Доступність медичної допомоги для населення рф. Правове забезпечення доступності медичної допомоги Планова допомогу в хірургії
Ю.Т. Шарабчіев, Т. В. Дудіна
Доступність і якість медичної допомоги: складові успіху
РНПЦ медичних технологій, інформатизації, управління та економіки охорони здоров'я МОЗ РБ, Мінськ
Під якістю медичної допомоги (КМП) зазвичай розуміється сукупність характеристик медичної допомоги, що відображають її здатність задовольняти потреби пацієнтів з урахуванням стандартів охорони здоров'я, що відповідають сучасному рівню медичної науки, а доступність медичної допомоги
Це реальна можливість отримання населенням необхідної медичної допомоги незалежно від соціального статусу, рівня добробуту і місця проживання. Іншими словами, якісна медична допомога - це своєчасна медична допомога, надана кваліфікованими медичними працівниками і відповідна
вимогам нормативних правових актів, стандартів надання медичної допомоги (протоколів ведення хворих), умовам договору або звичайно ставляться.
До основних критеріїв КМП прийнято відносити наступні її характеристики:
1. Доступність медичної допомоги - це вільний доступ до служб охорони здоров'я незалежно від географічних, економічних, соціальних, культурних, організаційних чи мовних бар'єрів.
Доступність медичної допомоги, декларована в конституціях різних країн, регламентується національними нормативно-правовими актами (НПА), що визначають порядок і обсяги надання безкоштовної медичної допомоги, і обумовлена \u200b\u200bнизкою об'єктивних факторів: збалансованістю необхідних обсягів медичної допомоги населенню з можливостями держави, наявністю і рівнем кваліфікації медичних кадрів, наявністю на конкретних територіях необхідних медичних технологій, можливістю вільного вибору пацієнтом лікаря і медичної організації, наявними транспортними можливостями, що забезпечують своєчасне отримання медичної
допомоги, рівнем суспільної освіти з проблем збереження і зміцнення здоров'я, профілактики захворювань.
Таким чином, доступність медичної допомоги є найважливішою умовою надання медичної допомоги населенню в усіх країнах світу, що відображає як економічні можливості держави в цілому, так і можливості конкретної людини. Ніде не забезпечується загальний, рівний і необмежений доступ до всіх видів медичних послуг. Вважається, що виходом з такої ситуації є скорочення витрат на неефективні види медичних втручань і концентрація зусиль на надання рівного доступу громадян до найефективнішим медичних послуг. Цей підхід до справедливого використання обмежених ресурсів називається раціонуванням і практикується в різному ступені у всіх державах світу. У бідних країнах раціонування відкрите і повсюдне, зачіпає майже всі види медичної допомоги, в економічно багатих країнах воно зазвичай обмежена дорогими видами допомоги або окремими групами громадян. Крім того, у багатьох державах є приховане раціонування: черги, через які неможливо отримати лікування в
розумні терміни, бюрократичні перепони, виняток окремих видів лікування зі списку біс платних послуг та ін.
Готовність суспільства підвищувати доступність медичної допомоги багато в чому залежить від економічного стану країни. Але жодна країна не може витрачати на здоров'я громадян більше 15% ВВП, так як ці витрати негативно позначаться на цінах вироблених товарів, які можуть втратити конкурентоспроможність. Тому визнання обмеженості ресурсів, що використовуються для надання медичної допомоги, є фундаментальним для розуміння можливостей медицини в суспільстві. Важливо, щоб раціонування при розподілі коштів в системі надання медичної допомоги було ефективним, справедливим, професійним і гарантувало можливість отримання якісної МП.
Механізмом, в значною мірою реалізують право на доступність медичної допомоги, є її стандартизація. Медичні стандарти (протоколи ведення хворих) складаються з розумінням обмеженості коштів і особливостей надання допомоги в різних лікувально-профілактичних організаціях, тому в них закладається мінімальний рівень необхідної допомоги. Іноді це входить
в протиріччя з метою надання технологічно «сучасної» допомоги. На думку В. В. Власова, доступність медичної допомоги може реалізуватися шляхом поділу вимог на мінімальні (обов'язкові) і вимоги оптимальної допомоги, що виконуються в міру необхідності (через медичні показання) і включають дорогі види допомоги. Однак другий шлях, що закріплює в рекомендаціях (стандартах) дорогі високотехнологічні види медичної допомоги, знижує її доступність.
2. Адекватність. На думку експертів ВООЗ, адекватність медичної допомоги - показник відповідності технології медичного обслуговування потреб та очікувань населення в рамках прийнятного для пацієнта якості життя. На думку ряду авторів, адекватність включає характеристики доступності та своєчасності медичної допомоги, яка розуміється як можливість отримання споживачем необхідної йому допомоги в потрібний час, в зручному для нього місці, в достатньому обсязі і з прийнятними витратами.
3. Наступність і безперервність медичної допомоги - це координація діяльності в процесі надання пацієнту медичної допомоги в різний час, разлічни-
ми фахівцями і лікувальними установами. Наступність при наданні медичної допомоги в значній мірі забезпечується стандартними вимогами до медичної документації, технічного оснащення, процесу і персоналу. Така координація діяльності медпрацівників гарантує стабільність процесу лікування і його результату.
4. Ефективність і дієвість - відповідність фактично наданої медичної допомоги оптимальному для конкретних умов результату. Ефективне охорону здоров'я повинно забезпечувати оптимальну (при наявних ресурсах), а не максимальну медичну допомогу, т. Е. Відповідати стандартам якості і нормам етики. Відповідно до визначення ВООЗ, оптимальна медична допомога - це належне проведення (відповідно до стандартів) всіх заходів, які є безпечними і прийнятними в сенсі витрачених коштів, прийнятих в даній системі охорони здоров'я.
5. Орієнтованість на пацієнта, його задоволеність означає участь пацієнта в прийнятті рішень при наданні медичної допомоги і задоволеність її результатами. Цей критерій відображає права пацієнтів не тільки на якісну медичну допомогу,
але і на уважне і чуйне ставлення медперсоналу і включає необхідність інформованої згоди на медичне втручання і дотримання інших прав пацієнтів.
6. Безпека процесу лікування - критерій гарантії безпеки для життя і здоров'я пацієнта і відсутності шкідливих впливів на хворого і лікаря в конкретному медичному закладі з урахуванням санітарно-епідеміологічної безпеки.
Безпека і ефективність лікування конкретного пацієнта в значній мірі залежать від повноти інформації, яка є у розпорядженні лікуючий лікар. Тому безпеку процесу лікування, як і інші критерії, залежить від стандартизації процесу лікування і підготовки лікаря. Наприклад, в США в програму навчання лікарів, медичних сестер і фармацевтів включені тренінг щодо запобігання медичних помилок, орієнтація на надання якісної медичної допомоги, а також тестування фахівців охорони здоров'я на рівень їхнього професіоналізму.
7. Своєчасність медичної допомоги: надання медичної допомоги в міру необхідності, тобто за медичними показаннями, швидко і при відсутності черговості.
Своєчасність надання допомоги конкретизує і доповнює критерій її доступності та в значній мірі забезпечується високоефективними діагностичними процедурами, що дозволяють своєчасно розпочати лікування, високим рівнем підготовки лікарів, стандартизацією процесу надання допомоги і встановленням вимог до медичної документації.
8. Відсутність (мінімізація) лікарських помилок, що ускладнюють одужання або збільшують ризик прогресування наявного у пацієнта захворювання, а також підвищують ризик виникнення нового. Ця складова якісної медичної допомоги безпосередньо залежить від рівня підготовки лікаря, використання сучасних діагностичних і лікувальних технологій, а також встановлення критеріїв кваліфікації на конкретному робочому місці в формі інструкцій, ліцензій, акредитацій і забезпечення санітарно-гігієнічних і метрологічних вимог.
9. Науково-технічний рівень. Найважливішим компонентом якості медичної допомоги є науково-технічний рівень застосовуваних методів лікування, діагностики та профілактики, що дозволяє оцінити ступінь повноти надання допомоги з урахуванням сучасних досягнень в області медичних
знань і технологій. Ця характеристика КМП іноді включається в критерій адекватності.
Незважаючи на закріплене в конституціях багатьох країн право на доступну і якісну медичну допомогу, механізми реалізації цього права в різних державах відрізняються, що багато в чому залежить від типу діючої системи охорони здоров'я. У більшості країн основними механізмами, що забезпечують доступність та належну якість медичної допомоги, є нормативно-правова база галузі, яка регламентує надання, управління і контроль медичної допомоги; стандартизація галузі, що здійснюється за допомогою нормативно-технічних документів, і система експертизи.
Очевидно, що ефективне управління якістю медичної допомоги неможливо без створення нормативно-правової бази, яка регламентує МП на всіх рівнях її надання. Нормативно-правова база галузі - це система взаємопов'язаних НПА від закону до нормативно-технічного документа, обов'язкових до виконання всіма установами охорони здоров'я незалежно від форми власності і регламентують правові основи надання медичної допомоги, її якості, доступності та контро-
ля. У кожній країні нормативно-правова база галузі формується з урахуванням національних традицій надання медичної допомоги.
Стандартизація галузі. Аналіз зарубіжного досвіду свідчить про ефективність використання медичних стандартів в сфері медичних послуг як нормативного забезпечення гарантій якості і основного ресурсозберігаючого інструменту, що забезпечує якість медичної допомоги і захист прав пацієнтів. Стандарти виступають в якості найважливішого науково обґрунтованого механізму, що дозволяє приймати рішення про загальнодоступність або обмеження доступності тих чи інших медичних втручань. За останні 10-15 років в економічно розвинених країнах створені відповідні галузеві нормативно-правова база і організаційні структури, що забезпечують діяльність закладів охорони здоров'я та медичних працівників в рамках професійних стандартів та доказової медицини.
