Ціль:діагностика.

Показання:відбір дітей, що підлягають щепленню ВСG, визначення інфікованості дітей мікобактеріями туберкульозу; раннє виявлення туберкульозу у дітей та підлітків.

Протипоказання:

1. Загострення шкірних проявів ексудативно-катарального діатезу.

2. Епілепсія

3. Гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання в період загострення

4. Алергічні стани (ревматизм у гострій та підгострій фазах, бронхіальна астма, ідіосинкразія).

Оснащення:

1. Стерильний столик із стерильним матеріалом (ватними кульками, серветками), стерильний пінцет.

2. Рукавички стерильні

3. Стандартний туберкулін

4. Мензурка для розміщення в ній ампули

5. Туберкуліновий шприц

6. Лоток з дезрозчином для скидання шприців

7. Місткість з дезрозчином для відпрацьованого матеріалу

8. 70% етиловий спирт

9. Стерильний лоток

10. Наждачний диск.

Обов'язкові умови:

зберігання туберкуліну в холодильнику за температури +2 +8 градусів

не допускається заморожування препарату та перегрівання понад 18 градусів

розкрита ампула підлягає зберіганню в асептичних умовах трохи більше 2 годин

проба виконується внутрішньошкірно на передпліччя: у парні роки – на правому, у непарні – на лівому

попередити батьків чи дитину, що не можна мити, заклеювати, розчісувати місце ін'єкції 3 дні.

Можливі ускладнення:

1. підшкірне введення туберкуліну

2. інфікування ін'єкції за недотримання правил догляду.

Етапи		Обґрунтування
I. Підготовка до процедури
	Одягти маску.
	Вимити рідким милом руки на гігієнічному рівні та осушити руки, обробити руки антисептиком, дати просохнути, одягнути рукавички.	Забезпечення інфекційної безпеки.
	Підготувати необхідне обладнання.	Забезпечення чіткості виконання процедури.
	Дістати з упаковки ампулу із туберкуліном. Оцінити вміст ампули. (Нечітко надрукована етикетка, прострочений термін, наявність пластівців - протипоказання для використання) Протерти шийку ампули ватним, змоченим 70% етиловим спиртом, тампоном. Надрізати наждачним диском і надламати (відпрацьовану ватну кульку скинути в ємність з дезрозчином).	Забезпечення профілактики інфікування в час ін'єкції.
	Ампулу поставити у мензурку.	Запобігання падінню ампули.
	Обробити упаковку одноразового шприца 70° спиртом. Розкрити упаковку туберкульозного шприц. Одягти на нього голку з ковпачком, зафіксувати голку на канюлі. Зняти ковпачок із голки.	Забезпечення інфекційної безпеки. Попередження падіння голки під час роботи.
	Взяти ампулу з туберкуліном, набрати шприц 0,2 мл препарату.	Таку незначну дозу можна набрати тільки в туберкульновий шприц.
	Ампулу з туберкуліном, що залишився. повернути в мензурку та прикрити стерильним марлевим ковпачком.
	Випустити повітря із шприца до 0,1 мл.	У 0,1 мл стандартного туберкуліну міститься 2 ТЕ, необхідні діагностики.
	Покласти шприц у стерильний лоток
П. Виконання процедури.
	Ватною кулькою, змоченою в 70% етиловому спирті, обробити 2-х кратно внутрішню поверхню передпліччя середньої третини її (кульки скинути в ємність з дезрозчином). Почекати, щоб висохла шкіра.	Знезараження ін'єкційного поля.
	Розтягнути шкіру ін'єкційного поля 1 та 2 пальцями лівої руки. Ввести голку зрізом вгору під кутом 10. -15 градусів і повільно ввести внутрішньошкірно туберкулін під візуальним контролем утворення «лимонної скоринки»	Проба Манту проводиться лише внутрішньошкірно.
	Витягти голку. Місце ін'єкції спиртом не обробляти.	Щоб уникнути порушення принципу внутрішньошкірного введення діагностикуму.
	Скинути туберкуліновий шприц у лоток із дезрозчином.	Забезпечення інфекційної безпеки.
ІІІ. Закінчення процедури.
	Зняти рукавички та скинути їх у дезрозчин.	Забезпечення інфекційної безпеки.
	Попередити дитину (або батьків) про дотримання правил догляду за місцем ін'єкції: Не забруднювати місце ін'єкції Не мочити Не заклеювати чи зав'язувати Не розчісувати Не вживати в їжу алергенних продуктів	Профілактика артефактів.
	Запросити пацієнта з метою оцінки проби Манту на 3 день після її проведення.	Оцінка туберкулінової проби проводиться через 48-72 години.
	Медсестрі прищепного кабінету внести запис про проведену процедуру до журналу, амбулаторної карти та у форму щеплювальну.
IV. Оцінка реакції Манту.
	Прозору лінійку прикладають поперек передпліччя та вимірюють діаметр елементів.
	Якщо укол очна реакція (0-1 мм) немає папули і немає гіперемії, то реакція негативна.	В організмі дитини немає мікобактей туберкульозу.
	При діаметрі папули 2-4,9 мм або за наявності гіперемії без папули - реакція сумнівна.	Це можуть бути артефакти чи прояви неспецифічної алергії.
	При діаметрі папули 5 мм і більше - позитивна.	Це може бути при: Захворюванні на туберкульоз Поствакцинальної реакції Інфікування.

Медсестрі зробити відмітку про результати Манту, внести до амбулаторної карти та прищепної форми 063.

МАНІПУЛЯЦІЯ 6

Туберкулінодіагностика – сукупність діагностичних тестів для визначення специфічної сенсибілізації організму до МБТ з використанням туберкуліну. З часу створення туберкуліну до сьогодні туберкулінодіагностика не втратила свого значення і залишається важливим методом обстеження дітей, підлітків та осіб молодого віку. Під час зустрічі з мікобактеріями (інфікування чи вакцинація БЦЖ) організм відповідає певної імунологічної реакцією і стає чутливим до подальшого введення антигенів з мікобактерій, тобто. сенсибілізованим до них. Ця чутливість, яка має уповільнений характер, тобто. специфічна реакція проявляється через певний час (24-72 год), одержала назву гіперчутливість уповільненого типу(ДЗТ). Туберкулін має високу специфічність, діючи навіть у дуже великих розведеннях. Внутрішньошкірне введення туберкуліну людині, організм якої попередньо сенсибілізований як шляхом спонтанного інфікування, так і в результаті вакцинації БЦЖ, викликає специфічну реакцію у відповідь, що має діагностичне значення.

Туберкулін – це препарат, отриманий із культуральних фільтратів або мікробних тіл МБТ. Туберкулін є неповним антигеном - гаптеном, тобто при введенні він не сенсибілізує організм людини, а тільки викликає специфічну реакцію у відповідь гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ). Виникнення специфічної реакцію туберкулін можливе лише за умови попередньої сенсибілізації організму мікобактеріями.

6.1. РОЗВИТОК ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКИ

Вперше туберкулін був отриманий Кохом більше 100 років тому з 6-8-тижневих культур МБТ людського та бичачого видів, вирощених на м'ясопептонному бульйоні з додаванням гліцерину, вбитих нагріванням парою протягом 1 год, звільнених шляхом фільтрації від мікробних тіл і З до 1/10 початкового обсягу. Цей препарат названий старим туберкуліном Коха (Alt Tuberculin Koch),або альттуберкуліном Коха- АТК. Істотним недоліком АТК була наявність у його складі поряд зі специфічними актив-

ними речовинами - продуктами життєдіяльності МБТ баластових речовин (білкових компонентів м'ясопептонного живильного середовища, на якому вирощувалися МБТ). Баластні білкові речовини здатні викликати неспецифічну реакцію організму, що ускладнює діагностику, тому надалі багато фірм з виробництва туберкуліну замінили м'ясний бульйон на синтетичне живильне середовище. Такий туберкулін отримав назву від old tuberculin- Старий туберкулін. Нині АТК і ОП знаходять обмежене застосування у світі, а нашій країні не виробляються і застосовуються.

У 30-х роках минулого століття вперше було створено більш очищений препарат, звільнений від баластових речовин. З отриманого 1939 р. F. Seibert і S. Glenn очищеного туберкуліну РРD (Purified рrotein derivate- очищений білковий дериват) приготований міжнародний стандарт очищеного туберкуліну, який існує та успішно використовується дотепер, тобто. майже 70 років. В ампулі з висушеним із замороженого стану міжнародним стандартом міститься 5000 TU (Tuberculin units).За міжнародну туберкулінову одиницю прийнято таку кількість туберкуліну, яка у 80-90% спонтанно інфікованих МБТ осіб виявляє чутливість до туберкуліну, тобто викликає позитивну реакцію ГЗТ.

Для отримання туберкуліну РРD білок з культуральних фільтратів мікобактерій туберкульозу, попередньо вбитих нагріванням, сконцентрованих і очищених ультрафільтрацією або суперцентрифугуванням, виділяють за допомогою сульфату амонію з подальшим діалізом та (або) трихлороцтової кислоти. Використовувалися й інші методи висолювання або осадження білка, але вони не набули широкого поширення. У вітчизняній літературі очищений туберкулін отримав абревіатуру не ОБД (очищений білковий дериват), а ППД (РРD). У ті роки під керівництвом М.А. Лінникова в Ленінградському науково-дослідному інституті вакцин і сироваток розроблявся вітчизняний очищений туберкулін - ППД-Л, а з 1954 р. очищений туберкулін став випускатися виробничим підприємством цього інституту.

За своїм хімічним складом туберкулін є складним препаратом, що містить туберкулопротеїни (в РРД його не менше 80%), полісахариди, ліпіди, нуклеїнові кислоти. Склад туберкуліну, включаючи його антигенний спектр і специфічність, залежить від використовуваних штамів і живильного середовища, термінів вирощування.

ня мікобактерій, способу отримання білка туберкулопротеїну. Наприклад, специфічність туберкулінів із 6-тижневих культуральних фільтратів значно вища, ніж із 14-тижневих, а вихід препарату за білком нижчий. З урахуванням викладеного для того, щоб можна було порівнювати дані туберкулінодіагностики та правильно їх інтерпретувати, серії туберкуліну не повинні відрізнятися за активністю та специфічністю одна від одної. Біологічну активність туберкуліну, яку забезпечує туберкулопротеїн, вимірюють у туберкулінових одиницях (ТІ) та стандартизують щодо галузевого стандартного зразка – національного стандарту. У 1963 р. затверджено перший національний стандарт для вітчизняного туберкуліну ППД, а 1986 р. - другий національний стандарт цього препарату. Національний стандарт у свою чергу має бути зіставлений із міжнародним стандартом. Спочатку це зіставлення проводять на тваринах (як правило, на морських свинках), сенсибілізованих різними штамами або видами мікобактерій. Потім встановлену активність підтверджують у клініці.

Одним із дієвих методів виробництва туберкуліну, активність якого однакова від серії до серії, є накопичення великої кількості порошку-напівфабрикату, що є сумішшю окремих осаджень культуральних фільтратів. Його готують на 20-30 років, стандартизують та контролюють за всіма показниками, передбаченими національними та міжнародними вимогами. Перша цифра у номері комерційної серії туберкуліну – це номер такого порошку-напівфабрикату. Незважаючи на те, що порошок-напівфабрикат стандартизований, специфічну активність кожної зробленої з нього серії очищеного туберкуліну в свою чергу контролюють щодо національного стандарту.

Нині країни випускаються такі форми ППД-Л.

