Голка для спинномозкової пункції. Техніка проведення люмбальної пункції

Пункцію спинномозкової рідини було описано Квінке близько 100 років тому. Аналіз ліквору, який одержують за результатами досліджень, дозволяє правильно виявити захворювання, встановити точний діагноз та призначити ефективне лікування.

Цей метод надає незамінну інформацію у діагностиці порушень нервової системи, наявності інфекцій та безлічі системних захворювань

Люмбальна пункція є процедурою, при якій витягується спинномозкова рідина за допомогою спеціальної голки.

Рідина (ліквор) використовується для дослідження щодо вмісту глюкози, певних клітин, білків та інших компонентів.

Часто її досліджують виявлення можливих інфекцій.

Пункція спинномозкова є частиною більшості діагностичних досліджень хвороб хребта.

Показання

При менінгіті

Менінгіт – це запальні процеси у головних (часто спинних) мозкових оболонках. За характером етіології менінгіти можуть мати вірусну, грибкову, бактеріальну форму.

Менінгіальному синдрому часто передують інфекційні захворювання, а щоб точно встановити характер та причини менінгітів, пацієнту призначається люмбальна пункція.

При цій процедурі досліджується ліквор головного мозку.

За результатами обстеження визначається внутрішньочерепний тискоб'єм клітин нейтрофілів, наявність бактерій (гемофільних паличок, менінгокока, пневмокока)

Люмбальна пункція показана за найменших підозр на гнійний менінгіт.

При інсульті

Інсульт є гострими порушеннями кровообігу головного мозку.

Люмбальну пункцію призначають, щоб диференціювати інсульт та виявити характер його виникнення.

Для цього ліквор міститься в 3 різні пробірки і порівнюється кров'яна домішка в кожній із пробірок.

При розсіяному склерозі

Розсіяний склероз – хвороба нервової системи, яка вражає головний, а також спинний мозок. Основною причиною недуги вважаються порушення у роботі імунної системи.

Захворювання виникає при руйнуванні мієлінової речовини, якою покриті нервові волокна, та утворенні склерозу (вид сполучної тканини).

Мал.: розсіяний склероз

Розсіяний склероз важко піддається діагностиці. А тому для проведення точного дослідження пацієнту призначається дослідження за допомогою люмбальної пункції.

При її проведенні досліджується ліквор щодо наявності антитіл (підвищений імуноглобуліновий індекс).

При позитивному тестовому результаті лікарі говорять про наявність імунної відповіді анормального характеру, тобто розсіяного склерозу.

При туберкульозі

При підозрі на туберкульоз є обов'язковим.

Вона проводиться з метою дослідження ліквору та визначення у ньому обсягу цукру, нейтрофілів, лімфоцитів.

У разі зміни кількості вмісту цих речовин у спинномозковій рідині, хворому ставиться діагноз «туберкульоз» та встановлюється ступінь захворювання.

При сифілісі

Показана для вродженої та третинної форми сифілісу, у разі підозри на сифілітичне ураження нервової системи (центральної).

Мета проведення процедури – виявити симптоми захворювання, а також саму хворобу (сифіліс) за її безсимптомних проявів.

При гідроцефалії

Гідроцефалія – це надлишковий вміст лікворової рідини у шлуночковій системі мозку або в субарахноїдальній ділянці.

Підвищений тиск, створюваний ліквором на тканину головного мозку, може спровокувати порушення центральної нервової системи.

За результатами люмбальної пункції проводиться діагностика тиску ліквору у тканинах мозку.

При виведенні в обсязі 50-60 мл стан пацієнтів у 90% випадків покращується на деякий час.

При крововиливі субарахноїдального характеру

Субарахноїдальний крововилив є раптовою кровотечею в субарахноїдальну область.

Рис.: крововилив у головний мозок

Воно супроводжується раптовими головними болями, періодичними порушеннями свідомості.

Найбільш надійним, точним та доступним методом діагностики субарахноїдального крововиливу вважається люмбальна пункція. Її мета — дослідити ліквор щодо інтенсивності насичення кров'ю.

При позитивних результатах тесту пацієнту визначається діагноз «субарахноїдальний крововилив».

При грипі

Призначається при грипі з метою встановлення факторів та ознак простудного захворювання та виявлення можливих інфекцій.

На тлі грипу часто виникають слабко виражені менінгіальні синдроми, тому в цьому випадку люмбальна пункція вважається найефективнішим діагностичним дослідженням.

При інших захворюваннях

Люмбальна пункція призначається:

при підозрі на різні форминейроінфекції;
за наявності онкологічних порушень у мозку;
з метою діагностики гемобластозів щодо появи кров'яних бластних клітин, підвищення рівня білка;
для діагностичного дослідження нормотензивної гідроцефалії;
з метою досліджень порушень ліквородинаміки.

При вагітності

Ця процедура читається небезпечною для майбутньої мами та для плоду:

вона може спровокувати передчасні пологи або викидень:
по завершенню пункції у вагітної жінки можуть розвинутись реакції, що призводять до порушень роботи серця, а в деяких випадках – до гіпоксії мозку.

У новонароджених та дітей

Дітям призначається при:

підозри на менінгіт, щоб визначити, яка інфекція (вірусна, бактеріальна) викликала захворювання;
необхідності визначення обсягу білка та червоних кров'яних тілець – недостатній вміст може викликати інфекційні захворювання різної складності.

Рис.: місце проведення люмбальної пункції у дітей

Протипоказання щодо процедури

Здійснення люмбальної пункції протипоказане при:

внутрішньочерепної гематоми;
посттравматичному абсцесі головного мозку;
утиску стовбура мозку;
травматичному шоці;
рясної крововтрати;
набряку головного мозку;
внутрішньочерепної гіпертензії;
об'ємну освіту головного мозку;
наявних інфекційних (гнійних) процесах у ділянці попереку;
наявності великого пошкодження м'яких спинних тканин;
пролежнях попереково-крижової зони;
осьової дислокації головного мозку;
оклюзійної форми гідроцефалії
діатезі геморагічної форми;
патології спинного (мозкового) каналів, що супроводжуються порушенням ліквороциркуляції;
підшкірні інфекції та їх наявність в епідуральному просторі;
травм головного мозку.

