Лекції по онкології для фельдшерів. Онкологія вступна
^ Лекція №24. Сестринського процесу при новоутвореннях
Онкологія - це наука, що вивчає пухлини.
1/5 випадків виявляється при диспансерних оглядах.
Надзвичайно велика роль медичної сестри в ранній діагностиці пухлин, яка тісно спілкується з пацієнтами і, володіючи певною «онкологічною настороженістю» і знаннями питання, вона має можливість своєчасно направляти пацієнта до лікаря для обстеження і уточнення діагнозу.
Медична сестра повинна сприяти попередженню захворюваності на рак, рекомендуючи і роз'яснюючи позитивну роль здорового способу життя і негативну роль шкідливих звичок.
Особливості онкологічного процесу.
Пухлина - це патологічний процес, який супроводжується нестримним розмноженням атипових клітин.
Розвиток пухлини в організмі:
процес виникає там, де він зовсім небажаний;
пухлинна тканина відрізняється від нормальних тканин атипової клітинної будови, яке змінюється до невпізнання;
ракова клітина поводиться не так, як всі тканини, функція її не відповідає потребам організму;
перебуваючи в організмі, ракова клітина не підкоряється йому, живе за рахунок нього, забирає всі життєві сили і енергію, що призводить до загибелі організму;
в здоровому організмі не передбачено місце для розташування пухлини, для свого існування вона «відвойовує» місце і зростання її або експансивний (розсуваючи навколишні тканини), або инфильтрирующий (проростаючи в навколишні тканини);
сам онкологічний процес не зупиняється.
вірусна теорія (Л. Зільбер). Згідно з положеннями цієї теорії, вірус раку потрапляє в організм за типом того, як це робить вірус грипу, і людина захворює. Теорія припускає, що вірус раку знаходиться в кожному організмі спочатку, а захворює не кожен, а тільки та людина, яка потрапила в несприятливі для себе умови життя.
теорія роздратування (Р. Вірхов). Теорія говорить про те, що пухлина виникає в тих тканинах, які частіше дратуються і травмуються. Дійсно, рак шийки матки буває частіше, ніж рак тіла матки, а рак прямої кишки частіше, ніж інших відділів кишечника.
Теорія зародкових тканин (Д. Конгейм). За цією теорією в процесі ембріонального розвитку десь утворюється більше тканин, ніж потрібно для формування організму, а потім з цих тканин і виростає пухлина.
Теорія хімічних канцерогенів (Фішер-Вазельс). Зростання ракових клітин викликають хімічні речовини, які можуть бути екзогенними (нікотин, металеві отрути, з'єднання азбесту і ін.) І ендогенними (естрадіол, фолликулин і ін.).
імунологічна теорія говорить, що слабкий імунітет не здатний стримати зростання ракової клітини в організмі і людина захворює на рак.
^ Класифікація пухлин
Основне клінічне відмінність пухлин - це доброякісні та злоякісні.
Доброякісні пухлини: незначне відхилення клітинної будови, експансивний зростання, має оболонку, зростання повільний, розмір великий, не покривається виразками, що не рецидивує, що не метастазує, можливо самоизлечение, не впливає на загальний стан, заважає хворому вагою, розмірами, видом.
Злоякісні пухлини: повна атипичность, инфильтрирующий зростання, не має оболонку, зростання швидкий, великого розміру досягає рідко, поверхня покривається виразками, рецидивує, метастазує, неможливо самоизлечение, викликає кахексию, загрожує життю.
Доброякісна пухлина теж може загрожувати життю, якщо вона знаходиться поблизу життєво важливого органу.
Пухлина вважається рецидивуючої, якщо виникла знову після проведеного лікування. Це говорить про те, що в тканинах залишилася ракова клітина, здатна дати нове зростання.
Метастазом називається поширення ракового процесу в організмі. З потоком крові або лімфи клітина переноситься від основного вогнища в інші тканини і органи, де і дає нове зростання - метастаз.
Пухлини розрізняються залежно від тканини, з якої вони походять.
Доброякісні пухлини:
епітеліальні:
папіломи "(сосочковий шар шкіри);
аденоми (залізисті);
кісти (з порожниною).
М'язові - міоми:
рабдоміоми (поперечно-смугаста м'яз);
лейоміоми (гладка м'яз).
Жирові - ліпоми.
Кісткові - остеоми.
Судинні - ангіоми:
гемангіома (кровоносну судину);
лімфангіома (лімфатичний посудину).
Сполучнотканинні - фіброми.
З нервових клітин - невриноми.
З мозкової тканини - гліоми.
Хрящові - хондроми.
Змішані - фіброміоми та ін.
Епітеліальні (залозистий або покривний епітелій) - рак (карцинома).
Сполучнотканинні - саркоми.
Змішані - ліпосаркоми, аденокарциноми і ін.
Екзофітні, які володіють екзофітним зростанням - мають вузьке підставу і ростуть в сторону від стінки органу.
Ендофітні, які мають ендофітний зростанням - инфильтрируют стінку органу і ростуть по ній.
Т - позначає величину і місцеве поширення пухлини (може бути від Т-0 до Т-4;
N - позначає наявність і характер метастазів (може бути від N-X до N-3);
М - позначає наявність віддалених метастазів (може бути М-0, т. Е. Відсутність, й М, т. Е. Наявність).
Додаткові позначення: від G-1 до G-3 - це ступінь злоякісності пухлини, висновок дає тільки гістолог після дослідження тканини; і від Р-1 до Р-4 - це може бути застосовано тільки для порожнистих органів і показує проростання пухлиною стінки органу (Р-4 - пухлина виходить за межі органу).
^ Стадії розвитку пухлини
Розрізняють чотири стадії:
стадія - пухлина дуже маленька, не проростає стінку органу і не має метастазів;
стадія - пухлина не виходить за межі органу, але може бути одиничний метастаз в найближчий лімфатичний вузол;
стадія - розмір пухлини великий, проростає стінку органу і є ознаки розпаду, має множинні метастази;
стадія - або проростання в сусідні органи, або множинні віддалені метастази.
1 етап - опитування, спостереження, фізикальне обстеження.
Анамнез: давність захворювання; поцікавитися, що пацієнт виявив (пухлина видно на шкірі або в м'яких тканинах, пацієнт сам виявляє якесь утворення), пухлина знайдена випадково при флюорографії, при ендоскопічних дослідженнях, при диспансерному огляді; хворий звернув увагу на що з'явилися виділення (частіше, кров'янисті), кровотечі шлункові, маткові, урологічні та ін.
Симптоми онкологічного захворювання залежать від ураженого органу.
Загальні симптоми: початок процесу непомітне, немає специфічних ознак, що наростає слабкість, нездужання, зниження апетиту, блідість, неясний субфебрилітет, анемія і прискорена ШОЕ, втрата інтересу до колишніх захоплень і занять.
Необхідно активно виявляти у хворого ознаки можливого захворювання.
Анамнез: хронічні запальних захворювань, з приводу яких він перебуває на обліку. Такі захворювання вважаються «передраком». Але не тому, що вони обов'язково переходять в рак, а тому, що ракова клітина, потрапляючи в організм, впроваджується в хронічно змінену тканину, т. Е. Підвищується ризик виникнення пухлини. До такої ж «групі ризику» належать і доброякісні пухлини, і всі процеси порушення регенерації тканини. Наявність професійної шкідливості, що підвищує онкологічну небезпеку.
Спостереження: руху, хода, статура, загальний стан.
Фізикальне обстеження: зовнішній огляд, пальпація, перкусія, аускультація - зазначає відхилення від норми.
У всіх підозрілих на пухлину випадках сестра повинна направити хворого на обстеження в онкологічний диспансер до онколога.
Користуючись знаннями медичної психології, сестра повинна правильно подати хворому необхідність такого огляду у онколога і не викликати у нього стресового стану, категорично написавши в напрямку онкологічний діагноз або підозри на нього.
2 етап - сестринський діагноз, формулює проблеми пацієнта.
Фізичні проблеми: блювота, слабкість, біль, безсоння.
Психологічні та соціальні - боязнь дізнатися про злоякісний характер захворювання, страх операції, неможливість себе обслужити, страх летального результату, страх втратити роботу, страх сімейних ускладнень, гнітюче стан від думки залишитися назавжди зі «стомой».
Потенційні проблеми: утворення пролежнів, ускладнення хіміо- або променевої терапії, соціальна ізоляція, інвалідність без права працювати, неможливість харчуватися через рот, загроза життю і ін.
3 етап - складає план вирішення пріоритетною проблеми.
4 етап - реалізація плану. Сестра планує заходи в залежності від сестринського діагнозу. Тому, відповідно до плану заходів зміниться і план реалізації проблеми.
Якщо у хворого «стома», то сестра інструктує хворого і сім'ю як доглядати за нею.
5 етап - оцінити результат.
^ Роль медичної сестри в обстеженні онкологічного хворого
Обстеження: для постановки первинного діагнозу або як додаткове обстеження для уточнення захворювання або стадії процесу.
