odabrana predavanja:

neonatologija

Uređeno od

doktor medicinskih nauka, profesor V.P.Bulatov, doktor medicinskih nauka, profesor L.K.Fazleeva

Recenzenti

Pikuza O.I. dokt. dušo. Nauka, profesor Katedre za propedeutiku dječjih bolesti i fakultetske pedijatrije s kursom dječijih bolesti, Opšti fakultet

© Kazan State Medical University, 2013

Uvod 1. Parenteralna ishrana u neonatalnom periodu

2. Prerano rođena djeca

3. Kiselo-bazno stanje novorođenčadi, metode korekcije. Stranica 86

4. Kongenitalni hipotireoza. P. 124

5. Fetalna hipoksija i asfiksija novorođenog djeteta, principi primarne reanimacije

4. Karakteristike primarne reanimacije, njege, hranjenja i dispanzerskog promatranja djece s izuzetno malom porođajnom težinom.

6. Sindrom povraćanja i regurgitacije kod novorođenčadi. Stranica 153

6. Porođajna trauma.

7. Rehabilitacija novorođenčadi s perinatalnim oštećenjem CNS-a.

8. Sindrom respiratornih poremećaja.

9. Neonatalne endokrinopatije.

10 mehanička žutica novorođenčadi

11. Parenhimska novorođenačka žutica.

13. Urođene srčane greške.

14. Kardiomiopatija u djece neonatalnog perioda, korekcija kardiovaskularnog zatajenja.

Prehrana roditelja tokom neonatalnog perioda

Parenteralna prehrana (PN) način je opskrbe bolesne novorođene bebe hranjivim sastojcima putem njihove intravenske primjene.

Savremeni sistem ukupne parenteralne ishrane zadovoljava tijelo bolesnog dojenčeta osnovnim hranjivim sastojcima, uključujući vodu, elektrolite, aminokiseline, vitamine, elemente u tragovima i opskrbu energijom.

Svrha PP je pružiti tijelu proteinsko-sintetičke procese, koji zahtijevaju aminokiseline i energiju. Aminokiseline doprinose sintezi proteina i, po potrebi, "proizvodnji" energije (glukogeneza), dok ugljikohidrati i masti daju kalorije potrebne za život.

Razlikovati kompletnu (PPP), djelomičnu (NPP) i komplementarnu (DPP) parenteralnu prehranu. TPN je intravenska primjena svih hranjivih sastojaka (proteina, masti, ugljenih hidrata, vitamina, minerala) potrebnih za zadovoljavanje metaboličkih potreba i rasta. Ako enteralna prehrana ne zadovoljava u potpunosti potrebe novorođenčeta sa odgovarajućim količinama hranjivih sastojaka, tada se neke od njih daju parenteralno i naziva se NPP. DPP je uvođenje pojedinačnih hranjivih sastojaka u enteralnu prehranu.

Proučavanje parenteralne prehrane novorođenčadi započelo je sedamdesetih godina dvadesetog vijeka, trenutno je prikupljeno mnogo podataka kako o teorijskim tako i o praktičnim pitanjima njegove primjene. To je otvorilo značajne mogućnosti za liječenje različitih patoloških stanja novorođene djece. PP novorođenčadi usmjeren je prije svega na osiguravanje energetskih potreba tijela i postizanje pozitivne ravnoteže azota. Poznato je da je katabolizam normalan mehanizam za opskrbu tijela endogenim proteinima i energijom. Međutim, produženi katabolizam bez dodatne prehrane praćen je nedostatkom vode i elektrolita, što dovodi do ozbiljnih poremećaja u homeostazi, pogoršanja stanja i poremećaja kompenzacijskih mehanizama. Učinak djelomičnog gladovanja bolesnog novorođenčeta pozadina je koja u velikoj mjeri određuje tijek bolesti, učestalost komplikacija i ishod. Napokon, sinteza proteina određuje tijek reparativnih procesa, sintezu antitijela i normalan tijek metaboličkih procesa na staničnoj razini, rast i razvoj dječjeg tijela.

Trenutno se koriste dva fundamentalno različita PP sistema: skandinavski sistem i Dadrikov sistem (hiperalimacija). U prvom slučaju, tokom PP-a, sve potrebne hranjive tvari (aminokiseline, glukoza, masti) uravnotežene su u djetetovom tijelu.

U drugom se masne emulzije ne ubrizgavaju, a tjelesne potrebe osiguravaju samo ugljikohidrati, dok doza ugljikohidrata može premašiti fiziološku potrebu za 2 puta. Budući da je ukupan volumen tečnosti koji se daje novorođenčetu ograničen, glukoza se mora ubrizgati u obliku visoko koncentriranih rastvora u centralne vene. Stoga je metoda hiperalimacije manje fiziološka i ne pruža dovoljnu opskrbu energetskim supstratom tokom perioda postepene prilagodbe tijela opterećenju ugljikohidratima. Tolerancija glukoze u teško bolesne novorođenčadi, posebno u nedonoščadi, smanjena je zbog oslobađanja kontrainzularnih hormona. Stoga su česte komplikacije ove metode u početnom periodu PN hiperglikemija i glukozurija. Dugotrajni unos velikih doza ugljikohidrata (do 20-30 g / kg tjelesne težine) kroz Dadrick sistem uzrokuje značajno oslobađanje endogenog inzulina, što povećava učestalost hipoglikemije i poteškoće u otkazivanju PN prema ovoj shemi. Dadrick sistem se preporučuje uglavnom za NPP, kada se dio masnih kalorija pokriva enteralnom prehranom.

Indikacije za PN temelje se na patogenetskim karakteristikama, kada enteralni put ne uspijeva pružiti adekvatnu prehranu pacijentu.

Indikacije za pokretanje JPP.

(Nemogućnost započinjanja enteralne prehrane prvog dana života)

Vrlo prerano rođene bebe (težine manje od 1500 g, trudnoća kraća od 32 sedmice);

Djeca u ozbiljnom stanju na mehaničkoj ventilaciji, nesposobna da apsorbiraju enteralnu prehranu:

- strogi parametri mehaničke ventilacije (visoki intratorakalni pritisak, MAP\u003e 6 cm vodenog stupca, potreba za kisikom više od 40%);

- umjerena arterijska hipotenzija, koja zahtijeva uvođenje inotropnih lijekova u dozama koje ne prelaze 10 μg / kg / min (dopamin)

3) Djeca s crijevnom parezom (prisutnost ustajalog sadržaja u želucu, regurgitacija, nedostatak nezavisne stolice)

- crijevna infekcija;

- rođenje kranio-kičmene ozljede.

4) Djeca sa urođenom hirurškom patologijom

- atrezija jednjaka i razne vrste crijevnih opstrukcija;

- djeca s oštećenom pokretljivosti crijeva (gastroschisis, omfalocela, kila dijafragme;

- pacijenti koji su kao rezultat opsežne resekcije crijeva razvili sindrom "kratkog crijeva" (Ledov sindrom, nekrotizirajući enterokolitis).

Indikacije za pokretanje NE.

(za novorođenčad koja se nedovoljno enteralno hrani )

1) prevremeno rođena novorođenčad teška više od 1500 g i gestacijska starost duža od 32 nedelje;

2) deca kojima je potrebna hiperkalorična ishrana - više od 120 kcal / kg dnevno (BPD, druge hronične bolesti);

3) deca sa velikim gubicima od gastrointestinalni trakt (sindrom malapsorpcije, crijevne fistule, visoka enterostomija).

Neke karakteristike intrauterinog unosa hranjivih sastojaka :

Intrauterine aminokiseline dostavljaju se fetusu u količini od 3,5 - 4,0 g / kg / dan (više nego što može asimilirati);

Višak aminokiselina u fetusu se oksidira i služi kao izvor energije;

Stopa unosa glukoze u fetus je unutar 6-10 mg / kg / min.

Apsolutna kontraindikacija za PN kod novorođenčadi uočavaju se ozbiljni hemodinamski poremećaji i hipoksemija, jer je u ovoj situaciji nemoguća potpuna apsorpcija hranjivih sastojaka. Prisustvo hiperbilirubinemije i hipokoagulacije sa krvarenjem ograničava davanje masnih emulzija.

Treba imati na umu da je PP prisilna mjera i da se treba provesti u ograničenom vremenskom periodu, a rješenja koja se koriste za PP moraju biti visokog stupnja pročišćavanja. Otopine i preparati za parenteralnu prehranu mogu se ubrizgati u bilo koji dio vaskularnog korita. U slučaju hiperalimacijskog sustava, bolje je davati infuziju kroz katetere umetnute u središnje vene, budući da ovaj sustav koristi otopine s visokom osmotskom koncentracijom, koje imaju svojstvo oštećenja intime vena, a velike žile su manje podložne tom učinku.

Prilikom izvođenja PN, svi hranjivi sastojci moraju se ubrizgavati istovremeno. Kristalne otopine aminokiselina moraju se miješati s otopinama ugljikohidrata i elektrolita u jednom spremniku. Masne emulzije se ubrizgavaju paralelno sa mješavinom proteinskih i ugljikohidratnih preparata koristeći zasebni dodatni sistem kapanja. Masne emulzije se ne smiju miješati s bilo kojim drugim pripravcima i rastvorima. Dopušteno je unositi ih kao dio općeg programa infuzije u 2-3 doze brzinom koja ne prelazi 5-7 ml / sat. Brzina infuzije u programu infuzije za PN izračunava se za 22-23 sata dnevno. Tipično, TPN u novorođenčadi počinje u dobi od 3-4 dana.

Da biste izračunali potrebu za energijom, treba imati na umu da 1 gram masti daje 9 kcal, bjelančevine - 4 kcal, ugljikohidrati (glukoza suha tvar) - 4 kcal. Sa uravnoteženim sistemom PP, energetske potrebe treba zadovoljiti za 60% zbog ugljikohidrata, 7-15% - proteina, zbog masti - ne više od 30%. Da bi se osigurao rast, novorođenče treba primati 80–90 kcal / kg / dan s TPN-om. Dakle, za održavanje stabilne tjelesne težine novorođenče treba svakodnevno primati 60 kcal / kg / dan (tzv. Oralno hranjenje bez stresa), a za dnevno povećanje tjelesne težine za 15-30 g / dan, novorođenče treba 100-120 kcal / kg / dan ( stresno hranjenje).

Treba imati na umu da su tokom PP potrebe za energijom zadovoljene od prvog dana ugljikohidratima, od drugog dana života proteini su uključeni u infuzijski kompleks, masti za donošenu novorođenčad uključene su u infuzijsku smjesu ne ranije od 4-5 dana života.

Međutim, strategija takozvane "tradicionalne hranjive potpore", koja predviđa početak unosa aminokiselina od 2-3 dana života, praćena dodavanjem masnih emulzija i postupno (tokom prve sedmice života) postizanje konačnih ciljnih vrijednosti za unos svih hranjivih sastojaka, ne odgovara troškovima prerano rođene bebe za plastiku i energetske potrebe. Nastali nedostatak hranjivih sastojaka može dovesti do zastoja u rastu i oštećenog formiranja centralnog nervnog sistema. Kako bi se izbjegli ovi nedostaci i postigla stopa intrauterinog rasta duboko nedonoščadi, posljednjih se godina koristi strategija "Prisilna nutricionistička podrška" (rana parenteralna prehrana).

Koncept rane parenteralne prehrane:

A. glavni zadatak je osigurati potrebnu količinu aminokiselina;

B. pružanje energije kroz najranije uvođenje masti;

B. uvođenje glukoze, uzimajući u obzir karakteristike njenog intrauterinog unosa.

Osnovni principi rane parenteralne prehrane:

1. U novorođenčadi u stabilnom stanju, doniranje aminokiselina započinje 1. dana u početnoj dozi od 1,5–2 g / kg / dan. Dodavanjem 0,5–1 g / kg / dan dostižu nivo od 3,5–4 g / kg / dan. U novorođenčadi sa sepsom, asfiksijom, teškim hemodinamskim poremećajima, dekompenziranom acidozom, početna doza aminokiselina je 1 g / kg / dan, brzina porasta je 0,25–0,5 g / kg / dan pod kontrolom CBS-a, hemodinamskih parametara i urina. Apsolutne kontraindikacije za započinjanje i nastavak infuzije aminokiselina su: šok, acidoza sa pH manjim od 7,2, hiperkapnija pCO 2 više od 80 mm Hg.

2. Za optimalnu asimilaciju proteina, svaki gram uvedenih aminokiselina, ako je moguće, daje energiju iz omjera 25 ne-proteinskih kcal / g proteina, optimalno 35–40 kcal / g proteina. Kombinacija glukoze i masnih emulzija u omjeru 1: 1 koristi se kao energetski supstrat.

3. Početna brzina intravenske infuzije glukoze trebala bi biti 4-6 mg / kg / min, što odgovara brzini endogene upotrebe glukoze u fetusu. Ako se javi hiperglikemija, stopa unosa glukoze smanjuje se na 4 mg / kg / min. Kod perzistentne hiperglikemije, potrebno je pratiti prisustvo odgovarajuće doze aminokiselina i razmotriti mogućnost smanjenja brzine infuzije emulzije masti. Ako hiperglikemija potraje, započnite s infuzijom inzulina brzinom od 0,05-0,1 U / kg / h istovremeno s povećanjem brzine davanja glukoze na 6 mg / kg / min. Brzina infuzije insulina podešava se svakih 20–30 minuta dok se ne postigne nivo glukoze u serumu od 4,4–8,9 mmol / L.