Можливі ускладнення (наслідки)

Ускладнення за результатами люмбальної пункції виникають при неправильному проведенні процедури.

Порушення діагностичної техніки можуть спричинити зародження багатьох небажаних наслідків:

Постпункційний синдром.Ця патологія виникає при перенесенні клітин епітелію в оболонки спинного мозку, що призводить до розширень та зсувів внутрішньочерепних судин.
Геморагічні ускладнення.До них відносяться внутрішньочерепна гематома (хронічна або гостра форма), внутрішньомозкова гематома, її спинальна субарахноїдальна форма. Неправильне проведення процедури може нашкодити судинам та спровокувати кровотечу.
Тератогенний фактор.До нього відносяться епідермоїдні пухлини, що утворюються в каналах хребта, які можуть з'являтися в результаті зміщення шкірних елементів область хребетного каналу. Пухлини супроводжуються ниючими болями в нижній частині ніг, поперекової області; болючі напади можуть прогресувати з роками. Причина - неправильно вставлений стилет або його відсутність у самій голці.
Безпосередня травма.Неправильне проведення процедури може спровокувати у пацієнта різні ушкодження корінців (нервових), інфекційні ускладнення, різні форми менінгіту, ушкодження міжхребцевих дисків.
Ускладнення ліквородинамічні.Якщо розвивається пухлина хребетного каналу, то зміна тиску ліквору під час процедури може спровокувати гострий больовий синдром або збільшення неврологічного дефіциту.
Зміна лікворного складу.Якщо субарахноїдальну область вводяться сторонні тіла (повітря, різні анестетики, хіміопрепарати та інші речовини), можуть спровокувати слабку чи підвищену менінгіальну реакцію.
Інші ускладнення.Серед незначних та швидко зникаючих ускладнень – нудота, блювотні напади, запаморочення. Неправильне здійснення люмбальної пункції викликає мієліт, радикуліт, арахноїд.

Алгоритм проведення

Люмбальна пункція здійснюється кваліфікованим лікарем із присутністю медичної сестри.

Медсестра:

готує набір для спинномозкової пункції (він складається зі стерильної вати, йодного 3-відсоткового розчину, 0.5-відсоткового розчину новокаїну, спеціальної голки, спирту, рукавичок стерильних, пробірок);
здійснює підготовку пацієнта до процедури;
надає допомогу лікарю у процесі проведення маніпуляцій;
здійснює необхідний догляд за пацієнтом після закінчення процедури.

Фото: голки для проведення пункції ліквору

Щоб правильно здійснити люмбальну пункцію, необхідно:

хворого розмітити у певне сидяче положення;
визначити місце пункції, а прилеглу область обробити за допомогою спиртового розчину;
провести шкірну анестезію;
провести спинномозкову пункцію;
зняти мандрен, поставивши їх у стерильну пробірку;
зібрати встановлену кількість ліквору на дослідження;
у голку необхідно вставити мандрен, а потім голку акуратно витягти;
обробити ділянку проколу;
накласти пов'язку.

Підготовка пацієнта

Перед початком здійснення люмбальної пункції, пацієнт повинен повідомити лікаря:

про вживання будь-яких лікарських препаратів;
наявність алергічних реакцій;
наявності (відсутності) вагітності;
про можливі порушення у згортанні крові.

Підготовка пацієнта провадиться з дотриманням певних умов:

Перед початком процедури у пацієнта сечовий міхур має бути повністю випорожнений.
Коли люмбальна пункція є частиною рентгенологічного обстеження, пацієнту необхідно очистити кишечник для виключення нашарування газів (кишкового вмісту) при зображенні хребта.
Транспортування пацієнта до палатного приміщення проводиться на каталці в його горизонтальному положенні (на животі).
У палаті пацієнта розміщують у сидячий стан і нагинають вперед або розміщують у положення "на боці", при якому коліна зігнуті до живота. Далі проводиться шкірна анестезія та здійснюється сама операція.

Техніка

Як правило, спинномозкова пункція здійснюється в стаціонарних умовах таким чином:

Визначається зона пункції. Вона знаходиться між, 3-4 або 4-5 хребцями попереку.
Близька область обробляється 3% йодом і 70% етиловим спиртом (від центру - до периферії).
Вводиться знеболюючий розчин (достатньо 5-6 мл). Як анестезію частіше застосовується новокаїн.
Між відростками осистими, дотримуючись середньої лінії, вводиться голка "Біра" з невеликим ухилом.
Голка має потрапити в підпаутинну область (відчувається провал голки на глибині 5-6 см).
Коли витягується мандер, ліквор повинен закінчуватися. Це підтверджує правильність здійснення процедури. Для точного аналізу необхідно зібрати близько 120 мл ліквору.
Зібравши ліквор, необхідно виміряти тиск у пацієнта.
Місце вколу обробляється антисептичним розчином.
Накладається стерильна пов'язка.

Тривалість процедури становить близько півгодини.

Які відчуття виникають у пацієнта при поперековому проколі?

При правильному здійсненні процедури пацієнт не повинен відчувати дискомфорту, неприємних відчуттів та болю.

Іноді хворий може відчувати:

прохідність голки, що не супроводжується болючими симптомами;
невеликий укол під час введення розчину анестетика;
ефект легкого струмового удару, якщо голка для спинномозкової пункції торкнеться ділянки спинномозкового нерва.
головні болі (у період здійснення люмбальної пункції їх відчувають близько 15% пацієнтів).

Догляд за хворим після маніпуляції

По завершенню спинномозкової пункції пацієнтам:

прописується постільний режим протягом доби (іноді постільний режим прописується до 3-х днів - якщо в субарахноїдальну область вводяться певні лікарські препарати).
необхідно прийняти горизонтальне положення та лежати на животі;
потрібно створити умови спокою, надати багато пиття (не холодне);
ввести внутрішньовенно плазмозамінники (при необхідності).

Іноді після закінчення процедури хворий відчуває:

лихоманку, озноб або почуття стягнутості в шийній ділянці;
оніміння та виділення з місця пункції.

У таких випадках потрібна термінова консультація лікаря.

Результати

Мета здійснення люмбальної пункції – отримання спинномозкової рідини та її подальшого дослідження.

