Műtét a felső mesenterialis artérián. Az aorta zsigeri ágainak szűkületes ateroszklerózisa
A felső mesenterialis artéria ellátja a teljes vékonybelet, a vakbélet, az emelkedő vastagbélt és részben a keresztirányú vastagbélt.
A felsőbb mesenterialis artéria embolizációjának forrásai különbözőek. 90-95% -ban ezek a bal pitvarban lévő trombák, valamint a protetikus vagy beteg mitralis vagy aortás szelepek trombái, a vándorló atheromatosus plakkok részecskéi.
A fő klinikai tünetek a felső mesenterialis artéria embóliája:
- hirtelen éles fájdalom a köldökben vagy a has jobb felső negyedében;
- hideg kagylós verejték;
- hányás;
- hasmenés (azonnal megjelenik, néha néhány óra múlva);
- bélvérzés (a végbélből vérrel festett vér vagy nyálkaürítés) - a bélnyálkahártya infarktusának jele; néhány óra múlva megjelenik;
- súlyos puffadás, a hasfal enyhe fájdalma tapintáskor;
- a peritoneális irritáció tüneteinek megjelenése a kóros folyamat előrehaladása során (a hasfal kifejezett feszültsége), ami a bélfal összes rétegének nekrózisát és a peritonitis kialakulását jelzi; a bélzajok ebben az időszakban eltűnnek;
- vaszkuláris zaj jelenléte az epigastriumban;
- vérnyomásesés, tachycardia;
- megnövekedett testhőmérséklet;
- súlyos leukocitózis;
- a bélhurkok fokozott pneumatizálása a hasüreg sima röntgenfelvételén;
- a felső mesenterialis artéria elzáródása, perkután transzfemorális retrográd angiográfiával detektálva. Nincs egyetértés a megvalósítás szükségességével kapcsolatban, azonban sok sebész szükségesnek tartja ezt a diagnosztikai eljárást.
A laboratóriumi vizsgálatok során a leukocytosis általában meghaladja a 20x10 9 / l értéket, bél nekrózissal - metabolikus acidózissal.
A hasi szervek röntgenvizsgálatán néha lehetőség van levegővel töltött bélhurkok kimutatására elvékonyodott falakkal, ami lehetővé teszi az ischaemia gyanúját. A kutatók többsége szerint azonban a hasüreg felmérési röntgenfelvételének nincs diagnosztikai értéke. A mesenterialis ischaemia gyanúja esetén a perenterális transzfemorális retrográd arteriográfia ajánlott a mesenterialis ischaemia megerősítésére. Ezt a vizsgálatot a diagnózis I. szakaszának tekintik. A beteg veszélye nélkül végezhető olyan esetekben, amikor még nincsenek peritonitis jelei, a hemodinamikai paraméterek stabilak, a vese működése normális, és a beteg nem allergiás a jódot tartalmazó kontrasztanyagokra. Az angiográfiának is vannak ellenzői. Kifogásaik a következők. Először is, véleményük szerint a 45 évesnél idősebb emberek különböző súlyosságú zsigeri artériák elzáródását tapasztalhatják, ami nem okoz számukra észrevehető rendellenességeket. Ezért az obstrukció angiográfiai jelei mesenterialis artériaA betegeknél találtak nem segítenek annak kiderítésében, hogy ez az elzáródás mikor következett be, és hogy ez a jelzett tünetek oka. Másodszor, az érelzáródásról szóló hagiográfiai adatok hiánya a sebész számára nem rendelkezik meghatározó diagnosztikai értékkel, és a peritonitis tüneteinek jelenlétében nem lehet és nem szabad visszatartani a laparotómiától. Ami a tapasztalt sebészek többségét illeti, A. Marston (1989) szerint egyetértenek abban, hogy az angiográfiai eredmények messze nem mindig specifikusak, és kétség esetén biztonságosabb a beteget megoperálni. Azonban szívesebben rendelkeznek angiográfiai adatokkal, amikor a felső mesenterialis artéria elzáródásának gyanúja miatt műtétet folytatnak.
A felső mesentericus artéria emboliajának kezelése műtéti Sürgősségi műveletet hajtanak végre - embolectomia és a bél nekrotikus szakaszának reszekciója. Gyors diagnosztika és az időben történő kezelés javítja az eredményeket, de általában magas a halálozási arány. Az embolizáció az esetek 10-15% -ában figyelhető meg.
10114 0
A mesenterialis keringés akut rendellenességeinek kezelése az esetek túlnyomó többségében sürgősségi műtéti beavatkozást jelent, amelyet azonnal el kell végezni, amint a diagnózis megállapítást nyer, vagy ennek a betegségnek megalapozott gyanúja merül fel. Csak az aktív műtéti taktikák adnak valós esélyeket a betegek életének megmentésére. A konzervatív kezelési módszereket operatív módszerekkel kombinálva kell használni, kiegészítve, de semmiképpen sem helyettesítve azokat. A terápiás és újraélesztési intézkedések olyan helyzetekben, amikor a mesenterialis véráramlás nem okkluzív rendellenességeinek kialakulása lehetséges, csak a hasi szervek klinikai tüneteinek megjelenése előtt hatékonyak, és csak megelőző intézkedéseknek tekinthetők.
A műtéti beavatkozásnak a következő feladatokat kell megoldania:
1) a mesenterialis véráramlás helyreállítása;
2) a bél életképtelen területeinek eltávolítása;
3) harc a hashártyagyulladás ellen.
A műtéti beavatkozás jellegét és volumenét minden esetben számos tényező határozza meg: a mesenterialis keringési rendellenességek mechanizmusa, a betegség stádiuma, az érintett bélterületek lokalizációja és hossza, a beteg általános állapota, műtéti felszerelés és a sebész tapasztalata. Minden típusú művelet három megközelítésre redukálódik:
1) érrendszeri beavatkozás;
2) a bél reszekciója;
3) ezen módszerek kombinációi.