Світове визнання отримав підхід до забезпечення й оцінки якості медичної допомоги, заснований на тріаді А. Donabedian:
1) ресурси (або структура), що включають оцінку стандартів ресурсної бази (кадрів, обладнання та медичної техніки; матеріальну
но-технічні умови перебування хворих і роботи медичного персоналу);
2) процес (або технології), що включає стандарти технологій лікування, діагностики, профілактики;
3) результати (або результати), що включають стандарти результатів лікування, профілактики, діагностики, реабілітації, навчання і т.д.
В кінцевому підсумку системна стандартизація у сфері охорони здоров'я спрямована на створення і вдосконалення нормативного регулювання галузі, що забезпечує доступність і гарантію високої якості медичної допомоги за такими основними напрямками стандартизації:
Медичні технології;
Санітарно-гігієнічні технології;
Освітні стандарти;
Організаційні та управлінські технології;
Інформаційні технології;
Технології обігу лікарських засобів;
Технології, які регламентують питання метрології та медичної техніки.
Основою створення системи забезпечення, оцінки та контролю якості медичної допомоги в усіх країнах є стандартизація організації лікувально-діагностіче-
ського процесу. Створення та впровадження в кожному ЛПУ системи, що забезпечує належний рівень медичних послуг, включає наступні основні етапи: впровадження стандартів надання медичної допомоги; ліцензування медичної діяльності; сертифікація медичних послуг; ліцензування та акредитація медичних організацій; атестація і сертифікація спеціалістів; створення матеріально-технічної бази, що дозволяє виконувати стандарти медичної допомоги.
Розробка безперервно оновлюються стандартів в сфері медицини в усьому світі здійснюється на основі балансу «витрати / ефективність», виходячи з реальної ситуації, тому клініко-економічні дослідження є найважливішою складовою сучасної системи управління якістю медичної допомоги, яка визначає тенденції розвитку ринку медичних послуг і дозволяє оптимізувати планування ресурсного забезпечення охорони здоров'я.
Діюча в ряді країн система клініко-економічних стандартів включає методику комплексної оцінки КМП за критеріями мінімізації помилок і оптимального використання ресурсів. іншими слова-
ми, медична допомога належної якості виявляється кваліфікованим лікарем відповідно до територіальними стандартами медичної допомоги і виражається у відсутності лікарських помилок.
Таким чином, стандарт медичної допомоги - це нормативний документ, що встановлює вимоги до процесу надання МП при конкретному виді патології (нозологічної формі) з урахуванням сучасних уявлень про необхідні методи діагностики, профілактики, лікування, реабілітації та можливостей конкретної системи медичної допомоги, що забезпечує її належну якість .
Медичні технології (МТ) поряд зі стандартами грають важливу роль в системі підвищення КМП, так як оновлення стандартів відбувається при вдосконаленні та впровадженні в практику нових МТ. Оскільки МТ вимагають оцінки і реєстрації, в кожній країні існують свої технології і організації, що забезпечують їх впровадження в практику. До міжнародних організацій з оцінки медичних технологій відносяться ^ АНТА - Міжнародна мережа агентств по оцінці медичних технологій і НТА1 - громадська організація оцінки технологій охорони здоров'я.
У Росії оцінкою МТ і стандартів займаються міжрегіональна організація «Товариство фармакоекономічних досліджень» та Товариство фахівців доказової медицини, Технічний комітет 466 по медичним технологіям при Федеральному агентстві з технічного регулювання і метрології, Комітет з етики, Фармкомітет і інші організації.
Медичні технології в РФ реєструються Федеральною службою з нагляду в сфері охорони здоров'я і підрозділяються на:
Зареєстровані в Державному Реєстрі нових медичних технологій МОЗ РФ;
Затверджені листами МОЗ РФ;
Затверджені наказами МОЗ РФ;
Затверджені діючими рішеннями з'їздів лікарів фахівців МОЗ РФ;
Зареєстровані як винаходи;
Чи не зареєстровані.
Систематизація, оцінка та реєстрація МТ створюють передумови для уніфікації стандартів лікування. У деяких країнах крім стандартів лікування розроблені і використовуються медико-економічні стандарти, клінічні керів
ництва, протоколи діагностики та лікування.
У Білорусі стандартизовані медичні технології стали застосовуватися відносно недавно і тільки по окремих напрямках. Поки відсутня єдина концепція розвитку стандартизації галузі, не затверджена програма робіт по стандартизації охорони здоров'я, не розроблена організаційна структура служби, не виділені головний і базові організації зі стандартизації в охороні здоров'я, не визначений керівний орган, який організовує роботу по стандартизації в галузі. Є істотні прогалини в нормативно-правовій базі стандартизації, відсутня система інформаційного супроводу цих процесів. Через відсутність системоутворюючих нормативно-правових документів, що регламентують організацію роботи по стандартизації, затверджені нормативні документи по стандартизації медичних технологій не «вбудовуються» в реальну практику. Діючі в нашій республіці протоколи діагностики та лікування затверджуються наказами МОЗ РБ, а не Постановами МОЗ РБ, і не публікуються належним чином, тому вони малодоступні і не мають належної юридичної сили.
Крім того, є певна правова колізія в розумінні обов'язковості використання стандартів лікування. З точки зору закону «Про технічне нормування та стандартизації» стандарти використовуються добровільно, а з точки зору НПА, що затверджується наказом МОЗ, їх виконання обов'язково. У РФ для усунення подібної колізії прийняли поправку до Федерального закону «Про технічне регулювання», в якому зазначено, що цей закон не регулює відносини, пов'язані з профілактикою і наданням МП.
Експертиза і контроль якості медичної допомоги. Експертиза є обов'язковою умовою і основним механізмом забезпечення та контролю якості МП. Експертиза КМП проводиться на різних рівнях системи охорони здоров'я і регламентується спеціальними НПА. Будь-яка експертиза спрямована на виключення або виявлення лікарської помилки і дефектів надання медичної допомоги.
Під дефектом надання МП розуміють неналежне здійснення діагностики, лікування хворого, організації процесу надання медичної допомоги, яке призвело або могло призвести до несприятливого результату медичного втручання.
Близьким і, по суті, ідентичним поняттям по відношенню до дефектів
надання МП є ятрогенія. Ятрогенія (ятрогенна патологія) -це дефект надання медичної допомоги, виражений у вигляді нового захворювання або патологічного процесу, що виник в результаті як правомірного, так і неправомірної здійснення профілактичних, діагностичних, реанімаційних, лікувальних і реабілітаційних медичних заходів (маніпуляцій).
Розрізняють такі дефекти медичної допомоги, що є прямим наслідком медичного втручання:
1) навмисні ятрогении (умисний дефект) - дефекти надання МП, пов'язані з умисним злочином;
2) необережні ятрогенні (необережний дефект) - дефекти надання МП, що містять ознаки необережного злочину;
3) помилкові ятрогении (медична помилка) - дефекти надання МП, пов'язані з добросовісною помилкою медичного працівника, що не містять ознак умислу або необережності;
4) випадкові ятрогении (нещасний випадок) - дефекти надання МП, пов'язані з непередбаченим збігом обставин при правомірних діях медичних працівників.
У медичній і юри-
ської літератури міститься більше 60 визначень медичної помилки, в той час як в законодавчих актах багатьох країн це поняття відсутнє. В інтегрованому вигляді медична помилка - це заподіяння шкоди здоров'ю або життю пацієнта, викликане помилковим дією або бездіяльністю медичного працівника, що характеризується його сумлінним помилкою при належному ставленні до професійних обов'язків та відсутністю ознак умислу, халатності, недбалості або необережності. Іншими словами, під лікарською помилкою розуміють сумлінне оману лікаря, засноване на недосконалість медичної науки і її методів, або результат атипового перебігу захворювання або недостатності підготовки лікаря, якщо при цьому не виявляється елементів халатності, неуважності або медичного неуцтва.
Розрізняють суб'єктивні і об'єктивні причини медичних помилок. До суб'єктивних причин відносять недооблік або переоцінку клінічних, лабораторних та анамнестичних даних, висновків консультантів, недостатню кваліфікацію лікаря, неповноцінне і (або) запізніле обстеження хворого, недооцінку тяжкості його
стану. До об'єктивних причин відносять короткочасність перебування пацієнта в клініці або пізню його госпіталізацію, тяжкість стану хворого, складність діагностики через атипичности перебігу хвороби і недостатності відомостей про патологічний процес, недолік матеріальних ресурсів і лікарських засобів.
Дефекти якості медичної допомоги. Аналіз дефектів КМП обов'язковий як з точки зору розслідування їх причин, так і в зв'язку з необхідністю впровадження в практику страхування професійної відповідальності медичних працівників.
Згідно з даними міжнародної статистики, до найбільш істотним причин дефектів роботи лікарів відносять недостатню кваліфікацію медичних працівників - 24,7%, неповноцінне обстеження пацієнтів - 14,7%, неуважне ставлення до хворого - 14,1%, недоліки в організації лікувального процесу - 13, 8%, недооцінку тяжкості стану хворого - 2,6%. За даними міжнародної судової практики, дефекти організації медичної допомоги становлять не менше 20% всіх дефектів МП. За даними Американської асоціації лікарів, щорічно в США з вини медичних працівників вмирають більше 200 тис.
людина . Приблизно така ж кількість людей помирає від неправильного призначення або побічних дій ліків. Від 3 до 5% надходжень хворих в стаціонари викликано побічними ефектами лікарських засобів, що в десятки разів більше, ніж внаслідок помилок хірургів. У Росії, на думку експертів, кожен третій діагноз ставиться невірно.
Експертиза КМП проводиться шляхом виявлення дефектів її надання, для доведення яких вивчається перш за все ліцензійна діяльність установи та дотримання стандартів надання медичної допомоги. Основні методи експертизи - вивчення думки колег-експертів і порівняння медичної діяльності установи зі світовою практикою з використанням індикаторів якості оцінки правильності дій медичного персоналу.