1. Алерген туберкульозний очищений рідкий у стандартному розведенні (очищений туберкулін у стандартному розведенні)- в ампулах по 3 мл (по 2 ТЕ в 0,1 мл). Це готовий до вживання туберкулін. Препарат є прозорою безбарвною рідиною, містить твін-80 в якості стабілізатора (поліоксиетиленова похідна моноолеїновокислого сорбітану - поверхнево-активна речовина, що запобігає адсорбції туберкуліну склом і забезпечує стабілізацію біологічної активності препарату) і фенол як консервант. Термін придатності препарату – рік. Цей препаратвикористовується для проведення масової та індивідуальної

туберкулінодіагностики як у спільній лікувальній мережі, так і в протитуберкульозних установах.

2. Алерген туберкульозний очищений сухий для нашкірного, підшкірного та внутрішньошкірного застосування (сухий очищений туберкулін)- В ампулах по 50 000 ТЕ. Це розчинений у фосфатному буфері із сахарозою, ліофільно (із замороженого стану) висушений, очищений туберкулін. Препарат являє собою суху компактну масу або порошок злегка сірого або кремового кольору, легко розчиняється в розчиннику, що додається - 0,25% карболізованому ізотонічному розчині натрію хлориду. Термін придатності препарату – 5 років. Цей препарат використовується для проведення індивідуальної туберкулінодіагностики та для туберкулінотерапії лише у протитуберкульозних установах.

У кожній коробці з туберкулінами знаходяться інструкції щодо застосування препаратів з детальною їх характеристикою та методикою постановки та оцінки різних туберкулінових проб. Ознайомлення з інструкцією лікаря та медичної сестри перед проведенням туберкулінодіагностики є обов'язковим.

Препарати туберкуліну ППД-Л вводять в організм людини нашкірно, внутрішньошкірно та підшкірно. Шлях запровадження залежить від виду туберкулінової проби. Якщо організм людини попередньо сенсибілізований МБТ (спонтанним інфікуванням або в результаті вакцинації БЦЖ), то у відповідь на введення туберкуліну розвивається специфічна реакція у відповідь. Ця реакція має у своїй основі механізм гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ). Реакція починає розвиватися через 6-8 годин після введення туберкуліну у вигляді різної вираженості запального інфільтрату, клітинну основу якого складають лімфоцити, моноцити, макрофаги, епітеліоїдні та гігантські клітини. Пусковим механізмом реакції ГЗТ є взаємодія антигену (туберкуліну) з рецепторами на поверхні лімфоцитів-ефекторів, у результаті виділяються медіатори клітинного імунітету, які залучають макрофаги в процес руйнування антигену. Частина клітин гине, виділяючи протеолітичні ферменти, що надають шкідливу дію на тканині. Інші клітини накопичуються навколо вогнищ специфічної поразки. Запальна реакція виникає не тільки на місці аплікації туберкуліну, а й довкола туберкульозних вогнищ. При руйнуванні сенсибілізованих клітин виділяються активні речовини, що мають пірогенні властивості. Час розвитку та морфологія реакцій за будь-яких способів аплікації туберкуліну принципово не

відрізняються від таких при внутрішньошкірному введенні. Пік реакції ГЗТ посідає 48-72 год, коли її неспецифічний компонент зводиться до мінімуму, а специфічний досягає максимуму.

Інтенсивність туберкулінової реакції залежить від багатьох факторів (специфічної сенсибілізації організму, його реактивності тощо). У практично здорових дітей, інфікованих МБТ, туберкулінові реакції зазвичай менш виражені, ніж у хворих на активні форми туберкульозу. У хворих на туберкульоз дітей чутливість до туберкуліну більш висока, ніж у хворих на туберкульоз дорослих. При важких формах туберкульозу (менінгіт, міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія) часто відзначається низька чутливість туберкуліну внаслідок вираженого пригнічення реактивності організму. Деякі форми туберкульозу (туберкульоз очей, шкіри), навпаки, частіше супроводжує висока чутливість до туберкуліну.

У відповідь на введення туберкуліну в організмі попередньо сенсибілізованої людини розвивається місцева, загальна та/або осередкова реакція.

Місцева реакціяформується у місці введення туберкуліну, може виявлятися у вигляді гіперемії, папули (інфільтрату), везикули, булли, лімфангіту, некрозу. Місцева реакція має діагностичне значення при нашкірному та внутрішньошкірному введенні туберкуліну.

Загальна реакціяхарактеризується загальними змінами в організмі людини і може виявлятися у вигляді погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, головного болю, артралгій, змін в аналізах крові (моноцитопенія, диспротеїнемія, незначне прискорення ШОЕ та ін.). Загальна реакція найчастіше розвивається при підшкірному введенні туберкуліну.

Осередкова реакціявиникає у хворих на вогнищі специфічного ураження – у туберкульозних осередках різної локалізації. Проявляється осередкова реакція клінічно (при легеневому туберкульозі може з'явитися кровохаркання, посилення кашлю, збільшення кількості відокремлюваного мокротиння, поява болю в грудній клітці, посилення катаральних явищ при фізикальному огляді хворого; при позалегеневому туберкульозі - посилення запальних змін у зоні; рентгенологічно збільшення перифокального запалення навколо туберкульозних осередків. Вогнищева реакція більш виражена при підшкірному введенні туберкуліну.

Туберкулінодіагностику поділяють на масову та індивідуальну.

6.2. МАСОВА ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА

Масова туберкулінодіагностика застосовується для масового обстеження населення туберкульозом. Завдання масової туберкулінодіагностики:

Виявлення хворих на туберкульоз дітей та підлітків;

Виявлення осіб, які входять до групи ризику захворювання на туберкульоз, для подальшого спостереження у фтизіатра, при необхідності – для проведення профілактичного лікування (особи, вперше інфіковані МБТ – «віраж» туберкулінових проб, особи з наростанням туберкулінових проб, особи з гіперергічними туберкуліновими пробами, туберкуліновими пробами, які тривалий час перебувають на помірному та високому рівні);

Відбір дітей та підлітків для проведення ревакцинації БЦЖ;

Визначення епідеміологічних показників туберкульозу (інфікованість населення МБТ, щорічний ризик інфікування МБТ).

Для проведення масової туберкулінодіагностики використовують лише одну туберкулінову пробу – Манту з 2 туберкуліновими одиницями.

Пробу Манту з 2 туберкуліновими одиницямипроводять усім дітям та підліткам, вакцинованим БЦЖ, незалежно від попереднього результату щорічно. Першу пробу Манту дитина має отримати у 12-місячному віці. Дітям, не вакцинованим БЦЖ, пробу Манту проводять з 6-місячного віку що півроку до отримання дитиною щеплення БЦЖ, надалі - за загальноприйнятою методикою щорічно.

Для проведення проби Манту застосовують спеціальні туберкулінові шприци одноразового використання з короткими тонкими голками і коротким косим зрізом. Забороняється використовувати шприци з терміном придатності, що минув, та інсулінові шприци.

Для масової туберкулінодіагностики застосовують лише очищений туберкулін у стандартному розведенні. Ампулу з туберкуліном ретельно обтирають марлею, змоченою 70° етиловим спиртом, потім шийку ампули підпилюють ножем для розтину ампул і відламують. Туберкулін з ампули забирають шприцом та голкою, якими потім здійснюють постановку проби Манту. У шприц набирають 0,2 мл препарату (тобто 2 дози), потім випускають розчин до мітки 0,1 мл у стерильний ватний тампон, неприпустимо випускати розчин у захисний ковпачок голки або повітря, оскільки це може привести

до алергізації організму вакцинаторів Ампула з туберкуліном після розтину придатна до застосування не більше 2 год., при збереженні її в асептичних умовах.

Постановку внутрішньошкірної проби проводять лише у процедурному кабінеті. Пацієнт перебуває у положенні сидячи, оскільки в емоційно лабільних осіб ін'єкція може спричинити непритомність.

На внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70° етиловим спиртом, просушують стерильною ватою. Туберкулін вводять строго внутрішньошкірно, для чого голку спрямовують зрізом вгору у верхні шари натягнутої шкіри паралельно її поверхні. Після введення отвору голки у шкіру зі шприца вводять 0,1 мл розчину туберкуліну, тобто 1 дозу. При правильній техніці у шкірі утворюється папула у вигляді «лимонної скоринки» діаметром не менше 7-9 мм у білуватого кольору, яка незабаром зникає.

Пробу Манту за призначенням лікаря виготовляє спеціально навчена медична сестра. У відповідь реакцію враховують через 72 год, її оцінює лікар або навчена медична сестра. Результати заносять до облікових форм: ? 063/у (карта щеплень), ? 026/в (медична карта дитини), ? 112/в (історія розвитку дитини). При цьому відзначають підприємство-виробник, номер серії, термін придатності туберкуліну, дату проведення проби, введення препарату у праве чи ліве передпліччя, результат проби – розмір інфільтрату (папули) у міліметрах; за відсутності інфільтрату вказують розмір гіперемії, якщо вона є.

За правильної організації щорічно туберкулінодіагностикою має бути охоплено 90-95% дитячого та підліткового населення адміністративної території. В організованих колективах масову туберкулінодіагностику проводять в установах або спеціально навченим медичним персоналом, або бригадним методом, який є кращим. При бригадному методі формуються бригади - 2 медсестри та лікар. Формування бригад покладають дитячі поліклініки. Неорганізованим дітям пробу Манту проводять за умов дитячої поліклініки. У сільській місцевості туберкулінодіагностику здійснюють районні сільські дільничні лікарні та фельдшерсько-акушерські пункти. Методичне керівництво туберкулінодіагностикою здійснює лікар-педіатр протитуберкульозного диспансеру (кабінету). За відсутності протитуберкульозного диспансеру (кабінету) роботу виконує завідуючою.

ний поліклінічним відділенням з дитинства (районний педіатр) спільно з дільничним лікарем-фтизіатром.

Протипоказання до проведення ПМ із 2 ТЕ:

Шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання (у тому числі епілепсія) у період загострення;

Алергічні стани, ревматизм у гострій та підгострій фазах, бронхіальна астма у стадії загострення, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами в період загострення;

Не допускається проведення туберкулінових проб у дитячих колективах, де є карантин з дитячих інфекцій;

Пробу Манту не ставлять протягом місяця після проведення інших профілактичних щеплень (АКДП, щеплення проти кору тощо).

Пробу Манту проводять через 1 місяць після зникнення клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

З метою виявлення протипоказань лікар (медична сестра) перед постановкою проби вивчає медичну документацію, опитує та оглядає осіб, що піддаються пробі.

Оцінка результатів внутрішньошкірної проби Манту.Результат оцінюють через 72 год. Прозорою лінійкою вимірюють діаметр папули (гіперемії) у міліметрах, лінійку розташовують перпендикулярно до осі передпліччя. Для правильного трактування результатів обов'язковими є не лише візуальна оцінка реакції, а й пальпація місця введення туберкуліну, оскільки при слабовираженій папулі (що мало підвищується над рівнем шкіри) за відсутності гіперемії візуально реакція може бути розцінена як негативна. Якщо пласка папула гіперемована, то зорова оцінка може дати результат як сумнівний чи позитивний. Пальпація місця введення туберкуліну дозволяє досить точно визначити наявність або відсутність інфільтрату (папули), і лише після пальпаторного дослідження проводять вимір за допомогою лінійки. При гіперемії, що виходить за межі папули, легке натискання великим пальцем на ділянку реакції дозволяє короткочасно прибрати гіперемію та виміряти лише папулу.

Результати проби можуть бути розцінені таким чином:

Негативна реакція – повна відсутність інфільтрату (папули) та гіперемії, допускається уколочна реакція 0-1 мм;

Сумнівна реакція – інфільтрат (папула) розміром 2-4 мм або наявність гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату;

Позитивна реакція – інфільтрат (папула) розміром 5 мм і більше, сюди відносять наявність везикул, лімфангіту, відсівів (навколо папули у місці введення туберкуліну формується ще кілька папул будь-якого розміру).

