Чим небезпечна і як лікується емболія легень? Емболія легеневої артерії – серйозне захворювання із високим показником смертності.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – загрозливий для життя стан, при якому відбувається закупорка легеневої артерії або її гілок емболом– шматочком , який, як правило, утворюється у венах тазу чи нижніх кінцівок.

Деякі факти про тромбоемболію легеневої артерії:

• ТЕЛА не є самостійним захворюванням - вона є ускладненням тромбозу вен (найчастіше нижньої кінцівки, але взагалі фрагмент тромбу може потрапляти в легеневу артерію з будь-якої вени).
• ТЕЛА займає за поширеністю третє місце серед усіх причин смерті (поступається тільки інсульту та ішемічної хворобисерця).
• На території США щороку реєструється близько 650 000 випадків тромбоемболії легеневої артерії та 350 000 пов'язаних із нею смертей.
• Ця патологія займає 1-2 місце серед усіх причин смерті у людей похилого віку.
• Поширеність тромбоемболії легеневої артерії у світі – 1 випадок на 1000 чоловік на рік.
• 70% хворих, які загинули від ТЕЛА, не було вчасно встановлено діагноз.
• Близько 32% пацієнтів із тромбоемболією легеневої артерії гинуть.
• 10% пацієнтів гинуть першу годину після розвитку цього стану.
• При своєчасному лікуванні смертність від тромбоемболії легеневої артерії сильно знижується – до 8%.

Особливості будови системи кровообігу

В організмі людини є два кола кровообігу. великий та малий:

1. Велике коло кровообігупочинається з найбільшої артерії в організмі – аорти. Вона несе артеріальну, насичену киснем, кров із лівого шлуночка серця до органів. На всьому протязі аорта віддає гілки, а в нижній частині поділяється на дві клубові артерії, що кровопостачають область тазу та ноги. Кров, бідна киснем і насичена вуглекислим газом ( венозна кров), збирається від органів у венозні судини, які поступово з'єднуючись, утворюють верхню (збирає кров від верхньої частини тіла) і нижню (збирає кров від нижньої частини тіла) порожнисті вени. Вони впадають у праве передсердя.


2. Мале коло кровообігупочинається з правого шлуночка, в який надходить кров із правого передсердя. Від нього відходить легенева артерія – вона несе венозну кров у легені. У легеневих альвеолах венозна кров віддає вуглекислий газ, насичується киснем і перетворюється на артеріальну. Вона повертається в ліве передсердя по чотирьох венах, що впадають у нього. Потім із передсердя кров надходить у лівий шлуночок і у велике коло кровообігу.

   У нормі у венах постійно утворюються мікротромби, але швидко руйнуються. Є крихка динамічна рівновага. При його порушенні на венозній стінці починає рости тромб. Згодом він стає більш пухким, рухливим. Його фрагмент відривається і починає мігрувати зі струмом крові.

   Легенева пухлинна емболія: звіт про два випадки. Задишка та гіпоксемія у пацієнта з онкологічними захворюваннями можуть мати кілька причин, у тому числі інфекції, тромбоемболії, метастази та легеневі травми за допомогою ліків. Ми повідомляємо про 47-річну жінку з раком молочної залози та 70-річного чоловіка з раком сечового міхура, які були госпіталізовані для задишки, гіпоксемії та легеневої гіпертензії. Плівко-перфузійна сцинтиграма була дуже підозрілою для тромбоемболії самки. Самцов помер через 16 годин після прийому, і після розтину дослідження виявило наявність пухлинних клітин у легеневій судинній мережі.

   При тромбоемболії легеневої артерії фрагмент тромбу, що відірвався, спочатку досягає по нижній порожнистій вені правого передсердя, потім потрапляє з нього в правий шлуночок, а звідти - в легеневу артерію. Залежно від діаметра, ембол закупорює або саму артерію, або одну з її гілок (більшу або дрібну).

Причини тромбоемболії легеневої артерії

Існує багато причин тромбоемболії легеневої артерії, але всі вони призводять до одного з трьох порушень (або всіх відразу):

• застій крові у венах- чим повільніше вона тече, тим вища ймовірність утворення тромбу;
• підвищення згортання крові;
• запалення венозної стінки- Це також сприяє формуванню тромбів.

Єдиної причини, яка б зі 100% ймовірністю призводила до тромбоемболії легеневої артерії, не існує.

Але є багато чинників, кожен із яких підвищує ймовірність цього стану:

Порушення	Причини
Застій крові у венах
Тривале перебування у знерухомленому стані– при цьому порушується робота серцево-судинної системи, виникає венозний застій, підвищується ризик утворення тромбів та ТЕЛА.
Підвищення згортання крові
Підвищення в'язкості крові, внаслідок чого порушується кровотік та підвищується ризик утворення тромбів.
Пошкодження судинної стінки

Що відбувається в організмі при тромбоемболії легеневої артерії?

За рахунок виникнення перешкоди для струму крові підвищується тиск у легеневій артерії. Іноді воно може зростати дуже сильно - в результаті різко підвищується навантаження на правий шлуночок серця, розвивається гостра серцева недостатність. Вона може спричинити загибель хворого.

