Що таке 1 тон серця. Глухі тони серця причини

Тони серця - звукове прояв механічної діяльності серця, яке визначається при аускультації як чергуються короткі (ударні) звуки, які знаходяться в певному зв'язку з фазами систоли і діастоли серця. Тони серця утворюються в зв'язку з рухами клапанів серця, хорд, серцевого м'яза і судинної стінки, що породжують звукові коливання. Вислуховувати гучність тонів визначається амплітудою і частотою цих коливань.

Компоненти I (систолічного) тони:

Клапанний - коливання стулок атріовентрикулярних клапанів

М'язовий - коливання міокарда шлуночків

Судинний - коливання початкових відрізків аорти і легеневого стовбура при розтягуванні їх кров'ю в період вигнання.

Передсердний - коливання при скороченні передсердь

Компоненти II (діастолічного) тони:

Клапанний - закриттю напівмісячних стулок клапана аорти та легеневого стовбура

Судинний - коливання стінок аорти і легеневого стовбура

Іноді вислуховуються III і IV тони. III тон обумовлений коливаннями, що з'являються при швидкому пасивному наповненні шлуночків кров'ю з передсердь у шкодячи діастоли серця.

IV тон з'являється в кінці діастоли шлуночків і пов'язаний з їх швидким наповненням за рахунок скорочень передсердь.

Фонокардіографія (від грец. Phone - звук і кардиография), діагностичний метод графічної реєстрації серцевих тонів і серцевих шумів. Застосовується в доповнення до аускультації (вислуховування), дозволяє об'єктивно оцінити інтенсивність і тривалість тонів і шумів, їх характер і походження, записати нечутні при аускультації 3-й і 4-й тони.

Спеціальний апарат для фонокардіографію - фонокардіографія - складається з мікрофона, підсилювача електричних коливань, системи частотних фільтрів і реєструючого пристрою. Мікрофон прикладають до різних точок грудної клітини над областю серця. Після посилення і фільтрації електричні коливання поступають на різні канали реєстрації, що дозволяє вибірково фіксувати низькі, середні і високі частоти. Запис ФКГ виробляють в звукоізольованому приміщенні при затримці дихання на видиху (при необхідності - на висоті вдиху) в положенні лежачи, після відпочинку досліджуваного протягом 5 хв. На ФКГ пряма (ізоакустіческая) лінія відображає систолические і діастолічний паузи. Нормальний 1-й тон складається з 3 груп осциляцій: початковою (низькочастотної), обумовленої скороченням м'язів шлуночків; центральній (більшою амплітуди), обумовленої закриттям мітрального і трикуспідального клапанів; кінцевої (малої амплітуди), пов'язаної з відкриттям клапанів аорти і легеневої артерії і коливаннями стінок великих судин. 2-й тон складається з 2 груп осциляцій: перша (велика по амплітуді) обумовлена \u200b\u200bзакриттям аортальних клапанів, друга пов'язана із закриттям клапанів легеневої артерії. Нормальні 3-й (пов'язаний з м'язовими коливаннями при швидкому наповненні шлуночків) і 4-й (зустрічається рідше, обумовлений скороченням передсердь) тони визначаються переважно у дітей і у спортсменів. Характерні зміни ФКГ (ослаблення, посилення або розщеплення 1-го і 2-го тонів, поява патологічних 3-го і 4-го тонів, систолических і диастолических шумів) допомагають розпізнавати пороки серця і деякі ін. Захворювання.

Лекція № 6

Аускультація серця. Тони серця в нормі та патології.

Правила аускультації:

Проводиться після розпитування, огляду, пальпації, перкусії серця.
Серце вислуховують (якщо дозволяє стан хворого) стоячи, сидячи, лежачи на лівому боці, на правому боці, на лівому боці впівоберта (майже на живіт), стоячи після фізичного навантаження.
Щоб не заважали дихальні шуми, пацієнта просять зробити глибокий вдих - видих, і затримати дихання на короткий час.
Аускультація проводиться тільки за допомогою стетофонендоскопа.

Проекція клапанів на поверхню грудної клітки:

Мітральний клапан - розташований біля місця прикріплення 3 ребра.
Аортальний клапан - за грудиною, на середині відстані між місцем прикріплення хрящів 3-х ребер.
Тристулковий клапан (правий атріовентрикулярний, трікуспідальний) - на середині відстань між місцем фіксації 3 ребра зліва і 5 ребра праворуч.

