Intradermalni tuberkulinski test. Tuberkulinski testovi
Cilj: dijagnostika.
Indikacije: odabir djece koja će se cijepiti BCG -om, utvrđivanje infekcije djece sa Mycobacterium tuberculosis, rano otkrivanje tuberkuloze kod djece i adolescenata.
Kontraindikacije:
1. Pogoršanje kožnih manifestacija eksudativno-kataralne dijateze.
2. Epilepsija
3. Akutne i hronične zarazne i somatske bolesti tokom egzacerbacije
4. Alergijska stanja (reuma u akutnoj i subakutnoj fazi, bronhijalna astma, idiosinkrazija).
Oprema:
1. Sterilni stol sa sterilnim materijalom (vate, salvete), sterilna pinceta.
2. Rukavice su sterilne
3. Standardni tuberkulin
4. Čaša za stavljanje ampula u nju
5. Tuberkulinski špric
6. Posuda sa rastvorom za dezinfekciju za ispuštanje šprica
7. Kontejner sa dezinfekcionim rastvorom za otpadni materijal
8,70% etilnog alkohola
9. Sterilno ležište
10. Brusni disk.
Obavezni uslovi:
čuvanje tuberkulina u frižideru na temperaturi od +2 +8 stepeni
zamrzavanje lijeka i pregrijavanje iznad 18 stepeni nije dozvoljeno
Otvorena ampula podliježe skladištenju u aseptičnim uvjetima najviše 2 sata
test se izvodi intradermalno na podlaktici: u parnim godinama - desno, u neparnim godinama - lijevo
upozoriti roditelje ili dijete da ne peru, lijepe i češljaju mjesto ubrizgavanja 3 dana.
Moguće komplikacije:
1. potkožna injekcija tuberkulina
2. infekcija injekcije ako se ne poštuju pravila njege.
|
Faze |
Opravdanje |
|
|
I. Priprema za postupak |
||
|
Stavi masku. | ||
|
Operite ruke tekućim sapunom na higijenskom nivou i osušite ruke, ruke obradite antiseptikom, ostavite da se osuše, nosite rukavice. |
Osiguranje zarazne sigurnosti. |
|
|
Pripremite potrebnu opremu. |
Osiguravanje jasnoće postupka. |
|
|
Izvadite ampulu s tuberkulinom iz pakiranja. Procijenite sadržaj ampule. (nejasna štampana etiketa, rok trajanja, prisutnost pahuljica - kontraindikacija za upotrebu) Obrišite vrat ampule pamučnim štapićem navlaženim 70% etilnim alkoholom. Izrežite brusnim diskom i polomite (iskoristite iskorišćenu vatu u posudu s rastvorom dezinficijensa). |
Osiguravanje sprječavanja infekcije tokom vreme ubrizgavanja. |
|
|
Stavite ampulu u čašu. |
Sprječavanje pada ampule. |
|
|
Pakiranje šprica za jednokratnu upotrebu tretirajte alkoholom od 70 ° Otvorite paket tuberkuloze špric. Stavite iglu sa čepom, pričvrstite iglu kanila. Skinite poklopac sa igle. |
Osiguranje zarazne sigurnosti. Sprečavanje pada igle tokom rada. |
|
|
Uzmite ampulu s tuberkulinom, izvucite 0,2 ml lijeka u špricu. |
Tako mala doza se može uzeti samo u tuberkuloznoj štrcaljki. |
|
|
Ampula s preostalim tuberkulinom vratite se u čašu i poklopite sterilna kapica od gaze. | ||
|
Otpustite zrak iz šprica do 0,1 ml. |
0,1 ml standardnog tuberkulina sadrži 2 TE potrebne za dijagnozu. |
|
|
Stavite špric u sterilnu posudu | ||
|
P. Izvršenje postupka. |
||
|
Sa vatom umočenom u 70% etilnim alkoholom, tretirajte 2 puta unutrašnju površinu podlaktice u njenoj srednjoj trećini (spustite kuglice u posudu s dezinficijensom) Sačekajte da se koža osuši. |
Dezinfekcija injekcionog polja. |
|
|
Istegnite kožu polja za ubrizgavanje s 1 i 2 prsta lijeve ruke. Umetnite iglu sa kosinom prema gore pod kutom od 10-15 stupnjeva i polako umetnite tuberkulin intradermalno pod vizualnom kontrolom Formiranje kore limuna |
Mantoux test se izvodi samo intradermalno. |
|
|
Uklonite iglu. Nemojte tretirati mjesto ubrizgavanja alkoholom. |
Kako bi se izbjeglo kršenje principa intradermalne primjene dijagnostika. |
|
|
Odložite tuberkulinsku špricu poslužavnik sa sredstvom za dezinfekciju. |
Osiguranje zarazne sigurnosti. |
|
|
III. Kraj postupka. |
||
|
Skinite rukavice i spustite ih dezinficijens. |
Osiguranje zarazne sigurnosti. |
|
|
Upozorite dijete (ili roditelje) o poštivanju pravila brige o mjestu injekcija: Nemojte kontaminirati mjesto ubrizgavanja Ne mokri Ne lijepite i ne vezujte Ne češljati Nemojte jesti hranu koja izaziva alergije |
Sprječavanje artefakata. |
|
|
Pozovite pacijenta da ocijeni Mantoux test 3. dan nakon njega. |
Procjena tuberkulinskog testa provodi se nakon 48-72 sata. |
|
|
Sestra za vakcinaciju zabilježite postupak obavljen u dnevniku, ambulantnoj kartici i obrascu za cijepljenje. | ||
|
IV. Procjena Mantoux reakcije. |
||
|
Primjenjuje se prozirno ravnalo preko podlaktice i izmjerite promjer elemenata. | ||
|
Ako je injekcija intramuralna reakcija (0-1 mm) br papule i bez hiperemije, onda reakcija negativan. |
U tijelu djeteta nema Mycobacterium tuberculosis. |
|
|
S promjerom papule 2-4,9 mm ili sa prisutnost hiperemije bez papula - reakcija je sumnjiva. |
To mogu biti artefakti ili manifestacije nespecifične alergije. |
|
|
S promjerom papule od 5 mm ili većim - pozitivno. |
To može biti kada: Tuberkulozna bolest Reakcija nakon vakcinacije Infekcija. |
|
Medicinskoj sestri zabilježite rezultate Mantouxa, unesite ambulantnu karticu i obrazac za cijepljenje 063.
MANIPULACIJA 6
Tuberkulinska dijagnostika - skup dijagnostičkih testova za određivanje specifične senzibilizacije tijela na MBT pomoću tuberkulina. Od stvaranja tuberkulina do danas, dijagnostika tuberkulina nije izgubila na važnosti i ostaje važna metoda za pregled djece, adolescenata i mladih. Prilikom susreta s mikobakterijama (infekcija ili cijepljenje BCG -om) tijelo reagira određenom imunološkom reakcijom i postaje osjetljivo na naknadno unošenje antigena iz mikobakterija, tj. senzibiliziran za njih. Ova osjetljivost, koja kasni, tj. specifična reakcija se očituje nakon određenog vremena (24-72 sata), dobila ime preosjetljivost odgođenog tipa(HRT). Tuberkulin je vrlo specifičan, djeluje čak i u vrlo velikim razrjeđenjima. Intradermalna primjena tuberkulina kod osobe čije je tijelo prethodno senzibilizirano i zbog spontane infekcije i kao posljedice BCG cijepljenja, uzrokuje specifičan odgovor koji ima dijagnostičku vrijednost.
Tuberkulin je lijek koji se dobiva iz filtrata kulture ili mikrobnih tijela ureda. Tuberculin je nepotpun antigen - hapten, odnosno, kada se daje, ne senzibilizira ljudsko tijelo, već samo uzrokuje specifičan odgovor preosjetljivosti odgođenog tipa (HRT). Pojava specifične reakcije na tuberkulin moguća je samo pod uvjetom prethodne senzibilizacije tijela mikobakterijama.
6.1. RAZVOJ TUBERKULINODIAGNOZE
Po prvi put, tuberkulin je dobio Koch prije više od 100 godina iz 6-8 tjedana starih MBT kultura ljudskih i goveđih vrsta, uzgojenih u mezopatamijskoj juhi s dodatkom glicerina, ubijenih zagrijavanjem s parom 1 sat, oslobođen filtriranjem iz mikrobnih tijela i kondenziran na temperaturi od 90 ° Od do 1/10 izvorne zapremine. Ovaj lijek je dobio ime stari tuberkulin Koch (Alt Tuberculin Koch), ili Altuberculin Koch- ATK. Značajan nedostatak ATK -a bilo je prisustvo u njegovom sastavu, zajedno sa specifičnim aktivnim
tvari - produkti metabolizma MBT -a balastnih tvari (proteinske komponente hranjivog medija mezopatamije na kojem je uzgojen MBT). Proteinske tvari iz balasta mogu izazvati nespecifičnu reakciju tijela, što komplicira dijagnozu, pa su u budućnosti mnoge firme koje proizvode tuberkulin zamijenile mesnu juhu sintetičkim hranjivim podlogom. Takav tuberkulin je dobio ime po stari tuberkulin- stari tuberkulin. Trenutno su ATK i OT ograničene upotrebe u svijetu, a kod nas se ne proizvode i ne koriste.