Правий шлуночок розширюється, а лівий надходить недостатня кількість крові. Через це падає артеріальний тиск. Висока ймовірність тяжких ускладнень. Чим більша судина перекрита емболом, тим більше виражені ці порушення.

При ТЕЛА порушується надходження крові до легень, тому весь організм починає відчувати кисневе голодування. Рефлекторно збільшується частота та глибина дихання, відбувається звуження просвіту бронхів.

Симптоми тромбоемболії легеневої артерії

Лікарі часто називають тромбоемболію легеневої артерії «великою маскувальницею». Не існує симптомів, які однозначно вказували б на цей стан. Усі прояви ТЕЛА, які можна виявити під час огляду хворого, часто трапляються при інших захворюваннях. Не завжди тяжкість симптомів відповідає тяжкості ураження. Наприклад, при закупорці великої гілки легеневої артерії хворого може турбувати лише невелика задишка, а при попаданні емболу в дрібну судину – сильний біль у грудях.

Основні симптоми ТЕЛА:

• , що посилюються під час глибокого вдиху;
• , під час якого може відходити мокротиння з кров'ю (якщо відбувся крововилив у легеню);
• зниження артеріального тиску(у важких випадках – нижче 90 та 40 мм. рт. ст.);
• частий (100 ударів за хвилину) слабкий пульс;
• холодний липкий піт;
• блідість, сірий відтінок шкіри;
• тіла до 38 ° C;
• втрата свідомості;
• синюшність шкіри.

У легких випадках симптоми відсутні взагалі або виникає невелике підвищеннятемператури, кашель, легка задишка.

Якщо хворому з тромбоемболією легеневої артерії не виявлено екстрену медична допомога, може наступити загибель.

Симптоми ТЕЛА можуть сильно нагадувати інфаркт міокарда, запалення легень. У ряді випадків, якщо тромбоемболію так і не було виявлено, розвивається хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія (підвищення тиску в легеневій артерії). Вона проявляється у вигляді задишки під час фізичних навантажень, слабкості, швидкої стомлюваності.

Можливі ускладненняТЕЛА:

• зупинка серця та раптова смерть;
• інфаркт легені з подальшим розвитком запального процесу (пневмонії);
• (запалення плеври – плівки із сполучної тканини, яка покриває легені та вистилає зсередини грудну клітину);
• рецидив – тромбоемболія може виникнути повторно, і при цьому також високий ризик загибелі хворого.

Як визначити можливість тромбоемболії легеневої артерії до проведення обстеження?

У тромбоемболії зазвичай відсутня чітка видима причина. Симптоми, які мають місце при ТЕЛА, можуть виникати і за багатьох інших захворювань. Тому хворим далеко не завжди вчасно встановлюють діагноз та починають лікування.

На даний момент розроблено спеціальні шкали для оцінки ймовірності ТЕЛА у пацієнта.

Женевська шкала (переглянута):

Ознака	Бали
Асиметричний набряк ніг, болючість під час обмацування по ходу вен.	4 бали
Показники частоти серцевих скорочень: 75-94 ударів за хвилину; більше 94 ударів за хвилину.	3 бали; 5 балів.
Біль у нозі з одного боку.	3 бали
глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі	3 бали
Домішка крові в харкотинні.	2 бали
Наявність злоякісної пухлини.	2 бали
Перенесені протягом останнього місяця травми та операції.	2 бали
Вік пацієнта понад 65 років.	1 бал

Інтерпретація результатів:

• 11 балів та більше- Висока ймовірність ТЕЛА;
• 4-10 балів- Середня ймовірність;
• 3 бали і менше- Низька ймовірність.

Канадська шкала:

Ознака	Бали
Після оцінки всіх симптомів та розгляду різних варіантів діагнозу лікар дійшов висновку, що найбільш ймовірна тромбоемболія легеневої артерії.	3 бали
Наявність тромбозу глибоких вен.	3 бали
Число серцевих скорочень – понад 100 ударів за хвилину.	1,5 бали
Нещодавно перенесене хірургічне втручання чи тривалий постільний режим.	1,5 бали
Тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі.	1,5 бали
Домішка крові в харкотинні.	1 бал
Наявність онкологічного захворювання.	1 бал

Інтерпретація результатів за трирівневою схемою:

• 7 балів та більше- Висока ймовірність ТЕЛА;
• 2-6 балів- Середня ймовірність;
• 0-1 балів- Низька ймовірність.