Nyilvánvalóan az érsebészet a legmegfelelőbb. Rendszerint a felső mesenterialis artéria beavatkozásáról beszélünk. A mesenterialis artériákon keresztüli véráramlás helyreállítása az elzáródás pillanatától számított első 6 órán belül általában a bél gangrénájának megelőzéséhez és funkcióinak helyreállításához vezet. Még akkor is, ha a beteget később fogadják be, amikor visszafordíthatatlan változások következnek be a bél többé-kevésbé kiterjedt szakaszában, annak eltávolítása mellett szükség lehet a mesenterialis erek megműtésére a még életképes szakaszaiban a véráramlás helyreállításához. Éppen ezért a legtöbb esetben szükség van az érrendszeri műveletek és a reszekciós beavatkozások kombinálására.
A műtét fő szakaszai a következők:
- sebészeti hozzáférés;
- a bél felülvizsgálata és életképességének értékelése;
- a fő mesenterialis erek felülvizsgálata;
- a mesenterialis véráramlás helyreállítása;
- a bél reszekciója az indikációk szerint;
- az anasztomózis időzítésének kérdésének megoldása; higiénia és a hasüreg elvezetése.
A bél felülvizsgálata szükségszerűen megelőzi az aktív műtéti akciót. A sebész későbbi intézkedései a bélelváltozások természetének, lokalizációjának, prevalenciájának és súlyosságának helyes meghatározásától függenek. A vékonybél teljes gangrénájának kimutatása arra kényszerít minket, hogy csak egy próbalapotomiára korlátozzuk magunkat, mivel a béltranszplantáció az elért eredmények ellenére az egyik legnehezebb művelet a modern orvostudományban utóbbi évek az előrelépés még nem a sürgősségi műtétek tartománya.
A bél életképességének értékelése Ismert klinikai kritériumokon alapul: a bélfal színezése, a perisztaltika és a mesenterialis artériák pulzációjának meghatározása. Egy ilyen értékelés nyilvánvaló nekrózis esetén meglehetősen egyszerű. Az ischaemiás vastagbél életképességének meghatározása sokkal nehezebb. A mesenterialis keringési rendellenességeknél az iszkémiás rendellenességek "mozaikok": a bél szomszédos szakaszai a vérkeringés különböző körülményeiben lehetnek. Ezért a műtét érszakaszát követően ismételten alapos bélvizsgálatra van szükség. Bizonyos esetekben célszerű a relaparotomia során egy nappal az első műtét után elvégezni.
A fő mesenterialis erek felülvizsgálata - a műtéti beavatkozás legfontosabb szakasza. Az artériák felülvizsgálata a belek közelében lévő erek vizsgálatával és tapintásával kezdődik. Normális esetben a pulzáció vizuálisan jól látható. A mesenterialis véráramlás megsértésével a bél pereme mentén a pulzáció eltűnik vagy gyengévé válik. Az észlelést is gátolja kialakuló ödéma mesenterium és a bélfal. Kényelmes meghatározni a pulzációt a mesenterialis él mentén, mindkét kezének hüvelykujjával, mutatóujjával és középső ujjával megfogva a belet.
A felső mesenterialis artéria törzsének pulzációja két különböző technikával határozható meg (50-2. Ábra).
Ábra: 50-2. Módszerek a felső mesenterialis artéria pulzációjának meghatározására.
Első a következő: a vékonybél mesentériája alatt hüvelykujj a jobb kéz, érezve az aorta pulzálását, a lehető legmagasabban halad a felső mesenterialis artéria eredetéig. Ugyanakkor a mutatóujjal a vékonybél mesenteriumának gyökerét felülről tekerjük, közvetlenül a nyombél kanyarulatától jobbra.
Második vétel - a jobb kéz az első hurok alá kerül éhbél és annak középpontja (a hüvelykujjával a bél felett helyezkedik el), és kissé húzza le. A bal kéz ujjaival egy zsinór található a mesenteriumban, amelyben a felső mesenterialis artéria tapintásra kerül. Alacsony zsírtartalmú mesenteriumú törzsében néha tapintható az embólia. A trombózis közvetett jelei az aorta kifejezett ateroszklerózisa és a plakk jelenléte az artéria szájának területén. A vékonybél és annak mesenteriumának jobbra mozgatásával meghatározható az aorta és az alsó mesenterialis artéria pulzációja.
Kétséges esetekben (mesenterialis ödéma, szisztémás hipotenzió, súlyos elhízás esetén) célszerű a mesenterialis artériák törzsét elkülöníteni és felülvizsgálni. Szükség van egy beavatkozás végrehajtására is, amelynek célja a bél vérkeringésének helyreállítása.
A felső mesenterialis artéria expozíciója két megközelítésből készíthető: elülső és hátsó (50-3. ábra).
Ábra: 50-3. A felső mesenterialis artéria expozíciója: (1 - felső mesentericus artéria; 2 - középső colic artéria; 3 - iliocolicus artéria; 4 - aorta; 5 - vena cava alsó; 6 - bal vese véna; 7 - alsó mesenterialis artéria): a - elülső hozzáférés; b - hátsó megközelítés.
Elülső bejárat egyszerűbb, és általában embólia esetén alkalmazzák. Ehhez a keresztirányú vastagbélt kivesszük a sebbe, és annak középpontját meghúzzuk. A vékonybél mesentériája kiegyenesedik, a bélhurok balra és lefelé tolódik. A jejunum kezdeti mesenteriumát is meghúzzák. A parietális peritoneum hátsó levele hosszirányban van elvágva a Treitz-szalagtól az ileocecalis szöggel összekötő vonal mentén. Zsíros mesenterium vagy ödéma esetén a középső kólika artéria használható referenciapontként, kitéve azt a száj felé, fokozatosan haladva a fő artériás törzs felé. A felső mesenterialis véna nagy ágai, amelyek az artéria törzse felett fekszenek, mobilizálódnak, elmozdulnak, de semmiképpen sem keresztezik egymást. A felső mesenterialis artéria törzse és ágai 6-8 cm hosszúságban vannak kitéve, elülső megközelítéssel a csomagtartó első 2-3 cm-e és annak nyílása általában nincs kitéve, amelyeket meglehetősen sűrű rostos szövet borít. A felső mesenterialis véna expozícióját hasonló módon végezzük.