За результатами спинномозкової пункції досліджується ліквор, який може бути представлений в одному з чотирьох варіантів:

Кров'яний: свідчить про наявність процесів геморагічного характеру (початкова стадія субарахноїдального крововиливу).
Жовтий колір: обумовлений давністю процесів геморагічного характеру (гематоми хронічні, карциноматоз мозкових оболонок, блокада лікворної циркуляції у субарахноїдальній ділянці).
Сірувато-зелений колір: часто свідчить про наявність пухлин головного мозку;
Прозорий ліквор- це норма.

Норма та патологія

Спинномозкова рідина піддається повному дослідженню:

вимірюється тиск ліквору;
проводиться оцінка рідини макроскопічним способом;
визначається об'єм білка, цукру;
досліджуються клітинні морфології.

Норма:

Колір спинномозкової рідини: прозорий
Вміст білка: 150 – 450 мг/л
Об'єм глюкози: від 60% у крові
Атипові клітини: ні
Лейкоцити: до 5 мм3
Нейтрофіли: ні
Еритроцити: ні
Норма лікворного тиску – 150-200 вод. ст. чи 1.5 – 1.9 кПа.

Відхилення від норми може свідчити про наявність лікворної гіпертензії.

Якщо тиск перевищує норму (понад 1.9 кПа), це є показанням до проведення протинабрякової терапії. Якщо лікворний тиск має низькі результати (менше 1.5 кПа), це свідчить про наявність патологій головного мозку (різкий набряк, блокада лікворних шляхів у хребетних каналах).

Крім того:

При різних патологіях у крові виявляються еритроцити, нейтрофіли та гній.
Наявність атипових клітин може свідчити про пухлину мозку.
Низьке значення глюкози є показниками бактеріального менінгіту.

Фото: злоякісні клітини у лікворі

Що може вплинути на результат?

На результат люмбальної пункції, на жаль, може вплинути:

неспокійне становище пацієнта під час проведення процедури;
ожиріння;
зневоднення;
артрит у тяжкій формі;
перенесені операції на хребті;
кровотечі в цереброспінальну рідину;
при правильній пункції неможливо зібрати цереброспінальну рідину.

Люмбальна пункція може стати неоціненною заслугою у діагностиці небезпечних для організму захворювань та інфекцій.

При правильному здійсненні маніпуляцій процедура є абсолютно безпечною.

Відео: цілі та особливості проведення

Люмбальна пункція, або поперековий прокол - це діагностична або терапевтична процедура, що виконується в амбулаторних умовах із застосуванням місцевого знеболювання. Метою діагностичної люмбальної пункції є взяття проби спинномозкової рідини, лабораторне дослідження якої дозволить підтвердити або виключити підозру на будь-який діагноз.

З лікувальною метою, забір певного обсягу спинномозкової рідини найчастіше використовується для зниження внутрішньочерепного тиску або введення лікарських препаратів.

Деякі анатомічні характеристики будови спинного мозку та його оболонок

Спинний мозок є основним каналом передачі інформації, що з'єднує головний мозок і периферичну нервову систему, що іннервує всі органи і тканини, що знаходяться нижче основи черепа. Орган укладено у спинномозковому каналі, що проходить усередині кісткової основи хребців. Характерною особливістю спинного мозку є те, що його довжина набагато коротша за хребетний стовп. Спинний мозок бере свій початок як продовження довгастого мозку і досягає другого поперекового хребця, де закінчується у вигляді волокнистого розширення, що носить назву кінцевих ниток або «кінського хвоста».

Загальна протяжність спинного мозку у дорослої людини, незалежно від його зростання, становить:

у чоловіків – 45 см;
у жінок – близько 43 см.

В області шийного та поперекового відділів хребетного стовпа спинний мозок утворює характерні потовщення, звідки відходять великі кількості нервових сплетень, що зумовлюють окрему іннервацію грудних та тазових кінцівок відповідно.

Перебуваючи в просвіті спинномозкового каналу, спинний мозок досить захищений від зовнішніх фізичних впливів товщ кісток хребетного стовпа. Крім того, на всьому протязі орган оповитий трьома послідовними шарами тканин, що забезпечують його додаткову безпеку та функціональні завдання.

Тверда мозкова оболонкає зовнішнім шаром, що вистилає спинномозковий канал, до якого вона прилягає нещільно - між оболонкою і стінками каналу утворена порожнина, яка називається епідуральним простором. Епідуральний простір переважно заповнений жировою тканиною і пронизано широкою мережею кровоносних судинщо забезпечує амортизаційні та трофічні потреби прилеглих тканин, у тому числі і спинного мозку.
Павутинна або арахноїдальна мозкова оболонкає середнім шаром, що покриває спинний мозок.
М'яка мозкова оболонка.Між павутинною та м'якою мозковою оболонкою утворено так зване субарахноїдальний або підпаутинний простір, який заповнений 120-140 мл спинномозкової рідини(ліквор субарахноїдального простору) у дорослої людини, воно рясно просякнуте мережею дрібних кровоносних судин. Варто зазначити, що субарахноїдальний простір безпосередньо пов'язаний з однойменним у черепі, що забезпечує постійний обмін рідиною між черепними та спинномозковими порожнинами, межею між якими вважається отвір четвертого шлуночка головного мозку.
У місці закінчення спинного мозку нервові коріння «кінського хвоста» вільно плавають у спинномозковій рідині.

Біологічно, павутинна оболонка представлена мережею ниток, що переплітаються, сполучної тканини, зовні нагадує павутину, що і обумовлює її назву.

Вкрай рідко поєднують павутинну та м'яку мозкові оболонки, даючи їм загальну назву лептоменінкс,а тверду мозкову оболонку виділяють як окрему структуру, пахіменінкс.

У яких випадках потрібно робити люмбальну пункцію?

Люмбальна пункція проводиться з просвіту субарахноїдального простору між твердою мозковою та павутинною оболонками спинного мозку в поперековому відділі хребетного стовпа, де спинний мозок завершує свою довжину. Ця область дозволяє зменшити ризики, пов'язані з фізичним ушкодженням спинного мозку.

Взяття ліквору з діагностичними показаннями проводиться через виключення інфекційних, запальних та пухлинних патологій, здатних надавати згубний вплив на центральну нервову систему.