4. Gornja granica količine primijenjene intravenske glukoze je 16–18 g / kg / dan.

5. Kod djece s EBMT u stabilnom stanju, prihranjivanje masti može se započeti od 1. do 3. dana života (u pravilu najkasnije 3 dana) u dozi od 1 g / kg / dan, za izuzetno nezrelu novorođenčad - od 0,5 g / kg / dan Doza se postepeno povećava za 0,25–0,5 g / kg / dan dok ne dostigne 3 g / kg / dan. Postepeno povećanje doze masti ne povećava njihovu toleranciju, ali omogućava praćenje nivoa triglicerida, odražavajući brzinu upotrebe supstrata. Test prozirnosti seruma takođe se može koristiti kao indikator. U kritično bolesne novorođenčadi (sepsa, ozbiljna RDS), kao i sa nivoom bilirubina većim od 150 μmol / L u prva tri dana života, doza emulzija masti ne bi trebala prelaziti 0,5-1 g / kg / dan. Sve promjene u dodavanju masti u ovim slučajevima treba nadzirati mjerenjem triglicerida u serumu. Masne emulzije se propisuju u obliku produžene infuzije 20% rastvora ravnomerno tokom dana. Maksimalna doza intravenozna masnoća je 4 g / kg / dan.

6. Ciljni pokazatelji proteina i energetskih subvencija sa potpunom parenteralnom ishranom kod djece sa EBMT su: 3,5-4 g / kg aminokiselina i 100-120 kcal / kg energije.

Međutim, „prisilna nutricionistička podrška“ može dovesti do razvoja metaboličkih poremećaja kod djeteta, što se mora uzeti u obzir prilikom praćenja djetetova stanja na parenteralnoj prehrani.

Principi organizacije parenteralne prehrane:

Potrebno je potpuno razumijevanje metaboličkih putova supstrata za parenteralnu prehranu;

Potrebna je sposobnost ispravnog izračunavanja doze lijeka;

Potrebno je osigurati odgovarajući venski pristup (u pravilu centralni venski kateter: pupčani, duboki vod itd.; Rjeđe periferni). Upotreba perifernog venskog pristupa moguća je za 1-2 dana života novorođenčadi s EBMT i VLBW, pod uslovom da je procenat glukoze u osnovnom infuzijskom programu (pripremljeni rastvor za parenteralnu ishranu) manji od 12,5%;

Poznavati karakteristike opreme i zaliha koje se koriste za infuzionu terapiju i parenteralnu ishranu;

Potrebno je znati o mogućim komplikacijama, znati predvidjeti i spriječiti ih.

LIJEKOVI KORIŠTENI U PARENTERALU

Ugljikohidrati.

Glavni nosilac energije u parenteralnoj prehrani je glukoza. Glukoza je specifični supstrat mozga, skeletnih mišića, srčanog mišića, koji vodi transportne procese kroz ćelijsku membranu. Uz to, glukoza je nezamjenjiv supstrat u sintezi nukleinskih kiselina, u stvaranju glikoproteina, glikolipida i glukuronske kiseline i aktivno sudjeluje u metabolizmu. Adekvatan unos energije štiti endogene bjelančevine da se koriste za zadovoljavanje energetskih potreba. Troškovi energije nadopunjuju se otopinama glukoze od 5%, 10%, 12,5%, 15% i 20%. U neonatologiji se koriste otopine od 5%, 10% i 12,5%, jer one manje deformišu osmolarni profil i omogućavaju upotrebu perifernih vena za infuziju. U središnje vene novorođenčadi mogu se ubrizgavati otopine glukoze čija koncentracija ne prelazi 25% (kako bi se izbjeglo oštećenje vaskularnog endotela i razvoj DIC-a). Koncentracija otopina glukoze odabire se na osnovu doze izračunate u g / kg dnevno ili u mg / kg u minuti. U početnom periodu PN novorođenčad bi trebala primati 6–8 g / kg dnevno (4–6 mg / kg u minuti) glukoze kako bi se osigurala odgovarajuća endogena proizvodnja inzulina i spriječila osmotska diureza i dehidracija zbog hiperglikemije i glukozurije.

Tabela 1

Spisak nekih ugljenih hidrata i doza koje se koriste u parenteralnoj ishrani

Ako se glukoza dobro podnosi, kako bi se dijete u potpunosti opskrbilo energijom, brzina davanja glukoze može se povećavati za 0,5-1 mg / kg / min dnevno - sve dok se ne postigne maksimalna doza glukoze, jednaka 11-13 mg / kg u minuti (16-18 g / kg dnevno ). To se postiže u 2-3 nedelje života. Štoviše, fiziološka potreba za ugljikohidratima je 11-16 g / kg dnevno. Mora se imati na umu da u prvom danu života PP, količina ubrizgane glukoze iznosi 50% odgovarajuće zapremine.

Za dovoljnu opskrbu PP-om ne koriste se samo otopine glukoze, već i fruktoza (fruktosteril), invertni šećer, koji se sastoji od jednakih dijelova glukoze i fruktoze (invertosteril), sorbitola, ksilitola 5% (Tabela 1). Fruktoza i ksilitol se metaboliziraju pretežno u jetri neovisno o insulinu, imaju snažno antiketogeno dejstvo i imaju blagi diuretički efekat, pružaju brzu opskrbu ćelijom energijom i efekat uštede proteina.

Razni ugljikohidrati imaju različite metaboličke putove, stoga se pod stresom i uz ugljikohidratnu ishranu preporučuje kombinacija različitih šećera, što omogućava pacijentu veću prehranu, čije pojedinačne komponente imaju obostrano koristan učinak. Dokazano je da se smjesa fruktoze, glukoze i ksilitola u omjeru 2: 1: 1 dobro podnosi unošenjem 0,5 g ugljenih hidrata po kg tjelesne težine na sat i koristi se u tijelu za 95% . Primjer kombiniranog ugljikohidratnog pripravka je komisteril.

2. Izvori aminokiselina.

Proteini su sastavni dio za izgradnju tkiva, krvi, proteohormona i enzima. Djetetu su potrebni proteini za rast i sazrijevanje. S nedostatkom proteina dolazi do inhibicije razvoja, oštećenja mozga ili sporog sazrijevanja središnjeg živčanog sistema. Sinteza proteina u tijelu moguća je samo uz pozitivnu ravnotežu azota. 50-ih godina prošlog stoljeća biokemičar Rose otkrio je da je za održavanje ravnoteže azota u tijelu potrebno 8 aminokiselina (izoleucin, leucin, lizin, metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin), koje ljudsko tijelo nije u stanju samostalno sintetizirati i uvesti ih koncept "esencijalnih aminokiselina". Danas su arginin, histidin i taurin na listi esencijalnih aminokiselina, budući da je dokazan njihov nedostatak u organizmu, posebno kod djece.

Da bi se izračunala parenteralna prehrana, potrebno je znati energetske potrebe novorođene djece (Tabela 2).

tabela 2

Procijenjene dnevne potrebe za energijom za djecu

Odgovarajuća intravenozna proteinska ishrana može se postići proteinskim hidrolizatima ili uravnoteženim aminokiselinskim smjesama L-aminokiselina (PKA - kristalna otopina aminokiselina). Aminokiselinski spektar PKA blizak je aminokiselinskom sastavu majčinog mlijeka. Specifičnost sastava rastvora aminokiselina leži u visokom sadržaju esencijalnih aminokiselina (oko 50%), cisteina i prolina, dok su fenilalanin, tirozin i glicin prisutni u beznačajnim količinama. Prema najnovijim informacijama, cistein i prolin kod novorođenčadi i nedonoščadi takođe su neophodni zbog odsutnosti i niske aktivnosti cistationaze. Važno je da sastav PKA preparata sadrži taurin čija se biosinteza od metionina i cisteina smanjuje kod novorođenčadi. Taurin pozitivno djeluje na kasniji neuropsihični razvoj djeteta, značajno smanjuje učestalost nekrotizirajućeg enterokolitisa (NEC) povezane kolestaze kod novorođenčadi.

Da bi se održala dovoljna anabolička efikasnost PP, treba uvesti 30 ne-proteinskih kcal za svaki gram aminokiselina.

Idealan omjer dolazne energije: 65% od ugljikohidrata i 35% od masnih emulzija.

Pripravci cijelih proteina (krv, plazma, albumin) nisu potpuni izvori aminokiselina za PP, jer je njihov poluživot dug i ne sadrže esencijalne aminokiseline. Nedostatak proteinskih hidrolizata je prisustvo balastnih tvari i peptida male molekularne težine, koje tijelo ne apsorbira i mogu izazvati alergijske reakcije. Stoga se proteinski hidrolizati (poliamin, vamin, aminosteril itd.) Praktički ne koriste u neonatologiji.

Sastav PKA se neprestano poboljšava, a uz lijekove opće namjene stvaraju se i ciljani lijekovi koji pospješuju apsorpciju aminokiselina u određenim kliničkim uvjetima (na primjer, bubrežna i jetrena insuficijencija, katabolička stanja). Često je potrebno modificirati sastav PP u zavisnosti od prirode bolesti.

Aminoven Infant 10% je u Ruskoj Federaciji dozvoljen za aminokiselinske pripravke za novorođenčad, njegove karakteristike su:

Bioraspoloživost lijeka Aminoven za dojenčad 10% kada se daje intravenozno je 100%;

Aminoven Infant 10% ne remeti aminokiselinsku ravnotežu;

Ne sadrži glutaminsku kiselinu;

Aminoven Infant 10% namijenjen je dugotrajnoj mikrojet intravenskoj primjeni, uglavnom u centralne vene;

Skladištiti na temperaturi koja ne prelazi 25 ° C na tamnom mestu;

Otvorenu bočicu Aminoven Infant 10% treba čuvati u frižideru najviše 24 sata.

Takođe se u neonatologiji Infezol®40 može koristiti u dozi od 1,5 - 2,5 g / kg dnevno, u kataboličkim stanjima - 1,3-2 g / kg dnevno.

Koristi se u neonatologiji u Evropi, a lijek Dipeptiven koristi se za dobivanje alanina i glutamina. Međutim, aminokiselinski pripravci za novorođenčad ne bi trebali sadržavati glutaminsku kiselinu, jer ona uzrokuje povećanje sadržaja natrijuma i vode u glijalnim ćelijama, što je nepovoljno kod akutne cerebralne patologije. Ovaj lijek se ne smije primjenjivati \u200b\u200bizolirano - prije infuzije mora se pomiješati sa kompatibilnom otopinom aminokiselina (rastvor nosača) ili infuzijom koja sadrži aminokiseline, ili istovremeno primjenjivati \u200b\u200bs tim otopinama ili lijekovima. Jedan volumetrijski dio Dipeptivena treba istovremeno miješati ili injektirati sa oko 5 volumetrijskih dijelova rastvora nosača. Dnevna doza je 1,5 - 2 ml Dipeptivena na 1 kg tjelesne težine, što je ekvivalentno uvođenju 0,3 - 0,4 g / kg.

Kada se koriste kod novorođenčadi, mora se imati na umu da aminokiseline djece ne sadrže elektrolite i ugljene hidrate. Pri uvođenju aminokiselina treba obratiti pažnju na dovoljan unos kalija, jer se bez kalijuma aminokiseline ne koriste u potpunosti.

3. Masne emulzije.

Masne emulzije supstrat su za sintezu ćelijskih membrana i nekih bioloških supstanci poput prostaglandina, leukotriena itd. Masne kiseline doprinose sazrijevanju tjelesnog sistema tenzida, mozga i mrežnjače. Upotreba masnih emulzija pospješuje stvaranje glukoneogeneze u nedonoščadi (Sunehag A. 2003) i zaštitu zida vene od iritacije hiperosmolarnim otopinama. Dokazano je da linolna i linolenska kiselina podržavaju funkcionalni kapacitet ćelijskih membrana i potiču zacjeljivanje rana. sadržaj fosfata u lecitinu sprečava hipofosfatemiju koja se javlja kod produženog PP, prisustvo glicerola u emulzijama masti pruža izotoničnost krvi i djeluje antiketogeno.

U novorođenog djeteta, bez dodatne primjene masnih emulzija, nedostatak masti razvija se u roku od 3-5 dana.

Rano davanje emulzija masti je sigurno i ne dovodi do razvoja masne bolesti jetre, kao što se ranije mislilo, i ne povećava rizik od BPD-a. Stalno uvođenje emulzija masti ne dovodi do razvoja metaboličkih poremećaja i neravnoteže u nedonoščadi.

Za prevenciju nedostatka esencijalnih masnih kiselina dovoljno je uvođenje 0,5-1,0 g / kg tjelesne težine dnevno (Neofax, 2010). Opskrba energijom iz masti trebala bi biti najmanje 30-40%. Uvođenjem masti u manjim omjerima smanjuje se zadržavanje proteina u tijelu novorođenčeta, stoga su masti najvažnija taložna supstanca, jer:

emulgirana mast praktično nema osmotski učinak;

dovoljan sadržaj fosfatidilholina nadoknađuje nedostatak holina;

najpoznatije emulzije masti su intralipid, lipovenoza, lipofundin itd.

4. Elementi u tragovima, vitamini.

Jedan od važnih zadataka PP je održavanje ravnoteže vode i soli u tijelu, što se postiže uvođenjem rastvora elektrolita. Određivanje koncentracije elektrolita uključeno je u obavezno praćenje tokom PP. Korekcija elektrolitskih poremećaja poželjno je provesti posebna rješenja razvijena za dječju praksu: jonosteril za djecu, koji uključuje 5% glukoze s različitim omjerom Ringerove otopine (1/5, 1/3 ili 1/2); dječja glukoza 12,5%.

Mikroelementi igraju važnu ulogu u ishrani novorođene djece. Njihov nedostatak dovodi do različitih patoloških stanja (osteopenija, rahitis, patološki prijelomi itd.). Dakle, ako se cink ne dodaje rastvorima za PP, onda se njegov nedostatak očituje usporavanjem rasta, proljevom, alopecijom, ljuštenjem kože oko usta i anusa. Nedostatak bakra očituje se osteoporozom, hemolitičkom anemijom, neutropenijom i depigmentacijom kože. Potreba za elementima u tragovima obično se pokriva uvođenjem plazme od 20 ml / kg 2 puta nedeljno i upotrebom standardnih rastvora aminokiselina za decu. Međutim, neke aminokiseline ne sadrže minerale i ugljikohidrate u tragovima. Elementi u tragovima dodaju se otopinama uzimajući u obzir tjelesnu težinu i ukupni volumen infuzije.

Prosječna dnevna potreba novorođenčadi za elementima u tragovima predstavljena je u Tabeli 3.