Hátsó hozzáféréssel (balra a vékonybél mesenteriumának gyökérzetéhez viszonyítva) a bélhurkok jobbra és lefelé mozognak. Nyújtsa ki és boncolja fel Treitz szalagját, mozgósítsa a nyombél nyaki kanyarulatát Ezután a parietális peritoneumot az aorta felett boncoljuk úgy, hogy jobbra hajlított metszést kapjunk. A szövetek boncolását a legjobban alulról lehet elvégezni: az aorta ki van téve, majd a bal vese vénája, amely mobilizálódik és visszahúzódik lefelé. A vénától felfelé a felső mesenterialis artéria szája látható. Célszerű ezt a hozzáférést trombózis esetén használni, mivel az ateroszklerotikus lepedék gyakrabban az artéria szájának területén helyezkedik el. Az esetleges vaszkuláris rekonstrukció elvégzéséhez el kell különíteni az aorta területét a nyílás felett és alatt.
A kiemelés érdekében alsó mesenterialis artéria meghosszabbítja a hashártya hosszanti bemetszését az aorta mentén lefelé. Az artéria törzse a bal oldali kontúr mentén található.
A mesenterialis véráramlás helyreállítása az érelzáródás jellegétől függően különböző módon termelődik. Embolektómia a felső mesenterialis artériából általában elülső megközelítésből végezzük (50-4. ábra).
Ábra: 50-4. A felső mesenterialis artéria közvetett embolectomiájának sémája: a, b - a műtét szakaszai; 1 - középső vastagbél artéria.
A középső vastagbél artéria nyílása felett 5-7 mm-rel keresztirányú arteriotomiát hajtanak végre, hogy azt katéterrel felül lehessen vizsgálni az ilio-vastagbél és legalább a bélágak egyikével együtt. Az embolectomiát egy Fogarty ballonkatéterrel hajtják végre. Az arteriotomiát külön szintetikus varratokkal varrják egy atraumatikus tűre. Az angiospasmus megelőzése érdekében a mesenterialis gyökér novokain blokkolását hajtják végre. A véráramlás hatékony helyreállítását a felső mesenterialis artéria törzsének és ágainak lüktetése, a belek rózsaszínű színének helyreállítása és a perisztaltika alapján ítélik meg.
Az artériás trombózis érműtétei technikailag nehezebbek, ezeket a disztális mesenterialis ágy ismeretlen állapotával kell végrehajtani, és rosszabb eredményt adnak. A trombózis túlnyomó lokalizációja miatt a felső mesentericus artéria törzsének I. szegmensében az ér hátulsó megközelítése látható.
A klinikai helyzettől függően végezze el thrombintimectomia ezt követi egy autovenous vagy szintetikus tapasz varrása (50-5. ábra) bypass oltás, artéria reimplantáció az aortába, kiváló mesenterialis artéria pótlás.
Ábra: 50-5. A trombintimectomia sémája a felső mesenterialis artériából.
Technikai szempontból a thrombintimectomia a legegyszerűbb. A retrombosis megelőzése érdekében célszerű az artéria hosszanti bemetszését hosszabbra tenni, mint az eltávolított intima területe, és feltétlenül szükséges az intima disztális peremének szegélyezése U alakú varratokkal.
A tolatási műveletek ígéretesek, ha a felső mesenterialis artéria törzsét anastomozálják a lépartériával, a jobb közös csípőartériával vagy az aortával. Ezen beavatkozások után a retrombosis ritkábban fordul elő. A felső mesenterialis artéria protézise hosszú trombózisa miatt javallt. A protézis az artéria reszekciója után varrható az első szegmensben, az aorta és az artéria disztális vége között, és a mesenterialis ágy összekapcsolható a jobb közös csípőartériával.
Superior mesenterialis véna thrombectomia elsősorban a portális vénák trombózisának megelőzésére irányul. A felső mesenterialis véna törzsét a keresztirányú vastagbél mesentériája alatt tárják fel, keresztirányú flebotomiát hajtanak végre, és a trombotikus tömegeket Fogarty katéterrel eltávolítják. A mesentéria éles ödémájával, amikor a felső mesenterialis véna törzsét nehéz feltárni, a thrombectomia elvégezhető egy vastagbél-ágon keresztül.
Bél reszekció mesenterialis keringési rendellenességek esetén önálló beavatkozásként, érrendszeri műveletekkel kombinálva alkalmazható. Mint önműködés a reszekció trombózis és embólia esetén javallt disztális ágak felső vagy alsó mesenterialis artériák, korlátozott hosszúságúak vénás trombózis dekompenzált nem okkluzív rendellenességek véráram. Ezekben az esetekben a bélelváltozás mértéke általában kicsi, ezért reszekció után az emésztőrendszeri rendellenesség általában nem következik be.
Ugyanakkor a bél reszekciója a felső mesenterialis artéria I. szegmensének elzáródásával, mint önálló műtét, hiábavaló, és ha az elzáródás szintjének megfelelően a teljes nekrózis még nem következett be, akkor azt mindig érsebészettel kell kombinálni.
A bél reszekciójának szabályai eltérnek attól függően, hogy önálló műveletként vagy az erek beavatkozásával együtt hajtják-e végre. A mesenterialis artériák ágainak elzáródása esetén, amikor nem végeznek beavatkozást rajtuk, a bél életképtelen részének látható határaitól mindkét irányba 20-25 cm-rel vissza kell vonulni, figyelembe véve a bél belső rétegeinek nekrotikus változásainak előrehaladott dinamikáját. A mesenterium transzplantációja során meg kell győződni arról, hogy a reszekció szintjének megfelelően nincsenek-e trombizált erek benne, és az átkeresztelt erek jól véreznek. Ha a reszekciót érrendszeri művelettel együtt hajtják végre, akkor a vérkeringés helyreállítása után csak a egyértelműen életképtelen bél területeit távolítják el, a reszekciós határ közelebb kerülhet a nekrotikus szövetekhez. Ilyen helyzetben a késleltetett anastomosis taktikája a relaparotomia során különösen indokolt.
