"Особливості ціноутворення і встановлення цін на платні медичні послуги". "Особливості ціноутворення і встановлення цін на платні медичні послуги" Способи оцінки соціальної задоволеності

Проведені розрахунки і кінцеві показники медустанови представляють для затвердження головному розпоряднику.

При формуванні вартості медичної послуги слід керуватися наступними нормативними документами:

Цивільним кодексом;

Податковим кодексом;

Законом РФ від 07.02.1992 № 2300-1 "Про захист прав споживачів" (в ред. Від 21.12.2004);

Постановою Уряду РФ від 07.03.1995 № 239 "Про заходи щодо впорядкування державного регулювання цін (тарифів)";

Постановою Уряду РФ від 20.02.2001 № 132 "Про затвердження Переліку медичних послуг з діагностики, профілактики та лікування, що надаються населенню, реалізація яких незалежно від форми і джерела їх оплати не підлягає обкладенню податком на додану вартість";

Інструкцією з розрахунку вартості медичних послуг (тимчасової), затвердженої Міністерством охорони здоров'я № 01-23 / 4-10 та Російською академією медичних наук № 01-02 / 41 від 10.11.1999 та (далі - Інструкція з розрахунку вартості медичних послуг);

Наказами Міністерства охорони здоров'я Росії від 10.04.2001 № 113 "Про введення в дію Галузевого класифікатора" Прості медичні послуги "та від 16.07.2001 № 268" Про введення в дію Галузевого класифікатора "Складні і комплексні медичні послуги".

У суб'єктах, як правило, розробляються свої нормативні акти, що встановлюють порядок формування цін на платні послуги.

Наприклад, Мінздоровсоцрозвитку по Московській області розробило Методичні рекомендації з формування цін на медичні послуги, що надаються державними та муніципальними установами охорони здоров'я Московської області на платній основі (далі - Методичні рекомендації з формування цін), затверджені Наказом від 22.06.2006 N 261.

Об'єктом розрахунку ціни на медичну послугу є:

Прості медичні послуги (ОК ПМУ N 91500.09.0001-2001);

Складні і комплексні медичні послуги (ОК N 91500.09.0002-2001).

В основу розрахунку ціни на медичну послугу закладені фактичні витрати, планові або нормативні (при наявності встановлених в законодавчому порядку нормативів) витрати медичних установ та їх структурних підрозділів.

Для розрахунку ціни послуги необхідні дані бухгалтерської та статистичної звітності:

а) про всі види витрат установи в цілому;

б) про всі види витрат структурних підрозділів;

г) про фонд робочого часу медичного персоналу;

д) про кількість пролікованих хворих по установі в цілому і в профільних відділеннях стаціонару;

е) планові та фактичні показники про число пролікованих хворих по установі, по відділеннях стаціонару і окремими нозологічними формами захворювань.

Ціни на медичні послуги не підлягають державному регулюванню згідно з Постановою Уряду РФ від 07.03.1995 № 239 "Про заходи щодо впорядкування державного регулювання цін (тарифів)", отже, методика розрахунку вартості і рівень рентабельності можуть визначатися установою (організацією) самостійно.

При розробці методики розрахунку вартості однієї одиниці платної медичної послуги, можна керуватися Методичними рекомендаціями щодо формування цін (за умови, якщо на території суб'єкта або муніципального освіти, на якому функціонує медичний заклад, не затверджені свої методичні рекомендації щодо формування цін).

Наша позиція з приводу застосування даного документа заснована на тому, що Методичні рекомендації з формування цін розроблені з урахуванням Інструкції розрахунку вартості медичних послуг.

Крім того, Методичні рекомендації з формування цін датовані 2006 р відміну від Інструкції розрахунку вартості медичних послуг (затв. Міністром охорони здоров'я в 1999 р), тому в них враховані всі зміни законодавства і сучасні ринкові взаємини між суб'єктами і об'єктами ринкової структури.

Формування вартості платної послуги на підставі Методичних рекомендацій щодо формування цін.

Ц \u003d Рс + Пр + Н,

де Рс - собівартість послуги;

Пр - прибуток;

Н - податки на послугу (ПДВ, який визначається відповідно до чинного законодавства РФ).

Розрахунок собівартості платної медичної послуги здійснюється за формулою:

Рс \u003d Рпр + Ркосв,

де Рпр - прямі витрати;

Ркосв - непрямі витрати.

До прямих витрат відносяться витрати, технологічно пов'язані з здійсненням послуги та спожиті у процесі її надання:

Оплата праці основного персоналу;

Медикаменти, перев'язувальні засоби, одноразові медичні приналежності;

Знос м'якого інвентарю по основних підрозділів;

Амортизація обладнання, що використовується безпосередньо при наданні медичної послуги.

У методичних вказівках детально викладено порядок розрахунку кожного з цих видів витрат.

Амортизація обладнання, що значиться в складі основних засобів, в розрахунку на медичну послугу враховується пропорційно часу її надання.

До непрямих витрат відповідно до п. 3.1.6. Методичних рекомендацій щодо формування цін відносяться витрати, необхідні для забезпечення діяльності установи, але не споживані безпосередньо в процесі надання медичної послуги:

Нарахування на оплату праці общеучрежденческого персоналу;

Господарські витрати (витратні матеріали та предмети постачання, оплата послуг зв'язку, комунальних послуг, поточного ремонту і т.д.);

Знос м'якого інвентарю в общеучрежденческіх підрозділах, які обслуговують лікувально-діагностичний процес, але не беруть участі безпосередньо в наданні медичних послуг;

Амортизація будівель, споруд та інших основних фондів, безпосередньо не пов'язаних з наданням медичних послуг; - Інші витрати.

У собівартість j-ой медичної послуги непрямі витрати включаються пропорційно прямим витратам через розрахунковий коефіцієнт непрямих витрат:

Ркосвj \u003d Рпрj x Ккрj,

де Ркосвj - величина непрямих витрат, що включаються в собівартість конкретної j-ой медичної послуги;

Рпрj - величина прямих витрат, що включаються в собівартість j-ой медичної послуги;

Ккрj - коефіцієнт непрямих витрат, що включаються в собівартість медичної послуги, розраховується на весь обсяг надаваних медичних послуг відповідно до плану роботи на майбутній рік або за даними попереднього періоду.

Вартість складної медичної послуги розраховується шляхом підсумовування вартостей простих медичних послуг, що входять до її складу (п. 3.2. Методичних рекомендацій щодо формування цін).

Наприклад, клінічний аналіз крові складається з ряду простих медичних послуг: визначення гемоглобіну, підрахунок еритроцитів, підрахунок лейкоцитарної формули, підрахунок швидкості осідання еритроцитів.

При цьому трудовитрати, витрати на реактиви розраховуються по кожному окремому дослідженню, а потім сумуються.

Тут ціна медичної послуги визначається з розрахунку вартості одного ліжко-дня. Причому приділено особливу увагу розрахунку вартості комплексної медичної послуги, наданої в стаціонарних відділеннях закладів охорони здоров'я.

Як вже було сказано, при формуванні вартості медичної послуги можна використовувати рекомендації, наведені в Інструкції з розрахунку вартості медичних послуг.

Розрахункова вартість послуги буде відображати фактичні витрати без урахування технології виконання робіт Розрахунок собівартості послуг слід проводити відповідно до технології, використовуваної при наданні цієї послуги; нормативами за видами витрат, скоригованими відповідно до індексу зміни цін або курсом рубля по відношенню до вільно конвертованій валюті.

При розрахунку витрат на медикаменти суму витрат по даному відділенню потрібно розділити на обсяг виконаних умовних одиниць.

Потім витрати на конкретний вид послуги визначаються як добуток трудовитрат на вартість однієї умовної одиниці по медикаментах.

В силу того що ціни на різні медикаменти відрізняються, витрати за цією статтею витрат відрізняються в кілька разів за видами надаваних робіт і не залежать від їх трудомісткості. При розрахунку витрат на медикаменти потрібно враховувати трудомісткість виробленої послуги Непрямі витрати по загальному коефіцієнту розподіляються пропорційно прямим витратам.

В результаті розподілу непрямих витрат пропорційно прямим витратам допускається їх значне відхилення від фактичних витрат за комунальні послуги, предметів господарського призначення, ремонту.

Непрямі витрати за комунальні послуги, предметів господарського призначення, ремонту слід розподіляти з урахуванням частки платних послуг у загальному обсязі послуг, що надаються.

У разі якщо медичний заклад самостійно розробляє методику розрахунку вартості медичної послуги, вона повинна передбачити:

Витрати, що підлягають калькулювання;

Одиниці розрахунку (ліжко-день, відвідування, діагностичне обстеження і т.д.);

Порядок розподілу непрямих витрат (він розробляється з метою формування собівартості платної медичної послуги і може відрізнятися від порядку, застосовуваного з метою оподаткування).