Tridesetih godina prošlog stoljeća prvi je put nastao pročišćeniji pripravak oslobođen balastnih tvari. Iz pročišćenog tuberkulinskog PPD -a koji su 1939. dobili F. Seibert i S. Glenn (Prečišćeni derivat roteina- derivat pročišćenog proteina) pripremljen je međunarodni standard za pročišćeni tuberkulin, koji postoji i do danas se uspješno koristi, tj. skoro 70 godina. Međunarodna standardna zamrznuta ampula sadrži 5000 TU (jedinice tuberkulina). Za međunarodnu jedinicu tuberkulina uzima se takva količina tuberkulina koja u 80-90% spontano inficiranih osoba s MBT-om otkriva osjetljivost na tuberkulin, odnosno izaziva pozitivnu HRT reakciju.
Za dobivanje tuberkulinskog PPD -a, protein iz filtrata kulture mikobakterije tuberkuloze, prethodno ubijen zagrijavanjem, koncentriran i pročišćen ultrafiltracijom ili supercentrifugiranjem, izolira se pomoću amonijevog sulfata, nakon čega slijedi dijaliza i (ili) trikloroctena kiselina. Korištene su druge metode soljenja ili taloženja proteina, ali nisu postale rasprostranjene. U domaćoj literaturi pročišćeni tuberkulin dobio je skraćenicu ne OBD (prečišćeni derivat proteina), već PPD (PPD). Iste godine, pod vodstvom M.A. Linnikova na Lenjingradskom istraživačkom institutu za vakcine i serume, razvijen je domaći pročišćeni tuberkulin, PPD-L, a od 1954. proizvodno preduzeće ovog instituta proizvodi pročišćeni tuberkulin.
Po svom hemijskom sastavu, tuberkulin je složen preparat koji sadrži tuberkuloproteine (najmanje 80% u RRD), polisaharide, lipide, nukleinske kiseline. Sastav tuberkulina, uključujući njegov antigeni spektar i specifičnost, ovisi o sojevima i hranjivoj podlozi koja se koristi, vremenu uzgoja.
mikobakterije, metoda za proizvodnju proteina tuberkuloproteina. Na primjer, specifičnost tuberkulina iz filtrata kulture stare 6 sedmica značajno je veća nego u 14 sedmica, a prinos proteina lijeka je manji. Uzimajući u obzir prethodno navedeno, kako bi se mogli usporediti podaci o tuberkulinskoj dijagnozi i pravilno ih protumačiti, tuberkulinski niz se ne bi trebao razlikovati po aktivnosti i specifičnosti. Biološka aktivnost tuberkulina, koju daje tuberkuloprotein, mjeri se u tuberkulinskim jedinicama (TE) i standardizira prema industrijskom standardnom uzorku - nacionalnom standardu. Godine 1963. odobren je prvi nacionalni standard za domaći tuberkulinski PPD, a 1986. drugi nacionalni standard za ovaj lijek. Nacionalni standard se, pak, mora uporediti s međunarodnim standardom. Prvo, ovo se poređenje provodi na životinjama (obično zamorcima) osjetljivim na različite sojeve ili vrste mikobakterija. Tada se utvrđena djelatnost potvrđuje u klinici.
Jedna od najefikasnijih metoda za proizvodnju tuberkulina čija je aktivnost ista od serije do serije je nakupljanje velike količine poluproizvoda u prahu, koji je mješavina pojedinačnih sedimenata kulturnih filtrata. Priprema se 20-30 godina, standardizirano i kontrolirano prema svim pokazateljima predviđenim nacionalnim i međunarodnim zahtjevima. Prva znamenka u komercijalnoj seriji brojeva tuberkulina je broj takvog poluproizvoda. Unatoč činjenici da je poluproizvod u prahu standardiziran, specifična aktivnost svake serije pročišćenog tuberkulina napravljenog od njega, pak, kontrolira se u odnosu na nacionalni standard.
Trenutno se u zemlji proizvode sljedeći oblici PPD-L.
1. Alergenska tuberkulozna pročišćena tečnost u standardnom razblaženju (prečišćeni tuberkulin u standardnom razblaženju)- u ampulama od 3 ml (2 TE u 0,1 ml). To je tuberkulin spreman za upotrebu. Lijek je bistra, bezbojna tekućina, sadrži tween-80 kao stabilizator (polioksietilen derivat sorbitan monooleinske kiseline je tenzid koji sprječava adsorpciju tuberkulina u staklu i osigurava stabilizaciju biološke aktivnosti lijeka) i fenol kao konzervans. Rok trajanja lijeka je godinu dana. Ovaj lek koristi se za masovno i pojedinačno
tuberkulinska dijagnostika u opštoj medicinskoj mreži i u ustanovama za borbu protiv tuberkuloze.
2. Alergenska tuberkuloza pročišćena na suho za kožnu, potkožnu i intradermalnu upotrebu (suho pročišćeni tuberkulin)- u ampulama od 50.000 TEU. Rastvara se u fosfatnom puferu sa saharozom, liofiliziran (iz smrznutog stanja) osušen, pročišćen tuberkulin. Lijek je suha kompaktna masa ili blago sivkast ili kremaste boje u prahu, lako se rastvara u isporučenom otapalu - 0,25% karboniziranoj izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Rok trajanja lijeka je 5 godina. Ovaj lijek se koristi za individualnu dijagnostiku tuberkulina i za terapiju tuberkulinom samo u ustanovama za borbu protiv tuberkuloze.
Svaka kutija s tuberkulinima sadrži upute za upotrebu lijekova s detaljnim karakteristikama i metodama za postavljanje i ocjenjivanje različitih tuberkulinskih testova. Upoznavanje sa uputstvima lekara i medicinske sestre pre sprovođenja tuberkulinske dijagnostike je obavezno.
Preparati PPD-L tuberkulina ubrizgavaju se u ljudsko tijelo kožnom, intradermalnom i potkožnom injekcijom. Način primjene ovisi o vrsti tuberkulinskog testa. Ako je ljudsko tijelo prethodno osjetljivo na MBT (spontana infekcija ili kao posljedica BCG cijepljenja), tada se razvija specifičan odgovor kao odgovor na primjenu tuberkulina. Ova reakcija se temelji na mehanizmu preosjetljivosti odgođenog tipa (HRT). Reakcija se počinje razvijati 6-8 sati nakon uvođenja tuberkulina u obliku različitog stupnja upalnog infiltrata, čija su stanična osnova limfociti, monociti, makrofagi, epitelioidne i divovske stanice. Okidački mehanizam HRT reakcije je interakcija antigena (tuberkulina) s receptorima na površini efektorskih limfocita, uslijed čega se oslobađaju posrednici stanične imunosti, koji uključuju makrofage u proces uništavanja antigena. Neke ćelije umiru oslobađajući proteolitičke enzime koji imaju štetan učinak na tkiva. Druge ćelije se nakupljaju oko određenih lezija. Upalna reakcija javlja se ne samo na mjestu primjene tuberkulina, već i oko tuberkuloznih žarišta. Kada se senzibilizirane ćelije unište, aktivne tvari sa pirogenim svojstvima. Vrijeme razvoja i morfologija reakcija s bilo kojom metodom primjene tuberkulina u osnovi nisu
razlikuju se od onih za intradermalnu primjenu. Vrhunac HRT reakcije dolazi nakon 48-72 sata, kada se njena nespecifična komponenta svede na minimum, a specifična dostigne maksimum.
Intenzitet tuberkulinske reakcije ovisi o mnogim faktorima (specifična senzibilizacija organizma, njegova reaktivnost itd.). U praktički zdrave djece zaražene MBT -om, tuberkulinske reakcije obično su manje izražene nego u bolesnika s aktivnim oblicima tuberkuloze. Deca sa tuberkulozom imaju veću osetljivost na tuberkulin od odraslih sa tuberkulozom. U teškim oblicima tuberkuloze (meningitis, miliarna tuberkuloza, kazeozna upala pluća) često postoji niska osjetljivost na tuberkulin zbog izražene inhibicije tjelesne reaktivnosti. Neki oblici tuberkuloze (tuberkuloza očiju, kože), naprotiv, češće su praćeni visokom osjetljivošću na tuberkulin.
Kao odgovor na unošenje tuberkulina u tijelo prethodno osjetljive osobe razvija se lokalna, opća i / ili žarišna reakcija.
Lokalna reakcija nastao na mjestu ubrizgavanja tuberkulina, može se manifestirati u obliku hiperemije, papula (infiltracija), vezikula, bule, limfangitisa, nekroze. Lokalna reakcija ima dijagnostičku vrijednost s kožnom i intradermalnom primjenom tuberkulina.
