Огляд отоларинголога бланк. Зразок Шаблон прийому (огляду) терапевта
Ще один варіант шаблону (бланка) огляду терапевтом:огляд терапевта
Дата огляду: ______________________
П.І.Б. пацієнта:_______________________________________________________________
дата народження:____________________________
скарги на біль за грудиною, в області серця, задишку, прискорене серцебиття, перебої в роботі серця, набряки нижніх кінцівок, обличчя, головну біль, Запаморочення, шум у голові, у вухах ___________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________Анамнез захворювання:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________Відомості про захворювання, травмах, операціях (ВІЛ, гепатит, сифіліс, туберкульоз, епілепсія, діабет і ін.): __________________________________________________________________
Алергологічний анамнез: не обтяжений, обтяжений ________________________________
_______________________________________________________________________________Загальний стан задовільний, відносно задовільний, середнього ступеня тяжкості, важкий. Положення тіла активне, пасивне, вимушене
Статура: астенічний, нормостенічний, гіперстенічний _____________________
Зростання __________ см., Вага __________ кг., ІМТ ____________ (вага, кг / зріст, м²)
Температура тіла: ________ ° СШкірні покриви: Забарвлення бліда, блідо-рожева, мармурова, жовтянична, почервоніння,
гіперемія, ціаноз, акроціаноз, бронзова, землистий, пігментація _____________________
_______________________________________________________________________________
Шкіра волога, суха _____________________________________________________________
Висип, рубці, розтяжки, расчеси, садна, судинні зірочки, Геморагії, набряклість _______________________________________________________________________________слизова ротової порожнини : Рожева, гіперемія ____________________________________
кон'юнктива: Блідо-рожева, гіперемована, желтушна, біло-порцелянова, набрякла,
поверхня гладка, розпушена ___________________________________________________Підшкірно-жіроваяклетчатка виражена надмірно, бідно, помірно.
Підшкірні лімфатичні вузли: Непальпуються, не збільшені, збільшені __________
_______________________________________________________________________________Серцево-судинна система. Тони ясні, гучні, приглушені, глухі, ритмічні, аритмічний, екстрасистолія. Шуми: немає, систолічний (функціональний, органічний), локалізується на верхівці, в т. Боткіна, над грудиною, праворуч від грудини ________________
_______________________________________________________________________________
Артеріальний тиск ________ і ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 хвилину.Дихальна система. Задишка відсутня, інспіраторна, експіраторна, виникає при _________________________________________________________. Частота дихальних рухів: ________ в 1 хвилину. Перкуторний звук ясний легеневий, притуплений, укорочений, тимпанический, коробковий, металевий ___________________________
____________________________. Межі легень: одностороннє, двостороннє опущення, зміщення вгору нижніх меж ______________________________ У легенях при аускультації дихання везикулярне, жорстке, ослаблене зліва, справа, в верхніх, нижніх відділах, по передній, задній, бічний поверхні ____________________________. Хрипи відсутні, поодинокі, множинні, дрібно- середньо- крупнопузирчатие, сухі, вологі, свистячі, крепитирующие, застійного характеру зліва, справа, по передній, задній, бічний поверхні, в верхніх, середніх, нижніх відділах _____________________
_________________________________. Мокрота _____________________________________.Травна система. Запах з рота ____________________________________. Мова вологий, сухий, чистий, обкладений нальотом __________________________________________
Живіт ____ збільшений за рахунок п / жирової клітковини, набряків, грижовоговипинань ___________________________________________________________, при пальпації м'який, безболісний, болісний _____________________________________________________
Симптом роздратування очеревини є, немає ___________________________________________
Печінка по краю реберної дуги, збільшена ___________________________________________,
____ болюча, щільна, м'яка, поверхня гладка, горбиста _____________________
_______________________________________________________________________________
Селезінка ____ збільшена ______________________________________, ____ болюча. Перистальтика ____ порушена _________________________________________________.
