропних вірусів (вірусу G, TTV, SEN тощо) поки що до кінця не вивчена.

B18 Хронічний гепатит

B18.0 Хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом

B18.1 Хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента

B18.2 Хронічний вірусний гепатит С

B18.8 Інший хронічний вірусний гепатит

B18.9 Хронічний вірусний гепатит неуточнений.

Абревіатури: HBV – вірус гепатиту B; HCV – вірус гепатиту C; HDV – вірус гепатиту D.

ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

За відсутності даних морфологічного дослідження, можлива оцінка активності процесу за вираженістю синдрому цитолізу (див. розділ «Класифікація»).

Гепатит B – одна з найпоширеніших інфекцій. У світі налічують приблизно 300 млн хворих на ХВГ B (приблизно 5% від усієї популяції). Щороку від уражень печінки, пов'язаних з HBV-інфекцією, гинуть щонайменше людина (дев'яте місце у структурі загальної смертності). Поширеність HBV-інфекції окремих країнах значно варіює.

■ До регіонів з низькою поширеністю (до 2% населення) відносять США, Канаду, країни Західної Європи, Австралію, Нову Зеландію.

■ Регіони з середньою розповсюдженістю (3–5%) включають Східну Європу, середземноморські країни, Японію, Центральну Азію та Близький Схід, Центральну та Південну Америку.

■ До регіонів із високою поширеністю (10–20%) (ендемічні райони) відносять Південну Азію, Китай, Індонезію, країни тропічної Африки, острови Тихого океану, Аляску.

Збудник HBV-інфекції – ДНК-вірус із сімейства Hepadnaviridae. Основний шлях передачі – парентеральний (ін'єкційний, гемотрансфузійний), а також через ушкоджені слизові оболонки та шкірні покриви (перинатально, при статевих контактах). Для гепатиту B характерна висока контагіозність – зараження можливе при попаданні на пошкоджену шкіру або слизові оболонки мізерно малої кількості інфікованого матеріалу (0,0001 мл крові). Вірус стійкий у зовнішньому середовищі, при кімнатній температурі зберігає свою патогенність у висохлій крові не менше 7 днів.

Частота окремих способів передачі значно варіює у різних регіонах. У країнах з низькою поширеністю інфікування найчастіше відбувається при статевих контактах та парентеральним шляхом (у групах ризику). Навпаки, у країнах із середньою та особливо високою поширеністю провідний шлях інфікування – перинатальний.

Основні Аг HBV - поверхневий (австралійський) (HBsAg), серцевинний (HBcAg), який виявляють лише у гепатоцитах, та маркер реплікації вірусу (HBeAg). HBsAg, HBeAg, АТ до них та до HBcAg (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc), а також HBV ДНК – найбільш значущі серологічні маркери гепатиту B (докладніше див. розділ «Діагностика»).

За даними ВООЗ, у світі налічують щонайменше 170 млн інфікованих HCV. Поширеність HCV-інфекції також значно варіює у різних регіонах – від 0,01–0,02% у Західній Європі до 6,5% у країнах тропічної Африки. ХВГ C – найчастіша форма хронічних захворювань печінки у більшості європейських країн та Північній Америці. Загальна кількість HCV-інфікованих у Росії становить понад 1 млн 700 тис чол. HCV-інфекція є причиною приблизно в 40% випадків хронічної патології печінки.

Захворювання викликає РНК-вірус із сімейства Flaviviridae. Основний шлях передачі – парентеральний. Статевий та перинатальний способи передачі також можливі, але мають менше значення в силу відносно низької (порівняно з HBV) контагіозності вірусу. HCV генетично гетерогенний – виділяють 6 основних генотипів (1–6) та не менше 50 підтипів. На території РФ найбільш поширені генотипи 1b та ​​3а.

Генотип вірусу має важливе значення для лікування: ефективність противірусних препаратівсуттєво нижче при інфекції, асоційованій з генотипом 1 (не більше 50%), порівняно з генотипами 2 та 3 (до 80–90%).

Основні серологічні маркери гепатиту C – АТ до Аг HCV (анти-HCV) та вірусна РНК.

HDV-інфекція найбільш поширена у Південній Європі, Північній Африці, на Близькому Сході, у Центральній та Південній Америці; в окремих регіонах її поширеність може досягати 47%. У світі налічується приблизно 15 млн хворих на гепатит D. Частота HDV-інфекції у хворих на ХВГ B у середньому становить приблизно 10% (дані по США).

Захворювання викликає неповний РНК-вірус (HDV, δ-вірус), для експресії та патогенності якого потрібна HBV. Шляхи передачі подібні до таких при HBV-інфекції. Захворювання може протікати у формі гострої інфекціїз одночасним зараженням HBV та δ-вірусом (коінфекція) або гострою інфекцією із зараженням HDV носіїв HBV або хворих на ХВГ В (суперінфекція). Гепатит D зазвичай протікає важко та характеризується низькою ефективністю специфічної терапії та несприятливим прогнозом. Серологічні маркери - АТ кАг HDV (анти-HDV) та вірусна РНК.

■ Для скринінгу на HBV-інфекцію використовують визначення крові HBsAg за допомогою ІФА. Дослідження проводять у наступних категорій населення.

✧У всіх вагітних під час першого візиту до лікаря. Повторне дослідження (при негативних результатах першого) проводять у III триместрі, якщо жінка входить до групи ризику. За позитивних результатів необхідна екстрена профілактика інфекції у новонародженого (див. розділ «Профілактика»).

✧ У осіб із групи ризику C за інфікуванням HBV (проте не менше ніж у 30–40% хворих на гострий вірусний гепатит B наявність будь-яких факторів ризику встановити не вдається):

– гомосексуалісти та чоловіки, які практикують бісексуальні статеві зв'язки;

– особи, які вживають внутрішньовенні наркотики;

– особи, які ведуть безладне статеве життя;

– жертви сексуального насильства;

- Пацієнти відділень гемодіалізу;

- Пацієнти з іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом;

– мігранти з регіонів, ендемічних за HBV-інфекцією;

– статеві партнери хворих на гострий або хронічний вірусний гепатит B або особи, які перебувають з ними в тісному побутовому контакті;

– медичні працівники (у рамках щорічних профілактичних оглядів);

- Співробітники правоохоронних органів;

– особи, які перебувають у місцях позбавлення волі.