Tabela 3

Osnovna dnevna potreba novorođenčadi za elektrolitima

Elementi u tragovima	Svakodnevno treba (mmol / kg)	Korekcijsko rješenje
		Kalijum-hlorid 7,5%, od čega 1 ml sadrži 1 mmol kalijuma
		Kalcijum hlorid 10%, 1 ml kalcijuma sadrži 1 mmol kalcijuma; Kalcijum glukonat 10%, 1 ml kalcijuma sadrži 0,25 mmol kalcijuma.
		Magnezijum sulfat 25%, 1 ml sadrži 2 mmol magnezijuma
		Lipofundin 2 mmol / 100 ml; Intralipid 1,5 mmol / 100 ml
		plazma 1,4 mmol / 10 ml albumin 1,8 mmol / 10 ml reopoliglucin 1,5 mmol / ml

Tabela 4 prikazuje doze ostalih mikroelemenata preporučenih za novorođenčad tokom parenteralne ishrane.

	Punoročni novorođenčad, mcg dnevno	Prerano novorođenčad, mcg dnevno
mangan

Savremena standardna rastvora elemenata u tragovima, namenjena maloj deci, su: Ped-El, koji sadrži cink, bakar, magnezijum, selen, fluor i jod. Dodaje se otopinama aminokiselina ili 5-10% glukoze. Addamel® H je jedini kompleks mikroelemenata registriran u Ruskoj Federaciji za parenteralnu primjenu, koji se koristi kod djece težine veće od 15 kg. Addamel sadrži gvožđe, molibden, mangan, jod, selen, fluor, bakar, cink i hrom. Minerale u tragovima treba dodati aminokiselinama ili rastvorima glukoze.

Dugotrajni PP dovodi do nedostatka vitamina, od kojih mnogi djeluju antioksidativno i utječu na reparativne procese u tijelu. Stoga u Sjedinjenim Državama sva djeca na računaru dobivaju kompleks vitamina. U našoj zemlji vitaminski suplementi nedavno su stekli široku popularnost: "Vitalipid za decu", koji sadrži vitamine A, D, E, K topive u mastima; "Soluvit", sadrži vitamine topive u vodi (askorbinska kiselina i vitamini B). Dodaci vitamina mogu se dodati emulzijama masti, glukozi ili vodi za injekcije.

Iako je PP metoda do sada dobro proučena, ne treba zaboraviti da nije fiziološka. Trenutno duboka nedonoščad nije pokazatelj potpune PN. Propisan je samo za djecu u vrlo teškom stanju, bez obzira na gestacijski period.

Crijevna reakcija na post.

1. Smanjenje volumena sluznice.

2. Smanjena proizvodnja ćelija.

3. Smanjenje visine resica.

4. Povećana propusnost.

5. Smanjena aktivnost enzima (sukraza, laktaza).

6. Smanjena apsorpcija aminokiselina.

Stoga, ukupnu parenteralnu prehranu novorođenčadi uvijek treba kombinirati s minimalnom trofičnom enteralnom prehranom (MTI) kad god je to moguće. Trebalo bi početi u prvih 6-24 sata nakon rođenja djeteta. Početna količina ishrane nije veća od 10 ml / kg dnevno i postepeno se povećava. Postoji mišljenje da je neophodno unositi nativno mlijeko u količini od 0,5 – 1,0 ml / kg na sat (trofična ishrana). To je neophodno za održavanje normalnog stanja sluznice gastrointestinalnog trakta novorođene djece.

Poželjno je provoditi dugotrajnu infuziju prirodnog majčinog majčinog mlijeka pomoću infuzijskih pumpi, jer sporo i dugotrajno hranjenje, za razliku od frakcijskog hranjenja, stimulira pokretljivost crijeva.

Prednosti MTP-a:

Ubrzava sazrijevanje motora i drugih funkcija gastrointestinalnog trakta (GIT);

Poboljšava toleranciju enteralne prehrane;

Ubrzava vrijeme za postizanje potpune enteralne prehrane;

Ne povećava (prema nekim podacima, smanjuje) učestalost NEC-a;

Smanjuje trajanje hospitalizacije.

Kako se stanje djeteta poboljšava, treba ga postepeno premještati iz PPP u NPP, enteralno uvodeći majčino mlijeko, po mogućnosti nativno. Za normalno funkcioniranje probavnog sistema, lučenje žuči, kao i uspostavljanje biocenoze, poželjan je brži prijelaz iz PP u enteralni. Međutim, ovo zahtijeva utvrđivanje tolerancije mlijeka.

Test tolerancije.

Prvi korak je umetanje sonde u želudac, koja je trajna za djecu u gestacijskoj dobi manjoj od 30-32 tjedna ili u slučaju teškog somatskog stanja, za ostatak možete koristiti "jednokratnu" injekciju. Nakon toga 30-40 minuta promatramo djetetovu reakciju na postavljanje sonde.

2. korak - uvođenje destilirane vode kroz sondu u zapreminu prvog hranjenja.

3. korak - ovisno o stanju djeteta, možete ponavljati uvođenje destilirane vode ili fiziološkog rastvora u istoj količini u istoj količini nekoliko puta svaka 3 sata kako biste bili sigurni da se želudac dovoljno prazni, nema zastoja ili protoka žuči s oštećenom peristaltikom. Trajanje ovog koraka vrlo je individualno: kod djece s gestacijskom dobom manjom od 28 tjedana može potrajati nekoliko dana.

Četvrti korak je uvođenje majčinog mlijeka ili adaptiranog mlijeka.

Za kontrolu apsorpcije ishrane (praćenje tolerancije) koristi se:

- u aspiratu želučanog sadržaja pre sledećeg uvođenja hrane ne više od 20 - 25% prethodne jednokratne zapremine;

- nedostatak pojačanog stvaranja plina;

ALGORITAM ZA IZRADU PP programa

I. Polazna osnova za izradu PP programa je proračun ukupne zapremine tečnosti, potrebno ovom djetetu jedan dan.

1. Sva novorođenčad kojoj je potrebna infuziona terapija i / ili parenteralna ishrana treba odrediti ukupnu količinu primijenjene tečnosti. Međutim, prije nego što nastavite s izračunavanjem volumena infuzije i / ili parenteralne prehrane, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja:

I. Ima li dijete znakove arterijske hipotenzije?

Glavni znaci arterijske hipotenzijena koje treba obratiti pažnju: kršenje perfuzijske perfuzijske tkiva (blijeda koža kada trljanjem postane ružičasta, simptom "bijele mrlje" dulje od 3 sekunde, smanjeno izlučivanje urina), tahikardija, slaba pulsacija u perifernim arterijama, prisustvo djelomično kompenzirane metaboličke acidoze.

B. Da li dijete ima znakove šoka?

Glavni znakovi šoka: znakovi respiratorne insuficijencije (apneja, smanjena zasićenost, oticanje krila nosa, tahipneja, uvlačenje saglasnih mjesta na prsima, bradipneja, pojačan rad disanja). Kršenje perfuzijskog perfuzijskog tkiva (blijeda koža kada trljanje postane ružičasta, simptom "bijele mrlje" duže od 3 sekunde, hladni ekstremiteti). Centralni hemodinamski poremećaji (tahikardija ili bradikardija, nizak krvni pritisak), metabolička acidoza, smanjena količina urina (tokom prvih 6-12 sati manje od 0,5 ml / kg / sat, u dobi duljoj od 24 sata - manje od 1,0 ml / kg / sat ). Oštećena svijest (apneja, letargija, smanjeni tonus mišića, pospanost itd.).

2. Ako se na jedno od postavljenih pitanja može odgovoriti pozitivno, potrebno je započeti terapiju arterijske hipotenzije ili šoka, koristeći odgovarajuće protokole, a tek nakon stabilizacije stanja, obnavljanja perfuzije tkiva i normalizacije oksigenacije može započeti parenteralno davanje hranjivih sastojaka.

3. Ako se na pitanja može odgovoriti odlučno "Ne", tada treba započeti tradicionalni izračun parenteralne prehrane koristeći odgovarajući protokol.

4. Tabela 5 predstavlja pojednostavljeni pristup određivanju dnevne potrebe za tekućinom za nedonoščad smješteno u inkubator s odgovarajućim vlaženjem djetetove okoline i termoneutralnog okruženja:

Tabela 5

Potreba za tekućinom kod novorođenčadi koja se doji u inkubatoru (ml / kg / dan)

Starost, dani	Tjelesna težina, g.

Fiziološka potreba novorođenčadi za tekućinom, ovisno o težini i starosti, prikazana je u tabeli. 6.

Tabela 6

Tekuće potrebe novorođenčadi

5. Ako je dijete doseglo treći dan života ili takozvanu „prijelaznu fazu“, možete se usredotočiti na vrijednosti ispod (tabela 7). Prijelazna faza se završava kada se brzina izlučivanja urina stabilizira na nivou od 1 ml / kg / h, relativna gustina urina postane\u003e 1012 i nivo izlučivanja natrija opada:

Tabela 7

Prijelazna faza (prvih 3 - 5 dana života)

Tjelesna težina, g.	Gubitak / porast težine (%)	(ml / kg / dan)
			mEq / kg / dan

* - ako je dijete u inkubatoru, potreba se smanjuje za 10-20%

** - za monovalentne jone 1 mEq \u003d 1 mmol

6. Tabela 8 prikazuje preporučene potrebe za fiziološkom tečnošću za novorođenčad do dve nedelje starosti (takozvana "faza stabilizacije"). Za nedonoščad je važno povećanje izlučivanja natrijuma u pozadini razvoja poliurije. Takođe, tokom ovog razdoblja relevantno je širenje volumena enteralne prehrane, stoga ovo doba zahtijeva posebnu pažnju liječnika pri izračunavanju ukupne količine tekućine i hranjivih sastojaka.

Tabela 8

Faza stabilizacije (5-14 dana života)

Tjelesna težina, g.	Gubitak / dobitak kilograma	Voda (ml / kg / dan)
			mEq / kg / dan

Količina tekućine potrebne dnevno sastoji se od nekoliko komponenti: potreba za fiziološkom tečnošću (FP), količina nedostatka tečnosti (tečnost za nadoknađivanje dehidracije - LVO), jednaka deficitu tečnosti u trenutku pregleda djeteta i tekućina trenutnih patoloških gubitaka (LTP) - tab. devet.

V gen.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,

gdje je V obsh.it - \u200b\u200bukupan volumen infuzione terapije;

Vfpzh - volumen fiziološke potrebe za tekućinom;

Vtpp je volumen trenutnih patoloških gubitaka tečnosti;

Vod - volumen nedostatka tečnosti;

Vep je volumen enteralne prehrane.

Tabela 9

Ovisnost ZhVO o ZHCCI

Fiziološke potrebe se određuju prema starosti i težini djeteta pri rođenju. ZVO ovisi o težini egzikoze i iznosi: blago (6-8%) - 50 ml / kg; sa prosječnim stepenom (10 - 14%) - 75 ml / kg; s teškim (15% i više) - 100 ml / kg. Treba napomenuti da kod hipertenzivnog sindroma i zatajenja srca ukupan volumen infuzije ne smije prelaziti AF.

II. Proračun enteralne prehrane.

Tabela 10 prikazuje podatke o energetskoj vrijednosti, sastavu i osmolarnosti nekih mliječnih formula u odnosu na prosječni sastav majčinog mlijeka. Ovi podaci su neophodni za precizne proračune hranjivih sastojaka za novorođenčad s miješanom enteralnom i parenteralnom prehranom.

Tabela 10

Sastav majčinog mlijeka i mliječnih formula

Mlijeko / mješavina	Ugljikohidrati				Osmolarnost, mosm / l
Zrelo majčino mlijeko ( hitan rad)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Majčino mlijeko (prijevremeni porođaj)
Nutrilon Pepti TCS
Pre-Nutrilon
Similac neo siguran
Similac posebna njega
Frisopre
Pregestimil
Enfamil prerano

Energetske potrebe novorođenčadi zavise od različitih faktora: gestacijske i postnatalne dobi, tjelesne težine, puta unosa energije, brzine rasta, aktivnosti djeteta i gubitka toplote, određenih okolinom. Bolesna djeca, kao i novorođenčad u ozbiljnim stresnim situacijama (sepsa, BPD, hirurška patologija), trebaju povećati opskrbu tijela tijelom.

Proteini nisu idealan izvor energije, oni su za sintezu novih tkiva. Kada dijete primi odgovarajuću količinu ne-proteinskih kalorija, ono održava pozitivnu ravnotežu azota. Dio proteina u ovom slučaju troši se u sintetičke svrhe. Stoga je nemoguće uzeti u obzir sve kalorije iz uvedenog proteina, jer dio njega neće biti dostupan za pokrivanje energetskih potreba, a tijelo će ih koristiti u plastične svrhe.

Idealan omjer dolazne energije: 65% od ugljikohidrata i 35% od masnih emulzija. U osnovi, počev od druge sedmice života, djeci s normalnom brzinom rasta treba 100 - 120 kcal / kg / dan, a samo u rijetkim slučajevima potrebe se mogu značajno povećati, na primjer, kod pacijenata s BPD-om do 160 - 180 kcal / kg / dan. Potrebe za energijom novorođene bebe predstavljene su u tabeli. jedanaest.

Tabela 11

Potrebe za energijom novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu .

Troškovi energije po danu	Kcal / kg / dan
Potrošnja energije u mirovanju (bazalni metabolizam)
Fizička aktivnost (+ 30% potrebe za bazalnim metabolizmom)
Gubitak toplote (termoregulacija)
Specifično dinamičko djelovanje hrane
Gubitak stolice (10% dolaznih)
Rast (rezerve energije)
Ukupni troškovi
Potrebe za energijom za bazalnim metabolizmom (u mirovanju) su 49-60 kcal / kg / dan u dobi od 8 do 63 dana života (Sinclair, 1978)

U prvoj sedmici života optimalna opskrba energijom trebala bi biti u rasponu od 50-90 kcal / kg / dan. Adekvatna opskrba energijom do 7. dana kod donošene novorođenčadi treba biti 120 kcal / kg / dan. Kada se daje parenteralna prehrana nedonoščadi, potreba za energijom je manja zbog gubitka stolice, nema epizoda pregrijavanja ili hladnog stresa i manje fizičke aktivnosti ... Dakle, ukupne energetske potrebe za parenteralnom prehranom mogu biti približno 80 - 100 kcal / kg / dan.