Послідовність аускультації:

Мітральний клапан - 5 міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої средіноключічной лінії - верхівка серця (верхівковий поштовх).
Аортальний клапан - 2 межреберье у правого краю грудини.
Клапан легеневого стовбура - другому міжребер'ї біля лівого краю грудини.
Тристулковий клапан - біля основи мечоподібного відростка, кілька вправо (точка прикріплення 5 ребра до грудини справа).
Точка Боткіна-Ерба - 3-4 міжребер'ї біля лівого краю грудини (місце фіксації 4 ребра до грудини) - тут вислуховуємо аортальний клапан.

Якщо в даних точках аускультації патологічних змін немає, то аускультація на це обмежується. Якщо є зміни, то обстеження розширюється.

Фази роботи серця

Скорочення серця починається з систоли передсердь - в цей час залишки крові виганяються з передсердь в шлуночки (передсердний компонент 1 тону).
Систола шлуночків. складається:

- фаза асинхронного скорочення - збудженням охоплені окремі м'язові волокна, внутрішньошлуночковий тиск не підвищується.
- фаза ізометричного скорочення - збудженням охоплена вся м'язова маса міокарда. підвищується тиск в шлуночках, коли воно перевищує тиск в передсерді - закриваються атріовентрикулярна клапани. (Клапанний компонент 1 тону). Тиск продовжує підвищуватися, в цей період півмісяцеві клапани ще закриті (м'язовий компонент 1 тону).
- фаза вигнання - тиск в шлуночках стає вище, ніж в аорті і легеневій стовбурі, відкриваються півмісяцеві клапани, кров спрямовується в судини (судинний компонент 1 тону).

Діастола - м'язи шлуночків розслабляються, тиск в них знижується, і кров з аорти і легеневого стовбура спрямовується в шлуночки, зустрічає на своєму шляху півмісяцеві клапани і закриває їх (клапанний компонент 2 тони).

Фаза швидкого наповнення - тиск в шлуночках нижче, ніж в передсердях, відкриваються атріовентрикулярна клапани, і кров спрямовується з передсердь в шлуночки, за рахунок різниці градієнти тиску.

Фаза повільного наповнення - в міру вирівнювання тиску в передсердях і шлуночках, то потік крові сповільнюється.

Систола передсердь - все повторюється.

тони серця

Вислуховуються 2 звуку - тони, розділені беззвучними паузами.

При аускультації серця на верхівці ми чуємо 1 тон - короткий сильніший тон. Потім систолическая пауза - коротка. Далі - 2 том - слабший ще більш короткий звук. І 2 пауза, яка в середньому в 2 рази довше першої.

перший тон в порівнянні з другим тоном:

Довший;
Нижче за своєю тональністю;
Краще вислуховується на верхівці серця, слабкіше на підставі;
Збігається з верхівковим поштовхом і пульсом на сонної артерії;
Виникає після довгої паузи;

Компоненти першого тону:

Клапанний компонент - коливання стулок атріовентрикулярних клапанів у фазі ізометричного скорочення;
М'язовий компонент - виникає в період ізометричного скорочення і обумовлений напругою коливання м'язових стінок шлуночка в період замкнутих клапанів;
Судинний компонент - пов'язаний з коливанням початкових відрізків аорти і легеневого стовбура, при розтягуванні їх кров'ю в фазі вигнання крові з шлуночків;
Передсердний компонент - обумовлений коливанням стінок передсердь під час їх скорочень в кінці діастоли, з цього компонента починається перший тон;

другий тон, Його компоненти:

Клапанний компонент - закриттю стулок полумісячну клапанів аорти і легеневої артерії спочатку діастоли;
Судинний компонент - коливання початкових відрізків аорти і легеневої артерії на початку діастоли при закритті їх напівмісячних клапанів;

Властивості другого тону:

Більш високий, тихий і короткий, ніж перший тон;
Краще вислуховується на підставі серця;
Утворюється після короткої паузи;
Чи не збігається з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій;

третій тон - обумовлений коливанням стінок шлуночків в період швидкого їх наповнення кров'ю, виникає через 0,12-0,15 секунди після другого тону, в нормі може визначатися у дітей і у молодих людей з астенічної конституцією.

четвертий тон - з'являється в кінці діастоли шлуночків і пов'язаний з їх швидким наповненням в період систоли передсердь при уповільненні атріовентрикулярноїпровідності. Він завжди патологічний.

