вибрані лекції:

неонатологія

Під редакцією

д.м.н., професора В.П.Булатова, д.м.н., професора Л.К.Фазлеевой

рецензенти

Пікуза О.І. докт. мед. наук, професор кафедри пропедевтики дитячих хвороб і факультетської педіатрії з курсом дитячих хвороб лікувального факультету;

© Казанський державний медичний університет, 2013

Введення 1. Парентеральне харчування в періоді новонародженості

2. Недоношені деті.стр.39

3. Кислотно-основний стан у новонароджених, способи корекції. Стр86

4. Природжений гіпотиреоз. Стор. 124

5. Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого дитини, принципи первинної реанімаціі.стр.139

4.Особенности первинної реанімації, виходжування, вигодовування і диспансерного спостереження дітей з екстремально низькою масою тіла при народженні.

6. Синдром блювоти і зригування у новонароджених дітей. стор.153

6. Родові травми.

7. Реабілітація новонароджених з перинатальним пошкодженням ЦНС.

8. Синдром дихальних розладів.

9. Неонатальні ендокринопатії.

10.Механіческіе неонатальні жовтяниці

11. Паренхіматозні неонатальні жовтяниці.

13. Вроджені вади серця.

14. Кардіоміопатії у дітей періоду новонародженості, корекція серцево-судинної недостатності.

Парентального харчування в періоді новонародженості

Парентеральне харчування (ПП) - це спосіб забезпечення хворого новонародженої дитини поживними речовинами шляхом їх внутрішньовенного введення.

Сучасна система повного парентерального харчування задовольняє організм хворого немовляти в основних поживних інгредієнтах, включаючи воду, електроліти, амінокислоти, вітаміни, мікроелементи і енергетичне забезпечення.

Метою ПП є забезпечення в організмі белковосінтетіческой процесів, для яких потрібні амінокислоти і енергія. Амінокислоти сприяють синтезу білка і в разі необхідності "добування" енергії (глюкогенеза), в той час як вуглеводи і жири надають калорії, необхідні для життєвих процесів.

Розрізняють повне (ППП), часткове (ПВП) і додаткове (ДПП) парентеральне харчування. ППП - це внутрішньовенне введення всіх поживних речовин (білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мінеральних солей), необхідних для задоволення метаболічних потреб і зростання. Якщо ентеральне харчування не дозволяє повністю задовольнити потреби новонародженого адекватними кількостями нутрієнтів, то частина їх вводиться парентерально і носить назву ПВП. ДПП - введення до ентерального харчування окремих поживних речовин.

Вивчення парентерального харчування у новонароджених почалося ще в сімдесяті роки ХХ століття, в даний час накопичено багато даних як з теоретичних, так і з практичних питань його застосування. Це відкрило значні можливості лікування різних патологічних станів у новонароджених дітей. ПП новонароджених направлено, в першу чергу, на забезпечення енергетичних потреб організму і досягнення позитивного азотистого балансу. Відомо, що катаболізм є нормальним механізмом, що забезпечує організм ендогенними білками і енергією. Однак тривалий катаболізм без додаткового харчування супроводжується дефіцитом води і електролітів, призводить до тяжких порушень гомеостазу, погіршення стану, зриву компенсаторних механізмів. Ефект часткового голодування хворого новонародженого є фоном, багато в чому визначальним перебіг захворювання, частоту виникнення ускладнень і результат. Адже синтез білка обумовлює і перебіг репаративних процесів, і синтез антитіл, і нормальний перебіг метаболічних процесів на клітинному рівні, зростання і розвиток дитячого організму.

В даний час використовуються дві принципово різні системи ПП: скандинавська система і система Дадріка (гіпераліментація). У першому випадку при проведенні ПП в організм дитини збалансовано вводяться всі необхідні нутрієнти (амінокислоти, глюкоза, жір.

У другому - жирові емульсії не вводяться, а потреби організму забезпечуються тільки вуглеводами, при цьому доза вуглеводів може перевищувати фізіологічну потребу в 2 рази. Оскільки загальний обсяг рідини, що вводиться новонародженому дитині обмежений, то глюкозу доводиться вводити у вигляді висококонцентрованих розчинів в центральні вени. Тому метод гіпераліментація менш фізіологічний і не забезпечує достатнього надходження енергетичного субстрату в період поступової адаптації організму до вуглеводної навантаженні. Толерантність до глюкози у важко хворих новонароджених, особливо у недоношених дітей, знижена через викид контрінсулярних гормонів. Тому частими ускладненнями даного методу в початковий період проведення ПП є гіперглікемія і глюкозурія. Тривале ж надходження великих доз вуглеводів (до 20-30 г / кг маси) по системі Дадріка викликає значний викид ендогенного інсуліну, що підвищує частоту розвитку гіпоглікемії і труднощі при скасуванні ПП за даною схемою. Система Дадріка рекомендується в основному при ПВП, коли частина жирових калорій покривається за рахунок ентерального харчування.

Показання до ПП будуються по патогенетическому ознакою, коли ентеральним шляхом не вдається забезпечити адекватне харчування хворого.

Показання для початку ППП.

(Відсутність можливості почати ентеральне харчування в першу добу життя)

Глибоконедоношені діти (з масою тіла менше 1500 г, терміном гестації менше 32 тижнів.);

Діти, що знаходяться у важкому стані на ШВЛ, не здатні засвоювати ентеральне харчування:

- жорсткі параметри ШВЛ (висока внутрішньо грудний тиск, МАР\u003e 6 см вод ст, потреба в кисні понад 40%);

- помірна артеріальна гіпотензія, що вимагає введення інотропних препаратів у дозах не більше 10 мкг / кг / хв (дофамін)

3) Діти з парезом кишечника (наявність застійного вмісту в желулке, відрижки, відсутність самостійного стільця)

- кишкова інфекція;

- родові черепно-спинальні травми.

4) Діти з вродженою хірургічною патологією

- атрезія стравоходу і різні види кишкової непрохідності;

- діти з порушенням перистальтики кишечника (гастрошизис, омфалоцеле, діафрагмальна грижа;

- пацієнти, у яких в результаті великої резекції кишечника сформувався синдром «короткої кишки» (синдром Ледда, некротичний ентероколіт).

Показання для початку ПВП.

(Новонародженим, які отримують недостатнє ентеральне харчування )

1) недоношені новонароджені з масою тіла понад 1500 г і терміном гестації більше 32 тижнів;

2) діти, які потребують гіперкалорійних харчуванні - більше 120 ккал / кг на добу (БЛД, ін. Хронічні захворювання);

3) діти, які мають великі втрати з шлунково-кишковий тракт (Синдром мальабсорбції, кишкові свищі, високі ентеростоми).

Деякі особливості внутрішньоутробного надходження поживних речовин :

Внутрішньоутробно амінокислоти надходять до плоду в обсязі 3,5 - 4,0 г / кг / добу (більше, ніж він може засвоїти);

Надлишок амінокислот у плода окислюється і служить джерелом енергії;

Швидкість надходження глюкози у плода в межах 6 - 10 мг / кг / хв.

абсолютним протипоказанням до проведення ПП у новонароджених є виражені порушення гемодинаміки і гіпоксемія, так як в цій ситуації повноцінне засвоєння поживних речовин неможливо. Наявність гипербилирубинемии і гіпокоагуляції з кровотечею обмежують введення жирових емульсій.

Необхідно пам'ятати, що ПП - вимушений захід і має проводитися протягом обмеженого періоду часу, а розчини, що використовуються для ПП, повинні мати високий ступінь очищення. Розчини й препарати для парентерального харчування можна вводити в будь-яку ділянку судинного русла. У разі застосування системи гіпераліментація краще проводити інфузії через катетери, введені в центральні вени, так як при даній системі використовуються розчини з високою осмотичної концентрацією, що володіють властивістю ушкоджувати інтиму вен, а великі судини менш схильні до цих дій.

При проведенні ПП необхідно вводити всі поживні речовини одночасно. Розчини кристалічних амінокислот необхідно змішувати з розчинами вуглеводів і електролітів в одному резервуарі. Жирові емульсії вводяться паралельно суміші препаратів білка і вуглеводів з використанням окремої додаткової крапельної системи. Жирові емульсії не можна змішувати ні з якими іншими препаратами і розчинами. Припустимо вводити їх в складі загальної інфузійної програми в 2-3 прийоми зі швидкістю, що не перевищує 5-7 мл / год. Швидкість введення програми інфузії для ПП розраховується на 22-23 години в добу. Зазвичай ППП у новонароджених починають з 3-4 дня життя.

Для розрахунку енергетичної потреби слід враховувати, що 1 грам жиру дає 9 ккал, білка - 4 ккал, вуглеводів (глюкоза суху речовину) - 4 ккал. При збалансованій системі ПП енергетичні потреби повинні забезпечуватися на 60% за рахунок вуглеводів, 7-15% - білками, за рахунок жирів - не більше 30%. Для забезпечення зростання новонароджений повинен отримувати при ППП 80-90 ккал / кг / добу. Так, для підтримки стабільної маси тіла новонароджений повинен отримувати щодня 60 ккал / кг / добу (так зване нестрессового годування через рот), а для щоденного збільшення маси тіла на 15-30 г / добу новонародженому необхідно 100-120 ккал / кг / добу ( стресовий годування).

Слід пам'ятати, що при проведенні ПП енергетичні потреби з першого дня задовольняються вуглеводами, з другого дня життя підключаються до комплексу інфузії білки, жири доношеним новонародженим включаються до складу інфузійної суміші не раніше 4-5 дня життя.

Однак, стратегія так званої «традиційної дотації нутрієнтів», що передбачає початок надходження амінокислот з 2-3 доби життя з подальшим додаванням жирових емульсій та поступове (протягом першого тижня життя) досягнення кінцевих цільових значень надходження всіх нутрієнтів, не відповідає витратам недоношеної дитини на пластичні і енергетичні потреби. Виникає при цьому дефіцит нутрієнтів здатний привести до затримки росту і порушення формування ЦНС. Щоб уникнути зазначених недоліків і домогтися внутрішньоутробної швидкості росту у глубоконедоношенним дитини, в останні роки використовується стратегія «Форсованої дотації нутрієнтів» (раннє парентеральне харчування).

Концепція раннього парентерального харчування:

А. основне завдання - дотація необхідної кількості амінокислот;

Б. забезпечення енергії шляхом найбільш раннього введення жирів;

В. введення глюкози з урахуванням особливостей її внутрішньоутробного надходження.

Основні принципи раннього парентерального харчування:

1. У новонароджених в стабільному стані дотацію амінокислот починають в 1-у добу в стартовій дозі 1,5-2 г / кг / сут. Додаючи по 0,5-1 г / кг / сут, досягають рівня 3,5-4 г / кг / сут. У новонароджених з сепсисом, асфіксією, вираженими порушеннями гемодинаміки, декомпенсована ацидозом початкова доза амінокислот становить 1 г / кг / сут, темпи збільшення - 0,25-0,5 г / кг / сут під контролем КОС, показників гемодинаміки, діурезу. Абсолютними протипоказаннями для початку і продовження інфузії амінокислот є: шок, ацидоз з рН менше 7,2, гіперкапнія рСО 2 більше 80 мм рт.ст.

2. Для оптимального засвоєння білка кожен грам вводяться амінокислот по можливості забезпечують енергією зі співвідношення 25 небілкових ккал / г білка, оптимально - 35-40 ккал / г білка. Як енергетичний субстрат використовується комбінація глюкози і жирових емульсій 1: 1.

3. Стартова швидкість інфузії глюкози повинна становити 4-6 мг / кг / хв, що відповідає швидкості ендогенної утилізації глюкози у плода. Якщо виникає гіперглікемія, швидкість надходження глюкози знижують до 4 мг / кг / хв. При збереженні гіперглікемії необхідно проконтролювати наявність надходження амінокислот в адекватної дозуванні і розглянути можливість зменшити швидкість інфузії жирової емульсії. Якщо гіперглікемія персистує, починають інфузію інсуліну зі швидкістю 0,05-0,1 ОД / кг / год одночасно з підвищенням швидкості введення глюкози до 6 мг / кг / хв. Швидкість інфузії інсуліну регулюють кожні 20-30 хвилин до досягнення сироваткового рівня глюкози 4,4-8,9 ммоль / л.

4. Верхня межа кількості введеної внутрішньовенно глюкози - 16-18 г / кг / сут.

5. У дітей з ЕНМТ в стабільному стані дотація жиру може бути розпочато на 1-3 день життя (як правило, не пізніше 3-х діб) в дозі 1 г / кг / сут, для вкрай незрілих новонароджених - з 0,5 г / кг / сут. Дозу збільшують поступово на 0,25-0,5 г / кг / добу до досягнення 3 г / кг / сут. Ступеневу підвищення дози жирів не збільшує їх переносимість, проте дозволяє проводити моніторинг рівень тригліцеридів, що відображає швидкість утилізації субстрату. Як індикатор може також використовуватися тест на прозорість сироватки. У новонароджених в критичному стані (сепсис, тяжкий РДС), а також при рівні білірубіну понад 150 мкмоль / л у перші три доби життя дозування жирових емульсій не повинна перевищувати 0,5-1 г / кг / сут. Будь-які зміни в дотації жиру в цих випадках повинні моніторувати виміром сироваткового рівня тригліцеридів. Жирові емульсії призначаються у вигляді пролонгованої інфузії 20% розчину рівномірно протягом доби. Максимальна доза вводяться внутрішньовенно жирів становить 4 г / кг / сут.