Серед позитивних реакцій виділяють:

Слабопозитивні – розмір папули 5-9 мм;

Середній інтенсивності – розмір папули 10-14 мм;

Виражені – розмір папули 15-16 мм;

Гіперергічні – у дітей та підлітків розмір папули 17 мм і вище, у дорослих – 21 мм і вище; до гіперергічних реакцій відносять везикулонекротичні реакції, наявність лімфангіту, відсів незалежно від розміру папули.

Дослідження, проведені різними авторами, підтверджують необхідність вивчення реакцій на пробу Манту з 2 ТЕ в динаміці за результатами щорічної масової туберкулінодіагностики. У нашій країні згідно з календарем щеплень все дитяче населення підлягає вакцинації проти туберкульозу у визначені терміни. Після введення вакцини БЦЖ в організмі також розвивається ГЗТ, внаслідок якої реакції на 2 ТЕ очищеного туберкуліну в стандартному розведенні стають позитивними – розвивається так звана поствакцинальна алергія (ПВА). Поява позитивної реакцію пробу Манту з 2 ТЕ внаслідок спонтанного інфікування організму МБТ розцінюється як інфекційна алергія (ІА). Диференціальна діагностика між посвакцинальною та інфекційною алергією нерідко буває досить складною. Вивчення результатів постановки проб Манту в динаміці у поєднанні з даними про терміни та кратність щеплень БЦЖ, як правило, у переважній більшості випадків дозволяє провести диференціальну діагностику між ПВА та ІА.

Позитивні результати на пробу Манту з 2 ТЕ розцінюють як поствакцинальну алергію у таких випадках:

Відзначається зв'язок позитивних та сумнівних реакцій на 2 ТЕ з попередньою вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ (тобто позитивні або сумнівні реакції проявляються у перші 2 роки після вакцинації або ревакцинації БЦЖ);

Спостерігається кореляція розмірів реакцій (папули) на туберкулін та розмірів поствакцинального знака БЦЖ (рубця): папула до 7 мм відповідає рубчикам на БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм – рубчикам понад 9 мм;

Найбільші розміри реакції на пробу Манту виявляють у перші 2 роки після вакцинації або ревакцинації БЦЖ, у наступні 5-7 років поствакцинальна чутливість до туберкуліну згасає.

Реакція на 2 ТІ ППД-Л розцінюється як результат інфекційної алергії (ТЕТ) у таких випадках:

Перехід негативної реакції на 2 ТЕ туберкуліну в позитивну, не пов'язану з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ; наростання розмірів папули на 6 мм і більше після попередньої поствакцинальної алергії – ранній період первинної туберкульозної інфекції – «віраж»;

Різке посилення чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше) протягом року (у туберкулінопозитивних дітей та підлітків після попередньої інфекційної алергії);

Поступове протягом декількох років посилення чутливості до туберкуліну з утворенням реакцій на 2 ТЕ середньої інтенсивності або виражених реакцій;

Через 5-7 років після вакцинації або ревакцинації БЦЖ стійко (протягом 3 років і більше) чутливість до туберкуліну, що зберігається, на одному рівні без тенденції до згасання - монотонна чутливість до туберкуліну;

Згасання чутливості до туберкуліну після попередньої інфекційної алергії (як правило, у дітей та підлітків, які спостерігалися раніше у фтизіопедіатра та отримали повноцінний курс профілактичного лікування).

Вивчення результатів туберкулінодіагностики, що проводиться дітям і підліткам, показало залежність інтенсивності реакцій у відповідь на 2 ТЕ ППД-Л від багатьох факторів, що також необхідно враховувати при обстеженні пацієнтів.

Відомо, що інтенсивність реакції на 2 ТЕ залежить від частоти та кратності ревакцинацій проти туберкульозу. Кожна наступна ревакцинація спричиняє наростання чутливості до туберкуліну. У свою чергу, зменшення частоти ревакцинацій БЦЖ призводить до зменшення числа позитивних результатів на пробу Манту в 2 рази, гіперергічних - у 7 разів. Таким чином, скасування ревакцинацій допомагає виявити справжній рівень інфікованості дітей та підлітків МБТ, що, у свою чергу, дозволяє провести повноцінне охоплення ревакцинацією БЦЖ підлітків у необхідні терміни. Можливо, що в епідеміологічно сприятливих умовах

ях доцільно проводити лише одну ревакцинацію – у 14 років, а в епідеміологічно несприятливих умовах дві – у 7 та у 14 років. Показано, що середній розмір папули на 2 ТЕ при «віражі» становить 12,3±2,6 мм. За даними Є.Б. Меве (1982), у невакцинованих здорових дітей розмір папули на 2 ТЕ ППД-Л не перевищує 10 мм.

На інтенсивність реакцій ГЗТ на 2 ТЕ впливає низка чинників. Багато авторів підтверджувалася залежність інтенсивності реакції Манту від величини поствакцинального знака БЦЖ. Чим більший поствакцинальний рубець, тим вища чутливість до туберкуліну. З віком частота позитивних реакцій зростає. У дітей, які народилися з масою тіла 4 кг і більше, чутливість до туберкуліну вища; грудне годуванняпонад 11 міс. також спричиняє високі реакції на 2 ТЕ (можливо, це пов'язано з низьким вмістом заліза в молоці). Глистні інвазії, харчова алергія, гострі захворюванняорганів дихання підвищують чутливість до туберкуліну При високій чутливості до туберкуліну частіше реєструється II (А) група крові, що корелює зі схильністю до ексудативного типу морфологічних реакцій у хворих на туберкульоз легень з такою ж групою крові.

В умовах екзогенної суперінфекції, при гіпертиреозах, алергії, вірусному гепатиті, грипі, ожирінні, супутніх інфекційних захворюванняххронічних вогнищах інфекції, на тлі введення деяких білкових препаратів, прийомі тиреоїдину туберкулінові реакції посилюються.

Вивчення чутливості до туберкуліну у дітей раннього та дошкільного віку показало зменшення частоти негативних реакцій у дітей віком 3 та 7 років. Ці періоди збігаються із проведенням дітям вакцинацій проти дитячих інфекцій (АКДС, АКДС-М, АДС-М, протикорова, протипаротитна вакцини). Посилення чутливості до туберкуліну спостерігається при постановці проби Манту з 2 ТЕ у термін від 1 дня до 10 місяців після проведення вищеназваних вакцинацій. Раніше негативні реакції стають сумнівними і позитивними, а через 1-2 роки вони знову стають негативними, тому проведення туберкулінодіагностики планують до проведення профілактичних щеплень проти дитячих інфекцій, або не раніше ніж через 1 міс після щеплень. При постановці проби Манту до профілактичних щеплень проти дитячих інфекцій їх можна проводити в день обліку реакції на пробу Манту, якщо розміри реакцій у відповідь на туберкулін не вимагають втручання фахівців.

Оцінка результатів туберкулінових проб може бути утруднена в районах із значним поширенням слабкої чутливості до туберкуліну, спричиненої атиповими мікобактеріями. Механізм шкірних туберкулінових реакцій однаковий при інфікуванні різними типами мікобактерій, але відмінності в антигенній структурі останніх зумовлюють різний ступінь виразності шкірних реакцій під час використання різних антигенів. При проведенні диференційованого тесту з препаратами різних видів нетуберкульозних (атипових) мікобактерій, найбільш виражені реакції викликає «туберкулін», приготований з того типу мікобактерій, якими інфікований організм. Такі туберкуліни прийнято називати сенситинами.

Встановлено, що вітчизняний субштам БЦЖ, з якого готують препарат для щеплення, має у своєму складі специфічні антигени, що уможливило отримання з нього більш специфічного туберкуліну (ППД-БЦЖ). Цей препарат виявився більш специфічним щодо вакцинованих осіб, ніж очищений туберкулін ППД-Л із вірулентних штамів МБТ. Наприклад, у дітей, обстежених через 3,5-6 років після імунізації вакциною БЦЖ, питома вага сумнівних та позитивних реакцій на ППД-БЦЖ була на 35,3% більше, ніж на ППД-Л. Таким чином, перша ревакцинація проти туберкульозу підлягала на 30% дітей менше. Однак перевага туберкуліну ППД-БЦЖ для відбору контингентів на другу ревакцинацію була незначною, оскільки з віком діти частіше зустрічаються з вірулентними мікобактеріями та сенсибілізуються антигенами. В даний час виявлено цілу низку антигенів у вірулентних мікобактерій туберкульозу, які відсутні у вакцинному штамі. Вітчизняні дослідники запропонували новий препарат- діаскинтест алерген рекомбінантний туберкульозний, створений на основі білків ESAT-6 і СБР-10, присутніх тільки у вірулентних мікобактеріях туберкульозу. Діаскінтест не викликає реакцій у відповідь ГЗТ у вакцинованих морських свинок, а тварини, заражені вірулентними штамами мікобактерій туберкульозу людського або бичачого видів, реагують на його внутрішньошкірне введення так само як на туберкулін ППД-Л. В даний час проводять клінічне вивчення діаскинтесту.

Ряд авторів вважає, що повторення туберкулінових проб у вакцинованих БЦЖ дітей призводить до посилення чутливості туберкуліну, тобто. за умови масової вакцинації БЦЖ та щорічної постановки проб Манту практично всі діти виявляються сенсибілізованими туберкуліном. Однак це не відповідає дійсності, оскільки туберкулін не має сенсибілізуючих властивостей, а так званий booster effectпопередньої постановки туберкулінової проби на наступну виявляється при короткому інтервалі між пробами. Тому повторення туберкулінової проби (особливо при негативних реакціях) за необхідності здійснюють, як правило, не раніше ніж через 1-2 міс.

Негативна реакція на туберкулін має назву туберкулінової анергії.Можлива первинна анергія- відсутність реакції на туберкулін у неінфікованих осіб та вторинна анергія,розвивається в інфікованих осіб. Вторинна анергія, у свою чергу, може бути позитивною,являючи собою варіант біологічного лікування від туберкульозної інфекції або стан імуноанергії, що спостерігається, наприклад, у разі «латентного мікробізму», та негативною,яка розвивається при тяжких формах туберкульозу. У роботах багатьох авторів вказується можливість появи негативної анергії при несприятливому перебігу захворюваннящо може ускладнювати діагностику.

Є повідомлення, що у 3,4% дітей та підлітків, хворих на туберкульоз, на тлі туберкулінової анергії виявлялися важкі форми туберкульозу, а у дітей раннього віку з контакту з хворими на туберкульоз дорослими у 14% випадків захворювання на туберкульоз супроводжувалося туберкуліновою анергією.

Вторинна анергія також зустрічається при лімфогранулематозі, саркоїдозі, багатьох гострих інфекційних захворюваннях (кір, краснуха, мононуклеоз, кашлюк, скарлатина, тиф та ін), при авітамінозах, кахексії, новоутвореннях.

Під час проведення масової туберкулінодіагностики нерідко виявляються гіперергічні реакції. Більшістю авторів показано, що наявність гіперергічної чутливості до туберкуліну найчастіше пов'язані з розвитком локальних форм туберкульозу. Відомо, що за наявності туберкулінової гіперергії ризик захворювання на туберкульоз у кілька разів вищий, ніж за наявності нормергічних реакцій на туберкулінові проби. У 75% дітей та підлітків з гіперергічними реакціями на туберкулінові проби виявляються малі форми внутрішньогрудного туберкульозу. У 27% дітей та під-

паростків, хворих на активні форми туберкульозу, також відзначені гіперергічні реакції на 2 ТЕ туберкуліну. Гіперергічні та високі реакції на 2 ТЕ відзначені також у дітей та підлітків із груп соціального ризикузахворювання на туберкульоз.