A magas elzáródás elterjedtsége és a műtéti beavatkozások késői feltételei a mesenterialis keringés akut rendellenességeiben meglehetősen gyakran meghatározzák a vékonybél részösszegű reszekcióinak végrehajtását. A vékonybél hosszának széles tartománya miatt az eltávolított szegmens hossza prognosztikai szempontból nem meghatározó. Sokkal fontosabb a megmaradt bél mérete. A kezdetben viszonylag egészséges betegeknél a kritikus érték körülbelül 1 m a vékonybél.
A szívroham reszekciójának végrehajtásakor bizonyos technikai szabályokat be kell tartani. A szívroham által érintett bél mellett el kell távolítani a megváltozott mesentériát trombizált erekkel, ezért nem a bél pereme mentén keresztezik, hanem jelentősen eltérnek tőle. A felső mesentericus artéria vagy véna ágainak trombózisa esetén a peritonealis levél boncolása után a bél szélétől 5-6 cm-re az edényeket izoláljuk, átvezetjük és ligáljuk. Kiterjedt reszekciókkal a felső mesenterialis artéria vagy véna törzsének metszéspontjával ék alakú reszekciót hajtanak végre a mesentereryben. A felső mesenterialis artéria törzsét átmetszjük, hogy a kimenő pulzáló ág mellett ne maradjon egy nagy „vak” csonk.
A megbízhatóan életképes szövetek határain belüli reszekció után end-to-end anasztomózist alkalmaznak az általánosan elfogadott technikák egyikével. Ha a reszektált vastagbél végei között jelentős eltérés van, akkor oldalirányú anasztomózis alakul ki.
A késleltetett anastomosis gyakran a legmegfelelőbb megoldás. Az ilyen taktikák alapja a bél életképességének pontos meghatározása és a beteg rendkívül súlyos állapota a műtét során. Ilyen helyzetben a műveletet a reszektált bél tuskóinak varrásával és a vékonybél adduktorának aktív orr-bélelvezetésével fejezik be. A relaparotómiában a páciens állapotának stabilizálása után az intenzív terápia hátterében (általában egy nap alatt) véglegesen felmérjük a reszekciós zónában a bél életképességét, szükség esetén reszekciót hajtunk végre, és csak ezt követően alkalmazunk interintesztinális anastomózist.
Amikor a vakbél és az emelkedő bél életképtelenségének jeleit találják, a vékonybél reszekciójával együtt jobboldali hemicolectomiát kell végrehajtani. Ebben az esetben a műveletet ileotransverseostomiával fejezik be.
A vastagbél bal felében talált nekrotikus elváltozások megkövetelik a szigmoid vastagbél reszekcióját (az alsó mesenterialis artéria ágainak trombózisával vagy a mesenterialis véráramlás nem okkluzív zavarával) vagy baloldali hemicolectomiát (az alsó mesenterialis artéria törzsének elzáródásával). A betegek súlyos állapota és az elsődleges vastagbél-anasztomózis kudarcának nagy kockázata miatt a műtétet általában kolosztóma bevezetésével kell befejezni.
A bél gangréna észlelésekor a következő eljárást célszerű alkalmazni a műtéti beavatkozáshoz. Először az egyértelműen nekrotikus bélhurkok reszekcióját végezzük a mesenterium ék alakú kivágásával, megkérdőjelezhető életképességet hagyva. Ebben az esetben a mesenterialis artériákon végzett művelet 15-20 perccel késik, azonban a késést kompenzálják a további műtét jobb körülményei, mivel a duzzadt, életképtelen bélhurkok bonyolítják a beavatkozást a mesenterialis ereken. Ezenkívül egy ilyen műtéti eljárás megakadályozza az endotoxicosis hirtelen növekedését a véráramlás helyreállítása után a mesentéria, annak lehetséges flegmonjain keresztül, és bizonyos mértékig megállítja a hasüreg fertőzését és a gennyes peritonitis kialakulását. A reszekált bél csonkjait UKL típusú készülékkel varrják és a hasüregbe helyezik. Ezután beavatkozást hajtanak végre az ereken. Az artériás elzáródás kiküszöbölése után végre lehet értékelni a megmaradt bélhurkok életképességét, eldönteni, hogy szükség van-e további bélrezekcióra és az anastomosis lehetőségére.
Célszerű a bélben történő beavatkozást orr-bél intubációval befejezni, amely szükséges a posztoperatív parézis és az endotoxicosis leküzdéséhez. A hasüreg szennyvízelvezetését és elvezetését ugyanúgy végezzük, mint a másodlagos peritonitis egyéb formáit.
A posztoperatív időszakban az intenzív terápia magában foglalja a szisztémás és szöveti keringés javítását célzó intézkedéseket, ami különösen fontos a bél mikrovaszkulatúrájának állapota, a megfelelő gázcsere és oxigénellátás fenntartása, az anyagcserezavarok korrigálása, valamint a toxémia és a bakterémia elleni küzdelemben. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az életképtelen bél reszekciója nem szünteti meg a súlyos szisztémás rendellenességeket, amelyek akár a súlyos posztoperatív periódusban is súlyosbodhatnak.
A betegek alacsony rezisztenciája hajlamosítja az általános műtéti szövődmények kialakulását (hasi műtéti szepszis, tüdőgyulladás, tromboembólia pulmonalis artériák). Ezeket a szövődményeket komplex intenzív terápiával lehet megelőzni. Ugyanakkor az érelzáródás kiújulásának vagy előrehaladásának esetleges konzervatív intézkedései haszontalanok lesznek. A posztoperatív időszakban a fő diagnosztikai erőfeszítéseknek a folyamatban lévő bél gangréna és peritonitis azonosítására kell irányulniuk.