При цьому слід мати на увазі те, що:

Послуга надається відповідно до стандарту якості, який передбачає повне дотримання технології лікувального процесу і повне відшкодування матеріальних витрат;

Для розрахунку прямих витрат можуть використовуватися натуральні нормативи;

При відсутності натуральних нормативів установа розраховує величину витрат з урахуванням їх економічної доцільності та обумовленості звичаями ділового обороту.

При формуванні вартості платної медичної послуги виникає питання: Чи слід враховувати при її калькулюванні суму нарахованої амортизації на об'єкти основних засобів, придбаних за рахунок бюджетних коштів або коштів ОМС і використовуваних для надання платних послуг.

Перелік калькуляційних статей визначається видами витрат, пов'язаних із здійсненням конкретного виду діяльності. Оскільки обладнання, придбане за рахунок бюджету або коштів ОМС, використовується для надання платних послуг, амортизація обладнання повинна включатися до вартості послуги. Сучасні вимоги до бухгалтерського (бюджетного) обліку припускають, що на обладнання, придбане бюджетною установою, амортизація нараховується, тому включення амортизації в ціну платної послуги з цієї точки зору не підлягає сумніву.

Часто медичним установам головні розпорядники, податкові органи забороняють включати до складу калькуляції (витрат) амортизацію обладнання на тій підставі, що установа не несе (не несло) витрат на його придбання в зв'язку зі здійсненням підприємницької діяльності.

Такі доводи не є переконливими.

Оскільки якщо амортизацію не включати у вартість послуги і не відшкодовувати через ціну, то "бюджетне" обладнання буде неправомірно використовуватися для надання платних послуг, тобто буде мати місце нецільове використання бюджетних коштів або коштів ОМС. В результаті державне (муніципальне) майно буде використовуватися для надання платних послуг безоплатно. В цьому випадку відбувається дестабілізація ринку платних послуг.

Виходячи з економічного сенсу здійснюваних операцій, можна зробити висновок про те, що амортизація, нарахована на об'єкти основних засобів (обладнання), що використовуються при наданні платних послуг і придбані за рахунок коштів бюджету або ОМС, має включатися до вартості платної послуги і згодом (при оплаті наданих послуг) повертатися в бюджет.

Однак, оскільки на сьогоднішній день відсутній механізм відшкодування нарахованої амортизації до бюджету при наданні платних послуг, цю процедуру можна здійснити лише в рамках так званого управлінського обліку, що відображає суть економічних процесів, і не обтяженого формальними вимогами.

Відшкодувати вартість обладнання, придбаного за рахунок бюджету або коштів ОМС і використовуваного для підприємницької діяльності, можна лише шляхом використання на забезпечення бюджетної діяльності частини прибутку, отриманої від надання платних послуг, еквівалентній сумі амортизації "бюджетного" обладнання і устаткування, придбаного за рахунок коштів ОМС.

Для позначення вартості спожитих медичним закладомресурсів використовується кілька різних термінів: витрати, витрати, витрати, собівартість. У більшості випадків вони вживаються як синоніми. Однак у кожного з цих термінів є і специфічний сенс. Тим часом, у багатьох випадках ці терміни (за винятком «собівартості») можуть відображати і величину споживання ресурсів в натуральному або трудовому вираженні (витрата електроенергії, витрати електроенергії; витрати праці і т. Д.).

Так, деякі автори вважають, що витрати - це частина витрат на виготовлення продукції, надання послуг, реалізованих в даному обліковому періоді. Момент переходу витрат в стан витрат визначається моментом відвантаження продукції. Інші ж, навпаки, вважають, що на відміну від витрат витрати жорстко прив'язані до звітного періоду. Зустрічається точка зору, що поняття «витрати» ширше, ніж поняття «собівартість», яка являє собою витрати на просте відтворення, поточні витрати конкретного виробника ».

Медична послуга, як і будь-який товар, має вартість, грошовим виразом, якої є ціна. Ціни на послуги складаються з двох основних елементів: собівартості і прибутку.

Для розрахунку цін на медичні послуги використовується також поняття «рентабельність», яка в загальному випадку визначається відношенням прибутку до собівартості (існують і інші показники рентабельності).

«Для розрахунку вартості медичної послуги структурні підрозділи медичного закладу діляться на основні та допоміжні.

До основних підрозділів медичного закладу відносяться: профільні відділення стаціонарів, відділення (кабінети) поліклінік, діагностичних центрів, поліклінічні (лікувально-діагностичні) відділення і кабінети, в яких пацієнту забезпечується надання медичних послуг.

До допоміжних підрозділів відносяться общеучрежденческіе служби, що забезпечують діяльність клінічних та лікувально-діагностичних підрозділів (адміністрація, відділ кадрів, бухгалтерія, кабінет медичної статистики, реєстратура, аптека, стерилізаційна, господарські служби та ін.).

Тим часом, використовується і інше угруповання - з додатковим виділенням обслуговуючих підрозділів. В цьому випадку до допоміжних відносять підрозділи, що допомагають надання медичної допомоги: Аптека, стерилізаційна і т. Д., А до обслуговуючих - підрозділи, що забезпечують функціонування установи: адміністрація, відділ кадрів, бухгалтерія, господарські служби і т. Д. ».

Можна навести таку класифікацію витрат на надання медичних послуг, згрупованих за різними ознаками.

За підрозділам, які беруть участь у наданні послуг:

Витрати основного лікувального (клінічного) відділення;

Витрати параклінічних (лікувально-діагностичних) служб - лабораторії, рентгенологічного відділення і т. Д .;

Витрати анестезіологічної служби;

Витрати операційного блоку (оплата праці медсестер і санітарок операційного блоку, витратні матеріали і т. Д.);

Консультації фахівців інших служб (ЛОРа, офтальмолога і т. Д.);

Витрати допоміжних (обслуговуючих) підрозділів - стерилізаційної, процедурної і т. Д .;

Витрати господарської служби;

Витрати адміністративно-управлінського персоналу (АУП).

Структура тарифів на медичні послуги зазвичай складається з вказаних основних блоків, деякі з яких в залежності від прийнятої методики, від специфіки служби, порядку розрахунків можуть виключатися або замінюватися іншими.

За участі в наданні послуг (по відношенню до процесу надання послуг) витрати (витрати) поділяються на:

Основні;

Накладні.

Основні - витрати, безпосередньо пов'язані з наданням послуг - зарплата, медикаменти, медичний інструментарій та т. Д. Слід звернути увагу, що витрати на опалення, електроенергію, водопостачання теж відносяться до основних витрат.

До накладних витрат по установі відносяться всі види витрат, безпосередньо не відносяться до надання медичних послуг (канцелярські та господарські витрати, амортизація немедичного обладнання, оплата праці адміністративно-управлінського персоналу, витрати на відрядження та інше).

Іншими словами, накладні витрати - це ті види витрат, які необхідні для забезпечення діяльності установи, але не споживані безпосередньо в процесі надання медичної послуги.

Зауважимо, що віднесення конкретних видів витрат завжди є - умовним.

Один по одному віднесення на послуги (за способом включення до собівартості; за способом віднесення на собівартість) витрати діляться на:

Непрямі.

Прямі витрати - це витрати, які можуть бути прямо (безпосередньо), без будь-яких допоміжних розрахунків віднесені на ті чи інші види медичних послуг. Іншими словами, прямі витрати пов'язані з виробництвом конкретних певних видів послуг.

До прямих витрат відносяться:

Заробітна плата основного персоналу;

Нарахування на оплату праці основного персоналу;

Вартість повністю споживаних в процесі надання медичної послуги матеріальних ресурсів (медикаменти, перев'язувальні засоби, одноразові приналежності, харчування і т. Д.);

Вартість частково споживаних матеріальних ресурсів (знос м'якого інвентарю, амортизація медичного обладнання, що використовується при наданні даної медичної послуги, знос малоцінних і швидкозношуваних предметів).

Непрямі - витрати, які не можуть бути прямо віднесені на конкретні види послуг і тому розподіляються непрямим чином, як правило, пропорційно яким-небудь показниками (встановлених базах). Непрямі витрати відносяться на вартість медичних послуг через розрахункові коефіцієнти. Непрямі витрати пов'язані з виробництвом кількох видів послуг або всіх послуг, що надаються. Тому непрямі витрати зазвичай стосуються всієї установи або його підрозділів.