Серед дорослих з гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТЕ виявлено залишкові туберкульозні зміни у 86% випадків, тоді як серед обстежених з нормергічними реакціями такі зміни відмічені у 14% випадків, а з негативними реакціями – у 4% випадків.

Таким чином, діти, інфіковані МБТ, діти та підлітки з контакту з хворими на туберкульоз дорослими, які мають гіперергічні реакції на 2 ТЕ, підлітки з гіперергічною чутливістю до туберкуліну за результатами масової туберкулінодіагностики є групою, що найбільш загрожує по захворюванню на туберкульоз, фтизіатра.

Нерідко розвиток в дітей віком гіперергії до туберкуліну може бути пов'язані з іншими чинниками. Так, ревакцинація проти туберкульозу та подальше інфікування мікобактеріями туберкульозу призводять до посилення чутливості до туберкуліну, зростає частота гіперергічних реакцій на 2 ТЕ.

Крім того, гіперчутливість до туберкуліну може бути пов'язана з впливом на організм різних параспецифічних факторів, що підсилюють сенсибілізацію інфікованого організму. .

Особливо ретельний підхід до обстеження дітей та підлітків із гіперергічними реакціями на очищений туберкулін у стандартному розведенні необхідний у разі наявності у пацієнтів алергодерматозів.

У осіб з гіперергічними реакціями на туберкулін (хворі на активний туберкульоз, неспецифічні захворювання та практично здорові люди) спостерігали кількісні та функціональні порушенняу Т- та В-системах лімфоцитів, виражені клітинні та гуморальні реакції на туберкулін та значну сенсибілізацію до неспецифічних бактеріальних антигенів. І тут гіперергічні реакції зумовлені як активної специфічної інфекцією, а й параллергическими реакціями.

У кожному індивідуальному випадку необхідно вивчення всіх факторів, що впливають на чутливість до туберкуліну, що має велике значення для встановлення діагнозу, вибору правильної лікарської тактики, методу ведення хворого та його лікування.

У сучасних умовах багатьма авторами відзначається виражене зниження чутливості до туберкуліну як практично здорових інфікованих осіб, і у хворих на туберкульоз. У минулі роки для первинного туберкульозу вважалася характерною висока чутливість до туберкуліну, більшість хворих відзначали гіперергічні реакції. Однак у ті роки для масової туберкулінодіагностики використовували 5 ТЕ очищеного туберкуліну. З 1970 р. з переходом на пробу Манту з 2 ТЕ очищеного туберкуліну в стандартному розведенні при масовій туберкулінодіагностиці знизилася частота гіперергічних реакцій та збільшилася частота слабких реакцій.

Багато дослідників пов'язували зниження чутливості до туберкуліну також зі збільшеною резистентністю організму, сприятливими змінами епідеміологічної обстановки, зменшенням в умовах антибактеріальної терапії масивності і вірулентності інфекції, частоти суперінфекції, патоморфозом туберкульозу, що проявився, зокрема, у сприятливих результатах. уражень легких та лімфатичних вузлів, які служили в минулому джерелом гіперсенсибілізації. В даний час, проте, епідеміологічна ситуація щодо туберкульозу значно погіршилася.

Результати масової туберкулінодіагностики в динаміці дозволяють виділити серед дітей та підлітків такі контингенти:

Діти та підлітки, не інфіковані МБТ, - це діти та підлітки, які мають щорічні негативні ПМ з 2 ТЕ, діти та підлітки, які мають ПВА;

Діти та підлітки, інфіковані МБТ.

Для раннього виявленнятуберкульозу та своєчасної його профілактики важливо внаслідок систематичної постановки внутрішньошкірних проб із 2 ТЕ зареєструвати момент первинного інфікування організму МБТ. Це не спричиняє труднощів при переході негативних реакцій на 2 ТЕ в позитивні, що не пов'язано з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ, - так званий «Віраж» туберкулінових проб. Такі діти та підлітки повинні

бути направлені до фтизіатра для своєчасного обстеження та проведення профілактичного лікування. До введення в медичну практику профілактичного лікування діти з «віражем» являли собою найбільш загрозливу групу захворювання на туберкульоз. Основна частина туберкульозу у дітей та підлітків виявлялася у періоді «віражу» - у ранньому періоді первинного туберкульозного інфікування (протягом року з моменту первинного інфікування організму МБТ).

Багато авторів вивчали можливість профілактики захворювання, було доведено, що проведення профілактичного специфічного лікування протягом 3 місяців (хіміопрофілактика) у ранньому періоді первинного інфікування запобігає розвитку локальних форм туберкульозу. Внаслідок широкого застосування профілактичного лікування кількість дітей та підлітків, що захворіли в ранньому періоді первинного інфікування, значно зменшилась. На сьогоднішній день частка туберкульозу у дітей та підлітків, виявленого в періоді «віражу», становить від 15 до 43%. Є дані про розвиток туберкульозу у дітей та підлітків з нових груп ризику: це група дітей та підлітків, які давно (2 роки і більше) інфіковані мікобактеріями туберкульозу, та групи дітей з посилюваною чутливістю до туберкуліну (за рік на 6 мм і більше). Посилення чутливості до туберкуліну у давно інфікованих супроводжується виникненням захворювання на 70% випадків. Було запропоновано лікувати таких дітей та підлітків також профілактично протягом 3 міс.

Наступною групою, яка загрожує захворюванням на туберкульоз, є свідомо інфіковані діти та підлітки з гіперергічними реакціями на туберкулін. Наростання чутливості до туберкуліну у інфікованої дитини до гіперергії свідчить про високий ризик розвитку локального туберкульозу. Ці пацієнти також підлягають консультації фтизіатра з поглибленим обстеженням туберкульозу та вирішенням питання про призначення профілактичного лікування.

Відзначено також розвиток туберкульозу у дітей та підлітків, давно інфікованих МБТ, які мали тривалу чутливість до туберкуліну на одному рівні. монотонну чутливість до туберкуліну. У 36% дітей та підлітків, у яких реакції на туберкулін 2 ТЕ протягом 3 років і більше перебували на одному рівні без тенденції до наростання чи згасання,

було виявлено туберкульоз. Всі ці пацієнти мали фактори ризику розвитку туберкульозу. Ці дані були підставою для того, щоб діти та підлітки з монотонними реакціями на туберкулін у поєднанні з двома та більше факторами ризику розвитку туберкульозу також підлягали консультації фтизіатру з поглибленим обстеженням туберкульозу.

При оцінці результатів масової туберкулінодіагностики для правильної інтерпретації чутливості до туберкуліну до кожного пацієнта необхідний індивідуальний підхід з урахуванням усіх даних анамнезу, об'єктивного огляду, даних лабораторного та інструментального обстеження. Перша позитивна реакція на туберкулін у 2-3-річної дитини може бути проявом поствакцинальної алергії. Уникнути випадків гіпо- та гіпердіагностики при вирішенні питання про необхідність спостереження у протитуберкульозному диспансері дозволяє об'єктивна оцінка стану дитини, епідеміологічний анамнез, а також динамічний наглядза дитиною у «нульовій» групі диспансерного обліку з повторною туберкулінодіагностикою через 3 міс. Огляд цих дітей проводять у закладах загальної лікувальної мережі.

Наростання чутливості до туберкуліну, у тому числі й до гіперергії у дітей та підлітків із соматичною патологією, бактеріальною інфекцією, алергічними, частими простудними захворюваннями, інколи пов'язане не з інфікуванням МБТ, а з впливом перерахованих вище неспецифічних факторів. При труднощі інтерпретації характеру чутливості до туберкуліну діти також підлягають попередньому спостереженню в «нульовій» групі диспансерного обліку з обов'язковим проведенням лікувально-профілактичних заходів на педіатричній ділянці (гіпосенсибілізація, санація вогнищ інфекції, дегельмінтизація, досягнення періоду інфекції). Повторне обстеження у диспансері проводять через 1-3 міс. Зниження чутливості до туберкуліну після неспецифічного лікування свідчить про неспецифічний характер алергії. Дітям із частими клінічними прояваминеспецифічної алергії пробу Манту з 2 ТЕ рекомендується ставити на фоні прийому засобів десенсибілізації протягом 7 днів (5 днів до постановки проби і 2 дні після неї). Збереження чутливості до туберкуліну колишньому рівні чи її наростання,

незважаючи на лікувально-профілактичні заходи, підтверджує інфекційний характер алергії та потребує подальшого диспансерного спостереження дитини.

Таким чином, в даний час масова туберкулінодіагностика, як і раніше, є єдиним методом, що дозволяє досить просто і в короткий термін обстежити все дитяче населення на туберкульоз. Але в силу об'єктивних труднощів (нерідко нашарування ІА на ПВА, вплив різних факторів на результати проби Манту, зниження інтенсивності туберкулінових реакцій як у інфікованих МБТ, так і у хворих на туберкульоз останнім часом) ефективність масової туберкулінодіагностики виявляється недостатньою. За даними різних авторів, від 36 до 79% випадків туберкульозу у дітей та підлітків виявляють за допомогою туберкулінодіагностики.

Дослідження показали, що більше половини випадків туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виявляється пізно, у фазі ущільнення, що починається. Захворювання збіглося з раннім періодомпервинного інфікування МБТ у 15,1% випадків, супроводжувалося гіперергійними реакціями у 27,2% випадків, виявлено на тлі наростаючої чутливості до туберкуліну у 18,1% випадків, на тлі монотонних реакцій – у 36,2% випадків. Таким чином, серед хворих на туберкульоз переважали давно інфіковані МБТ пацієнти (протягом 3 років і більше) - з наростаючими та монотонними реакціями (54,3%). Третина хворих склали діти та підлітки, у яких спостереження за шкірною ГЗТ у динаміці показало збереження чутливості до туберкуліну на одному рівні без тенденції до наростання чи згасання. Даний характер реакцій на 2 ТЕ пояснюється нашаруванням інфекційної алергії на поствакцинальну, внаслідок якої виникають об'єктивні труднощі у своєчасному виявленні туберкульозу. Ця група дітей та підлітків суттєво відрізнялася від хворих з іншим характером чутливості до туберкуліну. Захворювання рідше виявлялося за допомогою туберкулінодіагностики (33,3 та 63,1%, р<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-

Новий дихання у цих хворих переважало формування залишкових змін (62, 6%) над повним розсмоктуванням (37,4%). Середній розмір папули у відповідь на пробу Манту з 2 ТЕ у хворих на туберкульоз на момент виявлення захворювання становив 12,8±0,37 мм.

Вивчення чутливості до туберкуліну за результатами щорічної туберкулінодіагностики у динаміці у дітей та підлітків шкільного віку, інфікованих МБТ, показало наявність згасаючих реакцій на 2 ТЕ у 44,2%, монотонних – у 30,1%, «віражу” – у 7,0% , наростаючих - у 18,5% випадків та гіперергічних - у 0,2% випадків. Загалом у дітей та підлітків, інфікованих МБТ, переважала низька чутливість до туберкуліну із середнім розміром папули 8,0±0,18 мм.

Другим завданням масової туберкулінодіагностики є відбір дітей та підлітків для ревакцинації БЦЖ. Для цього пробу Манту з 2 ТЕ згідно з календарем профілактичних щеплень ставлять у декретованих вікових групах: 7 років (0-1 класи середньої школи) та 14 років (8-9 класи). Ревакцинацію проводять неінфікованим раніше МБТ, клінічно здоровим особам із негативною реакцією на пробу Манту.