Рішення про методи обстеження приймає лікар, а сестра оформляє напрямок, проводить бесіду з хворим про мету того чи іншого методу, намагається організувати обстеження в стислі терміни, Дає поради родичів про психологічну підтримку пацієнта, допомагає хворому підготуватися до певних методів обстеження.
Якщо це дообстеження з метою вирішити питання про доброякісної або злоякісної пухлини, то сестра з усіх проблем виділить пріоритетну (страх виявлення злоякісного процесу) і допоможе хворому розв'язати цю проблему, розповість про можливості діагностичних методів та ефективності оперативного лікування і порадить дати згоду на операцію в ранні терміни .
Для ранньої діагностики застосовують:
рентгенівські методи (рентгеноскопію і рентгенографію);
комп'ютерну томографію;
ультразвукове дослідження;
радіоізотопні діагностику;
тепловизионное дослідження;
біопсію;
ендоскопічні методи.
^ Роль медичної сестри в лікуванні онкологічного хворого
Рішення про метод лікування хворого приймає лікар. Сестра повинна розуміти і підтримувати рішення лікаря з проведення операції або відмову від неї, про терміни оперативного втручання і т. Д. Лікування буде багато в чому залежати від доброякісного або зло якісного характеру пухлини.
якщо пухлина доброякісна, то, перш ніж дати пораду про операцію, потрібно з'ясувати:
Розташування пухлини (якщо вона розташована в життєво важливому або ендокринній органі, то її оперують). Якщо вона розташована в інших органах, то перевірити:
б) не травмується чи вона постійно коміром одягу, окулярами, гребінцем і т. д. Якщо є дефектом і травмується, то видаляють оперативно, а якщо немає, то потрібно тільки спостереження за пухлиною.
Вплив на функцію іншого органа:
б) здавлює судини і нерви;
в) закриває просвіт;
Якщо таке негативний вплив є, то пухлина потрібно видалити оперативно, а якщо вона не порушує функцію інших органів, то можна не оперувати.
Чи є впевненість в доброякісності пухлини: якщо є, то не оперують, якщо немає, то краще її видалити.
Хірургічна операція - найбільш ефективний метод лікування.
Небезпека: поширення ракових клітин по організму, небезпека видалити не всі ракові клітини.
Існують поняття «абластика» і «антибластика».
абластика - це комплекс заходів, спрямованих на попередження поширення пухлинних клітин в організмі під час операції.
У такий комплекс входить:
не травмувати тканину пухлини і робити розріз тільки по здорової тканини;
швидко накладати лігатури, на судини в рані під час операції;
перев'язувати порожнистий орган вище і нижче пухлини, створюючи перешкоду для поширення ракових клітин;
відмежовувати рану стерильними серветками і міняти їх по ходу операції;
зміна під час операції рукавичок, інструментів і операційної білизни.
До таких заходів відноситься:
застосування лазерного скальпеля;
опромінення пухлини до і після операції;
застосування протипухлинних препаратів;
обробка поверхні рани спиртом після видалення пухлини.
При неможливості виконати радикальну операцію роблять паліативну, вона не вимагає абластики, антибластики і зональності.
Променева терапія . Випромінювання діє тільки на ракову клітину, ракова клітина втрачає здатність ділитися і розмножуватися.
ЛТ може бути і основним і додатковим методом лікування хворого.
Опромінення може проводитися:
зовнішнє (через шкіру);
внутрішньопорожнинне (порожнину матки або сечового міхура);
внутритканевое (в тканину пухлини).
на шкірі (у вигляді дерматиту, свербежу, алопеції - випадіння волосся, пігментації);
загальної реакції організму на опромінення (у вигляді нудоти і блювоти, безсоння, слабкість, порушення ритму серця, роботи легенів і у вигляді змін аналізу крові).
Групи препаратів, що застосовуються для лікування онкологічних хворих:
цитостатики, що зупиняють клітинний розподіл;
антиметаболіти, що впливають на обмінні процеси в ракової клітки;
протипухлинні антибіотики;
гормональні препарати;
засоби, що підвищують імунітет;
препарати, що впливають на метастази.
Цитокіни - білкові клітинні регулятори імунної системи: інтерферони , колониестимулирующие чинники.
моноклональні антитіла.
Захворювання вважається вилікуваним, якщо: пухлина видалена повністю; метастази при операції не виявлені; протягом 5 років після операції хворий не пред'являє скарг.
УДК 617
ББК 54.5 я73
ІРКУТСЬК 2009
Під редакцією
ПО ОНКОЛОГІЇ
КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ
СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ РФ
МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І
ІРКУТСЬКИЙ державний медичний університет
ГОУ ВПО
вестибулярна дисфункція
Нейросенсорна (сенсоневральна) туговухість
1) Спадкова
2) Вроджена
A) Фактори ризику:
· Інфекційні захворювання матері
· Застосування ототоксических препаратів
· Оперативні методи допомоги при пологах
· Гемолітична хвороба новонароджених
· Недоношенность; гестози
· Гіпоксія під час пологів; вік матері
3) Придбана
A) Первинна
· Інфекційна
· Токсична
· Професійна
· Травматична
B) Вторинна
· Патологія середнього і внутрішнього вуха
· Загальні захворювання (серцево-судинні, обмінні, нервової системи)
· Пресбіокузіс
1) Периферичного рівня
A) Лабірінтіти
B) Хвороба Меньєра
C) Отосклероз
D) Сенсоневральна туговухість
2) Центрального рівня
A) Пухлини головного мозку
B) Енцефаліти, арахноїдити, менінгіти, абсцеси головного мозку
C) Дегенеративні захворювання головного мозку
D) судинна патологія головного мозку (при гіпертонії, гіпотонії, дистонії, атеросклерозі і ін.)
E) Черепно-мозкові травми (ЧМТ)
3) Змішаного рівня
A) Гострі і хронічні інтоксикації
B) вертебро-базилярна недостатність (при шийному остеохондрозі)
C) Токсико-інфекційного характеру (при грипі, ревматизмі, сифіліс, бруцельоз)
D) Вібраційна хвороба
E) Пухлини VIII-пари черепно-мозкових нервів.
проф. В.Г.Лалетіна і проф. А.В.Щербатих
рецензенти:
Зав. кафедрою онкології
Російського державного медичного університету
д-р мед. наук, професор Петерсон С.Б.
Зав. кафедрою клінічної онкології і променевої терапії з курсом ПО
Красноярського державного медичного університету,
Заслужений лікар РФ, д-р мед.наук, професор Дихне Ю.А.
КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ ПО ОНКОЛОГІЇ/ Під ред. проф. В.Г.Лалетіна і проф А. В. Щербатих.- Іркутськ: Іркут. держ. мед. ун-т, 2009. - 149 с.
Клінічні лекції з онкології призначені в якості навчального посібника для студентів усіх факультетів вищих медичних навчальних закладів. Це видання охоплює основні нозологічні форми пухлинних захворювань програми курсу онкології, факультетської і госпітальної хірургії, організацію онкологічної служби Іркутської області, Росії і т.д.
Справжні лекції не є повторенням окремих глав підручників по онкології, т. К. В них представлені, в тому числі відомості і з монографій, журнальних статей, рішень хірургічних конференцій та з'їздів останніх років. Тому окремі розділи по кожній нозологічної формі в лекціях представлені більш детально, що допоможе студентам при підготовці до практичних занять, іспитів і, до практичної роботи в майбутньому.
Лекції можуть бути корисні інтернам, ординаторам хірургам і онкологів, практикуючим лікарям.
© Іркутський державний медичний
Підписано до друку 27.07.09. Формат 60х90 1/16. Папір офсетний.
Друк трафаретний. Умовн.-изд. л. 14,85. Ум. печ. л. 13,5. Тираж 1000 екземплярів.
РЕДАКЦІЙНО-ВИДАВНИЧИЙ ВІДДІЛ
Іркутського державного університету
664003, м Іркутськ, б. Гагаріна, 36; тел. (3952) 24-14-36.