Інтерпретація результату за дворівневою системою:

• 4 бали і більше- висока ймовірність;
• до 4 балів- Низька ймовірність.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Дослідження, що застосовуються для діагностики тромбоемболії легеневої артерії:

Назва дослідження	Опис
Електрокардіографія ()	Електрокардіографія є реєстрацією електричних імпульсів, що виникають під час роботи серця, у вигляді кривої. Під час ЕКГ можна виявити такі зміни: Деякі дослідження припускають кілька факторів, які можуть бути пов'язані з підвищеним ризиком амболічної рідини. Просунутий материнський вік Проблеми з плацентою, такі як передлежання плаценти або відшарування плаценти. Множинна вагітність. Ліки чи процедури для індукції пологів. Хірургічна доставка, наприклад, кесарів розтин, доставка за допомогою щипців або акушерської присоски. генетичні фактори. Прееклампсія. Полігідрамніоз. Роздратування шийки матки. Розрив матки. Коли поганий кровообіг є частиною вашого тіла, ви схильні до створення тромбів у тканинах крові. почастішання серцебиття; ознаки навантаження правого передсердя; ознаки перевантаження та кисневого голодування правого шлуночка; порушення проведення електричних імпульсів у стінці правого шлуночка; іноді виявляється фібриляція передсердь (миготлива аритмія). Аналогічні зміни можуть бути виявлені при інших захворюваннях, наприклад, при запаленні легень і під час тяжкого нападу бронхіальної астми. Іноді на електрокардіограмі хворого на тромбоемболію легеневої артерії взагалі відсутні будь-які патологічні зміни. Коли це відбувається, частина цього тромбу або тромбу в тканинах може розірватися і зрештою перейти до легеневих артерій. У цей момент виникає легенева емболія, де все ваше здоров'я та ваше життя перебувають у небезпеці. Щоб запобігти цьому, нам потрібно знати симптоми легеневої емболії і, таким чином, мати можливість розпочати лікування якнайшвидше. Легенева емболія може бути викликана вторинною або через певні фактори ризику. Наприклад, як згадувалося вище, це може бути побічним ефектомпогана циркуляція, а погане поводження може бути пов'язане з надмірним споживанням солоної їжі. Потім ми знаходимо годування, кровообіг, створення тромбу, відшарування та закріплення у легеневих артеріях. І все, приймаючи надто багато солі, маючи нормальний стрес.
грудної клітки	Ознаки, які можна виявити на рентгенограмах:
Комп'ютерна томографія (КТ)	За підозри на тромбоемболію легеневої артерії проводиться спіральна КТ-ангіографія. Пацієнту вводять внутрішньовенно контрастний препарат та проводять сканування. За допомогою цього методу можна точно визначити місце розташування тромбу та уражену гілки легеневої артерії.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)	Дослідження допомагає візуалізувати гілки легеневої артерії та виявити тромб.
Ангіопульмонографія	Рентгенконтрастне дослідження, під час якого в легеневу артерію вводиться розчин контрастної речовини. Ангіопульмонографія вважається «золотим стандартом» у діагностиці тромбоемболії легеневої артерії. На знімках видно профарбовані контрастом судини, і один з них різко обривається - тут знаходиться тромб.
(ехокардіографія)	Ознаки, які можна виявити під час ультразвукового дослідження серця:
Ультразвукове дослідження вен	Ультразвукове сканування вен допомагає виявити судину, яка стала джерелом тромбоемболії. При необхідності можна доповнити УЗД доплерографією, яка допомагає оцінити інтенсивність кровотоку. Якщо лікар натискає ультразвуковим датчиком на вену, а вона не спадається, це є ознакою того, що в її просвіті знаходиться тромб.
Сцинтиграфія	При підозрі на тромбоемболію легеневої артерії проводиться вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія. Інформативність цього методу становить 90%. Його застосовують у випадках, коли хворий має протипоказання до проведення комп'ютерної томографії. З іншого боку, ми створюємо ці типи уподобань для більш прямої причини або травми. Інсульт Велика операціяЛеги в нижніх кінцівкахДірі в спинному мозку. . У разі фертильності жінок це може торкнутися більше жінок, які використовують оральні контрацептиви. Якщо ви вагітні, він зазвичай стає фактором ризику, він перебуває у третьому триместрі вагітності, а також через шість тижнів після пологів та екстракорпорального запліднення, що збільшує фактор ризику, крім подання інших. У разі жінок, які проходять стадію менопаузи, жінкам зазвичай призначають певні замінники, які залежно від гормональної композиції можуть бути фактором ризику. Сцинтиграфія виявляє ділянки легені, у які надходить повітря, але при цьому в них порушено приплив крові.
Визначення рівня d-димерів	D-димер – речовина, що утворюється при розпаді фібрину (білка, що відіграє ключову роль у процесі згортання крові). Підвищення рівня d-димерів у крові свідчить про недавнє утворення тромбів. Підвищення рівня d-димерів виявляється у 90% пацієнтів із ТЕЛА. Але воно також виявляється при інших захворюваннях. Тому не можна покладатися лише результати цього дослідження. Щоб знати, що ми маємо легеневу емболію, ми можемо подивитися на різні симптоми, які ми можемо уявити. Все більшою чи меншою мірою важливо бачити і завжди, вам потрібно закінчити консультації з лікарем, щоб уважно вивчити його. Іноді симптоми, коли вони ізольовані, можуть ускладнити діагностику, оскільки вони іноді не викликають жодних симптомів, доки вони не з'являться в останній момент. Симптоми легеневої емболії. Коли плунжер малий, він зазвичай не викликає симптомів, але здебільшого можуть виникати випадки ядухи. Це може бути єдиним проявом, якщо інфаркту легень не досягнуто. Дихання прискорилося, і ніхто не помітив. Через це нервова системанамагається піднятися до рівня і пов'язує її з нервозністю, тому пацієнт входить у занепокоєння і хвилювання. Через цей симптом його можна діагностувати як напад тривоги. Якщо рівень d-димерів у крові в межах норми, часто це дозволяє виключити тромбоемболію легеневих артерій.