Kalorična metoda za izračunavanje prehrane za nedonoščad:

V napajanje \u003d tjelesna težina (kg) × 100 × potreba za energijom (kcal)

kcal u 100 ml mleka (smeša)

Proračun potrebnog volumena elektrolita.

Poželjno je započeti s uvođenjem natrijuma i kalijuma najranije trećeg dana

život, kalcijum - od prvog dana života.

1.Proračun doze natrijuma.

Potreba za natrijem je 2 mmol / kg / dan;

Hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hipernatremija\u003e 150 mmol / L, opasno\u003e 155 mmol / L;

1 mmol (mEq) natrijuma sadrži 0,58 ml 10% NaCl;

1 mmol (mEq) natrijuma sadrži 6,7 ml 0,9% NaCl;

1 ml 0,9% (fiziološke) otopine natrijum hlorida sadrži 0,15 mmol Na.

Zapremina fiziološke otopine \u003d težina × potreba zaN / A (mol / l)

2. Proračun doze kalijuma.

Potreba za kalijumom je 2 - 3 mmol / kg / dan

Hipokalemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hiperkalemija\u003e 6,0 mmol / L (u odsustvu hemolize), opasno\u003e 6,5 mmol / L (ili ako postoje patološke promjene na EKG-u)

1 mmol (mEq) kalijuma sadrži 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) kalijuma sadrži 1,8 ml 4% KCl

[V (ml 4% KCl) \u003d K potreba + (mmol) × težina × 2]

3. Proračun doze kalcijuma.

Potreba za Ca ++ u novorođenčadi je 1-2 mmol / kg / dan

Hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hiperkalcemija\u003e 1,25 mmol / L (jonizovani Ca ++)

1 ml 10% kalcijum klorida sadrži 0,9 mmol Ca ++

1 ml 10% kalcijum glukonata sadrži 0,3 mmol Ca ++

4. Proračun doze magnezijuma:

Potreba za magnezijumom je 0,5 mmol / kg / dan

Hypomagnesemia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hipermagnezijemija\u003e 1,15 mmol / L, opasno\u003e 1,5 mmol / L

1 ml 25% magnezijum sulfata sadrži 2 mmol magnezijuma

5. Tabela 15 prikazuje doze ostalih mikroelemenata preporučenih za novorođenčad tokom parenteralne ishrane.

	Punoročni novorođenčad, mcg dnevno	Prerano novorođenčad, mcg dnevno
mangan

IV. Proračun volumena masne emulzije

Masne emulzije su nezamjenjiv i koristan izvor energije za novorođenče. Energetski kapacitet od 1 grama je 9,3 kcal.

Oni su supstrat za sintezu ćelijskih membrana i nekih bioloških supstanci kao što su prostaglandini, leukotrieni itd. Masne kiseline doprinose sazrijevanju tjelesnog sistema tenzida, mozga i mrežnice. Korištenje masnih emulzija pospješuje stvaranje glukoneogeneze u nedonoščadi (Sunehag A. 2003) i zaštitu zida vene od iritacije hiperosmolarnim otopinama.

U novorođenog djeteta, bez dodatne primjene masnih emulzija, nedostatak masti razvija se u roku od 3 - 5 dana. Poželjno je započeti s uvođenjem natrijuma i kalijuma najranije trećeg dana.

Rano davanje emulzija masti je sigurno i ne dovodi do razvoja masne bolesti jetre, kao što se ranije mislilo, i ne povećava rizik od BPD-a.

Kontinuirano davanje emulzija masti ne dovodi do razvoja metaboličkih poremećaja i neravnoteže u nedonoščadi (Kao i dr., J Pediatr, 1984).

Novorođenčadi se preporučuje ubrizgavanje otopina emulzije masti od 20%, jer je upotreba emulzija masti od 10% povezana sa usporavanjem čišćenja triglicerida iz plazme, povećanjem nivoa holesterola i fosfolipida (Haumont i sar., J Pediatr, 1989, Bach AC i sar., Prog Lipid Res, 1996. ).

Za prevenciju nedostatka esencijalnih masnih kiselina dovoljno je davati 0,5-1,0 g / kg tjelesne težine dnevno (Neofax, 2010).

Postepeno povećanje do 3 - 3,5 g / kg / dan.

Stopa nakupljanja u ENMT je 0,25 - 0,5 g / kg / dan.

Početne doze emulzija masti predstavljene su u tabeli. šesnaest.

Tabela 13

Početne doze masnih emulzija ovisno o tjelesnoj težini *

Tjelesna masa, g	Početna doza, g / kg / dan	Stopa povećanja, g / kg / dan
Za ozbiljne RDS bez površinski aktivne supstance

* Pod uslovom da je tjelesna težina primjerena gestacijskoj dobi

** U ozbiljnom RDS-u, pod uvjetom da dijete nije koristilo supstitucijsku terapiju surfaktantom, preporučuje se ubrizgavanje emulzija masti u minimalnoj dozi tokom prva 3-4 dana. Nakon stabilizacije stanja, smanjenja FiO 2 manje od 0,3, MAP manje od 6,0 \u200b\u200bcm vodenog stupca, moguće je povećati dozu emulzija masti na maksimum.

Pri provođenju parenteralne prehrane pomoću masnih emulzija potrebno je:

Kontrola - trigliceridi u plazmi trebaju biti manji od 2,26 - 3,0 mmol / l (norma 1,7 mmol / l). 4 sata prije analize potrebno je obustaviti uvođenje emulzija masti. U nedostatku mogućnosti određivanja triglicerida, potrebno je kontrolirati serum u krvi zbog svjetlosti - on bi trebao biti proziran ili blago zamućen. Ako postane bijelo i vrlo mutno, brzina ubrizgavanja masne emulzije prepolovljuje se ili se obustavlja unošenje masti.

• Doza veća od 3,6 g / kg / dan može dovesti do razvoja nuspojave kod novorođenčadi. Međutim, djeca koja su u stanju stalnog stresa (nakon teških hirurških intervencija, sepse, ENMT, itd.) Mogu povećati dozu na 4,0 g / kg / dan.

  Emulzija masti ubrizgava se kontinuirano tijekom dana kroz majicu, po mogućnosti u središnju venu (pupčani kateter, duboka venska linija, itd.). Dopušteno je miješanje u jednom kateteru s ostalim komponentama parenteralne prehrane.

  Masnu emulziju je poželjno zaštititi od svjetlosti zbog stvaranja otrovnih radikala u njoj, pa se preporučuje upotreba tamnih (smeđih, crnih) infuzijskih linija i šprica ili liniju i špricu da pokrije od svjetlosti.

  Masne emulzije korištene u neonatologiji: Lipovenoza 10%, 20% (u trajanju od 3 g / kg dnevno), Intralipid 10%, 20%, Lipovenoza MCT / LCT.

Brzina infuzije ne bi trebala prelaziti 1 g / kg za 4 sata. Moguće su komplikacije u obliku hipertrigliceridemije i hiperglikemije. Djeci s teškom hiperbilirubinemijom, sepsom, teškom plućnom disfunkcijom propisana je minimalna doza (0,5 g / kg / dan). Gutanje tkiva i okolnih krvnih žila može izazvati upalu i nekrozu .

Formula za izračunavanje doze emulzije masti:

Količina emulzije masti, ml \u003d tjelesna težina (kg) × doza masti (g / kg / dan) × 100

koncentracija emulzije masti (%)

V ... Proračun potrebne doze aminokiselina.

Savremeni lijekovi ove klase su rastvori kristalnih aminokiselina koji se zasnivaju na aminokiselinskom sastavu majčinog mlijeka za novorođenčad;

Pripravci aminokiselina za novorođenčad ne bi trebali sadržavati glutaminsku kiselinu, jer ona uzrokuje povećanje sadržaja natrijuma i vode u glijalnim ćelijama, što je nepovoljno kod akutne cerebralne patologije;

Kapacitet energije od 1 grama je 4 kcal;

Otopine aminokiselina miješaju se s otopinama glukoze i elektrolita;

Apsolutne kontraindikacije za primjenu aminokiselina:

–Dekompenzirana acidoza (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

–Teško kršenje oksigenacije i / ili hemodinamike.

Početne doze aminokiselina za parenteralnu ishranu novorođenčadi prikazane su u tabeli. 17.

Tabela 14

Početne doze aminokiselina ovisno o tjelesnoj težini *

Tjelesna težina, g	Početna doza, g / kg / dan	Stopa povećanja, g / kg / dan	Maksimalna doza, g / kg / dan

* - pod uslovom da tjelesna težina odgovara gestacijskoj dobi

Ravnoteža azotaje razlika između unosa i izlučivanja azota. Izlučivanje azota - njegov gubitak u urinu i izmetu. Perkutani i gubici znoja ne računaju se jer su vrlo mali. Minimalna doza za prevenciju negativne ravnoteže azota je 1,5 g / kg dnevno kod nedonoščadi i najmanje 1 g / kg dnevno kod donošene novorođenčadi.

Posljedice nedovoljnog unosa proteina:

1. Smanjen imunitet → smanjen stanični imunitet i zaštitna funkcija epitela.

2. Smanjena proizvodnja inzulina → unutarćelijski deficit energije.

3. Razgradnja vlastitih proteina → povećani SDR, oslabljen transport mikroelemenata.

Posljedice prekomjernog unosa proteina:

1. Povećanje nivoa azota uree,

2. Metabolička acidoza,

Formula za izračunavanje doze adaptiranih aminokiselina(na primjeru 10% rastvora Aminoven Infant) :

Količina aminokiselina, ml \u003d tjelesna težina (kg) × doza aminokiselina (g / kg / dan) × 100

koncentracija otopine aminokiselina (%)

Čitav volumen aminokiselina pomiješan je s otopinom glukoze ili dekstroze, elektrolita, podijeljen s potrebnim brojem pripremljenih doza, ovisno o prihvaćenim principima mijenjanja infuzionih otopina tokom dana.

Vi. Proračun doze glukoze na osnovu stepena iskorišćenja.

1. Ciljani nivo glikemije:

Iz razloga sigurnost i zajednički pristup, treba uzeti u obzir barem ciljni nivo glikemije 2,8 mmol / L (50 mg / dL)

Ali ne više od 10 mmol / L za bolesno novorođenče ili dijete koje se priprema za transport.

2. Početne doze glukoze (stopa iskorišćenja glukoze) prikazani su u Tabeli 18.

Tabela 15

Početna doza ugljikohidrata ovisno o tjelesnoj težini *

Tjelesna masa	Početna doza, mg / kg / minutu	Stopa povećanja, mg / kg / minutu	Maksimalna doza, mg / kg / minutu

* - pod uslovom da tjelesna težina odgovara gestacijskoj dobi.

U kritično bolesne novorođenčadi početna stopa iskorištavanja glukoze trebala bi biti ograničena na 5 mg / kg u minuti. Prema stranim istraživačima, opterećenje ugljenim hidratima ne bi trebalo prelaziti 13 mg / kg u minuti.

3. Proračun doze glukoze:

[Doza glukoze (g / dan) \u003d stupanj iskorišćenja glukoze (mg / kg / min) × m × 1,44]

4. Određivanje doze intravenske glukoze:

[Glukoza IV (g) \u003d doza glukoze (g / dan) - količina ugljenih hidrata enteralno (g)]

Vii. Određivanje zapremine po glukozi.

gdje je V glukoza količina glukoze u programu parenteralne prehrane,

V EP - stvarna dnevna količina enteralne prehrane koju dijete asimilira,

V W - dnevna količina emulzije masti,

V AMK - dnevna količina aminokiselina,

VDP - dnevna zapremina elektrolita (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Izbor potrebne količine glukoze različitih koncentracija.

Izbor koncentracija glukoze:

V2 (veća koncentracija glukoze \u003d doza × 100 - C1 ×V

Nakon što se dobije ukupni volumen glukoze u ml, potrebno je izračunati broj ml za svaku od korištenih otopina glukoze.

V1 \u003d V - V2, gdje

Doza – doza glukoze u gramima,

C1 - niža koncentracija glukoze,

C2 - visoka koncentracija glukoze,

V je ukupni volumen po glukozi,

V1 - volumen glukoze niže koncentracije,

V2 - zapremina glukoze veće koncentracije .

* Ako se zapremina glukoze prema ovoj formuli dobije sa znakom minus, tada treba smanjiti procenat sa 10% na 5% ili treba ostaviti samo 10% i 5%, isključujući 40%.

IX. Program infuzije.

Koncentracija glukoze u infuzijskoj otopini (%) \u003d doza glukoze u gr × 100

količina infuzije u ml.

X. Određivanje i proračun ukupnog dnevnog energetskog opterećenja.

XI... Vitaminski preparati.

Kombinovani preparati vitamina topivih u mastima i topivih u vodi daju se od prvog dana života tokom potpune ili djelomične parenteralne prehrane.

A. Vitamini topivi u mastima

Registrovani kombinovani preparat vitamina topivih u mastima u Rusiji je Vitalipid N za decu, koji se koristi zajedno sa emulzijom masti. Takođe se koristi Soluvit, koji se koristi kada je trajanje parenteralne ishrane duže od 1 nedelje.

Za novorođenčad, rastvoru emulzije masti dodaje se doza od 4 ml / kg / dan, koja se daje tokom dana.

	Doza (mg / kg dnevno)
Vitamin A
Vitamin D
Vitamin E
Vitamin K

B. Vitamini topivi u vodi.

Registrovani kombinovani preparat vitamina topivih u vodi u Rusiji je SOLUVIT N.

Doziranje i imenovanje.

Za novorođenčad se u rastvor emulzijske masti dodaje doza od 1 ml / kg / dan rastvor za infuziju glukoza sa aminokiselinama, daje se tokom dana.