Opšta reakcija karakteriziraju opće promjene u ljudskom tijelu i mogu se manifestirati kao pogoršanje dobrobiti, povećanje tjelesne temperature, glavobolje, artralgije, promjene u krvnim pretragama (monocitopenija, disproteinemija, blago ubrzanje ESR-a itd.). Opća reakcija često se razvija potkožnom primjenom tuberkulina.
Fokalna reakcija javlja se kod pacijenata u žarištu određene lezije - u tuberkuloznim žarištima različite lokalizacije. Žarišna reakcija se klinički manifestira (s plućnom tuberkulozom, hemoptizom, pojačanim kašljem, povećanjem količine ispljuvka, pojavom boli u prsima, povećanjem kataralnih simptoma tijekom fizičkog pregleda pacijenta; s ekstrapulmonalnom tuberkulozom , povećanje upalnih promjena u zoni tuberkulozne lezije); radiografski povećana perifokalna upala oko tuberkuloznih žarišta. Fokalna reakcija je izraženija supkutanom injekcijom tuberkulina.
Tuberkulinska dijagnostika se dijeli na masovnu i individualnu.
6.2. MASNA TUBERKULINSKA DIJAGNOSTIKA
Masovna tuberkulinska dijagnostika koristi se za masovni pregled populacije na tuberkulozu. Zadaci masovne tuberkulinske dijagnostike:
Identifikacija djece i adolescenata sa tuberkulozom;
Identifikacija osoba u opasnosti od tuberkuloze radi naknadnog promatranja od strane ftizijatra, ako je potrebno, radi preventivnog liječenja (osobe novoinficirane s MBT - "krivina" tuberkulinskih testova, osobe s povećanjem tuberkulinskih testova, osobe sa hiperergičnim tuberkulinskim testovima, osobe sa tuberkulinski testovi, koji su na umjerenom i visokom nivou dugo vremena);
Izbor djece i adolescenata za revakcinaciju BCG -om;
Određivanje epidemioloških pokazatelja tuberkuloze (infekcija MBT populacije, godišnji rizik od MBT infekcije).
Za masovnu tuberkulinsku dijagnostiku koristi se samo jedan tuberkulinski test - Mantoux s 2 jedinice tuberkulina.
Mantoux test sa 2 jedinice tuberkulina provodi se za svu djecu i adolescente cijepljene BCG -om, bez obzira na prethodni rezultat, jednom godišnje. Dete bi trebalo da dobije prvi test Mantouxa sa 12 meseci. Za djecu koja nisu cijepljena BCG -om, Mantoux test se provodi od navršenih 6 mjeseci života svakih šest mjeseci do primanja BCG vakcine, a zatim - prema općeprihvaćenoj metodi, jednom godišnje.
Za Mantouxov test koriste se posebne jednokratne tuberkulinske štrcaljke s tankim kratkim iglama i kratkim kosim rezom. Nemojte koristiti štrcaljke s isteklim rokom trajanja i inzulinske štrcaljke.
Za masovnu dijagnostiku tuberkulina koristi se samo pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđenju. Ampula s tuberkulinom pažljivo se briše gazom navlaženom 70 ° etilnim alkoholom, zatim se vrat ampule nožem napuni kako bi se ampule otvorile i odlomio. Tuberkulin se uzima iz ampule štrcaljkom i iglom, kojom se zatim provodi Mantoux test. 0,2 ml lijeka se uvuče u štrcaljku (tj. 2 doze), zatim se otopina pusti do oznake 0,1 ml u sterilni pamučni štapić, neprihvatljivo je ispuštanje otopine u zaštitnu kapicu igle ili u vazduha, jer to može dovesti
na alergiju organizma vakcinatora. Ampula s tuberkulinom nakon otvaranja prikladna je za uporabu najviše 2 sata, uz održavanje u aseptičnim uvjetima.
Intradermalni test provodi se samo u prostoriji za liječenje. Pacijent je u sjedećem položaju, kao i kod emocionalno labilnih osoba, injekcija može uzrokovati nesvjesticu.
Na unutrašnjoj površini srednje trećine podlaktice područje kože tretira se 70 ° etilnim alkoholom, osuši sterilnom vatom. Tuberkulin se injektira strogo intradermalno, pri čemu se igla usječe prema gore u gornje slojeve rastegnute kože paralelno s njenom površinom. Nakon što se rupica igle ubaci u kožu, iz štrcaljke se ubrizga 0,1 ml otopine tuberkulina, odnosno 1 doza. Pravilnom tehnikom u koži se stvara papula u obliku "limunove korice" promjera najmanje 7-9 mm u bjelkastoj boji, koja uskoro nestaje.
Mantoux test izvodi posebno obučena medicinska sestra prema uputstvu ljekara. Odgovor se uzima u obzir nakon 72 sata i procjenjuje ga ljekar ili obučen medicinska sestra... Rezultati se evidentiraju u računovodstvenim obrascima :? 063 / y (vakcinalna karta) ,? 026 / y (dječja medicinska kartica) ,? 112 / y (istorija razvoja djeteta). Istovremeno, proizvođač, broj serije, datum isteka tuberkulina, datum ispitivanja, uvođenje lijeka u desnu ili lijevu podlakticu, rezultat testa je veličina infiltrata (papule) u milimetrima; u nedostatku infiltracije, navedite veličinu hiperemije, ako postoji.
Uz pravilnu organizaciju, godišnje bi tuberkulinska dijagnostika trebala obuhvatiti 90-95% dječje i adolescentne populacije administrativne teritorije. U organiziranim kolektivima masovna dijagnostika tuberkulina provodi se u ustanovama ili putem posebno obučenog medicinskog osoblja ili brigadnom metodom, što se preferira. Brigadnom metodom formiraju se timovi - 2 medicinske sestre i liječnik. Formiranje timova povjereno je dječjim poliklinikama. Za neorganiziranu djecu, Mantouxov test provodi se u dječjoj klinici. U ruralnim područjima dijagnostiku tuberkulina provode okružne seoske okružne bolnice i feldersko-akušerski centri. Metodološko vodstvo tuberkulinske dijagnostike provodi pedijatar protu tuberkuloznog dispanzera (ordinacije). U nedostatku ambulante za borbu protiv tuberkuloze (ordinacije), posao obavlja šef
ambulantno odjeljenje za djetinjstvo (okružni pedijatar) zajedno sa lokalnim ftizijatrom.
Kontraindikacije za PM sa 2 TE:
Kožne bolesti, akutne i kronične zarazne i somatske bolesti (uključujući epilepsiju) tijekom pogoršanja;
Alergijska stanja, reuma u akutnoj i subakutnoj fazi, bronhijalna astma u akutnoj fazi, idiosinkrazija s izraženim kožnim manifestacijama tijekom pogoršanja;
Nije dozvoljeno provođenje tuberkulinskih testova u dječjim kolektivima gdje postoji karantena za dječje infekcije;
Mantoux test se ne daje u roku od mjesec dana nakon drugih preventivnih cijepljenja (DPT, cijepljenje protiv ospica itd.).
Mantoux test provodi se mjesec dana nakon nestanka kliničkih simptoma ili odmah nakon ukidanja karantene.
Kako bi se utvrdile kontraindikacije, liječnik (medicinska sestra), prije testiranja uzorka, pregledava medicinsku dokumentaciju, ispituje i ispituje osobe koje su predmet uzorka.
Evaluacija rezultata intradermalnog Mantoux testa. Rezultat se procjenjuje nakon 72 sata .. Promjer papule (hiperemija) u milimetrima mjeri se prozirnim ravnalom, lenjir se postavlja okomito na os podlaktice. Za ispravnu interpretaciju rezultata nije potrebna samo vizualna procjena reakcije, već i palpacija mjesta ubrizgavanja tuberkulina, jer sa slabo izraženom papulom (blago povišenom iznad razine kože) u odsutnosti hiperemije Reakcija se vizualno može smatrati negativnom. Ako je ravna papula hiperemična, tada vizualna procjena može dati sumnjiv ili pozitivan rezultat. Palpacija mjesta ubrizgavanja tuberkulina omogućuje vam da precizno utvrdite prisutnost ili odsutnost infiltracije (papule), a tek nakon palpacijskog pregleda mjerenje se vrši pomoću ravnala. S hiperemijom koja se proteže izvan papule, lagani pritisak palcem na područje reakcije omogućuje vam da nakratko uklonite hiperemiju i izmjerite samo papulu.
Uzorci rezultata mogu se tumačiti na sljedeći način:
Negativna reakcija - potpuno odsustvo infiltracije (papule) i hiperemije, dozvoljena je reakcija uboda od 0-1 mm;
Sumnjiva reakcija - infiltracija (papula) veličine 2-4 mm ili prisutnost hiperemije bilo koje veličine bez infiltracije;
Pozitivna reakcija je infiltrat (papula) od 5 mm ili više, što uključuje prisutnost vezikula, limfangitisa, probira (još nekoliko papula bilo koje veličine formira se oko papule na mjestu ubrizgavanja tuberkulina).