Дефекація ______ раз на добу / тиждень, безболісна, хвороблива, кал оформлений, рідкий, коричневого кольору, без домішки слизу і крові ____________________________
____________________________________________________________________________Моделі людини анатомічні. Симптомпоколачивания по попереку: негативний, позитивний зліва, справа, по обидва боки. Сечовипускання 4-6 разів на добу, безболісне, хворобливе, прискорене, рідкісне, ніктурія, олігурія, анурія, сеча світло-солом'яного кольору _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
діагноз:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Діагноз встановлений на підставі відомостей отриманих під час розпитування пацієнта, даних анамнезу життя і захворювання, результатів фізикального обстеження, результатів інструментальних та лабораторних досліджень.
план обстеження(Консультації фахівців, ЕКГ, УЗД, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крові, біохімічний аналіз крові): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________план лікування:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Підпис _______________________ П.І.Б.
Повний варіант документа см. В додатку до повідомлення
Робота оториноларинголога в поліклініці пов'язана з веденням певної медичної документації відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я № 1030 «Про затвердження форм первинної медичної документації закладів охорони здоров'я» та Інструкцією про порядок обліку в лікувально-профілактичних установах відвідувань до лікарів і середнього медичного персоналу (Лист Міністерства охорони здоров'я № 08- 14 / 9-14), яка регламентує працю медичного персоналу і покликаної зробити його більш ефективним.
лікар будь-якої спеціальності на своїй ділянці роботи є організатором охорони здоров'я, тому деякі відомості про медичної документації і правила її заповнення знати необхідно.
основним документом на амбулаторному прийомі є медична карта амбулаторного хворого. У ній відображаються: паспортні дані, результати щорічних профілактичних медичних оглядів, підсумки динамічного диспансерного спостереження, обстеження і лікування, дані поточного медичного спостереження і лікування, відомості про тимчасову непрацездатність при всіх захворюваннях, з якими хворий звертався в поліклініку, записи про стаціонарному лікуванні і інші медичні відомості про хворого.
записи ведуться в хронологічному порядку, Вони повинні бути чіткими і ясними. Спочатку ставиться дата огляду, дослідження або консультації. При наданні допомоги на дому крім дати вказується і час. Під час проведення профілактичного огляду перед записом вказується «профілактичний огляд ЛОР-лікаря». Далі наводиться опис стан ЛОР-органів, встановлюється діагноз, визначається група диспансерного обліку, даються рекомендації.
Якщо у хворого при огляді виявлено на ті чи інші медикаменти, відмітку про це виносять на лицьову сторону обкладинки медичної карти. У цьому випадку бажано направити хворого на обстеження (консультацію) до лікаря-алерголога.
при зверненні хворого до лікаря в зв'язку з захворюванням в амбулаторну карту заносяться скарги пацієнта, анамнез, дані огляду і додаткових методів обстеження (аналізи, рентгенограми тощо). Все це дозволяє обгрунтувати діагноз, який встановлюється хворому. Також в карті робиться відмітка про режим (амбулаторний, постільний), лікуванні, датою черговий явки до лікаря.
Крім того, в медичній карті є лист для заключних (уточнених) діагнозів, в який вони і виписуються. при діагнозі гострого захворювання, Вказується дата його встановлення і робиться відмітка «+». При хронічних захворюваннях уточнений діагноз виноситься один раз в календарному році і відзначається знаком «-». Знаком «+» робиться відмітка тільки в разі встановлення діагнозу хронічного захворювання, виявленого вперше в житті.
якщо стан здоров'я пацієнта таке, що він потребує звільнення від виконання службових обов'язків, то йому видається листок тимчасової непрацездатності, а в медичній карті вказується дата звільнення і дата наступної явки хворого до лікаря або активного відвідування його на дому. Правила експертизи працездатності та оформлення відповідної медичної документації висвітлені в спеціальному розділі.