Н.І. Вишняков і ін. Пропонують виділяти три основних ланки системи експертизи та контролю якості медичної допомоги:
З боку виробника медичних послуг (внутрішній контроль якості);
З боку споживача медичних послуг (споживчий контроль якості);
З боку організацій, незалежних від споживачів і
виробників медичних послуг (зовнішній контроль якості).
Відомча експертиза і контроль КМП здійснюються в плановому порядку за розпорядженням вищестоящих посадових осіб. Відомчий контроль якості і ефективності медичної допомоги - основний вид контролю, найбільш наближений до виконавців медичних послуг. Його результати зіставляються з даними позавідомчої експертизи. Показники якості та ефективності медичної допомоги можуть використовуватися для диференційованої оплати праці медпрацівників.
Для вдосконалення системи нагляду і контролю за дотриманням вимог нормативних документів по КМП російські фахівці рекомендують створити Центр стандартизації в охороні здоров'я. У той же час наділяти контролюючими функціями орган, що впроваджує стандарти, неправомірно. Існує думка, що функції ліцензування, акредитації та сертифікації як складові частини єдиної системи стандартизації в охороні здоров'я повинні бути виведені з відомчої системи. В даний час ці функції розосереджені по різних структурах, які виконують ліцензійно-акредитаційного-ву діяльність.
Позавідомча експертиза і контроль КМП здійснюються на основі оцінки ресурсних і кадрових можливостей ЛПУ застосовуваних в установі технологій, а також показників обсягів і результатів діяльності. Діяльність по експертизі якості і обсягів медичної допомоги здійснюється за ініціативою будь-якого учасника цивільно-правових відносин (ліцензійно-акредитаційних комісій, страхових медичних організацій, територіальних фондів обов'язкового медичного страхування, страхувальників, професійних медичних асоціацій, товариств (асоціацій) захисту прав споживачів та ін.) .
Основне завдання суб'єктів позавідомчого контролю якості медичної допомоги - організація медичної та медико-економічної експертизи з метою забезпечення права громадян на отримання медичної допомоги належної якості та перевірки ефективності використання ресурсів охорони здоров'я, а також фінансових коштів обов'язкового медичного страхування (ОМС) і соціального страхування.
Крім цих видів експертизи КМП в багатьох країнах ефективно діє система попереджувального контролю, яка є додатковим механізмом за-
спікання належної якості медичної допомоги. Як правило, система попереджувального контролю добре розроблена в країнах з ОМС. У РФ, наприклад, попереджувальний контроль здійснюється ліцензійно-акредитаційною комісією перед проведенням ліцензування та акредитації медичної установи або фізичної особи. Мета попереджувального контролю - оцінка можливостей медичного закладу або фізичної особи надавати заявлені види медичної допомоги, а також відповідності їх діяльності встановленим стандартам.
На сьогоднішній день критерії КМП, які використовуються з метою розмежування належної і неналежної медичної допомоги, грунтовно розроблені тільки в судовій медицині і в сфері медичного страхування. З огляду на це назріла необхідність у створенні єдиних підходів до оцінки КМП, заснованих на загальноприйнятих принципах, критеріях та показниках, які повинні міститися в професійних стандартах і законодавчо закріплюватися.
Загальним для всіх критеріїв оцінки КМП у всіх країнах є мінімізація помилок і оптимальне використання фінансових ресурсів при обов'язковій стандартизації процесів надання МП.
Найбільш об'єктивним (і прямим) критерієм КМП залишається стан хворого (якість його життя).
При інтегральної оцінки КМП прийнято послідовно розглядати такі її характеристики: результативність лікувального процесу, ефективність надання медичної допомоги, технічну і технологічну компетентність фахівців, безпеку пацієнтів і медичного персоналу в процесі проведених лікувальних заходів, доступність медичної допомоги та принципи її надання. Оцінці підлягають також міжособистісні відносини лікаря і пацієнта, безперервність лікувального процесу, задоволеність пацієнта проведеними лікувально-профілактичними заходами.
Оцінка КМП виробляється на різних рівнях: країни, регіону, окремих медичних установ. Відповідно і критерії її оцінки на кожному рівні будуть відрізнятися. На національному рівні управління охороною здоров'я до критеріїв якості медичної допомоги відносяться демографічні показники, дані про захворюваність і інші звітні відомості установ охорони здоров'я. У РБ, наприклад, для оцінки КМП можна використовувати критерії, закладені в територіальній моделі кінцевих результатів.
Основні індикатори якості медичної допомоги. Відповідно до прийнятої в РФ термінології, індикатори якості медичної допомоги - це чисельні показники, які використовуються для оцінки медичної допомоги, побічно відображають її основні складові: ресурси (структура), процеси і результати. Ці кількісні показники, що виражаються, як правило, у відсотках, використовують для оцінки діяльності ЛПУ прогнозування розвитку практичної медицини, а також диференційованої оплати праці залежно від якості роботи. КМП прийнято розглядати з позицій:
Якості матеріально-технічної бази ЛПЗ і медичного персоналу;
Наявності медичних технологій з доведеною ефективністю;
Наявності затверджених технологій виконання медичних послуг;
Наявності оптимізованих організаційних технологій;
Наявності показників оцінки здоров'я пацієнтів і їх оцінки в процесі лікування;
Аналізу відповідності отриманих клінічних результатів і зроблених витрат.
Порогові (цільові) значення індикатора КМП - це інтервал значень, встановлений як цільової або допустимий (при оцінці частоти
таких негативних явищ, як ускладнення, повторні госпіталізації, летальність і ін.) по контрольних точках лікувального процесу. Джерелами для встановлення граничних значень індикаторів якості служать клінічні рекомендації, систематичні огляди, результати кращих практик, думки експертів. Індикатор якості може мати цільове і фактично досягнуте значення. Ставлення фактичного значення індикатора якості до цільового значення, виражене у відсотках, називають індексом досягнення мети.
Індикатори ресурсів (структури) - кількісні показники, які використовуються для характеристики осіб і організацій, що надають медичні послуги. Вони можуть використовуватися на будь-якому рівні системи охорони здоров'я (галузі, території, окремого ЛПУ) і характеризують такі напрямки:
Умови надання медичної допомоги;
Адекватність фінансування і використання фінансових коштів;
Технічну оснащеність і ефективність використання обладнання;
Чисельність і кваліфікацію кадрів;
Інші ресурсні компоненти.
Індикатори медичних процесів застосовуються для оцінки пра-
ності ведення (лікування) пацієнтів в певних клінічних ситуаціях (при профілактиці, діагностиці, лікуванні та реабілітації). Кількість обраних для моніторингу індикаторів якості визначається складністю завдань. Тому в розвинених країнах зазвичай монітори-ють ведення пацієнтів із захворюваннями, що мають найбільшу вагу в структурі смертності.
Індикатори результатів. Оцінка результату являє собою визначення стану здоров'я пацієнта після лікування і порівняння результатів з еталонними, встановленими на підставі наукових дослідів і клінічних оцінок. Це основні характеристики медичної допомоги, коли очікувані результати порівнюються з реально досягнутими. В якості індикаторів результатів найчастіше використовуються показники повторної госпіталізації і смертності в стаціонарі.
У країнах Євросоюзу вже кілька років діє відкрита для громадськості система оцінки КМП. Який щорічно складається рейтинг медичних установ, ранжируваних за балами, дозволяє судити про ступінь відкритості національних систем охорони здоров'я для споживачів її послуг. У «Європейському індексі споживачів медичних послуг-2007» перше місце посіла Австрія, яка з
1000 можливих балів набрала 806. Згідно «Європейському індексу споживачів медичних послуг-2007», відкритість систем охорони здоров'я як один з критеріїв, що відображають, наскільки споживач може реалізовувати свої права. Наприклад, в Данії клінікам присвоюються категорії різної зірковості, як готелям, причому не тільки за сервіс і комфорт, але і за зниження смертності і лікарських помилок. За якістю лікування попереду виявилися Бельгія і Швеція, причому якість лікування оцінювалася виключно відповідно до інтересів пацієнта - по виживаності після важкої хвороби. До критеріїв якості лікування відносяться також дитяча смертність, кількість випадків внутрішньолікарняних інфекцій та ін.. Крім того, в країнах Євросоюзу існує громадська організація «Ініціативна група споживачів медичних послуг», яка оцінює діяльність системи з точки зору пацієнтів.
Система охорони здоров'я з використанням вищеназваних критеріїв та індикаторів в нашій країні отримала б невисоку оцінку. Це пов'язано перш за все з тим, що, незважаючи на декларовані в основних законах у сфері охорони здоров'я РБ права пацієнтів, не завжди відрегульований механізм їх
захисту і роль громадських організацій. Крім того, в республіці немає загальнодоступного кваліфікаційного регістра лікарів, клінік. У пацієнта, який отримує медичну допомогу в державній системі охорони здоров'я, відсутня реальна можливість в досудовому порядку одержати компенсацію в разі лікарської помилки. Існує порядок, що обмежує можливість пацієнта звернутися в поліклініці до деяких вузькопрофільних спеціалістів, минаючи терапевта. Це зручно з точки зору економії коштів поліклінічного закладу, однак ставить пацієнта в залежність від компетенції терапевта. Черги в поліклініках, відсутність системи позавідомчої експертизи КМП і багато іншого, в чому можна дорікнути вітчизняну систему охорони здоров'я, зайвий раз підкреслюють важливість створення системи належного якості медичної допомоги в Республіці Білорусь.
Методологія управління якістю в охороні здоров'я. Управління якістю - це не просто оцінка кінцевого результату, а створення спеціального технологічного процесу, що забезпечує дотримання певних вимог і норм. Відхилення від технологічних умов (або те, що називають дефектами надання меди-
цинской допомоги) залежить не тільки від виконавців, а й від системи, в якій вони працюють.