6. Цільові показники дотації білка і енергії при повному парентеральному харчуванні у дітей з ЕНМТ складають: 3,5-4 г / кг амінокислот і 100-120 ккал / кг енергії.

Однак «форсована дотація нутрієнтів» може привести до розвитку метаболічних порушень у дитини, що необхідно враховувати при проведенні контролю за станом дитини на парентеральному харчуванні.

Принципи організації парентерального харчування:

Необхідно повне розуміння шляхів метаболізму субстратів парентерального харчування;

Необхідно вміння правильно розраховувати дози препаратів;

Необхідно забезпечити адекватний венозний доступ (як правило, центральний венозний катетер: пупковий, глибока лінія і ін .; рідше периферичний). Використання периферичного венозного доступу можливо у 1-2 добу життя у новонароджених з ЕНМТ і ОНМТ за умови, що відсоток глюкози в базовій інфузійної програмою (приготованому розчині парентерального харчування) буде менше 12,5%;

Знати особливості обладнання та витратних матеріалів, що використовуються для проведення інфузійної терапії і парентерального харчування;

Необхідно знати про можливі ускладнення, вміти їх прогнозувати і попереджати.

ПРЕПАРАТИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ парентерального

Вуглеводи.

Основним носієм енергії при парентеральному харчуванні є глюкоза. Глюкоза - це специфічний субстрат мозку, скелетного м'яза, серцевого м'яза, провідний транспортні процеси через клітинну мембрану. Крім того, глюкоза є незамінним субстратом при синтезі нуклеїнових кислот, при утворенні глікопротеїну, гликолипидов, глюкуронової кислоти і активно учас 11 твует в обміні речовин. Достатнє надходження енергії оберігає ендогенний білок від використання його на покриття енергетичних потреб. Енерговитрати заповнюють 5%, 10%, 12,5%, 15% і 20% розчинами глюкози. В неонатології використовуються 5%, 10% і 12,5% розчини, так як вони менше деформують осмолярності профіль і дозволяють використовувати для інфузій периферичні вени. У центральні вени новонародженим дітям можна вводити розчини глюкози, концентрація яких не перевищує 25% (щоб уникнути пошкодження ендотелію судин і розвитку ДВС-синдрому). Концентрацію розчинів глюкози підбирають виходячи з дози, розрахованої в г / кг на добу або в мг / кг в хвилину. У початковий період ПП новонароджені повинні отримувати 6-8 г / кг на добу (4-6 мг / кг в хвилину) глюкози, щоб забезпечити адекватну вироблення ендогенного інсуліну і попередити осмотичнийдіурез і дегідратацію, внаслідок гіперглікемії та глюкозурії.

Таблиця 1

Перелік деяких вуглеводів і дози, які використовуються в парентеральномухарчуванні

При гарній переносімостіглюкози для повного забезпечення дитини енергією швидкість введення глюкози можна збільшувати на 0,5 - 1 мг / кг / хв щодня - до досягнення максимальної дози глюкози, яка дорівнює 11-13 мг / кг в хвилину (16 -18 г / кг на добу ). Це досягається на 2-3-му тижні життя. При цьому фізіологічна потреба у вуглеводах становить 11-16 г / кг на добу. Необхідно пам'ятати, що в першу добу життя ПП обсяг введеної глюкози становить 50% від належного обсягу.

Для достатнього енергозабезпечення при ПП використовуються не тільки розчини глюкози, але і фруктози (фруктостеріл), інвертного цукру, що складається з рівних частин глюкози і фруктози (інвертостеріл), сорбіту, ксиліту 5% (табл. 1). Фруктоза і ксиліт метаболізуються переважно в печінці незалежно отінсуліна, володіють сильним антикетогенну дією і мають незначну діуретичну дію, забезпечують швидке підведення енергії до клітки і ефект економії білка.

Різні вуглеводи мають різні шляхи розпаду в обміні речовин, тому при стресі і при вуглеводному харчуванні рекомендується комбінація різних цукрів, що дозволяє дати хворому більш високу харчування, окремі компоненти яких роблять взаємний сприятливий вплив. Доведено, що суміш фруктози, глюкози і ксиліту в співвідношенні 2: 1: 1 добре переноситься при введенні 0,5 г вуглеводів на кг маси тіла на годину і використовується в організмі на 95% . Прикладом комбінованого препарату вуглеводів є комбістеріл.

2. Джерела амінокислот.

Складовою частиною для побудови тканин, крові, протеогормонов, ензимів є білок. Дитині білок необхідний для процесів росту і дозрівання. При дефіциті білка відбувається гальмування розвитку, пошкодження мозку або уповільнене дозрівання ЦНС. Синтез білка в організмі можливий лише при позитивному азотистом балансі. У 50-ті роки минулого століття біохімік Розі виявив, що для підтримки азотистого рівноваги в організмі необхідна наявність 8 амінокислот (ізолейцин, лейцин, лізин, метіонін, фенілаланін, треонін, триптофан, валін), які людський організм не в змозі синтезувати самостійно і ввів поняття "незамінні амінокислоти". На сьогодні до переліку незамінних амінокислот зараховані аргінін, гістидин і таурин, так як доведено їх дефіцит в організмі, особливо у дітей.

Для розрахунку парентерального харчування необхідно знати потреби організму новонароджених дітей в енергії (табл. 2).

Таблиця 2

Орієнтовна добова потреба в енергії у дітей

Адекватне внутрішньовенне білкове харчування може бути здійснено за допомогою білкових гідролізатів або збалансованих амінокислотних сумішей з L-амінокислот (РКА- розчин кристалічних амінокислот). Амінокислотний спектр РКА наближений до амінокислотним складом жіночого молока. Специфіка складу розчину амінокислот полягає у високому вмісті незамінних амінокислот (близько 50%), цистеїну і проліну, в той час як фенілаланін, тирозин і гліцин представлені в незначній кількості. За останніми відомостями цистеїн і пролін у новонароджених і недоношених дітей також є незамінними через відсутність і малої активності цістатіонази. Важливо наявність у складі препаратів РКА таурину, біосинтез якого з метіоніну і цистеїну у новонароджених знижений. Таурин позитивно впливає на подальше нервово-психічний розвиток дитини, значно знижує частоту некротизирующий ентероколіт (НЕК) - асоційованого холестазу у новонароджених.

Для підтримки достатньої анаболической ефективності ПП на кожен грам амінокислот слід вводити 30 небілкових ккал.

Ідеальне співвідношення енергії, що надходить: 65% за рахунок вуглеводів і 35% за рахунок жирових емульсій.

Препарати цільного білка (кров, плазма, альбумін) не є повноцінними джерелами амінокислот для ПП, так як їх період напіврозпаду великий і вони не містять незамінних амінокислот. Недоліком білкових гідролізатів є наявність в них баластних речовин і низькомолекулярних пептидів, які не засвоюються організмом і можуть викликати алергічні реакції. Тому гідролізати білка (поліамін, Вамін, аміностеріл і ін.) В неонатології практично не використовуються.

Склад РКА постійно вдосконалюється і, крім препаратів загального призначення, створюються препарати спрямованої дії, що сприяють засвоєнню амінокислот при певних клінічних станах (наприклад, ниркова і печінкова недостатність, катаболические стану). Нерідко доводиться модифікувати склад ПП в залежності від характеру захворювання.

До дозволеним в РФ препаратів амінокислот для новонароджених відноситься Аміновен інфанти 10%, його характеристика:

Біодоступністьпрепарату Аміновен інфант 10% при внутрішньовенному введенні становить 100%;

Аміновен інфант 10% не порушує баланс амінокислот;

Не містить глютамінову кислоту;

Аміновен інфант 10% призначений для тривалого мікроструйного внутрішньовенного введення, переважно в центральні вени;

Зберігати при температурі не вище 25 ° С в захищеному від світла місці;

Відкритий флакон з препаратом Аміновен інфант 10% слід зберігати в холодильнику не більше 24 годин.

Також в неонатології можна використовувати Інфезол®40 в дозі 1,5 - 2,5 г / кг на добу, при катаболічних станах - 1,3-2 г / кг на добу.

Застосовується в неонатології в Європі і препарат Діпептівен, що використовується для дотації аланина і глутаміну. Однак, препарати амінокислот для новонароджених не повинні містити глютамінову кислоту, оскільки вона викликає збільшення вмісту натрію і води в гліальних клітинах, що несприятливо при гострій церебральної патології. Цей препарат не можна вводити ізольовано - перед вливанням його необхідно змішати з сумісним розчином амінокислот (розчином-носієм) або містить амінокислоти інфузійних препаратом або вводити паралельно з цими розчинами або препаратами. Одна об'ємна частина Діпептівена повинна бути змішана або введена одночасно приблизно з 5 об'ємними частинами розчину-носія. Добова доза становить 1,5 - 2 мл Діпептівена на 1 кг маси тіла, що еквівалентно введенню 0,3 - 0,4 г / кг.

При використанні у новонароджених необхідно враховувати, що дитячі амінокислоти не містять електролітів і вуглеводів. При введенні амінокислот слід звернути увагу на достатнє введення калію, так як без калію амінокислоти утилізуються в повному обсязі.

3. Жирові емульсії.

Жирові емульсії є субстрат для синтезу клітинних мембран і деяких біологічних речовин таких, як простагландини, лейкотрієни і ін. Жирні кислоти сприяють дозріванню сурфактантної системи організму, головного мозку, сітківки. Застосування жирових емульсій сприяє формуванню глюконеогенезу у недоношених новонароджених (Sunehag A. 2003) і захисту стінки вен від роздратування гіперосмолярними розчинами. Доведено, що лінолева і ліноленова кислоти підтримують функціональну здатність клітинних мембран і стимулюють загоєння ран. зміст фосфату в лецитині запобігає гіпофосфатемію, наступаючу при тривалому ПП, наявність гліцерину в жирових емульсіях забезпечує Ізотон крові і діє антикетогенно.

У новонародженої дитини без додаткового введення жирових емульсій дефіцит жирів розвивається протягом 3-5 діб.

Раннє призначення жирових емульсій безпечно і не призводить до розвитку жирової дистрофії печінки, як це вважалося раніше, не підвищує ризик розвитку БЛД. Постійне введення жирових емульсій не призводить до розвитку метаболічних порушень і дисбалансу у недоношених новонароджених.

Для профілактики дефіциту есенціальних жирних кислот досить введення 0,5-1,0 г / кг маси тіла на добу (Neofax, 2010). Енергозабезпечення за рахунок жиру має становити не менше 30-40%. При введенні жирів в менших пропорціях затримка білка в організмі новонародженого зменшується, тому жири є найважливішою депонирующей субстанцією, так як:

емульгований жир практично не робить осмотичного впливу;

достатній вміст фосфатидилхоліну відшкодовує дефіцит холіну;

найбільш відомими жировими емульсіями є інтраліпід, ліповеноз, ліпофундін і ін.

4. Мікроелементи, вітаміни.

Однією з важливих задач ПП є підтримка водно-сольового балансу в організмі, що досягається введенням електролітних розчинів. Визначення концентрації електролітів входить в обов'язковий моніторинг при проведенні ПП. Корекцію електролітних порушень доцільно проводити спеціальними розчинами, розробленими для педіатричної практики: іоностеріл дитячий, до складу якого входить 5% глюкоза з різним співвідношенням розчину Рінгера (1/5, 1/3 або 1/2); Глюковеноз дитячий 12,5%.

Важливе значення в харчуванні новонароджених дітей грають мікроелементи. Їх дефіцит призводить до різних патологічних станів (остеопенія, рахіт, патологічні переломи та ін.) Так, якщо до розчинів для ПП не додавати цинк, то його дефіцит проявляється уповільненням зростання, діареєю, алопецією, лущенням шкіри навколо рота та ануса. Дефіцит міді проявляється остеопорозом, гемолітична анемія, нейтропенією, депігментацією шкіри. Потреба в мікроелементах зазвичай покривається введенням плазми 20 мл / кг 2 рази на тиждень і використанням стандартних розчинів амінокислот для дітей. Однак деякі амінокислоти не містять мікроелементи і вуглеводи. Мікроелементи додають до розчинів з урахуванням маси тіла і загального обсягу інфузії.

Середня добова потреба новонароджених в мікроелементах представлена \u200b\u200bв таблиці 3.

Таблиця 3

Основна добова потреба новонароджених в електролітах

мікроелементи	добова потреба (Ммоль / кг)	Розчин для корекції
		Хлорид калію 7,5%, в 1 мл якого міститься 1 ммоль калію
		Хлорид кальцію 10%, в 1 мл кальцію міститься 1 ммоль кальцію; Глюконат кальцію 10%, в 1 мл кальцію міститься 0,25 ммоль кальцію.
		Сульфат магнію 25%, в 1 мл міститься 2 ммоль магнію
		Ліпофундин 2 ммоль / 100 мл; Інтраліпід 1,5 ммоль / 100 мл
		плазма 1,4 ммоль / 10 мл альбумін 1,8 ммоль / 10 мл реополіглюкін 1,5 ммоль / мл

У таблиці 4 наведені дози інших мікроелементів, рекомендовані для новонароджених при проведенні парентерального харчування.