До непрямих витрат відносяться, наприклад:

Оплата праці общеучрежденческого персоналу;

Нарахування на оплату праці общеучрежденческого (адміністративно-господарського) персоналу;

Комунальні та господарські витрати (витрати на матеріали і предмети для поточних господарських цілей, на канцелярські товари, інвентар та оплату послуг, включаючи витрати на поточний ремонт і т. Д.);

Витрати на відрядження та службові роз'їзди;

Знос м'якого інвентарю в допоміжних підрозділах;

Амортизація (знос) будівель, споруд та інших основних фондів, безпосередньо не пов'язаних з наданням медичних послуг;

Інші витрати.

Підставою для розподілу непрямих витрат можуть бути прямі витрати, заробітна плата основного персоналу, площі і т. Д. Таким чином, частина непрямих витрат розподіляється пропорційно заробітній платі основного персоналу (наприклад, зарплата адміністративно-господарського персоналу). Інші (наприклад, комунальні витрати) можуть розподілятися пропорційно площам і т. Д.

У ряді випадків непрямі витрати можуть стати прямими, якщо, наприклад, встановили електролічильники в кожному кабінеті.

Слід зазначити, що основні витрати можуть бути і прямими, і непрямими, а накладні, як правило, - це непрямі витрати. Наприклад, витрати на електроенергію і водопостачання відносяться до основних витрат, і одночасно вони є непрямими витратами, що відносяться на вартість послуги непрямими методами. Необхідно відзначити особливості класифікації витрат лікувально-діагностичних служб. Витрати, безпосередньо пов'язані з виконанням досліджень, наданням лікувальної допомоги відносяться до основних витрат. Більшість з цих видів витрат може відноситися до прямих. Однак в разі, якщо в вартість ліжко-дня, закінченого випадку лікування (стаціонарного або амбулаторного) і т. Д. Витрати лікувально-діагностичних служб входять в усередненому розмірі, вони будуть рознесені по основним клінічним підрозділам за допомогою допоміжних методів, т. Е. ставитимуться до непрямих витрат.

У складі накладних і непрямих витрат можуть виділятися общестаціонарние (общеполіклініческіе) і общеучрежденческіе витрати.

За ступенем залежності від обсягів послуг, що надаються (по відношенню до обсягу виробництва; по динаміці витрат) витрати діляться на:

Умовно-постійні (постійні);

Умовно-змінні (змінні).

Умовно-постійні (постійні) - витрати, практично не залежать від обсягу наданих послуг (освітлення приміщень, опалення і т. Д.). Сума постійних витрат залишається незмінною при зміні обсягу виробництва (погодинна оплата праці робітників, зарплата і нарахування на оплату праці адміністративно-господарського апарату, оренда приміщень і т. Д.).

Умовно-змінні (змінні) - витрати, що змінюються відповідно до обсягу наданих послуг (медикаменти, витратні матеріали, продукти харчування і т. Д.). Іншими словами загальна сума змінних витрат змінюється пропорційно обсягу виробництва продукції.

Угруповання витрат по калькуляційних статтях відображає їх склад в залежності від напрямку витрат на надання послуг відповідно до економічної класифікації.

До витрат, що відносяться на собівартість, відповідно до чинної системи бухгалтерського (бюджетного) обліку в бюджетних організаціях, відносяться витрати по всіх калькуляційних статтях, спрямованим на надання медичних послуг.

Класифікація за економічними елементами заснована на угрупованні всіх однорідних за економічним змістом витрат незалежно від місця, де вони зроблені (поліклініка, стаціонар, діагностичний підрозділ, адміністративно-господарські підрозділи і т. Д.), А також від об'єкта витрат (амбулаторний хворий, дослідження крові і т. д.).

При визначенні собівартості будь-якого виду медичних послуг використовується наступна угруповання витрат за економічними елементами:

Витрати на оплату праці;

Нарахування на заробітну плату;

Прямі матеріальні витрати (медикаменти, продукти харчування і т. Д.);

Накладні витрати.

Під витратами на оплату праці розуміються витрати на оплату праці медичних працівників, які надають послуги.

Нарахування на заробітну плату передбачають витрати на сплату внесків до державних позабюджетних фондів.

граничні витрати - це витрати, які будуть потрібні для виробництва однієї додаткової одиниці товару або продукції по відношенню до розрахункового або фактичного обсягу виробництва. Іншими словами, це збільшення витрат, необхідне для отримання наступної одиниці товару. Щоб знайти граничні витрати необхідно відняти показники двох розташованих поруч валових витрат. Таким чином, за своєю формою граничні витрати вельми схожі на граничну корисність товару. Граничний фізичний продукт - це приріст випуску продукції в фізичних одиницях, вироблений за рахунок додаткової одиниці змінних витрат, коли інші витрати не змінюються. Наприклад, зберігши рівень витрат на сировину і енергію, але збільшивши витрати праці, можна тим самим збільшити виробництво на одну додаткову одиницю. Однак економічні розрахунки мають грошову форму. Таким чином, поняття граничних витрат є кращим, оскільки вони виражаються в грошових одиницях на відміну від фізичного продукту, що вимірюється в натуральних одиницях (метрах, штуках і так далі).

Які ж переваги ще дає маржинальний аналіз в економічному дослідженні витрат або витрат? У процесі прийняття рішень в першу чергу мова йде про зіставлення порівнянні витрат. В результаті нерідко доцільно може бути, наприклад, замінити дорогі ресурси або сировина більш дешевими аналогами. Подібне порівняння найкраще здійснювати з використанням граничного аналізу. Граничні витрати слід відрізняти від такого терміна, як «незворотні витрати», який характеризує втрачені можливості, пов'язані з прийнятим раніше непродуманим рішенням. Наприклад, ви придбали туфлі, але вони з якихось причин вам не підійшли. Ви змушені їх продати за ціною нижче первісної вартості. Різниця між ціною придбання і вартістю продажу являє собою незворотні витрати. Останні являють собою втрати і не беруться до уваги в процесі прийняття решеній.-

Також необхідно розрізняти середні і граничні витрати. Середні витрати визначаються діленням сукупних витрат на обсяг продукції. Очевидно, що компанія не може продавати товари за вартістю нижче середніх витрат, оскільки тоді вона просто збанкрутує. Таким чином, середні витрати - важливий показник роботи підприємства. Середні і граничні витрати виробництва взаємопов'язані. Коли значення перших досягає мінімального, вони повинні рівнятися другим. Ось з цієї причини прийняття будь-яких економічних рішень має супроводжуватися маржинальним, або граничним, аналізом. Оцінювати неефективність і ефективність альтернативних рішень можна на підставі граничних зіставлень, які передбачають оцінку збільшень в межі, тобто на кордоні зміни конкретних величин. Характер економічних рішень в основному визначає те, якими будуть граничні витрати, чи будуть збільшення витрат негативними або позитивними.

Як уже зазначалося, граничні витрати по формі багато в чому схожі на граничну корисність, де мається на увазі додаткова корисність блага. Тому все граничні величини можна оцінювати як диференціальні поняття, адже в цьому випадку мова йде про збільшенні додаткових величин (витрат, корисності і так далі). Таким чином, граничні витрати дають можливість фірмі спрогнозувати конкурентну пропозицію свого товару. Для цього слід порівняти криву граничних витрат і криву пропозиції. Максимальний прибуток буде досягатися в точці, де буде перетинатися крива пропозиції і лінія рівноважної ринкової ціни.

Витрати фірми - це грошове вираження витрат факторів виробництва, необхідних для виробництва товарів і послуг. У вітчизняній практиці ці витрати прийнято називати собівартістю.

Для більшості виробничих фірм основними статтями витрат є витрати на сировину і матеріали, оплату праці, амортизацію, транспортні перевезення, паливо і енергію і т.д.

Теорія витрат має на меті допомогти фірмі оцінити ефективність використання ресурсів в сьогоденні і мінімізувати їх в перспективі.

Марксистське вчення розглядає витрати фірми на виробництво як частина вартості виробленого товару, яка відшкодовує ціну спожитих засобів виробництва і ціну застосованої робочої сили. Згідно з цим вченням витрати підприємства являють собою матеріалізований і оплачений жива праця працівників і виступають у формі собівартості продукції. Прихильники даного вчення основну увагу приділяють вивченню розрізнених факторів, що впливають на величину собівартості. В результаті своїх досліджень вони змогли дати окремі рекомендації по вимірюванню величини витрат і їх зниження.
Сучасна західна теорія витрат заснована на рідкості ресурсів і можливості їх альтернативного використання.

Дана концепція виходить з того, що використання ресурсів в одних цілях означає неможливість їх застосування в інших. Будь-якій фірмі на стадії планування господарської діяльності часто доводиться здійснювати вибір між двома і великою кількістю можливостей. Віддаючи перевагу одному з економічних способів виробництва, фірма несе не тільки витрати, пов'язані з його здійсненням, а й певні втрати, викликані втраченими доходами від невикористання альтернативної можливості. Витрати фірми по реалізації обраного способу виробництва, підсумовані з витратами втрачених можливостей, визначаються як економічні витрати.