Кожна країна використовує свою методологію управління якістю в охороні здоров'я, узаконену в національних і міжнародних НПА. У РФ, наприклад, створення системи контролю якості в охороні здоров'я і визначення її правових основ регламентовано Законом про медичне страхування (1993), наказами МОЗ РФ і ФФОМС про відомчу і позавідомчого контролю якості (1996), постановою Уряду про Програму державних гарантій безкоштовної медичної допомоги ( 1998), Наказами МОЗ РФ «Про введення в дію Протоколів ведення хворих» (1999), «Про введення інституту уповноважених з якості» (2001) та іншими документами.
Міжнародний досвід створення системи управління якістю медичної допомоги включає наступні основні організаційні завдання:
Міжвідомча взаємодія структур управління, лікувально-профілактичних установ і закладів системи медичного страхування, медичних асоціацій, громадських організацій та пацієнтів;
Розробка єдиної методики внутрішньо-і позавідомчої експер-
тізи якості медичної допомоги, а також показників (індикаторів) якості медичної допомоги та методів оцінки цих показників;
Розробка і впровадження системи моніторингу якості медичної допомоги, спрямованої на збір інформації з подальшим аналізом і прийняттям управлінських рішень щодо вдосконалення довгострокового планування;
Розвиток системи стандартизації, ліцензування, сертифікації, акредитації в охороні здоров'я;
Розробка і впровадження системи мотивації та економічних механізмів стимулювання медичних працівників залежно від обсягу виконаної роботи, якості і результатів наданої медичної допомоги.
Таким чином, суть концепції управління якістю медичної допомоги полягає в прийнятті управлінських рішенні на основі аналізу цільових показників (або результатів) діяльності, які мають багатоступеневу (ієрархічну) структуру і формуються за принципом «дерева цілей» для установи в цілому, кожного управлінського блоку (виду діяльності), окремо взятого підрозділу і виражаються в кількісних показниках.
Система показників розробляється в кожній організації і від-
ражает її специфіку і пріоритети. Для цього в установі формується оптимальна організаційна структура, в найбільшою мірою пристосована до вирішення стратегічних завдань і реалізації функціональних стратегій. Особливе місце займає оцінка ресурсного забезпечення, тому важливим моментом в сфері поліпшення якості та мінімізації витрат є оцінка так званої функції втрат. Згідно Г. Тагути, характеристикою якості є витрати і втрати, що виникають в результаті будь-якого відхилення від необхідної якості. Г. тагуа-ти визначає втрати як функ-цію коефіцієнта втрат, помноженого на квадрат різниці між необхідним і отриманим рівнем якості. При цьому втрати якості зростають в квадратичної залежності в міру відхилення отриманих значень якості від необхідних показників. Наприклад, втрати за часом обслуговування пацієнта в 2 рази призводять до 4-кратного зростання витрат на МП за рахунок можливих ускладнень. Вартість профілактики дефектів становить в загальній вартості послуг 25%, а частка вартості усунення наслідків дефектів досягає близько 3/4 вартості послуг. У світовій практиці за еталонний цільової стандарт якості приймаються верхня і нижня межі
допуску для кожного показника, що знаходяться на відстані ± 6 8 від середнього значення.
У сучасних умовах система управління якістю в охороні здоров'я орієнтована на розробку та затвердження стандартів (в тому числі протоколів ведення хворих), що охоплюють як основні види діяльності, так і роботу забезпечують служб, а також на створення системи дозвільних і контрольних механізмів, пошук заходів усунення та попередження дефектів.
Вважається, що підвищення якості МП неминуче вимагає додаткових витрат часу, зусиль і ресурсів. Однак залучення додаткових ресурсів зовсім не гарантує підвищення КМП. У той же час впровадження стандартів може призвести до «вирівнювання» якості і мінімізації витрат. Підвищення якості МП (на першому етапі - правильна діагностика) сприяє зростанню ефективності, скорочення термінів лікування, зниження частоти повторних госпіталізацій і ускладнень, що істотно зменшує витрати на охорону здоров'я.
З розвитком доказової медицини стає очевидним, що багато клінічні та організаційні аспекти надання медичної допомоги потребують перегляду законодавчих та регулюючих
механізмів, в тому числі в нашій республіці. В першу чергу необхідна багаторівнева система управління, оцінки і моніторингу якості та експертизи медичної допомоги, яка повязана з системою моніторингу ресурсів, що витрачаються на її надання, в якості якої може виступати система національних рахунків. Важливе значення має створення інституту стандартизації медичної допомоги, що здійснюється на підставі клінічних настанов, протоколів ведення хворих, стандартів діагностики та лікування, що мають відповідний правовий статус.
Створення та тиражування по регіонах республіки центрів високотехнологічних видів медичної допомоги, безсумнівно, сприяє підвищенню якості МП і формуванню у населення і медпрацівників думки щодо того, яким повинен бути рівень медичного обслуговування, включаючи медичний сервіс. Однак не слід забувати, що в центрах високотехнологічних видів МП виявляється менше 1% обсягу медичної допомоги та медичних послуг; а в звичайній поліклініці, стаціонарі і навіть в клінічній лікарні якість медичної допомоги, м'яко кажучи, залишає бажати кращого. Про медичне сервісі і говорити не доводиться.
У зв'язку з цим доцільно сформувати кілька зразкових організацій охорони здоров'я (поліклінік, стаціонарів, клінічних лікарень), в яких буде вирішено питання якості медичної допомоги та медичного сервісу з необхідним оснащенням сучасним обладнанням і які будуть укомплектовані добре оплачуваними, атестованими медичними працівниками високої кваліфікації і професійної культури .
Вкрай важливим для створення системи надання якісної МП є впровадження в республіці обов'язкового медичного страхування (страхування фінансових ризиків, пов'язаних з наданням МП). В даний час Білорусь залишилася однією з небагатьох країн світу, де відсутня система ОМС (серед розвинених країн - напевно, єдиною). А між тим впровадження системи ОМС - природний і еволюційний процес розвитку охорони здоров'я в усіх соціально орієнтованих країнах, не тільки дозволяє підвищити якість МП за допомогою системи незалежної експертизи, але і сприяє притоку додаткових фінансових коштів в охорону здоров'я, конкуренції серед медичних організацій, формування ринку медичних
послуг, скорочення питомих витрат на надання медичної допомоги, впровадження нових медичних технологій, стандартизації охорони здоров'я і реального використання на практиці стандартів і протоколів лікування.
Л І Т Е Р А Т У Р А
1. БойкоА.Т. Якість і стандарти медичної допомоги (поняття і принципові засади) // maps.spb.ru/ordinator/addelment/
2. Вишняков Н.И., Стожаров В.В, Муратова Є.Ю. // Економіка охорони здоров'я. - 1997. - № 2. -С. 26-29.
3. Власов В.В. // Проблеми стандартизації в охороні здоров'я. - 2001. - № 1. - С. 9-18.
4. Глембоцької Г.Т. // Ремедіум. - 2007. - №1.
5. Єрофєєв С.В. // Мед. право. - 2006. - № 2 (13).
6. Якість медичної допомоги. Глосарій. Росія-США. Російсько-Американська міжурядова комісія з економічного та технологічного співробітництва Комітет з охорони здоров'я. Доступність якісної медичної допомоги. - М., 1999..
7. Колихалова Г.А. // Проблеми управління охороною здоров'я. - 2003. - № 1. - С. 32-35.
8. Коротких Р.В., Жилінський Є.В., Сімакова Н.В., Лукова Н.Х. // Охорона здоров'я (Москва).
2000. - № 7. - C. 49-65.
9. Михайлова Н.В., Гілязетдінов Д.Ф. // Стандарти і якість. - 1999. - № 3.
10. Найговзіна Н.Б., Астовецкій А. Г. // Економіка охорони здоров'я. - 1998. - № 1. - С. 7-10.
11. Нив Г.Р. Простір доктора Демінга.- Тольятті, 1998. - Кн.1.
12. Оцінка зарубіжних систем охорони здоров'я: приватні думки і індекс споживачів медич-
ських послуг // Питання економіки і управління для керівників здравоохраненія.-2008. - № 2 (77). - С. 23-26.
13. Оцінка якості охорони здоров'я США // Питання експертизи та якості мед. допомоги. -2008. - № 2 (26). - С. 61-64.
14. Полубенцева Є.І., Улумбекова Г.Е, Сайтку-лов К.І. Клінічні рекомендації та індикатори якості в системі управління якістю медичної допомоги: метод. рекомендації. -М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007.
15. Самородскій І.В. // Охорона здоров'я. -2001. - № 7. - С. 25-30.
16. Сіверський А.В., Сергєєва Е.О. // Проблеми стандартизації в охороні здоров'я. - 2005.- № 11. - С.6-12.
17. Сібуріна Т.А., Бадаєв Ф.І. // Менеджер охорони здоров'я. - 2006. - № 1. - С.19-24.
18. Стародубов В.І., Воробйов П.А., Якимів О.С. та ін. // Економіка охорони здоров'я. - 1997.- № 10. - С. 5-10.
19. Стеценко С.Г. Медичне право: підручник.
Спб., 2004.
20. Татарников М.А. // Питання експертизи та якості мед. допомоги. - 2008. - № 2 (26). - С. 4-10.
21. ШарабчіевЮ.Т. // Мед. новини. - 2004. - № 8. - С. 58-67.
22. Якубовяк В. // Проблеми стандартизації в охороні здоров'я. - 2002. - № 4. - С. 3-5.
23. Council on Medical Service, American Medical Association. Quality of care // JAMA. - 1986. - Vol. 256. - P. 1032-1034.
24. Donabedian A. // MMFQ. - 1966. - Vol. 44. - P. 166-206.
25. Human organ transplantation. A report on developments under the auspices of WHO // Intern. Digest of Health Legislation. - тисяча дев'ятсот дев'яносто одна.