	доношені новонароджені, мкг на добу	недоношені новонароджені, мкг на добу
марганець

Сучасними стандартними розчинами мікроелементів, призначеними для дітей раннього віку, є: Пед-Ель, який містить цинк, мідь, магній, селен, фтор і йод. Його додають до амінокислотним розчинів або 5-10% глюкози. Аддамель® H - єдиний зареєстрований в РФ мікроелементний комплекс для парентерального введення, застосовуваний у дітей з масою більше 15 кг. Аддамел містить залізо, молібден, марганець, йод, селен, фтор, мідь, цинк і хром. Мікроелементи слід додавати до амінокислот або розчинів глюкози.

Тривале ПП призводить до дефіциту вітамінів, багато з яких виявляють антиоксидантний ефект і впливають на репаративні процеси в організмі. Тому в США всім дітям, які перебувають на ПП, вводять комплекс вітамінів. У нашій країні останнім часом широку популярність придбали вітамінні добавки: «Віталіпід дитячий», що містить жиророзчинні вітаміни А, Д, Е, К; «Солювіт», що містить водорозчинні вітаміни (аскорбінову кислоту і вітаміни групи В). Вітамінні добавки можна додавати до жирових емульсій, глюкози або воді для ін'єкцій.

Хоча метод ПП до теперішнього часу добре вивчений, не слід забувати, що він не є фізіологічним. В даний час і глибока недоношеність не є показанням до проведення повного ПП. Воно призначається лише дітям, які перебувають в дуже важкому стані, незалежно від гестаційного періоду.

Реакція кишечника на голодування.

1. Зниження обсягу слизової.

2. Зниження продукції клітин.

3. Зниження висоти ворсинок.

4. Збільшення проникності.

5. Зниження активності ферментів (сахарази, лактази).

6. Зниження всмоктування амінокислот.

Тому повне парентеральне харчування у новонароджених завжди по можливості повинно поєднуватися з мінімальним трофічних ентеральним харчуванням (МТІ). Воно повинно починатися в перші 6-24 год після народження дитини. Початковий обсяг харчування становить не більше 10 мл / кг на добу і збільшується постепенно.Существует думку про необхідність введення нативного молока в обсязі 0,5 – 1,0 мл / кг на годину (трофічна харчування). Це необхідно для підтримки нормального стану слизової оболонки шлунково-кишкового тракту новонароджених дітей.

Кращим є проведення тривалої інфузії нативного материнського жіночого молока за допомогою інфузійних насосів, оскільки повільне і тривале введення їжі на відміну від дрібного годування стимулює перистальтику кишечника.

Переваги МТП:

Прискорює дозрівання моторної та інших функцій шлунково-кишкового тракту (ШКТ);

Покращує переносимість ентерального харчування;

Прискорює час досягнення повного обсягу ентерального харчування;

Чи не збільшує (за деякими даними зменшує) частоту НЕК;

Зменшує тривалість госпіталізації.

У міру поліпшення стану дитини слід поступово переводити його з ППП на ПВП, ентерально вводячи грудне молоко, краще нативное. Для нормального функціонування органів травлення, жовчовиділення, а також встановлення біоценозу бажаний швидший перехід від ПП до ентерального. Однак при цьому необхідно визначення толерантності до молока.

Проба на толерантність.

1-й крок - ввести зонд в шлунок, постійний для дітей з гестаційним віком менше 30-32 тижнів або при важкому соматичному стані, іншим можна використовувати «разове» введення. Після цього 30-40 хвилин спостерігаємо за реакцією дитини на постановку зонда.

2-й крок - введення через зонд дистильованої води в обсязі першого годування.

3-й крок - в залежності від стану дитини можна повторити кілька разів введення дистильованої води або фізіологічного розчину в колишньому обсязі кожні 3 години, щоб мати впевненість у достатній спорожнення шлунка, відсутності застою або закидання жовчі при порушеній перистальтике. Тривалість цього кроку дуже індивідуальна: у дітей з терміном гестації менше 28 тижнів може затягнутися на кілька діб.

4-й крок - введення грудного молока або суміші.

Для контролю засвоєння харчування (моніторування толерантності) використовується наступне:

- в аспіраті шлункового вмісту перед черговим введенням харчування не більше 20 - 25% від попереднього разового обсягу;

- відсутність підвищеного газоутворення;

АЛГОРИТМ СКЛАДАННЯ ПРОГРАМИ ПП

I. Початковим моментом складання програми ПП є розрахунок загального об'єму рідини, необхідного даному дитині на добу.

1. Всім новонародженим дітям, які потребують проведення інфузійної терапії і / або парентерального харчування, необхідно визначити загальний обсяг рідини, що вводиться. Однак перш ніж приступити до розрахунку обсягу інфузії і / або парентерального харчування, необхідно відповісти на наступні питання:

А. Чи є у дитини ознаки гіпотензії?

Основні ознаки гіпотензії, На які необхідно звернути увагу: порушення периферичної перфузії тканин (бліда шкіра, при розтиранні рожевіє, симптом «білої плями» більш 3 секунд, зниження діурезу), тахікардія, слабка пульсація на периферичних артеріях, наявність частково компенсованого метаболічного ацидозу.

Б. Чи є у дитини ознаки шоку?

Основні ознаки шоку: ознаки дихальної недостатності (апное, зниження сатурації, роздування крил носа, тахіпное, втягнення поступливих місць грудної клітки, брадіпное, збільшення роботи дихання). Порушення периферичної перфузії тканин (бліда шкіра, при розтиранні рожевіє, симптом «білої плями» більш 3 секунд, холодні кінцівки). Розлади центральної гемодинаміки (тахікардія або брадикардія, низький артеріальний тиск), метаболічний ацидоз, зниження діурезу (протягом перших 6-12 годин менше 0,5 мл / кг / год, у віці понад 24 годин - менше 1,0 мл / кг / год ). Порушення свідомості (апное, млявість, зниження м'язового тонусу, сонливість, і ін.).

2. Якщо на жодне з поставлених питань можна відповісти позитивно, необхідно починати терапію артеріальної гіпотензії або шоку, використовуючи відповідні протоколи і тільки після стабілізації стану, відновлення тканинної перфузії і нормалізації оксигенації можна починати парентеральне введення нутрієнтів.

3. Якщо на питання можна твердо відповісти «Ні», необхідно починати традиційний розрахунок парентерального харчування, використовуючи відповідний протокол.

4. У таблиці 5 представлений спрощений підхід до визначення добової потреби в рідині для недоношених новонароджених, поміщених в інкубатор з адекватним зволоженням навколишнього дитини середовища та термонейтральной навколишнім середовищем:

Таблиця 5

Потреба в рідині новонароджених, виходжують в умовах інкубатора (мл / кг / добу)

Вік, доба	Маса тіла, м

Фізіологічна потреба новонароджених в рідини в залежності від ваги і віку відображена в табл. 6.

Таблиця 6

Потреби новонароджених в рідини

5. Якщо дитина досягла третьої доби життя або так званої «перехідної фази», можна орієнтуватися на наведені нижче значення (таблиця 7). Перехідна фаза закінчується тоді, коли темп діурезу стабілізується на рівні 1 мл / кг / год, відносна щільність сечі стає\u003e 1012 і знижується рівень екскреції натрію:

Таблиця 7

Перехідна фаза (перші 3 - 5 добу життя)

Маса тіла, г.	Втрата / збільшення маси тіла (%)	(Мл / кг / добу)
			мЕкв / кг / добу

* - якщо дитина перебуває в інкубаторі, потреба знижується на 10-20%

** - для одновалентних іонів 1 мЕкв \u003d 1 ммоль

6. У таблиці 8 представлені рекомендовані значення фізіологічної потреби в рідині для новонароджених у віці до двох тижнів життя (так звана «фаза стабілізації»). Для недоношених дітей актуально збільшення екскреції натрію на тлі розвитку поліурії. Також в цей період актуально розширення обсягу ентерального харчування, тому даний вік вимагає від лікаря особливої \u200b\u200bуваги при розрахунку загального обсягу рідини і нутрієнтів.

Таблиця 8

Фаза стабілізації (5 - 14 добу життя)

Маса тіла, м	Втрата / збільшення маси	Вода (мл / кг / добу)
			мЕкв / кг / добу

Обсяг необхідної рідини на добу складається з декількох складових: фізіологічної потреби в рідині (ФПЖ), обсягу дефіциту рідини (рідини відшкодування зневоднення - ЖВО), що дорівнює дефіциту рідини в момент обстеження дитини, і рідини поточних патологічних втрат (ЖТПП) - табл. 9.

V общ. \u003d Vфпж + Vтпп + Vод - Vеп,

де V общ. - загальний обсяг інфузійної терапії;

Vфпж - обсяг фізіологічної потреби в рідині;

Vтпп - обсяг поточних патологічних втрат рідини;

Vод - обсяг дефіциту рідини;

Vеп - обсяг ентерального харчування.

Таблиця 9

Залежність ЖВО від ЖТПП

Фізіологічні потреби визначаються віком і масою дитини при народженні. ЖВО залежить від ступеня тяжкості ексикозу і становить: при легкого ступеня (6-8%) - 50 мл / кг; при середньому ступені (10 - 14%) - 75 мл / кг; при тяжкій (15% і вище) - 100 мл / кг. Слід зазначити, що при гипертензионном синдромі і серцевої недостатності загальний обсяг інфузії не повинен перевищувати ФП.

II. Розрахунок ентерального харчування.

У таблиці 10 представлені дані про енергетичну цінність, склад і осмолярності деяких молочних сумішей в порівнянні з усередненим складом жіночого грудного молока. Ці дані необхідні для точного розрахунку нутрієнтів новонародженим при змішаному ентеральному і парентеральному харчуванні.

Таблиця 10

Склад жіночого грудного молока і молочних сумішей

Молоко / суміш	вуглеводи				Осмолярность, мосм / л
Грудне молоко зріле ( термінові пологи)
Нутрилон
Енфаміл Преміум 1
Грудне молоко (передчасні пологи)
Нутрилон Пепти ТСЦ
Пре-Нутрилон
Similac Neo Sure
Similac Special Care
Фрісопре
Прегестіміл
Enfamil Premature

Енергетичні потреби новонароджених залежать від різних факторів: гестаційний і постнатальний вік, маса тіла, шлях надходження енергії, швидкість росту, активність дитини і тепловтрати, які визначаються навколишнім середовищем. Хворі діти, а також новонароджені, що знаходяться в серйозних стресових ситуаціях (сепсис, БЛД, хірургічна патологія), потребують збільшення надходження енергії в організм.

Білок не є ідеальним джерелом енергії, він призначений для синтезу нових тканин. Коли дитина отримує адекватну кількість небілкових калорій, у нього зберігається позитивний баланс азоту. Частина білка в цьому випадку витрачається на синтетичні мети. Отже, не можна враховувати всі калорії від введеного білка, так як частина його буде недоступна для покриття енергетичних потреб, і буде використовуватися організмом з пластичною метою.

Ідеальне співвідношення енергії, що надходить: 65% за рахунок вуглеводів і 35% за рахунок жирових емульсій. В основному, починаючи з другого тижня життя, діти з нормальною швидкістю росту потребують 100 - 120 ккал / кг / добу, і лише в рідкісних випадках потреби можуть значно зростати, наприклад, у хворих БЛД до 160 - 180 ккал / кг / добу. Потреби в енергії новонароджених дітей представлені в табл. 11.

Таблиця 11

Енергетичні потреби новонароджених дітей в ранньому неонатальному періоді .

Енергетичні витрати на добу	Ккал / кг / добу
Витрата енергії в спокої (основний обмін)
Фізична активність (+ 30% від потреби на основний обмін)
Теплові втрати (терморегуляція)
Специфічна динамічна дія їжі
Втрати зі стільцем (10% від що надходить)
Зростання (енергетичні запаси)
загальні витрати
Потреби в енергії на основний обмін (в стані спокою) складають 49 - 60 ккал / кг / добу у віці від 8 до 63 дня життя (Sinclair, 1978)

На першому тижні життя оптимальне постачання енергією має бути в межах - 50-90 ккал / кг / добу. Достатнє постачання енергією до 7 дня життя у доношених новонароджених має становити 120 ккал / кг / суткі.Когда проводиться парентеральне харчування у недоношених новонароджених, потреба в енергії менше через відсутність втрат зі стільцем, відсутності епізодів перегріву або холодового стресу, і меншою фізичної активності . Таким чином, загальні енергетичні потреби при проведенні парентерального пітаніямогут складати приблизно 80 - 100 ккал / кг / добу.

Калорійний метод розрахунку харчування для недоношених новонароджених:

V харчування \u003d маса тіла (кг) × 100 × потреба в енергії (ккал)

ккал в 100 мл молока (суміші)

Розрахунок необхідної обсягу електролітів.

Введення натрію і калію доцільно починати не раніше третьої доби

життя, кальцію - з першої доби життя.

1.Розрахунок дози натрію.