Залежно від того, оплачує фірма ресурси, економічні витрати можна розділити на зовнішні і внутрішні. Зовнішні витрати-це грошові витрати на оплату ресурсів, що належать іншим фірмам. Це платежі постачальникам за ресурси (сировина, паливо, транспортні послуги, енергія, трудові послуги і т.д.). Так як ці витрати відображені в балансі і звіті фірми, їх прийнято називати бухгалтерськими витратами. Внутрішні витрати - це неоплачені витрати фірми, пов'язані з использовани їм ресурсів, що належать їй самій. Ці витрати дорівнюють грошовим платежам, які фірма могла б отримати за власні ресурси, якби вона вибрала найкращий варіант їх надання. Внутрішні витрати часто називають неявними, прихованими або альтернативними.
Розглянемо внутрішні витрати на прикладі невеликого хлібобулочного магазину, власник якого сам стоїть за прилавком. Власник такого магазину не виплачує собі заробітну плату за свою працю.

Якщо до того ж він використовує належне йому приміщення, то несе ще й витрати; пов'язані з упущеною можливістю здати це приміщення в оренду і отримати орендну плату. Використовуючи власні гроші для закупівлі хлібобулочних виробів, власник втрачає відсотки на свій грошовий капітал. Свої здібності до підприємництва власник магазину теж міг би реалізувати в іншій сфері діяльності. Для того щоб власник даного магазину зміг довгий час утриматися за прилавком, він повинен отримувати нормальний прибуток. Нормальний прибуток - це та мінімальна плата, яку повинен отримувати власник фірми, щоб для нього мало сенс використовувати свій підприємницький талант в даній сфері діяльності. Неодержані доходи від використання власних ресурсів і нормальний прибуток в сумі утворюють внутрішні витрати. Економічні витрати розраховуються для внутрішніх потреб фірми і використовуються нею в системі управління виробництвом. Вони відрізняються від бухгалтерських витрат на величину альтернативної вартості.

Різниця між економічними і бухгалтерськими витратами можна показати за допомогою схеми:

Рішення про використання ресурсів фірма приймає на основі економічних витрат, ігноруючи при цьому безповоротні витрати. До них відносяться витрати на фактори, які не мають альтернативного використання. Прикладом неповоротних витрат може служити спеціалізоване обладнання, яке в разі закриття підприємства не може бути продано іншій фірмі.

Залежно від того, як впливає обсяг виробництва на величину витрат в короткостроковому періоді, розрізняють постійні і змінні витрати.

Постійні витрати - це витрати, величина яких не знаходиться в прямій залежності від обсягу виробництва. До них відносяться відрахування на амортизацію будівель і споруд, страхові внески, заробітна плата вищого управлінського персоналу, орендна плата і т.д. Постійні витрати повинні бути оплачені, навіть якщо фірма нічого не виробляє.
До змінних витрат відносяться витрати, величина яких змінюється в залежності від зміни обсягу виробництва. Це витрати на сировину, паливо, енергію, більшу частину трудових ресурсів, транспортні послуги. Величиною змінних витрат адміністрація фірми може управляти, так як вони можуть бути змінені в короткостроковому періоді шляхом зміни обсягу виробництва.

У довгостроковому періоді всі витрати слід розглядати як змінні, так як протягом тривалого терміну можуть бути змінені всі витрати, в тому числі витрати, пов'язані з великими капітальними вкладеннями.

Розрізняють загальні, середні і граничні витрати виробництва.

Загальні витрати являють собою суму постійних і змінних витрат при кожному даному обсязі виробництва. Вони визначаються за такою формулою: ТС \u003d FC + VC, де TC, FC, VC- загальні, постійні і змінні витрати відповідно.

Середні витрати- це витрати в розрахунку на одиницю продукції. Їх можна визначити за формулою AC - TC / Q, де АС - середні витрати; Q - обсяг випуску.

У свою чергу середні витрати ділять на середні постійні AFC і середні змінні АVC. Середні постійні та змінні витрати визначають шляхом ділення відповідних витрат на обсяг випуску.

Середні витрати використовуються для вирішення питання про те, робити чи дану продукцію взагалі. Щоб визначити, чи слід збільшувати або зменшувати випуск продукції, фірма користується граничнимивитратами.

граничні витрати - це витрати, пов'язані з виробництвом додаткової одиниці продукції. Вони показують зміна загальних витрат виробництва при збільшенні обсягу виробництва на одну одиницю продукції. Граничні витрати MC визначаються за такою формулою:

Адекватне уявлення керівника лікувального закладупро стан ресурсів, які знаходяться в його розпорядженні, і ефективності фінансово-економічних результатів дає йому незаперечні переваги перед іншими ЛПУ. У такій ситуації можна, заздалегідь плануючи ефект від прийняття тих чи інших рішень, управляти економічною ситуацією в установі.

На жаль, в даний час, переважна більшість ЛПУ керується економічними принципами, нормами та інструкціями, які прийшли ще з радянських часів. І якщо для обліку та аналізу бюджетних потоків цього може бути достатньо, то внебюджетная діяльність вимагає більш «просунутого» аналізу, властивого будь-якому комерційному підприємству.

Ситуація ускладнюється ще й тим, що метод економічного аналізу господарської діяльності, успішно застосовується для промислових підприємств не може застосовуватися до установ соціальної сфери шаблонно, без урахування відмінних характеристик охорони здоров'я як галузі народного господарства.

дійсно, особливості економічного аналізу (економічна оцінка) господарської діяльності ЛПУ і його підрозділів обумовлені специфікою медичної діяльності :

· Має місце нематеріальне виробництво (тут процес виробництва і споживання послуги збігається в часі і просторі, суспільству важко вести облік вкладу охорони здоров'я в зростання національного багатства країни);

· Предметом праці є людина (витрати на охорону здоров'я часто перевищують фінансові можливості пацієнта);

· Медична послуга виступає як жива праця, що ускладнює визначення її ціни, а, отже, і доходи ЛПУ в умовах ринку;

· Об'єкт привласнення - конкретна трудова діяльність медичного персоналу, яка часом оплачується не за законами ринку.

Крім того, любе установа охорони здоров'я як система характеризується : Неоднорідністю складових елементів, різноманітністю економічних зв'язків, структурним різноманітністю і множинністю критеріїв оцінки матеріально-технічної бази, кадрового складу, фінансування і т.д.

Необхідно враховувати і велику кількість зовнішніх і внутрішніх факторів, що впливають на окремі показники, що визначають в кінцевому підсумку, економічну ефективність медичної установи (малюнок 1).

Економічний аналіз діяльності медичних установ проводиться за наступними напрямками:

Використання основних фондів;

Ефективність використання ліжкового фонду та медичного обладнання;

Оцінка доходів за джерелами фінансування (бюджетне фінансування, підприємницька діяльність, фінансування ОМС);

Оцінка фінансових витрат і вартість різних видів медичної допомоги;

Ефективність використання медичного та іншого персоналу.

Поряд з цим розраховуються основні економічні показники: загальний економічний збиток у зв'язку з захворюваністю, інвалідністю і смертністю, відвернений економічний збиток і критерій економічної ефективності медичної допомоги.

Аналіз господарської діяльності окремих підрозділів і служб ЛПУ, як економічних одиниць проводиться по тих же напрямках, але з урахуванням їх специфіки.

У висновку відзначимо, що економічний аналіз діяльності медичної установи або окремих його служб застосовується для визначення економічної ефективності при зіставленні витрат і економічного ефекту. Але, інтерпретуючи результати аналізу, необхідно пам'ятати, що крім еконміческой існують медична, і соціальна ефективність.

Економічна ефективність в охороні здоров'я не може бути визначальним критерієм, головним є медична та соціальна ефективність заходів з охорони здоров'я. Часто медична ефективність є домінуючою, що вимагає значних витрат, віддача від яких може мати місце у віддаленому майбутньому або зовсім виключається.

В результаті аналізу господарської діяльності ЛПУ повинні бути отримані рекомендації по стратегії розвитку організації, виходячи з результатів медичної допомоги та господарсько-економічної діяльності.

Оцінка ефективності діяльності ЛПУ - невід'ємна частина комплексної системи планування медичного закладу. Оцінки різних аспектів ефективності повинні бути покладені в основу реалізації управлінських рішень, спрямованих, в тому числі, і на успішну організацію праці персоналу.

Оскільки діяльність будь-якого медичного закладу орієнтована на забезпечення якості медичної допомоги (КМП) і розглядається як оптимальна допомога відповідно до медичних потреб і попитом пацієнта, то ефективність роботи медичного закладу (медичну ефективність) можна розглядати як синонім якості медичної допомоги.