Лекція 1.Організація онкологічної допомоги в Росії
і Іркутської області (В.Г.Лалетін). ........................................ ... .4
Лекція 2.Діагностика онкологічних захворювань (В.Г.Лалетін,
Л. І. Галченко, А. І. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькін,
Л.Ю. Кісліцина) ... .......................................... ............... .................. .8
Лекція 3. Загальні принципи лікування злоякісних
пухлин (В.Г.Лалетін, Н.А. Москвіна, Д.М. Пономаренко) ............ 24
Лекція 4. Рак шкіри і меланома (В.Г. Лалетин, К.Г. Шишкін) ............ .40
лекція 5 Рак щитовидної залози (В.В.Дворніченко,
М.В. Мирочник) .................................................................. ... 57
Лекція 6. Рак молочної залози (С.М.Кузнецов, О.А.Тюкавін) ......... 64
Лекція 7.Рак легенів (А.А. Менг) ............................................. ..77
Лекція 8. Рак стравоходу (А.А.Менг) .. ....................................... ... 82
Лекція 9. Рак шлунка (В.Г.Лалетін, А.В.Белоногов) ... .............. ...... ..86
Лекція 10. Рак ободової кишки (В.Г.Лалетін) ........................... .92
лекція 11. Рак прямої кишки (С.М.Кузнецов, А.А.Большешапов) ... ..98
Лекція 12. Рак печінки (С.В.Соколова, К.А.Корнеев) ... .................. 111
Лекція 13.Рак підшлункової залози (С.В.Соколова) ............................. 118
Лекція 14. Пухлини кісток (В.Г.Лалетін, А.Б.Кожевніков) ............ 126
Лекція 15.Злоякісні пухлини м'яких тканин (В.Г.Лалетін,
А.Б. Кожевников) ................................................ ......................................... 134
Лекція 16.Лімфоми (В.Г.Лалетін, Д.А.Богомолов) ............................. 142
література………………………………………………………………..148
рухливості пухлинних клітин,
ослаблення міжклітинних взаємодій,
дії літичних ферментів
типу реакції організму.
Метастазування протікає в 3 етапи:
Відділення пухлинних клітин від первинної пухлини і проникнення в лімфатичні і кровоносні судини
Пересування пухлинних клітин і їх емболів по судинах
Затримка, приживлення і зростання в лімфатичних вузлах і віддалених органах
лімфогенний
гематогенний
імплантаційний
Для неепітеліальних пухлин (сарком) характерний гематогенний шлях .
Назва доброякісних пухлин складається з двох частин:
У першій частині вказується джерело пухлини (клітини, тканину, орган),
Другою частиною є суфікс "ома" (пухлина).
ліпома - пухлина з жирової тканини,
міома - з м'язової тканини,
остеома - з кісткової тканини,
хондрома - з хрящової тканини.
аденома бронха,
аденома щитовидної залози,
міома передпліччя.
Злоякісні пухлини розподіляють за основними видами тканин:
епітеліальні,
сполучнотканинні,
м'язові
нейрогенні.
ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ
На підставі численних клінічних спостережень виникло вчення про пребластоматозе (В. Дюбрейля, 1986; P. Menetrier, 1908; І. Орт, 1911), різні аспекти якого обговорювалися на численних конгресах. Постулатами цього вчення є
"Рак ніколи не виникає в до того здоровому органі" (Borrmann R, 1926)
"Всякий рак має свій передрак" (Шабад Л. М., 1967)
В даний час до передраку зараховують різні зміни в органах і тканинах. До облігатним раків шкіри відносять пігментну ксеродерму, хвороба Боуена, старечий кератоз і шкірний ріг. Виділяють фонові (або факультативні) передраки: туберкульоз, сифіліс, варикозні вени, Свищі при остеомієліті, рубці після опіків або механічні травми). Пігментні невуси мають значення в походженні злоякісних меланом. До предракам слизової оболонки порожнини рота відносять лейкоплакии, хронічні виразки, тріщини, склерозуючий глосит, відполірований і бородавчастий мову, папіліт, папіломи, ерітроплазіі, хронічні запальні процеси, кісти, вовчак, сифіліс, плоский лишай, хвороба Боуена, різні доброякісні пухлини, зубні гранульоми і кісти, рубці і свищі.
Раку нижньої губи передують тривалі атрофічні, дистрофічні і гіпертрофічні зміни червоної облямівки. Рак щитовидної залози може виникати з раніше існуючих аденом, тиреоїдитів, струми Хашимото. Раку молочної залози передують мастопатії, різні форми фиброаденоматоза, інтрадуктальние папіломи і цістаденопапілломи. Хронічний бронхіт курців, хронічна пневмонія, хронічні нагноїтельниє процеси, пневмосклероз, рубці туберкульозної етіології можуть сприяти виникненню раку легенів.
Сприяють виникненню раку стравоходу езофагіти, рубцеві стриктури, пептичні виразки, папіломи, доброякісні пухлини, дивертикули, кардіоспазм, грижі стравохідного отвору, діафрагми і вроджений короткий стравохід. До передракових захворювань шлунка відносять хронічний атрофічний гастрит, хронічну виразку, поліпи, Перніціозна анемію, кишкову метаплазию, хвороба Менетрие, стан після резекції шлунка. Рак ободової і прямої кишки може виникати на тлі хронічного виразкового коліту, аноректального свища, дивертикулів і поліпозу.
Хворі з вищепереліченими захворюваннями повинні перебувати під диспансерним наглядом. При підозрі на розвиток злоякісної пухлини показана біопсія патологічно змінених тканин.Профілактикою злоякісної пухлини в даних випадках є своєчасне лікування з включенням хірургічної операції.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН за стадіями В СИСТЕМІ TNM
Класифікація пухлин за стадіями є спробою об'єднання первинних хворих із злоякісними новоутвореннями однієї і тієї ж локалізації в однорідні групи по клінічним перебігом хвороби, прогнозу і підходу до лікувальної тактики.
Клінічний досвід показав, що найбільш важливим фактором, що впливає на перебіг і результат захворювання є ступінь поширеності новоутворення до моменту встановлення діагнозу.
В даний час прийнята розроблена спеціальним комітетом Міжнародного протиракового союзу, Американським об'єднаним комітетом з онкологічних захворювань і Федерацією гінекологів і акушерів системаTNM. Ця класифікація може бути застосована до пухлин різних локалізацій незалежно від можливого лікування і може бути доповнена, отриманими при хірургічному втручанні і патогистологическом дослідженні.
У класифікації використовуються три символи:
Т - поширення первинної пухлини,
N - стан регіонарних і юкстарегіонарних лімфатичних вузлів,
М - наявність або відсутність віддалених метастазів.
Цифри, що додаються до кожного з символів (Т 0, Т 1, Т 2, Т 3, Т 4; N 0, N 1, N 2, N 3, M 0, M 1), позначають для Т - розміри і (або ) місцеве поширення первинної пухлини, для N різну ступінь ураження регіонарних або юкстарегіонарних лімфатичних вузлів (N 4).
символ Х означає неможливість визначення розмірів і місцевого поширення пухлини (Т Х), Стан регіонарних лімфатичних вузлів (N Х), Наявність або відсутність віддалених метастазів (М Х).
Для кожної локалізації передбачені дві паралельні класифікації: клінічна TNM і постхірургіческіе або патогістологічна pTNM.
Клінічна класифікація базується на даних клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного, радіонуклідного, ультразвукового та інших видів досліджень, проведених до початку лікування.
Постхірургіческіе або патогістологічна pTNM враховує результати вивчення післяопераційного препарату. Передбачено використання морфологічних даних, ступеня диференціювання пухлини, інвазії лімфатичних судин і вен, лімфатичних вузлів.
символ " З"Несе інформацію про ступінь надійності класифікації:
З 1 - тільки клінічне дослідження,
З 2 - спеціальні діагностичні процедури,
З 3 - пробне хірургічне втручання,
З 4 - дані, отримані дослідженням операційного препарату, отриманого після радикальної операції,
З 5 - дані секційного дослідження.
Символ надійності ставиться останнім в кожній категорії (T 2 C 2 N 2 C 2 M 0 C 1)
Ступінь поширеності пухлини до моменту встановлення діагнозу розділена на 4 стадії
I стадія
Пухлина не більше 3 см в вихідної тканини
Регіонарних метастазів немає
Віддалених метастазів немає
Пухлина від 3 до 5 см без виходу за межі органу
Наявність одиночних зміщаються регіонарних метастазів
Віддалених метастазів немає
Пухлина більше 5 см, що виходить за межі органу
Множинні зміщується регіонарні метастази
Віддалених метастазів немає
Пухлина поширюється на сусідні органи
Наявність віддалених лімфогенних або гематогенних метастазів
ГІСТОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
Тільки раннє виявлення злоякісної пухлини може призвести до успішного лікування хворого. Величезне значення має " онкологічна настороженість"Лікаря, обстежують хворого. Це поняття сформулювали основоположники онкології П. А. Герцен, Н. Н. Петров, А. І. Савицький, Б. Є. Петерсон.
“онкологічна настороженість"Включає:
знання симптомів злоякісних пухлин в ранніх стадіях;
знання передракових захворювань і їх лікування;
знання організації онкологічної допомоги, мережі лікувальних установ і швидке направлення хворого з виявленою або підозрюваної пухлиною за призначенням;
ретельне обстеження кожного хворого, який звернувся до лікаря будь-якого фаху з метою виявлення можливого онкологічного захворювання;
звичку у важких випадках діагностики думати про можливість атипового або ускладненого перебігу злоякісної пухлини.
Опитування хворого слід вести систематично, за певним планом, переходячи від органу до органу. Виявлення патологічних симптомів змушує лікаря змінити і поглибити опитування в сторону уражених органів.