Найчастіше причиною забору може стати підозра на менінгіт , для діагностики якого немає більш надійного методу, ніж лабораторне дослідження спинномозкової рідини.

Великі концентрації колоній трипаносом (мікроорганізмів), що волають досить рідкісне, але дуже важке інфекційне захворюваннялюдини, відомої, як сонна хвороба або африканський трипаносомоз міститься саме в спинномозковій рідині.

У новонароджених найчастіше проводять люмбальну пункцію з метою виключення ускладнень у вигляді менінгізмів, при виявленні лихоманки неуточненої етіології та генезу.

Крім того, у будь-якому віці низка захворювань може бути підтверджена або виключена за допомогою лабораторного дослідження спинномозкової рідини.

Субарахноїдальний крововилив.
Розсіяний склероз.
Гідроцефалія.
Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія та інші патології незаразного ряду.

Одним із найчастіших показань для спинномозкової пункції є підозра на злоякісні перебіги онкогенезу в ділянці центральної нервової системи. Карциноматозний менінгіт та медулобластоминайчастіше зумовлюють наявність вільноплаваючих метастатичних утворень у спинномозковому лікворі.

Терапевтичний спектр показань для люмбального проколу кілька уж. Часто у просвіт субарахноїдального простору вводять антибіотики при патологіях інфекційного ряду з метою якнайшвидшої доставки препарату до патологічного вогнища та накопиченням його у достатній концентрації. При деяких злоякісних онкопатологіях головного та спинного мозку використовують спинномозкову рідину в ролі доставки, щоб забезпечити необхідними дозування хіміотерапії навколо пухлини.

Крім того, прокол використовують при , коли потрібне проведення хірургічного втручання в області хребетного стовпа.

Відкачуваннянеобхідної кількості спинномозкової рідини найчастіше показано при підвищеному внутрішньочерепному тиску, що виникає, як правило, внаслідок криптококових менінгітів або гідроцефаліях з нормальним внутрішньочерепним тиском

Коментар Малишева Анатолія Володимировича, нейрохірурга:

Люмбальна пункція має лікувально-діагностичний характер.

Як у дорослих, так і у дітей її повинен виконувати лікар, який має достатній досвід у проведенні даної маніпуляції.
Навіть за такої невинної, на перший погляд, маніпуляції, можна залишити хворого на глибокий інвалід.

Методика виконання, як правило, стандартна, але у опасистих хворих орієнтири складно знайти (на допомогу приходить так званий ромб Міхаеліса).

Протипоказання для люмбальної пункції

Даний патологічний стан характеризується окремими усуненнями деяких церебральних областей щодо нормологічного їх розташування. Таке явище відбувається внаслідок підвищеного внутрішньочерепного тиску, коли фізичні сили стимулюють вп'ячування, вклинення або утиску паренхіми головного мозку і, як наслідок, його патологічного контактування з анатомічними особливостями черепних кісток. Найчастіше спостерігаються ефекти утворення грижових утисків головного мозку в заповнені спинномозковою рідиною окремі порожнини, які фізіологічно служать як лікворний резервуар.

Забір спинномозкової рідини сприяє зниженню внутрішньочерепного тиску, і така ситуація може непередбачено позначитися на зсувах головного мозку, що в переважній більшості випадків призводить до раптового летального результату.

Таким чином, люмбальну пункцію як терапевтичний ефект при підвищеному внутрішньочерепному тиску проводять з великою обережністю, попередньо повністю виключивши феномен церебральної дислокації.

Техніка проведення пункції спинномозкової рідини

Техніка проведення пункції не становить особливої складності, проте до процедури допускаються фахівці, які мають досвід пунктування або стажуються на штучних емуляторах.

Пункція проводиться у амбулаторних умовах.Проведення в домашніх умовах суворо заборонено через відсутність реанімаційних можливостей у разі невдалого проколу.

Перед пункцією не потрібно додаткової підготовки пацієнта, крім психологічної, оскільки сам факт глибокого проколу в області хребта досить тяжкий для емоційного сприйняття.

Існує певний порядок проведення процедури.

Пацієнта поміщають у положення «лежачи» на боці або сидячи.
Незалежно від становища, спина має бути максимально зігнута, що забезпечується щільним притисканням обох колін до живота та обхватом їх руками. Таке становище сприяє організації максимально великого простору просування голки, виключаючи ризик її затискання тілами хребців.
Точкою введення голки є міжхребетний простір між третім і четвертим або другим і третім поперековими хребцями - місцем, де закінчується довжина спинного мозку та утворено розширення для «кінського хвоста». Це місце пункції притаманно дорослих людей, а дітям, через недостатню довжину хребетного стовпа, пункцію проводять під третім поперековим хребцем.
Спільного знеболювання не потрібно. Найчастіше використовують 1-2% розчин новокаїнуз метою місцевого знеболювання, коли препарат вводять пошарово, через кожні 1-2 мм глибини введення голки, видавлюючи невелику кількість розчину.
Голка Біранагадує собою класичну ін'єкційну голку, проте набагато більшої довжини та діаметра внутрішнього отвору. Голку вводять строго по середній лінії хребетного стовпа між остистими відростками зазначених хребців до відчуття провалу на глибині близько 4-7 см у дорослих та 2 см у дітей, що зумовлює проникнення в підпаутинний простір.
Спинномозкова рідина знаходиться під тиском, що додатково забезпечується положенням спини під час пункції, тому використання маніпуляцій, що відсмоктують, не потрібно.
До і після проколу його місце обробляється антисептичними засобами, а після завершення запечатується стерильним лейкопластирем.
Пацієнта просять лягти на живіт та намагатися зберігати максимально можливу статичність протягом 2 годинщо забезпечить рівномірний розподіл спинномозкової рідини замість забраної. При введенні лікарських засобівстан спокою забезпечить синхронізацію тиску у субарахноїдальному просторі по всій його порожнині, а також рівномірний вплив препарату, що знижує рівень побічних ефектів після пункції.

Можливі наслідки та ускладнення процедури, що проводиться

Враховуючи таке активне втручання у функціональність ліквору, спинного мозку, а також його прямий анатомо-фізіологічний контакт із головним мозком, Люмбальна пункція може дати значну кількість побічних ефектів та ускладнень.