Третім завданням масової туберкулінодіагностики є визначення епідеміологічних показників туберкульозу. Інфікованість МБТ найчастіше встановлюється ретроспективно при зіставленні туберкулінових реакцій протягом кількох років з урахуванням термінів вакцинації та ревакцинацій БЦЖ.

6.3. ІНДИВІДУАЛЬНА ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА

Індивідуальна туберкулінодіагностика використовується для проведення індивідуальних обстежень. Цілями індивідуальної туберкулінодіагностики є:

Диференціальна діагностика поствакцинальної та інфекційної алергії (ГЗТ);

Діагностика та диференціальна діагностика туберкульозу та інших захворювань;

Визначення "порога" індивідуальної чутливості до туберкуліну;

Визначення активності туберкульозного процесу;

Оцінка ефективності лікування.

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовують різні туберкулінові проби з нашкірним, внутрішньошкірним, підшкірним введенням туберкуліну. Для різних туберкулінових проб застосовують як очищений туберкулін у стандартному розведенні (алерген очищений туберкульозний у стандартному розведенні), так і сухий очищений туберкулін (алерген туберкульозний очищений сухий). Очищений туберкулін у стандартному розведенні можна використовувати у протитуберкульозних установах, дитячих поліклініках, соматичних та інфекційних стаціонарах. Сухий очищений туберкулін дозволяється використовувати лише у протитуберкульозних установах (протитуберкульозний диспансер, туберкульозний стаціонар та санаторій).

Нашкірні туберкулінові проби(Пластирна, мазева) в даний час мають більше історичне значення, застосовуються рідко, частіше для діагностики туберкульозу шкіри або у випадках, коли з якихось причин неможливе використання більш поширених шкірних і внутрішньошкірних туберкулінових проб.

Проба Піркетакож застосовується рідко. Є нашкірним використанням сухого очищеного туберкуліну, розведеного до вмісту 100 000 ТЕ в 1 мл. Через краплю цього розчину туберкуліну, нанесену на шкіру, проводять скарифікацію шкіри. Результат оцінюють через 48 год.

Градуйована шкірна проба Грінчара та Карпиловського(ДКП)

являє собою нашкірну туберкулінову пробу зі 100%, 25%, 5% та 1% туберкуліном.

Методика постановки ДКП.Для отримання 100% розчину туберкуліну послідовно розводять 2 ампули сухого очищеного туберкуліну ППД-Л в 1 мл розчинника, отримуючи таким чином в 1 мл 100 000 ППД-Л. З отриманого 100% розчину (проба замінює нашкірну градуйовану пробу з АТК, який містив 90 000-100 000 ТЕ в 1 мл) готують наступні розчини туберкуліну. Для отримання 25% розчину з ампули зі 100% розчином стерильним шприцом набирають 1 мл і наливають його в сухий стерильний флакон. Іншим стерильним шприцом додають 3 мл розчинника - карболізованого розчину 0,9% хлориду натрію. Флакон ретельно збовтують, одержують 4 мл 25% розчину туберкуліну (флакон?1). Для отримання 5% розчину туберкуліну із флакону? 1 стерильним шприцом набирають 1 мл розчину

і переносять в інший стерильний сухий флакон, потім додають

4 мл розчинника, збовтують і одержують 5 мл 5% розчину туберкуліну (флакон?2). Так само у флаконі? 3 змішують 1 мл 5% розчину туберкуліну і 4 мл розчинника, одержують 5 мл 1% розчину туберкуліну.

На суху шкіру внутрішньої поверхні передпліччя, попередньо оброблену 70% етиловим спиртом, наносять стерильними піпетками по краплі туберкуліну різної концентрації (100%, 25%, 5%, 1%). Концентрація туберкуліну повинна зменшуватися від ліктьової складки дистально. Нижче краплі з 1% розчином туберкуліну наносять краплю 0,25% карболізованого розчину хлориду натрію як контроль. Для кожного розчину туберкуліну та для контролю використовують окремі марковані піпетки. Шкіру передпліччя натягують знизу лівою рукою, потім віспрививальним пером порушують цілісність поверхневих шарів шкіри у вигляді подряпини завдовжки.

5 мм, проведеної через кожну краплю у напрямі поздовжньої осі руки. Скарифікацію проводять спочатку через краплю розчинника, потім послідовно через 1%, 5%, 25% і 100% туберкулін, виробляючи втирання туберкуліну 2-3 рази плоскою стороною пера після кожної скарифікації для проникнення препарату в шкіру. Передпліччя залишають відкритим на 5 хвилин для підсушування крапель туберкуліну. Для кожного обстежуваного використовують окреме перо стерильне. На місці скарифікації повинен з'явитись білий валик, що свідчить про достатній час для всмоктування туберкуліну. Після цього залишки туберкуліну видаляють стерильною ватою.

Оцінка результатів ДКП.Оцінюють ДКП з Н.А. Шмельову через 48 год. Розрізняють такі реакції на ДКП:

Анергічна реакція – відсутність відповіді на всі розчини туберкуліну;

Неспецифічна реакція - невелике почервоніння дома аплікації 100% туберкуліну (зустрічається вкрай рідко);

Нормергічна реакція – помірна чутливість на великі концентрації туберкуліну, відсутність реакції на 1% та на 5% туберкулін. Реакція на 25% туберкулін також може бути відсутня;

Гіперергічна реакція - реакції у відповідь спостерігаються на всі концентрації туберкуліна, розміри інфільтратів збільшуються в міру збільшення концентрації туберкуліна, можливі везикуло-некротичні зміни, лімфангіт, відсіви;

Зрівняльна реакція - приблизно однакові розміри інфільтрату попри всі концентрації туберкуліну, великі концентрації туберкуліну не викликають адекватної відповіді;

Парадоксальна реакція - менша інтенсивність реакцію великі концентрації туберкуліну, більш інтенсивні реакцію малі концентрації туберкуліна.

Зрівняльні та парадоксальні реакції ще називають неадекватними реакціями на ГКП. Деякі автори неадекватні реакції на ГКП відносять до гіперергічних реакцій.

ДКП має диференційно-діагностичне значення при з'ясуванні характеру алергії туберкуліну. Поствакцинальна ГЗТ характеризується нормергічними адекватними реакціями, тоді як при інфекційній алергії реакція на ГКП може мати гіперергічний, зрівняльний або парадоксальний характер. У ранньому періоді первинного інфікування МБТ («віраж»), що протікає з функціональними змінами, спостерігаються парадоксальні зрівняльні реакції.

У практично здорових дітей, які сприятливо перенесли первинну туберкульозну інфекцію, ДКП також буває нормергічною адекватною.

Велике значення ДКП має диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, визначення активності туберкульозного процесу. У хворих на активний туберкульоз частіше зустрічаються гіперергічні, зрівняльні та парадоксальні реакції. Тяжкому перебігу туберкульозу можуть супроводжувати анергічні реакції.

Є дані про діагностику початкових маловиражених проявів туберкульозної інфекції в дітей віком.

За нашими даними, гіперергічні та неадекватні реакції на ГКП спостерігалися у 33,9% дітей та підлітків, хворих на активний туберкульоз.

Нормалізація чутливості до туберкуліну за даними ГКП (перехід з гіперергічних до нормергічних, з неадекватних до адекватних, з анергічних до позитивних нормергічних) у хворих на туберкульоз на фоні антибактеріального лікування свідчить про нормалізацію реактивності організму і є одним із показників ефективності терапії.

Внутрішньошкірні туберкулінові проби.Проба Манту з 2 ТЕ очищеного туберкуліну у стандартному розведенніможе бути використана також для індивідуальної туберкулінодіагностики.

Її можна проводити в умовах дитячої поліклініки, соматичних та інфекційних стаціонарів для диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, за наявності хронічних захворювань різних органів та систем з торпідним, хвилеподібним перебігом, при неефективності традиційних методів лікування та наявності додаткових факторів ризику інфікування МБТ та захворювання на туберкульоз контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинації проти туберкульозу, соціальних факторів ризику і т.д.).

Крім того, існують групи дітей та підлітків, підлягають постановці проби Манту з 2 ТЕ 2 рази на рік в умовах загальної лікувальної мережі(Наказ МОЗ РФ? 109 від 21 березня 2003 р.):

Хворі на цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, хвороби крові, системні захворювання, ВІЛ-інфіковані, які отримують тривалу гормональну терапію (більше 1 міс);

З хронічними неспецифічними захворюваннями (пневмонією, бронхітом, тонзилітом), субфебрилітетом неясної етіології;

Не вакциновані проти туберкульозу, незалежно від віку дитини;

Діти та підлітки із соціальних груп ризику, що знаходяться в установах (притулки, центри, приймачі-розподільники), які не мають медичної документації, обстежуються за допомогою ПМ з 2 ТЕ при вступі до установи, потім 2 рази на рік протягом 2 років.

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовують визначення порога чутливості до туберкуліну - найменшу концентрацію туберкуліну, яку організм відповідає позитивної реакцією. Для визначення порога чутливості до туберкуліну використовують внутрішньошкірну пробу Манту з різними розведеннями сухого очищеного туберкуліну.

У дітей з підозрою на специфічне ураження очей, щоб уникнути вогнищевої реакції, доцільно починати туберкулінодіагностику з постановки нашкірних або внутрішньошкірних проб з 0,01 і 0,1 ТЕ.

Внутрішньошкірна проба з різними розведеннями туберкуліну.

Вихідний розчин туберкуліну готують, змішуючи ампулу сухого очищеного туберкуліну ППД-Л (50 000 ТЕ) з ампулою розчинника,

отримують основне розведення туберкуліну - 50 000 ТЕ на 1 мл. Препарат повинен розчинятися протягом 1 хв, бути прозорим та безбарвним.

Перше розведення туберкуліну готують, додавши до ампули з основним розведенням 4 мл розчинника - карболізованого розчину хлориду натрію. Отримують 1000 ТЕ в 0,1 мл розчину. Друге розведення туберкуліну готують, додавши до 1 мл першого розведення 9 мл розчинника, отримують 100 ТЕ в 0,1 мл розчину.

Всі наступні розведення туберкуліну (до 8) готують аналогічним чином, додаючи до 1 мл попереднього розведення 9 мл розчинника. Таким чином, розведення туберкуліну відповідають наступним дозам туберкуліну в 0,1 мл розчину: перше розведення - 1000 ТЕ, 2 - 100 ТЕ, 3 - 10 ТЕ, 4 - 1 ТЕ, 5 - 0,1 ТЕ, 6-те - 0,01 ТЕ, 7-е - 0,001 ТЕ, 8-е - 0,0001 ТЕ.

Проби Манту з різними розведеннями туберкуліну проводять так само, як пробу з 2 ТЕ. Для кожного обстежуваного та для кожного розведення використовують окремий шприц та голку. На одному передпліччі ставлять пробу Манту з двома розведеннями туберкуліну на відстані 6-7 см один від одного. Одночасно можна поставити на іншому передпліччі третю з ще одним розведенням туберкуліну.

Оцінка результатів проб із різними розведеннями туберкуліну.Оцінюють пробу через 72 год. Реакція вважається негативною за відсутності папули та гіперемії, наявності лише уколкової реакції (0-1 мм). Сумнівна реакція – папула менше 5 мм або гіперемія будь-якого розміру. Позитивна реакція – папула 5 мм і більше.

Титрування (визначення порога чутливості до туберкуліну) завершується при досягненні позитивної реакцію найменше розведення туберкуліну.

Позитивні реакції на високі розведення туберкуліну з дозами 0,1 ТЕ; 0,01 ТІ і т.д. свідчать про високий рівень сенсибілізації організму і зазвичай супроводжують активний туберкульоз.