Vol. 42, N 23. - P. 393-394.
26. Jessee W.E., Schranz CM. // Quality Assurance in Health Care. - 1990. - N 2. - P. 137-144.
27. Leape L.L. // JAMA. - 1994. - Vol. 272. - P. 1851-1857.
28. Wells J.S. // J. Adv. Nurs. - 1995. - Vol. 22. - P. 738-744.
Доступність медичної допомоги - це багатовимірне поняття, яке включає баланс багатьох факторів в рамках жорстких практичних обмежень, викликаних особливостями ресурсів і можливостей країни. Ці чинники включають кадри, фінансування, транспортні засоби, свободу вибору, суспільне просвіта, якість і розподіл технічних ресурсів. Баланс цих елементів, які максимізують кількість і якість одержуваної в дійсності населенням допомоги, і визначає характер і ступінь її доступності.
У сучасному понятті доступність медичної допомоги означає безперешкодний доступ до всіх служб в системі охорони здоров'я незалежно від географічних, економічних, соціальних, культурних, організаційних чи мовних бар'єрів, який повинен бути забезпечений і обумовлений збалансованістю можливостей держави і медичними ресурсами країни, в тому числі наявністю і рівнем кваліфікації медичних кадрів; адекватним фінансуванням галузі; транспортною доступністю, можливістю вільного вибору лікаря і медичної організації, а також якістю медичної допомоги.
Загальними критеріями якості медичної допомоги є правильність виконання медичних технологій, зниження ризику для стану пацієнтів, оптимальність використання ресурсів і задоволеність споживачів медичної допомоги.
Коментованим Законом передбачені гарантії громадянам на надання доступної та якісної медичної допомоги. Одними з перших гарантій, визначених у коментованій статті, є:
Організація надання медичної допомоги за принципом наближеності до місця проживання, місця роботи або навчання;
Забезпечення наявністю необхідної кількості медичних працівників та рівнем їх кваліфікації;
Забезпечення можливості вибору медичної організації і лікаря.
Згідно ст. 21 Закону при наданні громадянину медичної допомоги в рамках програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги він має право на вибір медичної організації в порядку, затвердженому уповноваженим центральним органом виконавчої влади, і на вибір лікаря з урахуванням згоди лікаря. Особливості вибору медичної організації громадянами, які проживають в закритих адміністративно-територіальних утвореннях, на територіях з небезпечними для здоров'я людини фізичними, хімічними і біологічними факторами, включених до відповідного переліку, а також працівниками організацій, включених до переліку організацій окремих галузей промисловості з особливо небезпечними умовами праці , встановлюються Урядом РФ.
Для отримання первинної медико-санітарної допомоги громадянин вибирає медичну організацію, в тому числі по територіально-дільничного принципу, не частіше ніж один раз на рік (за винятком випадків зміни місця проживання або місця перебування громадянина). У вибраній медичної організації громадянин здійснює вибір не частіше ніж один раз на рік (за винятком випадків заміни медичної організації) лікаря-терапевта, лікаря-терапевта дільничного, лікаря-педіатра, лікаря-педіатра дільничного, лікаря загальної практики (Сімейного лікаря) або фельдшера шляхом подачі заяви особисто або через свого представника на ім'я керівника медичної організації.
При виборі лікаря і медичної організації громадянин має право на отримання інформації в доступній для нього формі, в тому числі розміщеної в інформаційно-телекомунікаційній мережі Інтернет, про медичну організації, про здійснювану нею медичної діяльності і про лікарів, про рівень їх освіти і кваліфікації.
Для вирішення кадрового питання в сфері охорони здоров'я розроблена і реалізується стратегія, яка спрямована перш за все на правильний розподіл кадрів і усунення перекосів в кадровому наповненні, на усунення диспропорцій. Так, в даний час великі крайові, обласні стаціонари, університетські та академічні клініки не відчувають дефіциту кадрів, а в первинній ланці, яке і забезпечує максимальну доступність громадян до медичної допомоги, медичних працівників не завжди вистачає. Інша диспропорція спостерігається в розподілі лікарів за спеціальностями, де за деякими медичними спеціальностями дефіцит кадрів становить майже половину, а за іншими існує надлишок.
Вирішення кадрових питань сприяють і додаткові заходи соціальної підтримки медичних працівників, які працюють у сільській місцевості (див., Наприклад, Постанова Уряду РФ від 30 грудня 2014 р N 1607 «Про щомісячні грошові виплати з оплати житлового приміщення та комунальних послуг медичним та фармацевтичним працівникам, які проживають і працюють в сільських населених пунктах, робочих селищах (селищах міського типу), зайнятим на посадах у федеральних державних установах », лист Мінфіну Росії від 30 жовтня 2015 р N 02-01-09 / 62781« Про можливість надання субсидій для здійснення грошової виплати по оплаті жилих приміщень, опалення та освітлення медичним і фармацевтичним працівникам установ, які проживають і працюють за трудовим договором у сільських населених пунктах, робочих селищах (селищах міського типу), які перебувають у штаті за основним місцем роботи в установі »).
Приймаються і інші заходи кадрової політики - щодо підвищення середньої заробітної плати лікарів і удосконалення умов праці, по оптимізації чисельності медичних працівників і т.д.
Забезпечення доступності та якості медичної допомоги також сприяє застосування порядків надання медичної допомоги та стандартів медичної допомоги.
Відповідно до ч. 1 ст. 37 коментованого Закону медична допомога організовується і проводиться згідно з порядками надання медичної допомоги, обов'язковими для виконання на території Російської Федерації всіма медичними організаціями, а також на основі стандартів медичної допомоги. Відповідно до ч. 2 зазначеної статті порядки надання медичної допомоги та стандарти медичної допомоги затверджуються уповноваженим центральним органом виконавчої влади - Міністерством охорони здоров'я Росії.
Як приклад вкажемо на такі акти:
Порядок надання медичної допомоги неповнолітнім, в тому числі в період навчання і виховання в освітніх організаціях (затв. Наказом МОЗ Росії від 5 листопада 2013 р N 822н);
Порядок надання швидкої, в тому числі швидкої спеціалізованої, медичної допомоги (затв. Наказом МОЗ Росії від 20 червня 2013 р N 388н);
Порядок організації медичної реабілітації (затв. Наказом МОЗ Росії від 29 грудня 2012 р N 1705н);
Порядок надання медичної допомоги дітям за профілем «неврологія» (затв. Наказом МОЗ Росії від 14 грудня 2012 р N 1047н);
Порядок надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (затв. Наказом МОЗ Росії від 15 листопада 2012 р N 932н);
Наказ МОЗ України від 20 грудня 2012 р N 1273н «Про затвердження стандарту первинної медико-санітарної допомоги при звичному невиношуванні вагітності» (МКБ-10: O26.2);
Наказ МОЗ України від 24 грудня 2012 р N 1503н «Про затвердження стандарту первинної медико-санітарної допомоги при артрозі лучезапястного суглоба і дрібних суглобів кисті, стопи» (МКБ: M05.8, M18, M19, M20);
Наказ МОЗ України від 24 грудня 2012 р N 1479н «Про затвердження стандарту первинної медико-санітарної допомоги при імпетиго» (МКБ-10: L01.0) і ін. (Див. Докладніше коментар до ст. 37 Закону).
Доступність і якість медичної допомоги забезпечуються наданням медичної організацією гарантованого обсягу медичної допомоги відповідно до програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги.
Так, Постановою Уряду РФ від 19 грудня 2015 р року N 1382 затверджено Програму державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги на 2016 рік, яка встановлює перелік видів, форм і умов медичної допомоги, надання якої здійснюється безкоштовно, перелік захворювань і станів, надання медичної допомоги при яких здійснюється безкоштовно, категорії громадян, надання медичної допомоги яким здійснюється безкоштовно, середні нормативи обсягу медичної допомоги, середні нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу медичної допомоги, середні подушним нормативи фінансування, порядок і структуру формування тарифів на медичну допомогу та способи її оплати, а також вимоги до територіальних програм державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги в частині визначення порядку та умов надання медичної допомоги, критеріїв доступності та якості медичної допомоги.
Програма формується з урахуванням порядків надання медичної допомоги і на основі стандартів медичної допомоги, а також з урахуванням особливостей половозрастного складу населення, рівня і структури захворюваності населення Російської Федерації, заснованих на даних медичної статистики.
Органи державної влади суб'єктів Російської Федерації відповідно до Програми розробляють і затверджують територіальні програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги на 2016 рік, включаючи територіальні програми обов'язкового медичного страхування, встановлені відповідно до законодавства Російської Федерації про обов'язкове медичне страхування.
Якість і доступність медичної допомоги забезпечуються виконанням встановлених законодавством РФ вимог до розміщення медичних організацій державної системи охорони здоров'я і муніципальної системи охорони здоров'я та інших об'єктів інфраструктури в сфері охорони здоров'я виходячи з потреб населення, транспортною доступністю медичних організацій для всіх груп населення, в тому числі інвалідів та інших груп населення з обмеженими можливостями пересування, а також можливістю безперешкодного і безкоштовного використання медичним працівником засобів зв'язку або транспортних засобів для перевезення пацієнта в найближчу медичну організацію в випадках, що загрожують його життю і здоров'ю (див. Наказ МОЗ України від 27 лютого 2016 р N 132Н «Про Вимоги до розміщення медичних організацій державної системи охорони здоров'я і муніципальної системи охорони здоров'я виходячи з потреб населення », Постанова Головного державного санітарного лікаря РФ від 18 травня 2010 р N 58« Про затвердження СанПіН 2.1.3.2630-10 «Санітарно-епідеміологічні вимоги до організацій, які здійснюють медичну діяльність» ).