Оцінка якості медичної допомоги (КМП) - це процедура однозначного визначення прийнятності або неприйнятності, достатності або недостатності медичної допомоги. Оцінка КМП - це, перш за все, оцінка задоволеності пацієнта в медичній послузі. Оцінка КМП - це стимул, засіб трудової мотивації медичного персоналу. Оцінка КМП - це ступінь економічної ефективності медичної допомоги.

Оцінка ефективності якості медичної допомоги, повинна ґрунтуватися на аналізі показників, що характеризують медичну ефективність, соціальну задоволеність пацієнтів і вироблені при цьому витрати. Розкриємо зміст перерахованих показників.

Коефіцієнт медичної ефективності (До мед.) Відповідає питомій вазі випадків надання медичної допомоги, в ході яких досягнуто запланований результат. Цільове значення цього коефіцієнта дорівнює одиниці.

Коефіцієнт соціальної ефективності (До соц.) Характеризує задоволеність пацієнтів наданою їм медичну допомогу.

Способи оцінки соціальної задоволеності:

· Неформальне обговорення з пацієнтами та жителями проблем охорони здоров'я;

· Періодичні опитування пацієнтів відразу після отримання ними медичної допомоги (при виписці зі стаціонару);

· Постійні дослідження серед пацієнтів і жителів за спеціальними програмами і з використанням спеціальних анкет.

Коефіцієнт співвідношення витрат (До затр.) Залежить від співвідношення нормативних та фактичних витрат на лікування пацієнтів в конкретному відділенні. Воно визначається кваліфікацією лікаря і його прагненням до раціонального використання доступних ресурсів.

Значення трьох представлених вище коефіцієнтів дають можливість розрахувати інтегральний коефіцієнт ефективності медичної допомоги (До інт.), Що дозволяє отримати узагальнену оцінку досліджуваних явищ.

коефіцієнт результативності (Крез.) Розраховується як відношення кількості хворих, при лікуванні яких досягнутий запланований результат до загальної кількості пролікованих хворих.

Інтегральний коефіцієнт медичної допомоги (До інт.) Визначається як добуток коефіцієнта результативності (К рез.), Соціальної задоволеності (К соц.) І коефіцієнта співвідношення витрат (К затр.):

До інт. \u003d До рез. × К соц. × К затр.

Крім того, розрахувавши по відділеннях коефіцієнт обсягу діяльності (К об.) І коефіцієнт економічності (К ек.), Можна знайти коефіцієнт ефективності діяльності всього медичного закладу (К еф. Д.):

До еф. д. \u003d До об. × К ек., Де:

· коефіцієнт обсягу медичної допомоги (До об.) Знаходять як відношення фактичної кількості пролікованих хворих до планового кількості хворих;

· коефіцієнт економічності (До ек.) - це відношення фактично вироблених витрат відділень до планових.

Діяльність ЛПУ оцінюється як ефективна при значенні К еф. д. більш 1,0 і як неефективна - при значенні К еф. д. менше 1,0.

Отже, оцінка ефективності медичної діяльності - процес визначення реального стану системи медичної допомоги, що надається в лікувальному закладі по відношенню до бажаних результатів.

На основі об'єктивної оцінки діяльності медичної установи менеджмент планує вдосконалення організації праці персоналу в комплексі з економічним плануванням. Тільки такий підхід може призвести до успішної діяльності ЛПУ в сучасних умовах.

Продуктивність праці- найважливіший економічний показник, що характеризує ефективність витрат праці в матеріальному виробництві як окремого працівника, так і колективу підприємства в цілому. У виробництві будь-якого продукту бере участь жива праця, тобто праця, що витрачаються працівниками безпосередньо в процесі виробництва продукту, і праця минулий, витрачений іншими працівниками і матеріалізовану в знаряддях праці, будівлях, спорудах, сировину, матеріалах, паливі, енергії. Відповідно, розрізняють продуктивність індивідуального (живого) і суспільної праці.

Основними показниками продуктивності праці на підприємствах є показники виробітку та трудомісткості. Вироблення (В) визначається відношенням кількості виробленої продукції (Q) до витрат робочого часу на виробництво цієї продукції (Т), тобто за такою формулою: B \u003d Q / T Трудомісткість - це величина, зворотна виробленні. Розрізняють трудомісткість нормовану, фактичну і планову. Вироблення (В) визначається відношенням кількості виробленої продукції (Q) до витрат робочого часу на виробництво цієї продукції (Т), тобто за такою формулою: B \u003d Q / T Трудомісткість - це величина, зворотна виробленні.

Розрізняють трудомісткість нормовану, фактичну і планову. Виробіток продукції є найбільш поширеним і універсальним показником продуктивності праці. Залежно від одиниці виміру обсягу продукції розрізняють три методи вимірювання продуктивності праці: натуральний, трудовий і вартісний. Натуральний метод вимірювання продуктивності праці характеризує вироблення продукції в натуральній формі в одиницю робочого часу. Натуральні показники продуктивності праці виражаються в кілограмах, метрах, штуках і т.д. Якщо підприємство випускає кілька видів однорідної продукції, то вироблення обчислюється в умовно-натуральних одиницях.

Натуральні показники застосовуються на підприємствах нафтової, газової, вугільної, лісової та інших галузей промисловості, а умовно-натуральні на підприємствах текстильної, цементної, металургійної промисловості. Трудовий метод вимірювання продуктивності праці характеризує відношення нормативних витрат до фактичних витрат робочого часу. Трудовий метод застосовується для визначення ефективності використання праці робітників у порівнянні з нормами, рівня виконання норм виробітку або ступеня скорочення нормативного часу робочим в процентах. Вартісний метод вимірювання продуктивності праці отримав більш широке застосування, особливо на підприємствах, що випускають різнорідну продукцію, так як дає можливість обліку і порівняння різноманітних видів робіт шляхом приведення їх до єдиного вимірника.

Вироблення може бути визначена в розрахунку на одну відпрацьовану людино-годину (годинна вироблення), один відпрацьований людино-день (денний виробіток), на одного середньооблікового працівника (робочого) в рік\u003e квартал або місяць (річна, квартальна або місячна вироблення). Найважливішим завданням підприємства є постійний пошук і реалізація резервів зростання продуктивності праці, під якими маються на увазі наявні, ще не використовувані реальні можливості підвищення продуктивності праці.

Резерви зростання продуктивності праці на підприємстві можна класифікувати наступним чином:

Підвищення технічного рівня виробництва в результаті механізації і автоматизації виробництва; впровадження нових видів обладнання і технологічних процесів; поліпшення конструктивних властивостей виробів; підвищення якості сировини і застосування нових конструктивних матеріалів;

Удосконалення управління, організації виробництва і праці шляхом підвищення норм праці та розширення зон обслуговування; зменшення числа робочих, які виконують норми; спрощення структури управління; механізації облікових і обчислювальних робіт; підвищення рівня спеціалізації виробництва;

Структурні зміни у виробництві внаслідок зміни питомих ваг окремих видів продукції; трудомісткості виробничої програми; частки покупних напівфабрикатів і комплектуючих виробів; питомої ваги нової продукції.

Ціни на медичні послуги, зрозуміло, піднімуться. Причина на поверхні - основна частина витратних матеріалів та ліків, а також медичне обладнання імпортується. Найбільше підвищення відбуватиметься в області стоматології, так як тут традиційно вище частка імпортних препаратів.

Але підвищення цін буде набагато меншим, ніж показник динаміки курсу національної валюти, так як основна частина витрат (зарплати, оренда) не пов'язана з валютними операціями.

При цьому бізнес буде намагатися максимально стримати зростання цін. Конкуренція практично у всіх регіонах вкрай висока, і зараз для споживачів на перший план вийде не тільки якість, але і вартість послуг. Підвищення цін буде знаходитися в межах загальної інфляції з економіки.

Тимур Нігматуллін

аналітик інвестиційного холдингу "Фінам"

За моїми оцінками, обсяг ринку платних медичних послуг в Росії в 2014 році склав близько 700 мільярдів рублів, це на 15 відсотків більше, ніж в минулому році. У 2015 році я очікую подібних темпів зростання, незважаючи на негативну економічну кон'юнктуру. Ключовими чинниками зростання залишається старіння населення і скорочення держвидатків на медицину. Драйвером зростання цін будуть послуги, пов'язані з онкологічними, серцево-судинними захворюваннями і стоматологією.