Зміна тонів серця

Тони можуть змінюватися відносно:

тембру
частоти
ритму

зміна сили

Посилюватися або слабшати може або один, або обидва тони.

Посилення обох тонів серця, частіше є наслідком несерцевих змін:

Тонка еластична грудна клітка;
Зморщування переднього краю легких (наприклад, при обтураційній ателектазі);
Інфільтрація (ущільнення) суміжних з серцем ділянок легких;
Високе стояння діафрагми з наближенням серця до грудної стінці;
Резонанс тонів серця при наповненні шлунку газом або при метеоризмі, при порожнини в легенях;

Серцеві фактори:

Посилена серцева діяльність при фізичному навантаженні;
При лихоманці;
Тяжкій анемії;
Нервово-психічному збудженні;
При тиреотоксикозі;
Нападі тахікардії;

Ослаблення обох тонів серця

Називаються приглушеними, при вираженому ослабленні - глухими.

Зустрічаються при ураженні міокарда (наприклад, при інфаркті), при гострій судинній недостатності (непритомність, колапс, шок).

Зовнішні чинники:

Товста грудна стінка;
гідроторакс;
гидроперікардіт;
Емфізема легенів;

З діагностичної точки зору, більше значення має ослаблення одного з тонів.

Посилення 1 тону у верхівки серця

Виникає через зменшення наповнення кров'ю лівого шлуночка при:

Звуженні лівого атріовентрикулярного отвору (мітральний стеноз);

екстрасистолія;

Мерехтіння передсердь (гарматний тон Стражеско);

Послаблення 1 тону у верхівки

При патології мітрального і тристулкового клапана, недостатність атріовентрикулярних клапанів, можливе послаблення до його повної відсутності.
При недостатності аортального клапана, за рахунок відсутності періоду замкнутих клапанів.
При гострому міокардиті.

Посилення 2 тони на аорті

У нормі 2 тон на аорті і легеневій стовбурі чутні однаково. Посилення в одній з точок - акцент 2 тону.

Акцент 2 тону на аорті:

при підвищенні кров'яного тиску

при атеросклеротичному

Ослаблення 2 тони на аорті:

При недостатності клапанів аорти

При зниженні пекло

Акцент 2 тону на легеневої артерії:

При підвищенні тиску в малому колі кровообігу;

При первинному склерозі легеневої артерії;

Незарощення артеріальної протоки;

Пороки серця;

Ослаблення 2 тону над легеневою артерією:

Тільки при недостатності правого шлуночка;

тембр тонів

Залежить від домішки до основного тону обертонів. Розрізняють м'якші і глухі тони (при міокардиті), і більш різкі і дзвінкі (мітральний стеноз).

частота тонів

У нормі 60-90 в хвилину. Вважають тони тільки по систолическим тонам. При порушенні ритму підраховують як ЧСС, так і число пульсових хвиль. Якщо число пульсових хвиль менше ЧСС, то це - дефіцит пульсу.

ритм тонів

Правильне чергування тонів і пауз всередині кожного серцевого циклу, і правильно чергування самих серцевих циклів.

Збільшення числа вислуховуються тонів

Розщеплення і роздвоєння тонів серця.

При деяких умовах як фізіологічних, так і патологічних, тон сприймається не як єдиний звук, а як 2 роздільних звуку. Якщо пауза між ними ледь помітна, кажуть про розщеплення тону. Якщо пауза виразна - про роздвоєння.

Розщеплення або роздвоєння 1 тону - зустрічається у здорових людей, на висоті вдиху або видиху, особливо після фізичного навантаження. У патологічних умовах - більш стійке роздвоєння першого тону відбувається через неодновременного скорочення обох шлуночків при слабкості одного з шлуночків, або при блокаді однієї з ніжок пучка Гіссен.

Розщеплення або роздвоєння 2 тони - вислуховується на підставі серця, і пояснюється неодночасним закриттям клапанів аорти і легеневої артерії. Причина: зміна наповнення шлуночків, зміна тиску в аорті і легеневій стовбурі.

Патологічний роздвоєння 2 тони викликають:

Відставання закривання аортального клапана (стеноз гирла аорти);

Відставання закривання клапана легеневого стовбура при підвищенні тиску в малому колі кровообігу (мітральний стеноз, ХОЗЛ);

Відставання скорочення одного з шлуночків при блокаді ніжок пучка Гіса;

тричленні ритми

«Ритм Перепели» (Мітральний тричлен ритм) - утворюється при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору, з'являється додатковий тон, клацнутивідкриття мітрального клапана. З'являється під час діастоли через 0,7-0,13 сек після другого тону, через коливання зрощених стулок мітрального клапана. Його порівнюють зі звуком молота, падаючого на ковадло. Вислуховується на верхівці серця.