Betegeknél folytatódik a bél gangrénája vegye figyelembe a tartós leukocitózist és a kifejezett szúrási elmozdulást, növekvő tendenciával, az ESR növekszik. A hiperbilirubinémia kialakulása és a nitrogénes hulladékok fokozatos felhalmozódása a vérben a folytonos bélgangréna jellegzetes jelei, amelyek a máj és a vesék parenchymájának mély toxikus károsodását jelzik. A vizelet áramlása az anuriaig fokozatosan csökken, annak ellenére, hogy a nagy mennyiségű injektált folyadék és jelentős adag diuretikum van. A vizelet vizsgálata feltárja a toxikus nephrosis kialakulását, amely tartósan növekvő proteinuria, cylindruria és microhematuria formájában nyilvánul meg. A folytonos bélgangréna ésszerű gyanúja jelzi a sürgősségi relaparotomiát.
Korai célzott (programozható) relaparotomia a hasüreg állapotának figyelemmel kísérése vagy egy késleltetett anastomosis alkalmazása céljából végezzük. A hasüreg ismételt felülvizsgálatának szükségessége olyan esetekben merül fel, amikor a revaszkularizáció után a kétes bél életképességének jelei (ödéma, bélcianózis, gyengült perisztaltika és az artériák pulzációja a mesenterialis perem mentén) az egész bélben (különösen a vékonybélben) vagy annak fennmaradó kis részében fennállnak. kiterjedt reszekció.
A kétes életképesség jelei általában 12-24 órán belül eltűnnek, vagy a bél nyilvánvaló gangrénája alakul ki, és működőképes esetekben a programozott relaparotomia során az érintett bél korlátozott területei eltávolíthatók anélkül, hogy megvárnák a széleskörű peritonitis és mérgezés kialakulását. A relaparotómia ideje a kezdeti műtét után 24-48 óra. Az ismételt beavatkozás bizonyos mértékig súlyosbítja a beteg állapotát. Ugyanakkor hatékony módszer a mesenterialis véráramlás zavaraival járó betegek jelentős részének megmentésére.
IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. Saveliev, V.V. Andrijaškin
Hozzáférés - medián laparotómia. Felülvizsgálják a mesenterialis ereket, meghatározzák az elzáródás szintjét és típusát (embólia, trombózis, érelmeszesedés), a kollaterális keringés állapotát, a bél állapotát, a szívroham hosszát. Először is ajánlott (IV Spiridonov, 1973) az egyértelműen nekrotikus bélhurkok reszekcióját a mezentéria gazdaságos kivágásával és megkérdőjelezhető életképességű bélhurkok elhagyásával. Ezután műveletet hajtanak végre az ereken.
Általában egyszerű beavatkozásra korlátozódik - thromboembolectomia. A hosszabb ideig tartó rekonstruktív beavatkozások (endarterectomia, bypass ojtás) indikációi nagyon ritkák a betegek általános állapotának súlyossága miatt. Novocain oldatot injektálunk a mesenterialis gyökérbe. A vérkeringés helyreállítása után végül felmérik a belek "kétes" területeinek életképességét.
A felső mesenterialis artéria fő törzse a keresztirányú vastagbél alatt vagy annak felett a gasztro-vastagbél szalagon keresztül izolálódik. A keresztirányú vastagbél felfelé történő elrablása és a középpontjának feszültsége és a. a colica tápközegek megkönnyítik a felső mesenterialis artéria kimutatását.
Hozzáférhető és kényelmes a felső mesenterialis artéria embolectomia szakaszához - indulás között a. pancreaticoduodenalis inferior és a. colica media. Az artéria elég nagy, embolectomiához pedig keresztirányú arteriotomiával nyitják meg. Az embolust és a trombusokat vérnyomás segítségével távolítják el, amikor az aortát kézzel, a mesenterialis artéria szájához disztálva, fejő- vagy ballonkatéter segítségével rögzítik (IV Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).
A beteg súlyos állapotában az embólia (fejéssel arteriotomia nélkül) az aortába és a belső csípőartériába (a megfelelő ereket be kell szorítani) vagy az egyik fő kismedencei artériába, majd a femorális artériába tolható, majd eltávolítása következik (Eastcott, 1969).
Az akadály eltávolítása után 10 000 U heparint és 20-30 ml 0,25% novokain-oldatot injektálnak az artériába. A sebet 5-0 vagy 6-0 atraumatikus fonallal varrják, vagy autovenous tapaszt használnak.
A műtét után a bél gangrénája folytatódhat, különösen akkor, ha a bélben kétes területek vannak, magas elzáródással. Ilyen esetekben a műtétet követő első 24–48 órában végzett relaparotomia a bélszegmens reszekciójával sikeres lehet.
A belekben a vérkeringés helyreállítása után a betegek intenzív terápián esnek át, és gyakran újraélesztési intézkedéseket hajtanak végre az anyagcsere-acidózis és a hiperkalémia következtében kialakuló összeomlás esetén. 5-10 perccel a pulzáló véráramlás helyreállítása előtt a mesenterialis artériában, valamint az in műtét utáni időszak nátrium-hidrogén-karbonát, dextrán oldatot öntünk egy vénába. Amikor a vérnyomás csökken, a vér transzfúziója történik, poliglucint, hidrokortizont adnak be. A hosszan tartó nyomáscsökkenés visszatérő ér trombózist és az ischaemiás bélkárosodás előrehaladását okozhatja.
"Az aorta és a nagy erek műtéte", A. A. Salimov
A mesenterialis erek akut elzáródása viszonylag ritka betegség, és DF Skripnichenko (1970) szerint az akut bélelzáródásban szenvedő betegek 3% -ában fordul elő. Leggyakrabban a bélinfarktust az ágak felső mesenterialis artériájának elzáródása okozza embólia (60-90%) vagy akut trombózis (10-30%) miatt. Az embólia fő forrása a szív trombusa reumatikus és ateroszklerotikus elváltozásokban, miokardiális infarktus, endocarditis, ...