Dnevna potreba za ovim vitaminima predstavljena je u tabeli. 17

Tabela 17

Dnevna potreba za vitaminima topivim u vodi kod novorođenčadi

	Doza (mg / kg dnevno)
Vitamin C
Riboflavin
Piridoksin
Vitamin B12
Pantotenska kiselina
Folna kiselina

Procjena efikasnosti parenteralne ishrane.

U nedostatku patologije bubrega, moguće je koristiti metodu za procjenu ureje;

Ako molekul aminokiseline ne uđe u sintezu proteina, tada se to događa

razgradnja stvaranjem molekule uree;

Razlika u koncentraciji uree prije i nakon primjene aminokiselina naziva se povećanjem. Što je niža, to je veća efikasnost parenteralne prehrane.

Korištenje katetera za parenteralnu prehranu je zabranjeno: - davati lijekove; - izvršiti uzorkovanje krvi; - transfuzija krvnih proizvoda. Tabela 18 MONITORING KOD IZVOĐENJA PP Parametri Redovnost kontrole Strogo računovodstvo količine ubrizgane tečnosti i urina Najmanje 4 puta dnevno uz određivanje relativne gustine urina 2 puta dnevno Tjelesna masa Svakodnevno Proračun unosa kalorija i komponenata infuzirane tečnosti Svakodnevno Klinički test krvi sa procjenom hematokrita i brojanjem broja trombocita Sjetva krvi za bakterijsku floru Sedmično EKG i merenje krvni pritisak Svakodnevno Glukoza u krvi i urinu 2-3 puta dnevno Krvna slika i elektroliti Ukupni proteini, proteinske frakcije, urea, bilirubin, transaminaze, holesterol, lipidi, magnezijum u serumu Jednom sedmično Aluminijum u krvi Sa komom i letargijom Cink, bakar u krvi Poželjno mjesečno

OSOBINE PP u RAZLIČITIM BOLESTIMA.

Često je potrebno modificirati sastav PP, ovisno o poremećajima u zdravlju novorođenčeta.

Kada plućna patologija infuzija proteina povećava minutnu ventilaciju, povećava osetljivost respiratornog centra na ugljen-dioksid. Dugotrajna plućna hipertenzija definira hipermetabolizam, zahtijevajući povećani unos kalorija i proteina uz istovremeno ograničavanje unosa tečnosti. Stoga je u slučaju plućne bolesti poželjno davati lijekove posebna svrha (plazma, albumin, itd.) i lako metabolizirani ugljikohidrati (fruktoza).

Kada otkazivanje jetre dolazi do kršenja procesa detoksikacije i perifernog metabolizma aminokiselina, uslijed čega se u tijelu stvaraju povećana koncentracija amonijaka i neravnoteža aminokiselina u plazmi. Povećana opskrba aromatičnih aminokiselina (tirozin, fenilalanin, triptofan) u mozak stimuliše početak hepatične encefalopatije. Nedostatak aminokiselina razgranatog lanca (leucin, izoleucin, valin) stimulira razgradnju proteina, pospješuje katabolizam aminokiselina i pojačano stvaranje amonijaka. Upotreba konvencionalnih rastvora aminokiselina u ovoj situaciji povećat će postojeću neravnotežu i hiperamonemiju. Stoga se kod pacijenata sa bolestima jetre koristi posebno prilagođeni sastav aminosterila 5% i 8% N-Hepa, koji sadrži 42% aminokiselina razgranatog lanca. Upotreba amino steril N-Hepa ne samo da normalizuje aminokiselinski sastav plazme, već i smanjuje nivo amonijaka. Kombinacija aminokiselina sa rastvorima ugljenih hidrata, koji uključuju fruktozu ili ksilitol, pruža adekvatnu ishranu za bolesti jetre sa pozitivnom ravnotežom azota i bez rizika od oštećenja centralnog nervnog sistema.

U bolesnika sa bolest bubrega smanjena tolerancija na proteine. Izraženo katabolično stanje kod ovih pacijenata uzrokuje oslobađanje unutarćelijskih elektrolita (kalij, fosfor, magnezijum) i aminokiselina u krvotok, što pogoršava poremećaje elektrolita i azotemiju. Takvi pacijenti trebaju otopine koje sadrže samo esencijalne aminokiseline. Za liječenje bubrežne insuficijencije razvijen je specijalni amino steril KE Nephro, koji pored klasičnih esencijalnih aminokiselina sadrži L - histidin. Uvođenje histidina doprinosi činjenici da se akumulirana urea koristi za sintezu nebitnih aminokiselina, a njegov sadržaj u serumu opada. U slučaju zatajenja bubrega, količina injektirane tekućine smanjuje se na 1/2 fiziološke potrebe.

Stres samo po sebi značajno smanjuje apsorpciju hranjivih sastojaka. Ante- i intranatalna hipoksija, traume i hirurške intervencije uzrokuju takvu reakciju tijela, u kojoj je povećan sadržaj kateholamina i kortizola, koji uzrokuju izraženi katabolizam. Iako insulin ne raste značajno, razvija se ozbiljna insulinska rezistencija. U prva dva dana nakon ozljede, PN bi trebalo smanjiti na minimum, zbog dubokih poremećaja u metabolizmu masti i ugljenih hidrata kod ovih pacijenata i njihove nemogućnosti da u potpunosti asimiliraju hranljive materije koje se daju intravenozno. Smanjivanje količine infuzije ugljenih hidrata smanjuje rizik od hiperglikemije izazvane stresom. Međutim, procese zacjeljivanja (počevši od 3-4 dana) prati stvaranje granulacijskog tkiva za čiju sintezu je potrebna značajna količina glukoze. Stoga bi tokom ovog perioda sastav PP trebao povećati ne samo količinu proteina, već i ugljikohidrata.

Za operisanu novorođenčad u gastrointestinalnom traktu razvijeni su kriteriji za PPN:

- PPP se mora propisati rano nakon toga hirurški tretman (3. - 5. dan);

- prije propisivanja PPP-a potrebno je postići potpunu stabilizaciju stanja pacijenta, odnosno korekciju metaboličkih poremećaja, CBS-a i stabilizaciju hemodinamike;

- PPP se propisuje tek nakon ukidanja planirane narkotične anestezije.

Novorođenčad sa srčana patologija obično toleriraju glavne komponente PP - proteine, masti i ugljene hidrate. Poteškoće nastaju s unošenjem tečnosti i elektrolita, stoga je potrebno povećati koncentraciju aminokiselina kako bi se osigurala dovoljna prehrana i spriječilo zadržavanje tečnosti. Kod zatajenja srca, količina potrebne tekućine smanjuje se za 1/3 norme.

KOMPLIKACIJE RODITELJA Prehrana.

Infektivno - 9-12%;

Povezano s tehnikom parenteralne prehrane - 5-12%

3. Metabolički - 6-10%

Povećanjem koncentracije uree - da se isključi kršenje funkcije bubrega koja izlučuje azot, poveća doza opskrbe energijom, smanji doza aminokiselina (za 1 g proteina potrebno je 20 ne-proteinskih kalorija).

Sa porastom aktivnosti ALT / AST- otkazivanje ili smanjenje doze emulzije masti na 0,5 - 1,0 g / kg dnevno, u klinici za kolestazu - holeretska terapija.

Pored toga, neadekvatan odabir tečnosti može dovesti do preopterećenje tečnosti ili dehidracija... Da bi se spriječila ova komplikacija, potrebno je kontrolirati diurezu, vagati dijete 2 puta dnevno i određivati \u200b\u200bBCC. Da bi se izbjegle tehničke komplikacije, preporučuje se upotreba silikonskih katetera.

Osmotska aktivnost glukoze u urinu povećava rizik od ne-ketogena hiperosmolarna hiperglikemijska dehidracija... Prekoračenje brzine infuzije glukoze dovodi do poremećaja u stvaranju jetrenih enzima, što se manifestuje hepatocelularnim ili holestatskim varijantama oštećenja jetre. Višak ugljenih hidrata može uzrokovati steatozu jetre kao rezultat povećane proizvodnje masti u jetri. Rezultirajuća hipertenzivna dehidracija jedan je od glavnih faktora rizika za IVH. Stoga mogućnost komplikacija povezanih sa hipo- ili hiperglikemijom određuje potrebu za kontrolom nivoa glukoze u krvi i urinu i dodavanjem odgovarajućih doza insulina tokom parenteralne ishrane. Sa hipo / hiperglikemijom - korekcija koncentracije i brzine injektirane glukoze, s teškom hiperglikemijom (\u003e 10 mmol / l) - inzulin.

Popis komplikacija uvođenjem različitih komponenata u parenteralnu prehranu prikazan je u Tabeli 19.

Tabela 19

Komplikacije povezane s netolerancijom na PP podloge

Infektivne komplikacijepovezano s produljenim prisustvom katetera u središnjoj veni (tromboza i embolija, vaskularna perforacija, pneumotoraks i hemotoraks, hemoperikardij, sindrom gornje i donje šuplje vene, sepsa). Da bi se smanjila učestalost septičkih komplikacija, uz strogo poštivanje pravila za postavljanje katetera i pažljivu brigu o njima, preporučuje se korištenje katetera samo za PPN, isključujući uzimanje krvi, transfuziju komponenata krvi ili pojedinačne injekcije bilo koje ljekovite tvari.

Oštećenu apsorpciju masti prati krhka plazma, povećana aktivnost transaminaza (alanin i aspartik) i klinika za kolestazu... Hipertrigliceridemija može izazvati pankreatitis. Upotreba masnih emulzija zahtijeva kontrolu nivoa triglicerida (normalno \u003d 0,55-1,65 mmol / l) i hladnoće u plazmi, koja se javlja 1-2 sata nakon prestanka njihove infuzije.

Metabolička acidoza zbog prekomjernog uvođenja anjona hlora. Sadržaj hlora u plazmi kod djece u neonatalnom periodu obično iznosi 99 - 107 mmol / l, kalijuma 4,1 - 5,4 mmol / l, kalcijuma i fosfora 2,05 - 2,6 mmol / l i 1,6 - 1, 94 mmol / L.

GOU VPO Sankt Peterburška državna pedijatrijska medicinska akademija Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOL INFUZIJSKE TERAPIJE I RODITELJA

HRANA ZA NOVOROĐENCE

Recenzenti:

Prof. Alexandrovich Yu.S. Prof. V. I. Gordeev

St. Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpov 3.

1 St. Petersburg Državna pedijatrijska medicinska akademija

2 Regionalna dječija bolnica, Jekaterinburg

3 Regionalno porodilište, Yaroslavl

4 Gradska dečija bolnica № 1,St. Petersburg

Svrha izrade protokola:objediniti pristupe organizaciji infuzione terapije i parenteralne ishrane za novorođenčad s različitim perinatalnim patologijama koja iz bilo kojeg razloga ne dobivaju enteralnu prehranu u odgovarajućem volumenu u određenom dobnom razdoblju (obujam stvarne enteralne prehrane manji je od 75% potrebne količine).

Glavni zadatak organiziranja parenteralne prehrane novorođenčeta s ozbiljnom perinatalnom patologijom je imitiranje (stvaranje modela) intrauterinog unosa hranjivih sastojaka.

Koncept rane parenteralne prehrane:

glavni zadatak je osigurati potrebnu količinu aminokiselina

osiguravanje energije kroz što ranije uvođenje masti

uvođenje glukoze, uzimajući u obzir karakteristike njenog intrauterinog unosa.

Neke karakteristike intrauterinog unosa hranjivih sastojaka:

Intrauterine aminokiseline dostavljaju se fetusu u količini od 3,5 - 4,0 g / kg / dan (više nego što može asimilirati)

Višak aminokiselina u fetusu se oksidira i služi kao izvor energije

Stopa unosa glukoze u fetus je unutar 6-10 mg / kg / min.

Preduvjeti za ranu parenteralnu prehranu:

aminokiseline i emulzije masti dijete treba apsorbirati od prvog dana života (B)

gubitak proteina obrnuto je proporcionalan gestacijskoj dobi

kod novorođenčadi s izuzetno malom tjelesnom težinom (ELBW) gubici su 2 puta veći od gubitaka u usporedbi s novorođenčadi u punom donošenju

u novorođenčadi s EBMT, gubitak proteina iz ukupnog skladišta iznosi 1-2% dnevno ako ne primaju aminokiseline intravenozno

kašnjenje u suplementaciji proteina u prvoj sedmici života dovodi do povećanja nedostatka proteina do 25% ukupnog sadržaja u tijelu nedonoščadi s EBMT-om

slučajevi hiperkalemije mogu se smanjiti subvencijom u programu parenteralne ishrane aminokiselina u dozi od najmanje 1 g / kg / dan, počevši od prvog dana života kod nedonoščadi teške manje od 1500 grama (II)

intravenska primjena aminokiselina može održavati ravnotežu proteina i poboljšati apsorpciju proteina

rano uvođenje aminokiselina je sigurno i efikasno

rano uvođenje aminokiselina pospješuje bolji rast i razvoj

maksimalni unos parenteralnih aminokiselina trebao bi biti između 2 i najviše 4 g / kg / dan u nedonoščadi i donošene djece (B)

maksimalni unos lipida ne bi trebao prelaziti 3-4 g / kg / dan u nedonoščadi i donošene djece (B)

ograničavanje unosa tečnosti dok ograničavanje unosa natrijum klorida može smanjiti potrebu za mehaničkom ventilacijom

_____________________

* A - visokokvalitetne meta-analize ili RCT, kao i RCT s dovoljnom snagom, izvedene na "ciljnoj populaciji" pacijenata.

B - meta-analize ili randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili visokokvalitetne studije kontrole slučaja ili RCT niskog stupnja, ali sa visokom osjetljivošću u odnosu na kontrolnu grupu.

C - dobro prikupljeni slučajevi ili kohortne studije s malim rizikom od greške.

D - Dokazi dobijeni iz malih studija, izvještaja o slučajevima, mišljenja stručnjaka.