Među pozitivnim reakcijama su:
Slabo pozitivan - veličina papule 5-9 mm;
Srednji intenzitet - veličina papule 10-14 mm;
Izgovarano - veličina papule 15-16 mm;
Hiperergična - kod djece i adolescenata veličina papule je 17 mm i više, kod odraslih - 21 mm i više; hiperergične reakcije uključuju vezikulonekrotične reakcije, prisutnost limfangitisa, probira, bez obzira na veličinu papule.
Studije različitih autora potvrđuju potrebu proučavanja reakcija na Mantoux test sa 2 TU u dinamici na osnovu rezultata godišnje dijagnostike tuberkulina mase. Kod nas je prema kalendaru cijepljenja cijela dječja populacija podvrgnuta vakcinaciji protiv tuberkuloze u određeno vrijeme. Nakon uvođenja BCG vakcine, HRT se također razvija u tijelu, uslijed čega reakcije na 2 TU pročišćenog tuberkulina u standardnom razrjeđenju postaju pozitivne-razvija se takozvana postvakcinalna alergija (PVA). Pojava pozitivne reakcije na Mantoux test s 2 TU kao rezultat spontane infekcije organizma s MBT -om smatra se infektivnom alergijom (IA). Diferencijalna dijagnoza između cjepiva i zaraznih alergija često je teška. Proučavanje rezultata dinamičkog postavljanja uzoraka Mantouxa u kombinaciji s podacima o vremenu i učestalosti BCG vakcinacije, po pravilu, u velikoj većini slučajeva dopušta diferencijalnu dijagnozu između PVA i IA.
Pozitivni rezultati za Mantoux test s 2 TE smatraju se postvakcinalnom alergijom u sljedećim slučajevima:
Postoji veza između pozitivnih i sumnjivih reakcija na 2 TU s prethodnim cijepljenjem ili revakcinacijom BCG -a (tj. Pozitivne ili sumnjive reakcije pojavljuju se u prve 2 godine nakon cijepljenja ili revakcinacije BCG -a);
Postoji korelacija između veličine reakcija (papula) na tuberkulin i veličine oznake nakon cijepljenja BCG-a (ožiljak): papula do 7 mm odgovara ožiljcima na BCG do 9 mm, a do 11 mm - do ožiljaka većih od 9 mm;
Najveća veličina reakcije na Mantoux test otkrivena je u prve 2 godine nakon cijepljenja ili revakcinacije BCG-a, u sljedećih 5-7 godina osjetljivost na tuberkulin nakon cijepljenja nestaje.
Reakcija na 2 TU PPD-L smatra se posljedicom infektivne alergije (TET) u sljedećim slučajevima:
Prijelaz negativne reakcije na 2 TU tuberkulina u pozitivnu, koja nije povezana s cijepljenjem ili revakcinacijom BCG -a; povećanje veličine papule za 6 mm ili više nakon prethodne postvakcinalne alergije - ranog perioda primarne infekcije tuberkulozom - "savijanje";
Naglo povećanje osjetljivosti na tuberkulin (za 6 mm ili više) tokom godine (kod tuberkulin-pozitivne djece i adolescenata nakon prethodne infektivne alergije);
Postepeno, tijekom nekoliko godina, povećana osjetljivost na tuberkulin s stvaranjem reakcija na 2 TE umjerenog intenziteta ili izraženih reakcija;
5-7 godina nakon BCG cijepljenja ili revakcinacije, postojana (3 godine ili više) perzistentna osjetljivost na tuberkulin na istom nivou bez tendencije izumiranja - monotona osjetljivost na tuberkulin;
Prestanak osjetljivosti na tuberkulin nakon prethodne infektivne alergije (u pravilu, kod djece i adolescenata koje je prethodno pregledao ftiziopedijatar i na kojima je prošao čitav tijek preventivnog liječenja).
Studija rezultata tuberkulinske dijagnostike provedena kod djece i adolescenata pokazala je ovisnost intenziteta odgovora na 2 TE PPD-L o mnogim faktorima, što se također mora uzeti u obzir pri pregledu pacijenata.
Poznato je da intenzitet reakcije na 2 TU ovisi o učestalosti i učestalosti revakcinacija protiv tuberkuloze. Svaka sljedeća revakcinacija povlači povećanje osjetljivosti na tuberkulin. S druge strane, smanjenje učestalosti revakcinacija BCG -a dovodi do smanjenja broja pozitivnih rezultata na Mantoux testu za 2 puta, hiperergičnog - za 7 puta. Dakle, ukidanje revakcinacija pomaže u identificiranju stvarnog stupnja infekcije djece i adolescenata s MBT -om, što zauzvrat omogućava potpunu pokrivenost adolescenata revakcinacijom BCG -om u potrebnom vremenskom okviru. Moguće je da u epidemiološki povoljnim uvjetima
Preporučljivo je izvršiti samo jednu revakcinaciju u dobi od 14 godina, a u epidemiološki nepovoljnim uvjetima dvije u dobi od 7 i 14 godina. Pokazano je da je prosječna veličina papule po 2 TU tokom "savijanja" bila 12,3 ± 2,6 mm. Prema E.B. Meve (1982), kod nevakcinisane zdrave djece, veličina papule na 2 TE PPD-L ne prelazi 10 mm.
Na intenzitet HRT reakcija na 2 TU utječu brojni faktori. Mnogi su autori potvrdili ovisnost intenziteta Mantoux reakcije o vrijednosti postvakcinacijskog znaka BCG-a. Što je veći ožiljak nakon vakcinacije, veća je osjetljivost na tuberkulin. S godinama se učestalost pozitivnih reakcija povećava. Kod djece rođene s tjelesnom težinom od 4 kg ili više, osjetljivost na tuberkulin je veća; dojenje duže od 11 meseci. takođe uključuje visoke reakcije pri 2 TU (vjerovatno zbog niskog sadržaja željeza u mlijeku). Najezde crva, alergije na hranu, akutne bolesti respiratorni organi povećavaju osjetljivost na tuberkulin. S visokom osjetljivošću na tuberkulin, češće se bilježi krvna grupa II (A), što korelira sa predispozicijom na eksudativni tip morfoloških reakcija u bolesnika s plućnom tuberkulozom s istom krvnom grupom.
U uslovima egzogene superinfekcije, sa hipertireozom, alergijama, virusnim hepatitisom, gripom, gojaznošću, istovremeno zarazne bolesti, kronična žarišta infekcije, na pozadini uvođenja određenih proteinskih pripravaka, uzimanja tiroidina, reakcije tuberkulina se pojačavaju.
Studija osjetljivosti na tuberkulin u djece ranog i predškolskog uzrasta pokazala je smanjenje učestalosti negativnih reakcija u djece u dobi od 3 i 7 godina. Ti se periodi podudaraju s cijepljenjem djece protiv dječjih infekcija (DTP, DTP-M, ADS-M, cjepiva protiv ospica, protiv zaušnjaka). Povećanje osjetljivosti na tuberkulin primjećuje se kada se uradi Mantoux test sa 2 TU u periodu od 1 dana do 10 mjeseci nakon gore navedenih vakcinacija. Ranije su negativne reakcije postale sumnjive i pozitivne, a nakon 1-2 godine ponovo postaju negativne, pa se tuberkulinska dijagnostika planira ili prije profilaktičkih cijepljenja protiv dječjih infekcija, ili najranije mjesec dana nakon cijepljenja. Prilikom postavljanja Mantoux testa prije profilaktičkih cijepljenja protiv dječjih infekcija, oni se mogu provesti na dan registracije reakcije na Mantoux test, ako veličina odgovora na tuberkulin ne zahtijeva intervenciju stručnjaka.
Evaluacija rezultata tuberkulinskih testova može biti teška u područjima sa značajnom prevalencijom slabe osjetljivosti na tuberkulin uzrokovane atipičnim mikobakterijama. Mehanizam kožnih tuberkulinskih reakcija je isti kada je zaražen različitim vrstama mikobakterija, ali razlike u antigenskoj strukturi posljednjih uzrokuju različite stupnjeve ozbiljnosti kožnih reakcija pri upotrebi različitih antigena. Prilikom provođenja diferenciranog testa s pripravcima iz različitih vrsta ne-tuberkuloznih (atipičnih) mikobakterija, najizraženije reakcije uzrokuje "tuberkulin" pripremljen od vrste mikobakterija kojima je tijelo zaraženo. Takvi se "tuberkulini" obično nazivaju senzitini.