Дуже сильний больовий ефект у ділянці попереку, що супроводжується нудотою- Досить часте явище після пункції, що пояснюється специфічним впливом анальгетиків, що потрапили в спинномозкову рідину і безпосередньо впливають на нейрони спинного та головного мозку Внутрішньовенне введення кофеїну часто сприяє пригніченню цього побічного ефекту, проте препарат застосовується за відсутності протипоказань до нього, яких буває досить багато.

Контакт голки з коренем спинномозкового нерванерідко викликає відчуття втрати рухових функцій нижніх кінцівок і досить сильні болючі відчуття, про що пацієнта має бути попереджено заздалегідь. Цей феномен має тимчасовий характер і, за умови відсутності пошкодження на корінцях, не завдає шкоди.

Головний біль- Постійний супутник пацієнта після люмбальної пункції протягом 5-7 наступних днів. Такий ефект спричинений зниженням або підвищенням рівня внутрішньочерепного тиску внаслідок відповідних змін обсягів спинномозкової рідини.

Головні боліможуть супроводжувати пацієнта набагато більш тривалий період і характеризуватись, як болючі, якщо пункція була проведена у сидячому положенні. Причина феномену криється у надмірному виділенні спинномозкової рідини через канал проколу у зв'язкові тканини або під шкіру. Канал пункції залишається відкритим досить тривалий час, так як спинномозкова рідина, що приникла в його просвіт, не несе в своєму складі елементів, що згущують, сприяють закупорюванню отвору. У деяких випадках досвідчені фахівці після отримання необхідної кількості ліквору під час виведення голки вводять невелику кількість свіжої крові пацієнта, взятої з вени заздалегідь. Такий метод дозволяє організувати закупорку каналу, проте є дещо небезпечним, адже згустки крові не повинні потрапити до субарахноїдального простору.

Серйозні ускладнення внаслідок правильно виконаної люмбальної пункції зустрічаються дуже рідко. Але вони є.

Спінальна або епідуральна кровотеча.
Арахноїдити.
Травмування паренхіми спинного мозку або його корінців, що може призвести до втрати чутливості в ділянці таза, порушень актів сечовипускання та дефекації, а також частковим або повним паралічам.

Спинномозкову пункцію називають введення спеціальної голки в підпаутинний простір спинного мозку з метою взяття спинномозкової рідини на дослідження або з лікувальною метою. У цій маніпуляції багато синонімів: люмбальна пункція, поперековий прокол, поперекова пункція, пункція субарахноїдального простору спинного мозку. У нашій статті поговоримо про показання та протипоказання до даної процедури, про техніку її проведення та можливі ускладнення.

Показання до проведення люмбальної пункції

Як було сказано вище, поперековий прокол може бути виконаний з діагностичною або лікувальною метою.

Як діагностичну маніпуляцію пункцію проводять, якщо необхідно дослідити склад спинномозкової рідини, визначити наявність у ньому інфекції, виміряти лікворний тиск і прохідність підпаутинного простору спинного мозку.

Якщо необхідно прибрати із спинномозкового каналу надлишок ліквору, ввести в нього антибактеріальні препарати або засоби хіміотерапії, також проводять люмбальну пункцію, але вже як метод лікування.

Показання до даної маніпуляції ділять на абсолютні (тобто, при цих станах проведення пункції обов'язково) та відносні (проводити пункцію або не проводити, на власний розсуд вирішує лікар).

Абсолютні показання до спинномозкової пункції:

інфекційні захворювання центральної нервової системи ( , та інші);
злоякісні новоутворення в галузі оболонок та структур мозку;
діагностика ліквореї (витікання спинномозкової рідини) шляхом введення в спинномозковий канал рентгеноконтрастних речовин або барвників;
крововилив під павутинну оболонку мозку

Відносні свідчення:

та інші демілієнізуючі захворювання;
поліневропатії запальної природи;
септична емболія судин;
лихоманка невідомої природи у дітей раннього віку(До 2-х років);
системний червоний вовчак та деякі інші системні захворювання сполучної тканини.

Протипоказання до проведення люмбальної пункції

У ряді випадків проведення цієї лікувально-діагностичної маніпуляції може привести хворому більше шкоди, ніж користі, і навіть може бути небезпечним для життя хворого – це і є протипоказання. Основні з них перераховані нижче:

виражений набряк мозку;
різко підвищений внутрішньочерепний тиск;
наявність у головному мозку об'ємної освіти;

Ці 4 синдроми при проведенні спинномозкової пункції можуть призвести до осьового вклинення – загрозливому життю стану, коли частина мозку опускається у великий потиличний отвір – порушується функціонування життєво важливих центрів, розташованих у ньому, і хворий може загинути. Імовірність вклинення підвищується при використанні товстої голки та виведенні зі спинномозкового каналу великої кількості ліквору.

Якщо проведення пункції є необхідністю, виводити слід мінімально можливу кількість спинномозкової рідини, а у разі появи ознак вклинення, терміново ввести через пункційну голку потрібну кількість рідини ззовні.

Іншими протипоказаннями є:

гнійничкові висипання в ділянці попереку;
захворювання системи згортання крові;
прийом препаратів, що розріджують кров (антиагрегантів, антикоагулянтів);
крововилив з аневризми судини головного або спинного мозку, що розірвалася;
блокада підпаутинного простору спинного мозку;
вагітність.

Ці 5 протипоказань є відносними – у ситуаціях, коли проведення поперекової пункції життєво необхідне, її проводять і за них, просто враховують ризик розвитку тих чи інших ускладнень.

Техніка проведення пункції

Під час проведення даної маніпуляції хворий, як правило, знаходиться в положенні лежачи на боці з нахиленою до грудей головою та притиснутими до живота, зігнутими ногами в колінах. Саме в такій позі місце проколу стає максимально доступним для лікаря. Іноді хворий у положенні не лежачи, а сидячи на стільці, у своїй він нахиляється вперед і кладе руки на стіл, а голову на руки. Однак це положення останнім часом використовують все рідше та рідше.

Спинномозкова, або люмбальна, пункція - це малоінвазивна діагностична процедура під візуалізаційним контролем, в ході якої проводиться видалення невеликої кількості спинномозкової рідини, навколишнього спинного та головного мозку, або введення лікарських препаратів або інших речовин у поперековий відділ спинномозкового каналу.