1 тон - високий, 2 - не змінений, 3.

«Ритм галопу» - нагадує ритм стрибків галопом коня. Третій, додатковий, тон вислуховується при цьому або на початку діастоли після 2 тони (протодиастолический ритм галопу) або в кінці діастоли перед 1 тоном (пресистолический ритм галопу), в середині діастоли - мезодиастолический ритм.

Протодиастолический галоп - спостерігається при важкому ураженні м'яза серця (інфаркти, важкі міокардити). Поява 3 тони викликається при цьому швидким розправленими в'ялою м'язи шлуночка в фазу швидкого наповнення. Він виникає через 0,12-0,2 сек після 2 тони і є посиленим фізіологічним 3 тоном.

Пресістоліческій ритм галопу - обумовлений більш сильним скороченням передсердь і зниженням тонусу шлуночків. Краще виявляється при уповільненні атріовентрикулярноїпровідності. Являє собою посилений фізіологічний 4 тон.

Мезодіастолічний ритм галопу - підсумований - посилюються і 3 і 4 тони, зливаються в середині діастоли, прогностично несприятливий ознака.

Систолічний галоп - додатковий тон є відлунням 1 тони - характерно для пролапса мітрального клапана.

ембріокардія

При різкому учащении серцевого ритму (150 ударів в хвилину) диастолическая пауза наближається до систолічною;
Мелодія серця нагадує звук працюючої машини;

Не завжди збігаються з анатомічної локалізацією їх джерел - клапанів і закриваються ними отворів (рис. 45). Так, мітральний клапан проектується в місці прикріплення III ребра до грудини зліва; аортальний - по середині грудини на рівні III ребрових хрящів; легеневої артерії - в II міжребер'ї зліва на краю грудини; тристулковий клапан - на середині лінії, що з'єднує місця прикріплення до грудини хрящів III лівого і V правого ребер. Така близькість клапанних отворів один до одного ускладнює ізолювання звукових явищ в місці істинної їх проекції на грудну клітку. У зв'язку з цим визначені місця найкращого проведення звукових явищ від кожного з клапанів.

Мал. 45. Проекція клапанів серця на грудну клітку:
А - аортальний;
Л - легеневої артерії;
Д, Т - дво- і тристулкові.

Місцем вислуховування двостулкового клапана (рис. 46, а) служить область верхівкового поштовху, т. Е. V міжребер'ї на відстані 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії; клапана аорти - II міжребер'ї справа біля краю грудини (рис. 46, б), а також 5-я точка Боткіна - Ерба (місце прикріплення III- IV ребра до лівого краю грудини; рис. 46, в); клапана легеневої артерії - II міжребер'ї зліва на краю грудини (рис. 46, г); тристулкового клапана - нижня третину грудини, біля основи мечоподібного відростка (рис. 46, д).

Мал. 46. \u200b\u200bВислуховування клапанів серця:
а - двостулкового в області верхівки;
б, в - аортального відповідно в II міжребер'ї справа і в точці Боткіна - Ерба;
г - клапана легеневої артерії;
д - тристулкового клапана;
е - порядок вислуховування тонів серця.

Вислуховування проводиться в певній послідовності (рис. 46, е):

область верхівкового поштовху; II міжребер'ї справа біля краю грудини;
II міжребер'ї зліва на краю грудини;
нижня третину грудини (біля основи мечоподібного відростка);
точка Боткіна - Ерба.

Така послідовність обумовлена \u200b\u200bчастотою ураження клапанів серця.

Порядок вислуховування клапанів серця:

У практично здорових осіб при вислуховуванні серця зазвичай визначаються два тони - перший і другий, іноді третій (фізіологічний) і навіть четвертий.

У нормі I і II тони серця (англ.):

перший тон становить сума звукових явищ, що виникають в серці під час систоли. Тому він називається систолічним. Він виникає в результаті коливань напруженої м'язи шлуночків (м'язовий компонент), замкнутих стулок дво- і тристулкового клапанів (клапанний компонент), стінок аорти і легеневої артерії в початковий період надходження в них крові з шлуночків (судинний компонент), передсердь при їх скороченні (передсердний компонент).