Az akut bél ischaemia progresszív változásokat okoz a kollaterális véráramlás hiányában, amelyek 2-4-6 óra múlva visszafordíthatatlanná válnak. A bél életképessége helyreállhat, ha ebben az időszakban megszüntetik a véráramlás zavarait. Azonban még akkor is, ha a bél reszekciója nem szükséges, az ischaemiás infarktus következményei továbbra is fennállnak fibrózis formájában, károsodott felszívódással és a bél motoros szekréciós funkcióival, normál makroszkopikus képpel. Mikor ...
Klinikai kép akut elzáródás a mesenterialis artériák sok szempontból hasonlóak a különböző etiológiájú akut hasi szindrómához. Az akutan progresszív tanfolyam nagyon jellegzetes, ugyanakkor kevés objektív adat, különösen a kezdeti időszakban. A hasi fájdalom - az első és a fő tünet - hirtelen jelentkezik. A fájdalom súlyos, általában állandó, a köldök régiójában, majd az egész hasban, ...
A betegséget meg kell különböztetni a perforált gyomorfekélytől, az akut hasnyálmirigy-gyulladástól, az epehólyag-gyulladástól, a szívizominfarktustól, amelyek az ál-hasi angina szindrómával fordulnak elő. A betegség korai korai diagnosztizálása még tipikus esetekben is nehéz. A betegek körülbelül 6% -ánál időben diagnosztizálják (Schlosser et al., 1975). A diagnózis nehézségei egyrészt a betegség ritkaságában rejlenek, másrészt nagyon rövid ...
A mesenterialis erek akut elzáródásának kezelése sebészeti. A műtét előtti előkészítés magában foglalja a premedikációt, a nasogastricus intubációt a gyomortartalom állandó aspirációjával, a véna katéterezését a vénás nyomás és az intravénás infúziók mérésére, a vércsoport, az Rh-faktor és az elektrolitok meghatározását (különösen fontos meghatározni a szérum káliumszintjét, amely jelentősen megemelkedhet), intravénásan a glükózoldat transzfúziója inzulinnal, plazmával, hemodézissel, reopoliglucinnal, ...
A felső mesenterialis artéria embóliája az intenzív hasi fájdalom akut megjelenésével nyilvánul meg, amely általában a köldökrészben, de néha a has jobb alsó negyedében lokalizálódik. A fájdalom intenzitása gyakran nem felel meg az ilyen betegek objektív vizsgálata során kapott adatoknak. A has tapintásakor puha marad, vagy csak enyhe fájdalom és feszültség jelentkezik az elülső hasfal izmaiban. A bél perisztaltikáját gyakran hallják. A superior mesenterialis artériaembóliában szenvedő betegek gyakran hányingert, hányást és gyakran hasmenést tapasztalnak. A betegség korai szakaszában a széklet vizsgálata pozitív reakciót mutat az okkult vérre, bár általában nincs nagy mennyiségű vér a székletben.
A betegség anamnézisének gondos gyűjtésével fel lehet tételezni az embólia kialakulásának okát. A klasszikus változatban az ilyen betegeknél mindig vannak betegség jelei. szív- és érrendszer, leggyakrabban pitvarfibrilláció, közelmúltbeli szívinfarktus vagy reumás billentyűbetegség. Gondos kórelőzmények alapján gyakran kiderül, hogy a betegeknél korábban előfordultak embólia-epizódok, mind stroke, mind perifériás artériák embolia formájában. Az angiográfiával az embóliák lokalizálásának következő lehetőségei állapíthatók meg:
Torkolat (5,2%)
- a teljes vékonybél és a vastagbél jobb felének vérellátása megszakad
I. szegmens (64,5%) - az embolus az a.colica táptalaj eredetére lokalizálódik
- valamint az embolus lokalizációjával a felső mesenterialis artéria száján az egész vékonybél és a vastagbél jobb felének vérellátása megszakad
II. Szegmens (27,6%) - az embolus az a. Colica media és a.ileocolica kezdőpontjai közötti területen helyezkedik el
- a vérellátás zavart ileum és a májhajlításig emelkedő vastagbél
III szegmens (7,9%) - az embolus az a.ileocolica kisülése alatti területen lokalizálódik
- az ileum vérellátása megszakad
Az I. szegmens embóliájának kombinációja az alsó artéria artéria elzáródásával
- a teljes vékonybél és vastagbél vérellátása megszakad
Kezelés. Nagyszámú konzervatív kezelést javasoltak a felső mesenterialis artériaembólia kezelésére. Habár a konzervatív kezelési módszerek időnként sikeresek a felső mesenterialis artéria akut emóliájában szenvedő betegeknél, a legjobb eredményeket mégis műtéti beavatkozás mellett lehet megfigyelni. Laparotómiát követően a felső mesenterialis artéria általában a hasnyálmirigy mögötti aortától kezdve oldalirányban nyílik a keletkezés helyén. Embolektómiát hajtanak végre, és miután a véráramlás helyreállt a felső mesenterialis artérián keresztül, gondosan megvizsgálják a vékonybelet annak életképességének meghatározása érdekében. A bélfal visszafordíthatatlan iszkémiás változásainak azonosítására meglehetősen nagyszámú különféle vizsgálatot javasoltak. Leggyakrabban a belek rutinvizsgálatát végzik, ami gyakran elégséges. A bélfal állapotára vonatkozó végső következtetés a bél 30 percen át történő felmelegedése után következik be, vagy a hasüregbe engedve, vagy meleg sóoldattal megnedvesített szalvétákkal letakarva. A nekrózis jeleinek jelenlétében a bél reszekcióját egy tűzőgép segítségével végpontok közötti végső interintesztinális anastomosis bevezetésével végzik. A műtét után a beteget az intenzív osztályra küldik. Néha azoknál a betegeknél, akiknél a felső mesenterialis artéria akut embóliája miatt nekrózis miatt átesett a bél reszekciója, 24 óra után egy második műtétet hajtanak végre, az ún., Hogy megvizsgálják a bél anasztomizált éleit és ellenőrizzék életképességüket. Néhány sebész az első műtét során inkább nem alkalmazza az intesztinális anasztomózist, hanem tűzőgépekkel varrja össze a bél mindkét végét. Az újrafeldolgozás során életképes bél jelenlétében interintesztinális anastomózist alkalmaznak.