Спинномозкова рідина (ліквор) є прозорою безбарвною рідиною, яка амортизує спинний і головний мозок і доставляє до них поживні речовини.

Навіщо проводиться спинномозкова пункція?

Спинномозкова пункція проводиться з такими цілями:

Забір невеликого зразка спинномозкової рідини для подальшого лабораторного аналізу
Вимірювання тиску ліквору в спинномозковому каналі
Видалення спинномозкової рідини при її надмірній кількості
Введення хіміопрепаратів та інших лікарських речовин у спинномозковий канал

Спинномозкова пункція використовується для діагностики таких станів:

Бактеріальні, грибкові та вірусні інфекції, у тому числі менінгіт, енцефаліт та сифіліс
Субарахноїдальні кровотечі (крововиливи навколо головного мозку)
Злоякісні пухлини головного та спинного мозку
Запальні стани нервової системи, у тому числі синдром Гійєна-Барре та розсіяний склероз

Як потрібно підготуватися до дослідження?

Як правило, перед процедурою проводиться ряд аналізів крові, які дозволяють оцінити функцію печінки та нирок, а також роботу системи згортання крові.

Нерідко спинномозкова пункція дозволяє виявити ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, наприклад при гідроцефалії. Тому перед дослідженням пацієнту може бути призначена КТ, що допомагає виявити набряк речовини головного мозку або накопичення рідини навколо нього.

Дуже важливо повідомити лікаря про всі ліки, які приймає пацієнт, у тому числі рослинного походження, а також про наявність алергії, особливо на місцеві анестетики, препарати для наркозу або йодовмісні контрастні матеріали. За деякий час до процедури слід припинити прийом аспірину або інших препаратів, які розріджують кров, а також протизапальних засобів.

Лікарю важливо знати про прийом таких препаратів, що розріджують кров, як варфарин, гепарин, клопідогрель та ін., а також знеболювальні та протизапальні ліки: аспірину, ібупрофену, напроксену та ін.

Також необхідно повідомити лікаря про недавно перенесені захворювання або інші стани.

Крім цього, слід припинити прийом їжі та рідин за 12 годин до процедури.

Про те, які ліки можна прийняти вранці, слід уточнити у лікаря.

До лікарні бажано приходити із родичем чи другом, який допоможе пацієнтові дістатися додому.

На час процедури необхідно одягнути спеціальну лікарняну сорочку.

Жінкам слід завжди інформувати лікаря та рентгенолога про будь-яку можливість вагітності. Як правило, дослідження із застосуванням рентгенівського випромінювання під час вагітності не проводяться, щоб уникнути негативного впливу на плід. При необхідності рентгенологічного дослідження слід вжити всіх можливих заходів щодо мінімізації впливу випромінювання на дитину, що розвивається.

Під час проведення спинномозкової пункції дитині у процедурному кабінеті з нею дозволяється залишитися одному з батьків за попереднім погодженням з лікарем.

Як виглядає діагностичне обладнання?

Для спинномозкової пункції зазвичай використовується рентгенівська трубка, стіл пацієнта та монітор, розташований у кабінеті рентгенолога. Для спостереження за процесом та контролю дій лікаря використовується флюороскоп, який перетворює рентгенівське випромінювання у відеозображення. Для покращення якості зображень застосовується спеціальний підсилювач, підвішений над столом пацієнта.

Також у ході процедури використовується довга порожня голка, довжина та діаметр якої варіюється.

Крім цього, під час процедури використовуються інші пристрої та обладнання, наприклад, система для внутрішньовенної інфузії та апарати для контролю артеріального тискута серцебиття.

На чому ґрунтується проведення дослідження?

Рентгенівське випромінювання подібне до інших форм випромінювання, таких як світло або радіохвилі. Воно має здатність проходити через більшість об'єктів, у тому числі тіло людини. При використанні з діагностичною метою рентгенівський апарат виробляє невеликий пучок випромінювання, яке проходить через тіло та створює зображення на фотографічній плівці або спеціальній матриці для отримання цифрових знімків.

Рентгенівське випромінювання поглинається різними органамита частинами тіла по-різному. Щільні утворення, наприклад, кістки, поглинають випромінювання сильно, в той час як м'яко-тканні структури (м'язи, жирова тканина та внутрішні органи) більшою мірою пропускають рентгенівські промені через себе. В результаті на рентгенограмі кісткова тканина виглядає білою, повітря та повітряні порожнини – чорними, а м'які утворення набувають різних відтінків сірого.

Донедавна рентгенівські знімки зберігалися у вигляді копій на плівці, подібно до фотографічних негативів. В даний час більшість зображень доступні у вигляді цифрових файлів, які зберігаються в електронному вигляді. Такі знімки легко доступні та використовуються для порівняння з результатами подальших обстежень для оцінки ефективності лікування.

При рентгеноскопії випромінювання виробляється постійно або імпульсами, що дозволяє отримати послідовність зображень, що проектуються на екран монітора. Крім цього, можна зробити знімок зображення, який зберігатиметься або на плівці, або в пам'яті комп'ютера.

Як проводиться дослідження?

Як правило, спинномозкова пункція проводиться амбулаторно.

Медична сестра ставить систему для внутрішньовенної інфузії, за допомогою якої пацієнту вводитимуть седативні препарати. В інших випадках можливий загальний наркоз.

Пацієнт лягає на процедурний стіл на живіт обличчям вниз.

Для контролю серцебиття, пульсу та артеріального тиску під час процедури використовуються апарати, що підключаються до тіла пацієнта.

Шкіра в місці введення голки ретельно очищається від волосся, дезінфікується і закривається хірургічним простирадлом.

Лікар проводить знеболювання шкіри за допомогою місцевого анестетика.

Під рентгенівським контролем у режимі реального часу (флюороскопія, або рентгеноскопія) лікар вводить голку в спинномозковий канал через шкіру між двома поперековими хребцями. Після введення голки лікар може попросити пацієнта трохи змінити положення тіла, що необхідно для вимірювання тиску ліквору.