Principi organizacije parenteralne prehrane:

potrebno je potpuno razumijevanje metaboličkih putova supstrata za parenteralnu prehranu

neophodna je sposobnost pravilnog izračunavanja doze lijekova

potrebno je osigurati odgovarajući venski pristup (u pravilu centralni venski kateter: pupčani, duboki, itd .; rjeđe periferni). Upotreba perifernog venskog pristupa je moguća u1-2 dana života novorođenčadi sa EBMT i VLBW, pod uslovom da je procenat glukoze u osnovnom infuzijskom programu (pripremljena otopina za parenteralnu ishranu) manji od 12,5%

znati karakteristike opreme i zaliha koje se koriste za infuzionu terapiju i parenteralnu ishranu

morate znati o mogućim komplikacijama, biti u stanju predvidjeti ih i spriječiti.

ALGORITAM ZA OBRAČUN INFUZIJSKE TERAPIJE I RODITELJSKE PREHRANE

I. Plaćanje ukupno tečnosti dnevno

II. Proračun enteralne prehrane

III. Proračun potrebne zapremine elektrolita

IV. Proračun volumena masne emulzije

V. Proračun doze aminokiselina

Vi. Proračun doze glukoze na osnovu stepena iskorišćenja VII. Određivanje zapremine po glukozi

VIII. Izbor potrebnog volumena glukoze različitih koncentracija IX. Program infuzije, proračun brzine infuzije rastvora i

koncentracija glukoze u infuzijskoj otopini

X. Određivanje i izračunavanje ukupne dnevne količine kalorija.

I. Izračunavanje ukupne količine tečnosti

1. Sva novorođenčad kojoj je potrebna infuziona terapija i / ili parenteralna ishrana treba odrediti ukupnu količinu primijenjene tečnosti. Međutim, prije nego što nastavite s izračunavanjem volumena infuzije i / ili parenteralne prehrane, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja:

a. Ima li dijete znakove arterijske hipotenzije?

Glavni znaci arterijske hipotenzije na što treba obratiti pažnju: kršenje perfuzijske perfuzijske tkiva (blijeda koža, ružičasto kad se trlja, simptom "bijele mrlje" duže od 3 sekunde, smanjena brzina izlučivanja urina), tahikardija, slaba pulsacija u perifernim arterijama, prisustvo djelomično kompenzirane metaboličke acidoze

b. Ima li dijete znakove šoka?

Glavni znakovi šoka: znakovi respiratorne insuficijencije (apneja, smanjena zasićenost, oticanje krila nosa, tahipneja, uvlačenje mjesta na prsima, bradipneja, pojačan rad disanja). Kršenje perfuzijskog perfuzijskog tkiva (blijeda koža kada trljanje postane ružičasta, simptom "bijele mrlje" duže od 3 sekunde, hladni ekstremiteti). Poremećaji centralne hemodinamike (tahikardija ili bradikardija, nizak krvni pritisak), metabolička acidoza, smanjena količina urina (tokom prvih 6-12 sati manje od 0,5 ml / kg / sat, u dobi duljoj od 24 sata manje od 1,0 ml / kg / sat) ... Oštećena svijest (apneja, letargija, smanjeni tonus mišića, pospanost itd.).

2. Ako pozitivno odgovorite na jedno od postavljenih pitanja, potrebno je započeti terapiju arterijske hipotenzije ili šoka koristeći odgovarajuće protokole, a tek nakon stabilizacije stanja, obnavljanja perfuzije tkiva i normalizacije oksigenacije može se započeti s parenteralnom primjenom hranljivih sastojaka.

3. Ako na pitanja možete odlučno odgovoriti sa „Ne“, započnite tradicionalni izračun parenteralne ishrane koristeći ovaj protokol.

4. Tabela 1 predstavlja pojednostavljeni pristup određivanju dnevne potrebe za tečnošću za prerano rođenu novorođenčad smještenu u inkubator s odgovarajućim vlaženjem djetetove okoline i termoneutralne okoline:

Tabela 1

Potreba za tekućinom kod novorođenčadi koja se doji u inkubatoru (ml / kg / dan)

Starost, dani			Tjelesna težina, g.

5. Ako je dijete dostiglo treći dan života ili takozvanu "prijelaznu fazu", možete se usredotočiti na vrijednosti ispod (tabela broj 2). Prijelazna faza se završava kada se brzina izlučivanja urina stabilizira na nivou od 1 ml / kg / h, relativna gustina urina postane\u003e 1012 i nivo izlučivanja natrija opada:

									tabela 2
		Prijelazna faza (prvih 3 - 5 dana života)
		povećati			(ml / kg / dan)
								mEq / kg / dan
		tjelesna težina
1000 <

* - ako je dijete u inkubatoru, potreba se smanjuje za10-20%

** - za monovalentne jone 1 mEq \u003d 1 mmol

6. Tabela 3 prikazuje preporučene potrebe za fiziološkom tečnošću za novorođenčad mlađa od dve nedelje (takozvana faza stabilizacije). Za nedonoščad je važno povećanje izlučivanja natrijuma, u pozadini razvoja poliurije. Također je u ovom periodu značajno povećanje obima enteralne prehrane, stoga ovo doba zahtijeva posebnu pažnju liječnika pri izračunavanju ukupne zapremine tekućine i hranljivih sastojaka

								Tabela 3
		Faza stabilizacije (5-14 dana života)
		povećati	(ml / kg / dan)		mEq / kg / dan
		tjelesna težina

KLINIČKI PRIMJER:

Dijete starosti 3 dana, težina 1200 g pri rođenju Odgovarajući volumen infuzije dnevno \u003d dnevna potreba za tekućinom (DV) × tjelesna težina (kg)

AFS \u003d 100 ml / kg Odgovarajući volumen infuzije dnevno \u003d 120 ml × 1,2 \u003d 120 ml

Odgovor: ukupan volumen tečnosti (terapija tečnostima + parenteralna ishrana

Enteralna prehrana) \u003d 120 ml dnevno

II. Proračun enteralne prehrane

AT tabela 4 prikazuje podatke o energetskoj vrijednosti, sastavu i osmolarnosti nekih mliječnih formula u odnosu na prosječni sastav majčinog mlijeka. Ovi podaci su neophodni za precizno izračunavanje hranjivih sastojaka za novorođenčad s miješanom enteralnom i parenteralnom prehranom.

					Tabela 4
Sastav majčinog mlijeka i mliječnih formula
Mlijeko / mješavina	Ugljikohidrati				Osmolarnost,
Zrelo majčino mleko
(hitna dostava)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Majčino mleko
(prerano rođenje)
Nutrilon Pepti TCS
Pre-Nutrilon
Similac neo siguran
Similac posebna njega
Frisopre
Pregestimil
Enfamil prerano

Energetske potrebe novorođenčadi:

Energetske potrebe novorođenčadi zavise od različitih faktora: gestacijske i postnatalne dobi, tjelesne težine, puta unosa energije, brzine rasta, aktivnosti djeteta i gubitka toplote, određenih okolinom. Bolesna djeca, kao i novorođenčad u ozbiljnim stresnim situacijama (sepsa, BPD, hirurška patologija), trebaju povećati opskrbu tijela energijom

Proteini nisu idealan izvor energije, oni su za sintezu novih tkiva. Kada dijete primi odgovarajuću količinu ne-proteinskih kalorija, ono održava pozitivnu ravnotežu azota. Dio proteina u ovom slučaju troši se u sintetičke svrhe. Stoga je nemoguće uzeti u obzir sve kalorije iz uvedenog proteina, jer dio njega neće biti dostupan za pokrivanje energetskih potreba, a tijelo će ih koristiti u plastične svrhe.

Idealan omjer dolazne energije: 65% od ugljikohidrata i 35% od masnih emulzija. U osnovi, počev od druge sedmice života, djeci s normalnom brzinom rasta treba 100 - 120 kcal / kg / dan, a samo u rijetkim slučajevima potrebe se mogu znatno povećati, na primjer, kod pacijenata s BPD-om do 160 - 180 kcal / kg / dan

Tabela 5

Potrebe za energijom novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu

				Kcal / kg / dan
Fizička aktivnost (+ 30% potrebe za bazalnim metabolizmom)
	Gubitak toplote (termoregulacija)
Specifično dinamičko djelovanje hrane
	Gubitak stolice (10% dolaznih)
Rast (rezerve energije)
	Ukupni troškovi
	Potrebe za energijom za bazalnim metabolizmom (u mirovanju) su 49 - 60
	kcal / kg / dan u dobi od 8 do 63 dana (Sinclair, 1978)
	Za nedonoščad koja je na punom enteralnom liječenju
hranjenja, proračun dolazne energije bit će drugačiji (tablica broj 6)
					Tabela 6
	Ukupna potreba za energijom u odnosu na debljanje od 10 - 15 g / dan *
	Troškovi energije po danu			Kcal / kg / dan
	Potrošnja energije u mirovanju (bazalni metabolizam)
Minimalna fizička aktivnost
	Mogući hladni stres
Gubitak stolice (10-15% dolazne energije)
	Visina (4,5 kcal / gram)
Opšte potrebe
* Na osnovu podataka N Ambalavanan, 2010

Potreba za energijom kod djece ranog neonatalnog perioda neravnomjerno je raspoređena. Tabela 7 prikazuje približni broj kalorija, ovisno o dobi djeteta:

								Tabela 7
	Potrebe za energijom u ranom neonatalnom periodu

U prvoj sedmici života optimalna opskrba energijom trebala bi biti u rasponu od 50-90 kcal / kg / dan. Dovoljna opskrba energijom do 7. dana života novorođenčadi u donošenju treba da bude - 120 kcal / kg / dan. Kada se nedonoščadi daje parenteralna prehrana, potreba za energijom je niža zbog gubitka stolice, epizoda pregrijavanja ili hladnog stresa i manje fizičke aktivnosti. Dakle, ukupna energija

potrebe za parenteralna prehranamože biti otprilike 80 -

100 kcal / kg / dan.

Kalorična metoda za izračunavanje prehrane za nedonoščad

KLINIČKI PRIMJER:

Telesna težina pacijenta - 1,2 kg Starost - 3 dana života Mliječna formula - Pre-Nutrilon

* gdje je 8 broj hranjenja dnevno

Minimalna trofična ishrana (MTP). Minimalna trofična ishrana definira se kao količina hrane koju dijete prima enteralno u količini od ≤ 20 ml / kg / dan. Prednosti MTP-a:

ubrzava sazrijevanje motoričkih i drugih funkcijagastrointestinalni trakt (GIT)

poboljšava toleranciju enteralne prehrane

ubrzava vrijeme za postizanje punog volumena enteralne prehrane

ne povećava (prema nekim podacima, smanjuje) učestalost NEC-a

smanjuje trajanje hospitalizacije.

Dijete asimilira smjesu "Pre-Nutrilon" 1,5 ml svaka 3 sata

Enteralni stvarni dnevni iznos (ml) \u003d pojedinačni iznos za hranjenje (ml) x broj dodavanja

Enteralna količina hrane dnevno \u003d 1,5 ml x 8 hranjenja \u003d 12 ml / dan

Izračun količine hranljivih sastojaka i kalorija koje će dijete dnevno primati enteralno:

Enteralni ugljeni hidrati \u003d 12 ml x 8,2 / 100 \u003d 0,98 g Enteralni proteini \u003d 12 ml x 2,2 / 100 \u003d 0,26 g Enteralni masti \u003d 12 ml x 4,4 / 100 \u003d 0,53 g

Kalorije enteralno \u003d 12 ml x 80/100 \u003d 9,6 kcal

III. Proračun potrebnog volumena elektrolita

Preporučljivo je započeti uvođenje natrijuma i kalijuma najranije trećeg dana života, kalcijuma

- od prvog dana života.

1. IZRAČUN DOZIJE NATRIJUMA

Potreba za natrijem je 2 mmol / kg / dan

Hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

Hipernatremija\u003e 150 mmol / L, opasno\u003e 155 mmol / L

1 mmol (mEq) natrijuma sadrži 0,58 ml 10% NaCl

1 mmol (mEq) natrijuma sadrži 6,7 ml 0,9% NaCl

1 ml 0,9% (fiziološke) otopine natrijum hlorida sadrži 0,15 mmol Na

Klinički primjer (nastavak)

Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za natrijem - 1,0 mmol / kg / dan

V fiziološki rastvor \u003d 1,2 × 1,0 / 0,15 \u003d 8,0 ml

KOREKCIJA HIPONATREMIJE (Na< 125 ммоль/л)

Zapremina 10% NaCl (ml) \u003d (135 - Na pacijent) × tijelo m × 0,175

2. OBRAČUN DOZIJE KALIJU

Potreba za kalijumom je 2 - 3 mmol / kg / dan

Hipokalemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hiperkalemija\u003e6,0 mmol / L (u odsustvu hemolize), opasno\u003e 6,5 mmol / L (ili ako postoje patološke promjene na EKG-u)

1 mmol (mEq) kalijuma sadrži 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) kalijuma sadrži 1,8 ml 4% KCl

V (ml 4% KCl) \u003d K + potreba (mmol) × tijelo × 2

Klinički primjer (nastavak)

Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za kalijumom - 1,0 mmol / kg / dan

V 4% KCl (ml) \u003d 1,0 × 1,2 × 2,0 \u003d 2,4 ml

* Učinak pH na K +: pH se menja za 0,1 → menja 9 K + za 0,3-0,6 mmol / L (visoka kiselina, više K +; niska kiselina, manje K +)

III. OBRAČUN DOZE KALCIJA

Potreba za Ca++ kod novorođenčadi je 1-2 mmol / kg / dan

Hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

Hiperkalcemija\u003e 1,25 mmol / L (jonizovani Ca++ )

1 ml 10% kalcijum-klorida sadrži 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kalcijum glukonata sadrži 0,3 mmol Ca++

Klinički primjer (nastavak)

Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za kalcijumom - 1,0 mmol / kg / dan

V 10% CaCl2 (ml) \u003d 1 × 1,2 × 1,1 * \u003d 1,3 ml

* - faktor izračuna za 10% kalcijum-klorida je 1,1, za 10% kalcijum-glukonata - 3,3

4. OBRAČUN DOZE MAGNEZIJA:

Potreba za magnezijumom je 0,5 mmol / kg / dan

Hypomagnesemia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hipermagnezijemija\u003e 1,15 mmol / L, opasno\u003e 1,5 mmol / L