Потреба в натрії складає 2 ммоль / кг / добу;

гипонатриемия<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Гіпернатріємія\u003e 150 ммоль / л, небезпечно\u003e 155 ммоль / л;

1 ммоль (мЕкв) натрію міститься в 0,58 мл 10% NaCl;

1 ммоль (мЕкв) натрію міститься в 6,7 мл 0,9% NaCl;

1 мл 0,9% (фізіологічного) розчину хлориду натрію містить 0,15 ммоль Na.

Обсяг фізіологічного розчину \u003d вага × потреба вNa (Моль / л)

2. Розрахунок дози калію.

Потреба в калії становить 2 - 3 ммоль / кг / добу

гіпокалійеміі< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Гіперкалійемія\u003e 6,0 ммоль / л (при відсутності гемолізу), небезпечно\u003e 6,5 ммоль / л (або якщо на ЕКГ є патологічні зміни)

1 ммоль (мЕкв) калію міститься в 1 мл 7,5% KCl

1 ммоль (мЕкв) калію міститься в 1,8 мл 4% KCl

[V (мл 4% КCl) \u003d потреба в К + (ммоль) × вага × 2]

3. Розрахунок дози кальцію.

Потреба в Са ++ у новонароджених становить 1-2 ммоль / кг / добу

гипокальциемия< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Гіперкальціємія\u003e 1,25 ммоль / л (іонізований Са ++)

1 мл 10% хлориду кальцію містить 0,9 ммоль Са ++

1 мл 10% глюконату кальцію містить 0,3 ммоль Са ++

4. Розрахунок дози магнію:

Потреба в магнії становить 0,5 ммоль / кг / сут

гіпомагніємія< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Гіпермагніємія\u003e 1,15 ммоль / л, небезпечно\u003e 1,5 ммоль / л

1 мл 25% магнію сульфату містить 2 ммоль магнію

5. У таблиці 15 наведені дози інших мікроелементів, рекомендовані для новонароджених при проведенні парентерального харчування.

	доношені новонароджені, мкг на добу	недоношені новонароджені, мкг на добу
марганець

IV. Розрахунок обсягу жирової емульсії

Жирові емульсії є для новонародженого незамінним і вигідним джерелом енергії. Енергетична ємність 1 грама становить 9,3 ккал.

Являють собою субстрат для синтезу клітинних мембран і деяких біологічних речовин таких, як простагландини, лейкотрієни і ін. Жирні кислоти сприяють дозріванню сурфактантної системи організму, головного мозку, сітківки. Застосування жирових емульсій сприяє формуванню глюконеогенезу у недоношених новонароджених (Sunehag A. 2003) і захисту стінки вен від роздратування гіперосмолярними розчинами.

У новонародженої дитини без додаткового введення жирових емульсій дефіцит жирів розвивається протягом 3 - 5 діб. Введення натрію і калію доцільно починати не раніше третьої доби.

Раннє призначення жирових емульсій безпечно і не призводить до розвитку жирової дистрофії печінки, як це вважалося раніше, не підвищує ризик розвитку БЛД.

Постійне введення жирових емульсій не призводить до розвитку метаболічних порушень і дисбалансу у недоношених новонароджених (Kao et al., J Pediatr, 1984).

Новонародженим рекомендується вводити 20% розчини жирових емульсій, так як застосування 10% жирових емульсій пов'язано з уповільненням кліренсу тригліцеридів з плазми, збільшенням рівня холестеролу і фосфоліпідів (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996. ).

Для профілактики дефіциту есенціальних жирних кислот досить введення 0,5-1,0 г / кг маси тіла на добу (Neofax, 2010).

Поступове збільшення до 3 - 3,5 г / кг / добу.

Темпи нарощування у ЕНМТ - 0,25 - 0,5 г / кг / добу.

Стартові дози жирових емульсій представлені в табл. 16.

Таблиця 13

Стартові дози жирових емульсій залежно від маси тіла *

Мас тіла, г	Стартова доза, г / кг / добу	Темп збільшення, г / кг / добу
При важкій формі РДС без сурфактанта

* За умови, що маса тіла відповідає гестації

** При важкій формі РДС, за умови, що дитині не використовувалася замісна терапія сурфактантом, рекомендується вводити жирові емульсії в мінімальній дозі протягом перших 3-4 діб. Після стабілізації стану, зниження FiO 2 менше 0,3, МАР менше 6,0 см вод.ст., можливе збільшення дози жирових емульсій до максимальної.

При проведенні парентерального харчування з використанням жирових емульсій необхідно:

Контроль - тригліцериди плазми крові повинні бути менш 2,26 - 3,0 ммоль / л (норма 1,7 ммоль / л). За 4 години до аналізу необхідно призупинити введення жирових емульсій. При відсутності можливості визначення тригліцеридів, необхідно контролювати сироватку крові на світло - вона повинна бути прозора або злегка каламутна. Якщо вона стає біла і сильно каламутна, швидкість введення жирової емульсії скорочується в два рази або введення жирів призупиняється.

• Доза понад 3,6 г / кг / добу може призводити до розвитку побічних ефектів у новонароджених. Однак дітям, які перебувають в стані постійного стресу (після важких хірургічних втручань, сепсису, ЕНМТ і т.д.), можливе збільшення дози до 4,0 г / кг / добу.

  Жирова емульсія вводиться постійно протягом доби через трійник, бажано в центральну вену (пупковий катетер, глибока венозна лінія і ін.). Допускається змішування в одному катетері з іншими компонентами парентерального харчування.

  Жирову емульсію бажано захищати від світла через утворення в ній токсичних радикалів, тому рекомендується використовувати темні (коричневі, чорні) інфузійні лінії і шприци, або прикривати лінію і шприц від світла.

  Жирові емульсії, що застосовуються в неонатології: Ліповеноз 10%, 20% (доношеним - 3 г / кг на добу), Інтраліпід 10%, 20%, Ліповеноз МСТ / LCT.

Швидкість інфузії не повинна перевищувати 1 г / кг за 4 години. Можливі ускладнення у вигляді гіпертригліцеридемії і гіперглікемії. Дітям з важкої гіпербілірубінемією, сепсисом, важкої легеневої дисфункцією призначається мінімальна доза (0,5 г / кг / добу). Попадання в тканини і навколишні кровоносну судину може викликати запалення і некроз .

Формула розрахунку дози жирової емульсії:

Обсяг жирової емульсії, мл \u003d маса тіла (кг) × доза жирів (г / кг / добу) × 100

концентрація жирової емульсії (%)

V . Розрахунок необхідної дози амінокислот.

Сучасні препарати цього класу є розчинами кристалічних амінокислот, в основу яких для новонароджених покладено амінокислотний склад жіночого молока;

Препарати амінокислот для новонароджених не повинні містити глютамінову кислоту, оскільки вона викликає збільшення вмісту натрію і води в гліальних клітинах, що несприятливо при гострій церебральної патології;

Енергетична ємність 1 грама становить 4 ккал;

Розчини амінокислот змішують з глюкозою і розчинами електролітів;

Абсолютні протипоказання для введення амінокислот:

-декомпенсірованний ацидоз (рН< 7,2, ВЕ менее –10);

-грубие порушення оксигенації і / або гемодинаміки.

Стартові дози амінокислот при парентеральному харчуванні у новонароджених відображені в табл. 17.

Таблиця 14

Стартові дози амінокислот в залежності від маси тіла *

Маса тіла, г	Стартова доза, г / кг / добу	Темп збільшення, г / кг / добу	Максимальна доза, г / кг / добу

* - за умови, що маса тіла відповідає гестації

баланс азоту- це різниця між споживанням і екскрецією азоту. Екскреція азоту - його втрати з сечею та калом. Черезшкірні втрати і втрати з потім не враховуються, оскільки дуже малі. Мінімальна доза для профілактики негативного азотистого балансу становить 1,5 г / кг на добу у недоношених новонароджених і не менше 1 г / кг на добу у доношених.

Наслідки недостатнього надходження білка:

1. Зниження імунітету → зниження клітинного імунітету і захисної функції епітелію.

2. Зниження вироблення інсуліну → внутрішньоклітинний дефіцит енергії.

3. Розпад власних білків → посилення СДР, порушення транспорту мікронутрієнтів.

Наслідки надлишкового надходження білка:

1. Підвищення рівня азоту сечовини,

2. Метаболічний ацидоз,

Формула розрахунку дози адаптованих амінокислот(На прикладі розчину Аміновен Инфант 10%) :

Обсяг амінокислот, мл \u003d маса тіла (кг) × доза амінокислот (г / кг / добу) × 100

концентрація розчину амінокислот (%)

Весь обсяг амінокислот змішується з розчином глюкози або глюкози, електролітів, ділиться на необхідну кількість готуються доз залежно від прийнятих принципів зміни інфузійних розчинів протягом доби.

VI. Розрахунок дози глюкози, виходячи з швидкості утилізації.

1. Цільовий рівень глікемії:

з міркувань безпеки і єдиного підходу, Цільовим рівнем глікемії слід вважати не менше 2,8 ммоль / л (50 мг / дл)

Але не більше 10 ммоль / л для хворого новонародженого або дитини, який готується до транспортування.

2. Стартові дози глюкози (Швидкість утилізації глюкози) представлені в таблиці 18.

Таблиця 15

Стартові дози вуглеводів в залежності від маси тіла *

Маса тіла	Стартова доза, мг / кг / хвилину	Темп збільшення, мг / кг / хвилину	Максимальна доза, мг / кг / хвилину

* - за умови, що маса тіла відповідає гестації.

У критично хворих новонароджених стартова швидкість утилізації глюкози повинна обмежуватися 5 мг / кг в хвилину. За даними зарубіжних дослідників вуглеводна навантаження не повинна перевищувати 13 мг / кг в хвилину.

3. Розрахунок дози глюкози:

[Доза глюкози (г / добу) \u003d швидкість утилізації глюкози (мг / кг / хв) × m × 1,44]

4. Визначення дози внутрішньовенної глюкози:

[Глюкоза в / в (г) \u003d доза глюкози (г / добу) - кількість вуглеводів ентерально (г)]

VII. Визначення обсягу, що припадає на глюкозу.

де V глюкози- обсяг глюкози в програмі парентерального харчування,

V ЕП - добовий фактичний обсяг ентерального харчування, яке дитина засвоює,

V Ж - добовий обсяг жирової емульсії,

V АМК - добовий обсяг амінокислот,

VДП - добовий обсяг електролітів (Na + K + Ca + Mg), мл.

VIII. Підбір необхідного обсягу глюкози різних концентрацій.

Підбір концентрацій глюкози:

V2 (глюкоза більшої концентрації \u003d доза × 100 - С1 ×V

Після того, як був отриманий загальний обсяг глюкози в мл, необхідно розрахувати кількість мл, що припадає на кожен з використовуваних розчинів глюкози.

V1 \u003d V - V2, де

доза – доза глюкози в грамах,

C1 - менша концентрація глюкози,

С2 - велика концентрація глюкози,

V- загальний об'єм, що доводиться на глюкозу,

V1- обсяг глюкози меншою концентрації,

V2- обсяг глюкози більшої концентрації .

* Якщо обсяг глюкози по даній формулі виходить зі знаком мінус, значить, слід зменшити відсоток з 10% до 5%, або залишити тільки 10% і 5%, виключивши 40%.

IX. Інфузійна програма.

Концентрація глюкози в інфузійному розчині (%) \u003d доза глюкози в гр × 100

обсяг інфузії в мл.

X. Визначення і розрахунок загальної добової енергетичної навантаження.

XI. Вітамінні препарати.

Комбіновані препарати жиророзчинних і водорозчинних вітамінів вводяться з першої доби життя при проведенні повного або часткового парентерального харчування.

А. Жиророзчинні вітаміни

Зареєстрованим комбінованим препаратом жиророзчинних вітамінів на території Росії є Віталіпід Н дитячий, який застосовується спільно з жировою емульсією. Також застосовується Солувіт, який застосовується при тривалості парентерального харчування більше 1 тижня.

Для новонароджених дітей доза 4 мл / кг / добу додається в розчин жирової емульсії, вводиться протягом доби.

	Доза (мг / кг на добу)
Вітамін А
вітамін D
вітамін E
вітамін K

Б. Водорозчинні вітаміни.

Зареєстрованим комбінованим препаратом водорозчинних вітамінів на території Росії є СОЛУВІТ Н.

Дозування і призначення.

Для новонароджених дітей доза 1 мл / кг / добу додається в розчин жирової емульсії або інфузійного розчину глюкози з амінокислотами, вводиться протягом доби.

Добова потреба в цих вітамінах представлена \u200b\u200bв табл. 17

Таблиця 17

Добова потреба водорозчинних вітамінів у новонароджених дітей

	Доза (мг / кг на добу)
Аскорбінова кислота
рибофлавін
піридоксин
вітамін В12
пантотенова кислота
Фолієва кислота

Оцінка ефективності парентерального харчування.

При відсутності патології з боку нирок можливе використання методу оцінки сечовини;

Якщо молекула амінокислоти не вступає в синтез білка, то відбувається її

розпад з утворенням молекули сечовини;

Різниця в концентрації сечовини до і після введення амінокислот називається инкрементом. Чим він нижчий, тим вище ефективність парентерального харчування.