Виявлені симптоми можуть бути проявами рецидиву або метастазів раніше видаленої пухлини, що необхідно враховувати при зборі анамнезу.
При наявності видимої пухлини необхідно з'ясувати особливості її росту. Злоякісних пухлин властивий швидкий ріст, прогресивне збільшення розмірів, іноді стрибкоподібного характеру. Відсутність змін розмірів пухлини протягом тривалого періоду не виключає злоякісний характер.
Підозра про можливу наявність злоякісної пухлини може виникнути при зміні характеру були протягом тривалого періоду відчуттів. У більшості випадків скрупульозний аналіз симптомів дозволяє виявити неінтенсивні болю в проекції ураженого органу, які мають постійний або періодичний характер.
Відсутність болю в початковому періоді розвитку пухлини значно збільшує період до звернення хворого до лікаря. Виражений больовий синдром в більшості випадків є свідченням далеко зайшла пухлини з проростанням нервових стовбурів.
Зростання пухлин в просвіт порожнистих і трубчастих органів супроводжується запальною реакцією, яка в свою чергу призводить до посиленого вироблення секрету або екскрету. У хворих з'являються патологічні виділення
саливация,
кашель з мокротою
слиз в калових масах.
Багато лікарів вважають, що злоякісна пухлина обов'язково супроводжується кахексією. Насправді значна втрата ваги характерна лише для пухлин травної системи. При саркомах і пухлинах інших локалізацій хворі на вигляд довго не відрізняються від здорових.
Супутній багатьом пухлин запальний процес, що поєднується з розпадом пухлинної тканини, досить часто викликає лихоманку. Температурна крива може бути постійною, переміжної, субфебрильною або невизначеною.
При зборі анамнезу необхідно звертати увагу на паранеопластіческіе синдроми,поділені на:
шкірні,
неврологічні,
судинні,
кісткові,
ниркові
гомологические.
неврологічні симптоми можуть виникати при паранеопластіческой гіперкальціємії. У хворих виникає міонейропатія, поліневрити, симптоми міастенії, парези.
Об'єктивне дослідження хворого складається з огляду, пальпації, аускультації і ендоскопії.
при огляді звертають увагу на загальний вигляд пацієнта, колір шкірних покривів, одутлість шиї та обличчя, асиметрію обличчя, ходу, положення окремих частин тіла, дефекти обличчя і кінцівок.
Лікар повинен зробити огляд всієї площі шкірних покривів пацієнта і слизової порожнини рота. Одночасно проводиться пальпація зон пухлин візуальних локалізацій: шиї, щитовидної залози, молочних залоз. При огляді тулуба зустрічаються западіння грудної клітини, Випинання в проекції нирки, видима перистальтика шлунка або кишечника.
Величезне значення в діагностиці пухлин мають пальцеве дослідження прямої кишки, передміхурової залози і жіночих геніталій (паралельний огляд гінекологом).
Для пухлин характерний " синдром плюс тканина". Розміри новоутворення визначаються в міліметрах і сантиметрах. При описі пухлини необхідно вказувати форму, консистенцію, рухливість.
Всі зони доступних пальпації лімфатичних вузлів повинні бути досліджені. Метастатичні вузли зазвичай збільшені, щільні, частіше горбисті, спаяні з навколишніми тканинами і безболісні.
Необхідно пам'ятати про можливість виявлення ураження регіонарних або віддалених лімфатичних вузлів без обумовленою первинної пухлини.
Перкусія та аускультація доповнюють вищеперелічені методи дослідження.
У діагностиці пухлин необхідно отримати відповідь на наступні питання:
Локалізація первинної пухлини
визначення ураженого органу
локалізація і межі пухлини
Анатомічний тип росту пухлини
екзофітний
ендофітний
змішаний
Гістологічне будова пухлини
гістологічна приналежність пухлини
ступінь диференціювання клітинних елементів
стадія захворювання
розміри первинної пухлини
характеристика регіонарних лімфатичних вузлів
характеристика віддалених лімфатичних вузлів і органів (виняток віддалених метастазів).
рентгенологічні дослідження (Мамографія, паріетографіі, томографія, латерографія, ангіографія, іригоскопія, пневмопельвіографія, гістеросальпінгографія, лімфографія, інфузійна і ретроградна пієлографія, цистографія, пневмоенцефалографія, мієлографія, флебографія, пневмоміографія, КТ, ЯМР і ін.).
радіонуклідна діагностика (Статична і динамічна сцінтіографіі;
Ультразвукова діагностика
ендоскопічні дослідження (Езофагогастродуоденоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопії, фіброларінгобронхоскопія, Кальпоскопія, гістероскопія, цистоскопія, Медіастіноскопії, торакоскопія, лапароскопія)
діагностичні операції
біопсія пухлини
Біопсія дозволяє визначити:
Характер патологічного процесу
Гістологічну належність пухлини і ступінь її диференціювання
Доброякісність або злоякісність пухлини
Межі поширення пухлинного процесу (радикальність проведеного протипухлинного лікування)
інцизійна біопсія є найбільш поширеною. Виконується за допомогою скальпеля або спеціального пробійника. Матеріал отримують на кордоні нормальної і патологічної тканини.
Ексцизійна біопсія виконується при наявності дрібних пухлин, шляхом повного їх видалення в єдиному блоці в межах здорових тканин.
аспіраційна біопсіярозділяється на два методу. При першому використовуються тонкі голки і з аспірованого матеріалу готують мазки для цитологічного дослідження. При другому методі використовують голки великого діаметра і отримують стовпчик тканини для звичайної біопсії.
ЛІКУВАННЯ ПУХЛИН
В онкології розрізняють наступні види лікування: радикальне, паліативне і симптоматичне.
радикальне лікування направлено на повну ліквідацію всіх вогнищ пухлинного росту.
паліативне лікування полягає в прямому чи непрямому впливі на вогнища пухлинного росту для зміни їх маси і затримки росту.
симптоматична терапія спрямована на усунення або послаблення тяжких для хворого проявів основного захворювання та його ускладнень (або ускладнень протипухлинного лікування).
В даний час для лікування злоякісних пухлин застосовується як правило, поєднання методів послідовно або одночасно. Для позначення варіантів лікування використовуються спеціальні терміни - комбіноване, комплексне і комбіноване лікування.
комбіноване лікування передбачає застосування двох або більше різних методів мають однакову спрямованість (оперативне лікування, променева терапія, кріодеструкція, лазеротерапія, локальна хіміотерапія, регіонарна хіміотерапія, локальна СВЧ-терапія).
комплексне лікуня включає методи місцево-регіонарного і загального типу впливу (системна хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія, загальна гіпертермія).
Одночасне лікування - це застосування в рамках одного методу різних способів його проведення або використання розрізняються за механізмом дії протипухлинних препаратів в процесі хіміотерапії (поліхіміотерапія, дистанційна Y-терапія, внутритканевая терапія і т.д.).
Розробка лікувальної тактики та її практичне здійснення у хворих вимагає об'єднання фахівців з різних видів протипухлинного лікування - хірургів, радіологів, хіміотерапевтів, морфологів, гінекологів та ін.
хірургічний метод є основним методом лікування онкологічних хворих.
Наявність у пацієнта пухлини є показанням для оперативного лікування.
Доброякісні пухлини видаляються в межах здорових тканин.
При хірургічному лікуванні злоякісних пухлин слід дотримуватися вироблених протягом багатьох років правил.
При виконанні оперативних втручань необхідно строго дотримуватися абластику і антибластики.
абластика - це видалення пухлини в межах здорових тканин відповідно до принципів анатомічної зональності і футлярности. Анатомічна зона в онкології - це біологічно цілісний ділянку тканин, утворений органом або його частиною і що відноситься до нього регіонарними лімфатичними вузлами і анатомічними структурами, розташованих на шляху поширення пухлинного процесу.
футляр обмежується місцями з'єднань очеревини і фасциальних листків, шарами жирової клітковини.
Видалення пухлини виробляють єдиним блоком в межах анатомічної зони в цілісному футлярі з перев'язкою входять і виходять судин за межами футляра.
антибластика - це комплекс заходів, що перешкоджає розшарування та залишати їх в рані життєздатних пухлинних елементів.
До антибластики відносяться:
Передопераційна променева терапія.
Перев'язка магістральних судин до початку мобілізації органу.
Застосування електрохірургії для розтину тканин і гемостазу.
Перев'язка трубчастих органів дистальніше і проксимальніше пухлини.
Багаторазове миття рук по ходу операції.
Багаторазова зміна білизни.
Одноразове використання затискачів, серветок і кульок
Кріогенні впливу - руйнування пухлинного вогнища заморожуванням.
Використання лазерних скальпелів.
абсолютні показання:
Відсутність проростання пухлини в які не підлягають резекції органи і відсутність метастазів за межами регіонарного лімфатичного бар'єру.
Наявність ускладнень, що загрожують життю пацієнта:
кровотечі
асфіксія.
непрохідність.