Utvrđeno je da domaći pod-soj BCG-a, od kojeg se priprema cjepivo, sadrži specifične antigene, što je omogućilo dobivanje iz njega specifičnijeg tuberkulina (PPD-BCG). Pokazalo se da je ovaj lijek specifičniji za cijepljene osobe od pročišćenog tuberkulin PPD-L iz virulentnih sojeva MBT. Na primjer, kod djece pregledane 3,5-6 godina nakon imunizacije BCG vakcinom, udio upitnih i pozitivnih reakcija na PPD-BCG bio je 35,3% veći nego na PPD-L. Tako je prvoj revakcinaciji protiv tuberkuloze podvrgnuto 30% manje djece. Međutim, prednost PPD-BCG tuberkulina u odabiru kontingenata za drugu revakcinaciju bila je beznačajna, jer se s godinama djeca češće susreću s virulentnim mikobakterijama i osjetljivi su na njihove antigene. Trenutno je kod virulentne mikobakterije tuberkuloze identificirano nekoliko antigena, kojih nema u soju vakcine. Domaći istraživači sugerirali su novi lek-rekombinantni alergen na tuberkulozu diaskintest, stvoren na bazi proteina ESAT-6 i SBR-10, koji su prisutni samo u virulentnoj mikobakteriji tuberkulozi. Diaskintest ne uzrokuje HRT odgovore kod cijepljenih zamoraca, a životinje zaražene virulentnim sojevima ljudske ili goveđe mikobakterije tuberkuloze reagiraju na njegovu intradermalnu primjenu na isti način kao i na PPD-L tuberkulin. Trenutno je u toku kliničko ispitivanje Diaskintesta.
Brojni autori vjeruju da ponavljanje tuberkulinskih testova kod djece cijepljene BCG -om dovodi do povećane osjetljivosti na tuberkulin, tj. podvrgnute masovnoj BCG vakcinaciji i godišnjim Mantoux testovima, gotovo sva djeca su senzibilizirana na tuberkulin. Međutim, to nije točno, budući da tuberkulin nema senzibilizirajuća svojstva, a tzv pojačivački efekat prethodna postavka tuberkulinskog testa za sledeću se manifestuje sa kratkim razmakom između testova. Stoga se ponavljanje tuberkulinskog testa (posebno s negativnim reakcijama), ako je potrebno, provodi u pravilu najranije nakon 1-2 mjeseca.
Negativna reakcija na tuberkulin naziva se energija tuberkulina. Moguće primarnu energiju- nedostatak reakcije na tuberkulin kod neinficiranih osoba i sekundarna energija, razvija kod zaraženih osoba. Sekundarna energija pak može biti pozitivno, predstavlja varijantu biološkog lijeka za infekciju tuberkulozom ili stanje imunoanergije primijećeno, na primjer, u slučaju "latentnog mikrobizma", i negativan, koji se razvija u teškim oblicima tuberkuloze. Radovi mnogih autora ukazuju na mogućnost pojave negativne energije u slučaju nepovoljne tok bolestišto može otežati dijagnozu.
Postoje izvještaji da su u 3,4% djece i adolescenata s tuberkulozom otkriveni teški oblici tuberkuloze na pozadini tuberkulinske anergije, a u male djece iz kontakta s odraslim osobama s tuberkulozom u 14% slučajeva tuberkulozu je pratila i tuberkulinska anergija.
Sekundarna anergija javlja se i kod limfogranulomatoze, sarkoidoze, mnogih akutnih zaraznih bolesti (ospice, rubeola, mononukleoza, hripavac, šarlah, tifus itd.), S avitaminozom, kaheksijom i neoplazmama.
Prilikom provođenja masovne tuberkulinske dijagnostike često se otkrivaju hiperergične reakcije. Većina autora pokazala je da je prisutnost hiperergijske osjetljivosti na tuberkulin najčešće povezana s razvojem lokalnih oblika tuberkuloze. Poznato je da je u prisutnosti tuberkulinske hiperergije rizik od tuberkuloze nekoliko puta veći nego u prisutnosti normalnih reakcija na tuberkulinske testove. U 75% djece i adolescenata s hiperergijskim reakcijama na tuberkulinske testove otkrivaju se mali oblici intratorakalne tuberkuloze. 27% djece i
klica s aktivnim oblicima tuberkuloze, zabilježene su i hiperergijske reakcije na 2 TU tuberkulina. Hiperergične i visoke reakcije na 2 TU također su zabilježene u djece i adolescenata iz grupa društveni rizik za tuberkulozu.
Među odraslim osobama s hiperergijskim reakcijama na Mantouxov test s 2 TU, rezidualne tuberkulozne promjene otkrivene su u 86% slučajeva, dok su među ispitanicima s normmergičnim reakcijama takve promjene zabilježene u 14% slučajeva, a s negativnim reakcijama - u 4% slučajeva.
Tako su djeca zaražena MBT -om, djeca i adolescenti iz kontakta sa odraslim osobama oboljelim od tuberkuloze koji imaju hiperergijske reakcije na 2 TU, adolescenti s hiperergijskom osjetljivošću na tuberkulin, prema rezultatima masovne tuberkulinske dijagnostike, grupa koja je najugroženija tuberkuloznom bolešću, a zahtijevaju najtemeljitiji pregled kod ftizijatra.
U nekim slučajevima razvoj hiperergije prema tuberkulinu u djece može biti povezan s drugim faktorima. Dakle, revakcinacija protiv tuberkuloze i naknadna infekcija Mycobacterium tuberculosis dovode do povećane osjetljivosti na tuberkulin, a učestalost hiperergičnih reakcija povećava se za 2 TU.
Osim toga, preosjetljivost na tuberkulin može biti povezana s učinkom na tijelo različitih paraspecifičnih faktora koji pojačavaju senzibilizaciju zaraženog organizma; upotrebom penicilina, norsulfazola, streptomicina u djece, prisutnošću opasnosti na radu, alergijama, akutnim i kroničnim upalne nespecifične bolesti mogu dovesti do razvoja hiperergijske osjetljivosti na tuberkulin. ...
Posebno pažljiv pristup pregledu djece i adolescenata sa hiperergijskim reakcijama na pročišćeni tuberkulin u standardnoj razrjeđenju potreban je ako pacijenti imaju alergijske dermatoze.
Kod osoba s hiperergijskim reakcijama na tuberkulin (bolesnici s aktivnom tuberkulozom, nespecifičnim bolestima i praktično zdravi ljudi), kvantitativne i funkcionalni poremećaji u T- i B-sistemu limfocita, izražene ćelijske i humoralne reakcije na tuberkulin i značajna senzibilizacija na nespecifične bakterijske antigene. U ovom slučaju, hiperergijske reakcije nisu uzrokovane samo aktivnom specifičnom infekcijom, već i paralergijskim reakcijama.
U svakom pojedinačnom slučaju potrebno je proučiti sve faktore koji utječu na osjetljivost na tuberkulin, što je od velike važnosti za dijagnozu, izbor ispravne medicinske taktike, način upravljanja pacijentom i liječenje.
U savremenim uslovima, mnogi autori su primijetili izrazito smanjenje osjetljivosti na tuberkulin i kod praktično zdravih zaraženih osoba i kod pacijenata sa tuberkulozom. Prethodnih godina smatralo se da je primarna tuberkuloza karakterizirana visokom osjetljivošću na tuberkulin, a većina pacijenata imala je hiperergijske reakcije. Međutim, tih je godina 5 jedinica pročišćenog tuberkulina korišteno za masovnu dijagnostiku tuberkulina. Od 1970., prelaskom na Mantoux test s 2 TU pročišćenog tuberkulina u standardnom razrjeđenju u masovnoj tuberkulinskoj dijagnostici, učestalost hiperergičnih reakcija se smanjila, a učestalost slabih reakcija se povećala.
Mnogi su istraživači smanjenje osjetljivosti na tuberkulin povezivali i s povećanom otpornošću organizma, povoljnim promjenama u epidemiološkoj situaciji, smanjenjem masivnosti i virulencije infekcije, učestalošću superinfekcije, patomorfozom tuberkuloze, koja se očituje, osobito, u povoljnim ishodima primarne infekcije, koja nije praćena razvojem opsežne kazeoze pod terapijom antibioticima, lezijama pluća i limfnih čvorova, koje su u prošlosti služile kao izvor preosjetljivosti. Trenutno se, međutim, epidemiološka situacija u pogledu tuberkuloze značajno pogoršala.
Dinamički rezultati masovne dijagnostike tuberkulina omogućuju razlikovanje sljedećih kontingenata među djecom i adolescentima:
Djeca i adolescenti koji nisu zaraženi MBT -om su djeca i adolescenti sa godišnjim negativnim PM sa 2 TE, djeca i adolescenti sa PVA;
Djeca i adolescenti zaraženi MBT -om.