Освіта і компоненти I тону (англ.):

другий тон обумовлений зачиненням і виникають при цьому коливаннями клапанів аорти і легеневої артерії. Його поява збігається з початком діастоли. Тому він називається діастолічним.

II тон серця (англ.):

Між першим і другим тонами настає мала пауза (ніяких звукових явищ не прослуховується), а за другим тоном слід велика пауза, після якої знову виникає тон. Однак початківці навчання студенти нерідко з великими труднощами розрізняють перший і другий тони. Для полегшення цього завдання рекомендується спочатку вислуховувати здорових людей з повільним серцевим ритмом. У нормі перший тон вислуховується голосніше у верхівки серця і в нижній частині грудини (рис. 47, а). Це пояснюється тим, що до верхівки серця краще проводяться звукові явища з мітрального клапана і систолічний напруга лівого шлуночка виражено більше, ніж правого. Другий тон голосніше вислуховується біля основи серця (в місцях вислуховування аорти і легеневої артерії; рис. 47, б). Перший тон більш тривалий і низький, ніж другий.

Мал. 47. Місця найкращого вислуховування тонів серця:
а - I тону;
б - II тону.

Вислуховуючи поперемінно здорових та худорлявих людей, можна переконатися, що гучність серцевих тонів залежить не тільки від стану серця, а й від товщини оточуючих його тканин. Чим більше товщина м'язового або жирового шару, тим менше гучність тонів, причому як першого, так і другого.

Мал. 48. Визначення I тону серця по верхівковою поштовху (a) і по пульсу сонної артерії (б).

Тони серця слід навчитися диференціювати не тільки по відносній гучності на верхівці і підставі його, за різною їх тривалості і тембру, а й за випадковим збігом появи першого тону і пульсу на сонної артерії або першого тону і верхівкового поштовху (рис. 48). По пульсу на променевої артерії не можна орієнтуватися, так як він з'являється пізніше першого тону, особливо при частому ритмі. Розрізняти перший і другий тони важливо не тільки в зв'язку з їх самостійної діагностичної значимістю, а й тому, що вони грають роль звукових орієнтирів для визначення шумів.

третій тон викликається коливаннями стінок шлуночків, переважно лівого (при швидкому наповненні їх кров'ю на початку діастоли). Він вислуховується при безпосередній аускультації на верхівці серця або кілька досередини від неї, причому краще в положенні хворого лежачи. Цей тон дуже тихий і при відсутності достатнього досвіду аускультації може не вловлювати. Він краще вислуховується в осіб молодого віку (в більшості випадків поблизу верхівковогопоштовху).

III тон серця (англ.):

четвертий тон є результатом коливань стінок шлуночків при швидкому їх наповненні в кінці діастоли за рахунок скорочення передсердь. Вислуховується рідко.

IV тон серця (англ.):

Послухати тони і шуми серця в нормі та при патології можна на сайті

Навчальний час: 2 години.

Мета заняття: знати: методи і правила аускультації серця; місце проекції клапанів, місця і порядок вислуховування їх; вміти: проводити аускультацію серця, відрізняти I і II тони; бути ознайомленим: зі значенням аускультації серця в діагностиці захворювань серцево-судинної системи.

Питання для теоретичної підготовки:

Методи і правила аускультації серця. Місця проекції клапанів на грудну клітку, місця вислуховування і порядок вислуховування клапанів. Характеристика I тону серця. Характеристика II тону серця. Відмінність I тону від II тону. Характеристика III тону, умови його вислуховування.

Найбільш часто серце вислуховується за допомогою стетоскопа або фонендоскопа, але іноді вдаються і до безпосередньої аускультації. Якщо дозволяє стан хворого, серце потрібно вислуховувати в різних положеннях: лежачи, стоячи, після фізичного навантаження. Легше вислуховувати серце при затримці дихання після глибокого вдиху і подальшого глибокого видиху, щоб аускультації серця не заважали дихальні шуми.

Проекція мітрального клапана знаходиться зліва від грудини в області прикріплення хряща III ребра, тристулкового клапана - на грудині, на середині відстані між місцями прикріплення до грудини хряща III ребра зліва і хряща V ребра справа. Клапан аорти - посередині грудини на рівні хрящів III ребер. Клапан легеневого стовбура проектується в II міжребер'ї зліва від грудини. Вислуховування серця в місцях істинної проекції клапанів при такому їх близькому розташуванні один від одного не дозволяє визначити, який з клапанів вражений.