✧У пацієнтів із симптомами гострого або хронічного гепатиту неясної етіології або при виявленні підвищеної активності АЛТ та/або АСТ у сироватці крові, не пов'язаної з іншими захворюваннями.

✧Рутинний скринінг у загальній популяції економічно виправданий, якщо поширеність HBV-інфекції становить 20% і вище.

■ Для скринінгу на HCV-інфекцію використовують визначення анти-HCV за допомогою ІФА (чутливість даного методудосягає 98,8%, специфічність – 99,3%).

✧При отриманні позитивних результатів необхідно підтвердження інфекції шляхом визначення HCV РНК у крові за допомогою ПЛР. Наявність у крові анти-HCV за відсутності вірусної РНК зазвичай свідчить про те, що пацієнт переніс захворювання у минулому. Виняток становлять пацієнти з імунодефіцитом (у тому числі перебувають на гемодіалізі та після трансплантації органів), у яких анти-HCV у крові можуть бути відсутні при наявності HCV РНК.

✧ Скринінгу підлягають ті ж категорії населення, що і при HBV-інфекції (за винятком вагітних). Оскільки в розвинених країнах основний шлях передачі захворювання – парентеральний, особливу увагу слід звернути на осіб, які вживають наркотики. Приблизно 80% загальних шприців, що застосовують, для введення наркотиків інфікуються HCV протягом 1 року. Більше того, інфікування можливе і при застосуванні наркотиків, які не вводяться парентерально. Зокрема, описані випадки HCV-інфекції, пов'язані з вживанням кокаїну та інших наркотиків, що інтраназально вводяться (при використанні загальної трубочки для вдихання).

■ Рутинний скринінг на HDV-інфекцію (визначення анти-HDV) зазвичай не проводять, він можливий у осіб, які мігрували з регіонів, ендемічних гепатиту D.

Специфічна профілактика розроблена лише гепатиту B.

■ Оскільки основні шляхи передачі HBV та HCV у розвинених країнах – парентеральний та статевий, принципове значення мають заходи щодо попередження наркоманії та безладних статевих зв'язків.

■ Обов'язкової перевірки на маркери вірусних гепатитів (та інших парентеральних інфекцій) підлягають препарати крові та органи для трансплантації. Для запобігання ятрогенному інфікуванню будь-який медичний інструментарій, що застосовується для інвазивних лікувальних та діагностичних процедур, підлягає стерилізації відповідно до встановлених нормативів.

■ Медичним працівникам необхідно дотримуватися граничної обережності при поводженні з небезпечними в інфекційному відношенні матеріалами (кров'ю та іншими біологічними рідинами) або медичними інструментами, що контактували з ними (особливо зі шприцами). За будь-яких маніпуляцій з потенційно інфікованим матеріалом необхідно використовувати засоби індивідуального захисту(Рукавички, маска, захисні окуляри та ін.). Ризик інфікування HBV/HCV при одноразовому уколі голкою, що використовується для ін'єкцій пацієнту з HBV/HCV-інфекцією, становить 33 та 10% відповідно.

Вакцинація проти гепатиту B показана всім новонародженим та дітям до 12 років, а також підліткам та дорослим із групи ризику B. У РФ із цією метою застосовують генно-інженерні рекомбінантні вакцини.

■ Обов'язковою вакцинацією підлягають усі новонароджені.

✧ Новонароджених, які народилися від жінок з HBV-інфекцією, необхідно вакцинувати протягом перших 12 годин життя, одночасно вводять імуноглобулін проти гепатиту B людини (0,5 мл); ці заходи дозволяють у більшості випадків (80–98%) запобігти інфікуваннюB. За відсутності специфічної профілактики ризик розвитку HBV-інфекції дуже високий (від 30 до 90%), причому у 90% випадків розвивається ХВГ B.

✧В інших випадках першу дозу зазвичай вводять у пологовому будинку (або протягом перших 2 місяців життя), а другу і третю через 1 і 6 місяців після першої. Вакцинація новонароджених економічно вигідна і дозволяє значно знизити частоту ХВГ B та гепатоцелюлярної карциноми серед дитячого населення. Допустиме одночасне введення вакцини проти гепатиту B та інших вакцин (але місця ін'єкцій мають бути різні).

■ Якщо вакцинація не була проведена на першому році життя, її слід провести до 12 років B (після цього віку захворюваність на гепатит B істотно підвищується).

■ Обов'язковою вакцинацією також підлягають підлітки та дорослі з груп ризику інфікування HBV (див. розділ «Скринінг»). До проведення необхідно дослідження на HBsAg і анти-HBs. Якщо в крові виявляють HBsAg або HBsAg та анти-HBs у діагностичних титрах (тобто ознаки HBV-інфекції), вакцинація не показана. Також немає потреби у вакцинації при виявленні лише анти-HBs у протективному титрі (що свідчить про те, що пацієнт вже переніс гострий гепатит B).

■ Вакцинація також доцільна у пацієнтів з ХВГ C та іншими хронічними захворюваннями печінки C, оскільки HBV-інфекція у таких випадках протікає важко та характеризується несприятливим прогнозом. Проте ефективність вакцинації у хворих із декомпенсованою патологією печінки досить низька.

Дітям першого року життя вакцину вводять у передньолатеральну ділянку стегна, в інших випадках – у дельтоподібний м'яз. Імуногенність вакцини нижче при ожирінні, ВІЛ-інфекції, хронічних захворюваннях, курінні, а також в осіб похилого віку. Хворим, які перебувають на гемодіалізі, потрібні великі дози. Застосування вакцини є безпечним і не призводить до розвитку неврологічних ускладнень.

Для екстреної профілактики HBV-інфекції застосовують імуноглобулін проти гепатиту B людини та вакцинацію A. При попаданні інфікованої крові на пошкоджені шкірні покриви або слизові оболонки, інцидентах, пов'язаних з уколами/порізами інфікованим медичним інструментарієм, статевому контакті з хворим на HBV-інфекцію вводять імуноглобулін проти гепатиту B людини (0,06 мл/кг) і проводять повний. Імуноглобулін та вакцину можна вводити одночасно (але місця ін'єкцій мають бути різними). Введення імуноглобуліну слід провести якнайшвидше (не пізніше 7 днів після інциденту). Якщо титранті-HBs більше 10 млн МО/мл, можна обмежитися лише вакцинацією. При побутовому контакті з хворим на HBV-інфекцію також достатньо проведення вакцинації.