Za rano otkrivanje tuberkuloze i njezine pravovremene prevencije, važno je, kao rezultat sustavnog postavljanja intradermalnih testova s 2 TE, registrirati trenutak primarne infekcije MBT organizma. To ne uzrokuje poteškoće pri prijelazu negativnih reakcija na 2 TU u pozitivne, što nije povezano s cijepljenjem ili revakcinacijom BCG-a, tzv. "Savijanje" tuberkulinskih testova. Takva djeca i adolescenti bi trebali
uputiti ftizijatru radi blagovremenog pregleda i preventivnog liječenja. Prije uvođenja preventivnog liječenja u medicinsku praksu, djeca sa "zavojem" bila su najugroženija grupa u smislu tuberkuloze. Glavni dio tuberkuloze kod djece i adolescenata otkriven je u periodu "savijanja" - u ranom periodu primarne infekcije tuberkulozom (unutar godinu dana od trenutka primarne infekcije MBT organizma).
Mnogi autori proučavali su mogućnost sprječavanja bolesti; dokazano je da provođenje profilaktičkog specifičnog liječenja kroz 3 mjeseca (hemoprofilaksa) u ranom periodu primarne infekcije sprječava razvoj lokalnih oblika tuberkuloze. Kao rezultat široko rasprostranjene primjene preventivnog liječenja, značajno se smanjio broj djece i adolescenata koji su se razboljeli u ranom periodu primarne infekcije. Do danas se udio tuberkuloze kod djece i adolescenata identificiran u razdoblju "savijanja" kreće od 15 do 43%. Postoje podaci o razvoju tuberkuloze kod djece i adolescenata iz novih rizičnih skupina: ovo je skupina djece i adolescenata koja su dugo zaražena mikobakterijom tuberkulozom (2 godine ili više), te skupina djece sa povećanjem osetljivost na tuberkulin (6 mm ili više godišnje). Povećana osjetljivost na tuberkulin kod onih koji su dugo zaraženi praćena je pojavom bolesti u 70% slučajeva. Predloženo je da se takva djeca i adolescenti liječe i profilaktički 3 mjeseca.
Sljedeća skupina kojoj prijeti tuberkuloza je poznata po tome što su zaražena djeca i adolescenti s hiperergijskim reakcijama na tuberkulin. Povećanje osjetljivosti na tuberkulin u zaraženog djeteta prije hiperergije ukazuje na visok rizik od razvoja lokalne tuberkuloze. Ovi pacijenti također podliježu konsultacijama sa ftizijatrom sa dubinskim pregledom na tuberkulozu i odlukom o imenovanju preventivnog liječenja.
Razvoj tuberkuloze zabilježen je i kod djece i adolescenata koji su dugo bili zaraženi MBT -om, koji su imali dugotrajnu osjetljivost na tuberkulin na istom nivou - monotona osjetljivost na tuberkulin. U 36% djece i adolescenata čije su reakcije na tuberkulin 2 TU 3 godine ili više bile na istoj razini bez tendencije povećanja ili smanjenja,
dijagnosticirana mu je tuberkuloza. Svi ovi pacijenti imali su faktore rizika za razvoj tuberkuloze. Ovi podaci bili su osnova za djecu i adolescente s monotonim reakcijama na tuberkulin u kombinaciji s dva ili više faktora rizika za razvoj tuberkuloze, također bi se trebao posavjetovati s ftizijatrom s detaljnim pregledom na tuberkulozu.
Prilikom ocjenjivanja rezultata masovne tuberkulinske dijagnostike, za ispravno tumačenje osjetljivosti na tuberkulin, potreban je individualni pristup za svakog pacijenta, uzimajući u obzir sve podatke iz anamneze, objektivni pregled, laboratorijske i instrumentalne podatke. Prva pozitivna reakcija na tuberkulin u 2-3-godišnjeg djeteta može biti manifestacija alergije nakon cijepljenja. Objektivna procjena stanja djeteta, epidemiološke anamneze, kao i dinamičko posmatranje za dijete u "nultoj" grupi dispanzerne registracije s ponovljenom tuberkulinskom dijagnostikom nakon 3 mjeseca. Pregled ove djece vrši se u ustanovama opće medicinske mreže.
Povećanje osjetljivosti na tuberkulin, uključujući do hiperergije kod djece i adolescenata sa somatskom patologijom, bakterijskom infekcijom, alergijom, čestim prehladama, ponekad nije povezano s MBT infekcijom, već s utjecajem gore navedenih nespecifičnih faktora. Ako je teško protumačiti prirodu osjetljivosti na tuberkulin, djeca su također podvrgnuta preliminarnom promatranju u "nultoj" grupi dispanzerne registracije sa obaveznim liječenjem i profilaktičkim mjerama u pedijatrijskom području (hiposenzibilizacija, sanacija žarišta infekcije, deworming, postizanje remisije kod hroničnih bolesti) pod nadzorom pedijatrijskog ftizijatra. Ponovni pregled u ambulanti provodi se za 1-3 mjeseca. Smanjena osjetljivost na tuberkulin nakon nespecifičnog liječenja ukazuje na nespecifičnu prirodu alergije. Deca sa čestim kliničke manifestacije za nespecifične alergije, preporučuje se izvođenje Mantoux testa s 2 TU uz uzimanje desenzibilizirajućih sredstava 7 dana (5 dana prije testa i 2 dana nakon njega). Održavanje osjetljivosti na tuberkulin na istom nivou ili njegovo daljnje povećanje,
unatoč terapijskim i profilaktičkim mjerama, potvrđuje zaraznu prirodu alergije i zahtijeva naknadno dispanzerno promatranje djeteta.
Stoga je u današnje vrijeme masovna tuberkulinska dijagnostika još uvijek jedina metoda koja omogućuje jednostavno i kratko ispitivanje čitave dječje populacije na tuberkulozu. No, zbog objektivnih poteškoća (česta naslaga IA na PVA, utjecaj različitih faktora na rezultate Mantoux testa, smanjenje intenziteta tuberkulinskih reakcija i kod MBT inficiranih i kod pacijenata s tuberkulozom posljednjih godina), efikasnost masovna dijagnostika tuberkulina se pokazala nedovoljnom. Prema različitim autorima, od 36 do 79% slučajeva tuberkuloze u djece i adolescenata otkriveno je pomoću tuberkulinske dijagnostike.
Studije su pokazale da se više od polovice slučajeva tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova otkriva kasno, u fazi početne induracije. Bolest se poklopila sa rani period primarna MBT infekcija u 15,1% slučajeva, popraćena hiperergijskim reakcijama u 27,2% slučajeva, otkrivena je u pozadini povećane osjetljivosti na tuberkulin u 18,1% slučajeva, u pozadini monotonih reakcija - u 36,2% slučajeva. Tako su među bolesnicima s tuberkulozom prevladavali pacijenti s dugotrajnom infekcijom MBT -om (3 godine ili više) - s povećanjem i monotonim reakcijama (54,3%). Trećinu pacijenata činili su djeca i adolescenti, čije je promatranje kožne HRT u dinamici pokazalo da je osjetljivost na tuberkulin ostala na istom nivou bez tendencije povećanja ili nestajanja. Ova priroda reakcija na 2 TU objašnjava se slojevitošću infektivne alergije na post-vakcinacijsku alergiju, zbog čega nastaju objektivne poteškoće u pravovremenom otkrivanju tuberkuloze. Ova grupa djece i adolescenata značajno se razlikovala od pacijenata s različitom prirodom osjetljivosti na tuberkulin. Bolest je rjeđe otkrivena pomoću tuberkulinske dijagnostike (33,3 i 63,1%, str<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-
U ovih je pacijenata stvaranje preostalih promjena (62,6%) prevladalo nad potpunom resorpcijom (37,4%). Prosječna veličina papule kao odgovor na Mantoux test s 2 TE kod pacijenata s tuberkulozom u vrijeme otkrivanja bolesti bila je 12,8 ± 0,37 mm.
Studija osjetljivosti na tuberkulin prema rezultatima godišnje dijagnostike tuberkulina u dinamici kod djece i adolescenata školskog uzrasta inficiranih MBT -om pokazala je prisutnost blijedećih reakcija na 2 TU u 44,2%, monotonih - u 30,1%, "savijanja" - u 7,0%, povećanje - u 18,5% slučajeva i hiperergično - u 0,2% slučajeva. Općenito, kod djece i adolescenata inficiranih MBT -om prevladavala je niska osjetljivost na tuberkulin sa prosječnom veličinom papule od 8,0 ± 0,18 mm.
Drugi zadatak masovne tuberkulinske dijagnostike je odabir djece i adolescenata za revakcinaciju BCG -om. Za to se daje Mantoux test s 2 TE prema kalendaru preventivnih cijepljenja u određenim starosnim grupama: 7 godina (0-1 razred srednje škole) i 14 godina (8-9 razreda). Revakcinacija se provodi za prethodno neinficirane MBT, klinički zdrave osobe s negativnom reakcijom na Mantoux test.
Treći zadatak masovne tuberkulinske dijagnostike je utvrđivanje epidemioloških pokazatelja tuberkuloze. MBT infekcija se češće uspostavlja retrospektivno kada se uspoređuju tuberkulinske reakcije tijekom niza godina, uzimajući u obzir vrijeme cijepljenja i revakcinacije BCG -a.