інші ускладнення, ліквідація яких дозволяє полегшити стан хворого і продовжити його життя
До операції встановлюється операбельність - можливість оперувати даного хворого.
резектабельность - це можливість видалення пухлини, яка встановлюється під час операції.
Оперативні втручання в онкології поділяються на діагностичні та лікувальні .
Діагностична операція може перейти в лікувальну після встановлення діагнозу або його уточнення.
Лікувальні операції можуть бути радикальними, умовно-радикальними і паліативними.
Радикальна операція з біологічних позицій може бути оцінена через 5-10 років. З клінічних позицій радикальність визначається видаленням первинної пухлини в межах здорових тканин разом з регіонарними лімфатичними вузлами. Ці операції частіше виконують при I-II стадії пухлинного захворювання.
Умовно-радикальні операції виконують при III стадії захворювання, коли, при значному поширенні пухлини створюється враження, що всі виявлені пухлинні вогнища видалені.
Радикальні і умовно-радикальні операції розділені на типові, розширені і комбіновані.
Типові операції - передбачають видалення ураженого органу або його частини в блоці з регіонарними лімфатичними вузлами.
розширені операції - передбачають додаткове до типової операції видалення внерегіонарних етапів лімфогенного метастазування.
паліативні операції виконують при наявності віддалених метастазів. Ці оперативні втручання поділяють на два типи:
операції, що усувають ускладнення, але не передбачають видалення пухлини (гастростомія, гастроентеростомія, колостомія і ін.)
паліативні резекції передбачають обсяг типового втручання при наявності віддалених метастазів і можливості проведення в подальшому ефективної хіміотерапії.
ОРГАНІЗАЦІЯ ОНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ.
онкологічна служба - державна систему установ, діяльність яких спрямована на своєчасне виявлення, профілактику і лікування онкологічних захворювань.
В основу організації діяльності онкологічної служби покладено диспансерний принцип.
Основним структурним підрозділом онкологічної мережі є онкологічний диспансер, який забезпечує:
кваліфіковану спеціалізовану допомогу,
диспансерне спостереження онкологічних хворих в регіоні,
організаційно-методичне керівництво лікувально-профілактичними установами з питань онкології,
спеціалізацію і підвищення кваліфікації лікарів і середнього медперсоналу з діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини.
Онкологічні відділення та кабінети організовуються у складі поліклінік і поліклінічних відділень міських та центральних районних лікарень. Завданнями цих структурних підрозділів є:
організація протиракових заходів,
забезпечення своєчасного лікування, обліку та диспансерного спостереження онкологічних хворих.
Практично не існує злоякісних пухлин, прогресування яких не могло б початися через багато років після закінчення протипухлинного лікування. Однак, практикуючим лікарям необхідно дотримуватися будь - яких періодів часу для оцінки результатів проведеного лікування.
Найбільш поширеним терміном вважається 5 років. Для повільно протікають пухлин (рак молочної залози, рак шийки та тіла матки) період може бути збільшений до 10 років, а для швидкоплинних (рак підшлункової залози, рак стравоходу) навпаки зменшений до 3 років.
КЛІНІЧНІ ГРУПИ ПРИ диспансерного спостереження.
Група 1а - хворі з захворюванням, підозрілим на злоякісне новоутворення. Ці пацієнти підлягають поглибленому дослідженню і в міру встановлення діагнозу - зняття з обліку або переведення в іншу групу.
Група 1б - хворі з передпухлинними захворюваннями.
Група II - хворі із злоякісними новоутвореннями, які мають в результаті застосування сучасних методів лікування реальні перспективи повного лікування або тривалої ремісії. Виділяється підгрупа.
IIа - підлягають радикальному лікуванню, спрямованому на повне вилікування.
Група III - практично здорові в результаті радикального лікування (хірургічного, променевого, комбінованого, комплексного) злоякісної пухлини при відсутності рецидивів і метастазів.
Група IV - хворі з поширеними формами злоякісних новоутворень, яким неможливо провести радикальне лікування, але в той же час показано або намічено хірургічне комбіноване, комплексне, хіміогормональное і інше паліативне або симптоматичне лікування.
Лекція 37
ПЛАСТИЧНА та реконструктивної хірургії
ВСТУП
У медицині існують ситуації, коли уражені патологічним процесом або пошкоджені органи і тканини втрачають свою функцію. В такому випадку єдиним способом лікування
пацієнта є заміна уражених органів або тканин на здорові
.
Реконструктивна або пластична хірургія - розділ хірургії, що займається виправленням і відновленням форми і функції тканин і органів при вроджених або придбаних дефектах.
Основним методом пластичної хірургії є пластичні операції, які передбачають переміщення (пересадку, трансплантацію) органів і тканин або імплантацію заміщають їх матеріалів.
ЛЕКЦІЙ
МАТЕРІАЛИ
ПІДРУЧНИКА
Тема №1:
^ Патогенез клінічних симптомів.
симптомів. Організація онкологічної допомоги в РФ.
Предмет онкології.
захворюваність в РФ, Волгоградської області.
П'ять найпоширеніших злоякісних новоутворень
(ЗНО) в РФ, статеві відмінності. Демографічні показники.
Регіональні особливості поширення ЗНО. Статево-вікові особливості.
смертність в РФ, Волгоградської області від ЗНО. Структура смертності.
п'ятирічна виживаність онкологічних хворих в РФ.
Первинна, вториннапрофілактика раку . поняття про третинної профілактики .
Фактори, що сприяють виникненню пухлин (спадковість, ендокринні порушення, значення тобакокуренія, УФО, радіоактивні випромінювання, вірусний канцерогенез, хімічні сполуки, аліментарний фактор). Характеристика хімічних канцерогенів (механізм, групи, стадії канцерогенезу). Професійні шкідливості.
Динаміка показників лікування окологіческіх хворих в РФ.
структура онкологічної служби в РФ. Онкологічний диспансер (республіканський, крайової, обласної, міської, міжрайонний). Онкологічні кабінети і онкологічні відділення. Завдання онкологічного кабінету. Основні завдання онкологічного диспансеру та онкологічної служби в РФ.
Клінічні групи онкологічних хворих (Ia, Ib, II, III, IV ). Терміни диспансеризації хворих зIII клінічної групою. Облікова документація.
Причини занедбаності раку в РФ. Показник занедбаності.
Паліативна допомога з запущеними формами ЗНО. Хоспіси.
поняття про передраку. 4 фази морфогенезу раку: факультативний (передракові стани) і облігатний передрак (передракові умови). Приклади передракових станів, ракin situ або ранній (предінвазівний) рак, інвазивний рак (мікрокарцинома). Тріада дисплазії епітелію. Неоангіогенез в пухлини як етап зростання і метастазування ЗНО. Відмінність ДНО від ЗНО макро- і мікроскопічно. Форми зростання злоякісних пухлин (екзо-, ендофітний, змішані типи росту).
Принципи класифікації за системою TNM на прикладі раку шлунка. Додаткові дискриптори:G, C, P, R
Доклінічний і клінічний періоди розвитку раку. Основніклінічні феномени раку: обтурації (звуження або здавлення просвіту органу), деструкції (розпад пухлини і виразка пухлини, кровотеча), компресії (здавлення нервових стовбурів, біль), інтоксикація (порушення обміну речовин, синдром «малих ознак» Савицького), наявність пальпируемого пухлинного освіти і збільшених периферичних лімфовузлів. Додаткові феномени ЗНО: неспецифічні симптоми (імунодепресія, лихоманка, анемія, астенія, кахексія).Порушення специфічних функцій органу, паранеопластіческіе синдроми (приклади). Роль інфекції і попередніх захворювань в клінічній картині.
лекція №1. біологічні особливості пухлинних клітин (автономність клітинного росту, анаплазия, інвазивний зростання, метастазування: лимфогенное, гематогенное, змішане, імплантації).
^ Лекція №2. перебіг раку . Темпи зростання пухлин, їх зв'язок з гістологічною структурою. Поняття про росткової фракції пухлини і гетерогенності пухлини. Зв'язок з чутливістю до хіміо-, променевої терапії, гормонотерапії.
План-конспект і тестовий контроль на практичних заняттях з курсу онкології
МАТЕРІАЛИ
ПІДРУЧНИКА
МАТЕРІАЛИ
ЛЕКЦІЙ
Тема №2:
Сучасні проблеми онкології.
^
Методи діагностики та лікування злоякісних пухлин.
Лекція №1.Світова статистика захворюваності ЗНО (абсолютні показники). Рангове місце смертності від ЗНО в загальній структурі смертності. Темпи зростання онкозахворюваності та основні її тенденції.
проблеми діагностики : "Золотий стандарт" діагностики в онкології. Відсоток активно виявлених хворих і однорічна летальність в РФ. Виявлення раку в доклінічному періоді (активний скринінг на прикладі профілактичної флюорографії, фіброгастроскопії в Японії, групи підвищеного ризику з онкологічних захворювань).
Основні принципи та етапи обстеження. Скарги і анамнез.