Степан Фирстов

генеральний директор медичної клініки FMC

У нас ціни піднімуться відсотків на 15-20 через збільшення вартості витратних матеріалів, зокрема інтегрованих в організм металоконструкцій імпортного виробництва (це саме ті позиції, які поки нічим замінити). Також піднімуться ціни на діагностику, адже вона часто знаходиться на аутсорсингу у лабораторій, а ті вже підняли ціну на десять відсотків. Що стосується великих операцій по травматології та ортопедії, то будемо пацієнту (де це можливо) пропонувати альтернативні варіанти з російським металом, попереджаючи про ризик.

Але багато позицій залишаться без змін завдяки тому, що за останні три роки збільшилася кількість вітчизняних виробників. Наприклад, світло, операційне білизна, цифровий рентгенівський апарат, сучасні каталки, операційні та перев'язувальні столи, апарати для електрокоагуляції в наше нове підрозділ ми придбали у вітчизняного виробника. Тому тут сюрпризів не буде.

Індустрія краси

Олена Володіна

Найсильніше подорожчають ін'єкційні процедури (вже зараз їх вартість зросла на 15-20 відсотків), так як препарати купуються за кордоном. Виняток повинен скласти хіба що плазмоліфтінг, якщо ви не будете додавати в плазму мезококтейль. Деякі клініки спробують заробити на клієнтах і підвищать ціни навіть на ті матеріали, які встигли закупити за старими цінами: на тлі загального подорожчання послуг це не викличе підозри. З позитивного: не повинні помінятися в ціні апаратні, в тому числі лазерні процедури. По-перше, вони і так недешеві (наприклад, фракційна шліфування всього обличчя коштує від 20 тисяч рублів), по-друге, для їх проведення не потрібні додаткові дорогі препарати.

Кількість клієнтів салонів краси чи знизиться: рутинні процедури (манікюр, стрижки і фарбування) будуть затребуваними завжди. Під час кризи працює ефект «губної помади»: жінки остерігаються великих витрат, але при цьому готові витрачати гроші на приємні дрібниці, які дозволяють не втратити обличчя в період кризи.

Андрій Волков

No Strategy

На останній парі виставок індустрії краси був зафіксований небувалий попит на азіатську косметику. Думаю, в найближчі два роки нас чекає 90% -е заміщення звичних італійських, французьких, швейцарських і американських професійних марок. Всі учасники бояться підвищувати ціни на послуги, але ціни на сировину вже виросли, от вони і змінюють постачальників. Зараз можна сказати, що корекції майже не було, п'ять відсотків по ринку. Незначного зниження можна очікувати тільки в сегментах бюджетних стрижок і дизайну нігтів.

Утворення

Андрій Волков

керівник консалтингової компанії No Strategy

Ціни на навчання росли і без кризи. Чим престижніший вуз, тим швидше піднімалися ціни. Наприклад, затребувані програми MBA дорожчають щороку на 10-15 відсотків. Є ймовірність, що багато батьків не зможуть винести фінансове навантаження, і діти підуть вчитися в інші інститути або на інші спеціальності. Або взагалі не підуть. Але сьогодні світова освіта перебуває в тектонічному зсуві. Навіть старі університети світу поспішають застовпити своє місце в сфері дистанційного навчання і запускають проекти онлайн-навчання. Крім всіх інших принад, ці програми в рази дешевше, і, думаю, пройде не більш як три-п'яти років, поки суспільство не почне визнавати їх всерйоз поряд з традиційним форматом.

Олеся Горькова

директор центру мовної підготовки університету «Синергія»

У сегменті додаткової освіти не тільки зростуть ціни, а й зміниться попит. Зростання вартості години занять з носієм мови компенсується підвищеними вимогами до якості. При цьому знизиться інтерес до продуктів преміум-формату: індивідуальне навчання, мовний супровід та інше. Зараз ми спостерігаємо тенденцію зміни інтересів до досліджуваних мов: зростає попит на вивчення східно мов, тобто китайська та арабська мови переходять з категорії екзотики в категорію прикладних мов ділового спілкування, проте англійська мова - це 90 відсотків ринку.

фітнес

Андрій Волков

керівник консалтингової компанії No Strategy

Самий конкурентний ринок - Петербург. Він оцінюється в 1,3 мільйона абонементів. На п'ятимільйонний місто! У фітнес-операторів вже немає можливостей підвищувати ціни. Те, що вже сталося в Петербурзі, буде поширюватися по Росії. Оплата в розстрочку, додаткові послуги, гнучкі тарифи день / ніч / заморозка. Інакше бізнес буде не врятувати. За підсумками останнього кварталу 2014 року всі оператори відзначають різке падіння продажів персональних тренувань - дуже тривожний сигнал. Завтра можуть почати відмовлятися і від абонементів.
Звичайно, альтернативи фітнесу є. Це невеликі спеціалізовані студії по крос-фіту, Сайкл, аеробіки, йоги, змішаних єдиноборств і багато інших. І всесезонні тренування на відкритому повітрі: біг, ходьба, скандинавська ходьба. Сезонні: велосипед, ролики. Знову ж індивідуальні тренерські програми різних форматів. Цей рік буде для фітнес-споживача вигідним, якщо, звичайно, збережуться номінальні доходи.

Особливості ціноутворення та встановлення цін на платні медичні послуги

Як уже зазначалося, в даний час в охороні здоров'я паралельно існують два сектори - ринковий (комерційне охорону здоров'я, підприємницька діяльність бюджетних медичних установ) і неринковий або частково ринковий (муніципальні і державні ЛПУ, що фінансуються з бюджету або працюють в системі обов'язкового медичного страхування). Відповідно діють два принципи ціноутворення. Ринковий, заснований на попиті і пропозиції, розрахунковий, заснований на собівартості надання послуг (рівні витрат).

На думку ряду авторів, однією з особливостей ціноутворення на платні медичні послуги є наявність ситуації, коли державні або муніципальні медичні заклади мають можливість при наданні платних послуг використовувати частину бюджетних ресурсів або коштів обов'язкового медичного страхування і встановлювати ціни на рівні нижче ринкових або нижче реального рівня витрат.

Рис. 1. Співвідношення державних, муніципальних установ і приватних організацій в цілому по Російської Федерації

Слід розрізняти форми оплати за послуги в охороні здоров'я: надання на платній основі послуг, що не фінансуються з бюджету і коштів обов'язкового медичного страхування; доплата за додатково надані послуги (підвищена комфортність або сервісних, додаткове харчування); доплата як форма відшкодування витрат на послуги, що мають лише часткове фінансування за рахунок інших джерел. Йдеться про ціни, фактично виконують роль доплат, коли платні послуги покликані компенсувати недолік або відсутність фінансування з тих чи інших статей в ситуації, коли в межах бюджетних коштів або коштів ОМС неможливо надати необхідні послуги, і часткове відшкодування витрат за рахунок споживачів послуг є єдино можливою формою вирішення проблеми.

Говорячи про специфіку встановлення цін на платні послуги з точки зору конкретних методик ціноутворення, слід зазначити, що особливості полягають і в тому, що ціноутворення при наданні платних послуг передбачає реальну можливість відходу від витратного методу формування тарифів (за фактичними витратами) і перехід на формування тарифів за нормативами і стандартами. Іншими словами, при формуванні цін на платні послуги з'являється можливість закладати в тарифи не ті витрати, які відображали б убоге бюджетне фінансування лікувального закладу, а науково обгрунтований розмір фінансування охорони здоров'я за конкретними статтями. В, зокрема, це стосується збільшення витрат з придбання обладнання - статті, життєво необхідної для сучасної охорони здоров'я, але страждала в умовах бюджетного дефіциту в першу чергу.

До складу витрат при розрахунку цін на платні послуги включаються не витрати на придбання обладнання, а амортизація. З метою окупності витрат при розрахунку цін вартість обладнання, на яке нараховується амортизація, доцільно брати не за балансовою вартістю, а за ринковими цінами.

На відміну від цін при бюджетному фінансуванні та в системі обов'язкового медичного страхування в ціни на платні послуги включаються прибуток. Причому законодавчо встановлені обмеження на рівень рентабельності відсутні.

У витрати на надання платних медичних послуг можуть закладатися відсотки за користування кредитом.

Слід зазначити, що ринковий характер встановлення цін на платні послуги закладів охорони здоров'я не заперечує необхідності розгляду принципів ціноутворення, особливостей обліку конкретних статей, способів включення різних складових в тарифи стосовно до конкретних умов і поставлених завдань.