Лікування

Хворий на тромбоемболію легеневої артерії повинен бути негайно поміщений у палату інтенсивної терапії (реанімаційне відділення). На весь час лікування необхідне суворе дотримання постільного режиму для профілактики ускладнень.

Медикаментозне лікування тромбоемболії легеневої артерії

Препарат	Опис	Застосування та дозування
Препарати, що зменшують згортання крові. Симптоми легеневої емболії. Біль при диханні, особливо коли ви повинні глибоко дихати, відчує укол або гострий біль у ділянці грудної клітки. Це плевритна зона, яка зазнає болю. Симптоми легеневої емболії. Прогресивна слабкість, яка може погіршитись. Симптоми легеневої емболії. Нервовий кашель. Коли плунжер завдає повної шкоди, починається легеневий інфаркт. У цьому випадку він починає давати чіткіші ознаки того, що щось у легеневій системі зазнає невдачі, тому що з'являється нервовий кашель, закривавлене мокротиння, гострий біль із простим фактом дихання та лихоманки.
Гепарин натрію (натрієвий гепарин)	Гепарин – речовина, що утворюється в організмі людини та інших ссавців. Він пригнічує фермент тромбін, який відіграє у процесі згортання крові.	Одночасно вводять внутрішньовенно 5000 - 10000 ОД гепарину. Потім - крапельно по 1000-1500 ОД на годину. Курс лікування – 5-10 днів.
Надропарин кальцію (фраксипарин)	Низькомолекулярний гепарин, який одержують із слизової оболонки кишечника свиней. Пригнічує процес згортання крові, а також має протизапальну дію та пригнічує імунітет.	Курс лікування – 5-10 днів.
Еноксапарин натрію	Низькомолекулярний гепарин.	Вводять 0,5-0,8 мл підшкірно двічі на добу. Курс лікування – 5-10 днів.
Варфарін	Препарат, який пригнічує синтез у печінці білків, необхідних для згортання крові. Призначається паралельно із препаратами гепарину на 2-й день лікування.	Форма випуску: Пігулки по 2,5 мг (0,0025 г). Дозування: У перші 1-2 дні варфарину призначають у дозуванні 10 мг 1 раз на день. Потім дозу знижують до 5-75 мг 1 раз на день. Курс лікування – 3-6 місяців.
Фондапаринукс	Синтетичний препарат. Пригнічує функцію речовин, що беруть участь у процесі згортання крові. Іноді застосовується для лікування тромбоемболії легеневої артерії.
Тромболітики (препарати, які розчиняють тромби)
Стрептокіназа	Стрептокіназу отримують з β-гемолітичного стрептокока групиC. Вона активує фермент плазмін, що розщеплює тромб. Стрептокіназа діє як на поверхні тромбу, а й проникає всередину нього. Найбільш активна щодо тромбів, що недавно утворилися.	Схема 1. Вводять внутрішньовенно у вигляді розчину у дозуванні 1,5 мільйона МО (міжнародних одиниць) протягом 2 годин. У цей час введення гепарину припиняють. Схема 2. Симптоми легеневої емболії. У більш важких випадках ми можемо зіткнутися з пацієнтами, які мають оклюзію однієї або кількох великих важливих судин. Ефект сильніший, тому що починається ціаноз, коли шкіра стає синьою, тому що артерія не добре розподіляє кров, а заражена кров вторгається в організм, тому що вона не оновлюється, а смерть з'являється так раптово. Група ризику легеневої емболії Є ціла низка пацієнтів, які перебувають у групі, що наражається на ризик. Вони, звичайно, пов'язані з причинами, але також розширюються у коло, яке ми маємо враховувати. Легенева емболія під загрозою - операція на черевній порожнині чи нижній кінцівці чи травма Беручи до уваги, що для загальної анестезії потрібна загальна анестезія, якщо вона займає більше 30 хвилин, вона потрапляє безпосередньо до групи ризику, щоб страждати на легеневу емболію через агресивність операції. Вводять 250 000 МО препарату внутрішньовенно протягом 30 хвилин. Потім - 100 000 МО на годину протягом 12-24 годин.
Урокіназа	Препарат, який одержують із культури клітин нирок людини. Активує фермент плазмін, що руйнує тромби. На відміну від стрептокінази, рідше спричиняє алергічні реакції.	Схема 1. Вводять внутрішньовенно у вигляді розчину в дозі 3 мільйони МО протягом 2 годин. У цей час введення гепарину припиняють. Схема 2. Вводять внутрішньовенно протягом 10 хвилин із розрахунку 4400 МО на кожний кілограм ваги хворого. Потім вводять протягом 12-24 годин із розрахунку 4400 МО на кожен кілограм маси тіла хворого на годину.
Альтеплаза	Препарат, який одержують із людських тканин. Активує фермент плазмін, який здійснює руйнування тромбу. Не має антигенних властивостей, тому не викликає алергічних реакційі може використовуватись повторно. Діє на поверхні та всередині тромбу.	Схема 1. Вводять 100 мг препарату протягом 2 годин. Схема 2. Вводять препарат протягом 15 хвилин із розрахунку 0,6 мг на кожний кілограм маси тіла хворого.