На грудній клітці є певні точки, де найкраще вислуховуються звукові явища, пов'язані з діяльністю кожного клапана. Такими точками є:

для мітрального клапана - область верхівкового поштовху;
для тристулкового клапана - нижній кінець грудини, біля основи мечоподібного відростка грудини;
клапан аорти краще вислуховується в II міжребер'ї справа від грудини;
для клапана легеневого стовбура місце найкращого вислуховування збігається з його істинної проекцією, тобто розташовується в II міжребер'ї зліва від грудини;
при недостатності півмісяцевих клапанів аорти діастолічний шум краще вислуховується зліва від грудина в місці прикріплення III-IV ребер (в так званій V точці аускультації - точці Боткіна-Ерба).

Вислуховування клапанів серця проводиться в наступному порядку: мітральний клапан, трикуспідального клапан, клапани аорту, клапани легеневої артерії, V точка (Боткіна-Ерба).

Розрізняють тони серця - систолічний (I тон) і діастолічний (II, III, IV, V). Постійними є I і II; непостійними - III тон. IV і V тони не вислуховуються, але можуть реєструватися на фонокардиограмме (ФКГ).

I тон виникає під час систоли, після довгої діастолічної паузи. Найкраще він вислуховується у верхівки, дещо слабше в точці вислуховування тристулкового клапана. У точці вислуховування клапанів аорти і легеневого стовбура він чути набагато тихіше, так як туди він тільки проводиться. За характером I тон більш низький і тривалий, ніж II. Тривалість I тону - 0,11с. I тон утворюється з декількох компонентів:

м'язового, обумовленого коливаннями міокарда передсердь (передсердний компонент) і шлуночків;
клапанного, зумовленого закриттям атріовентрикулярних клапанів і відкриттям напівмісячних клапанів аорти і легеневого стовбура;
судинного, пов'язаного з коливаннями початкових відрізків аорти і легеневого стовбура при розтягуванні їх кров'ю в період вигнання.

II тон утворюється під час діастоли після короткої паузи. Він вислуховується краще біля основи серця, оскільки виникає при заклепування напівмісячних стулок клапанів аорти і легеневого стовбура. На відміну від I тону він менш тривалий (0,07с) та вищий.

II тон має клапанний і судинний компоненти. Клапанний компонент II тону обумовлений зачиненням напівмісячних клапанів аорти і легеневого стовбура, а судинний компонент - коливанням стінок цих судин. Відмінність I тону від II:

I тон краще вислуховується на верхівці серця, а II - на підставі.
I тон слід після великої паузи, а II - після малої.
I тон більш тривалий, ніж II.
I тон збігається з верхівковим поштовхом і з пульсом аорти і сонної артерії, а II - не збігається.

III тон обумовлений коливаннями, що з'являються при швидкому пасивному наповненні шлуночків кров'ю з передсердь під час діастоли серця, виникає через 0,11-0,18с після II тону. У здорових людей фізіологічний III тон дуже тихий, слабкий, низькочастотний, непостійний, вислуховується у дітей і підлітків, в положенні лежачи, при безпосередній аускультації.

IV тон серця виникає під час активної систоли передсердь, тобто безпосередньо перед I тоном (за 0,06с). У здорових людей фізіологічний 1У тон дуже тихий, низькочастотний і вислуховується у дітей і підлітків.

V тон реєструється за допомогою ФКГ в середині діастоли і свідчить про дилятации порожнини правого шлуночка.

План самостійної роботи:

У здорових осіб (студентів групи) знайти на грудній клітці місця вислуховування клапанів серця. Провести аускультацію серця в ледве »дме порядку: 1) мітральний клапан, 2) трикуспідального клапан, 3) клапан аорти, 4) клапани легеневої артерії, 5) V точка (Боткіна-Ерба). При цьому необхідно дотримуватися правила: вислуховувати серце черзі в вертикальному і горизонтальному положенні, в положенні на лівому боці, так як звукові явища з боку серця можуть змінюватися в залежності від положення тіла досліджуваного, що може мати діагностичне значення. На характер звукових явищ в серце впливає також фізичне навантаження, Корисно проводити аускультацію серця при затримці дихання, щоб дихальні шуми не заважали вислуховувати серце. Шляхом повторного вислуховування серця, використовуючи діагностичні прийоми, навчитися відрізняти I тон від II.