Об'єктивний огляд. Планове обстеження хворих
З підозрою на ЗНО (клінічний, базово-діагностичний, ендоскопічний, морфологічний, диференційно-тактичний (аналітичний) етапи.
Застосування сучасних методів візуалізації внутрішніх органів і тканин.
Променева діагностика. Основні види: рентгенодіагностика
(Базова рентгенодіагностика: флюорографія ОГК, поліпозиційної
рентгеноскопія, рентгеноендоскопіческіе маніпуляції, іригоскопія, рентгенографія, лінійна томографія, спеціальні методи рентгенографії (ЕРПХГ, фістулографія, мамографія, цисто- і дуктографія, холецистографія), Рентгенівська комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія), ультразвукова (доплеровская сонографія, сонно-КТ), обгрунтування диференційованих (сцинтиграфія печінки і скелета, оцінка функціонального компонента патологічних змін) і позитронно-емісійної томографія (ПЕТ).
Ендоскопічна діагностика: Фібробронхоскопія. ЕФГДС. Ректороманоскопія. Фіброларінкоскопія. Фіброколоноскопія. Торакоскопия. Медіастіноскопії. Лапароскопія. Холецістохолангіоскопія. Цистоскопія. Щіпцевая і браш-біопсія.
Лабораторні методи обстеження. Пухлинні маркери (СА 125, 15,3, 19-9; ПСА, альфа-фетопротеїн, раково-ембріональний антиген).
Поняття про радикальне, паліативному і симптоматичному лікуванні в онкології.
Комбіноване і комплексне лікування в онкології.
хірургічне лікування :
Принципи радикальних оперативних втручань (принцип радикалізму, абластика, антибластика, операбельність, резектабельность).
Радикальні операції: розширені, комбіновані, поєднані, сімультантние, економні. Приклади.
Нерадикальних операції: паліативні і симптоматичні Приклади.
^ Лекція №2. Променева терапія (ПТ) : Завдання ЛТ. Показання та протипоказання до ЛТ. Поняття про основний радіологічної реакції, кисневому ефекті. Чутливість пухлинних клітин до ЛТ в залежності від фази клітинного циклу. Інтерфазна і мітотична загибель пухлинних клітин.
Тканинна чутливість до променевої терапії (висока, відносно висока, середня, відносно низька, низька). Поняття про репарації, реоксигенації, репопуляціі пухлинних клітин.
Методи ЛТ за способом розподілу дози в часі (класичне, велике, мультіфракціонірованіе, гіперфракціонування, динамічне фракціонування, безперервний режим опромінення, одномоментна ЛТ). Приклади. Мета променевої терапії. Методи ЛТ за способом підведення доз до пухлини: дистанційні методи ЛТ (Короткофокусна, длиннофокусная, лінійним прискорювачем ) Статична і рухома; контактні методи ЛТ (Аплікаційна, близькофокусна рентгентерапія, метод виборчого накопичення ізотопів в тканинах, внутритканевая (радіохірургічний), внутрішньопорожнинна . Поєднані і комбіновані методи ЛТ. Джерела випромінювання при цих методах.
Дози і режими опромінення: одиниці виміру, дрібне, середнє, велике фракціонування.
Способи підвищення радіочутливості: оксібарорадіотерапія (ГБО), гіпоксірадіотерапія, синхронізація клітинного циклу (електрон-акцепторні сполуки (ЕАС), полірадіомодіфікація, 5-фторурацил, платідіам, вінкристин), гіперглікемія, терморадіотерапіі (гіпертермія - ідеальний радіосенсібілізатори), використання неіонізуючих випромінювань (лазерне випромінювання , ультразвук, магнітні та електричні поля).
Променева терапія лінійним прискорювачем, її переваги . Поняття про предопераціононной, післяопераційної та інтраопераційної променевої терапії, переваги, недоліки.
Поняття про толерантну дозі: ТД 5/5, ТД 50/5, дозолімітуючим органах (кістковий мозок, нирки).
Поняття про променевих реакціях, пошкодженнях, генетичні наслідки ЛТ. Фотодинамічна терапія в онкології (ФДТ).
Хіміотерапія. Поняття про тканинної чутливості до хіміотерапії. Причини низької чутливості (малий обсяг росткової фракції, великий обсяг пухлини, погана васкуляризація).
Поняття про моно-, поліхіміотерапії. Ад'ювантна і неоад'ювантна хіміотерапія.
Завдання лікарської терапії в онкології. Показання та протипоказання до хіміотерапії. Методи введення хіміопрепаратів (системна, регіональна, локальна).
Загальні принципи ХТ. Клінічна класифікація ускладнень ХТ пухлинних захворювань. По термінах виникнення (безпосередні, найближчі, відстрочені та віддалені ускладнення).
Класифікація протипухлинних препаратів, механізм їх дії.
^ Тестовий контроль по розділу:
Закономірності розвитку злоякісних пухлин.
Патогенез клінічних симптомів. Сучасні проблеми онкології. Методи діагностики та лікування злоякісних пухлин. (1 і 2 тема)
^ 1. ЗАЗНАЧТЕ, ЯК НАЗИВАЮТЬСЯ ЗАХВОРЮВАННЯ АБО ПАТОЛОГІЧНІ ПРОЦЕСИ В ОРГАНІЗМІ, НА ТЛІ ЯКИХ дуже високу вірогідність розвитку злоякісних новоутворень:
облігатний передрак
факультативний передрак
дисплазія
дистрофія
ендофітний рак
екзофітний рак
виразково-інфільтративний рак
рак in situ
тінь пухлини або дефект наповнення
обрив складок слизової
деформація контурів органу
всі відповіді правильні
гепатоцелюлярний рак печінки
дрібноклітинний рак легені
перехідно-клітинний рак сечового міхура
перстневидно-клітинний рак шлунка
радіоізотопна діагностика
рентгенівська комп'ютерна томографія
ендоскопічна діагностика
рентгенологічна діагностика
рентгенологічне дослідження всіх кісток у двох проекціях
сцинтиграфія кісток скелета з РФП технецием
термографія з використанням тепловізора
ультразвукове дослідження
ендоскопічне дослідження
радіоізотопне дослідження
рентгенологічне дослідження
імуногістохімічне дослідження
захворюваність
резектабельность
операбельність
Виявлення
поєднання всіх методів специфічного протипухлинного лікування
поєднання двох методів специфічного протипухлинного лікування
поєднання двох методів променевої терапії
поєднання хіміотерапії і гормонотерапії
асептика
антисептика
абластика
антибластика
комбіноване лікування
комплексне лікування
поєднане лікування
симптоматичне лікування
розширена операція
комбінована операція
сімультантная операція
поєднана операція
радикальної
паліативної
симптоматичної
діагностичної
гістологічну будову пухлини
форма зростання і розміри пухлини
фаза клітинного циклу
все вищезазначене
поєднання променевої терапії та операції
поєднання променевої терапії та лікування ліками
перед- і післяопераційне застосування променевої терапії
застосування двох видів випромінювань або двох методів - дистанційного та контактного
рак легені
рак передміхурової залози
рак шлунку
рак товстої кишки
рак шийки матки
рак тіла матки
рак молочної залози
рак яєчників
початковий період росту клітини - (G1)
період метаболічної консолідації клітини - (G2)
фаза синтезу - (S)
мітоз - (М)
допоміжна, профілактична хіміотерапія, використовувана після локального лікування з метою профілактики виникнення рецидивів і метастазів пухлини
допоміжний вид лікування, який використовується до локального протипухлинного впливу
використовується для лікування місцево-поширеного раку
використовується для лікування рецидивів і метастазів, що виникли після локального лікування
внутрішньоартеріальне введення
внутрішньовенне введення
внутриплевральное або внутрішньочеревний введення
використання хіміопрепаратів на основі мазей
симптоматична терапія
комплексне протипухлинна терапія
фізіотерапевтичне лікування
комбіноване протипухлинну лікування
променева терапія
хіміотерапія
хірургічне лікування
протипухлинну лікування не показано
з передпухлинними захворюваннями та доброякісними пухлинами
із злоякісними новоутвореннями, що підлягають спеціальному лікуванню
вилікувані від злоякісних новоутворень
з інкурабельного формами раку
не більше 10 днів
не більше 1 місяця
не більше 1 року
терміни не мають значення
Онкологія ОНКОЛОГІЯ - наука про пухлини. Основними її завданнями в наш час є вивчення етіології і патогенезу злоякісних пухлин, профілактика онкологічних захворювань, організація і розробка методів ранньої діагностики та своєчасної діагностики, вдосконалення хірургічних, променевих, лікарських, комбінованих і комплексних методів лікування і реабілітації.
БІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ ПУХЛИН А. Доброякісні - сприятливий перебіг, складаються з зрілих клітин, ростуть повільно, мають капсулу, чіткі межі, розсовують тканини не руйнуючи, що не рецидивують, що не метастазують. Але ... можуть озлокачествляться! Б. Злоякісні - несприятливий перебіг, пухлинні клітини мають ряд особливостей, що відрізняють їх від нормальних клітин.