Класифікація хронічного гепатиту, прийнята на Міжнародному конгресі гастроентерологів у Лос-Анджелесі (США) у 1994 р., заснована на етіологічному факторі з додатковими відомостями про активність процесу та стадії фіброзу (табл. 4-7).

Таблиця 4-7. Класифікація хронічних гепатитів

Хронічний вірусний гепатит (не характеризується іншим чином)

Хронічний гепатит, що не класифікується як вірусний або як аутоімунний

Хронічний лікарський гепатит

Первинний біліарний цироз

Первинний склерозуючий холангіт

Хвороба печінки, викликана недостатністю α 1 -антитрипсину

Низька (індекс гістологічної активності 4-8 балів)

Помірна (індекс гістологічної активності 9-12 балів)

Висока (індекс гістологічної активності 13-18 балів)

1 – слабовиражений (перипортальний) фіброз

2 – помірно виражений фіброз (порто-портальні септи)

3 – важкий фіброз (порто-центральні септи)

4 - цироз печінки

Ступінь активності хронічного гепатиту встановлюють за результатами гістологічного дослідження тканини печінки (система Кноделя, табл. 4-8), а також за ступенем підвищення активності АЛТ та АСТ: у 1,5–2 рази більше норми – мінімальна, у 2–5 рази – низька, у 5–10 разів – помірна, більш ніж у 10 разів – виражена. Стадію фіброзу визначають виходячи з патоморфологічного дослідження біоптатів печінки (див. табл. 4-8).

Таблиця 4-8. Індекс гістологічної активності (за Knodell R. et al.) та індекс фіброзу (за Sciot J., Desmet V.)

Примітка: максимальна сума балів (без урахування фіброзу) становить 18.

Діагностика ХВГ заснована на даних клінічного обстеження хворого, біохімічних аналізів крові (функціональних проб печінки) та дослідження на серологічні маркери вірусів гепатиту B.

АНАМНЕЗ І ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

ГОСТРИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ B

■ Тривалість інкубаційного періоду при гострому вірусному гепатиті B становить від 30 до 180 днів (частіше 2-3 місяці). Залежно від наявності та вираженості основних симптомів захворювання виділяють типову та атипову (безжовтяничну, субклінічну) форми.

✧Типова форма характеризується циклічною течією з послідовною зміною трьох періодів: початкового (переджовтяничного), розпалу (жовтяничного) та періоду реконвалесценції.

-Преджовтяничний період становить 3-15 діб і характеризується симптомами інтоксикації (лихоманкою, загальною слабкістю, млявістю, апатією, дратівливістю, порушеннями сну, зниженням апетиту), артралгіями, болями в правому підребер'ї. У деяких випадках спостерігають висипання на шкірі(Плямисту, плямисто-папульозну або уртикарну). В останні 1-2 дні переджовтяничного періоду відбувається знебарвлення калу та потемніння сечі.

-Жовтяничний період (період розпалу) триває від 10-14 до 30-40 днів. Слизові оболонки та склери, а потім і шкіра, набувають жовтяничного фарбування. З появою жовтяниці симптоми інтоксикації зазвичай посилюються. Паралельно з наростанням жовтяниці збільшується в розмірах печінка. У 30-50% випадків спостерігають збільшення селезінки. На висоті захворювання з великою сталістю виявляють брадикардію, зниження артеріального тиску, ослаблення серцевих тонів. При важких формах розвивається пригнічення ЦНС різного ступеня вираженості, диспептичний та геморагічний синдроми. Окремо виділяють фульмінантну форму, обумовлену масивним некрозом гепатоцитів з розвитком гострої печінкової недостатності (частота - 0,1-0,5%, що становить приблизно 10% усіх випадків гострої печінкової недостатності).

-Період реконвалесценції починається з моменту зникнення жовтяниці і закінчується після повного клініко-лабораторного дозволу захворювання, що зазвичай відбувається через 3 місяці після його початку (при затяжному перебігу - через 6 місяців).

✧При безжовтяничній формі відсутня іктеричність шкіри та слизових оболонок, інші симптоми зазвичай виражені слабо.

✧Субклінічна форма характеризується повною відсутністю клінічних проявів. Діагноз можна поставити лише на підставі лабораторних досліджень.

■ Частота хронізації HBV-інфекції залежить від багатьох факторів, але найбільшою мірою – від віку та стану імунної системи.

■ Після інфікування HBV хронічний гепатит розвивається у 90% новонароджених, 20–50% дітей віком 1–5 років та 5% підлітків та дорослих.

■ Ризик хронізації вищий при імунодефіциті будь-якої етіології (пацієнти, які перебувають на гемодіалізі, ВІЛ-інфіковані, які отримують імуносупресивну терапію тощо).

ГОСТРИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ

■ Тривалість періоду інкубації зазвичай становить 20–90 днів. Гострий вірусний гепатит C зазвичай протікає легко, переважно у безжовтяничній або субклінічній формі. Діагностують його відносно рідко (не більше 20% всіх випадків гострого вірусного гепатиту), головним чином у випадках, коли захворювання супроводжується жовтяницею або при диспансерному спостереженні за особами після інцидентів, що супроводжувалися ризиком інфікування. Найчастіші симптоми - анорексія, нудота, блювання, дискомфорт у правому підребер'ї, іноді жовтяниця (менше ніж у 25% хворих). Симптоматика зазвичай зберігається протягом 2-12 тижнів. Фульмінантні форми гострого вірусного гепатиту С спостерігають вкрай рідко.

■ Ризик хронізації HCV-інфекції дуже високий: більш ніж 80% хворих, які перенесли гострий вірусний гепатит C, у крові персистує HCV РНК. Ризик розвитку ХВГ C дещо нижчий у дітей та пацієнтів із клінічно маніфестними формами гострого вірусного гепатиту C.

ГОСТРИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ D

Клінічні прояви коінфекції (одночасне зараження HBV і HDV) загалом ідентичні таким при гострому вірусному гепатиті B. До особливостей можна віднести більш короткий інкубаційний період, наявність тривалої лихоманки з температурою тіла 39-41 ° C, часте поява шкірних висипань і мігруючих суглобах. Перебіг відносно сприятливий, ризик хронізації практично не перевищує такої при HBV-інфекції. Гострий вірусний гепатит D внаслідок суперінфекції (зараження HDV особи, інфікованого HBV) спостерігають рідко, для нього характерно важкий перебіг із частим розвитком фульмінантних форм та високим ризиком трансформації у ХВГ (до 90%).

ХРОНІЧНІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Клінічні прояви ХВГ досить поліморфні та включають широкий спектрсимптомів, пов'язаних ураженням як печінки, так і інших органів та систем, головним чином внаслідок формування імунних комплексів та розвитку аутоімунних реакцій. У багатьох випадках ХВГ протікає з мінімальними клінічними проявамиабо взагалі безсимптомно.

■ Диспептичний синдром (нудота, що посилюється після їжі та прийому ЛЗ, блювання, гіркота у роті, відрижка, діарея) пов'язаний з порушенням дезінтоксикаційної функції печінки, супутньою патологією дванадцятипалої кишки, жовчовивідної системи та підшлункової залози.

■ Астенічний синдром (слабкість, стомлюваність, зниження працездатності, дратівливість, зниження настрою) виражений більшою чи меншою мірою у більшості хворих на ХВГ.

■ Ознаки ураження печінки.

✧При активному процесі печінка зазвичай збільшена, ущільнена та болюча.

✧Жовтяницю (паренхіматозну) спостерігають відносно рідко.

✧Телеангіектазії та долонна еритема обумовлені підвищенням концентрації естрогенів та зміною чутливості судинних рецепторів (відкриття та розширення артеріовенозних шунтів). Їхня вираженість корелює з активністю процесу і не завжди вказує на цироз печінки. Поліпшення функціонального стану печінки супроводжується зменшенням кількості судинних «зірочок» або їх зникненням, гіперемія долонь зберігається значно довше (часто до біохімічної ремісії).

■ У міру прогресування цирозу печінки розвивається портальна гіпертензія (асцит, спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу та ін.), вперше виникають та посилюються ознаки печінкової недостатності (див. статтю «Цироз печінки»).

■ Аменорея, гінекомастія, зниження статевого потягу пов'язані з порушенням метаболізму статевих гормонів у печінці (зазвичай на стадії цирозу).

■ Позапечінкові прояви при ХВГ B розвиваються досить рідко, (приблизно у 1% хворих) і зазвичай представлені ураженням нирок, вузликовим поліартеріїтом або кріоглобулінемією. Дещо частіше позапечінкові прояви розвиваються при ХВГ C. Можливі кріоглобулінемія, мембранозний гломерулонефрит, пізня шкірна порфірія, аутоімунний тиреоїдит, рідше – синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативні артрити, апластична анемія.

■ Клінічний аналіз крові: можливе підвищення ШОЕ, лейкопенія, лімфоцитоз, при фульмінантній формі гострого вірусного гепатиту – лейкоцитоз.

■ Загальний аналізсечі: при гострому вірусному гепатиті та загостренні ХВГ можлива поява жовчних пігментів, переважно прямого білірубіну, уробіліну.

■ Біохімічний аналіз крові.

✧Синдром цитолізу: підвищення активності АЛТ, АСТ. Характерний для всіх клінічних варіантів гострого вірусного гепатиту та для більшості випадків ХВГ (АЛТ може бути в нормі у 40% хворих на ХВГ C).

✧Синдром холестазу: підвищення активності ЛФ, ГГТП, вмісту холестерину, загального білірубіну (за рахунок пов'язаного білірубіну). Зазвичай спостерігають при жовтяниці; необхідно виключення інших причин ураження печінки.

✧Синдром мезенхімального запалення: підвищення вмісту імуноглобулінів, підвищення тимолової проби, зниження сулемової проби. Характерний всім клінічних варіантів гострого вірусного гепатиту і загострення ХВГ.

✧Синдром печінково-клітинної недостатності: зниження протромбінового індексу, концентрації альбуміну в сироватці крові, холестерину, підвищення загального білірубіну (за рахунок непрямого білірубіну); характерно для важких форм гострого вірусного гепатиту та трансформації ХВГ у цироз печінки з розвитком печінкової недостатності.

■ Маркери вірусів гепатитів (табл. 4-9).

Таблиця 4-9. Серологічні маркери HBV-інфекції

* Більш коректний термін – «латентна HBV-інфекція».

✧HBV: HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG, HBV ДНК.

-HBsAg можна виявити в крові через 1-10 тижнів після інфікування, його поява передує розвитку клінічних симптомів та підвищенню активності АЛТ/АСТ. При адекватній імунній відповіді він зникає через 4-6 місяців після інфікування, приблизно в цей же період виявляють анти-HBs (у період «серологічного вікна», коли HBsAg вже зник, а АТ до нього ще не з'явилися, діагноз можна підтвердити виявленням анти- HBC IgM). Анти-HBs також утворюються при вакцинальному процесі. Слід враховувати, що за фульмінантної форми гострого вірусного гепатиту B HBsAg може бути відсутнім.

-HBeAg вказує на реплікацію вірусу в гепатоцитах; виявляють у сироватці практично одночасно з HBsAg, відсутня при HBV-інфекції, викликаної мутантним штамом вірусу (зі зміною генетичного коду в «precore-області» та порушенні секреції HBeAg). Анти-HBe (АТ до e-Аг) – серологічний маркер інтеграції вірусу; у комплексі з анти-НBc IgG та анти-HBs свідчить про повне завершення інфекційного процесу.

-Анти-HBc (АТ до ядерного Аг) - важливий діагностичний маркер інфікування. Анти-HBc IgM - один із найбільш ранніх сироваткових маркерів ХВГ В; чутливий маркер HBV-інфекції Вказує на реплікацію вірусу та активність процесу у печінці. Його зникнення є показником або санації організму від збудника, або розвитку інтегративної фази HBV-інфекції. Анти-HBc IgG зберігаються багато років, свідчать про наявну або раніше перенесену інфекцію.

-HBV-ДНК (ДНК HBV) та ДНК-полімераза - діагностичні маркери реплікації вірусу.

✧Діагноз гострого вірусного гепатиту B підтверджують виявленням у крові HBsAg та анти-HBc IgM. При елімінації вірусу (одужання) HBsAg повинен зникнути з крові не пізніше ніж через 6 місяців після початку захворювання (у поодиноких випадках він може зберігатися до 12 місяців).

✧При хронізації HBV-інфекції (ХВГ B або носія вірусу) HBsAg з крові не зникає (персистує протягом більш ніж 6 місяців).

✧HCV: анти-HCV, HCV-РНК.