при напрямку хворого на госпіталізацію в стаціонар в амбулаторній карті робиться відповідний запис із зазначенням діагнозу і обгрунтуванням необхідності госпіталізації і заповнюється спеціальна облікова форма.
на амбулаторному прийомі необхідно заповнювати статистичний талон, до якого вносяться відомості про хворого і наявності точного діагнозу. Його оформлення виконує медична сестра.
Крім зазначених документів при виявленні хронічного хворого, що потребує динамічному диспансерному спостереженні, заповнюється спеціальна облікова форма.
за закінчення робочого дня лікар заповнює графи статистичного щоденника. Всі документи і записи лікаря завіряються його підписом.
Довідки та виписки з медичної карти пацієнта видаються тільки за офіційними запитами медичних установ, Органів слідства, прокуратури і органів влади (ст. 61. Лікарська таємниця «Основ законодавства Російської Федерації "Про охорону здоров'я громадян" »), підписуються лікарем, завідувачем відділенням (кабінетом) та головним лікарем або його заступником. При цьому обов'язково робиться відмітка в карті і вклеюється другий примірник виданого документа.
Для проведення аналізу роботи кабінету (Відділення) в цілому і для оцінки діяльності кожного лікаря окремо, доцільно вести такі журнали (при децентралізованій системі реєстрації):
- операційний;
- спрямованих на госпіталізацію;
- викликів додому;
- спрямованих на консультацію;
- процедурний;
- санітарно-освітньої роботи;
- видачі та продовження листків непрацездатності;
- біопсії;
- зауважень щодо ведення хворих (на підставі контролю за оформленням амбулаторних карт).
Починають обстеження з хворого органу, при патології вуха починають зі здорового вуха, при відсутності скарг обстеження починають з носа, потім оглядають глотку, гортань, вуха.
1) зовнішній огляд особи, шиї, вух (завушній області) - оцінюють колір шкіри, форму носа, вушних раковин, гортані.
2)пальпація лицьових стінок навколоносових пазух, сосковидних відростків, хрящів гортані, лімфатичних вузлів (зачелюстную і підщелепних, шийних і привушних).
4)Огляд ЛОР - органів:
а) передня риноскопія: колір слизової оболонки порожнини носа, обсяг носових раковин, форма перегородки носа, вміст носових ходів
(приклад опису норми: Форма носа не змінена. Носове дихання вільне. Нюх не порушено. Переддень носа вільно. Носова перегородка по середній лінії. Носові раковини не збільшені. Носові ходи вільні. Слизова оболонка рожевого кольору, волога. Виділення помірні, слизові).
б) фарингоскопия: колір, вологість слизової оболонки рота, ротоглотки, стан ясен, зубів, мови, вивідних проток слинних залоз, твердого неба, стан піднебінних мигдалин: вміст лакун, наявність спайок, ступінь рухливості м'якого піднебіння
(приклад опису норми: Слизова оболонка звичайного кольору. Зуби санувати. Мова чистий вологий. Тверде небо без особливостей. М'яке небо не змінено, рухливо. Мигдалики не збільшені (I ступеня). Лакуни вільні. Дужки рожеві, з мигдалинами не спаяні. Задня стінка глотки не змінена).
в) задня риноскопія проводиться викладачем: порожнину носоглотки, хоани, задні кінці носових раковин, стан глоткової і трубної мигдалин, усть слухових труб
(приклад опису норми хоани, гирла євстахієвих труб і звід вільні. Леміш по середній лінії).
г) непряма ларингоскопія проводиться викладачем: колір,
вологість слизової оболонки гортані і гортаноглотки, стан
грушовидних ямок, мовній мигдалини, надгортанника, колір, вологість
преддверно і голосових складок, форма голосової щілини, стан
подскладкового простору
(приклад опису норми: Подих вільне. голос
збережений, не змінений. Грушоподібні синуси вільні. надгортанник
звичайної форми. Черпалонадгортаннимі складки контурируются. черпали
змінені, рухливі, межчерпаловідного простір вільно.