Таким чином, позитивна реакція на 5-е та більше розведення туберкульуну має важливе значення при диференціальній діагностиці туберкульозу з іншими захворюваннями, а також при визначенні активності туберкульозного процесу. У цьому повинна враховуватися сукупність результатів всіх туберкулінових проб (проби Манту з 2 ТЕ, ДКП, проб Манту з різними розведеннями туберкуліну).

Наприклад, поєднання позитивної реакції на 2 ТЕ з нормергічною ГКП та 6-м пороговим розведенням виключає поствакцинальний характер алергії та свідчить про активність туберкульозної інфекції. Поєднання позитивної реакції на 2 ТЕ з гіперергічною ГКП та з 4-м пороговим розведенням туберкуліну також свідчить про інфекційну алергію.

Наявність у дитини, неясних в етіологічному відношенні функціональних розладів, клініко-рентгенологічних змін, властивих туберкульозу, у поєднанні з негативною відповіддю на пробу Манту з 2 ТЕ та з 5-м пороговим розведенням туберкульу також свідчить про туберкульозну природу захворювання та вказує на активність процесу.

У ряді випадків виникає необхідність доводити титрування до високих доз туберкуліну - 10 та 100 ТЕ (3-те та 2-е розведення відповідно). Негативна реакція на 100 ТЕ у переважній більшості пацієнтів із ймовірністю 97-98% дозволяє відкинути діагноз туберкульозу або виключити інфекційний характер алергії.

Поруч авторів описані лише окремі випадки, коли туберкульоз, підтверджений гістологічно чи бактеріологічно, протікав і натомість негативних реакцій на 100 ТЕ. У деяких із зазначених хворих це неможливо було пояснити тяжкістю стану, а енергія зберігалася і після клінічного лікування.

За нашими даними (2003), у дітей та підлітків, хворих на активний туберкульоз, у 76,3% випадків виявлялися порогові реакції на 5-7 розведення туберкульуну.

У переважної більшості хворих та інфікованих осіб при постановці нашкірних та внутрішньошкірних туберкулінових проб виявляється лише місцева реакція на туберкулін. У поодиноких випадках на пробу Манту з 2 ТЕ відзначаються загальні реакції. Такі пацієнти підлягають ретельному клініко-рентгенологічному обстеженню. Ще рідше спостерігаються осередкові реакції.

Підшкірна туберкулінова проба Кохає підшкірним введенням туберкуліну.

Методика постановки проби Коха.Щодо дози для проведення проби Коха єдиної думки немає. У дитячій практиці пробу Коха частіше починають із 20 ТЕ. Для цього підшкірно вводять 1 мл очищеного туберкуліну в стандартному розведенні або 0,2 мл третього розведення очищеного сухого туберкуліну без урахування попереднього дослідження порога чутливості до туберкуліну.

Поруч авторів перша доза 20 ТЕ для проби Коха рекомендується при нормергічному характері проби Манту з 2 ТЕ та негативною або слабопозитивною реакцією на 100% туберкулін ГКП. При негативній реакції на пробу Коха з 20 ТЕ дозу збільшують до 50 ТЕ, а потім до 100 ТЕ. У дітей з гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТЕ пробу Коха починають із введення 10 ТЕ.

Рекомендується попередньо визначати поріг чутливості до туберкуліну за допомогою проб Манту з різними розведеннями туберкуліну; залежно від порогу чутливості використовувати надпорогові, порогові та підпорогові дози туберкуліну для проби Коха. З диференціально-діагностичною метою слід застосовувати надпорогові дози, наприклад, при 4-му пороговому розведенні туберкуліну підшкірно вводять 20-50 ТЕ (0,2-0,5 мл 3-го розведення туберкуліну). Для визначення активності малих форм туберкульозу застосовують граничні дози, тобто. підшкірно вводять дозу туберкуліну в 2-4 рази більше встановленої щодо внутрішньошкірного титру. Для судження про динаміку функціональних змін під час лікування використовують підпорогові дози туберкуліну – підшкірно вводять 0,2-0,4 мл туберкуліну у розведенні у 10 разів менше порогового.

Оцінка результатів проби Коха.У відповідь на пробу Коха розвиваються реакції - місцева, загальна та осередкова. Місцева реакція розвивається дома введення туберкуліну. Реакція розцінюється як позитивна за розміром інфільтрату 15-20 мм. Без загальної та осередкової реакції вона малоінформативна.

Вогнищева реакція є зміною після введення туберкуліна в осередку туберкульозного ураження. Поряд із клініко-рентгенологічними ознаками доцільно дослідити мокротиння, промивні води бронхів до та після введення туберкуліну. Позитивна осередкова реакція (наростання клінічних симптомів, посилення перифокального запалення при рентгенологічному дослідженні, поява бактеріовиділення) має важливе значення як при диференціальній діагностиці туберкульозу з іншими захворюваннями, так і при визначенні активності туберкульозного процесу.

Загальна реакція проявляється у загальному погіршенні стану організму. Температурну реакцію вважають позитивною, якщо температури тіла підвищується на 0,5 °С порівняно з максимальною до підшкірного введення туберкуліну (термометрію доцільно).

образно проводити через 3 год 6 разів на добу протягом 7 днів: 2 дні до проби і 5 днів на фоні проби), у переважної більшості хворих підвищення температури спостерігається на 2 добу, хоча можливе пізніше підвищення - на 4-5 добу .

Під час проведення проби Коха доцільно визначати різні інші тести: показники гемограми, протеїнограми, сироваткові імуноглобуліни та ін.

Через 30 хв або 1 годину після підшкірного введення туберкуліну зменшується абсолютна кількість еозинофілів (проба Ф.А. Михайлова), через 24-48 год збільшується ШОЕ на 5 мм/год, кількість паличкоядерних нейтрофілів на 6% і більше, зменшується вміст лімфоцитів на 10 % та тромбоцитів – на 20% і більше (проба Н.Н. Боброва).

Через 24-48 годин після підшкірного введення туберкуліну зменшується альбуміно-глобуліновий коефіцієнт за рахунок зниження вмісту альбумінів та збільшення α1-, α2- та 7-глобулінів (білково-туберкулінова проба А.Є. Рабухіна та Р.А. Іоффе). Ця проба вважається позитивною при зміні показників не менш як на 10% від вихідного рівня.

Інформативність окремо взятих показників вмісту сіалових кислот, С-реактивного білка, ліпопротеїдів, гіалуронідази, гаптоглобіну лактатдегідрогенази на тлі підшкірного введення туберкуліну невелика, але в комплексі вони підвищують діагностичні можливості визначення активності туберкульозного процесу та диференціації.

За опублікованими даними, серед туберкуліно-провокаційних тестів, що дозволяють виявити приховану активність туберкульозу, високоінформативними є такі клітинні та гуморальні реакції, як РТБЛ, РТМЛ, показники ушкодження нейтрофілів, розеткоутворення.

Вивчення чутливості до туберкуліну у дітей та підлітків, хворих на активні форми туберкульозу, а також у дітей та підлітків, інфікованих МБТ, за даними масової та індивідуальної туберкулінодіагностики в комплексі з клініко-рентгенологічними даними, дозволило запропонувати алгоритм спостереження за дітьми та підлітками залежно від характеру чутливість до туберкуліну, від наявності факторів ризику захворювання на туберкульоз (схема 2).

Схема 2.Алгоритм етапів спостереження за дітьми та підлітками при різній чутливості до туберкуліну

Примітка:

***Показання для консультації фтизіатра.

Крім туберкулінів, що застосовуються in vivo,є також препарати, що застосовуються in vitro,для виготовлення яких використовують туберкуліни чи різні антигени мікобактерій.

Для виявлення антитіл до МБТ випускається діагностикум еритроцитарний туберкульозний антигенний сухий- баранячі еритроцити, сенсибілізовані фосфатидним антигеном МБТ. Препарат є пористою масою або порошком червонувато-коричневого кольору. Діагностикум призначений для проведення реакції непрямої гемаглютинації (РНГА) для виявлення специфічних антитіл до антигенів МБТ. Цей імунологічний тест застосовують для визначення активності туберкульозного процесу та для контролю за ефективністю лікування. Для визначення антитіл до МБТ у сироватці крові хворих призначено також імуноферментну тест-систему - набір інгредієнтів для проведення імуноферментного аналізу (ІФА) на твердофазному носії, на якому фіксовані туберкулін або антигени з мікобактерій. ІФА використовують для лабораторного підтвердження діагнозу туберкульозу різної локалізації, оцінки ефективності лікування, вирішення питання про призначення специфічної імунокорекції. Чутливість імуноферментного аналізу при туберкульозі невисока, вона становить 50-70%, специфічність – менше 90%, що обмежує його застосування та не дозволяє використовувати тест-систему для скринінгу туберкульозної інфекції.

36. Поняття про своєчасно та пізно виявлений туберкульоз. Визначення активності туберкульозного процесу.

37. Організація протитуберкульозної служби Росії. Завдання та методи роботи.

38. Епідеміологічне та клінічне значення своєчасного виявлення хворих на туберкульоз.

39. Методи виявлення туберкульозу у різних вікових групах.

40. Проба Манту та виявлення туберкульозу.

41. Виявлення туберкульозу вузькими фахівцями.

42. Взаємодія санітарно-епідеміологічної служби. Протитуберкульозної та лікаря загальної практики.

43. Особливості протитуберкульозної роботи у сільській місцевості.

44. Декретовані групи населення з туберкульозу. Допуски на роботу.

45. Протитуберкульозні установи та їх структура

46. ​​Організаційні форми лікування хворого на туберкульоз.

47. Робота диспансеру в осередку туберкульозної інфекції та заходи щодо його оздоровлення.

48. Ранній період туберкульозної інфекції. Поняття, діагностування, диференціальна діагностика, лікування.

49. Патогенез первинного туберкульозу.

52. Діагностика інфекційної алергії.

53. Первинний туберкульозний комплекс. Клініка, діагностика, диф. Д-ка, лікування.

54. Рання туберкульозна інтоксикація. Клініка, діагностика, диф. Д-ка, лікування.

55. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Клініка, діагностика, диф. Д-ка, лікування.

56. Малі форми твглу та їх діагностика.

57. Міліарний туберкульоз. Клініка, діагностика, диф. Діагностика, лікування.

58. Дисемінований туберкульоз легень (гостра, підгостра форми). Клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

59. Дисемінований туберкульоз легень (хронічна форма). Клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

60. Осередковий туберкульоз легень. Клініка, діагностика, диф. Д-ка, лікування.

61. Визначення активності туберкульозного процесу.

62. Казеозна пневмонія. Клініка, діагностика, диф. Діагностика, лікування.

63. Особливості рентгенологічної діагностики казеозної пневмонії.

64. Інфільтративний туберкульоз легень. Клініка, діагностика, диф. Д-ка, лікування.

65. Клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу. Особливості течії.

66. Туберкуломи легень. Клініка, діагностика, диф. Діагностика, лікування.

67. Класифікація туберкулом легень. Тактика у спостереженні та лікуванні.

68. Значення різних методів обстеження та лікування залежно від величини та фази перебігу туберкуломи.

69. Кавернозний туберкульоз. Клініка, діагностика, диф. Д-ка, лікування.

70. Морфологічне будова каверни. Свіжа та хронічна каверна.

71. Причини формування кавернозного туберкульозу.

72. Особливості перебігу та лікування кавернозного туберкульозу.

73. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

74. Причини формування фіброзно-кавернозного туберкульозу.

75. Особливості перебігу та лікування фіброзно-кавернозного туберкульозу.

76. Циротичний туберкульоз легень.

77. Туберкульоз нирок. Клініка, діагностика, диф. Діагностика, лікування.