1 ml 25% magnezijum sulfata sadrži 2 mmol magnezijuma

Klinički primjer (nastavak)

Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za magnezijumom - 0,5 mmol / kg / dan

V 25% MgSO4 (ml) \u003d 0,5 × 1,2 / 2 \u003d 0,3 ml

Iako su se pitanja parenteralne ishrane (PN) novorođenčadi počela široko proučavati još sedamdesetih godina, lijekovi za PN, dostupni u našoj zemlji, aktivno se razvijaju i proizvode u svijetu, ovaj način liječenja novorođenčadi nerazumno je rijedak. To je zbog postojanja nekoliko mitova u vezi s upotrebom PP kod novorođenčadi i, posebno, nedonoščadi.
Prvi od njih - PP se ne smije koristiti kod novorođenčadi koja su sposobna asimilirati barem malu količinu mlijeka i primiti intravenske preparate glukoze i cjelovitih proteina (plazma, albumin).
Drugo je uvjerenje da je upotreba PN opterećena ozbiljnim komplikacijama, čiji je rizik veći od rizika od štetnih efekata djelomičnog gladovanja.
U stvari, iako se učinak djelomičnog gladovanja ne može lako izolirati iz složenog niza patoloških manifestacija karakterističnih za teško bolesno novorođenče, to je pozadina koja u velikoj mjeri određuje tijek osnovne bolesti, učestalost komplikacija i, shodno tome, ishod. Napokon, sinteza proteina određuje tok reparativnih procesa, sintezu antitijela i normalan tok metaboličkih procesa na staničnoj razini, a da ne spominjemo rast i razvoj dječjeg tijela.
Uprkos činjenici da je lista mogućih komplikacija PP velika, javljaju se rijetko i većinom se lako eliminiraju.
Na temelju navedenog, vjerujemo da bi se parenteralna prehrana trebala više koristiti kod one novorođenčadi koja iz bilo kojeg razloga uopće ne prima oralnu prehranu ili je prima u ograničenim količinama (enterokolitis, pareza ili diskinezija gastrointestinalnog trakta, stanje nakon hirurške korekcije bolesti crijeva, ekstremna nezrelost probavnog sistema kod djece s izuzetno malom tjelesnom težinom). Prema podacima odjela za reanimaciju novorođenčadi SC AGP RAMS, među djecom čija je tjelesna težina manja od 1000 g, potreban je 100% PP, sa tjelesnom težinom od 1000 do 1499 g -92%, s težinom od 1500 do 2000 g - 53 %, sa masom većom od 2000 g -38%. Međutim, široko rasprostranjeni PP moguć je samo ako liječnici u potpunosti razumiju metaboličke puteve PP supstrata, sposobnost ispravnog izračunavanja doza lijeka, predviđanja i sprečavanja mogućih komplikacija.

b. Izvori energije
Lijekovi iz ove skupine uključuju emulzije glukoze i masti. Energetska vrijednost 1 g glukoze je 4 kcal, 1 g masti je oko 10 kcal. Najpoznatije emulzije masti su Intralipid (Phagmacia), Lipofundin MCT (B. Bgaun), Lipovenoza (Fgesenius).
Kao što se vidi sa Sl. 1, udio energije koju daju ugljikohidrati i masti može varirati. To je osnova za postojanje dvije PP metode - takozvane lipidne metode (skandinavska metoda, uravnotežena PP metoda) i glukoze (Dudriskova hiperalimacijska metoda). Razlika između ovih metoda leži u korištenim energetskim supstratima - kada se koristi lipidna metoda, koriste se emulzije glukoze i masti, dok se kod metode hiperalimacije koristi samo glukoza. Jasno je da se, kako bi se osigurao ekvivalentan sadržaj kalorija u sistemu hiperalimentacije, moraju koristiti znatno veće količine glukoze nego kod skandinavske metode, a, budući da je ukupna količina ubrizgane tekućine ograničena, glukoza se ubrizgava u obliku visoko koncentriranih otopina u središnje vene. Metoda hiperalimacije manje je fiziološka od metode uravnoteženog PP - ne pruža dovoljno opskrbe energetskim supstratom tokom perioda postepene prilagodbe tijela opterećenju ugljikohidratima. Tolerancija glukoze u teško bolesne novorođenčadi, posebno nedonoščadi, smanjena je zbog oslobađanja kontrainzularnih hormona. Zbog toga su u početnom periodu PP metodom hiperalimacije hiperglikemija i glukozurija česte, iako lako eliminirane komplikacije. Dugotrajni unos velikih doza ugljikohidrata - 20-30 g suve materije na 1 kg tjelesne težine, uzrokuje značajno oslobađanje endogenog insulina, što uzrokuje učestalost hipoglikemije i uzrokuje poteškoće u otkazivanju PN kroz ovaj sistem. Uz to, upotreba masnih emulzija pruža tijelu polinezasićene masne kiseline, pomaže u zaštiti zida vene od iritacije hipersmolarnim otopinama. Stoga bi se upotreba uravnoteženog PN trebala smatrati poželjnijom, međutim, u nedostatku masnih emulzija, sasvim je moguće djetetu pružiti potrebnu energiju samo iz glukoze. Prema klasičnim shemama PP, zbog glukoze djeca dobijaju 60-70% ne-proteinske opskrbe energijom, a zbog masti 30-40%. Uvođenjem masti u manjim omjerima smanjuje se zadržavanje proteina u tijelu novorođenčadi (4).

1. Izračun ukupne zapremine tečnosti koju dijete treba dnevno.
2. Odlučivanje o upotrebi lijekova za infuzionu terapiju za posebne svrhe (krv, plazma, reopoliglucin, imunoglobulin) i njihovoj zapremini.
3. Proračun količine koncentriranih otopina elektrolita potrebnih djetetu na osnovu fiziološke dnevne potrebe i veličine utvrđenog nedostatka. Prilikom izračunavanja potrebe za natrijumom potrebno je uzeti u obzir njegov sadržaj u krvnim zamjenama i otopinama koje se koriste za mlazne intravenske injekcije.
4. Određivanje zapremine otopine aminokiselina na osnovu sljedećeg približnog izračuna:
5. Određivanje zapremine masne emulzije. Na početku primjene, njegova doza je 0,5 g / kg, a zatim raste na 2,0 g / kg.
6. Određivanje zapremine otopine glukoze. Da biste to učinili, od volumena dobivenog u paragrafu 1 oduzmite volumene dobivene u paragrafima. 2-5. Prvog dana PN propisana je 10% otopina glukoze, drugog - 15%, od trećeg dana - 20% otopina (pod kontrolom glukoze u krvi).
7. Provjera i, ako je potrebno, ispravljanje odnosa između plastične i energetske podloge. U slučaju nedovoljne opskrbe energijom u smislu 1 g aminokiselina, dozu glukoze i / ili masti treba povećati ili dozu aminokiselina smanjiti.
8. Raspodijelite zaprimljene količine lijekova za infuziju na osnovu činjenice da se emulzija masti ne miješa s drugim lijekovima i ubrizgava se kontinuirano tokom dana kroz čajnik ili kao dio općeg infuzionog programa u dvije ili tri doze brzinom koja ne prelazi 5-7 ml / sat. Otopine aminokiselina miješaju se s otopinama glukoze i elektrolita. Brzina njihovog uvođenja izračunava se tako da ukupno vrijeme infuzije iznosi 24 sata dnevno.

1. Dodatna primjena natrijuma nije naznačena (sa plazmom i fiziološkom otopinom soli, na kojoj se injektirani lijekovi razblažuju, dobija se 2,3 mmol / kg natrijuma). Potreba za kalijumom je 3 mmol / kg \u003d 9 mmol \u003d 9 ml 7,5% otopine kalijum klorida. Potrebu za magnezijumom osigurava 25% rastvor magnezijum sulfata 0,1 ml / kg \u003d 0,3 ml. Potreba za kalcijumom -1 ml / kg \u003d 3 ml. Količina tečnosti za uvođenje elektrolita je 20 ml (uzimajući u obzir uvođenje ostalih spojeva bakra).
2. Doza aminokiselina je 2 g / kg \u003d 6 g. Kada se koristi lijek Aminovenosis (Fgenius), koji sadrži 6% aminokiselina (6 g u 100 ml), njegova zapremina će biti 100 ml.
3. Doza emulzije masti 2 g / kg \u003d 6 g. Kada se koristi lijek Lipovenosis 20% (Fgessenius) (20 g u 100 ml), njegov volumen će biti 30 ml.
4. Količina glukoze bit će:
   360 ml - 30 ml - 20 ml - 100 ml - 30 ml \u003d 180 ml
   Budući da je dijete primalo PP s postupnim porastom koncentracije glukoze tokom 5 dana i nije zabilježena hiperglikemija, propisana je 20% glukoza.
5. Provjera: Doza aminokiselina 6 g. Opskrba energijom masti 6 g \u003d 60 kcal. Opskrba energijom glukoze 180 ml 20% rastvora \u003d 36 g \u003d 144 kcal. Ukupno ima 34 kcal na 1 g aminokiselina. Ukupna opskrba energijom iznosi 24 kcal (RKA) +60 kcal (masti) + 144 kcal (glukoza) \u003d 228 kcal \u003d 76 kcal / kg.
6. Imenovanja:
   Lipovenoza 20% 30 ml kroz čajnik brzinom od 1,3 ml / sat
   Aminovenoza ped 6% - 40,0
   Glukoza 20% - 60,0
   Kalijum hlorid 7,5% - 4,5
   #
   Aminovenoza ped 6% - 30,0 Glukoza 20% - 60,0
   Kalcijum glukonat 10% - 3,0
   #
   Brzina 13 ml / sat
   Plazma B (111) -30,0
   #
   Aminovenoza ped 6% - 30,0
   Glukoza 20% - 60,0
   Kalijum hlorid 7,5% - 4,5
   Magnezijum sulfat 25% - 0,3

Catad_tema Neonatalna patologija - članci

Savremeni pristupi parenteralnoj ishrani novorođenčadi

Objavljeno u časopisu:
Bilten intenzivne terapije, 2006.

Predavanje za praktičare
E.N. Baybarina, A.G. Antonov
GU Naučni centar akušerstva, ginekologije i perinatologije (direktor - akademik Ruske akademije medicinskih nauka, profesor V.I. Kulakov), RAMS. Moskva

Parenteralna ishrana novorođenčadi koristi se u našoj zemlji više od dvadeset godina, a za to vrijeme prikupljeno je puno podataka kako o teorijskim tako i o praktičnim aspektima njene upotrebe. Iako svijet aktivno razvija i proizvodi lijekove za PP koji su dostupni u našoj zemlji, ovaj način prehrane novorođenčadi nije široko korišten i nije uvijek adekvatan.

Razvoj i poboljšanje metoda intenzivne njege, uvođenje terapije surfaktantima, visokofrekventne ventilacije pluća i intravenske nadomjesne terapije imunoglobulinom značajno su poboljšali stopu preživljavanja djece s vrlo niskom i izuzetno niskom tjelesnom težinom. Dakle, prema SC AGiP RAMS-u za 2005. godinu, stopa preživljavanja nedonoščadi težine 500-749g iznosila je 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499g - 92,7%. Poboljšanje stope preživljavanja vrlo nedonoščadi nemoguće je bez široke i kompetentne upotrebe parenteralne ishrane, potpunog razumijevanja metaboličkih putova PP supstrata od strane liječnika, sposobnosti pravilnog izračunavanja doze lijekova, predviđanja i sprečavanja mogućih komplikacija.

I. NAČINI METABOLIZMA PP PODLOGA

Svrha PP je pružanje proteinsko-sintetičkih procesa, za koje su, kako se može vidjeti iz dijagrama na slici 1, potrebne aminokiseline i energija. Opskrba energijom vrši se unošenjem ugljikohidrata i masti, i, kao što ćemo reći u nastavku, omjer ovih supstrata može biti različit. Metabolički put aminokiselina može biti dvojak - aminokiseline se mogu potrošiti za provođenje proteinsko-sintetičkih procesa (što je povoljno) ili, u uvjetima energetskog nedostatka, ući u proces glukoneogeneze sa stvaranjem uree (koja je nepovoljna). Naravno, u tijelu se sve ove transformacije aminokiselina događaju istovremeno, ali prevladavajući put može biti drugačiji. Tako je u eksperimentu na štakorima pokazano da se u uvjetima prekomjernog unosa proteina i nedovoljnog unosa energije 57% dobivenih aminokiselina oksidira u urea. Da bi se održala dovoljna anabolička efikasnost PP, treba uvesti najmanje 30 ne-proteinskih kalorija za svaki gram aminokiselina.

II. OCJENA UČINKOVITOSTI PP

Procjena efikasnosti PN kod kritično bolesnih novorođenčadi je izazov. Takvi klasični kriteriji poput debljanja i povećanja debljine nabora kože u akutnim situacijama uglavnom odražavaju dinamiku razmjene vode. U nedostatku patologije bubrega, moguće je koristiti metodu za procjenu prirasta uree koja se temelji na činjenici da ako molekula aminokiseline ne ulazi u sintezu proteina, ona propada stvaranjem molekule uree. Razlika u koncentraciji uree prije i nakon primjene aminokiselina naziva se prirast. Što je niža (do negativnih vrijednosti), to je veća PP efikasnost.

Klasična metoda za određivanje ravnoteže azota izuzetno je naporna i teško primjenjiva u širokoj kliničkoj praksi. Koristimo približni izračun bilance azota zasnovan na činjenici da 65% azota koji se izlučuju iz djece čini azot uree u urinu. Rezultati upotrebe ove tehnike dobro koreliraju sa ostalim kliničkim i biohemijskim parametrima i omogućavaju praćenje adekvatnosti terapije.