Переддверно і голосові складки не змінені, в рухливості не обмежені. Голосові складки при фонації змикаються по середній лінії. Подскладкового простір вільно).
д) отоскопія: Стан шкіри зовнішнього слухового проходу, його
ширина, колір барабанної перетинки, наявність і локалізація перфорації, її
розпізнавальні елементи перетинки (рукоятка, світловий рефлекс, складки,
короткий відросток молоточка);
(приклад опису норми: Шкіра сосковидних відростків не змінена, пальпація і перкусія безболісна. Зовнішні слухові проходи вільні. Барабанна перетинка перламутрового кольору, розпізнавальні пункти добре виражені).
акуметріі
вестибулометрії:
ністагм спонтанний
ністагм прессорний
ністагм поствращательного
О.Р. (Зд. I, II, III ст.)
В.Р. (0, I, II, III ст.)
1. Ніс і навколоносових пазух: при зовнішньому огляді форма носа не змінена (немає відхилення спинки носа від середньої лінії, не відзначається її западання), пальпація зовнішнього носа безболісна, при пальпації області навколоносових пазух, точки виходу V пари черепно-мозкових нервів хворий відзначає хворобливість; носове дихання утруднене через обидві половини, більше справа, нюх ослаблено.
Передня риноскопія: переддень носа вільно, перегородка носа відхилена вправо, слизова оболонка бліда, набрякла, в середньому носовому ході з обох сторін поліпи, нижня носова раковина справа збільшена в обсязі, густе слизової виділення в середньому носовому ході.
2. Глотка. Порожнина рота: слизова оболонка порожнини рота рожева, язик не обкладений, без слідів зубів, стан зубів удовлетворітьельное. Ротова частина глотки (фарингоскопия): міндаліковие ніші глибокі, мигдалини зменшені в розмірах, негипереміровані, без патологічного вмісту в лакунах. М'яке небо, піднебінні дужки без патологічних змін. Стан слизової оболонки задньої стінки глотки без патологічних змін .. Шийні лімфатичні вузли не збільшені, злегка пальпуються. Носова частина глотки (задня риноскопія): носоглотка вільна, видно гіпертрофовані задні кінці нижніх носових раковин. Звід носової частини глотки без патологічних змін, хоани вільні, глоткових мигдалин не збільшена, гирла слухових труб не змінені, трубні мигдалики не збільшені. Гортанна частина глотки (гіпофарингоскопія): мовний мигдалина не збільшена, валлекули без патологічних змін, грушоподібні синуси вільні.
3. Гортань - Голос звучний, дихання спокійне, ритмічне, не порушено; при зовнішньому огляді стан хрящів гортані без патологічних змін, смещаеми, симптом крепітації позитивний. Непряма ларингоскопія - зовнішнє кільце гортані не змінено. Надгортанник розгорнуть у вигляді листка, що прикриває передні відділи голосових складок. голосові складки білого кольору, В задній третині рухливість в повному обсязі.
Праве вухо: вушна раковина зовні без патологічних змін, правильної форми, безболісно при пальпації і натисканні на козелок. Перкусія області соскоподібного відростка безболісна. Зовнішній слуховий прохід нормальної ширини, є невеликий екзостоз на передньо-нижній стінці зовнішнього слухового проходу. Барабанна перетинка - з усіма пізнавальними пунктами, сірого кольору. Патологічного відокремлюваного, перфораций перетинки не виявлено.
Ліве вухо: вушна раковина зовні без патологічних змін, правильної форми, безболісно при пальпації. Перкусія області соскоподібного відростка безболісна. Зовнішній слуховий прохід нормальної ширини. Барабанна перетинка - з усіма пізнавальними пунктами, сірого кольору. Без патологічного відокремлюваного, перфораций перетинки не виявлено.