Заходи, які проводять при масивній тромбоемболії легеневої артерії

• Зупинка серця. Проводять серцево-легеневу реанімацію (непрямий масаж серця, штучну вентиляціюлегень, дефібриляцію).
• Гіпоксія(Знижений вміст в організмі кисню) внаслідок порушення дихання. Проводять оксигенотерапію - хворий вдихає газову суміш, збагачену киснем (40-70%). Її подають через маску або через введений у ніс катетер.
• Виражене порушення дихання та тяжка гіпоксія. Проводять штучну вентиляцію легень.
• Гіпотензія (зниження артеріального тиску). Хворому вводять внутрішньовенно через крапельницю різні сольові розчини. Застосовують препарати, що викликають звуження просвіту судин та підвищення артеріального тиску: допамін, добутамін, адреналін.

Хірургічне лікування тромбоемболії легеневої артерії

Показання до хірургічного лікуванняпри ТЕЛА:

• масивна тромбоемболія;
• погіршення стану пацієнта, незважаючи на консервативне лікування;
• тромбоемболія самої легеневої артерії або її великих гілок;
• різке обмеження припливу крові до легень, що супроводжується порушенням загального кровообігу;
• хронічна рецидивна тромбоемболія легеневої артерії;
• різке зниження артеріального тиску;

Види операцій при тромбоемболії легеневої артерії:

• Емболектомія- Видалення емболу. Це хірургічне втручання проводиться у більшості випадків при гострій ТЕЛА.
• Тромбендартеректомія- Видалення внутрішньої стінки артерії з прикріпленою до неї бляшкою. Застосовується при хронічній ТЕЛА.

Операція при тромбоемболії легеневої артерії є досить складною. Тіло пацієнта охолоджують до 28°C. Хірург розкриває грудну клітину пацієнта, розтинаючи його грудину вздовж, та отримує доступ до легеневої артерії. Після підключення системи штучного кровообігу розкривають артерію та видаляють ембол.

Часто при ТЕЛА внаслідок підвищення тиску в легеневій артерії відбувається розтягнення правого шлуночка та тристулкового клапана. У цьому випадку хірург додатково проводить операцію на серці – виконує пластику тристулкового клапана.

Установка кава-фільтра

Кофе-фільтр– це спеціальна сітка, яку встановлюють у просвіті нижньої порожнистої вени. Фрагменти тромбів, що відірвалися, не можуть пройти через неї, досягти серця і легеневої артерії. Таким чином, кава-фільтр є мірою профілактики ТЕЛА.

Установка кава-фільтра може здійснюватися, коли тромбоемболія легеневої артерії вже виникла або заздалегідь. Це ендоваскулярне втручання – його проведення не потрібно робити на шкірі розріз. Лікар робить прокол на шкірі та вводить спеціальний катетер через яремну вену (на шиї), підключичну вену (в області ключиці) або велику підшкірну вену (на стегні).

Зазвичай втручання виконують під легким наркозом, при цьому пацієнт не відчуває болю та неприємних відчуттів. Встановлення кава-фільтра займає близько години. Хірург проводить по венах катетер і після того, як він досягає потрібного місця, вводить в просвіт вени сітку, яка відразу розправляється і закріплюється. Після цього катетер видаляють. Шви дома втручання не накладають. Пацієнту призначають постільний режим на 1-2 дні.

Профілактика

Заходи профілактики тромбоемболії легеневої артерії залежать від стану пацієнта:

Стан/захворювання	Профілактичні заходи
Пацієнти, які тривалий час перебували на постільному режимі (у віці до 40 років, які не мають факторів ризику ТЕЛА).	Якомога більш рання активізація, встання з ліжка та ходіння. Носіння еластичних панчох.
Терапевтичні пацієнти мають один або більше факторів ризику. Пацієнти старше 40 років, які перенесли операцію, не мають факторів ризику.	Носіння еластичних панчох. Пневмомасаж. На ногу по всій її довжині поміщають манжету, в яку подають повітря з певною періодичністю. У результаті здійснюється поперемінне здавлювання ніг у різних місцях. Ця процедура активує кровообіг та покращує відтік лімфи з нижніх кінцівок. Застосування надропарину кальцію або еноксапарину натрію з профілактичною метою.
Пацієнти старше 40 років, які перенесли операцію та мають один або більше факторів ризику.	Гепарин, надропарин кальцію або еноксапарин натрію з профілактичною метою. Пневмомасаж ніг. Носіння еластичних панчох.
Перелом стегнової кістки	Пневмомасаж ніг.
Операції у жінок щодо злоякісних пухлин органів репродуктивної системи.	Пневмомасаж ніг. Носіння еластичних панчох.
Операції на органах сечовидільної системи.	Варфарин, або надропарин кальцію, або еноксапарин натрію. Пневмомасаж ніг.
Інфаркт серця.	Пневмомасаж ніг. Гепарин,
Операції на органах грудної клітки.	Варфарин, або надропарин кальцію, або еноксапарин натрію. Пневмомасаж ніг.
Операції на головному та спинному мозку.	Пневмомасаж ніг. Носіння еластичних панчох. Надропарин кальцію або еноксапарин натрію.
Інсульт.	Пневмомасаж ніг. Надропарин кальцію або еноксапарин натрію.