III. PRIPREME ZA RODITELJSKU HRANU

Izvori aminokiselina. Moderni lijekovi ove klase su rastvori kristalnih aminokiselina (PKA). Proteinski hidrolizati imaju brojne nedostatke (neravnoteža aminokiselinskog sastava, prisustvo balastnih tvari) i više se ne koriste u neonatologiji. Najpoznatiji lijekovi u ovoj klasi su Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Sastav RCA se neprestano poboljšava. Sada se, pored lijekova opće namjene, stvaraju i takozvani ciljani lijekovi, koji doprinose ne samo optimalnoj asimilaciji aminokiselina u određenim kliničkim stanjima (bubrežna i jetrena insuficijencija, hiperkatabolička stanja), već i uklanjanju vrsta aminokiselinskih neravnoteža svojstvenih tim uvjetima.

Jedan od pravaca u stvaranju ciljanih lijekova je razvoj posebnih preparata za novorođenčad i novorođenčad koji se temelje na aminokiselinskom sastavu majčinog mlijeka. Specifičnost njegovog sastava leži u visokom sadržaju esencijalnih aminokiselina (oko 50%), cisteina, tirozina i prolina, dok su fenilalanin i glicin prisutni u beznačajnim količinama. Nedavno se smatra neophodnim uvođenje taurina u PKA za djecu čija se biosinteza metionina i cisteina smanjuje kod novorođenčadi. Taurin (2-aminoetansulfonska kiselina) je bitan AA za novorođenčad. Taurin je uključen u nekoliko važnih fizioloških procesa, uključujući regulaciju dolazne kalcijumove struje i neuronsku ekscitabilnost, detoksikaciju, stabilizaciju membrane i regulaciju osmotskog pritiska. Taurin je uključen u sintezu žučnih kiselina. Taurin sprečava ili uklanja kolestazu i sprečava razvoj degeneracije mrežnjače, (razvija se s nedostatkom taurina u djece). Sljedeći lijekovi za parenteralnu ishranu novorođenčadi su najpoznatiji: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (uvoz u Rusku Federaciju zaustavljen je 2004. godine). Postoji mišljenje da glutaminsku kiselinu (ne treba je miješati s glutaminom!) Ne treba dodavati PKA za djecu, jer je povećanje sadržaja natrijuma i vode u glijalnim ćelijama nepovoljno u akutnoj cerebralnoj patologiji. Postoje izvještaji o efikasnosti primjene glutamina u parenteralnoj prehrani novorođenčadi.

Koncentracija aminokiselina u preparatima je obično od 5 do 10%, uz potpunu parenteralnu prehranu, doza aminokiselina (suva tvar!) Je 2-2,5 g / kg.

Izvori energije. Lijekovi iz ove skupine uključuju emulzije glukoze i masti. Energetska vrijednost 1 g glukoze je 4 kcal. 1g masti je oko 9-10 kcal. Najpoznatije emulzije masti su Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), Lipovenoza (Fresenius Kabi). Udio energije koju daju ugljikohidrati i masti može varirati. Upotreba masnih emulzija pruža tijelu polinezasićene masne kiseline, pomaže u zaštiti zida vene od iritacije hiperosmolarnim rastvorima. Stoga bi se upotreba uravnoteženog PP trebala smatrati poželjnijom, međutim, u nedostatku emulzija masti, djetetu je moguće pružiti potrebnu energiju samo iz glukoze. Prema klasičnim shemama PP zbog glukoze, djeca dobivaju 60-70% ne-proteinske opskrbe energijom, a zbog masti 30-40%. Uvođenjem masti u manjim omjerima, zadržavanje proteina u tijelu novorođenčadi se smanjuje.

IV. DOZIRANJE LIJEKOVA ZA PP

Prilikom izvođenja kompletne PN za novorođenčad starija od 7 dana, doza aminokiselina treba biti 2-2,5 g / kg, masti - 2-4 g / kg, glukoze - 12-15 g / kg dnevno. Istovremeno, opskrba energijom bit će do 80-110 kcal / kg. Do naznačenih doza potrebno je doći postepeno, povećavajući broj injektiranih lijekova u skladu s njihovom tolerancijom, uz poštivanje potrebnog proporcija između plastičnih i energetskih supstrata (vidi algoritam za sastavljanje PP programa).

Približne dnevne potrebe za energijom su:

V. ALGORITAM ZA IZRADU PP programa

1. Proračun ukupne zapremine tečnosti koju dijete treba dnevno

2. Odluka o upotrebi lijekova za infuzionu terapiju za posebne svrhe (lijekovi volemičnog djelovanja, intravenski imunoglobulini itd.) I njihov volumen.

3. Proračun količine koncentriranih rastvora elektrolita / vitamina / mikroelemenata potrebnih djetetu, na osnovu fiziološke dnevne potrebe i veličine utvrđenog nedostatka. Preporučena doza kompleksa vitamina topivih u vodi za intravensku primjenu (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml / kg (u razblaženju od 10 ml), doza kompleksa vitamina topivih u mastima (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) je 4 ml / kg dnevno.

4. Određivanje zapremine otopine aminokiselina na osnovu sljedećeg približnog izračuna:
- Kada je ukupna zapremina tečnosti 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminokiselina.
- Uz imenovanje ukupne zapremine tečnosti 85-100ml / kg - 1,5g / kg aminokiselina
- Pri propisivanju ukupne zapremine tečnosti 125-150ml / kg - 2-2,5g / kg aminokiselina.

5. Određivanje zapremine masne emulzije. Na početku primjene njegova doza je 0,5 g / kg, a zatim raste na 2-2,5 g / kg

6. Određivanje zapremine rastvora glukoze. Da biste to učinili, od količine dobivene u paragrafu 1 oduzmite zapremine dobivene u PP.2-5. Prvog dana PN propisana je 10% otopina glukoze, za drugi 15%, od trećeg dana - 20% otopina (pod kontrolom glukoze u krvi).

7. Provjera i, ako je potrebno, ispravljanje odnosa između plastične i energetske podloge. U slučaju nedovoljne opskrbe energijom u smislu 1 g aminokiselina, dozu glukoze i / ili masti treba povećati ili dozu aminokiselina smanjiti.

8. Rasporedite primljene količine preparata. Brzina njihove primjene izračunava se tako da ukupno vrijeme infuzije iznosi do 24 sata dnevno.

Vi. PRIMJERI RAZVOJA PP PROGRAMA

Primjer 1 (mješoviti PP)

Dijete teško 3000 g, staro 13 dana, kojem je dijagnosticirana intrauterina infekcija (upala pluća, enterokolitis), bilo je 12 dana na mehaničkoj ventilaciji, nije asimiliralo uvedeno mlijeko, trenutno se hrani kroz sondu sa izdojenim majčinim mlijekom, 20 ml 8 puta dnevno.
1.Ukupan volumen tečnosti 150ml / kg \u003d 450ml. S hranom dobiva 20 x 8 \u003d 160 ml. Uz piće se dobije 10 x 5 \u003d 50 ml. Intravenski treba primiti 240ml
2. Uvođenje lijekova za posebne namjene nije planirano.
3,3 ml 7,5% kalijum hlorida, 2 ml 10% kalcijum glukonata.
4. Doza aminokiselina - 2g / kg \u003d 6g. S mlijekom dobiva približno 3 g. Potreba za dodatnim uvođenjem aminokiselina - 3 g. Kada se koristi lijek Aminoven Infant 6%, koji sadrži 6 g aminokiselina u 100 ml, njegova zapremina će biti 50 ml.
5. Odlučeno je ubrizgati masnoću od 1 g / kg (polovina doze koja se koristi za puni RP), što će pri upotrebi lijeka Lipovenose 20% ili Intralipid 20% (20 g u 100 ml) biti 15 ml.
6. Količina tečnosti za davanje glukoze je 240-5-50-15 \u003d 170ml
7. Potreba za energijom je 100 kcal / kg \u003d 300 kcal
Dobija 112 kcal s mlijekom
S emulzijom masti - 30 kcal
Nedostatak energije 158 kcal, što odgovara 40 g glukoze (pod pretpostavkom da 1 g glukoze daje 4 kcal). Potrebno je uvođenje 20% glukoze.
8.Amenovanja:

Aminoven za dojenčad 6% - 50,0

Glukoza 20% - 170

KSl 7,5% - 3,0

Kalcijum glukonat 10% - 2,0
Lijekovi se daju u smjesi jedni s drugima, trebaju se ravnomjerno rasporediti tijekom dana u obrocima, od kojih svaki ne prelazi 50 ml.

Lipovenoza 20% - 15,0 ubrizgava se odvojeno kroz čajnik brzinom od oko 0,6 ml / sat (za 24 sata)

Izgledi za parenteralnu prehranu ovog djeteta su postupni, kako se stanje poboljšava, povećanje volumena enteralne prehrane sa smanjenjem volumena parenteralne prehrane.

Primjer 2 (PP djeteta sa izuzetno malom tjelesnom težinom).

Dijete teško 800 g, 8 dana života, glavna dijagnoza: Bolest hijalinskih membrana. Nalazi se na ventilatoru, materino majčino mlijeko apsorbira se u količini koja ne prelazi 1 ml svaka 2 sata.
1.Ukupan volumen tečnosti 150ml / kg \u003d 120ml. Uz obroke prima 1 x 12 \u003d 12 ml. Intravenski treba primiti 120-12 \u003d 108ml
2. Uvođenje specijalnih lijekova - planirano je uvođenje pentaglobina u dozi od 5 x 0,8 \u003d 4 ml.
3. Planirana primjena elektrolita: 1 ml 7,5% kalijum hlorida, 2 ml 10% kalcijum glukonata. Dijete prima natrij sa fiziološkim rastvorom za razrjeđivanje lijekova. Planirano je davanje Soluvit N 1 ml x 0,8 \u003d 0,8 ml i Vitalipid Detsky 4 ml x 0,8 \u003d 3 ml
4. Doza aminokiselina - 2,5g / kg \u003d 2g. Kada se koristi lijek Aminoven Infant 10%, koji sadrži 10 g aminokiselina u 100 ml, njegov volumen će biti 20 ml.
5. Odlučeno je ubrizgavanje masti sa 2,5 g / kg x 0,8 \u003d 2 g, što će, kada se koristi lijek Lipovenosis / Intralipid 20% (20 g u 100 ml), biti 10 ml.
6. Količina tečnosti za davanje glukoze je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 \u003d 67,2 × 68 ml
7. Odlučeno je ubrizgati 15% glukoze, što je 10,2 g. Proračun opskrbe energijom: zbog glukoze 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41kcal. Zbog masti, 2g x 10 kcal \u003d 20 kcal. Zbog mlijeka 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Ukupno 41 + 20 + 8,4 \u003d 69,4 kcal: 0,8 kg \u003d 86,8 kcal / kg, što je dovoljna količina za ovu dob. Provjera opskrbe energijom na 1 g uvedenih aminokiselina: 61 kcal (zbog glukoze i masti): 2 g (aminokiseline) \u003d 30,5 kcal / g, što je dovoljno.
8.Amenovanja:

Aminoven za dojenčad 10% - 20,0

Glukoza 15% - 68ml

KSl 7,5% -1,0

Kalcijum glukonat 10% -2,0

Soluvit N - 0,8
Lijekovi se ubrizgavaju u smjesu jedni s drugima, trebaju se ravnomjerno rasporediti tijekom 23 sata. Pentaglobin će se ubrizgati u roku od jednog sata.

Lipovenoza 20% (ili Intralipid) - 10,0

Vitalipid za djecu 3ml
Lipovenoza i vitalipid za djecu daju se odvojeno od glavne kapalice kroz čajnik brzinom od 0,5 ml / sat (? Za 24 sata).

Najčešći problem PN kod djece s izuzetno niskom tjelesnom težinom je hiperglikemija koja zahtijeva primjenu insulina. Zbog toga prilikom izvođenja PP treba pažljivo pratiti razinu glukoze u krvi i mokraći (određivanje glukoze u svakom dijelu urina kvalitativnom metodom omogućava smanjenje količine izvađene krvi iz prsta, što je vrlo važno za djecu s niskom porođajnom težinom).

Vii. MOGUĆE KOMPLIKACIJE I PREVENCIJA RODITELJA Prehrana

1. Neadekvatan izbor doze tečnosti praćen dehidracijom ili preopterećenjem tečnosti. Kontrola: proračun diureze, vaganje, određivanje BCC. Potrebne mjere: korekcija doze tečnosti, prema indikacijama - upotreba diuretika.
2. Hipo- ili hiperglikemija. Kontrola: određivanje glukoze u krvi i urinu. Potrebne mjere: korekcija koncentracije i brzine ubrizgane glukoze, s teškom hiperglikemijom - inzulin.
3. Povećanje koncentracije uree. Potrebne mjere: eliminirati kršenje funkcije bubrega koja izlučuje azot, povećati dozu opskrbe energijom, smanjiti dozu aminokiselina.
4. Oštećena asimilacija masti - hladnoća u plazmi, koja se otkriva kasnije od 1-2 sata nakon prestanka njihove infuzije. Kontrola: vizuelno određivanje prozirnosti plazme pri određivanju hematokrita. Potrebne mjere: ukidanje masne emulzije, propisivanje heparina u malim dozama (u odsustvu kontraindikacija).
5. Povećana aktivnost alanina i asparagan transaminaza, ponekad praćena kliničkom slikom holestaze. Potrebne mjere: ukidanje masne emulzije, holeretska terapija.
6. Infektivne komplikacije povezane s dugotrajnim stajanjem katetera u središnjoj veni. Potrebne mjere: najstrože poštivanje pravila asepse i antiseptika.

Iako je PP metoda do sada dovoljno dobro proučena, može se dugo koristiti i dati dobre rezultate, ne treba zaboraviti da nije fiziološka. Enteralnu prehranu treba uvesti kada beba može apsorbirati barem minimalnu količinu mlijeka. Jednako tako, uvođenje enteralne prehrane, uglavnom maternjeg mlijeka majke, čak i ako se daje 1-3 ml po hranjenju, bez značajnog doprinosa opskrbi energijom, poboljšava prolazak kroz gastrointestinalni trakt, ubrzava proces prelaska na enteralnu prehranu stimulirajući lučenje žuči i smanjuje incidenciju holestaze.

Slijedom gore navedenog metodološkog razvoja omogućava se uspješan i efikasan PN, poboljšavajući ishode neonatalnog liječenja.

Spisak literature na web stranici Intenzivnog liječnika.