Читайте також:
|
ЛОР статус (в нормі)
I. Особа, ніс і навколоносових пазух.
Зовнішній огляд і пальпація . Обличчя симетричне, зовнішній ніс не деформований, область проекції навколоносових пазух на обличчі візуально не змінена, при пальпації безболісна.
дихання через обидві половини носа не утруднене.
нюх . Запахи розрізняє.
передня риноскопія . Переддень носа вільне, носові клапани правильної конфігурації, слизова оболонка блідо-рожевого кольору, помірно волога. Перегородка по середній лінії, носові раковини не збільшені, носові ходи вільні, виділень немає.
задня риноскопія (Епіфарінгоскопіі). Звід носоглотки і хоани вільні. Глоточная мигдалина не збільшена (відсутній у дорослих). Задні кінці носових раковин не змінені, гирла слухових труб вільні. Слизова оболонка блідо-рожевого кольору, волога, виділень немає.
пальцеве дослідження Глоточная мигдалина не збільшена, об'ємних утворень немає.
II.Глотка (ротоглотки). Мезофарингоскопія.
а. Ротова порожнина.
Слизова губ рожевого кольору. Рот відкриває добре. Ковтання нормальне. Слизові оболонки ясен, щік блідо-рожевого кольору, чиста. Зуби санувати. Мова чистий, вільно рухливий. Дно ротової порожнини не змінено. Тверде небо нормальної конфігурації. Запаху з рота немає.
б. Область зіву.
Зів широкий, симетричний. М'яке небо рухливе, язичок НЕгіпертрофована. Піднебінні дужки правильної конфігурації. Трикутні складки не виражені. Мигдалики в межах дужок, їх поверхня гладка, гирла лакун не розширені, патологічного секрету в них немає.
в. Ротоглотка.
Слизова оболонка задньої стінки рожевого кольору, помірно волога, поодинокі лімфоїдні фолікули не збільшені. Бічні валики з обох сторін не гіпертрофовані.
Регіональні лімфатичні вузли у кутів нижньої щелепи візуально і пальпаторно не визначаються.
III Шия, гортаноглотка, гортань.
а. Контури шиї візуально не змінені, руху в усі сторони не обмежені. Лімфатичні вузли не пальпуються. Пальпація по ходу судинних пучків шиї безболісна, щитовидна залоза не збільшена.
б. Гортаноглотка, гортань.
Зовнішній огляд. Остов гортані не розширений, симптом «хрускоту» позитивний.
пальпація безболісна.
непряма ларингоскопія (гіпофарингоскопія).
Гортаноглотка.
Мовний мигдалина не збільшена, валлекули і грушоподібні синуси вільні. Слизова оболонка рожевого кольору, волога.
Гортань.
Надгортанник у вигляді пелюстки, рухливий. Черпаловідние хрящі і черпалонадгортаннимі складки звичайної форми, межчерпаловідного простір вільний. Переддверно складки не змінені, поверхня їх гладка, рожевого кольору. Голосові складки сірого кольору, поверхня гладка, краї рівні, при фонації рухливі і повністю змикаються. Голосова щілина при диханні трикутної форми, вільна. Подскладковий відділ вільний. Дихання не утруднене, голос звучний.
IV Вуха (АД і АS).
Зовнішній огляд і пальпація. Вушні раковини нормальної форми. Шкірні покриви не змінені. Пальпація привушної області і козелка безболісна.
Отоскопія. Зовнішній слуховий прохід вільний. Сірка в невеликій кількості, пристінкова. Патологічного відокремлюваного немає. Шкіра звичайного кольору. Барабанна перетинка сіро-рожевого кольору. Розпізнавальні пункти (короткий відросток молоточка, рукоятка, світловий конус, передня і задня перехідні складки) виражені.
Слух АТ і АS - 6 метрів ШР.
Функціональне дослідження вестибулярного аналізатора проводиться при скаргах пацієнта на запаморочення і порушення рівноваги.
| | | | 5 |