Через катетери для парентерального харчування забороняється: - вводити лікарські препарати; - проводити забір крові; - переливати препарати крові. Таблиця 18 МОНІТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ПП параметри регулярність контролю Строгий облік кількості введеної рідини та діурезу Чи не менше 4 разів на добу з визначенням відносної щільності сечі 2 рази на добу Маса тіла щодня Розрахунок калоража і компонентів вливаємо рідини щодня Клінічний аналіз крові з оцінкою гематокриту і підрахунком кількості тромбоцитів Посів крові на бактеріальну флору щотижня ЕКГ і вимір артеріального тиску щодня Глюкоза в крові і сечі 2-3 рази на день КОС крові і електроліти Загальний білок, білкові фракції, сечовина, білірубін, трансамінази, холестерин, ліпіди, магній в сироватці крові 1 раз в тиждень Алюміній в крові При комі і летаргії Цинк, мідь в крові Бажано щомісяця

ОСОБЛИВОСТІ ПП ПРИ РІЗНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ.

Нерідко доводиться модифікувати склад ПП в залежності від порушень в стані здоров'я новонароджених.

при легеневої патології інфузія білка підвищує хвилинну вентиляцію, збільшує чутливість дихального центру до вуглекислого газу. Тривала легенева гіпертензія визначає гіперметаболізм, що вимагає збільшеного споживання калорій і білка при обмеженні введення рідини. Тому, при захворюванні легенів доцільно введення препаратів спеціального призначення (Плазма, альбумін і ін.) І легко метаболізуються вуглеводів (фруктоза).

при печінкової недостатності відбувається порушення процесів детоксикації та периферичного метаболізму амінокислот, в результаті чого в організмі утворюється підвищена концентрація аміаку і дисбаланс амінокислот в плазмі. Підвищене надходження в мозок ароматичних амінокислот (тирозин, фенілаланін, триптофан) стимулює наступ печінкової енцефалопатії. Недолік амінокислот з розгалуженою ланцюгом (лейцин, ізолейцин, валін) стимулює розпад протеїну, сприяє катаболізму амінокислот і підвищеного утворення аміаку. Застосування звичайних розчинів амінокислот в цій ситуації буде посилювати наявний дисбаланс їх і гіперамоніємія. Тому у хворих із захворюваннями печінки застосовують спеціально пристосований склад Аміностеріл 5% і 8% N-Гепа, який містить 42% амінокислот з розгалуженими ланцюгами. Використання Аміностеріл N-Гепа не тільки нормалізує амінокислотний склад плазми, але і знижує рівень аміаку. Поєднання амінокислот з розчинами вуглеводів, до складу яких входить фруктоза або ксиліт, забезпечує повноцінне харчування при захворюваннях печінки з позитивним азотним балансом і без ризику ураження ЦНС.

У хворих з захворюваннями нирок знижена переносимість білка. Виражене катаболічну стан у цих хворих викликає вихід внутрішньоклітинних електролітів (калій, фосфор, магній) і амінокислот в кровотік, що посилює електролітні порушення і азотемию. Таким хворим необхідні розчини, які містять в своєму складі тільки незамінні амінокислоти. Для лікування ниркової недостатності розроблений спеціальний аміностеріл КЕ Nephro, до складу якого, крім класичних незамінних амінокислот, введений L-гістидин. Введення гистидина сприяє тому, що накопичена сечовина використовується на синтез замінних амінокислот, і зміст її в сироватці зменшується. При нирковій недостатності об'єм рідини, що вводиться зменшують до 1/2 від фізіологічної потреби.

стрес сам по собі істотно знижує засвоєння поживних речовин. Анте і интранатальная гіпоксія, травми і хірургічні втручання викликають таку реакцію організму, при якій відзначається підвищений вміст катехоламінів і кортизолу, що викликають різко виражений катаболізм. Хоча зміст інсуліну підвищується незначно, розвивається виражена резистентність до інсуліну. У перші дві доби після травми ПП слід звести до мінімуму, з огляду на глибоких порушень метаболізму жирів і вуглеводів у цих хворих і їх нездатності повністю засвоювати вводяться внутрішньовенно поживні речовини. Зменшення кількості вуглеводів в інфузії знижує ризик гіперглікемії, викликаної стресом. Однак процеси загоєння (починаючи з 3-4 дня) супроводжуються утворенням грануляційної тканини, на синтез якої потрібна значна кількість глюкози. Тому в цей період в складі ПП слід збільшити не тільки кількість білка, але і вуглеводів.

Для прооперованих новонароджених на шлунково-кишкового тракту розроблені критерії для проведення ППП:

- ППП необхідно призначати в ранні терміни після хірургічного лікування (3 - 5-ту добу);

- перед призначенням ППП необхідно добитися повної стабілізації стану хворого, а саме корекції метаболічних порушень, КОС і стабілізації гемодинаміки;

- ППП призначається лише після скасування планового наркотичного знеболення.

новонароджені з серцевою патологією зазвичай добре переносять основні компоненти ПП - білки, жири і вуглеводи. Складнощі виникають з введенням рідини і електролітів, тому, для достатнього забезпечення харчування і попередження затримки рідини, потрібне збільшення концентрації амінокислот. При серцевої недостатності обсяг необхідної рідини зменшують на 1/3 від норми.

Ускладнення парентерального харчування.

Інфекційні - 9-12%;

Пов'язані з методикою проведення парентерального харчування - 5-12%

3. Метаболічні - 6-10%

При наростанні концентрації сечовини - виключити порушення азотовидільної функції нирок, підвищити дозу енергозабезпечення, знизити дозу амінокислот (на 1г білка для утилізації необхідно 20 небілкових калорій).

При підвищенні активності АЛТ / АСТ- скасування або зниження дози жирової емульсії до 0,5 - 1,0 г / кг на добу, при клініці холестазу - жовчогінний терапія.

Крім того, неадекватний вибір рідини може привести до перевантаження рідиною або дегідратації. Для попередження даного ускладнення необхідний контроль діурезу, зважування дитини 2 рази на добу, визначення ОЦК. Для уникнення технічних ускладнень рекомендується використовувати силіконові катетери.

Осмотична активність глюкози в сечі підвищує ризик виникнення некетогенному гиперосмолярной гипергликемической дегідратації. Перевищення швидкості інфузії глюкози призводить до збоїв в освіті печінкових ферментів, що виявляється гепатоцелюлярної або холестатическими варіантами ураження печінки. Надлишок вуглеводів може викликати печінковий стеатоз, в результаті посиленого утворення жирів в печінці. Що виникає в результаті гіпертонічна дегідратація - один з основних факторів ризику ВШК. Тому, можливість ускладнень, пов'язаних з гіпо- або гіперглікемією, визначає необхідність контролю рівня глюкози в крові і сечі і додавання адекватних доз інсуліну при парентеральному харчуванні. При гіпо / гіперглікемії - корекція концентрації і швидкості введеної глюкози, при вираженій гіперглікемії (\u003e 10 ммоль / л) - інсулін.

Перелік ускладнень при введенні в парентеральне харчування різних складових представлений в таблиці 19.

Таблиця 19

Ускладнення, пов'язані з непереносимістю субстратів ПП

інфекційні ускладнення, Пов'язані з тривалим перебуванням катетера в центральній вені (тромбози і емболії, перфорація судин, пневмоторакс і гемоторакс, гемоперикард, синдром верхньої і нижньої порожнистої вени, сепсис). Для зменшення частоти септичних ускладнень, крім суворого дотримання правил постановки катетерів і ретельного догляду за ними, реко-мендується використання катетера тільки для ППП, виключаючи забори крові, переливання компонентів крові або разові введення будь-яких лікарських речовин.

Порушення засвоєння жирів супроводжується хілёзностью плазми, підвищенням активності трансаміназ (Аланиновой і аспарагінової) і клінікою холестазу. Гіпертригліцеридемія може спровокувати панкреатит. Застосування жирових емульсій вимагає контролю рівня тригліцеридів (норма \u003d 0,55-1,65 ммоль / л) і хілёзності плазми, що з'являється через 1-2 години після припинення їх інфузії.

метаболічний ацидоз внаслідок надлишкового введення аниона хлору. У нормі вміст хлору в плазмі у дітей періоду новонародженості становить 99 - 107 ммоль / л, калію 4,1 - 5,4 ммоль / л, кальцію і фосфору 2,05 - 2,6 ммоль / л і 1,6 - 1, 94 ммоль / л відповідно.

ГОУ ВПО Санкт-Петербурзька державна педіатрична медична академія Міністерства охорони здоров'я Росії

Мостовий О.В., Пруткін М.Є., Горелик К.Д., Карпова А.Л.

ПРОТОКОЛ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ І парентерального

ХАРЧУВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ

рецензенти:

Проф. Олександрович Ю.С. Проф. Гордєєв В.І.

Санкт-Петербург

А.В. Мостовой1, 4, М.Є. Пруткін2, К.Д. Горелік4, А.Л. Карпова3.

1 Санкт-Петербурзька державна педіатрична медична академія

2 Обласна дитяча лікарня, м Єкатеринбург

3 Обласний пологовий будинок, м Ярославль

4 Дитяча міська лікарня №1,Санкт-Петербург

Мета створення протоколу:уніфікувати підходи до організації інфузійної терапії та парентерального харчування для новонароджених дітей з різною перинатальною патологією, які з яких-небудь причин не отримують ентеральне харчування в належному обсязі в даний віковий період (обсяг фактичного ентерального харчування менше 75% від що повинна).

Основне завдання організації парентерального харчування у новонародженої дитини з важкою перинатальною патологією полягає в імітації (створення моделі) внутрішньоутробного надходження нутрієнтів.

Концепція раннього парентерального харчування:

основне завдання - дотація необхідної кількості амінокислот

забезпечення енергії шляхом найбільш раннього введення жирів

введення глюкози з урахуванням особливостей її внутрішньоутробного надходження.

Деякі особливості внутрішньоутробного надходження поживних речовин:

Внутрішньоутробно амінокислоти надходять до плоду в обсязі 3,5 - 4,0 г / кг / добу (більше, ніж він може засвоїти)

Надлишок амінокислот у плода окислюється і служить джерелом енергії

Швидкість надходження глюкози у плода в межах 6 - 10 мг / кг / хв.

Передумови для проведення раннього парентерального харчування:

амінокислоти і жирові емульсії повинні надходити в організм дитини починаючи з першої доби життя (B)

втрати білка обернено пропорційні гестації

у новонароджених з екстремально низькою масою тіла (ЕНМТ) втрати в 2 рази перевищують такі в порівнянні з доношеними новонародженими

у новонароджених з ЕНМТ втрати білка від загального депо становлять 1-2% в день, якщо вони не отримують амінокислот внутрішньовенно

затримка дотації білка в перший тиждень життя призводить до зростання білкового дефіциту до 25% від загального вмісту в організмі недоношеної з ЕНМТ

випадки гіперкалійеміі можуть бути скорочені за умови дотації в програмі парентерального харчування амінокислот в дозі не менше 1 г / кг / добу, починаючи з першого дня життя у недоношених дітей з масою тіла менше ніж 1500 грамів (II)

введення амінокислот внутрішньовенно може підтримати білковий баланс і поліпшити засвоєння білка

раннє введення амінокислот безпечно і ефективно

раннє введення амінокислот сприяє кращому росту і розвитку

максимальне парентеральне надходження амінокислот має бути в межах від 2 і максимально до 4 г / кг / добу у недоношених і доношених новонароджених (B)

максимальне надходження ліпідів не повинно перевищувати 3 - 4 г / кг / добу у недоношених і доношених новонароджених (B)

обмеження надходження рідини з обмеженням надходження хлориду натрію може зменшити потребу в проведенні штучної вентиляції легенів

_____________________

* А - високоякісні мета-аналізи або РСІ, а також РСІ з достатньою силою, виконані на «цільової популяції» пацієнтів.

B - мета - аналізи або рандомізовані контрольовані дослідження (РСІ) або високоякісні огляди досліджень з контролем випадків (case-control studies) або низький ступінь РСІ, але з високою чутливістю по відношенню до контрольної групи.

С - добре зібрані випадки або когортного дослідження з низьким ризиком помилки.

D - докази, отримані з невеликих досліджень, описів випадків, думки експертів.

Принципи організації парентерального харчування:

необхідно повне розуміння шляхів метаболізму субстратів парентерального харчування

необхідно вміння правильно розраховувати дози препаратів

необхідно забезпечити адекватний венозний доступ (як правило, центральний венозний катетер: пупковий, глибока лінія і ін .; рідше периферичний). Використання периферичного венозного доступу можливо у1-2 добу життя у новонароджених з ЕНМТ і ОНМТ за умови, що відсоток глюкози в базовій інфузійної програмою (приготованому розчині парентерального харчування) буде менше 12,5%

знати особливості обладнання та витратних матеріалів, що використовуються для проведення інфузійної терапії і парентерального харчування

необхідно знати про можливі ускладнення, вміти їх прогнозувати і попереджати.

АЛГОРИТМ РОЗРАХУНКУ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ І парентерального харчування

I. розрахунок загальної кількості рідини на добу

II. Розрахунок ентерального харчування

III. Розрахунок необхідного обсягу електролітів

IV. Розрахунок обсягу жирової емульсії

V. Розрахунок дози амінокислот

VI. Розрахунок дози глюкози, виходячи з швидкості утилізації VII. Визначення обсягу, що припадає на глюкозу

VIII. Підбір необхідного обсягу глюкози різних концентрацій IX. Інфузійна програма, розрахунок швидкості інфузії розчинів і

концентрації глюкози в інфузійному розчині

X. Визначення і розрахунок підсумкового добової кількості калорій.

I. Розрахунок загальної кількості рідини

1. Всім новонародженим дітям, які потребують проведення інфузійної терапії і / або парентерального харчування, необхідно визначити загальний обсяг рідини, що вводиться. Однак перш ніж приступити до розрахунку обсягу інфузії і / або парентерального харчування, необхідно відповісти на наступні питання:

a. Чи є у дитини ознаки гіпотензії?