Доступність медичної допомоги також забезпечується представленої законом можливістю для медичного працівника безперешкодно і безкоштовно використовувати засоби зв'язку або транспортні засоби для перевезення пацієнта в найближчу медичну організацію в випадках, що загрожують його життю і здоров'ю. Дане право медичних працівників часто дозволяє зберегти хворому життя. Швидка і своєчасне транспортування в медичну організацію іноді є єдиним способом врятувати людину, так як його життя залежить від того, наскільки швидко він буде доставлений в медичний заклад і наскільки швидко можна буде почати ефективне лікування, А зволікання може принести непоправної шкоди. Для реалізації даного права можуть бути використані транспортні засоби та засоби зв'язку, що належать підприємствам, організаціям, а також фізичним особам.
Доступність і якість медичної допомоги забезпечуються також оснащенням медичних організацій обладнанням для надання медичної допомоги з урахуванням особливих потреб інвалідів та інших груп населення з обмеженими можливостями здоров'я. Порядок забезпечення умов доступності для інвалідів об'єктів інфраструктури державної, муніципальної та приватної систем охорони здоров'я та послуг, що надаються в сфері охорони здоров'я, а також надання їм при цьому необхідної допомоги затверджено Наказом МОЗ від 12 листопада 2015 р N 802н.
Порядок і терміни розробки федеральними органами виконавчої влади, органами виконавчої влади суб'єктів РФ, органами місцевого самоврядування заходів щодо підвищення значень показників доступності для інвалідів об'єктів і послуг в встановлених сферах діяльності затверджені Постановою Уряду РФ від 17 червня 2015 р N 599.
Забезпечення якості і доступності медичної допомоги - одна з найбільш важливих і найбільш складно розв'язуваних проблем охорони здоров'я. За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я, «гарантією якості медичної допомоги є забезпечення кожного хворого того комплексу діагностичної і терапевтичної допомоги, який привів би до оптимальних для здоров'я цього пацієнта результатами відповідно до рівня медичної науки». Виходячи з цього, основним стратегічним напрямком підвищення якості медичної допомоги є забезпечення всіх необхідних умов з метою задоволення потреб населення РФ в якісному медичному обслуговуванні на всіх його етапах - від амбулаторно-поліклінічної ланки до спеціалізованої допомоги. Доступність медичної допомоги законодавчо розглядається як один з основних принципів охорони здоров'я населення РФ (ст. 2 Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян). При цьому під доступністю послуг охорони здоров'я розуміється не просто можливість звернутися в медичний заклад, а своєчасне отримання допомоги, адекватної потреби і забезпечує найкращі результати для здоров'я, за умови, що особисті витрати споживачів на медичні послуги не повинні бути непосильним тягарем для сімейного або особистого бюджету і тим більше ставати причиною відмови від лікування. Доступність медичної допомоги визначається:
- * Збалансованістю необхідних населенню обсягів медичної допомоги з можливостями держави, медичними та фінансовими ресурсами країни;
- * Наявністю і рівнем кваліфікації медичних кадрів;
- * Наявністю на територіях необхідних медичних технологій;
- * Можливістю вільного вибору пацієнтом лікаря і медичної організації;
- * Наявними транспортними можливостями;
- * Рівнем громадської освіти з проблем збереження і зміцнення здоров'я, профілактики захворювань.
Відповідно до закону про збереження здоров'я, а саме статті 10, доступність і якість медичної допомоги забезпечуються:
- 1) організацією надання медичної допомоги за принципом наближеності до місця проживання, місця роботи або навчання;
- 2) наявністю необхідної кількості медичних працівників та рівнем їх кваліфікації;
- 3) можливістю вибору медичної організації і лікаря відповідно до цього Закону;
- 4) застосуванням порядків надання медичної допомоги та стандартів медичної допомоги;
- 5) наданням медичної організацією гарантованого обсягу медичної допомоги відповідно до програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги;
- 6) встановленням відповідно до законодавства Російської Федерації вимог до розміщення медичних організацій державної системи охорони здоров'я і муніципальної системи охорони здоров'я та інших об'єктів інфраструктури в сфері охорони здоров'я виходячи з потреб населення;
- 7) транспортною доступністю медичних організацій для всіх груп населення, в тому числі інвалідів та інших груп населення з обмеженими можливостями пересування;
- 8) можливістю безперешкодного і безкоштовного використання медичним працівником засобів зв'язку або транспортних засобів для перевезення пацієнта в найближчу медичну організацію в випадках, що загрожують його життю і здоров'ю.
У числі головних принципів охорони здоров'я населення в Основах законодавства РФ про охорону здоров'я громадян 1993 названі дотримання прав людини і громадянина; забезпечення пов'язаних з ними державних гарантій; доступність медико-соціальної допомоги, а також відповідальність органів державної влади та органів місцевого самоврядування, підприємств, установ і організацій незалежно від форм власності, посадових осіб за забезпечення прав громадян в галузі охорони здоров'я (ст. 2). Таким чином, доступність медичної допомоги законодавчо визнана одним з основних принципів охорони здоров'я населення Російської Федерації.
Право громадян на отримання медичної допомоги займає важливе місце в системі прав людини і громадянина. Відповідно до Конституції РФ (ст. 19, 20, 38, 39, 41 та ін.) Держава зобов'язується гарантувати громадянам реалізацію цього права незалежно від раси, статі, національності, мови, соціального походження, місця проживання і т. Д.
Однак досить часто доступність медичної допомоги зводиться або до "благі побажання", разом не чітко визначених законом зобов'язань суб'єктів законодавчої і виконавчої влади, а іноді - до спрощеного розуміння "доступності" як "безкоштовності" медичної допомоги, що не одне і те ж. Наприклад, безкоштовність не має на увазі обов'язкового надання медичної допомоги в момент звернення за нею, в той час як доступність цілком можна інтерпретувати і так.
поняття доступності
Говорячи про доступність, ми маємо на увазі якісну медичну допомогу, яка відповідає як рівню і обсягами, що визначаються професійними стандартами (медичними, медико-економічними), так і законодавчо закріпленим етико-правовим нормам організації і надання медичної допомоги.
Доступність медичної допомоги має об'єктивні параметри і характеристики:
· Матеріально-технічна оснащеність;
· Інформаційна доступність;
· Фінансова доступність;
· Тимчасова доступність;
· Законодавче забезпечення;
· Етичні аспекти;
· Організаційні технології реалізації доступності.
Особлива увага повинна бути приділена суб'єктивним характеристикам доступності медичної допомоги, "людському фактору" і в першу чергу аналізу задоволеності пацієнтів наданою медичною допомогою, звернень пацієнтів в досудові і судові інстанції зі скаргами на відсутність кваліфікованої медичної допомоги.
Основними гарантіями доступності медичної допомоги для громадян РФ є законодавчо закріплені положення про безкоштовне надання медичної допомоги в державних і муніципальних установах охорони здоров'я (ст. 41 Конституції РФ), про гарантоване обсязі безкоштовної медичної допомоги громадянам відповідно до програм обов'язкового медичного страхування, що включає первинну медико санітарну, швидку медичну та спеціалізовану медичну допомогу, медико-соціальну допомогу громадянам, які страждають соціально-значущими захворюваннями (психічними, онкологічними, венеричними, туберкульозом, СНІДом), а також медико-соціальну допомогу громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих (ст. 38-42 Основ і ін.).
Доступність медичної допомоги також має на увазі можливість отримання громадянами додаткових медичних послуг за програмами добровільного страхування (ця можливість законодавчо закріплена і як одне із загальних прав пацієнта, п. 10 ст. 30 Основ), а також за рахунок коштів підприємств, установ і організацій, своїх особистих коштів (чого, зауважимо, сприяють розумні розцінки платних медичних послуг) та інших джерел, не заборонених законами РФ, наприклад, коштів благодійних фондів (ст. 41 Конституції РФ). Таке в загальних рисах забезпечення фінансової складової доступності медичної допомоги.
Проте вільним вибором пацієнта нерідко перешкоджає "дільничний принцип" надання медичної допомоги. Це є прямим порушенням ст. 17 Основ, там же передбачена цивільна, адміністративна і кримінальна відповідальність за дискримінацію щодо надання медичної допомоги, обумовлену наявністю у громадян будь-яких захворювань (ч. 3).
Дане правове положення отримало розвиток в цілому ряді інших законодавчих актів. Наприклад, в ст. 14 Федерального закону від 30.03.1995 № 38-ФЗ "Про попередження поширення в РФ захворювання, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ-інфекції)" зазначено, що ВІЛ-інфікованим опиняються на загальних підставах за клінічними показаннями всі види медичної допомоги, при цьому вони можуть користуватися всіма правами, передбаченими законодавством РФ про охорону здоров'я громадян. В даному законі немає обмежень прав ВІЛ-інфікованих на медичну допомогу, в т. Ч. На лікування безпліддя, вагітність і пологи.
Гарантією доступності медичної допомоги в особливо складних, терапевтично і гуманістично, ситуаціях є заборона на евтаназію. Відповідно до ст. 45 Основ заборонено задовольняти прохання хворого про прискорення його смерті. Особа, що спонукає пацієнта до евтаназії або здійснює її, несе цивільну (ст. 1064-1083, 1099-1101 ГК РФ) і кримінальну відповідальність (ст. 105 КК РФ).
Стаття 323 Трудового кодексу РФ також представляє гарантії медичного обслуговування.
Таким чином, право на охорону здоров'я та доступність медичної допомоги гарантується в Російській Федерації сукупністю норм різних галузей права - конституційного, цивільного законодавства про охорону здоров'я громадян та ін.
Принцип доступності у взаєминах "лікар - пацієнт"
У взаєминах лікаря і пацієнта визначальними стають два основних права пацієнта - право на вибір лікаря та лікувально-профілактичного закладу і право на проведення на його прохання консиліумів та консультацій інших фахівців (п. 2 і 4 ст. 30 Основ).