A felső mesenterialis artéria embolectomiája után meglehetősen magas halálozási aránynak számos oka van. Az ilyen betegeknek gyakran nagyon súlyos kardiovaszkuláris betegségei vannak, amelyek nem teszik lehetővé a nagyobb műtéti beavatkozásokat. Néha a felsőbb mesenterialis artériaembólia diagnózisát későn állapítják meg, ami kiterjedt bélelhalás kialakulásához vezet. A bél nagy részének reszekciója miatt kialakuló szisztémás gennyes-szeptikus szövődmények és enterális elégtelenség szintén súlyosbítja a betegek állapotát és gyakran halálhoz vezet.
A mesenterialis artéria trombózisa a mesenterialis erek vérkeringésének megsértése. Ez az állapot az esetek 25% -ában okozza az akut bél ischaemia kialakulását. A patológiát súlyos hasi fájdalom fejezi ki, amelyet véres szennyeződések kísérnek, valamint sokk. A beteg segítéséhez sürgősen meg kell végeznie egy műveletet.
A felső mesenterialis artéria felelős a vérellátásért vékonybél, a vastagbél vak, emelkedő és keresztirányú része. A harántbél egy részét, a teljes vastagbelet, a sigmoidot és a végbelet az alsó mesenterialis artéria táplálja. Leggyakrabban a felső mesenterialis artéria érintett, amely felelős az emésztőrendszer egészének vérellátásáért. Nem zárható ki azonban a mesenterialis vénák és artériák vegyes elváltozása. Először egy trombus eltömíti az egyik ér lumenjét, majd egy másik ér krónikus elzáródása alakul ki. Az 50 év feletti férfiak leggyakrabban patológiában szenvednek.
Eddig a mesenterialis artéria trombózis továbbra is sürgős probléma a sebészek számára. Ezt nemcsak a kóros állapot diagnosztizálásának nehézségei magyarázzák, hanem az is, hogy számos ok kiválthatja, és gyakran a beteg halálához vezet.
A mesenterialis artéria trombózisának több oka lehet, többek között:
Halasztott műveletek a szív aortáján.
Rosszindulatú daganat jelenléte a testben.
A vér hiperkoagulálhatósága, policitémia vera, trombocitózis, sarlósejtes vérszegénység.
A gyermekvállalás időszaka.
Recepció hormonális gyógyszerek fogamzásgátlás céljából.
Paraneoplasztikus szindróma.
A peritoneális üregben elhelyezkedő szervek fertőzése, beleértve a diverticulitist, a vakbélgyulladást stb.
Májcirrózis portális hipertóniával, ami vénás torlódáshoz vezet.
Sebészeti beavatkozás, a mesenterialis artéria sérülésével együtt.
Anastomosis kiszabása.
Dekompenzált betegség.
Trombózis esetén a mesenterialis artériát a trombotikus tömegek blokkolják. Ennek eredményeként a véráramlás lelassul, ami kóros változásokhoz vezet a szervben.
Három lehetséges lehetőség van ennek a kóros állapotnak a kialakulására. Az első esetben a véráramlás spontán, vagy segítséggel helyreállítható drogok (trombózis a mesenterialis artéria véráramlásának kompenzálásával). Ebben az esetben a belek működését nem zavarják.
A második esetben a károsodott véráramlás különféle bélbetegségekhez vezet (trombózis a mesenterialis artéria szubkompenzált véráramlásával).
A harmadik esetben a károsodott véráramlás gennyes peritonitist, szepszist és a beteg halálát okozza (dekompenzált trombózis).
Idősek.
A hashártya rosszindulatú daganataiban szenvedő betegek.
A pitvarfibrilláción átesett betegek.
Az akut mesenterialis artéria trombózis hirtelen kezdődik. Súlyos fájdalmak kerülnek előtérbe. A hasban lokalizálódnak és összehúzódásként mennek végbe. Egy személy nem képes egy helyen maradni, folyamatosan rohan a test kényelmes helyzetének keresésére, amely enyhíti a fájdalmat. A beteg akkor érzi magát a legjobban, ha a térdeket szorosan a gyomorhoz nyomják.
A mesenterialis artéria trombózisának egyéb jelei:
A beteg hányinger, hányás léphet fel. Epe és vér található a hányásban. Ezután a hányás székletszagú lesz.
A széklet folyékony, vér látszik benne.
Az arc és a test bőre cianotissá válik.
Sokk alakulhat ki.
A kóros folyamat kialakulásának kezdetétől számított 6-12 óra elteltével a fájdalom kevésbé intenzív. Ugyanakkor tisztább lokalizációt szerez, vagyis nem terjed a teljes hashártyára, hanem a bélrégióban koncentrálódik.
A köldök és a szemérem közötti területen daganatszerű pecsét érezhető.
A beteg egészségi állapota egyre rosszabb: a pulzus felgyorsul, de vérnyomás visszapattan.
Az első tünetek kezdetétől számított 18-36 óra elteltével a betegnél peritonitis alakul ki. Állapota hirtelen romlik, a fájdalom hihetetlenül intenzívvé válik, különösen a fizikai aktivitás során. A testmérgezés jelei fokozódnak.
A beteg nem ürítheti ki a beleket, mivel paralitikus obstrukciója kialakul.
Tehát fejlődése során az artériás mesenterialis trombózis három fázison megy keresztül: a hiperaktív fázison (az első 6-12 óra), a paralitikus fázison (12-18 óra) és a sokkon (18-36 óra).