-HCV РНК - ранній біохімічний маркер інфекції, виникає в строки від декількох днів до 8 тижнів після інфікування. У випадках одужання від гострого вірусного гепатиту C вірусна РНК зникає з крові протягом 12 тиж (не пізніше 20 тиж) після появи перших симптомів. Імовірність спонтанної елімінації вірусу за збереження HCV РНК поза зазначених термінів сумнівна.

-анти-HCV визначають у крові не раніше ніж через 8 тижнів після інфікування. Приблизно у половини хворих на клінічно маніфестний гострий вірусний гепатит C у крові присутні анти-HCV у дебюті захворювання. При субклінічній інфекції АТ зазвичай виявляють набагато пізніше - в середньому через 41 тижні після появи в крові РНК вірусу.

✧НDV: анти-HDV IgM, HDV РНК (маркер реплікації HDV).

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

■ Аналіз калу: зниження вмісту або відсутність стеркобіліну через припинення надходження жовчі в кишечник. Поява стеркобіліну в калі у жовтяничний період гострого вірусного гепатиту – свідчення дозволу жовтяниці.

■ Концентрація в крові α-фетопротеїну (скринінг гепатоцелюлярної карциноми).

■ Додаткові лабораторні дослідження необхідні для диференціальної діагностики з іншими хронічними захворюваннями печінки (маркери аутоімунного гепатиту, концентрація церулоплазміну та добова екскреція з сечею міді, концентрація феритину, ступінь насичення трансферину та ін., див. статтю «Цироз печінки»).

ОБОВ'ЯЗКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

■ УЗД печінки та селезінки: характерно підвищення ехогенності паренхіми, ущільнення по ходу судин печінки, при цирозі печінки можлива спленомегалія.

■ Біопсія печінки: хоча постановка діагнозу можлива і без даного дослідження, біопсія печінки доцільна у більшості випадків ХВГ для оцінки ступеня ураження печінки та планування специфічної противірусної терапії C.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

■ КТ органів черевної порожнини: при ускладненнях у встановленні діагнозу або необхідності диференціальної діагностики, наприклад, з об'ємними процесами в печінці.

■ ФЕГДС: для виключення супутньої патології верхніх відділів ШКТ, виявлення варикозного розширеннявен стравоходу (як правило, при цирозі печінки).

Необхідно проводити диференціальну діагностику ХВГ з іншими хронічними захворюваннями печінки: алкогольною хворобою печінки, аутоімунним гепатитом, гемохроматозом, хворобою Вілсона-Коновалова та ін. Найбільше діагностичне значення має виявлення маркерів вірусів гепатиту, у сумнівних випадках. Детально питання диференціальної діагностики хронічних захворювань печінки викладено у статті «Цироз печінки».

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

■ Суміжні фахівці (нефролог, гематолог, дерматолог, ревматолог): при розвитку позапечінкових проявів ХВГ.

■ Психіатр: при розвитку важкої депресії чи інших психічних розладів, що з терапією препаратами інтерферону.

■ Гострий вірусний гепатит: усунення основних симптомів захворювання та запобігання хронізації процесу та розвитку ускладнень.

■ ХВГ: стійке пригнічення реплікації вірусу і, як наслідок, досягнення ремісії захворювання.

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

Усіх хворих на гострий вірусний гепатит госпіталізують до інфекційного стаціонару. У разі легкого перебігу гострого вірусного гепатиту та дотримання санітарно-протиепідемічних заходів можливе лікування вдома (питання вирішує лікар). При ХВГ госпіталізація показана при загостренні захворювання чи розвитку ускладнень (кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, спонтанний бактеріальний перитоніт, гепаторенальний синдром, печінкова енцефалопатія, асцит та ін.).

■ При гострому вірусному гепатиті та загостреннях ХВГ необхідно дотримання постільного або напівпостельного (залежно від тяжкості стану) режиму.

■ Потрібна збалансована дієта. Вживання білків, натрію та рідини обмежують тільки при декомпенсованому цирозі печінки.

■ Доцільна вакцинація проти гепатиту A. Гепатит A у хворих з хронічною патологією печінки, зокрема ХВГ, протікає тяжко. Вакцинація проти гепатиту A при ХВГ B безпечна та ефективна.

■ При гострому вірусному гепатиті лікування переважно симптоматичне – дезінтоксикаційна інфузійна терапія, ентеросорбенти, урсодеоксихолева кислота при вираженому холестазі, у важких випадках – інгібітори протеолізу та глюкокортикоїди, проте ефективність їх сумнівна.

■ Специфічна противірусна терапія показана при гострому вірусному гепатиті C. Зазвичай застосовують інтерферон альфа 5 млн МО підшкірно щодня протягом 4 тижнів, потім 5 млн МО підшкірно 3 рази на тиждень протягом 20 тижнів, що дозволяє суттєво знизити ризик розвитку ХВГ C. Альтернатив - призначення пегінтерферону альфа2a (180 мг/тиж) або пегінтерферону альфа2b (1,5 мкг/кг на тиждень протягом 6 місяців). Перехід на застосування пегінтерферону альфа2b у поєднанні з рибавірином показаний за відсутності ефекту від монотерапії інтерфероном альфа протягом 3 місяців (збереження HCV РНК у крові). У пацієнтів з клінічно маніфестними формами гострого вірусного гепатиту C лікування починають при збереженні HCV РНК у крові через 12 тижнів після дебюту захворювання (за її відсутності необхідні повторні триразові дослідження з інтервалом 3 міс). При діагностиці форм, що безсимптомно протікають, гострого вірусного гепатиту C лікування слід почати негайно.

ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ B

■ Противірусна терапія при ХВГ B показана пацієнтам з високим ризиком розвитку прогресуючого ураження печінки. Використовують інтерферон альфа та ламівудін. Ефективність їх приблизно однакова, вибір конкретного ЛЗ проводять в індивідуальному порядку (переносність, доступність та ін.). Критерії ефективності терапії – нормалізація активності АЛТ, HBV ДНК та HBeAg (з появою анти-HBe або без них), зменшення некротичних та запальних змін у печінці (за даними біопсії).

✧Препарат вибору – інтерферон альфаA. Лікування проводять при ХВГ B, що супроводжується підвищенням активності АЛТ (при початковому рівні АЛТ можливо індукувати його підвищення глюкокортикоїдами), титром HBV ДНК 108/л і більше, ознаками хронічного гепатиту за даними біопсії печінки за відсутності декомпенсації функцій печінки.

-Дози інтерферону альфа в лікуванні HBeAg-позивних хворих становлять 9-10 млн МО 3 рази на тиждень протягом 4-6 міс. Якщо HBeAg у сироватці крові відсутній (варіант «precore»-мутант), курс лікування має бути тривалим – 12 міс.