6.3. INDIVIDUALNA TUBERKULINSKA DIJAGNOSTIKA
Individualna tuberkulinska dijagnostika koristi se za individualne preglede. Ciljevi pojedinačne tuberkulinske dijagnostike su:
Diferencijalna dijagnoza postvakcinacijske i infektivne alergije (HRT);
Dijagnostika i diferencijalna dijagnostika tuberkuloze i drugih bolesti;
Određivanje "praga" individualne osjetljivosti na tuberkulin;
Određivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa;
Vrednovanje efikasnosti liječenja.
Prilikom individualne tuberkulinske dijagnostike koriste se različiti tuberkulinski testovi s kožnom, intradermalnom i potkožnom primjenom tuberkulina. Za različite tuberkulinske testove koriste se i pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđenju (pročišćeni tuberkulozni alergen u standardnom razrjeđenju) i suho pročišćeni tuberkulin (pročišćeni alergen na tuberkulozu suh). Pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđenju može se koristiti u ustanovama za borbu protiv tuberkuloze, dječjim klinikama, bolnicama za somatske i zarazne bolesti. Suho pročišćeni tuberkulin dopušteno je koristiti samo u ustanovama protiv tuberkuloze (antituberkulozni dispanzer, tuberkulozna bolnica i sanatorij).
Kožni tuberkulinski testovi(flaster, mast) sada imaju istorijski značaj, rijetko se koriste, češće za dijagnozu tuberkuloze kože ili u slučajevima kada je iz nekog razloga nemoguće koristiti češće kožne i intradermalne tuberkulinske testove.
Pirquet test takođe retko korišćen. To je dermalna primjena suho pročišćenog tuberkulina, razrijeđenog do 100.000 TEU u 1 ml. Kroz kap ove otopine tuberkulina nanesenu na kožu, koža se ožiljava. Rezultat se procjenjuje nakon 48 sati.
Diplomirani kožni test Grinchara i Karpilovskog(GKP)
je kožni tuberkulinski test sa 100%, 25%, 5% i 1% tuberkulina.
Metodologija za uspostavljanje GKP -a. Za dobivanje 100% -tne otopine tuberkulina, 2 ampule suho pročišćenog tuberkulina PPD-L sukcesivno se razrjeđuju u 1 ml otapala, čime se dobiva 100 000 TEU PPD-L u 1 ml. Od dobivenog 100% -tnog rastvora (uzorak zamenjuje kožni graduirani test sa ATK-om, koji je sadržavao 90.000-100.000 TEU u 1 ml), pripremaju se naknadni rastvori tuberkulina. Za dobivanje 25% -tne otopine iz ampule sa 100% -tnom otopinom, 1 ml se uzima sterilnom špricom i sipa u sterilnu suhu bočicu. S drugom sterilnom špricom dodajte 3 ml rastvarača - karboličnog rastvora 0,9% natrijum hlorida. Bočica se dobro protrese, dobije se 4 ml 25% -tne otopine tuberkulina (bočica # 1). Da biste dobili 5% rastvor tuberkulina iz bočice? 1 ml rastvora se uzima sa 1 sterilnom špricom
i premjestiti u drugu sterilnu suhu bočicu, zatim dodati
4 ml rastvarača, protresite i dobijete 5 ml 5% rastvora tuberkulina (bočica? 2). Je li isto u boci? 3 pomiješajte 1 ml 5% otopine tuberkulina i 4 ml otapala, dobijete 5 ml 1% otopine tuberkulina.
Na suhu kožu unutarnje površine podlaktice, prethodno obrađenu sa 70%etilnog alkohola, sterilne pipete nanose se kap po kap s tuberkulinom različitih koncentracija (100%, 25%, 5%, 1%). Koncentracija tuberkulina trebala bi se distalno smanjiti od ulnarnog nabora. Ispod kapi s 1% -tnom otopinom tuberkulina, kao kontrola se nanosi kap 0,25% -tne otopine karboličnog natrij klorida. Za svaku otopinu tuberkulina i za kontrolu koriste se zasebno označene pipete. Koža podlaktice se povlači odozdo lijevom rukom, tada se cjepivom za cijepljenje u obliku duljine ogrebotine narušava integritet površinskih slojeva kože
5 mm, povučeno kroz svaki pad u smjeru uzdužne osi ruke. Skarifikacija se vrši prvo kroz kapljicu otapala, zatim sekvencijalno kroz 1%, 5%, 25% i 100% tuberkulina, trljajući tuberkulin 2-3 puta s ravnom stranom pera nakon svake skarifikacije kako bi lijek prodro u kožu. Podlaktica se ostavlja otvorena 5 minuta da osuši kapljice tuberkulina. Za svaki subjekt koristi se posebna sterilna olovka. Na mjestu skarifikacije trebao bi se pojaviti bijeli greben koji ukazuje na dovoljno vremena za apsorpciju tuberkulina. Nakon toga se ostaci tuberkulina uklanjaju sterilnom vatom.
Procjena rezultata PCU -a. GKP se procjenjuje prema N.A. Shmelev nakon 48 sati Postoje sljedeće reakcije na HKP:
Anergijska reakcija - nedostatak odgovora na sve otopine tuberkulina;
Nespecifična reakcija - blago crvenilo na mjestu primjene 100% tuberkulina (izuzetno rijetko);
Normalna reakcija - umjerena osjetljivost na visoke koncentracije tuberkulina, nema odgovora na 1% i 5% tuberkulina. Možda takođe neće biti odgovora na 25% tuberkulina;
Hiperergična reakcija - opažaju se reakcije na sve koncentracije tuberkulina, veličina infiltrata se povećava s povećanjem koncentracije tuberkulina, moguće su vezikularno -nekrotične promjene, limfangitis, pregledi;
Reakcija izjednačavanja - približno iste veličine infiltrata za sve koncentracije tuberkulina, visoke koncentracije tuberkulina ne uzrokuju odgovarajući odgovor;
Paradoksalna reakcija - manji intenzitet reakcije na visoke koncentracije tuberkulina, intenzivnije reakcije na niske koncentracije tuberkulina.
Izjednačujuće i paradoksalne reakcije nazivaju se i neadekvatne reakcije na GKP. Neki autori pripisuju neadekvatne reakcije na HKP hiperergijskim reakcijama.
HKP ima diferencijalnu dijagnostičku vrijednost u rasvjetljavanju prirode alergije na tuberkulin. Postvakcinalnu HRT karakteriziraju normalni, adekvatni odgovori, dok u slučaju infektivne alergije odgovor na HKP može biti hiperergičan, izjednačujući ili paradoksan. U ranom periodu primarne MBT infekcije ("zavoj"), nastavljajući s funkcionalnim promjenama, primjećuju se paradoksalne reakcije izjednačavanja.
Kod praktično zdrave djece koja su podvrgnuta povoljnoj primarnoj infekciji tuberkulozom, HKP je također normalan i adekvatan.
HKP je od velikog značaja za diferencijalnu dijagnozu tuberkuloze i drugih bolesti, za određivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa. U bolesnika s aktivnom tuberkulozom češće su hiperergične, izjednačujuće i paradoksalne reakcije. Anergijske reakcije mogu pratiti ozbiljan tok tuberkuloze.
Postoje podaci o dijagnostici početnih blagih manifestacija tuberkulozne infekcije kod djece.
Prema našim podacima, hiperergični i neadekvatni odgovori na HCP primijećeni su u 33,9% djece i adolescenata s aktivnom tuberkulozom.
Normalizacija osjetljivosti na tuberkulin prema podacima HKP -a (prijelaz sa hiperergičnog na normmergični, s neadekvatnog na adekvatan, s anergičnog na pozitivan normmergičan) u bolesnika s tuberkulozom u pozadini antibakterijskog liječenja ukazuje na normalizaciju tjelesne reaktivnosti i jedan je od pokazatelja efikasnosti terapije.
Intradermalni tuberkulinski testovi.Mantoux test sa 2 TE pročišćenog tuberkulina u standardnom razrjeđenju može se koristiti i za individualnu dijagnostiku tuberkulina.
Može se provoditi u dječjoj poliklinici, somatskoj i zaraznoj bolnici za diferencijalnu dijagnostiku tuberkuloze i drugih bolesti, u prisutnosti kroničnih bolesti različitih organa i sistema s torpidnim, valovitim tokom, uz nedjelotvornost tradicionalnih metoda liječenja i prisutnost dodatnih faktora rizika za MBT infekciju i tuberkuloznu bolest (kontakt sa pacijentom sa tuberkulozom, nedostatak cijepljenja protiv tuberkuloze, faktori društvenog rizika itd.).