Наступні заходи залежать від причини проведення спинномозкової пункції:

За допомогою голки витягується невелика кількість ліквору для його лабораторного аналізу
Проводиться видалення спинномозкової рідини з метою зниження тиску у спинномозковому каналі.
У спинномозковий канал вводяться знеболювальні або інші препарати

Після цього голка витягується, проводиться зупинка кровотечі, на шкіру накладається пов'язка, що давить. Накладення швів не потрібне. Потім медична сестразнімає систему для внутрішньовенної інфузії.

Протягом кількох годин після процедури пацієнт повинен лежати на спині чи боці.

Як правило, тривалість спинномозкової пункції становить не більше 45 хвилин.

Що слід очікувати під час та після процедури?

При постановці системи внутрішньовенної інфузії, а також при введенні місцевого анестетика, можна відчути легкий укол.

Під час процедури слід зберігати максимальну нерухомість. Дитину при спинномозковій пункції утримує медична сестра або один із батьків. Крім цього, дітям нерідко призначається седативний препарат, що забезпечує спокій як самої дитини, так і лікаря.

Після процедури слід кілька годин полежати на спині чи боці, а до кінця дня відпочивати.

У деяких пацієнтів протягом декількох годин або днів після спинномозкової пункції з'являються головні болі, які можуть супроводжуватися нудотою, блюванням та запамороченням. Тривалість головного болю становить від кількох годин до тижня та більше. Крім цього, можлива підвищена чутливість шкіри у нижніх відділах спини та болю, які поширюються по задній поверхні стегна.

Полегшити головний біль або біль у спині допомагають знеболювальні препарати в таблетках. Проте при вираженому больовому синдромі слід зв'язатися з лікарем.

Хто вивчає результати спинномозкової пункції та де їх можна отримати?

Результати проведення спинномозкової пункції можна дізнатися у лікаря. Після завершення процедури або іншого лікування лікар може рекомендувати пацієнтові динамічне обстеження, в ході якого проводиться об'єктивний огляд, аналіз крові або інші тести та інструментальне обстеження. Під час такої консультації пацієнт може обговорити з лікарем будь-які зміни чи побічні ефекти, які з'явилися після проведеного лікування

Переваги та ризики проведення спинномозкової пункції?

Переваги:

Після завершення обстеження жодного випромінювання в організмі пацієнта не залишається.
При використанні в діагностичних цілях рентгенівські промені не викликають будь-яких побічних ефектів.

Ризики:

Будь-яка процедура, яка має на увазі порушення цілісності шкіри, несе ризик розвитку інфекції. Проте, у разі ймовірність розвитку інфекції, яка потребує антибіотикотерапії, становить менше 1 на 1000 випадків.
Після проведення спинномозкової пункції можлива кровотеча з формуванням епідуральної гематоми або субарахноїдальний крововилив.
У поодиноких випадках спинномозкова пункція супроводжується здавленням стовбура спинного мозку, причиною чого є підвищений внутрішньочерепний тиск, пухлина головного мозку або інше ураження. Про наявність підвищеного тискудозволяє судити КТ або МРТ, що проводиться до спинномозкової пункції.
При надмірному впливі рентгенівського випромінювання на організм завжди є дуже невеликий ризик розвитку злоякісних пухлин. Проте переваги точної діагностики істотно цей ризик перевищують.
Жінці завжди слід повідомляти лікаря або рентгенолога про можливість вагітності.

Декілька слів про зниження впливу випромінювання на організм

У ході обстеження із застосуванням рентгенівського випромінювання лікар вживає особливих заходів щодо мінімізації опромінення організму, одночасно намагаючись отримати зображення найкращої якості. Спеціалісти міжнародних рад з радіологічної безпеки регулярно проводять огляди стандартів рентгенологічного обстеження та складають нові технічні рекомендації для рентгенологів.

Дослідження спинномозкової рідини(СМР) необхідно для підтвердження діагнозу менінгіту, енцефаліту та субарахноїдального крововиливу, а також допомагає у діагностиці демієлінізуючих, дегенеративних, колагенно-судинних захворювань, виявленні пухлинних клітин у субарахноїдальному просторі. Підготовка пацієнта до люмбальної пункції має значення для успішного проведення дослідження. Досвідчений помічник лікаря допомагає пацієнтові прийняти потрібне положення, а також утримує та заспокоює його під час дослідження. Пацієнт повинен лежати на боці під час дослідження, ретельно очищають шкіру за допомогою йоду, спирту і обкладають місце пункції стерильними серветками.

Лікар повинен бути в медичному халатіта рукавички. Асистент згинає шию та ноги пацієнта для збільшення міжхребцевих проміжків. Найкраще місце проколу при люмбальній пункції (ЛП) - проміжок LIII-LIV або LIV-LV - визначається при проведенні уявної горизонтальної лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. Анестезію шкіри та глибоколежачих тканин виконують за допомогою ін'єкції місцевих анестетиків або накладаючи на шкіру за 30 хв до початку дослідження спеціальний пластир, що містить місцеві анестетики – лідокаїн та прилокаїн (ЕМЛА). Для ЛП використовують гостру голку зі скошеним кінцем, калібром 22 G, довжиною 2,5-5,0 див з мандреном. Голку вводять у горизонтальній площині, потім направляють кілька вгору. Мандрен часто видаляється, голка вводиться повільно, щоб не пропустити момент попадання голки в cyбарахноїдальний простір.

Момент проходження голкичерез тверду мозкову оболонку та попадання у субарахноїдальний простір відчувається як провал. Тиск спинномозкової рідини можна визначити манометром; в нормі в положенні лежачи, у розслабленому стані воно становить приблизно 100 мм водн. ст. Коли пацієнт лежить на боці у зігнутому положенні, тиск СМР варіює від 60 до 180 мм водн. ст. Тиск СМР найчастіше підвищується, якщо пацієнт кричить, не вступає в контакт із лікарем і чинить опір під час ЛП. При вимірюванні тиску СМР максимально правильний результат можна отримати, якщо дитина лежить у зручному положенні, голова і ноги розігнуті. У новонароджених пункція можлива у вертикальному положенні, оскільки зниження вентиляції та порушення перфузії, що призводять до зупинки дихання, у цій віковій групі найчастіше виникають у положенні лежачи.