- Стійке зникнення HBeAg/HBV ДНК відбувається у 25-40% хворих, які отримують терапію інтерфероном альфа.

– Найчастіші побічні ефекти – грипоподібні симптоми, мієлотоксичність, депресія та інші психічні розлади. При розвитку виражених побічних ефектів необхідно знижувати дозу (10–40% пацієнтів) або скасовувати ЛЗ (10%). Під час тривалої терапії слід розглянути необхідність профілактичного призначення антидепресантів.

✧ Ламівудин призначають по 100 мг на добу перорально. У ВІЛ-інфікованих дозу підвищують до 150 мг на добу (одночасно призначають інші антиретровірусні препарати). Тривалість курсу лікування – 1 рік. За відсутності ефекту допустимі більш тривалі курси, що також показано при негативному варіанті HBeAg. Через 1 рік лікування стійке зникнення HBeAg та HBV ДНК спостерігають у 16–18% випадків, гістологічне покращення – у 46–56%. Через 24 і 36 місяців сероконверсію по HBeAg спостерігають у 27 і 33%. Ймовірність появи мутантних штамів, стійких до ламівудину, - 14, 38 та 49% через 1, 2 та 3 роки лікування відповідно (розвиваються клінічні ознакизагострення гепатиту). Переносимість ламівудину зазвичай хороша (побічні ефекти виникають не частіше, ніж на фоні прийому плацебо). Після закінчення курсу лікування можливе загострення захворювання, тому слід спостерігати пацієнта не менше 1 року.

-Тяжкі захворювання серця;

- Вагітність або неможливість ефективної контрацепції;

-Після трансплантації органів (крім печінки) або червоного кісткового мозку;

-Декомпенсований цироз печінки або гепатоцелюлярна карцинома;

-гранулоцитопенію менше 1,5 109/л або тромбоцитопенію менше 90 109/л;

-Аутоімунні захворювання (активні або погано піддаються лікуванню) язвений коліт, псоріаз, гіпертиреоз, системний червоний вовчак);

ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ

■ Антивірусна терапія при ХВГ C показана пацієнтам з високою активністю захворювання (у сироватці крові присутня HCV РНК, підвищена активність АЛТ, ознаки помірного або тяжкого хронічного гепатиту в біоптатах печінки) та компенсованими функціями печінки A. Лікування цирозу печінки класу B по Чайлду-Пью повинен проводити лікар, який має досвід лікування таких пацієнтів.

✧Зазвичай проводять комбіновану терапію: пегінтерферон альфа2b 1,5 мкг/кг підшкірно 1 раз на тиждень або пегінтерферон альфа2a 180 мкг/кг підшкірно 1 раз на тиждень у поєднанні з рибавірином, доза якого залежить від маси тіла (менше 6 добу, 65-80 кг - 1000 мг на добу, 86-105 кг - 1200 мг на добу, більше 105 кг - 1400 мг на добу).

-При ХВГ C, викликаному HCV генотипу 1, комбіновану терапію при низькому рівні віремії проводять 6 міс, при високому - 12 міс.

-При ХВГ C, викликаному HCV генотипів 2 або 3, лікування продовжують 6 міс (триваліші курси необхідні тільки при цирозі печінки).

-Рання вірусологічна відповідь (контроль HCV РНК) визначають через 3 міс. Якщо тест залишається позитивним, схему подальшого лікування слід змінити.

-Ефективність комбінованої терапії(Стійке зникнення HCV РНК) в середньому становить 40-50% (20-30% при HCV генотипу 1, 60-70% при HCV генотипів 2 і 3).

✧ Монотерапію пегінтерфероном альфа2b (1 мкг/кг підшкірно 1 раз на тиждень) або пегінтерфероном альфа2a (180 мкг/кг підшкірно 1 раз на тиждень) проводять за наявності протипоказань до прийому рибавірину (найчастіше - ниркова недостатність). Ефективність терапії оцінюють так само, як і при комбінованій терапії, але через 6 місяців. При зникненні або зниженні титру HCV РНК лікування продовжують до 1 року, інакше терапію припиняють. Ефективність монотерапії становить 23-25%. Навіть якщо елімінації HCV РНК досягти не вдалося, лікування інтерферонами уповільнює прогресування захворювання та знижує ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

✧ Побічні ефекти аналогічні таким під час використання інтерферону альфа; крім того, можливий розвиток гемолізу та порушення функцій щитовидної залози (у 5–10% випадків). У разі розвитку виражених побічних ефектів зменшують дози препаратів або скасовують їх. Короткочасне (менше 2 тижнів) скасування ЛЗ не впливає на ефективність терапії.

■ Антивірусна терапія не виправдана у пацієнтів з низькою активністю захворювання B (зокрема, при тривалому перебігу захворювання з мінімальною гістологічною активністю та нормальним рівнем АЛТ).

■ Протипоказання до лікування рибавірином.

-Наявність важких захворювань серця;

-ниркова недостатність у термінальній стадії;

- Вагітність або неможливість ефективної контрацепції.

-Неконтрольована артеріальна гіпертензія;

Захворювання печінки у двадцять першому столітті зустрічаються навряд чи рідше, ніж ураження серцево-судинної системи, які міцно влаштувалися позиції найпоширеніших патологій у людської популяції. Цьому сприяє зростання шкідливих викидів об'єктів промисловості, порушення техніки безпеки під час роботи з агресивними хімікатами, прийом численних лікарських препаратів. У Міжнародної класифікаціїхвороб (МКХ-10) гепатит охарактеризовано як вірусну патологію. Дійсно, основна частка випадків – наслідок інфікування, проте є й інші фактори, що зумовлюють хронічне ураження печінкової тканини:

1. Отруєння побутовими та виробничими отрутами.
2. Неправильне або вимушене масивне застосування фармакологічних засобів, що надають токсичну дію.
3. Виникнення агресії імунної системи проти клітин-гепатоцитів.
4. Порушення кровообігу.

Хронічним гепатитом (Код МКБ-10 - В18) називають запальне захворювання печінки, що триває понад шість місяців.