Який прогноз?

1. 24% пацієнтів із тромбоемболією легеневої артерії гинуть протягом року.
2. 30% пацієнтів, у яких тромбоемболія легеневої артерії не була виявлена ​​та не було проведено своєчасне лікування, гинуть протягом року.


3. При повторній тромбоемболії вмирають 45% пацієнтів.
4. Основні причини смерті у перші два тижні після виникнення ТЕЛА – ускладнення з боку серцево-судинної системи та запалення легень.

До додаткових симптомів відносять ортостатичне запаморочення та непритомність.

Масивна емболія може бути зупинкою серцевої діяльності (особливо з електромеханічною дисоціацією) чи шоком.

Клінічна картина то, можливо атипової, тобто. спостерігають незрозумілу задишку і гіпотензію або лише непритомність.

Емболію слід передбачати у всіх пацієнтів з відповідними факторами ризику або клінічно підтвердженим діагнозом тромбозу.

Рецидивна емболія іноді зустрічається у хворих на хронічну легеневу гіпертензію або прогресуючу недостатність правих камер серця.

Симптоми та ознаки емболії легеневої артерії

• Огляд дозволяє виявити тахікардію та тахіпное. Визначають ортостатичну гіпотензію (у разі збільшення венного пульсу).
• Спостерігають ознаки підвищення тиску у правих камерах та розвитку легеневого серця (підвищений венний пульс з хвилею а, трикуспідальний зворотний струм крові, навкологрудинне вибухання, III тон правого шлуночка, гучне змикання стулок легеневої артерії з розщепленням II тону, зворотний струм крові в легеневій арці.
• Ціаноз вказує на значну емболію.
• У ході фізикального дослідження виявляють шум тертя плеври (може бути тимчасовим) або випіт.
• На нижніх кінцівках іноді виявляють явний тромбофлебіт.
• Стан може супроводжуватися субфебрильною лихоманкою (понад 37,5 °С), ознаками супутньої хронічної обструктивної хвороби легень.

Причини емболії легеневої артерії

Найчастіше внаслідок тромбозу нижні кінцівки набагато більші за верхні кінцівки.

Прогноз у хворих на емболію легеневої артерії дуже різниться залежно від вихідного стану. Загалом подальший перебіг гірший у разі масивної емболії, до несприятливих прогностичних факторів відносять:

• гіпотензію;
• гіпоксію;
• зміни на ЕКГ (крім неспецифічних змін зубця Т).

Емболія легеневої артерії: методи дослідження

Загальні методи дослідження

• Аналіз газового складуартеріальної крові.

Нормальні результати аналізу не виключають емболії легеневої артерії. 4Р, 0г незмінно супроводжує масивну емболію. Інші зміни включають легкий респіраторний алкалоз та iP, C0 (внаслідок тахіпное) та метаболічний ацидоз (II стадія шоку).

Характерна синусова тахікардія з або без неспецифічних змін сегментів ST та зубця Т у передніх грудних відведеннях. Класично ознаки легеневого серця, такі як S, GHir, відхилення електричної осі серця всередину або БПНПГ зустрічаються лише при масивній емболії. Рідше спостерігають ФП.

• Рентгенографія.

Рентгенівський знімок нерідко відповідає нормі або практично без змін навіть за важкої дихальної недостатності, що наводить на думки про емболію. Менш характерні фокуси збіднення легеневого малюнка, піднятий купол діафрагми з відповідного боку невеликий плевральний випіт, клиноподібні тіні з основою плеври, субсегментарні ателекгази або розширення проксимальних відділів легеневих артерій.

• Загальний та біохімічний аналіз крові.

Результати неспецифічні. У розгорнутому загальному аналізікрові зустрічають нейтрофільний лейкоцитоз; незначно підвищується активність КФК, зустрічається збільшення тропонінів, іноді збільшується рівень білірубіну.

• ЕхоКГ та надхарчова ехографія.

Для встановлення діагнозу нечутливі, проте дозволяють виключити інші причини гіпотензії та підвищення тиску в праві: відділах серця (наприклад, тампонада, інфаркт правого шлуночка). У разі емболії виявляють дилатацію правого шлуночка та загальну гіпокінезію (без ураження верхівки серця – ознака Макконелла). Рідше у легеневій артерії виявляють тромб.