Контрольні завдання:

Перерахувати компоненти I тону серця.
Перерахувати компоненти II тону серця.
Перерахувати відмінності I тону від II.

А. Назвати причини появи III тону.

Використаний наступний порядок аускультації:

1 точка - верхівка серця;

2 точка - II міжребер'ї зліва;

3 точка - II міжребер'ї справа.

Чи згодні, ви з порядком і повнотою аускультації?

Оснащення, засоби наочності:

Аудіокасети з записами нормальних тонів і комп'ютерна анімація.

література:

Основна

Пропедевтика внутрішніх хвороб (під ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева і ін.) Москва, "Медицина", 1995 г.

Основи семіотики захворювань внутрішніх органів. Атлас під ред. А.В. Струтинского і ін. Москва, РГМУ, 1997р.

Лекція по темі заняття.

Додаткова:

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Москва, 1975.

Б.С. Шкляр. Діагностика внутрішніх хвороб. Київ, «Вища школа», 1972.

При оцінці серцевих тонів слід спробувати вислухати окремо кожен компонент серцевого циклу: 1-ий тон і систолічний інтервал, а потім 2-ий тон і діастолічний інтервал.

Звучання тонів серця може змінюватися під впливом різних причин. У нормі тони серця ясні. Вони можуть рівномірно слабшати, стаючи приглушеними, або глухими (ожиріння, гіпертрофія м'язів грудної клітки, емфізема легенів, скупчення рідини в порожнині перикарда, важкий міокардит) або посилюватися (астеники, особи з тонкою грудною кліткою, Тахікардія).

1-ий тон утворюється в результаті коливання стулок мітрального і трикуспідального клапанів при їх закритті, а також коливань безпосередньо міокарда та великих судин.

Отже, 1-ий тон складають три компоненти:

Клапанний (закриття мітрального і трикуспідального клапанів), що дає основний внесок в інтенсивність 1 тону;

М'язовий, пов'язаний з коливаннями серцевого м'яза при ізометричному скороченні шлуночків;

Судинний, обумовлений коливаннями стінок аорти і легеневої артерії на початку періоду вигнання.

Оцінюють 1-й тон на верхівці серця, де він у здорової людини завжди голосніше, триваліше 2-го тону і більше низькочастотний. Він збігається з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій.

До факторів, що визначають інтенсивність 1-го тону відносяться:

Положення стулок до початку систоли,

Герметична камера повинна бути шлуночка в період ізоволюметріческого скорочення (щільність змикання стулок),

Швидкість закриття клапанів,

Рухливість стулок,

Швидкість (але не сила!) Скорочення шлуночків (величина кінцево-діастолічного об'єму шлуночків, товщина міокарда, інтенсивність метаболізму в міокарді);

Звідси випливає, що чим вище швидкість закриття клапанів, тим голосніше буде 1-й тон (посилення 1 тону). Так, при тахікардії, коли наповнення шлуночків зменшено і амплітуда руху стулок збільшується, 1-й тон буде гучним. При появі екстрасистоли 1 тон посилюється (гарматний тон Стражеско) через малу діастолічного наповнення шлуночків. При мітральному стенозі через зрощення і потовщення стулок клапана, які швидко і голосно закриваються, 1 тон також буде посилено (грюкання 1 тон).

Ослаблення 1-го тону може наступати при дилатації шлуночків (недостатність мітрального і аортального клапана); ураженні серцевого м'яза (міокардит, кардіосклероз), при брадикардії (внаслідок збільшення наповнення шлуночків і зниження амплітуди коливання серцевого м'яза).

Коливання стулок клапанів аорти і легеневої артерії в момент їх закриття і стінок Надклапанний відділів аорти і легеневої артерії призводять до виникнення 2-го тону, отже, цей тон складається з 2-х компонентів - клапанного і судинного. Якість його звучання оцінюють лише на підставі серця, де він голосніше, коротше і вище 1-го тону і слід після короткої паузи.

Оцінку II-го тону проводять шляхом порівняння інтенсивності його звучання на аорті і легеневої артерії.

У нормі II-ой тон на аорті і легеневої артерії звучить однаково. У разі якщо він звучить голосніше у другому міжребер'ї справа, то говорять про акцент II-го тону на аорті, а якщо в другому міжребер'ї зліва - про акцент II-го тону на легеневої артерії. Причиною акцентування найчастіше є підвищення тиску в великому чи малому колі кровообігу. При зрощенні або деформації стулок аортального клапана або легеневої артерії (при ревматичних пороках серця, інфекційний ендокардит) виникає ослаблення II-го тону над ураженим клапаном.