A belebukott beteg vizsgálata során orvosi intézmény a trombózis megjelenése utáni első órákban az orvos lágy hasat talál, a hashártya falának részvételét a légzésben. A hashártya belső irritációjának nincsenek tünetei, vagyis a patológia súlyossága nem felel meg a betegség kezdeti tüneteinek. Ez az egyik tényező, amely bonyolítja a helyes diagnózist. A testhőmérséklet növekedése és a hashártya irritációjának jelei csak a peritonitis szakaszában jelennek meg, amikor a beteg számára nehéz lesz segíteni.
Feltétlenül ellenőrizni kell a pácienssel, hogy korábban szenvedett-e hasi fájdalommal járó angina pectorist, amely étkezés után következett be. Általános szabály, hogy a mesenterialis artéria trombózisban szenvedő betegek körülbelül 50% -a pozitív választ ad erre a kérdésre. Mivel az ételek emésztésének folyamata hozzájárul a bélfúzió fokozódásához, a páciens kimerültséget szenvedhet, mivel az ilyen betegeknél gyakran kialakul az étkezéstől való félelem, és a jóllakottság sokkal gyorsabban jelentkezik.
A kórtörténet olyan állapotai, mint a koszorúér-betegség, az érelmeszesedés, az endarteritis felszámolása, valamint az aortán végzett műtéti beavatkozások mesenterialis artéria trombózisra utalhatnak.
Mire kell figyelnie:
A bélnekrózis kialakulásának hátterében a fájdalom kissé lecsenghet. A betegek ezt javulási trendnek tekintik, ami téves meggyőződés.
A kábító fájdalomcsillapítók nem csökkentik a fájdalmas érzések intenzitását. A trombózis tüneteinek kialakulásának kezdetén a görcsoldók sokkal hatékonyabbak.
A betegség előrehaladtával a test mérgezése fokozódik.
A trombózis tünetei leggyakrabban nem felelnek meg az ischaemiás bélbetegség súlyosságának.
A jó minőségű diagnosztika elvégzéséhez a következő vizsgálatokat kell elvégezni:
Bélröntgen. Figyelmet kell fordítani az olyan mutatókra, mint: a bél túlzott megnyúlása, megvastagodott fala stb. A módszer sajátossága nem haladja meg a 30% -ot.
A bél CT vizsgálata. A mesenterialis artéria trombózisának jelei: a bélfal duzzanata, vérzés a bél bizonyos részein. Ez a módszer lehetővé teszi egy trombus vizualizálását. Az ér angiográfiával végzett CT azonban specifikusabb. Ez a tanulmány az esetek 94% -ában tárja fel a trombózist.
Bél angiográfia. Lehetővé teszi a helyes diagnózis felállítását az esetek 88% -ában.
Az UZGD az esetek 92-100% -ában specifikus. Ha azonban a trombus a nagy ereken kívül helyezkedik el, akkor a tanulmány nem teszi lehetővé annak kimutatását. Ezért ezt a módszert nem veszik alapul, tekintve kiegészítőnek.
Egyéb módszerek, amelyek lehetővé teszik a diagnózis tisztázását: MRI (hátrányok: drága kutatás, sok klinikán a szükséges eszközök hiánya, de a módszer magas specifitása), echokardiográfia (lehetővé teszi a trombus forrásának tisztázását), EKG stb.
A páciensnek vért kell vennie a biokémiai és általános elemzés, valamint koagulogram elvégzésére.
A kórházba kerülést követően a beteget az intenzív osztályra helyezik.
Megmutatják következő kezelés:
A test víz-só egyensúlyának helyreállítása.
Az elektrolitszint korrekciója.
Oxigénterápia.
Ha van bizonyíték, akkor a betegnek vérátömlesztést kapnak.
Nyomás és vizeletmennyiség szabályozás.
A nasogastricus cső elhelyezése.
A szívizom munkájának normalizálása.
Fájdalomcsillapítás.
Széles spektrumú antibakteriális gyógyszerek felírása.
Gyógyszerek használata:
A papaverin bevezetése katéteren keresztül a belek érintett részébe. A gyógyszert egész nap adják be (ez a minimális időszak a drog). Lehetetlen kombinálni a Papaverine és a Heparin alkalmazását.
Trobolitikumok bevezetése katéterrel, feltéve, hogy a betegnek még nem alakult ki peritonitis vagy bélelhalás. Fontos, hogy ezt az eljárást legkésőbb a tünetek megjelenése után 8 órán belül elvégezzék. Ha 4 óra elteltével a beteg közérzete nem javul, akkor műtét ajánlott.
A heparin bevezetése, majd áttérés a warfarinra.
Műtéti beavatkozás:
A bél reszekcióját előírják, feltéve, hogy a betegnél peritonitis alakul ki.
A további anastomosisos revaszkularizáció a mesenterialis artéria trombózisának műtéti kezelésének módszereként is felfogható.
Különböző szerzők szerint a mesenterialis trombózisban szenvedő betegek halála elérheti az 50-100% -ot. A pontosabb előrejelzés a orvosi segítség... Súlyosbítja, hogy sok beteg már kialakult, vagy hashártyagyulladással fordul orvoshoz. Ha a beteg megtagadja a műtétet, akkor az esetek 100% -ában haláleset következik be.
A mesenterialis artéria trombózisának megelőzése
A mesenterialis artéria trombózisának megelőzése csökkent egészséges módon élet, a dohányzásról való lemondás. Az elhízás elkerülése érdekében fontos a testtömeg monitorozása is.
Feltétlenül kezelni kell minden olyan betegséget, amely veszélyt jelent a vérrög képződésére. Érelmeszesedésről, reumáról, aritmiáról stb.
Oktatás: Moszkvai Állami Orvostudományi és Fogorvosi Egyetem (1996). 2003-ban oklevelet kapott az Orosz Föderáció Elnöki Igazgatásának Oktatási és Tudományos Orvosi Központjától.