78. Туберкульоз статевої системи у жінок. Клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування

79. Кістково-суглобовий туберкульоз. Клініка, діагностика, диф. Д-ка, лікування.

80. Туберкульоз периферичних лімфатич. вузлів. Клініка, д-ка, диф. Д-ка, лік.

81. Туберкульозний менінгіт. Кл., діагностика, диф. Діагностика, лікування

82. Туберкульозний плеврит. Клініка, діагностика, диф. Діагностика, лікування

83. Саркоїдоз. Клініка, діагностика, диф. Діагностика, лікування.

84. Мікобактеріоз. Етіологія, клініка, діагностика.

85. Групи ризику позалегеневого туберкульозу (кістково-суглобовий, статевий сечовий).

86. Туберкульоз та спід.

87. Туберкульоз та алкоголізм.

88. Туберкульоз та цукровий діабет.

89. Диспансерні групи обліку у дорослих. Тактика, події. Сучасна робота фтизіатра та лікаря загальної практики.

90. Хірургічне лікування хворих на туберкульоз.

91. Сучасна тактика та принципи лікування туберкульозу. Основні протитуберкульозні препарати.

92. Організація лікування туберкульозу в амбулаторних умовах.

93. Угруповання хворих на лікування туберкульозу. Система дотс.

94. Комбіновані препарати у лікуванні туберкульозу.

95. Патогенетичні методи лікування хворих на туберкульоз.

96. Санаторно-курортне лікування хворих на туберкульоз та його роль у реабілітації.

97. Невідкладні стани у фтизіатрії - легеневі кровотечі, спонтанний пневмоторакс.

98. Протитуберкульозні заходи у жіночих консультаціях, пологових будинках. Туберкульоз та вагітність. Туберкульоз та материнство.

99. Виявлення туберкульозу та протитуберкульозні заходи у стаціонарних лікувальних закладах.

100. Ускладнення бцж. Тактика. Лікування.

101. Хіміопрофілактика. Види, групи.

102. Вакцинація бцж. Види вакцини, показання, протипоказання, техніка запровадження.

28. Проба Коха та проба Пірке. Показання до застосування.

Проба Пірке

Проба є нашкірним використанням сухого очищеного туберкуліну. розведеного до змісту 100 тис. ТЕ на 1 мл. Через краплю цього розчину туберкуліну, нанесену на шкіру, роблять скарифікацію шкіри. Результат оцінюють через 48 год. Підшкірна туберкулінова проба, запропонована Кохом, полягає у введенні під шкіру у нижнього кута лопатки 10 - 30 - 50 ТЕ PPD-L. Результати проби Коха оцінюють за місцевою, загальною та осередковою реакціями. У місці введення туберкуліну через 48-72 години з'являється інфільтрат діаметром 15 – 20 мм. Загальна реа-я хар-ся підвищенням темпер. тіла нездужанням через 6 – 12 годин після введення туберкуліну, а осередкова – загостренням туб. змін (появою або посиленням кашлю, інфільтрацією навколо вогнищ у легенях, збільш. Особливо чутлива проба із підшкірним введенням туберк. за специф. поразку очей . Показання.При масовій туберкулінодіагностиці пробу Манту з 2 ТЕ проводять усім дітям та підліткам, вакцинованим БЦЖ, незалежно від попереднього результату 1 раз на рік. Першу пробу Манту дитина отримує у віці 12 місяців. Дітям, не вакцинованим БЦЖ, пробу Манту виконують з 6 місяців 1 раз на півроку до отримання дитиною щеплення БЦЖ, надалі - за загальноприйнятою методикою 1 раз на рік. Пробу Манту можна застосовувати також для індивіда. туберкулінодіагностики. Її проводять в усл-х дитячої поліклініки, соматичних та інфекц- стаціонарів для диф-діагностики туберкульозу та ін-захворювань, за наявності хрон.захворювань з торпідним, хвилеподібним перебігом, при неефективності традиц. методів лік. та наявності дод. факторів ризику інфікування або захворювання на туберкульоз (контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинацій проти туберкульозу, соц.фактори ризику та ін.). Крім того, існують групи дітей та підлітків, які підлягають постановці проби Манту 2 рази на рік в умовах загальної лікувальної мережі:

-хворіцукровим діабетом, виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, хворобами крові, системними захворюваннями. ВІЛ-інфіковані, які одержують тривалу гормональну терапію (більше 1 міс);

з хронічними неспецифічними захворюваннями(Пневмонією, бронхітом, тонзилітом), субфебрилітетом неясної етіології;

не вакциновані проти туберкульозунезалежно від віку дитини;

діти та підлітки із соц. груп ризику, що у установах (притулки, центри, приймачі-розподільники), які мають мед. документації (при вступі до установи, потім 2 рази на рік протягом 2 років)

29. Види туберкулінів. Туберкулінові шкірні реакції.У наст. час у країні

випускають слід.форми ППД-Л (вітчизняного очищеного туберкуліну Лінникової):

Алерген туберкульозний очищ. рідкий стандарт. розведенні (очищ. туберкулін у стандарт. розведенні) - це готовий до вживання туберкулін, использ. для масової та індивід. туберкулінодіагностики; алерген туберкульозний очищ.й сухий для нашкірного,

підшкірного та внутрішньошкірного. застосування (сухий очищ.туберкулін) – порошкоподібний. препарат (розчинний в дода. розчиннику), использ. для проведення індивід.туберкулінодіагностики та для туберкулінотерапії тільки в протитуб.установах. Якщо організм людини попередньо сенсибілізований до мбт туберкульозу (спонтанним інфік. або в результаті вакцинації БЦЖ), то у відповідь на введення туберкуліну виникає специф у відповідь. реа-я, що має у своїй основі механізм ГЗТ. Реа-я почин. Розвинув. через 6-8 годин після введення туберкуліну у вигляді разл. виразності запалить. інфільтрату, кліт. основу кіт. сост. лімфоцити, моноцити, макрофаги, епітеліоїдні та гігантські клітини. Пусковий механізм ГЗТ – взаємодія антигену (туберкуліну) з рецепторами на поверхні лімфоцитів-ефекторів, у рез. чого відбувається. виділення медіаторів клітин. імунітету, що залучають макрофаги до процесу руйнування антигену. Частина клітин гине, виділяючи протеоліт. ферменти, надавши. ушкоджуючу дію на тканині. Др. клітини накопичуються навколо вогнищ ураження. Час розвитку та морфологія реа-й за будь-яких способах аплікації туберкуліну принципово не отл-ся від таких при внутрішньошкірному введенні. Пік реакції ГЗТ – 48-72 год, коли її неспецифічний компонент мінімальний, а специф. досягає максимуму. Туберкулінові проби. Для проведення проби Мантузастосовують спец. одноразовий туберкулін. шприци з тонк. коротким.голками і коротким косим зрізом.На внутр. поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70% розчином етилів. спирту, просушують стер. ватою, туберкулін вводять строго внутрішньошкірно. За правил. техніки в шкірі зображення. папула у вигляді «лимонної скоринки» діаметром не менше 7-9 мм білуватого кольору, кіт. невдовзі зникає. Реакцію у відповідь через 72 год оцінює лікар або навчена мед. сестра. При цьому відзначають підприємство-виробник, номер серії, термін придатності туберкуліну, дату проведення проби, введення препарату у праве або ліве передпліччя, а також результат проби (розмір інфільтрату чи папули в міліметрах, за відсутності інфільтрату – розмір гіперемії). Проба Пірке.Проба є нашкірним використанням сухого очищеного туберкуліну. розведеного до змісту 100 тис. ТЕ на 1 мл. Через краплю цього розчину туберкуліну, нанесену на шкіру, роблять скарифікацію шкіри. Результат оцінюють через 48 год. Градуйована шкірна проба Грінчара та Карпиловського.Шкіру передпліччя натягують знизу лев. рукою, потім віспрививальним пером наруш. цілісність поверхн.х шарів шкіри у вигляді подряпини довжиною 5 мм, проведений. через кожну краплю направлений. Продовж. осі руки. Скарифікацію проводять спочатку через краплю раств-ля, потім послідовний. через 1%, 5%, 25% і 100% розчини туберкуліну, виробляючи втирання туберкуліну 2-3 рази плоскою стороною пера після кожного. скарифікації для проникнення препарату у шкіру. Передпліччя залишають відкритим на 5 хв для підсушування. Для кожного обстежуваного ісп. отд.стерильное перо.На місці скарифікації з'являється білий валик, свідок. про достатній час для всмоктування туберкуліну. Після цього залишки туберкуліну видаляють стерильною ватою.

30. Імунологічні методи діагностики туберкульозу. Існує ціла низка універс. феноменів, препаратів та імунол.х тестів, кіт. спочатку були виявлені саме при туберкульозі або моделі імунної відповіді на мбт. До них відносять БЦЖ і туберкулін, такий феномен, як шкірна ГЗТ (туберкулінові проби - реакції Пірке та Манту), реакцію на підшкірне введення туберкуліну сенсибілізу. тварин (феномен Коха). Одні з перших антитіла при інфекційному захворюванні також були виявлені при туберкульозі. Зрозуміло, що глибше розуміння механізмів протитуберкульозного імунітету та його генетичного контролю, тим ширше можливе використання імунологічних методів і препаратів, які впливають на иммунитет.Найважливішою і складною практ. проблемою у наст. час вважають виявлення туберкульозу у процесі масового скринінгу населення. Однак, незважаючи на численні повідомлення про «успіхи» (на обмеж.матеріалі), немає відповідного для цих цілей імунологічного методу (відтворюваного в «будь-яких руках») і препарату. Імунологічні методи, зокрема серолог. дослідження (визначення антигенів, антитіл) та туберкулінопровокаційні проби, дуже широко використовуються в клин. практике.На першому місці серед імунол. досліджень, які застосовуються при диф. діагностики, знаходяться серол. методи - визначення антигенів і антитіл у різних середовищах організму. Специфіка визначення антитіл до мбт туберкульозу залежить від антигенів, що використовуються при імунному аналізі. Запропоновано значну кількість антигенів, найперший з яких - туберкулін ППД:

ППД та інші комплексні препарати з культуральної рідини; ультразвуковий дезінтеграт; тритоновий екстракт та інші комплексні препарати клітинних стінок;

5-антиген (Daniel); 60-антиген (Coccito); ліпоарабіноманнан; корд-фактор (трегалоза-6,6-ді-міколат); фенольний та інші гліколіпіди; ліпополісахариди; фібронектинзв'язуючий антиген; білки (найчастіше рекомбінантні); 81,65,38,34,30,19,18,16,15.12 КДА та ін.