Якщо говорити коротко, патогенез, тобто механізм формування, заснований на незворотній загибелі клітин під впливом факторів, що пошкоджують. Зменшується частка функціонуючої тканини органу, що підвищує навантаження на гепатоцити, що залишилися. Розвитку хвороби може передувати гостра форма, яка не виліковується через виражений імунодефіцит або високу активність етіологічного фактора (наприклад, вірусу). Не виключено також безсимптомний перебіг – несприятливий процес ніяк не проявляє себе, але триває місяці та роки до вичерпання регенераторних властивостей печінки.

Класифікація хронічних гепатитів

Всі відомі фахівцям патології поділяються на кілька варіантів, опис яких можна подати в таблиці:

Вид гепатиту	Обставини розвитку	Особливості
Інфекційний	Збудники – віруси типів В, С, D. Шлях зараження – парентеральний (проникнення в кровоносне русло), вертикальний (внутрішньоутробна передача від вагітної жінки до плода), лактаційний (через грудне молоко при годівлі дитини), статевий (при незахищеному сексуальному контакті). Людина може бути інфікована при використанні медичних інструментів під час інвазивних процедур (які супроводжуються порушенням цілісності тканин), якщо на поверхні знаходяться залишки крові хворого на гепатит. У перелік таких втручань входять ін'єкції - ризик становлять повторні уколи одноразовими голками шприців. Небезпечне манікюрне приладдя, належним чином не стерилізоване, бритвене верстати при порізах. Гепатит називають трансфузійним, оскільки зараження часто відбувається під час переливання крові.	Не завжди проявляється відразу ж, нерідко має латентний (прихований) перебіг, при якому захворювання виявляється лише тоді, коли виявилося ускладнення: цироз, функціональна недостатність печінки.
Токсичний	Його безпосередня причина - згубний вплив отрут різних видів на клітини печінки. Включає хронічну алкогольну поразку, а також запалення, індуковане лікарським впливом ( медикаментозний гепатит). Нерідко розвивається під час тривалого контакту з такими речовинами, як етиленгліколь, білий фосфор, чотирихлористий вуглець.	Найчастіше пов'язані з несприятливими виробничими чинниками, якщо людина працює без належних захисних пристосувань. Також велике значення мають фармакологічні засоби: жарознижувальні (Парацетамол), протитуберкульозні (Ізоніазид, Рифампіцин), сульфаніламіди (Бісептол), протиаритмічні препарати (Аміодарон), цитостатики (Метотрексат), антибіотики (Тетрациклін) та ін.
Автоімунний	Йому властиві запально-некротичні зміни. Ушкодження гепатоцитів здійснюється антитілами – їх продукує власна імунна системалюдини. Точної причини, через яку вона сприймає тканину печінки як чужорідну, ще не виявлено.	Може поєднуватися з іншими аутоімунними захворюваннями та синдромами, частіше вражає людей молодого віку.
Ішемічний	Недостатність кисню (гіпоксія) через порушення у системі кровопостачання призводить до збою механізму живлення гепатоцитів. Обмінні процеси спотворюються, у клітинах накопичуються баластові речовини – розвивається дистрофія.	Найбільш часто зустрічається вид - жирове переродження печінки (стеатогепатит) - стан, що передує цирозу і має, на відміну від нього, оборотний характер.
Криптогенний	Є процесом деструкції (руйнування) тканини печінки, при якому виключено вірусний і токсичний вплив, а також імунна агресія. Пусковий фактор запалення не піддається ідентифікації. По МКБ-10 цей вид зашифровано окремо під кодом В19.	Хронічний криптогенний гепатит вимагає ретельної диференціальної діагностики та підтверджується лише за точної впевненості у відсутності інфекційних чи інших етіологічних маркерів.

Хронічний активний гепатит може виявлятися при первинному біліарному цирозі та склерозувальному холангіті, порушенні обміну міді, дефіциті альфа-1-антитрипсину (білок, який знижує активність деяких ферментів і тим самим виконує захисну функцію в організмі). Він також розвивається як вторинний процес при захворюваннях шлунково-кишковий тракт, тяжких системних інфекціях.

Симптоми

При порушеннях, що торкаються тканини (паренхіму) печінки, спостерігається досить багатогранна клінічна картина. При цьому скарги у пацієнта не завжди з'являються відразу після старту патологічного процесу, який здатний тривалий час протікати приховано та маніфестувати яскравими ознаками лише при розвитку серйозних розладів функції органу.

Класичні прояви

До них належать такі симптоми хронічного гепатиту як:

1. Головний біль, сонливість вдень і безсоння вночі, дратівливість, яка змінюється апатією, млявість, пригнічений настрій, зниження толерантності до фізичних навантажень.
2. Диспепсичний синдром (відсутність апетиту, нудота, блювання, зниження маси тіла).
3. Жовтяничне забарвлення шкіри і слизових оболонок, свербіж варіюючої інтенсивності.
4. Гепатоспленомегалія (збільшення печінки та селезінки, розширення їх меж, що виявляється при огляді, скарги на тяжкість у животі).
5. Тупі, ниючі болі в правому підребер'ї та епігастрії, постійні або періодичні, що тягнуть – у суглобах, м'язах.
6. Гарячка (більше виражена під час загострень, це пояснюється активацією запального процесу).
7. Підвищена кровоточивість ясен, слизової оболонки носа.

Всі названі симптоми спостерігаються протягом тривалого часу, при імунодефіциті, масивному прийомі лікарських препаратів, контакті з отрутами стан пацієнта посилюється.

Клініка хронічного гепатиту С часто супроводжується депресивними розладами.

На цю ознаку слід звертати увагу під час діагностики, оскільки саме для зазначеного варіанту вірусного ураження печінки характерні латентні форми.

Додаткові прояви

Друга група ознак, що характеризують хронічні гепатити, зачіпає шкіру, виявляючись висипом. Її можна класифікувати так:

• рецидивна кропив'янка;
• вузлувата еритема;
• гангренозна піодермія;
• петехії.

Якщо класичні симптоми відсутні або стерті, пацієнт може думати про алергію, що уповільнює діагностичний пошук та призводить до помилкового трактування об'єктивних розладів.

Серед додаткових проявів можна назвати також змішану кріоглобулінемію, що спостерігається при гепатиті С. Вона є запаленням судин дрібного калібру через відкладення в їх стінці сироваткових білків і нерідко стає причиною артриту, нефриту - ураження суглобів і нирок відповідно.

У дітей переважають хронічні вірусні гепатити типу або С. Вони характеризуються тими ж симптомами, що і у дорослих. Однак перехід гострих форм у постійно персистуючі (існуючі) варіанти у дитини відбувається набагато частіше внаслідок недосконалості імунної реакції.