Право на вибір лікаря і лікувально-профілактичного закладу є одним з базисних прав пацієнта. Це не означає виключно центрированность на пацієнта ідеології сучасної медицини. Вірніше було б говорити про раціональне терапевтичному співпраці лікаря і пацієнта, коли пацієнт, набуваючи нових права, отримує і додаткову відповідальність за прийняті разом з лікарем рішення і за власні переваги і остаточний вибір.
ЦИТАТА
Трудовий кодекс РФ
Стаття 323. Гарантії медичного обслуговування
Для осіб, які працюють в організаціях, що фінансуються з федерального бюджету, розташованих в районах Крайньої Півночі і прирівняних до них місцевостях, колективним договором може передбачатися оплата за рахунок коштів організації вартості проїзду в межах території Російської Федерації для медичних консультацій або лікування за наявності відповідного медичного висновку, виданого в порядку, встановленому федеральними законами та іншими нормативними правовими актами Російської Федерації, якщо відповідні консультації або лікування не можуть бути надані за місцем проживання. Гарантії медичного обслуговування для осіб, які працюють в організаціях, що фінансуються з бюджетів суб'єктів Російської Федерації та бюджетів муніципальних утворень, встановлюються органами державної влади суб'єктів Російської Федерації і органами місцевого самоврядування.
Гарантії медичного обслуговування для працівників інших організацій встановлюються колективними договорами.
У російському законодавстві в якості виняткових закріплені три ситуації, коли медична допомога надається без згоди на неї пацієнта або законного представника пацієнта на підставі і в порядку, встановлених законодавством РФ. Така допомога допускається щодо осіб, які страждають захворюваннями, що представляють небезпеку для оточуючих, осіб, які страждають на тяжкі психічні розлади, а також щодо громадян, які вчинили суспільно небезпечні діяння (ст. 34 Основ). У всіх інших випадках медична допомога надається пацієнту на підставі попередньо отриманого від нього інформованої добровільної згоди на медичне втручання. Залежно від складності і інвазивності наданої пацієнтові медичної допомоги дане згода може бути виражена в усній або письмовій формі (запис у медичній карті або заповнення типової форми згоди). Тим самим пацієнт і лікар підтверджують сам факт звернення за медичними послугами і прояв вільної волі, незалежного вибору пацієнтом або його законним представником даного виду медичного втручання.
Лікарська допомога - невід'ємна частина допомоги медичної. Іноді її можна оцінювати за тими ж критеріями якості та доступності, що і дії лікаря під час огляду пацієнта. Однак навіть очевидні ознаки якості лікування представляються організаторам охорони здоров'я досить спірними. Наприклад, в 2013 р висловлювали думку, що не слід оцінювати якість медичної допомоги по ... результату лікування. Тобто якщо хворий не вижив, то це ще не означає, що медична допомога була недостатньо якісною. Медики цілком могли діяти за всіма правилами і стандартам.
Доступність в сьогоднішніх реаліях виявилася ще більш спірним поняттям, ніж якість: з перекритим доступом до лікаря російський пацієнт стикається майже постійно. Десь закрили лікарню, де-то доводиться місяць чекати безкоштовного прийому ендокринолога або ревматолога (хоча в порядку «платних послуг» на прийом до вузького спеціаліста можна потрапити в той же день), десь не вдається отримати медикаменти за програмою пільгового лікарського забезпечення.
"ДОСТУПНЕ" - ЩЕ НЕ ОЗНАЧАЄ "БЕЗКОШТОВНО"
Повернемося до ФЗ-323 «Про основи охорони здоров'я громадян». Відповідно до ст. 10 цього закону, доступність і якість медичної допомоги забезпечуються «застосуванням порядків надання медичної допомоги та стандартів медичної допомоги», «наданням медичної організацією гарантованого обсягу медичної допомоги відповідно до програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги» і ще рядом параметрів, в числі яких «транспортна доступність медичних організацій» і «можливість безперешкодного і безкоштовного використання медичним працівником засобів зв'язку або транспортних засобів для перевезення пацієнта в найближчу медичну організацію в випадках, що загрожують його життю і здоров'ю».
На якій відстані від будинку пацієнта повинна перебувати «найближча медична організація», не уточнюється. Якщо найближча поліклініка або лікарня розташована в ста кілометрах від селища, це не суперечить законодавству. За умови, що між населеним пунктом і медучреждением є дорога, по якій в змозі проїхати автомобіль або автобус. Якщо ж у пацієнта немає автомобіля, а автобус ходить три рази в тиждень - по понеділках, середах і п'ятницях, закон все одно не порушений: адже транспортна доступність (у вигляді наявності дороги) є. Та й «швидкої допомоги» ніхто не заважає «скористатися транспортним засобом», щоб довезти небезпечно хворої людини до стаціонару.
ДОПОМОГА ЛІКАРЯ ГАРАНТОВАНО НЕ ЗАВЖДИ
Поняття «гарантований обсяг медичної допомоги» вносить протиріччя в, здавалося б, очевидні критерії доступності та якості. Відповідно до Конституції, право на безкоштовну медичну допомогу в державних медустановах має кожен. Однак ст. 19 ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян» уточнює: право на допомогу лікаря дійсно є у кожного громадянина, проте безкоштовно її надають «в гарантованому обсязі», «відповідно до програми державних гарантій». Все, що знаходиться за межами цього гарантованого обсягу, по всій видимості, відноситься до категорії платних медичних послуг - право на які у громадян РФ теж є. Таке припущення підтверджує ст. 80 того ж ФЗ-323, що стосується безпосередньо програми державних гарантій. Відповідно до цієї статті, в рамках програми держгарантій встановлюються:
- перелік форм і умов медичної допомоги, надання якої здійснюється безкоштовно;
- перелік захворювань і станів, надання медичної допомоги при яких здійснюється безкоштовно;
- категорії громадян, надання медичної допомоги яким здійснюється безкоштовно;
- перелік видів, форм і умов медичної допомоги, надання якої здійснюється за рахунок бюджетних асигнувань федерального бюджету;
- перелік захворювань, станів, надання медичної допомоги при яких здійснюється за рахунок бюджетних асигнувань федерального бюджету;
- категорії громадян, надання медичної допомоги яким здійснюється за рахунок бюджетних асигнувань федерального бюджету.
За все, що не входить в ці списки, російським пацієнтам доводиться платити. На цілком законних підставах. Але з урахуванням фінансового становища багатьох наших співвітчизників цінова доступність - все одно, що доступність фізична.
СІЛЬСЬКЕ ЖИТТЯ: МЕДИКИ ПЕРЕТВОРЮЮТЬСЯ В аптекарів
Ще в кінці 2011 р викладач П'ятигорського медико-фармацевтичного інституту Юлія Вощанова писала: в Ставропіллі, в малонаселених важкодоступних районах з тривалою сезонної ізоляцією населення, медичні працівники ФАП - фельдшери, акушерки, медсестри - виконували ряд не властивих їм функцій. І змушені були займатися навіть питаннями забезпечення населення лікарськими засобами. Для поліпшення доступності лікарської допомоги в ФАП були організовані аптечні пункти для реалізації ЛЗ і виробів медичного призначення, А також видачі рецептурних препаратів за програмою ОНЛС окремим категоріям громадян.
За даними перепису населення 2002 року, майже третина росіян (38,8 млн) живе в сільській місцевості. А сільських населених пунктів - близько 150 тис. Дуже багато жителів сіл та інших невеликих поселень - старше працездатного віку. Іншими словами, пенсіонери. Ті, кому ліки життєво необхідні. Виручити їх могли б аптечні відділи (або, принаймні, холодильники з ЛЗ) в сільських магазинах. Однак питання продажу лікарських препаратів поза аптек частіше розглядають в іншому контексті.
ЩЕ РАЗ ПРО ПРОДУКТОВИЙ РІТЕЙЛ
17 червня 2014 року на засіданні Урядової комісії з питань конкуренції та розвитку малого і середнього підприємництва знову розглянули «додаткові заходи, спрямовані на розвиток конкуренції на ринку ліків». Точніше, заходи по збільшенню «доступності» лікарських препаратів. Ще точніше, можливість продажу ліків в роздрібних продовольчих торгових мережах. МОЗ, Мінпромторгу, Мінекономрозвитку Росії і Росспоживнагляду було дано доручення визначити обмежений перелік ЛЗ та порядок їх реалізації в роздрібних продовольчих торгових мережах. Сьогодні перелік вже представлений. Експерти медичного і фармацевтичного спільнот дали висновок: реалізація лікарських препаратів поза аптек в даний час є неприпустимою.
КОЛИ МАГАЗИНИ АСОРТИМЕНТ ПРИХОДИТЬ В АПТЕКУ
Можна заперечити - а як же успішний закордонний досвід? Аптеки США, наприклад, давно функціонують як супермаркети товарів для здоров'я. Крім звичного всім нам аптечного асортименту, в них можна знайти навіть канцтовари, газети, журнали, листівки, іграшки, фототовари, побутову хімію і навіть галантерею. Однак подібне різноманітність - не приклад для наслідування, а один із способів вижити. І трохи збільшити ту саму рентабельність. І найголовніше: чи не ліки йдуть в магазин, а товари з магазину - в аптеку. Покупець може одночасно придбати все, що потрібно, при цьому медичні препарати залишаються на своїх місцях - і під контролем фармацевта.
КОЛИ ЛІКИ СТАЄ отрутою
У США через виписаних лікарями таблеток щороку помирають 100-200 тис. Чоловік. Це більше, ніж число загиблих в автокатастрофах. У країні навіть існує норма, яка зобов'язує фармпроизводителя визначати токсичну дозу своїх лікарських препаратів і проводити для цього спеціальні експерименти. До речі, і в Європі, і за океаном на першому місці за кількістю випадків передозування і отруєнь - звичайний парацетамол. Отруїтися можна навіть «безпечними» ліками.