У рез. Багато. досліджень російських та зарубіжних вчених були виявлені осн. закономірності антитілоутворення та ефективності серолог. діагностики туберкульозу: що комплексніший антиген, то вище відчуває. та нижче специфічність тестів. Специф. у різних країнах залежить від інфікувань. населення М. tuberculosis та нетуберкульозними мбт, від проведення вакцинації БЦЖ та ін. У дітей інформативність серодіагностики нижча, ніж у дорослих. При первинному. туберкульоз (частіше діти) більш інформативне визначення IgM. при вторинному – IgG. У ВІЛ-інфікованих інформативність серодіагн. щодо антитіл знижується. Ефективність визна. антитіл залежить від низки «клин. моментів»: активності процесу (наявності чи відсутності «виділення» мбт, наявності порожнин розпаду, ступеня інфільтрації), поширеності процесу, продовжує. його течії. Чутливість методу імуноферментного аналізу (ІФА) становить близько 70%. Недостатня ефективність дослідження пов'язані з його низькою специфічністю. Раніше розглядали можливості застосування серологічного скринінгу у групах високого ризику, зокрема серед осіб із посттуберкульозними змінами у легенях. Для підвищення специфічності ІФА продовжують пошуки більш специфічних антигенів, у тому числі одержуваних генно-інженерним шляхом: ESAT-6 та ін (див. вище). Застосування суворо спец. антигенів (38 кДа, ESAT) підвищує специфічність. але значно зменшує відчуває. аналізу. Поряд з ІФА (експериментальні лаборат. тест-системи. наприклад Pathozyme ELISA kit) запропоновані також набори імунохроматографічних з латер. фільтрацією (Mycodot), а також інші подібні тести (дот-аналіз на мембрані) з візуальною оцінкою результату дослідження. Під час проведення цих тестів аналіз відбувається протягом 10-30 хв; вони не вимагають спец. обладнання, що вимагають візуальної оцінки результатів, що пов'язано з відомою суб'єктивністю. Зазначені методи мають приблизно ті ж характеристики чутливості та специфічності (70% та 90-93% відповідно), що і традиційний ІФА. Застосування методів імунного аналізу має певне значення як додатковий, що враховується в комплексі методів, що використовуються, при диференціальній діагностиці туберкульозу, особливо при діагностиці його позалегеневих форм. Найбільшу ефективність метод ІФА має у діагностиці туберкульозного менінгіту для дослідження спинномозкової рідини. І тут чутливість аналізу становить 80-85%, а специфічність 97-98%. Є відомості про ефективність визначення антитіл до мбт туберкульозу в сльозовій рідині при діагностиці туберкульозного увеїту.

31. Методи виявлення МБТ та їх діагностична цінність. Бактеріоскопічний методвключає пряму бактеріоскопію мазків з патологічного матеріалу, пофарбованих за Цилем - Нільсеном, бактеріоскопію методом флотації, люмінесцентну мікроскопію, фазово-контрастну мікроскопію (Петренко В.І., 2006). Метод фарбування по Цилю- Нільсен дозволяє визначити МБТ, коли в 1 см3 мокротиння міститься 5000-1000 МБТ за умови, якщо переглянуті 300 полів зору. При незначній кількості МБТ у харкотинні бактеріологічний метод неефективний. Метод флотаціїдозволяє підвищити вміст МБТ за рахунок утворення піни в суспензії вуглеводню та МБТ, на предметне скло піна наноситься кілька разів, після фіксації мазка проводиться забарвлення Цилю - Нільсену. Люмінесцентна мікроскопіязаснована на використанні спеціальних барвників (родамін, аурамін), які фарбують МБТ, в ультрафіолетових променях спостерігається характерне свічення. Метод на 10-15% підвищує можливість виявлення МБТ у порівнянні з прямою бактеріоскопією мазка, дозволяючи переглянути більшу кількість полів зору. Фазово-контрастна мікроскопіявиявляє біологічні зміни форми МБТ Поряд з іншими додатковими методами обстеження належать:

КТ органів грудної клітки, включаючи комплексну (КТ, ультразвукове дослідження (УЗД)) діагностику пристінкових утворень грудної порожнини; цитологічний метод дослідження клітинного складу плевральної рідини (для диференціальної діагностики туберкульозних та карциноматозних плевритів); ФБС із біопсією; імунологічні методи обстеження (включаючи полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) у режимі реального часу (real time)); прискорені культуральні методи виявлення МБТ із використанням індикаторної пробірки BBL MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube).

Метод ПЛР(real time) у кілька разів підвищує ефективність діагностики оліго- та абацилярного ТБ у порівнянні з люмінесцентною мікроскопією та посівом на живильні середовища. Використання цього методу дозволяє покращити диференціацію ТБ та онкологічних захворювань легень, у тому числі при диференціальній діагностиці округлих утворень.

Методика та техніка постановки: Пробу Коха з підшкірним введенням туберкуліну використовують у фтизіатричних стаціонарах для диференціальної діагностики туберкульозу та з'ясування ступеня активності туберкульозного процесу. Для добору дозування туберкуліну попередньо визначають поріг чутливості щодо нього шляхом титрування з послідовним збільшенням дози. Туберкулін вводять підшкірно в ділянці верхньої третини плеча, іноді в ділянці кута лопатки. Доза туберкуліну у дітей зазвичай становить 10-20 ТЕ, у дорослих – 20-50 ТЕ. Пробу Коха необхідно проводити обережно, оскільки вона може провокувати прогресування туберкульозного процесу.

Оцінка проби: Пробу Коха оцінюють через 48-72 год і вважають позитивною, якщо з'являються ознаки загальної та осередкової реакції реакції організму. Загальна реакція характеризується нездужанням, підвищенням температури тіла, зміною показників гемограми та білкового складу крові. Осередкова реакція при туберкульозі легень виявляється у появі чи посиленні хрипів, збільшенні інфільтрації навколо вогнищ, можливе виявлення МБТ у мокротинні. При туберкульозі нирок спостерігаються леїкоцитурія та МьТ у сечі, при туберкульозі очей – збільшення зони запалення. Місцева реакція при пробі Коха у хворого на туберкульоз зазвичай проявляється інфільтратом діаметром 10-20 мм. Порівняно із загальною та осередковою реакціями вона має менше діагностичне значення.

25. Сучасна клінічна класифікація туберкульозу. Історія її створення та принципи побудови.

Класифікація, яка не має всесвітнього визнання, але ми їй користуємося: А Основні клінічні форми:

Група 1: ТБК. інтоксикація у дітей та підлітків - не можна знайти точної локалізації ТБК. процесу. Група 2: туберкульоз органів дихання: Первинний ТБК - комплекс ТБК. всередині грудних л/в Дисемінований ТБК. легень: осередковий тбк. легень

Інфільтративний ТБК. легенів Туберкулом а легенів Кавернозний ТБК. легенів Фіброзно-кавернозні+

й тбк. легень 1 Циротичний ТБК. легень

ТБК. плеврит (у тому числі і емпієма) ТБК ВДП.. трахеї, бронхів Група 3: ТБК. інших органів та систем. Ь. Характеристика ТБК. процесу. Вона включає:

Локалізацію і довжину т. е. в легенях частках і сегментах, а інших органах по локачизации ураження;- фазовість: а) інфільтрація, распат. б) дисемінація, ущільнення, рубець, абсцес.

відновлення;

Бактеріовислідження: БК+. БК-.

В. Ускладнення: ранні та пізні відповідно. Нині переважають пізні.

Г. Залишкові зміни після перенесеного ТБК. органів дихання:

а) фіброз,

б) вогнища кали шпатів в інших органах.

в) рубцеві зміни

Усе це призводить до підвищення ризику подальшого розвитку ТБК. або приєднання нових хвороб

(пухлина, і т.д.)

26. Рання та хронічна туберкульозна інтоксикація у дітей та підлітків. Патогенез, патоморфологія, клініка, діагностика, лікування, профілактика.

Туберкульозна інтоксикація – рання клінічна форма ПТБ без ясної локалізації специфічних змін з мікрополіаденопатією. високою чутливістю до туберкуліну та різними функціональними розладами; виникає за відносно малих імунних порушеннях.

Патогак.^: перше зараження МБТ при неспроможності ІВ людини, дії ряду факторів ризику та високої вірулентності збудника призводить до виникнення первинного туберкульозу, першими при цьому уражаються л.у., легені, рідше інші органи: проникнення МБТ стимулює утворення різних БАВ клітинами ІС. які зумовлюють інтоксикаційний с-м; токсемія та транзиторна бактеріємія посилює сенсибілізацію тканин до МБТ та продуктів їх життєдіяльності, підвищуючи схильність до параалергічних реакцій.

Патоморфологія: поразка в/г л. у вигляді одиничних туберкулем з казеозом у центрі та гіперплазією лімфоїдної тканини; л.у. збільшені, м'якоеластичні; клінічно не виявляються; згодом л.у. зменшуються та ущільнюються, склерозуються (МІКРОПОЛІАДЕНОПАТІЯ), формуються мікрокальцинати.

Гостра туберкульозна інтоксикація (до 8 міс) та хронічна (> 8 міс); може регресувати чи прогресувати із формуванням локальних форм ПТБ.

Клініка: провідний (іноді єдиний) с-м - інтоксикаційний, параспецифічні зміни у периферичних л.у. (збільшені, безболісні, рухливі, м'якоеластичні, кубітальні та надключичні л.у.), збільшення печінки та селезінки; при хронічній течії к.у. поступово зменшуються та ущільнюються, у поодиноких гранульомах відкладаються солі кальцію (консистенція камінців)

Діагностика:

а) проба Манту: віраж та подальше посилення туберкулінової чутливості + клініка – верифікація

діагнозу туберкульозної інтоксикації

б) ВАК-дослідження: для неускладненого перебігу хар-на олігобацилярність (необхідна люмінесцентна МіСк, посів)

в) Рентгенологічне дослідження: невелике розширення тіні кореня легені, зниження його структурності, посилення прикоренево легеневого малюнка

Підшкірна туберкулінова проба Коха є підшкірним введенням туберкуліну.

У дитячій практиці пробу Коха частіше починають із 20 ТЕ. Для цього підшкірно вводять 1 мл очищеного туберкуліну в стандартному розведенні або 0,2 мл 3-го розведення очищеного сухого туберкуліну без урахування попереднього дослідження порога чутливості до туберкуліну.

Поруч авторів перша доза 20 ТЕ для проби Коха рекомендована при нормергічному характері проби Манту з 2 ТЕ та негативною або слабопозитивною реакцією на 100% розчин туберкуліну при ГКП. При негативній реакції на пробу Коха з 20 ТЕ дозу збільшують до 50 ТЕ, а потім до 100 ТЕ. У дітей з гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТЕ пробу Коха починають із введення 10 ТЕ.

У відповідь на пробу Коха розвиваються місцева, загальна та осередкова реакції.

Місцева реакція виникає у місці введення туберкуліну. Реакцію розцінюють як позитивну за розміром інфільтрату 15-20 мм. Без загальної та осередкової реакції вона малоінформативна.

Осередкова реакція – зміни після введення туберкуліну в осередку туберкульозного ураження. Поряд із клініко-рентгенологічними ознаками доцільно дослідити мокротиння, промивні води бронхів до та після введення туберкуліну. Позитивна осередкова реакція (наростання клінічних симптомів, посилення перифокального запалення при рентгенологічному дослідженні, поява бактеріовиділення) має значення як при диференціальній діагностиці туберкульозу з іншими захворюваннями, так і при визначенні активності туберкульозного процесу.

Загальна реакція проявляється у погіршенні стану організму загалом (температури тіла, клітинного та біохімічного складу крові).

Температурну реакцію вважають позитивною, якщо виникає підвищення температури тіла на 0,5*С порівняно з максимальною до підшкірного введення туберкуліну (термометрію доцільно проводити через 3 год 6 разів на добу протягом 7 днів; 2 дні до проби та 5 днів на фоні проби ). У переважної більшості хворих підвищення температури тіла спостерігають на 2 добу, хоча можливе пізніше підвищення на 4 - 5 добу.

Через 30 хв або 1 годину після підшкірного введення туберкуліну відзначають зменшення абсолютної кількості еозинофілів (проба Ф.А. Михайлова). Через 24-48 год ШОЕ збільшується на 5 мм/год, кількість паличкоядерних нейтрофілів на 6% і більше, зменшується вміст лімфоцитів на 10% і тромбоцитів на 20% і більше (проба Боброва).

Через 24-48 год після підшкірного введення туберкуліну зменшується альбуміно-глобуліновий коефіцієнт за рахунок зниження вмісту альбумінів і збільшення -1-, -2-і -глобулінів (білково-туберкулінова проба Рабухіна-Іоффе). Цю пробу вважають позитивною при зміні показників не менш як на 10% від вихідного рівня.