Платні послуги можуть оплачуватися безпосередньо виконавцю, який виступає в якості індивідуального приватного підприємця або лікувального закладу (в касу), або посереднику - через договір лікувальних установ зі страховими організаціями, а так же так звані прямі договори з фізичними та юридичними особами. І в першому і в другому випадках ці договори можуть бути як індивідуальними, так і корпоративними. При цьому, безперечно, що кращими для лікувально - профілактичних закладів є колективні договори, які дають значно великий дохід, ніж індивідуальні. Оплата за програмою добровільного медичного страхування відбувається шляхом виставлення рахунків страховим організаціям з доданими реєстрами пролікованих хворих. Ціни по добровільному медичному страхуванню встановлюються в такому ж порядку як, ціни на платні медичні послуги, оплачувані через касу. Медичний заклад кожної страхової компанії надає перелік послуг, що надаються з відповідними цінами відповідно, з яким і відбувається оплата за надані послуги.

Багато хто вважає, що «держава в ім'я інтересів здоров'я нації має встановити жорстке централізоване ціноутворення на платні медичні послуги громадського та приватного охорони здоров'я та провести їх диференційовану залежність від виду та соціальної значущості наданої медичної допомоги. У цінах повинна бути закладена прибуток, що не перевищує за своїми розмірами рівень середнього прибутку промислового виробництва. Це здатне обмежити дедалі більший свавілля зростання цін на медичні послуги і предмети медичного догляду ».

Рівень цін на платні послуги часто намагаються контролювати, посилаючись на захист інтересів населення. Ігнорування ринкових законів веде до зворотної ситуації. Так, вимоги закладати в ціни на платні послуги заробітну плату строго по тарифікації ведуть до заниження цін нижче ринкового рівня. Результат подібного регулювання: обмеженість пропозиції платних послуг щодо можливого рівня; прагнення знайти шляхи відшкодування частини витрат на надання платних послуг за рахунок коштів бюджету та обов'язкового медичного страхування; диференціація цін і умов надання платних послуг для різних контингентів; високі ціни у випадках, коли ціни не контролюються (особливо надаються комерційними установами).

В кінцевому рахунку, від усього цього страждає населення, а вигоду отримують не державні або муніципальні, а комерційні медичні установи. Проте, справедливості заради слід зазначити, що лібералізація тарифів на послуги медичних установ виправдана лише в нинішніх умовах, коли платні послуги населенню відіграють допоміжну роль. У разі ж масового роздержавлення (приватизації) і формування широкого сектора недержавного охорони здоров'я перекладом багатьох видів послуг на виключно платну основу це може вилитися в вкрай несприятливу ситуацію, викликану нерівномірним розміщенням медичних установ і складним монополізмом багатьох з них. Тоді питання про регулювання тарифів на платні послуги дійсно стане актуальним.

А який же насправді повинен бути порядок затвердження цін на платні послуги? Щоб відповісти на це питання, розглянемо правові основи ціноутворення.

Надаючи платні медичні послуги, заклади охорони здоров'я тим самим вступають в договірні відносини або з самими пацієнтами, або з організаціями або особами, які їх представляють (причому не має значення, чи укладений договір в традиційній письмовій формі чи ні).

Відповідно до чинного цивільного законодавства виконання договору оплачується за ціною, встановленою угодою сторін (стаття. 424 ГК РФ). Однак є чимало обмежень, що не дозволяють медичним установам повністю реалізовувати це право. Так, відповідно до статей 424 і 735 ГК РФ в передбачених законом випадках застосовуються ціни, які встановлюються або регулюються уповноваженими на те державними органами. Тому, якщо в рамках наданих їм повноважень державними органами встановлено певний рівень цін, то в договорі повинні бути вказані саме ці ціни.

В першу чергу вкажемо на Постанова Уряду РФ від 13.01.1996 № 27 «Про затвердження Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами. Відповідно до цієї постанови, пропонується не застосовувати державне регулювання цін (тарифів), надбавок для всіх суб'єктів господарювання незалежно від їх організаційно-правових форм і відомчої належності, що здійснюється шляхом встановлення фіксованих цін, граничних цін, надбавок, граничних коефіцієнтів зміни цін, граничного рівня рентабельності, декларування підвищення цін на всі види продукції виробничо-технічного призначення, товарів народного споживання і послуг, крім передбачених в цій постанові. Серед видів продукції і послуг, що мають відношення до охорони здоров'я, в цій постанові вказані лише протезно-ортопедичні вироби, торговельні надбавки до цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення. Оскільки платні медичні послуги не включені до переліків, наведені в зазначеній постанові, то державне регулювання їх рівня не допускається.

Фактично це означає, що медичні установи мають право самостійно вирішувати питання про затвердження цін (тарифів) на надані платні медичні послуги. І це дійсно так, якщо тільки не забувати, що діяльність медичного закладу визначається не тільки діями його керівника, а й засновника. Як відомо, засновниками державних і муніципальних установ охорони здоров'я є органи влади відповідного рівня. І на правах засновника органи влади можуть вдаватися до регулювання цін (тарифів). Так, якщо в Статуті медичного закладу, засновником якого є відповідний орган влади, закріплено право установи самостійно вирішувати питання ціноутворення на платні медичні послуги, то це означає, що орган влади як засновник делегував медичній установі свої права в цій галузі. Природно, що при розробці Статуту медичного закладу необхідно враховувати цей момент. Що ж стосується претензій на регулювання тарифів на платні послуги з боку органів управління охороною здоров'я, то необхідно відзначити, що їх статус як органу управління не означає автоматичного надання їм права регулювати ціни на платні послуги - це право має бути закріплено в Положенні органу управління про Комітет з охорони здоров'я або аналогічному документі. Тому часом досить заглянути до Положення про обласний комітет охорони здоров'я, щоб переконатися в неправомірності їхніх домагань на регулювання тарифів на платні послуги.

Методика формування тарифів (цін) на платні послуги в охороні здоров'я

Формування тарифів на платні медичні послуги здійснюється у відповідність до Методичних рекомендацій щодо розрахунку тарифів на платні медичні послуги, що надаються населенню на території Удмуртської Республіки, затвердженими наказом МОЗ УР. Зазначені методичні рекомендації щодо розрахунку тарифів визначають єдиний підхід до формування тарифів на платні медичні послуги і поширюються на лікувально-профілактичні заклади системи Міністерства охорони здоров'я УР, що фінансуються з республіканського і місцевого бюджетів.

методична рекомендація застосовується при економічному обгрунтуванні потреби лікувально-профілактичних установ у фінансових коштах при встановленні величини тарифу на медичні послуги, що надаються населенню.

Потреба у фінансових коштах для надання платних медичних послуг визначається з урахуванням коштів, що відносяться на собівартість послуги.

Склад витрат, що включаються в собівартість

медичних послуг

Собівартість медичних послуг це вартісна оцінка використовуваних в процесі надання (виробництва) послуг матеріалів, основних фондів, палива, енергії, трудових ресурсів, а також інших витрат на їх виробництво.

При визначенні собівартості будь-якого виду медичних послуг використовується наступна угруповання витрат за економічними елементами.

Витрати на оплату праці. Це витрати на оплату праці медичних працівників, які виконують послуги, пропорційні витрачається часу на виробництво послуги і складності послуги. Для визначення витрат на оплату праці окремо розраховується заробітна плата основного і общеучрежденческого персоналу. До основного персоналу лікувального закладу відноситься лікарський, середній і молодший медичний персонал, який надає медичні послуги. До общеучрежденческому персоналу відносяться співробітники допоміжних підрозділів, завідувачі відділеннями, старші медичні сестри, Медичні реєстратори і так далі.

Нарахування на заробітну плату.

Вони передбачають витрати на сплату страхових внесків на державне соціальне страхування.

Прямі матеріальні витрати.

Це вартість споживаних в процесі надання медичної послуги повністю (медикаменти, перев'язувальні засоби, одноразові приналежності, харчування і так далі) або частково (знос медичного обладнання, що використовується при наданні даної медичної послуги) матеріальних ресурсів.

Загальногосподарські витрати (непрямі або накладні витрати).

Це все витрати, які необхідні для забезпечення діяльності установи, але безпосередньо не відносяться до надання медичних послуг (канцелярські та господарські витрати, амортизація немедичного обладнання, оплата праці адміністративно-управлінського персоналу, витрати на відрядження та інші).

В кінці минулого року Московським фондом ОМС було прийнято рішення про підвищення тарифів по 29 медичних послуг, що надаються в рамках програми ОМС в жіночих консультаціях.

Були підвищені тарифи на такі послуги, як прийом лікаря-акушера-гінеколога як первинний, так і повторний (в середньому на 18%), вартість біопсії шийки матки зросла на 24% з 620,87 руб. до 771,9 руб., аспіраційна біопсія ендометрія підвищилася на 26% і стала коштувати 370,97 руб. замість 295,25 руб.

Всього за 2015 рік за цими тарифами було надано більше 12 млн. Послуг, з яких 4,7 млн. Послуг надані в жіночих консультаціях, на загальну суму, що перевищує 1,25 млрд. Рублів.