За даними ВООЗ, смертність від ліків - в першій п'ятірці причин загибелі людей на планеті. Медикаменти посідають п'яте місце і поступаються лише:
- травм;
- серцево-судинних захворювань;
- злоякісних пухлин;
- пульмонологічного хвороб.
Всі інші захворювання виявилися більш безпечні для пацієнта, ніж отруєння ЛЗ.
За відомостями московського НДІ швидкої допомоги імені Н.В. Скліфосовського, гострі отруєння ліками - на другому місці в структурі гострих отруєнь. Медичні препарати поступаються тільки алкоголю і його сурогатів. У санкт-петербурзькому НДІ швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе в 2013 р 8252 пацієнтів відділення токсикології 1174 виявилися в стаціонарі з порушеними життєво важливими функціями і отримували інтенсивну терапію. Половина цих важких хворих отруїлася ліками. У тому числі такими, як корвалол, парацетамол, - найпростішими і доступними.
Далеко не завжди в отруєннях ліками винен їх виробник. Мріючи скоріше видужати, багато пацієнтів приймають подвійну, а то й потрійну дозу препарату ...
ЛІКИ І СУПЕРМАРКЕТИ: ЗРОСТАННЯ ЦІН - ДАЛЕКО НЕ ГОЛОВНА НЕБЕЗПЕКА
Всупереч очікуванням, реалізація медичних препаратів в торговельній мережі не призведе до зростання їх доступності. Великі продуктові супермаркети, які планують продавати ліки, знаходяться там, де аптеки вже є. У сільській місцевості, в малонаселених районах, «фарммаркет» американського зразка міг би стати порятунком - за умови, що в ньому працював би фахівець-фармацевт. Або, принаймні, медик. Адже навіть ФАП, змушені брати на додаток до своєї навантаженні функції лікарського забезпечення пацієнтів, є далеко не скрізь.
Однак з медикаментами в продуктовому супермаркеті складається зовсім інша ситуація. На відміну від фармацевта, продавець навряд чи зможе пояснити покупцеві, як правильно приймати ліки. Ось і перша передумова для самолікування і наступних отруєнь.
Друга передумова - порушення умов зберігання. Якщо медикаменти зберігаються разом з їжею або при недотриманні температурного режиму, за їх ефективність і безпеку поручитися складно. «Бути впевненими-то складно, але можна ж проконтролювати!» - може заперечити читач. Проте навантаження на контрольно-наглядові органи і так велика. А порушення режиму зберігання препаратів - одні з найчастіших порушень, виявлених в аптеках. І якщо завдання, з якою не завжди можуть впоратися фахівці-провізори, передадуть людям, ніколи в житті не займався фармацією, - Росздравнадзор терміново знадобиться додатковий кадровий ресурс. А стаціонарах - нові ліжка ... Не слід забувати і про екологічну обстановку. Адже неспеціалісти навряд чи вміють правильно утилізувати ліки.
Що стосується доступності, то вона знизиться. Якщо частина аптечного асортименту буде «переправлена» в магазини - зростання цін в аптеках неминучий. До речі, одна тільки компанія «X5 Retail Group», яку представляють супермаркети «Перекресток», «Пятерочка» і «Карусель», має річний оборот, що дорівнює річному обороту всього російського аптечного бізнесу!
КОЛИ ПЕРЕЛІКІВ НЕ СПІВПАДАЮТЬ СО СТАНДАРТІВ
З ціновою доступністю лікарської допомоги так чи інакше пов'язані програма держгарантій, стандарти медичної допомоги і переліки лікарських засобів. Взаємозв'язок цих документів не завжди ясна. Наприклад, що пов'язує стандарти медичної допомоги та перелік ЖНВЛП, Якщо багато препаратів, які лікарі використовують найчастіше (і зобов'язані використовувати відповідно до стандартів), не включені в число життєво необхідних (а значить, і безкоштовних для пацієнта)? Правда, стандартів лікування, які повинні були стати головними документами для лікаря, на сьогоднішній день вчетверо менше, ніж захворювань (24,29%). А якщо необхідні ліки не включене в стандарт або перелік ЖНВЛП, у хворої людини дуже високі шанси заплатити за нього з власної кишені. Так протиріччя на папері призводить до додаткових витрат в життя.
ЖИТТЄВО ВАЖЛИВІ І ... ВСІ ІНШІ
Постановою Уряду РФ №871 від 28.08.14 затверджено Правила формування переліків лікарських препаратів: ЖНВЛП, дорогих ЛП, ЛП для окремих категорій громадян і мінімального асортименту. Перший зі списків повинен оновлюватися щороку. Решта три - щонайменше, раз на три роки.
Для включення препарату до переліку ЖНВЛП необхідно, щоб ці ліки:
- було зареєстровано в країні в установленому порядку;
- застосовувалося з метою діагностики, профілактики, лікування та реабілітації захворювань, синдромів і станів, в тому числі переважаючих в структурі захворюваності в РФ;
- мало перевагу в порівнянні з іншими ЛП при лікуванні певного захворювання або стану;
- було терапевтично еквівалентно ЛП зі схожим механізмом фармакологічної дії.
Щоб опинитися в списку дорогих ЛП, лікарський засіб має:
- мати перевагу в порівнянні з іншими ЛП при лікуванні хворих на гемофілію, муковісцидоз, гіпофізарний нанізм, хворобою Гоше, злоякісними новоутвореннями лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин, розсіяним склерозом, а також пацієнтів після трансплантації органів і / або тканин.
Для включення до переліку ЛП для окремих категорій громадян препарату необхідно:
- бути зареєстрованим в країні в установленому порядку;
- входити до переліку найважливіших ЛП;
- мати перевагу в порівнянні з іншими ЛП при лікуванні осіб, які мають право на отримання державної соціальної допомоги у вигляді набору соціальних послуг.
Щоб потрапити в мінімальний асортимент, ліки повинні відповідати наступним вимогам:
- бути зареєстрованим в країні в установленому порядку;
- входити до переліку найважливіших ЛП;
- перебуваючи в обігу на території РФ, мати не менше 2 відповідних йому по МНН, або замінює таке найменування группіровочних або хімічним найменуванням відтворених ЛП в аналогічних лікарських формах і дозуваннях, вироблених двома і більше виробниками (за винятком ЛП, вироблених єдиним вітчизняним виробником);
- згідно з даними про обсяги продажів на вітчизняному фармацевтичному ринку, бути затребуваним системою охорони здоров'я та населенням протягом всього календарного року.
Виняток препаратів з переліків відбувається за загальними правилами:
- при включенні до переліку альтернативних ЛЗ, що володіють доведеними клінічними, і / або клініко-економічними перевагами, і / або особливостями механізму дії, і / або більшою безпекою при діагностиці, профілактиці, лікуванні або реабілітації захворювань, синдромів і станів;
- при появі відомостей про токсичність або високій частоті небажаних побічних явищ при застосуванні препарату;
- при призупинення застосування ЛП в країні;
- при скасуванні державної реєстрації засобу;
- при припиненні провадження ЛП або його поставок в РФ і / або відсутність ЛП в цивільному обороті в РФ протягом періоду, що перевищує один календарний рік.
Крім цього, препарат, викреслений зі списку найважливіших ЛП, підлягає виключенню і з інших списків - переліку дорогих ЛП, переліку ЛП для забезпечення окремих категорій громадян і мінімального асортименту.
Послужать нові правила поліпшенню доступності медичної допомоги, і чи стане допомога лікарська більш доступною в ціновому відношенні, покаже час.
ЩЕ ОДНА СТОРОНА НАЯВНОМУ
У порівнянні з російським ринком ліків (а він в 2014 р склав 827 млрд руб.), Ринок медичних виробів в нашій країні порівняно невеликий (всього 241 млрд). Навіть в Москві пацієнти далеко не завжди забезпечені технікою для лікування і обстежень. Наприклад, в стоматологічному відділенні однієї зі столичних поліклінік не діє апаратура для рентгена зубів. Жителям району пломбують канали на дотик.
Сьогоднішній ринок медичних виробів характеризується не тільки переважанням закордонних виробників (частка вітчизняних товарів на цьому ринку становить 19%), але і несформованою регуляторної базою, відсутністю структур, які проводять оцінку медичних виробів для потреб держави, а також розкидом цін. Вартість ультразвукового сканера коливається від 651 300 до 2 887 000 руб., Вартість МРТ-сканера - від 8 230 000 до 48 000 000 крб., Вартість мамографа - від 1 050 000 руб. до 5 350 000 руб.
Щоб встановити дійсне співвідношення ціни і якості, необхідна незалежна експертиза. ВООЗ рекомендує проводити її у формі оцінки технологій охорони здоров'я: не можна вивчати техніку і препарати за допомогою одних і тих же методів. Адже неефективний апарат замінити значно складніше, ніж малоефективне ліки. А технічно досконале винахід може виявитися абсолютно марним для лікаря і пацієнта або настільки складним в застосуванні, що не припуститися помилки буде важко і фахівця.
Перший крок до оцінки технологій охорони здоров'я вже зроблений: в липні Росздравнадзор представив проект нового номенклатурного класифікатора медичних виробів, розроблений на основі GMDN (Міжнародної номенклатури медвиробів). Надалі для об'єктивної експертизи буде потрібно створення єдиних методологічних рекомендацій, збір і аналіз даних по порівняльної ефективності технологій, поліпшення діючих механізмів економічної оцінки, а також моніторинг регуляторних вимог і ступеня впливу оцінки технологій охорони здоров'я при експертизі медичної техніки в європейських країнах. Якісне медичне обладнання та фахівці, які вміють працювати з ним, - ще одна сторона проблеми доступності ...
За матеріалами сесії «Механізми забезпечення доступності лікарської допомоги» в рамках конференції «ФармМедОбращеніе 2014»