Розщеплення і роздвоєння тонов.Тони серця складаються з декількох компонентів, але при аускультації вони чутні як один звук, тому що орган слуху людини не здатний сприймати два звуки, розділених інтервалом менше ніж 0,03 сек. Якщо клапани закриваються не одночасно, то при аускультації будуть чутні два компонента 1-го або 2-го тонів, якщо відстань між ними становить 0,04 - 0,06 секунд, то це називається розщепленням, якщо більше 0,06 с - роздвоєнням.

Наприклад, роздвоєння 1-го тону часто вислуховується при блокаді правої ніжки пучка Гіса внаслідок того, що правий шлуночок пізніше починає скорочення і трикуспідального клапан закривається пізніше, ніж в нормі. При блокаді лівої ніжки пучка Гіса роздвоєння 1-го тону вислуховується значно рідше, так як запізнення коливання мітрального компонента збігається за часом з запізненням трикуспидального компонента.

Зустрічається фізіологічне ращепленіе / роздвоєння II-го тону, яке не перевищує 0,06 сек. і з'являється тільки під час вдиху, що пов'язано з подовженням періоду вигнання крові правим шлуночком через збільшення його наповнення на вдиху. Слід підкреслити, що пульмональний компонент II-го тону часто вислуховується на обмеженій ділянці: у 2 - 4-му міжребер'ї по лівому краю грудини, тому оцінити його можна тільки в цій області.

При захворюваннях, що супроводжуються значним підвищенням тиску в малому або великому колі кровообігу (стеноз або недостатність мітрального клапана, деякі вроджені вади серця) виникає патологічне роздвоєння II-го тону, яке добре чутно і на вдиху, і на видиху.

Крім основних тонів серця (1-го і II-го) в нормі можуть також вислуховуватися фізіологічні 3-й і 4-й тони Це низькочастотні тони, що виникають при коливанні стінок шлуночків (частіше лівого) в результаті пасивного (III-й тон) і активного (IV-й) їх наповнення. Фізіологічні м'язові тони виявляються у дітей (до 6-и років - IV-й тон), підлітків, молодих людей, переважно худорлявих, у віці до 25 років (III-й тон). Виникнення III тону пояснюється активним розширенням лівого шлуночка при швидкому його наповненні на початку систоли. Він вислуховується на верхівці серця і в дупі.

У хворих з ураженням серцевого м'яза вислуховуємо патологічні III-й і IV-й тони серця, які зазвичай поєднуються з ослабленням звучності 1-го тону над верхівкою і тахікардією, тому утворюється так званий ритм галопу. Оскільки III-й тон реєструється на початку діастоли, він називається протодіастоліческім ритмом галопу. Патологічний IV-й тон виникає в кінці діастоли і називається пресистолическим ритмом галопу.

При аускультації додаткових тонів серця слід пам'ятати, що м'язові тони погано вислуховуються через мембрану, тому для їх аускультації краще користуватися "дзвіночком".

Екстратон. Крім м'язових тонів в діастолі може вислуховуватися додатковий звук - тон відкриття мітрального клапана (мітральний щиголь), який визначається відразу за II-м тоном при стенозі мітрального отвору. Він краще чути в положенні хворого на лівому боці і на видиху у вигляді короткого високочастотного звуку. Поєднання "хлопающего" 1-го тону, 2-го тону і мітрального клацання призводять до появи специфічного тричлен ритму ( "ритм перепела"), що нагадує фразу "спати пора" - з акцентом на першому слові

Крім того, протягом діастоли може вислуховуватися досить гучний тон, дуже схожий на мітральний клацання - це так званий перикард-тон. Він вислуховується у хворих з констриктивному перикардитом і, на відміну від тону відкриття мітрального клапана, що не поєднується з "хлопаючим" 1-м тоном.

В середині або в кінці систоли періоду може також вислуховуватися додатковий тон - систолічний щиголь або "клік". Він може бути обумовлений прогином (пролабированием) стулок мітрального клапана (рідше стулок трикуспідального клапана) в порожнину передсердя або тертям листків перикарда при слипчивом перикардиті.

Систолічний щиголь має характерне звучання, короткий і високий тон, схожий на звук, що виникає при прогибании кришки консервної банки.