Основні ознаки гіпотензії , На які необхідно звернути увагу: порушення периферичної перфузії тканин (бліда шкіра, при розтиранні рожевіє, симптом «білої плями» більш 3 секунд, зниження темпу діурезу), тахікардія, слабка пульсація на периферичних артеріях, наявність частково компенсованого метаболічного ацидозу

b. Чи є у дитини ознаки шоку?

Основні ознаки шоку: Ознаки дихальної недостатності (апное, зниження сатурації, роздування крил носа, тахіпное, втягнення поступливих місць грудної клітки, брадіпное, збільшення роботи дихання). Порушення периферичної перфузії тканин (бліда шкіра, при розтиранні рожевіє, симптом «білої плями» більш 3 секунд, холодні кінцівки). Розлади центральної гемодинаміки (тахікардія або брадикардія, низький артеріальний тиск), метаболічний ацидоз, зниження діурезу (протягом перших 6 12 годин менше 0,5 мл / кг / год, у віці понад 24 годин менше 1,0 мл / кг / год) . Порушення свідомості (апное, млявість, зниження м'язового тонусу, сонливість, і ін.).

2. Якщо Ви відповідаєте на жодне з поставлених питань позитивно, необхідно починати терапію артеріальної гіпотензії або шоку, використовуючи відповідні протоколи і тільки після стабілізації стану, відновлення тканинної перфузії і нормалізації оксигенації можна починати парентеральне введення нутрієнтів.

3. Якщо на питання Ви можете твердо відповісти «Ні», починайте традиційний розрахунок парентерального харчування, використовуючи даний протокол.

4. У таблиці №1 представлений спрощений підхід до визначення добової потреби в рідині для недоношених новонароджених, поміщених в інкубатор з адекватним зволоженням навколишнього середовища дитини і термонейтральной навколишнім середовищем:

Таблиця 1

Потреба в рідині новонароджених, виходжують в умовах інкубатора (мл / кг / добу)

Вік, доба			Маса тіла, м

5. Якщо дитина досягла третьої доби життя або так званої «перехідної фази», можна орієнтуватися на наведені нижче значення (таблиця №2). Перехідна фаза закінчується тоді, коли темп діурезу стабілізується на рівні 1 мл / кг / год, відносна щільність сечі стає\u003e 1012 і знижується рівень екскреції натрію:

									Таблиця 2
		Перехідна фаза (перші 3 - 5 добу життя)
		прибавка			(Мл / кг / добу)
								мЕкв / кг / добу
		маси тіла
1000 <

* - якщо дитина перебуває в інкубаторі, потреба знижується на10-20%

** - для одновалентних іонів 1 мЕкв \u003d 1 ммоль

6. У таблиці №3 представлені рекомендовані значення фізіологічної потреби в рідині для новонароджених у віці до двох тижнів життя (так звана фаза стабілізації). Для недоношених дітей актуально збільшення екскреції натрію, на тлі розвитку поліурії. Також в цей період актуально розширення обсягу ентерального харчування, тому даний вік вимагає від лікаря особливої \u200b\u200bуваги при розрахунку загального обсягу рідини і нутрієнтів

								Таблиця 3
		Фаза стабілізації (5 - 14 добу життя)
		прибавка	(Мл / кг / добу)		мЕкв / кг / добу
		маси тіла

КЛІНІЧНИЙ ПРИКЛАД:

Дитина 3-х діб життя, вага - 1200 г при народженні які повинні обсяг інфузії на добу \u003d Добова потреба в рідині (СПР) × маса тіла (кг)

СПЖ \u003d 100 мл / кг долженствующем обсяг інфузії на добу \u003d 120 мл × 1,2 \u003d 120 мл

Відповідь: загальний обсяг рідини (інфузійна терапія + парентеральне харчування

Ентеральне харчування) \u003d 120 мл на добу

II. Розрахунок ентерального харчування

В таблиці №4 представлені дані про енергетичну цінність, склад і осмолярності деяких молочних сумішей в порівнянні з усередненим складом жіночого грудного молока. Ці дані необхідні для точного розрахунку нутрієнтів новонародженим при змішаному ентеральному і парентеральному харчуванні

					Таблиця 4
Склад жіночого грудного молока і молочних сумішей
Молоко / суміш	вуглеводи				осмолярность,
Грудне молоко зріле
(Термінові пологи)
Нутрилон
Енфаміл Преміум 1
Грудне молоко
(передчасні пологи)
Нутрилон Пепти ТСЦ
Пре-Нутрилон
Similac Neo Sure
Similac Special Care
Фрісопре
Прегестіміл
Enfamil Premature

Енергетичні потреби новонароджених:

Енергетичні потреби новонароджених залежать від різних факторів: гестаційний і постнатальний вік, маса тіла, шлях надходження енергії, швидкість росту, активність дитини і тепловтрати, які визначаються навколишнім середовищем. Хворі діти, а також новонароджені, що знаходяться в серйозних стресових ситуаціях (сепсис, БЛД, хірургічна патологія), потребують збільшення надходження енергії в організм

Білок не є ідеальним джерелом енергії, він призначений для синтезу нових тканин. Коли дитина отримує адекватну кількість небілкових калорій, у нього зберігається позитивний баланс азоту. Частина білка в цьому випадку витрачається на синтетичні мети. Отже, не можна враховувати всі калорії від введеного білка, так як частина його буде недоступна для покриття енергетичних потреб, і буде використовуватися організмом з пластичною метою.

Ідеальне співвідношення енергії, що надходить: 65% за рахунок вуглеводів і 35% за рахунок жирових емульсій. В основному, починаючи з другого тижня життя, діти з нормальною швидкістю росту потребують 100 - 120 ккал / кг / добу, і лише в рідкісних випадках потреби можуть значно зростати, наприклад, у хворих БЛД до 160 - 180 ккал / кг / добу

Таблиця 5

Енергетичні потреби новонароджених дітей в ранньому неонатальному періоді

				Ккал / кг / добу
Фізична активність (+ 30% від потреби на основний обмін)
	Теплові втрати (терморегуляція)
Специфічна динамічна дія їжі
	Втрати зі стільцем (10% від що надходить)
Зростання (енергетичні запаси)
	загальні витрати
	Потреби в енергії на основний обмін (в стані спокою) складають 49 - 60
	ккал / кг / добу у віці від 8 до 63 дня життя (Sinclair, 1978)
	Для недоношеної дитини, що знаходиться на повному ентеральному
вигодовуванні, розрахунок енергії, що надходить відрізнятиметься (таблиця №6)
					Таблиця 6
	Загальна потреба в енергії на тлі збільшення у вазі по 10 - 15 г / добу *
	Енергетичні витрати на добу			Ккал / кг / добу
	Витрата енергії в спокої (основний обмін)
Мінімальна фізична активність
	Можливий холодової стрес
Втрати зі стільцем (10 - 15% від енергії, що надходить)
	Зростання (4,5 ккал / г)
загальні потреби
* За Даним N Ambalavanan 2010

Потреба в енергії у дітей раннього неонатального періоду розподіляється нерівномірно. У таблиці №7 представлено приблизну кількість калорій в залежності від віку дитини:

								Таблиця 7
	Енергетичні потреби в ранньому неонатальному періоді

На першому тижні життя оптимальне постачання енергією має бути в межах - 50-90 ккал / кг / добу. Достатнє постачання енергією до 7 дня життя у доношених новонароджених має становити - 120 ккал / кг / добу. Коли проводиться парентеральне харчування у недоношених новонароджених, потреба в енергії менше через відсутність втрат зі стільцем, відсутності епізодів перегріву або холодового стресу, і меншою фізичної активності. Таким чином, загальні енергетичні

потреби при проведенні парентерального харчуванняможуть становити приблизно 80 -

100 ккал / кг / добу.

Калорійний метод розрахунку харчування для недоношених новонароджених

КЛІНІЧНИЙ ПРИКЛАД:

Маса тіла пацієнта - 1,2 кг Вік - 3 добу життя Молочна суміш - Пре-Нутрилон

* Де 8 - число годувань на добу

Мінімальна трофічне харчування (МТП). Мінімальна трофічне харчування визначається як обсяг харчування, одержуваний дитиною ентерально в кількості ≤ 20 мл / кг / добу. Переваги МТП:

прискорює дозрівання моторної та інших функційшлунково-кишкового тракту (ШКТ)

покращує переносимість ентерального харчування

прискорює час досягнення повного обсягу ентерального харчування

не збільшує (за деякими даними зменшує) частоту НЕК

зменшує тривалість госпіталізації.

Дитина засвоює суміш «Пре-Нутрилон» по 1,5 мл кожні 3 години

Ентеральний фактичний обсяг харчування за добу (мл) \u003d Обсяг разового годування (мл) x Число годувань

Ентеральний обсяг харчування за добу \u003d 1,5 мл x 8 годувань \u003d 12 мл / добу

Розрахунок кількості нутрієнтів і калорій, які дитина отримає за добу ентерально:

Вуглеводів ентерально \u003d 12 мл x 8,2 / 100 \u003d 0,98 г Білка ентерально \u003d 12 мл x 2,2 / 100 \u003d 0,26 г Жирів ентерально \u003d 12 мл x 4,4 / 100 \u003d 0,53 г

Калорій ентерально \u003d 12 мл x 80/100 \u003d 9,6 ккал

III. Розрахунок необхідного обсягу електролітів

Введення натрію і калію доцільно починати не раніше третьої доби життя, кальцію

- з першої доби життя.

1. РОЗРАХУНОК дози НАТРІЮ

Потреба в натрії складає 2 ммоль / кг / добу

Гіпонатрійемія<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

Гіпернатрійемія\u003e 150 ммоль / л, небезпечно\u003e 155 ммоль / л

1 ммоль (мЕкв) натрію міститься в 0,58 мл 10% NaCl

1 ммоль (мЕкв) натрію міститься в 6,7 мл 0,9% NaCl

1 мл 0,9% (фізіологічного) розчину хлориду натрію містить 0,15 ммоль Na

Клінічний приклад (продовження)

Вік - 3 добу життя, маса тіла - 1,2 кг, потреба в натрії - 1,0 ммоль / кг / добу

V фізіологічного розчину \u003d 1,2 × 1,0 / 0,15 \u003d 8,0 мл

КОРЕКЦІЯ гіпонатріємія (Na< 125 ммоль/л)

Обсяг 10% NaCl (мл) \u003d (135 - Na хворого) × m тіла × 0.175

2. РОЗРАХУНОК дози КАЛИЯ

Потреба в калії становить 2 - 3 ммоль / кг / добу

гіпокалійеміі< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Гіперкалійемія\u003e6,0 ммоль / л (при відсутності гемолізу), небезпечно\u003e 6,5 ммоль / л (або якщо на ЕКГ є патологічні зміни)

1 ммоль (мЕкв) калію міститься в 1 мл 7,5% KCl

1 ммоль (мЕкв) калію міститься в 1,8 мл 4% KCl

V (мл 4% КCl) \u003d потреба в К + (ммоль) × mтела × 2

Клінічний приклад (продовження)

Вік - 3 добу життя, маса тіла - 1,2 кг, потреба в калії - 1,0 ммоль / кг / добу

V 4% КCl (мл) \u003d 1,0 × 1,2 × 2,0 \u003d 2,4 мл

* Вплив рівня pH на K +: зміни pH на 0,1 → ізменят9 K + на 0,3-0,6 ммоль / л (Багато кислоти, більше K +; Мало кислоти, менше K +)

III. РОЗРАХУНОК дози КАЛЬЦІЮ

Потреба в Са++ у новонароджених становить 1-2 ммоль / кг / добу

Гіпокальційемія< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

Гіперкальційемія\u003e 1,25 ммоль / л (іонізований Са++ )

1 мл 10% хлориду кальцію містить 0,9 ммоль Са++

1 мл 10% глюконату кальцію містить 0,3 ммоль Са++

Клінічний приклад (продовження)

Вік - 3 добу життя, маса тіла - 1,2 кг, потреба в кальції - 1,0 ммоль / кг / добу

V 10% СаCl2 (мл) \u003d 1 × 1,2 × 1,1 * \u003d 1,3 мл

* - коефіцієнт розрахунку для 10% хлориду кальцію становить 1,1, для 10% глюконату кальцію - 3,3

4. РОЗРАХУНОК дози МАГНІЮ:

Потреба в магнії становить 0,5 ммоль / кг / сут

Гіпомагнійемія< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Гіпермагніємія\u003e 1,15 ммоль / л, небезпечно\u003e 1,5 ммоль / л

1 мл 25% магнію сульфату містить 2 ммоль магнію

Клінічний приклад (продовження)