Діагностика

Починається з опитування та огляду в кабінеті лікаря – на первинній консультації з'ясовуються домінуючі скарги та клінічні ознаки, складається план подальших дій. У багатьох містах запроваджується практика безкоштовних анонімних обстежень. Незважаючи на орієнтовно високу вартість тестування, встановлення діагнозу на ранніх термінахзахворювання суттєво збільшує шанси на успішний результат лікування, а отже, знижує відсоток осіб, які втратили працездатність у зв'язку з ураженням печінки.

Серед них можна назвати такі аналізи крові як:

1. Загальний (виявляє наявність ознак запалення, анемії).
2. Біохімічний (дає можливість диференціювати ураження печінки від інших захворювань та оцінити ймовірний прогноз).
3. Імуноферментний (проводиться з метою виявлення антитіл до вірусів гепатиту).

Хронічні захворювання печінки проявляються рядом лабораторних синдромів:

• Цитоліз (руйнування гепатоцитів).

  Характеризується різким підвищенням (у кілька разів) рівня ферментів печінки: АЛТ, АСТ, ЛДГ.

• Мезенхімальне запалення.

  Функціональна основа – розвиток цирозу (заміщення паренхіми сполучною тканиною у вигляді фіброзних вузлів). У біохімічному аналізі крові відбито збільшенням показників С-реактивного білка (СРБ), серомукоїду, фракції гамма-глобулінів.

• Холестазу.

  Головний маркер – зростання рівня лужної фосфатази. Також збільшується цифра показників білірубіну та його фракцій.

При цитоліз відбувається масивне вивільнення ферментів, які до цього містилися в гепатоцитах, при холестазі - накопичення жовчі через порушення її відтоку в кишечник. Будь-яка зміна, що має патологічний характер, відбивається на стані здоров'я пацієнта і може бути виявлено за допомогою аналізів.

Інструментальна діагностика

Включає такі варіанти тестів як:

Найбільш зручним та безпечним вважається УЗД, проте для встановлення остаточного діагнозу потрібне комплексне обстеження. Лікар оцінює результати як інструментальних і лабораторних тестів, а й клінічні ознаки, виявлені під час огляду, і після цього приймає рішення про подальшу тактику.

Лікування хронічного гепатиту

Щоб допомогти пацієнту, складається план терапевтичних заходів - вибір конкретних варіантів залежить від цього, який тип запального процесу виявлено під час діагностики. Застосовуються як фармакологічні препарати, а й немедикаментозні методи.

Елімінація (переривання контакту з провокатором), корекція раціону

Лікування хронічного гепатиту, спровокованого токсинами, насамперед вимагає припинення їх надходження в організм. Пацієнта госпіталізують до стаціонару або спостерігають амбулаторно (вдома з регулярними відвідуваннями лікаря в поліклініці), після чого він підлягає переведенню на роботу з менш шкідливими умовами праці. Полегшити стан при лікарському ураженні можна лише відмінивши препарат, який став отрутою для печінки. Якщо у хворого алкогольна залежність, необхідно анонімне анкетування, консультація нарколога, психотерапевта – методи, які переконують відмовитися від спиртного.

Дієта при хронічному гепатиті повинна відповідати характеристикам повноцінного раціону за калорійністю та включати овочі, фрукти, пісні сорти м'яса та риби. Категорично забороняється алкоголь, жирні, смажені види їжі, підсилювачі смаку та синтетичні харчові добавки, приправи та прянощі.

Медикаментозна терапія

Визначається варіантом захворювання. Етіологія хронічних гепатитів, С, D має на увазі вірусну інфекціютому потрібні:

• інтерферони;
• інгібітори протеаз.

Ці лікарські засоби здатні пригнічувати реплікацію (процес розмноження) вірусних агентів і тим самим знижувати їхню концентрацію. Найчастіше призначаються такі препарати, як Телапрівір, Віферон, Софосбувір. Застосовувати їх потрібно тривалими курсами.

Лікування хронічного гепатиту з аутоімунною агресією неможливе без таких засобів як:

Вони необхідні для зменшення активної продукції антитіл і зниження їх шкідливої ​​дії на клітини печінки, належать до групи імунодепресантів.

Що стосується ішемічних гепатитів, застосовують такі групи медикаментів як:

• вітаміни групи В;
• антиоксиданти (Токоферолу ацетат);
• гепатопротектори (Гепабене, Силімарін).

Порушення кровотоку виникає через звуження просвіту судин системи ворітної вени, тому може знадобитися хірургічне втручання.

Симптоми хронічного гепатиту переносяться пацієнтом тяжко, і терапія повинна супроводжуватись регулярним клініко-лабораторним контролем; при вірусному та аутоімунному варіанті вона триває протягом декількох років.

Прогноз та профілактика

Гепатит зазвичай виявляється на пізніх етапах, коли безсимптомний період формування змін минув. Це створює тенденцію до розвитку цирозу та пов'язано з ризиком печінкової недостатності. Прогноз несприятливий, проте існують нюанси:

1. Встановлення діагнозу до утворення сполучної тканини в паренхімі за своєчасного початку терапії дає шанс зупинити або значно уповільнити процес.
2. При токсичному ураженні переривання контакту з отруйною речовиною веде до явного регресу симптомів - якщо пацієнт перебуває в доціротичній стадії, багато змін оборотні.
3. Для лікування гепатиту С розроблені препарати, здатні припинити патологічний процес – це Софосбувір та його аналоги. Вони показують відмінну ефективність навіть у пізньому етапі течії.

Раннє виявлення вірусного інфікування дозволяє розраховувати хороший прогноз, якщо хворий отримує адекватну терапію, він ще немає яскраво вираженої печінкової недостатності. При аутоімунній формі шанси пацієнта на поліпшення стану залежать від варіанта патології: при першому типі перебіг більш сприятливий, при другому вважається агресивним.

Первинна та вторинна профілактикахронічного гепатиту полягає у використанні лише одноразових інструментів, індивідуальних бритв, манікюрних наборів. Якщо це неможливо, слід проводити стерилізацію з контролем якості. Засоби захисту медичних співробітників – рукавички, маски, окуляри.

Донори крові допускаються до процедури лише за відсутності парентеральних інфекцій, але зданий матеріал до переливання реципієнту обов'язково проходить повторну перевірку. Діагностика хронічного вірусного гепатиту не може тим, що антитіла в крові з'являються не відразу, тому необхідна гранична настороженість.