Спеціальні методи дослідження

D-димер:

• Високочутливий, але неспецифічний метод.
• Корисний для виключення емболії легеневої артерії.
• На результати впливають літній вік, вагітність, травми, операції, злоякісні пухлини та запальні процеси

Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія легень:

Перфузійна сцинтиграфія легень показана всім пацієнтам, у яких припускають емболію. Спільне виконання вентиляційної сцинтиграфії (вдихання ксенону Хе133) підвищує специфічність визначення областей відповідності та невідповідності вентиляції та перфузії. Хвороби, що супруводжуютьлегень ускладнюють інтерпретацію результатів.

• Сцинтиграма, що відповідає нормі, виключає потужну емболію.
• Знімки зі змінами поділяють на результати низької, помірної та високої ймовірності:

1. сцинтиграма високої ймовірності, як правило, обумовлена ​​емболією, проте можливі хибнопозитивні результати (меншість);
2. знімки низької ймовірності, при невеликих клінічних підозрах на емболію, направляють на пошук інших причин симптоматики, що спостерігається;
3. якщо є серйозні підстави припускати емболію легеневої артерії, а отримана сцинтиграма низької чи помірної ймовірності, переходять до альтернативним методамдослідження.

Визначення першопричини емболії легеневої артерії

• УЗД глибоких вен нижніх кінцівок.
• УЗД черевної порожнинита органів малого тазу (прихований злоякісний процес/об'ємне утворення у порожнині малого тазу).
• КТ черевної порожнини та малого тазу.
• Скринінг на спадкові захворювання з підвищенням зсідання крові (наприклад, протеїн С і S, антитромбін III, фактор Vimw і Т.Д.).
• Визначення аутоімунних антитіл (антикардіоліпінові, антинуклеарні антитіла).
• Біопсія підозрілих лімфатичних вузлів чи утворень.

Комп'ютерно-томографічна ангіопульмонографія

• Рекомендується як першочерговий метод візуалізації легень у пацієнтів із немасивною емболією легеневої артерії.
• Метод безпосередньо візуалізує емболи, а також можливі паренхіматозні захворювання, що дає змогу висунути альтернативне пояснення симптомів.
• Чутливість і специфічність досить високі (>90%) для пайових артерій легень, а для сегментарних і субсегментарних легеневих артерій трохи нижче.
• Якщо отримано позитивні діагностичні результати за допомогою КТ ангіопульмонографії, подальші дослідження не потрібно проводити.
• Негативний результат при КТ ангіопульмонографії у разі помірної або високої ймовірності емболії легеневої артерії зумовлює подальший пошук діагностики.

Ультразвукове дослідження

• Не забезпечує достатньо надійних результатів.
• Вважається другорядним дослідженням, постає як допоміжний метод.
• Дослідження результатів захворювання показали, що слід вважати безпечним не проводити антикоагулянтну терапію у пацієнтів з негативними результатами комп'ютерно-томографічної ангіопульмонографії та УЗД, якщо на вентиляційно-перфузійній сцинтиграції виявлено ознаки помірної або низької ймовірності емболії.

Ангіографія легенів

Метод розглядають як золотий стандарт:

• Показано пацієнтам, у яких діагноз емболії не може бути встановлений неінвазивним шляхом. На знімках виявляють судини, що різко перериваються, або явні дефекти наповнення.
• Летальність під час інвазивного дослідження становить 0,5%.
• В область видимого дефекту наповнення можна підвести катетер або провідник через катетер і спробувати зруйнувати тромб і відновити прохідність судини.
• Після ангіографії катетер пропонують використовувати для безпосереднього тромболізису у ураженій артерії.
• У хворих з гіпотензією рентгеноконтрастна речовина сприяє системній вазодилатації та серцево-судинному колапсу.

Магнітно-резонансна ангіографія легенів

• Згідно з попередніми дослідженнями результати можна порівняти з ангіографією легень.
• Дозволяє одночасно оцінити функції шлуночків серця

Емболія легеневої артерії: тактика ведення лікування

Стабілізація стану пацієнта:

• Лікування емболії легеневої артерії у пацієнта проводять доти, доки встановлено інший діагноз.
• Реєструються серцевий ритм, пульс, АТ, частота дихання кожні 15 хв, постійно проводять пульсоксиметрію та кардіомоніторинг. Слід перевірити наявність всього реанімаційного обладнання.

Отримують венозний доступ та починають внутрішньовенне введеннярідин (кристалоїдів або колоїдів).

Для корекції гіпоксії через маску подають максимальну частку кисню у суміші, що вдихається. ШВЛ може бути потрібним у разі різкої слабкості пацієнта (необхідно остерігатися серцево-судинного колапсу після введення седативних засобів для інтубації трахеї).

Усім хворим з високим чи помірним ризиком емболії легеневої артерії до підтвердження діагнозу призначають НМГ чи НФГ. Метааналізи численних клінічних випробувань показали, що НМГ мають переваги перед НФГ, оскільки знижують смертність та кількість ускладнень, пов'язаних із кровотечами. Дози визначають згідно з формуляром лікарських засобівконкретного лікувального закладу.

Якщо є ознаки нестабільної гемодинаміки (системна гіпотензія, симптоми недостатності правих відділів серця) або зупинки серця, стан пацієнтів може позитивно вплинути на тромболізис, що проводиться з використанням рТАП або стрептокінази (за схемою лікування ІМПйТ).