Особливості злоякісних пухлин 1. Автономність - безконтрольність зростання, відносна незалежність від регулюючих механізмів. Гормонозалежні пухлини підкоряються контрольному впливу гормонів. 2. Анаплазія (точніше катаплазія) або стійка дедифференцировка пухлинних клітин - втрата здатності утворювати специфічні структури і виробляти специфічні речовини.
Анаплазія пухлинних клітин З анаплазіей пов'язаний А) Атипізм клітини: варіабельність розмірів і форм клітин, розмірів і числа органоїдів, ядер, зміст ДНК, хромосом - форми і числа. Б) Атипізм структур - тканинний атипізм. В) Функціональна анаплазия - повна або часткова втрата пухлинними клітинами здатності виробляти специфічні продукти (наприклад: гормони, секрети, волокна). З функціональної анаплазіей пов'язані а) Біохімічна анаплазия - втрата біохімічних компонентів. б) Імунологічна анаплазия - втрата антигенних компонентів. У різних пухлин ступінь анаплазії різна.
Особливості злоякісних пухлин 3. Інфільтративний, або інвазивний, зростання - здатність пухлинних клітин вростати і руйнувати навколишні здорові тканини. а) пухлини з переважно інфільтрат- дивним типом росту (ендофітний), б) пухлини з мінімальною інфільтратціей - експансивним ростом (екзофітні) і в) зі змішаним типом росту.
Особливості злоякісних пухлин 4. Метастазирование - спосіб поширення ракових клітин шляхом відділення від основного вогнища і перенесення по кровоносних, лімфатичних шляхах, а також механічним шляхом. Причина: втрата здатності ракових клітин до адгезії (злипання). 5. Рецидивування. 6. Прогрессия пухлин - у міру зростання ознаки пухлин (інвазивність, метастазування і т.д.) - наростають!
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН ембріональна теорія Конгейма - Рібберта. Теорія роздратування Вирхова. Теорія "організаторів" Шпемана. Теорія біологічного ухилення. "Мутація і трансформація клітин". Теорія Фішер-Вазельса. «Розвиток пухлини на предуготованного місці». Теорія хімічного канцерогенезу. Вирусогенетичної теорія походження пухлин. Поліетіологічним теорія.
Поліетіологічним теорія Н.А.Вельямінов, М.М. Петров - виникнення злоякісних пухлин може бути викликано декількома етіологічними факторами: хімічними агентами, фізичними факторами (радіація, УФО) і вірусами. Н.Н.Петров: "Пухлина - дистрофічна пролиферативная реакція організму на різні шкідливі фактори, зовнішні і внутрішні, стійко порушили склад і будову тканин і клітин і змінили їх обмін".
Поліетіологічним теорія М.М. Блохін: "Отже, злоякісний ріст - багатоступінчастий процес, що включає, по крайней мере, три етапи - ініціацію, промоцію і прогресію. В основі - одна клітина, що володіє екзогенними вірусними або клітинними онкогенами. Канцерогенні впливу ведуть до великої експресії різних генів, настає друга фаза - промоція, слідом за якою вже піде прогресія пухлинного росту.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН 1. Доброякісні пухлини. 2. Злоякісні пухлини. 3. Пухлиноподібні захворювання (дисгормональні гіперплазії (мастопатії) і осередки надлишкової регенерації, вади розвитку; кісти - порожнини, що мають стінку і рідинне вміст, гіперрегенераторним поліпи, кондиломи.
Епітеліальні пухлини Доброякісні Місцево-деструірующім Папиллома базаліома Аденома Злоякісні (рак) 1. Диференційовані Плоскоклітинний рак Аденокарцинома Диференціація по утвореним структурам: альвеолярний, тубулярний, кріброзние, солідний і т.д. За співвідношенням паренхіми і строми: медулярний рак, простий, скірр. 2. Недиференційовані овсяноклеточний, круглоклітинна, крупноклеточний, поліморфноклітинний т.д.
II. Сполучнотканинні пухлини Доброякісні местнодеструірующім Фиброма а) десмоїд Міксома б) дерматофіброма Липома в) деякі види чи пом Хондрома Остеома Злоякісні Лейоміома (саркоми) Рабдоміома фібросаркома, чи по-, хондро- остео-Лейоміосаркома, саркома Юінга
У1. ПУХЛИНИ З АРІD- СИСТЕМИ (апудоми) 1. Аденоми ендокринних залоз (гіпофіза, епіфіза, підшлункової залози - інсулома). 2. Карціноіди: а) гормонально активні, б) гормонально неактивні. 3. парагангліоми: а) хромафінні (феохромоцитома) б) нехромаффінние (хемодектома). 4. Дрібноклітинний рак легені, медулярний рак щитовидної залози. 5. Тімом. 6. Меланома.
Пухлини щелепно-лицевої ділянки пухлини губи 1. Доброякісні а) Епітеліальні (папілома, кератоакантома). б) Неепітеліальних (фіброма, чи пома, ангіома). 2. Злоякісні Рак губи (плоскоклітинний зроговілий, неороговевающий, рідко - базальноклітинний, недиференційований).
Пухлини слизової оболонки порожнини рота пухлини щік, дна порожнини рота, альвеолярних країв щелеп, твердого та м'якого піднебіння, язичка і піднебінних дужок. 1. Доброякісні (папіломи). 2. Злоякісні пухлини Рак (плоскоклітинний зроговілий, неороговевающий, недиференційований, залозистий, мукоепідермоідная, ціліндроклеточную).
Пухлини привушної і інших слинних залоз 1. Доброякісні а) Епітеліальні: аденоми, аденолімфоми, змішані пухлини, мукоепідермоідная. б) Неепітеліальних (ангіоми, чи поми, невриноми). 2. Злоякісні пухлини а) Рак (цилиндрома, аденокарцинома). б) мукоепідермоідная рак. в) Плоскоклітинний рак. г) Низькодиференційовані рак.
Пухлини нижньої щелепи 1. Доброякісні пухлини а) Одонтогенні (епуліс (наддесневік), адамантинома, одонтома, цементома). б) Неодонтогенні (остеобластокластома, остеома, остеоід -остеома, хондрома, фіброма, гемангіома). 2. Злоякісні пухлини а) Первинний рак нижньої щелепи (плоскоклітинний) (Розвивається рідко з епітеліальних острівців гертвеговской мембрани, розташованої в глибині кісткової речовини нижньої щелепи). б) Вторинні пухлини нижньої щелепи (при поширенні раку слизової порожнини рота на нижню щелепу). в) Саркоми (остеогенні саркоми, хондросаркоми).
Епідеміологія злоякісних захворювань Вивчає особливості поширення і причини захворювань у людини злоякісними пухлинами, географічні та мінералогічні особливості середовища проживання, побутові традиції, шкідливі звички, професійні фактори, гігієнічні умови життя людини. Відзначено тенденцію до наростання питомої ваги смертності від злоякісних пухлин. Збільшення захворюваності і смертності від злоякісних пухлин залежить: - від збільшення середньої тривалості життя; - частіше роблять розтину; - справжнє збільшення захворюваності - рак легені, товстої кишки, молочної залози, лейкози.
Епідеміологія злоякісних захворювань Захворюваність на рак легені повсюдно зростає. Рак шлунка часто зустрічається в Японії, Китаї, Росії, Ісландії, Чилі; значно рідше - в США, країнах Балтії, Індонезії, Таїланді. Рак стравоходу - підвищена захворюваність на узбережжі Північного льодовитого океану, в республіках Середньої Азії і Казахстану, Бурятії. Рак порожнини рота - в Азії, Індії. Рак шкіри - в південних країнах. Рак молочної залози - знижений в Японії, підвищений в Європейських країнах.
Передпухлинні стани (передракові). 1. Передпухлинні стану, або захворювання, факультативний передрак (хронічні запальні захворювання). 2. Передпухлинні зміни - облігатний передрак, це морфологічне поняття - дисплазії, передраки як захворювання. Облігатний передрак: сімейний поли поз кишечника, пігментна ксеродерма шкіри, дерматоз Боуена, аденоматозний поліп шлунка, деякі види мастопатії. Передракові захворювання шлунка - поли поз, виразка, атрофічні-гіперпластичні гастрити; стравоходу - езофагіти, поліпи, лейкоплакії; матки - ерозії шийки матки, ектропіон.
Профілактика онкозахворювань Первинна профілактика - попередження виникнення передракових змін. Проведення оздоровчих заходів: а) загальнодержавного масштабу: боротьба з забрудненням ґрунту, повітря, води, проведення гігієнічних заходів по ліквідації забруднень; б) дотримання особистої гігієни, режиму харчування, якості їжі, нормального способу життя, відмова від шкідливих звичок.