Вік - 3 добу життя, маса тіла - 1,2 кг, потреба в магнії - 0,5 ммоль / кг / добу

V 25% MgSO4 (мл) \u003d 0,5 × 1,2 / 2 \u003d 0,3 мл

Хоча питання парентерального харчування (ПП) новонароджених почали широко вивчати ще в сімдесятих роках, в світі активно розробляються і виробляються препарати для ПП, доступні в нашій країні, застосовується цей метод лікування у новонароджених невиправдано рідко. Це пов'язано з існуванням декількох міфів, що стосуються питань застосування ПП у новонароджених і, особливо недоношених дітей.
Перший з них - ПП можна не застосовувати у новонароджених, які в змозі засвоювати хоча б невелику кількість молока і отримують внутрішньовенно глюкозу і препарати цільного білка (плазма, альбумін).
Другий полягає в переконанні, що застосування ПП загрожує серйозними ускладненнями, ризик виникнення яких вище, ніж ризик прояву несприятливих наслідків часткового голодування.
Насправді ефект часткового голодування хоча і не може бути легко виділений зі складного комплексу патологічних проявів, характерних для тяжкохворого новонародженого, він є фоном, багато в чому визначальним перебіг основного захворювання, частоту виникнення ос-ложненіем і, відповідно - результат. Адже синтез білка обумовлює і перебіг репаративних процесів, і синтез антитіл, і нормальний перебіг метаболічних процесів на клітинному рівні, не кажучи вже про зростання і розвитку дитячого організму.
Незважаючи на те, що перелік можливих ускладнень ПП великий, виникають вони нечасто і в своїй більшості носять легкоустранімих характер.
Виходячи з вищевикладеного, вважаємо, що парентеральне харчування має ширше вико-тися у тих новонароджених, які з яких-небудь причин не отримують перорального харчування зовсім або отримують його в обмеженій кількості (ентероколіт, парез або дискінезія шлунково-кишкового тракту, стан після хірургічної корекції захворювань кишечника, крайня незрілість травної системи у дітей з екстремально низькою масою тіла). За даними відділі-ня реанімації новонароджених НЦ АГП РАМН, серед дітей, маса тіла яких нижче 1000 г в про-веденні ПП потребували 100%, при масі тіла від 1000 до 1499 г -92%, при масі від 1500 до 2000 г - 53 %, при масі більше 2000 г -38%. Однак широке проведення ПП можливо тільки за умови повного розуміння лікарями шляхів метаболізму субстратів ПП, вміння правильно розрахувати дози препаратів, прогнозувати і профілактувати можливі ускладнення.

б. Джерело енергії
До препаратів цієї групи відносяться глюкоза і жирові емульсії. Енергетична цінність 1 г глюкози становить 4 ккал, 1 г жиру приблизно 10 ккал. Найбільш відомими жировими емульсіями є Інтраліпід (Рhагmасiа), Ліпофундин МСТ (В.Вгаun), Ліповеноз (Fгеsenius).
Як видно з Рис. 1, частка енергії, що поставляється вуглеводами і жирами, може бути різною. На цьому засновано існування двох методів ПП - так званого ліпідного методу (скандинавський метод, метод збалансованого ПП) і глюкозний (метод гіпераліментація по Dudriск). Різни-ца між цими методами полягає в використовуваних енергетичних субстратах - при застосуванні ліпідного методу використовуються глюкоза і жирові емульсії, а при використанні методу гіпералі-тації - тільки глюкоза. Зрозуміло, що для забезпечення рівноцінної калорійності при системі ги-пераліментаціі доводиться використовувати значно більші кількості глюкози, ніж при сканди-навський методі, і, оскільки загальний обсяг рідини, що вводиться обмежений, то глюкоза вводиться у вигляді висококонцентрованих розчинів в центральні вени. Метод гіпераліментація менш физиоло-гічен, ніж метод збалансованого ПП - він не забезпечує достатнього надходження енергетичн-ського субстрату в періоді поступової адаптації організму до вуглеводної навантаженні. Толерантність же до глюкози у важко хворих новонароджених, особливо недоношених, знижена через викид кон-трінсулярних гормонів. Тому в початковому періоді проведення ПП за методом гіпераліментація гіперглікемія і глюкозурія є частими, хоча і легкоустранімих ускладненнями. Длитель-ве ж надходження великих доз вуглеводів - 20-30 г сухої речовини на 1 кг маси тіла викликає значний викид ендогенного інсуліну, що зумовлює частоту гіпоглікемії і викликає за-трудненія при скасуванні ПП за цією системою. Крім того, застосування жирових емульсій забезпечує організм поліненасиченими жирними кислотами, сприяє захисту стінки вен від роздратування гіперсмолярнимі розчинами. Таким чином, застосування збалансованого ПП слід вважати кращим, проте за відсутності жирових емульсій цілком можливо забезпечити дитину необхідною енергією тільки за рахунок глюкози. За класичними схемами ПП за рахунок глюкози діти по-лучают 60-70% небілкового енергозабезпечення, за рахунок жиру 30-40%. При введенні жирів в менших пропорціях затримка білка в організмі новонароджених зменшується (4).

1. Розрахунок загального обсягу рідини, необхідної дитині на добу.
2. Вирішення питання про застосування препаратів для інфузійної терапії спеціального призначення (кров, плазма, реополіглюкін, імуноглобулін) і їх обсязі.
3. Розрахунок кількості концентрованих розчинів електролітів, необхідних дитині, виходячи з фі-фізіологічних добової потреби і величини виявленого дефіциту. При розрахунку потреби в натрії необхідно врахувати його зміст в кровозамінників та розчинах, що застосовуються для струменевих внутрішньовенних ін'єкцій.
4. Визначення обсягу розчину амінокислот, виходячи з наступного приблизного розрахунку:
5. Визначення обсягу жирової емульсії. На початку застосування її доза становить 0,5 г / кг, потім підвищується до 2,0 г / кг.
6. Визначення обсягу розчину глюкози. Для цього з обсягу, отриманого в п.1 відняти обсяги, отримані в пп. 2-5. У першу добу ПП призначають 10% розчин глюкози, на другі - 15%, з третьої доби - 20% розчин (під контролем глюкози крові).
7. Перевірка і, при необхідності, корекція співвідношень між пластичними і енергетичними субстратами. При недостатньому енергозабезпеченні в перерахунку на 1 г амінокислот слід збільшити дозу глюкози і / або жиру, або зменшити дозу амінокислот.
8. Розподілити отримані обсяги препаратів для інфузії виходячи з того, що жирова емульсія не змішується з іншими препаратами і вводиться або по-стійно протягом доби через трійник, або під загальним інфузійної програми в два-три прийоми зі швидкістю, що не перевищує 5-7 мл /годину. Розчини амінокислот змішують з глюкозою і розчинами електролітів. Швидкість їх введе-ня розраховують таким чином, щоб загальний час інфузії становило 24 години на добу.

1. Додаткове введення натрію не показано (з плазмою і фізіологічний-ським розчином, на якому розводять вводяться струйно препарати, отримує 2,3 ммоль / кг натрію). Потреба в калії становить 3 ммоль / кг \u003d 9 ммоль \u003d 9 мл 7,5% розчину хлориду калію. Потреба в магнії забезпечується сульфатом магнію 25% р-р 0,1 мл / кг \u003d 0,3 мл. Потреба в кальції -1 мл / кг \u003d 3 мл. Обсяг жид-кістки для введення електролітів становить 20 мл (з урахуванням введення інших міді-каментов).
2. Доза амінокислот становить 2 г / кг \u003d 6 г. При застосуванні препарату Амі-новеноз (Fгеsеnius), який містить 6% амінокислот (6 г в 100 мл) його обсяг з-ставить 100 мл.
3. Доза жирової емульсії 2 г / кг \u003d 6 г. При застосуванні препарату Ліповеноз 20% (Fгеsеnius) (20 г в 100 мл) його обсяг складе 30 мл.
4. Обсяг глюкози складе:
   360 мл - 30 мл - 20 мл -100 мл - 30 мл \u003d 180 мл
   Оскільки дитина отримувала ПП з поступовим зростанням концентрації глюкози вже протягом 5 днів і гіперглікемії не відзначалося, призначається 20% глюкоза.
5. Перевірка: Доза амінокислот 6 м Енергозабезпечення за рахунок жиру 6 г \u003d 60 ккал. Енергозабезпечення за рахунок глюкози 180 мл 20% розчину \u003d 36 г \u003d 144 ккал. Всього на 1 г амінокислот припадає 34 ккал. Загальна енергозабезпечення 24 ккал (РКА) +60 ккал (жир) + 144 ккал (глюкоза) \u003d 228 ккал \u003d 76 ккал / кг.
6. призначення:
   Ліповеноз 20% 30 мл через трійник зі швидкістю 1,3 мл / год
   Аміновеноз пед 6% - 40,0
   Глюкоза 20% - 60,0
   Калію хлорид 7,5% - 4,5
   #
   Аміновеноз пед 6% - 30,0 Глюкоза 20% - 60,0
   Глюконат кальцію 10% - 3,0
   #
   Швидкість 13 мл / год
   Плазма В (111) -30,0
   #
   Аміновеноз пед 6% - 30,0
   Глюкоза 20% - 60,0
   Калію хлорид 7,5% - 4,5
   Магнію сульфат 25% - 0,3

Catad_tema Патологія новонароджених - статті

Сучасні підходи до парентерального харчування новонароджених

Опубліковано в журналі:
Вісник інтенсивної Терапії, 2006.

Лекція для практичних лікарів
Е.Н. Байбаріна, А.Г. Антонов
ГУ Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології (директор - академік РАМН, професор В.І.Кулаков), РАМН. Москва

Парентеральне харчування (ПП) новонароджених застосовується в нашій країні вже більше двадцяти років, за цей час накопичено багато даних як з теоретичних, так і з практичних аспектів його використання. Хоча в світі активно розробляються і виробляються препарати для ПП, доступні в нашій країні, використовується цей метод харчування у новонароджених недостатньо широко і не завжди адекватно.

Розвиток і вдосконалення методів реанімаційно-інтенсивної допомоги, впровадження сурфактантної терапії, високочастотної вентиляції легенів, замісної терапії внутрішньовенними імуноглобулінами істотно поліпшили виживання дітей з дуже низькою і екстремально низькою масою тіла. Так, за даними НЦ АГіП РАМН за 2005р виживання недоношених дітей масою 500-749г склала 12,5%; 750-999г - 66,7%; 1000-1249г - 84,6%; 1250-1499г - 92,7%. Поліпшення виживаності глубоконедоношенних неможливо без широкого і грамотного використання парентерального харчування, повного розуміння лікарями шляхів метаболізму субстратів ПП, вміння правильно розрахувати дози препаратів, прогнозувати і профілактувати можливі ускладнення.

I. ШЛЯХИ МЕТАБОЛІЗМУ СУБСТРАТІВ ПП

Мета проведення ПП - забезпечення белковосінтетіческой процесів, для яких, як видно зі схеми на рис.1, потрібні амінокислоти і енергія. Поставка енергії здійснюється введенням вуглеводів і жирів, причому, як буде сказано нижче, співвідношення цих субстратів може бути різним. Шлях метаболізму амінокислот може бути двояким - амінокислоти можуть споживатися для здійснення белковосінтетіческой процесів (що сприятливо) або, в умовах дефіциту енергії, вступати в процес глюконеогенезу з утворенням сечовини (що несприятливо). Звичайно, в організмі все зазначені перетворення амінокислот відбуваються одночасно, але переважний шлях може бути різним. Так, в експерименті на щурах було показано, що в умовах надлишкового надходження білка і недостатнього - енергії 57% отриманих амінокислот окислюється до сечовини. Для підтримки достатньої анаболической ефективності ПП на кожен грам амінокислот слід вводити не менше 30 небілкових кілокалорій.

II. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ПП

Оцінка ефективності ПП при критичних станах у новонароджених непроста. Такі класичні критерії, як збільшення маси тіла і збільшення товщини шкірної складки в гострих ситуаціях відображають в основному динаміку водного обміну. При відсутності патології з боку нирок можливе використання методу оцінки инкремента сечовини, який заснований на тому, що якщо молекула амінокислоти не вступає в синтез білка, то про виходить її розпад з утворенням молекули сечовини. Різниця концентрації сечовини до і після введення амінокислот називається инкрементом. Чим він нижчий (аж до негативних величин), тим вище ефективність ПП.

Класичний метод визначення балансу азоту вкрай трудомісткий і навряд чи можна застосувати в широкій клінічній практиці. Mи користуємося приблизними розрахунком балансу азоту виходячи з того, що 65% виділяється дітьми азоту припадає на азот сечовини сечі. Результати застосування цієї методики добре корелюють з іншими клінічними і біохімічними показниками і дозволяють контролювати адекватність проведеної терапії.

III. Препарати для парентерального харчування

Джерела амінокислот. Сучасними препаратами цього класу є розчини кристалічних амінокислот (РКА). Гідролізати білка володіють багатьма недоліками (незбалансованість амінокислотного складу, наявність баластних речовин) і в неонатології вже не використовуються. Найбільш відомими препаратами цього класу є Вамін 18, Аміностеріл КЕ 10% (Fresenius Kabi), Моріамін-5-2 (Руссель Морісіта). Склад РКА постійно вдосконалюється. Тепер, крім препаратів загального призначення створюються так звані препарати спрямованої дії, що сприяють не тільки оптимальному засвоєнню амінокислот при певних клінічних станах (ниркова і печінкова недостатність, гіперкатаболіческіх стану), але і ліквідації властивих цим станам видів дисбалансу амінокислот.