Знеболення:У деяких пацієнтів можливе знеболювання за допомогою призначення всередину НПЗЗ.

Аналгезію опіатами застосовують з обережністю Препарати даної групи викликають вазодилатацію, яка посилює гіпотензію. Названі ліки вводять повільно (1-2 мг діаморфіну10 внутрішньовенно). Зниження АТ коригують інфузією колоїдів Рекомендують уникати внутрішньом'язових ін'єкцій (антикоагулянтна терапія та ймовірний тромболізис).

Дослідження визначення точного діагнозу.

Антикоагулянтна терапія.

Пацієнтам із підтвердженим діагнозом призначають варфарин. Період терапії цим препаратом повинен частково перекриватися з етапом застосування НМГ/НФГ, щоб значення MHO залишалося в межах терапевтичних. Найчастіше підтримують MHO лише на рівні 2-3.

Стандартна тривалість антикоагулянтної терапії:

• 4-6 тижнів за наявності тимчасового фактора ризику;
• 3 міс вперше в ідіопатичних випадках;
• не менше 6 місяців в інших випадках;
• якщо спостерігають рецидиви або схильність до тромбоемболічних ускладнень (наприклад, антифосфоліпідний синдром), може знадобитися довічна антикоагулянтна терапія (з більш високим цільовим рівнем MHO - вище 3).

Зупинення серцевої діяльності

• Масивна емболія легеневої артерії може виявлятися як зупинка серцевої діяльності з електромеханічною дисоціацією. Необхідно унеможливити інші причини електромеханічної дисоціації.
• Компресія грудної клітки іноді сприяє руйнуванню тромбу та його просуванню дистально, таким чином певною мірою відновлюється серцевий викид.
• Якщо є серйозні підстави припускати емболію легеневої артерії та відсутні абсолютні протипоказання до тромболізису, вводять рекомбінантний ТАП (дози аналогічні застосовуваним при MMI~lST, максимум вважають 50 мг, після чого використовують гепарин).
• Якщо серцевий викид відновлюється, хворого направляють на ангіографію легень або в легеневу артерію катетер вводять для механічного руйнування емболу.

Гіпотензія

• Гостре підвищення легеневого судинного опору призводить до дилатації правого шлуночка та перевантаження тиском, що механічним шляхом порушує наповнення та функцію лівого шлуночка Пацієнтам потрібно створити більш високий ніж у нормі тиск наповнення правих відділів серця, проте перевантаження рідиною може погіршити стан.
• До проведення антикоагулянтної терапії катетеризують внутрішню яремну вену, яку надалі за необхідності використовують для доступу.
• У разі низького артеріального тиску проводять інфузик колоїдів (наприклад, 500 мл гемацель негайно).
• Якщо гіпотензія продовжується, потрібний інвазивний моніторинг та/або підтримка інотропними засобами. У подібній ситуації венний пульс досить погано відбиває тиск наповнення лівих відділів серця. Епінефрін - найкращий інотропний препарат.
• Стегново-стегновий кровообіг використовують для підтримки серцево-судинної діяльності до проведення тромболізису та хірургічної емболектомії.
• У пацієнтів з гіпотензією ризиковано проводити ангіопульмонографію, оскільки контраст може спричинити системну вазодилатацію та серцево-судинний колапс.

Легенева емболектомія

• За наявності відповідних навичок емболектомія відіграє особливу роль у лікуванні хворих у стані шоку, які мають протипоказання до тромболізису, але потрібна інотропна підтримка.
• Виконується черезшкірно в ангіографічній операційній з використанням відповідного обладнання або хірургічним методоміз застосуванням апарату штучного кровообігу.
• Черезшкірні маніпуляції можуть поєднуватись з периферичним або центральним тромболізисом.
• Потрібна своєчасна консультація фахівця. Найкращі результати одержують, якщо операцію проводять до розвитку кардіогенного шоку.
• Перед торакотомією бажано отримати рентгенологічне підтвердження локалізації та розміру емболу.
• Летальність складає 25-30%.

Фільтр нижньої порожнистої вени (кава-фільтр)

• Використовують нечасто, оскільки летальність у найближчому та віддаленому періоді знижується лише незначно.
• Фільтри встановлюють через шкіру, по можливості пацієнти продовжують отримувати антикоагулянтну терапію, що попереджає подальше тромбоутворення.
• Найчастіше розміщують інфраренапьно (сітчастий фільтр у вигляді пташиного гнізда), проте використовують і супраренальні фільтри (парасольковий фільтр Грінфілда).
• Показання до імплантації кава-фільтра:

1. антикоагулянтна терапія протипоказана, наприклад, кровотеча, що триває, гепарин-індукована тромбоцитопенія, планована інтенсивна хіміотерапія;
2. відсутність ефекту від антикоагулянтної терапії, незважаючи на лікування;
3. профілактика у пацієнтів групи високого ризику, наприклад, зі висхідним венозним тромбозом, тяжкою легеневою гіпертензією.