Протипоказання люмбальної пункціївключають:
1) підвищення ВЧД, підозра на об'ємна освітаголовного або спинного мозку,
2) симптоми вклинення мозку, що починається, у дітей з передбачуваним менінгітом,
3) вкрай тяжкий стан пацієнта (у поодиноких випадках),
4) інфекційні ураження шкіри в області люмбальної пункції,
5) тромбоцитопенію.

У першому випадку після люмбальної пункціїможливе транстенторіальне вклинення або вклинення мигдалика мозочка у великий потиличний отвір. До проведення люмбальної пункції потрібне дослідження очного дна для виключення набряку диска зорового нерва.

У другому випадку виявляютьсятакі симптоми, як децеребраційна ригідність або декортикаційна поза, генералізовані тонічні судоми, патологічні зміни розміру зіниці та реакції зіниці на світло, відсутність окулоцефалічної реакції та стійка девіація очей. Вклинення також поєднується з дихальними порушеннями, включаючи гіпервентиляцію, дихання Чейна-Стокса, атактичне дихання, апное та зупинку дихання. Цим дітям потрібна невідкладна терапія, внутрішньовенне введенняантибіотиків (відповідно до передбачуваного збудника) та транспортування до палати інтенсивної терапії; до стабілізації стану та застосування методів нейровізуалізації ЛП протипоказана. ЛП - основна діагностична процедура у дітей з підозрою на бактеріальний менінгіт без ознак сепсису та шоку або симптомів вклинення мозку.

Оскільки стан дитини з нелікованим бактеріальним менінгітомможе швидко погіршуватися, зволікання з люмбальною пункцією та адекватною антибіотикотерапією до отримання результатів КТ може негативно вплинути на прогноз (що варіює від одужання до тяжких ускладнень та летального результату).

У третьому випадку, рідкісні ситуації, люмбальна пункціятимчасово відкладається, якщо пацієнт перебуває у критичному стані, оскільки ця процедура може спровокувати зупинку серця та дихання. У цих випадках беруть кров для посіву, призначають антибіотики та підтримуючу терапію. При стабілізації стану ЛП можлива без шкоди здоров'ю пацієнта.

У четвертому випадку, якщо необхідно термінове дослідження спинномозкової рідиниу пацієнта з інфекційним ураженням шкіри в місці люмбальної пункції показана пункція Шлуночків або великої цистерни досвідченим лікарем.

У п'ятому випадку тромбоцитопеніязі зниженням вмісту тромбоцитів менше 20x109/л може спричинити неконтрольовану кровотечу в субарахноїдальний або субдуральний простір.

В нормі безбарвна, як вода. Мутна спинномозкова рідина вказує на підвищення рівня лейкоциту або еритроцитів у лікворі. У нормі вміст лейкоцитів у спинномозковій рідині становить 5 один мкл, а у новонароджених може досягати 15/мкл. Полінуклеарні лейкоцити (нейтрофіли) у дітей у СМР нормі відсутні, їх наявність завжди вказує на патологію, у той час як у новонароджених у нормі їх вміст може досягати 1-2 в 1 мкл. Виявлення полінуклеарних клітин змушує передбачити патологічний процес. Підвищення рівня полінуклеарних лейкоцитів характерно для бактеріального менінгіту або для початковій стадіїасептичного менінгіту. Лімфоцитоз у СМР характерний для асептичного, туберкульозного та грибкового менінгіту, демієлінізуючих захворювань, пухлин головного та спинного мозку, аутоімунних захворювань та зустрічається при подразненні менінгеальних оболонок хімічними агентами (наприклад, після мієлографії, інтратекального введення метотраксату).

Забарвлення за Грамом необхідне за підозри на бактеріальний менінгіт. Забарвлення на кислотостійкі бактерії (за методом Циля-Нельсена) показане за підозри на туберкульозний або грибковий менінгіт. Проводиться посів ліквору на відповідні середовища залежно від клінічних даних та результатів дослідження СМР.

В нормі спинномозкова рідинане містить еритроцитів. Їх наявність вказує на порушення техніки проведення люмбальної пункції (травма судини, так звана колійна кров) або субарахноїдальний крововилив. У разі домішки крові у СМР необхідно терміново центрифугувати ліквор. Світла надосадова рідина вказує на травматичне проведення ЛЗ, а ксантохромна – на субарахноїдальний крововилив. Якщо в процесі проведення ЛП кров'яниста СМР поступово стає світлою, це вказує на те, що вона містить колію. Наявність вилужених еритроцитів не дозволяє диференціювати колійну кров та субарахноїдальний крововилив. Причинами ксантохромії, крім субарахноїдального крововиливу, можуть бути гіпербілірубінемія, каротинемія і значне підвищення рівня білка в СМР.

У нормі рівень білка в спинномозковій рідиніваріює від 40-60 мг/дл у дітей до 120 мг/дл у новонароджених. У нормі рівень білка в спинномозковій рідині знижується до нормальних значень, притаманних дітей, до 3 міс. життя. Підвищення рівня білка можливе при багатьох захворюваннях, включаючи інфекції, аутоімунні, судинні та дегенеративні захворювання, а також пухлини головного та спинного мозку. Домішка колійної крові в СМР призводить до підвищення рівня білка приблизно на 1 мг/дл на кожну 1000 еритроцитів на 1 мкл. Підвищення рівня IgG у СМР, який у нормі становить приблизно 10 % від вмісту загального білка в лікворі, спостерігається при підгострому склерозуючому паненцефаліті, постінфекційному енцефаломієліті та, в деяких випадках, при розсіяному склерозі. При підозрі на розсіяний склероз показано дослідження олігоклональних антитіл у лікворі.

Рівень глюкози в спинномозковій рідиністановить приблизно 60% від рівня глюкози у крові у здорової дитини. Для того щоб уникнути помилок в інтерпретації співвідношення рівня глюкози в крові та спинномозкової рідини при підозрі на менінгіт, рекомендується дослідження рівня глюкози в крові до ЛП, поки дитина перебуває у відносно спокійному стані. Зниження рівня глюкози в СМР виявлялося при дифузному ураженні менінгеальних оболонок, особливо при бактеріальному та туберкульозному менінгіті. Крім того, поширені неопластичні процеси із залученням менінгеальних оболонок, субарахноїдальний крововилив, грибковий менінгіт і, в деяких випадках, асептичний менінгіт можуть спричинити зниження рівня глюкози у лікворі.