У базову програму ОМС входить також ведення вагітності, пологи, післяпологовий період, і, при необхідності, госпіталізація в гінекологічний стаціонар або в відділення патології вагітності пологового будинку. У 2014 році фондом також були проіндексовані тарифи на породіллі, наприклад тариф на нормальні пологи був збільшений в 4 рази з 6 до 24 тисяч рублів, а в 2015 році до 40 тисяч рублів.

«Таким чином, держава оплачує весь період вагітності жінки з моменту постановки на облік до виписки з пологового будинку. В середньому ведення вагітності обходиться системі ОМС Москви приблизно в 65 тис. Рублів », - пояснює директор МГФОМС Володимир Зеленський.

Підвищення тарифів на послуги, що надаються в жіночих консультаціях Москви, обумовлено тим, що на сьогоднішній день далеко не в кожній поліклініці є штатні гінекологи. При зверненні за гінекологічної допомогою по вагітності або наявності хронічних захворювань, жінці необхідно отримати направлення від свого терапевта в ту поліклініку, де є відповідний фахівець або відділення. Такий напрям видають один раз на весь період лікування, спостереження. Якщо ж жінка звертається за гінекологічної допомогою одноразово, то отримати направлення їй необхідно перед кожним походом до фахівця в іншу медорганізаціі.

Також жінка має право самостійно вибрати медорганізаціі, в якій хоче спостерігатися. Причому зробити це можна не тільки за територіальним принципом. В цьому випадку вона теж повинна взяти направлення в своїй поліклініці і написати відповідну заяву на ім'я головного лікаря поліклініки.

Відмовити у видачі направлення в жіночу консультацію або в постановці на облік в самій консультації не мають права, за винятком випадків, коли всі лікарі консультації мають навантаження, що значно перевищує належну їм за законом. В цьому випадку пацієнтку зобов'язані інформувати і пояснити, що високе навантаження на лікаря, як правило, позначається на якості спостереження і лікування.

Важливо, що при зверненні за медичною допомогою за направленням лікаря в іншу поліклініку або жіночу консультацію, з вас не мають права вимагати прикріпитися, оплатити призначені аналізи або витратні матеріали.

За надання медичних послуг не за місцем прикріплення медорганізаціі виробляють між собою «горизонтальні» взаєморозрахунки.

Тарифи на ряд послуг, що надаються лікарнями в рамках системи ОМС, в минулому році зросли на 26-39%, з'ясувала Рахункова палата. При цьому фізичний обсяг наданої медичної допомоги скоротився на 38 млн випадків

Медичні послуги, що надаються в рамках системи ОМС, значно подорожчали в 2016 році. Такий висновок робить Рахункова палата в своєму висновку на звіт Фонду обов'язкового медичного страхування (ФОМС) про виконання його бюджету в 2016 році (тобто у РБК).

При зниженні обсягу всіх видів наданої в 2016 році допомоги майже на 38 млн випадків зростання середньої вартості медичних послуг склав від 2,3% за виклик швидкої до 25,5% за день в стаціонарі і 38,6% за надання паліативної допомоги, пише Рахункова палата. Паралельно з цим обсяг платних медичних послуг, що надаються населенню державними медорганізаціі, виріс на 40 млрд руб. (28,8%) і досяг 180,9 млрд руб.

Система ОМС працює так: ФОМС і його територіальні фонди розподіляють гроші, зібрані за рахунок страхових внесків роботодавців, серед страхових медичних організацій, А ті оплачують послуги, надані застрахованим пацієнтам в медичних установах. Подорожчання медичної допомоги на пацієнтах безпосередньо не відбивається, уточнює президент Ліги захисників пацієнтів Олександр Саверський, але можна очікувати, що через це буде сильніше зростати приватний сектор медичних послуг, оскільки «тарифи ОМС нікого не влаштовують».

Дані для розрахунку зростання вартості медичних послуг були отримані з статистичного звіту МОЗ за формою №62. За цією формою (є у РБК), вартість лікування в денному стаціонарі зросла в 2016 році на 2,4 тис. Руб., Або на 25,5%, в порівнянні з минулим роком і склала 11,8 тис. Руб. У разі госпіталізації по ОМС страховикам доводилося платити за пацієнтів 28,6 тис. Руб., Що на 1,4 тис. Руб. більше, ніж у 2015 році. Вартість ліжко-дня паліативної допомоги зросла на 803 руб. (38,6%), до 2,8 тис. Руб.

Чому медичну допомогу дорожчає

Поряд з бюджетом ФОМС МОЗ відповідає за програму держгарантій, в якій вказуються середні нормативи фінансових витрат на медичну допомогу. Згідно з чинною програмою на 2015-2017 роки, лікування в стаціонарі по ОМС в 2016 році мало скласти 1,3 тис. Руб. Це в десять разів менше суми, виявленої Рахунковою палатою.

Розрив у вартості госпіталізації виявився менше: в програмі держгарантій мова йде про 23,5 тис. Руб. по ОМС, в доповіді Рахункової палати - про 28,6 тис. руб.

Як пояснює директор Інституту охорони здоров'я НДУ ВШЕ Лариса Попович, програма держгарантій - це якась усереднена планка, до якої потрібно прагнути при наданні медичної допомоги. але в останніми роками в систему ОМС було включено багато інших видів допомоги, включаючи високотехнологічну, яка різко збільшила середній чек, каже вона.

Основний фактор зростання вартості медпослуг обумовлений переходом на одноканальне фінансування, вважає директор Центру економіки та управління в охороні здоров'я Московської школи управління «Сколково» Юрій Крестинский.

З 1 січня 2015 року набули чинності поправки до закону про ОМС: російське охорону здоров'я перейшло на систему одноканального фінансування. До цього кошти в медичні установи надходили по двох каналах - як з фондів ОМС, так і з бюджету. Тепер «фінансування слід за пацієнтом», доктор може призначити пацієнтові госпіталізацію в будь-якому регіоні Росії.

За словами Крестинского, при двоканальному фінансуванні тарифи найчастіше були символічними, а лікарні «накручували» собі візити пацієнтів і ліжко-дні. «Після відходу на одноканальне фінансування стало ясно, що вся минула статистика була мертвою. І в останні роки відбувається вирівнювання тарифів відповідно до життєвих реалій. Але все намагаються робити це повільно і негласно », - говорить експерт.

Наслідком нових стандартів частково є і скорочення обсягу наданих послуг, каже Крестинский. «За рахунок появи електронних кабінетів, які не дають малювати відвідуваність, обсяги допомоги впали не фізично, але статистично, так як стали ближче до реальності», - вважає він.

Лариса Попович пояснила, що в пошуку засобів для існування медустанови починають ставити більш складні діагнози, що автоматично підвищує тарифи госпітальної допомоги. Крім того, це може бути способом компенсувати відсутність ресурсів на виконання травневих указів президента. «Можливо, за рахунок підвищення тарифів вони просто спробували зібрати гроші на заробітну плату [медикам]», - говорить експерт.

Зарплати лікарів ростуть слабо

Підвищення тарифів дійсно пов'язано з ризиками недосягнення травневих указів, згоден Крестинский. За його словами, в структурі тарифу в першу чергу зростає частка оплати праці.

Про ризики невиконання показників травневих указів пише і Рахункова палата в своєму висновку. У ньому наголошується, що за 2016 рік у 17 регіонах Росії зарплати медпрацівників в реальному вираженні впали майже на 2 млрд руб., А число працівників цієї сфери було знижено в 37 регіонах. В результаті в 2016 році замість 170% (проміжна мета за рівнем середньої зарплати лікарів в відношенні до середнього трудовому доходу в цілому по економіці) зарплати лікарів досягли тільки 150%.

Питання є і до територіальних фондів ОМС - в 2016 році ними залишилися не використані майже 22 млрд руб., Наданих на оплату медичної допомоги.

Стало відомо, що фонду ОМС потрібно 266 млрд руб. на підтримку в 2019-2020 роках рівня зарплат медичних працівників, який повинен бути досягнутий в 2018 році за травневими указам (про таку потребу МОЗ писав в пояснювальній записці до проекту трирічного бюджету фонду). Потреба в такій сумі «непереконлива», вважає член комітету Держдуми з бюджету і податків Дмитро Юрков. Подорожчання медпослуг він пов'язує з тим, що фонду у що б то не стало потрібно забезпечити виконання травневих указів по зарплатах. «Мінфін і Центробанк докладають усіх зусиль, щоб знизити інфляцію або хоча б утримувати, а підвищення при цьому вартості послуг є абсолютно необгрунтованим, аж до необхідності звернути на це увагу антимонопольного органу», - сказав він РБК.

МОЗ і ФОМС не відповіли на запити РБК.