Профілактика онкозахворювань Вторинна профілактика Попередження виникнення раку при наявності передракових ізмененій- лікування хронічних, передпухлинних, доброякісних захворювань. Третинна профілактика Попередження зростання і поширення пухлини; попередження рецидивів і метастазування після лікування, фітотерапія, хіміо-, променеве лікування, хірургічне та т.д.
ОРГАНІЗАЦІЯ онкослужби В РОСІЇ Управління МОЗ, онкоінститут, онкодиспансер, онковідділення, онкокабінети. ОНКОДИСПАНСЕР оргметодкабинет (відділ), поліклініка, стаціонар. Рентгенологічна служба Лабораторна Ендоскопічна Хірургічне, радіологічне, хіміотерапевтичне відділення. Проводиться діагностика, лікування, реабілітація хворих, облік, спостереження, диспансеризація.
Клінічні групи онкологічних хворих 1-а - з підозрою на наявність злоякісної пухлини, обстеження протягом 10 днів; 1-б - передпухлинні захворювання - піддаються лікуванню в загальній лікувальній мережі в плані вторинної профілактики; П - хворі із злоякісними пухлинами (1, П, Ш стадій), підлягають лікуванню; П-а - радикальному лікуванню; Ш - практично здорові люди, що вилікувалися від раку. Підлягають спостереженню через 3, 6 місяців, щорічно -третічная профілактика, реабілітація; 1У - хворі з запущеним захворюванням (1У стадія). Підлягають симптоматичному і паліативному лікуванню.
Загальні принципи ДІАГНОСТИКИ ПУХЛИН Рання діагностика - важлива умова ефективності лікування будь-якого захворювання. Онкологічна настороженість: знання симптомів злоякісних пухлин в ранніх стадіях; - знання передракових захворювань і їх лікування; - знання принципів організації онкологічної допомоги - направити до відповідної установи; - ретельне обстеження кожного хворого з метою виключення онкозахворювань; - у важких випадках - постановка на підозру онкозахворювання.
ДІАГНОСТИКА Рання, своєчасна, пізня Скарги і анамнез, спадковість. Об'єктивне обстеження - лімфатична система, Паранеопластіческіе стану. Лабораторні методи дослідження. Рентгенологічні методи: Р-скопия, графия, томографія, комп'ютерна томографія, ЯМР. УЗД-дослідження. Радіоізотопна діагностика. Ендоскопічні методи. Морфологічні: цитологія, гістологія. Дослідження мокротиння, рідин; результатів біопсії - пункційної, інцизійна, ексцизійної, трепан-біопсії; Дослідження операційного матеріалу. Діагностичні операції. Рання діагностика - профогляди.
СТАДІЇ ПУХЛИННОГО ПРОЦЕСУ I - Невелика, обмежена 1-2 шарами пухлина, без метастазів. II - Пухлина в межах органу + метастази в регіонарних лімфаті- чеських вузлах першого порядку. III - Пухлини, що поширюються на навколишні органи і тканини + метастази I - П порядку. IУ - Пухлина з віддаленими метастазами.
Міжнародна класифікація Т - тумор, N - метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, М - віддалені метастази, Р - глибина проростання пухлини, G - градус, ступінь злоякісності. Таким чином, онкологічний діагноз повинен звучати так: Рак тіла шлунка, язвенно- інфільтраттівная форма, Ш стадія, гістологічно: помірно - диференційована аденокарцинома, T 3, N 1, М О, Р 4, G 3.
Загальні принципи і методи лікування злоякісних пухлин. Для кожного методу лікування існують свої показання і протипоказання. Показання: місцеві - розмір і поширеність пухлини, ступінь анаплазії; загальні - стан організму (супутні захворювання, вік, фізичний стан організму); стан імунітету, особливості гормонального профілю хворого, обмінних процесів. Лікування може бути: радикальним, умовно радикальним, палліадівним, симптоматичним. Радикальність визначається клінічно - після лікування, біологічно - через 5 років.
Хірургічне лікування Хірургічні захворювання: рак стравоходу, шлунка, нирки, товстої кишки. При хірургічному лікуванні: електрохірургія, криохирургия, лазер. Принципи хірургічної операції: абластика, антибластика, зональність, Футлярность. Пухлина + метастази видаляються єдиним блоком. Протипоказання до хірургічного лікування: Онкологічного порядку - за поширеністю процесу. Загального порядку - по супутніх захворювань. Операбельність, резектабельность. Операції за характером: радикальна, умовно радикальна, паліативна, симптоматична. Операції за обсягом: звичайна (проста), комбінована, розширена.
Загальні принципи ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ 1. Дистанційні методи променевої терапії. А) Статична і рухома гамма-терапія (ЛУЧ, РОКУС, Агат). Б) Випромінювання - протонне, електронне, нейтронне; випромінювання на прискорювачах: бетатроні, лінійних прискорювачах, прискорювачах нейтронів. 2. Контактні методи опромінення: внутриполостной, внутритканевой, радіохірургічний, аплікаційний, близькофокусна рентгенотерапія, метод виборчого накопичення ізотопу, інтраопераційної. 3. Поєднані методи 4. Рентгенотерапія: статична, рухлива.
Дозування ОПРОМІНЕННЯ Різні методи: А) дрібними фракціями 2 Гр. - 5 разів на тиждень, Б) великими фракціями по Гр. протягом днів. Загальна доза Гр. Різна радіочутливість пухлини. Висока - гемопоетичні і лімфоїдні пухлини, дрібноклітинний рак легені, щитовидної залози. Радіочутливі - плоскоклітинний рак шкіри, стравоходу, порожнини рота, глотки. Середня - судинні, сполучнотканинні пухлини. Низька - аденокарцинома, лімфосаркома, хондросаркома, остеосаркома. Дуже низька - рабдоміосаркома, Лейоміосаркома, меланома.
Лікарські методи лікування злоякісних ПУХЛИН хіміотерапевтичне лікування піддаються: семінома яєчка, рак шкіри, яєчників, мієломна хвороба, лімфогранулематоз, пухлина Вільмса, лімфосаркома. Лікування: хоріонепітеліома матки, злоякісна лімфома Беркета, гострий лейкоз у дітей (особливо лімфобластний). При інших пухлинах - тимчасовий ефект, повторні курси, в поєднанні з гормонами, іншими хіміопрепаратами - поліхіміотерапія.
Протипухлинні препарати Застосовується близько 40 протипухлинних препаратів. Хлоретіламіни і етиленіміну (алкілуючі препарати): ембіхін, новембіхін, допан, хлорбутіл, циклофосфан, сарколізін, проспидин, тіофосфамід, бензотеф і ін. (Активна СН2 група - алкильная з'єднується з нуклеїновими кислотами і білками клітини, вражаючи її).
Протипухлинні препарати П. Антиметаболіти: метотрексат, 5 - фторурацил, фторафур, цітозін- арабінозід, 6 - меркаптопурин (порушують синтез ДНК в пухлинних клітинах і призводять її до загибелі). Ш. Протипухлинні антибіотики: аурантін, дактіноміцін, брунеоміцин, рубомицин, карміноміцін, блеоміцин, мітаміцін-С, адриамицин (викликають порушення синтезу ДНК і РНК).
Протипухлинні препарати 1У. Препарати рослинного походження: колхамин, вінбластин, вінкристин (мітотичний отрути - блокують мітоз клітин). У. Інші протипухлинні препарати: Нітрозометілмочевіна, натулан, хлодитан, міелосан; препарати платини: цис- платин, ССNU, ВСNU, платідіам та інші. У1. Гормональні препарати (андрогени, естрогени, кортикостероїди, прогестини).
Лікування пухлин Комбіноване лікування: променеве + хірургічне, хірургічне + променеве. Комплексне: хірургічне + хіміотерапевтичне + гормональне, хірургічне + променеве + хіміотерапевтичне, хірургічне + хіміотерапевтичне + гормональне. Показання При поширеному процесі. При високоінвазівних пухлинах. При гормонозалежних пухлинах. Одночасне лікування: 2 або 3 види однотипної терапії: а) поліхіміотерапія, б) променева: дистанційна + контактна - застосовується до операції або після операції або під час операції.
ВТЕ І РЕАБІЛІТАЦІЯ ОНКОХВОРИХ 1У клінічна група - дається 1 група інвалідності і симптоматичне лікування: знеболюючі, серцеві і т.д .; може проводитися паліативна хіміотерапія і фітотерапія. III клінічна група - після лікування - лікарняні листи на місяців в залежності від захворювання, методу лікування, обсягу операції і т.д. Контрольне обстеження через місяців.
РЕАБІЛІТАЦІЯ ОНКОХВОРИХ Група інвалідності - залежно від самопочуття, обсягу віддаленого органу, наявності метастазів, характеру роботи. При відсутності підозри на метастази - реабілітація: пластична операція, Протезування, санаторно-курортне лікування. Уникати теплових процедур, масажу уражених органів і т.д. Для цього служать реабілітаційні відділення; до роботи з даними пацієнтами необхідно залучати психологів. Деонтологія в онкології