Одним з напрямків у створенні препаратів спрямованої дії є розробка спеціальних препаратів для новонароджених і грудних дітей, в основу яких покладено амінокислотний склад жіночого молока. Специфіка його складу полягає у високому вмісті незамінних амінокислот (близько 50%), цистеїну, тирозину і проліну, в той час, як фенілаланін і гліцин представлені в незначній кількості. Останнім часом необхідним вважається введення до складу РКА для дітей таурину, біосинтез якого з метіоніну і цистеїну у новонароджених знижений. Таурин (2-аміноетансульфонова кислота) для новонароджених є незамінною АК. Таурин бере участь в декількох важливих фізіологічних процесах, в тому числі в регуляції вхідного кальцієвого струму і збудливості нейронів, детоксикації, стабілізації мембран і регуляції осмотичного тиску. Таурин бере участь в синтезі жовчних кислот. Таурин запобігає або усуває холестаз і запобігає розвитку дегенерації сітківки, (розвивається при дефіциті таурину у дітей). Найбільш відомі такі препарати для парентерального харчування грудних дітей: Аміновен Инфант (Fresenius Kabi), Вамінолакт (в 2004 р припинено ввезення в РФ). Є думка про те, що до складу РКА для дітей не слід вводити глютамінову кислоту (не плутати з глутамином!), Оскільки викликається нею збільшення вмісту натрію і води в гліальних клітинах несприятливо при гострій церебральної патології. Є повідомлення про ефективність введення глутаміну при парентеральному харчуванні новонароджених.

Концентрація амінокислот в препаратах зазвичай становить від 5 до 10%, при повному парентеральному харчуванні доза амінокислот (сухої речовини!) Становить 2-2,5г / кг.

Джерело енергії. До препаратів цієї групи відносяться глюкоза і жирові емульсії. Енергетична цінність 1 г глюкози становить 4 ккал. 1г жиру приблизно 9-10 ккал. Найбільш відомими жировими емульсіями є Інтраліпід (Fresenius Kabi), Ліпофундин (B.Braun), Ліповеноз (Fresenius Kabi), Частка енергії, що поставляється вуглеводами і жирами, може бути різною. Застосування жирових емульсій забезпечує організм поліненасиченими жирними кислотами, сприяє захисту стінки вен від роздратування гіперосмолярними розчинами. Таким чином, застосування збалансованого ПП слід вважати кращим, проте за відсутності жирових емульсій можливо забезпечити дитину необхідно енергією тільки за рахунок глюкози. За класичними схемами ПП за рахунок глюкози діти отримують 60-70% небілкового енергозабезпечення, за рахунок жиру 30-40%. При введенні жирів в менших пропорціях затримка білка в організмі новонароджених зменшується.

IV. ДОЗУВАННЯ препаратів для ПП

При проведенні повного ПП новонародженим старше 7 днів доза амінокислот повинна становити 2-2,5г / кг, жиру - 2-4 г / кг глюкози - 12-15г / кг на добу. При цьому енергетичне забезпечення складе до 80-110 ккал / кг. До зазначених дозувань треба приходити поступово, збільшуючи кількість вводяться препаратів відповідно до їх переносимість, дотримуючись при цьому необхідну пропорцію між пластичними і енергетичними субстратів (см.алгорітм складання програм ПП).

Орієнтовна добова потреба в енергії становить:

V. АЛГОРИТМ СКЛАДАННЯ ПРОГРАМИ ПП

1. Розрахунок загального обсягу рідини, необхідної дитині на добу

2. Вирішення питання про застосування препаратів для інфузійної терапії спеціального призначення (препарати волемического дії, внутрішньовенні імуноглобуліни та ін.) І їх обсязі.

3. Розрахунок кількості концентрованих розчинів електролітів / вітамінів / мікроелементів, необхідних дитині, виходячи з фізіологічної добової потреби і величини виявленого дефіциту. Рекомендована доза комплексу водорозчинних вітамінів для внутрішньовенного введення (Солувіт Н, Fresenius Kabi) становить 1 мл / кг (при розведенні в 10 мл), доза комплексу жиророзчинних вітамінів (Віталіпід Дитячий, Fresenius Kabi) - 4мл / кг на добу.

4. Визначення обсягу розчину амінокислот, виходячи з наступного приблизного розрахунку:
- При призначенні загального обсягу рідини 40-60мл / кг - 0,6 г / кг амінокислот.
- При призначенні загального обсягу рідини 85-100мл / кг - 1,5 г / кг амінокислот
- При призначенні загального обсягу рідини 125-150мл / кг - 2-2,5г / кг амінокислот.

5. Визначення обсягу жирової емульсії. На початку застосування її доза становить 0,5 г / кг, потім підвищується до 2 2,5г / кг

6. Визначення обсягу розчину глюкози. Для цього з обсягу, отриманого в п.1 відняти обсяги, отримані в ПП.2-5. У першу добу ПП призначають 10% розчин глюкози, на другі 15%, з третьої доби - 20% розчин (під контролем глюкози крові).

7. Перевірка і, при необхідності, корекція співвідношень між пластичними і енергетичними субстратами. При недостатньому енергозабезпеченні в перерахунку на 1 г амінокислот слід збільшити дозу глюкози і / або жиру, або зменшити дозу амінокислот.

8. Розподілити отримані обсяги препаратів. Швидкість їх введення розраховують таким чином, щоб загальний час інфузії становило до 24 години в добу.

VI. Приклади СКЛАДАННЯ ПРОГРАМ ПП

Приклад 1. (Змішане ПП)

Дитина масою 3000 г, вік 13 діб, діагноз - внутрішньоутробна інфекція (пневмонія, ентероколіт), знаходився на ШВЛ 12 доби, не засвоював вводиться молоко, в даний час годується через зонд зцідженим грудним молоком по 20 мл 8 разів в день.
1.Загальні обсяг рідини 150мл / кг \u003d 450мл. З харчуванням отримує 20 х 8 \u003d 160мл. З питвом отримує 10 х 5 \u003d 50мл. Внутрішньовенно повинен отримати 240мл
2.Введенія препаратів спеціального призначення не планується.
3. 3 мл 7,5% хлориду калію, 2 мл 10% глюконату кальцію.
4. Доза амінокислот - 2г / кг \u003d 6 г. З молоком отримує приблизно З р Потреба в додатковому введенні амінокислот - 3 г. При застосуванні препарату Аміновен Инфант 6%, який містить амінокислот 6г в 100мл, його обсяг складе 50 мл.
5.Жіра вирішено вводити 1г / кг (половину дози, яка застосовується при повному ПП), що при застосуванні препарату Ліповеноз 20% або Інтраліпід 20% (20г в 100 мл) складе 15мл.
6.Об'ем рідини для введення глюкози становить 240-5-50-15 \u003d 170мл
7.Потребность в енергії становить 100 ккал / кг \u003d 300 ккал
З молоком отримує 112 ккал
З жировою емульсією - 30 ккал
Енергодефіцит 158ккал, що відповідає 40г глюкози (виходячи з того, що 1г глюкози дає 4 ккал). Потрібно введення 20% глюкози.
8.Назначенія:

Аміновен Инфант 6% - 50,0

Глюкоза 20% - 170

КСl 7,5% - 3,0

Глюконат кальцію 10% - 2,0
Препарати вводяться в суміші один з одним, їх слід рівномірно розподілити на добу по порціях, кожна з яких не перевищує 50 мл.

Ліповеноз 20% - 15,0 вводиться окремо через трійник зі швидкістю близько 0,6мл / год (за 24 години)

Перспективою проведення парентерального харчування у даної дитини є поступове, у міру поліпшення стану, збільшення обсягу ентерального харчування при зниженні обсягу парентерального.

Приклад 2 (ПП дитини з екстремально низькою масою тіла).

Дитина масою 800г, 8х діб життя, основний діагноз: Хвороба гіалінових мембран. Знаходиться на ШВЛ, нативное материнське молоко засвоює в обсязі, що не перевищує 1 мл кожні 2 години.
1.Загальні обсяг рідини 150мл / кг \u003d 120мл. З харчуванням отримує 1 х 12 \u003d 12мл. Внутрішньовенно повинен отримати 120-12 \u003d 108мл
2.Введеніе препаратів спеціального призначення - планується введення пентаглобина в дозі 5 х 0,8 \u003d 4мл.
3. Плановане введення електролітів: 1 мл 7,5% хлориду калію, 2 мл 10% глюконату кальцію. Натрій дитина отримує з фізіологічним розчином для розведення лікарських препаратів. Планується введення Солувіта Н 1 мл х 0,8 \u003d 0,8мл і Віталіпід Дитячого 4мл х 0,8 \u003d 3 мл
4. Доза амінокислот - 2,5 г / кг \u003d 2г. При застосуванні препарату Аміновен Инфант 10%, який містить амінокислот 10г в 100мл його обсяг складе 20мл.
5.Жіра вирішено вводити 2,5 г / кг х 0,8 \u003d 2г, що при застосуванні препарату Ліповеноз / Інтраліпід 20% (20г в 100 мл) складе 10мл.
6.Об'ем рідини для введення глюкози становить 108-4-1-2-0,8-3-20-10 \u003d 67,2? 68 мл
7.Решено вводити 15% глюкозу, що складе 10,2г. Підрахунок енергозабезпечення: за рахунок глюкози 68мл 15% \u003d 10,2г х 4ккал / г? 41ккал. За рахунок жиру 2г х 10 ккал \u003d 20ккал. За рахунок молока 12мл х 0,7ккал / мл \u003d 8,4ккал. Всього 41 + 20 + 8,4 \u003d 69,4ккал: 0,8 кг \u003d 86,8ккал / кг, що є достатньою кількістю для цього віку. Перевірка енергозабезпечення на 1г вводяться амінокислот: 61 ккал (за рахунок глюкози і жиру): 2г (амінокислот) \u003d 30,5ккал / г, що є достатнім.
8.Назначенія:

Аміновен Инфант 10% - 20,0

Глюкоза 15% - 68мл

КСl 7,5% -1,0

Глюконат кальцію 10% -2,0

Солувіт Н - 0,8
Препарати вводяться в суміші один з одним, їх слід рівномірно розподілити на 23 години. Протягом однієї години буде вводитися пентаглобин.

Ліповеноз 20% (або Інтраліпід) - 10,0

Віталіпід Дитячий 3мл
Ліповеноз і Віталіпід Дитячий вводяться окремо від основної крапельниці через трійник зі швидкістю 0,5 мл / год (? За 24 години).

Найбільш частою проблемою ПП дітей з екстремально низькою масою тіла є гіперглікемія, яка потребує введення інсуліну. Тому при проведенні їм ПП слід ретельно стежити за рівнем глюкози в крові та сечі (визначення якісних методом глюкози в кожній порції сечі дозволяє зменшити кількість взяття крові з пальця, що дуже важливо для маловагих дітей).

VII. МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ парентерального харчування ТА ЇХ ПОПЕРЕДЖЕННЯ

1. Неадекватний вибір дози рідини з подальшою дегідратацією або перевантаження рідиною. Контроль: підрахунок діурезу, зважування, визначення ОЦК. Необхідні заходи: корекція дози рідини, за показаннями - застосування сечогінних.
2. Гіпо- або гіперглікемія. Контроль: визначення глюкози крові та сечі. Необхідні заходи: корекція концентрації і швидкості введеної глюкози, при вираженій гіперглікемії - інсулін.
3. Наростання концентрації сечовини. Необхідні заходи: виключити порушення азотвидільної функції нирок, підвищити дозу енергозабезпечення, знизити дозу амінокислот.
4. Порушення засвоєння жирів - Хілезний плазми, виявляти пізніше, ніж через 1-2 години після припинення їх інфузії. Контроль: візуальне визначення прозорості плазми при визначенні гематокриту. Необхідні заходи: скасування жирової емульсії, призначення гепарину в малих дозах (при відсутності протипоказань).
5. Підвищення активності аланиновой і аспарагановой трансаміназ, іноді супроводжується клінікою холестазу. Необхідні заходи: скасування жирової емульсії, жовчогінний терапія.
6. Інфекційні ускладнення, пов'язані з тривалим стоянням катетера в центральній вені. Необхідні заходи: суворе дотримання правил асептики і антисептики.

Хоча метод ПП до теперішнього часу досить добре вивчений, може тривалий час застосовуватися і давати хороші результати, не слід забувати, що він не є фізіологічним. Ентеральне харчування слід вводити, коли дитина зможе засвоювати хоча-б мінімальні кількості молока. Рівніші введення ентеральнрго харчування, переважно нативного материнського молока, навіть якщо вводиться по 1-3 мл за годування, не вносячи істотного внеску в енергозабезпечення, покращує пасаж по шлунково-кишкового тракту, прискорює процес перекладу на ентеральне харчування за рахунок стимуляції жовчовиділення, знижує частоту розвитку холестазу.

Дотримання наведених вище методичним розробкам - дозволяє успішно і ефективно проводити ПП, покращуючи результати лікування новонароджених.

Список Літератури на сайті журналу Вісник інтенсивної терапії.