Osim toga, postoje grupe djece i adolescenata, Mantoux uzorci se postavljaju sa 2 TE 2 puta godišnje u opštu medicinsku mrežu(Nalog Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 109 od 21. marta 2003.):
Pacijenti sa šećernom bolešću, čir na želucu i dvanaesniku, bolesti krvi, sistemske bolesti, zaraženi HIV-om, koji primaju dugotrajnu hormonsku terapiju (više od 1 mjeseca);
S kroničnim nespecifičnim bolestima (upala pluća, bronhitis, tonzilitis), subfebrilno stanje nejasne etiologije;
Nije cijepljeno protiv tuberkuloze, bez obzira na dob djeteta;
Djeca i adolescenti iz socijalno rizičnih grupa koji se nalaze u ustanovama (prihvatilišta, centri, prihvatni centri) bez medicinske dokumentacije pregledavaju se PM -om sa 2 TE po prijemu u ustanovu, zatim 2 puta godišnje tokom 2 godine.
Prilikom provođenja pojedinačne tuberkulinske dijagnostike koristi se definicija prag osjetljivosti na tuberkulin - najniža koncentracija tuberkulina na koju tijelo reagira pozitivnom reakcijom. Za određivanje praga osjetljivosti na upotrebu tuberkulina intradermalni Mantoux test s različitim razrjeđenjima suho pročišćenog tuberkulina.
U djece sa sumnjom na specifičnu leziju očiju, kako bi se izbjegla žarišna reakcija, preporučljivo je započeti tuberkulinsku dijagnostiku postavljanjem kožnih ili intradermalnih testova s 0,01 i 0,1 TE.
Intradermalni test s različitim razrjeđenjima tuberkulina.
Početna otopina tuberkulina priprema se miješanjem ampule suho pročišćenog tuberkulina PPD-L (50.000 TE) s ampulom otapala,
dobije se glavno razrjeđenje tuberkulina - 50.000 TEU u 1 ml. Lijek bi se trebao otopiti u roku od 1 minute, biti proziran i bezbojan.
Prvo razrjeđivanje tuberkulina priprema se dodavanjem 4 ml otapala - karboličke otopine natrijevog klorida u ampulu s osnovnim razrjeđenjem. Dobijte 1000 TE u 0,1 ml rastvora. Drugo razrjeđenje tuberkulina priprema se dodavanjem 9 ml otapala u 1 ml prvog razrjeđenja, čime se dobije 100 TE u 0,1 ml otopine.
Sva sljedeća razrjeđenja tuberkulina (do 8.) pripremaju se na isti način, dodajući 9 ml otapala u 1 ml prethodnog razrjeđenja. Tako razrjeđenja tuberkulina odgovaraju sljedećim dozama tuberkulina u 0,1 ml otopine: prvo razrjeđivanje - 1000 TE, 2. - 100 TE, 3. - 10 TE, 4. - 1 TE, 5. - 0.1 TE, 6. - 0.01 TE, 7. - 0.001 TE, 8. - 0.0001 TE.
Mantoux testovi s različitim razrjeđenjima tuberkulina provode se na isti način kao i test s 2 TU. Za svaki subjekt i za svako razrjeđivanje koriste se zasebna štrcaljka i igla. Na jednu podlakticu stavlja se Mantoux test s dva razrjeđenja tuberkulina na udaljenosti 6-7 cm jedan od drugog. U isto vrijeme možete staviti trećinu na drugu podlakticu s drugim razrjeđenjem tuberkulina.
Evaluacija rezultata uzoraka s različitim razrjeđenjima tuberkulina. Procijeniti uzorak nakon 72 sata Reakcija se smatra negativnom u nedostatku papula i hiperemije, uz prisutnost samo ubodne reakcije (0-1 mm). Sumnjiva reakcija - papula manja od 5 mm ili crvenilo bilo koje veličine. Pozitivna reakcija je papula 5 mm ili više.
Titracija (određivanje praga osjetljivosti na tuberkulin) završava se kada se postigne pozitivna reakcija na najmanje razrjeđivanje tuberkulina.
Pozitivne reakcije na visoka razrjeđenja tuberkulina u dozama od 0,1 TE; 0,01 TE itd. ukazuju na visok stupanj senzibilizacije tijela i obično prate aktivnu tuberkulozu.
Stoga je pozitivna reakcija na 5. ili više razrjeđenja tuberkulina važna u diferencijalnoj dijagnozi tuberkuloze s drugim bolestima, kao i u određivanju aktivnosti tuberkuloznog procesa. U ovom slučaju treba uzeti u obzir ukupnost rezultata svih tuberkulinskih testova (Mantoux testovi s 2 TE, GKP, Mantoux testovi s različitim razrjeđenjima tuberkulina).
Na primjer, kombinacija pozitivne reakcije na 2 TU sa normalnim HKP-om i razrjeđenjem od 6. praga isključuje postvakcinacijsku prirodu alergije i ukazuje na aktivnost tuberkulozne infekcije. Kombinacija pozitivne reakcije na 2 TU sa hiperergičnim HKP -om i razrjeđenjem tuberkulina od 4. praga također ukazuje na infektivnu alergiju.
Prisutnost u djeteta etiološki nejasnih funkcionalnih poremećaja, kliničkih i radioloških promjena karakterističnih za tuberkulozu, u kombinaciji s negativnim odgovorom na Mantoux test s 2 TU i razrjeđenjem tuberkulina od 5. praga, također ukazuje na tuberkuloznu prirodu bolesti i ukazuje na aktivnost procesa.
U nekim slučajevima postaje potrebno povećati titraciju na visoke doze tuberkulina - 10 i 100 TE (3. i 2. razrjeđenje, respektivno). Negativna reakcija na 100 TU kod velike većine pacijenata sa vjerojatnosti od 97-98% omogućuje odbacivanje dijagnoze tuberkuloze ili isključivanje zarazne prirode alergije.
Brojni autori opisuju samo izolirane slučajeve kada se tuberkuloza, histološki ili bakteriološki potvrđena, odvijala u pozadini negativnih reakcija na 100 TU. Kod nekih od navedenih pacijenata to se nije moglo objasniti težinom stanja; anergija je postojala čak i nakon kliničkog izlječenja.
Prema našim podacima (2003.), u djece i adolescenata s aktivnom tuberkulozom, u 76,3% slučajeva, otkrivene su reakcije praga na 5-7 razrjeđenja tuberkulina.
U ogromne većine pacijenata i zaraženih osoba, prilikom izvođenja kožnih i intradermalnih tuberkulinskih testova, otkriva se samo lokalna reakcija na tuberkulin. U izoliranim slučajevima opće reakcije se opažaju na Mantoux testu sa 2 TE. Takvi pacijenti podliježu temeljitom kliničkom i radiološkom pregledu. Fokalne reakcije su još rjeđe.
Koku test za potkožni tuberkulin je potkožna injekcija tuberkulina.
Kochova metoda ispitivanja. Ne postoji konsenzus u pogledu doze za Kochov test. U dječjoj praksi, Kochov test često započinje s 20 TU. Za to se subkutano ubrizgava 1 ml pročišćenog tuberkulina u standardnom razrjeđenju ili 0,2 ml trećeg razrjeđenja suho pročišćenog tuberkulina, ne uzimajući u obzir prethodno ispitivanje praga osjetljivosti na tuberkulin.
Neki autori preporučuju prvu dozu od 20 TU za Kochov test ako je Mantoux test s 2 TU normalan i ako postoji negativna ili slabo pozitivna reakcija na 100% tuberkulin HKP. U slučaju negativne reakcije na Kochov test s 20 TU, doza se povećava na 50 TU, a zatim na 100 TU. Kod djece s hiperergijskim reakcijama na Mantoux test s 2 TU, Kochov test započinje uvođenjem 10 TU.
Preporučuje se prethodno odrediti prag osjetljivosti na tuberkulin pomoću Mantoux testova s različitim razrjeđenjima tuberkulina; ovisno o pragu osjetljivosti, za Kochov test upotrijebite nadpražnu, graničnu i potpražnu dozu tuberkulina. Za svrhe diferencijalne dijagnostike, treba koristiti nadpražne doze, na primjer, pri 4. razrjeđenju praga tuberkulina, subkutano se injektira 20-50 TE (0,2-0,5 ml trećeg razrjeđenja tuberkulina). Za određivanje aktivnosti malih oblika tuberkuloze koriste se granične doze, tj. potkožna doza tuberkulina ubrizgava se 2-4 puta veća od one utvrđene pri određivanju intradermalnog titra. Da bi se procijenila dinamika funkcionalnih promjena tijekom liječenja, koriste se potpražne doze tuberkulina - 0,2-0,4 ml tuberkulina se injektira potkožno u razrjeđenju 10 puta manjem od praga.
Evaluacija rezultata Kochovog testa. Kao odgovor na Kochov test, razvijaju se reakcije - lokalne, opće i žarišne. Na mjestu ubrizgavanja tuberkulina razvija se lokalna reakcija. Reakcija se smatra pozitivnom ako je veličina infiltrata 15-20 mm. Bez opće i žarišne reakcije, ona je neinformativna.
Fokalna reakcija je promjena nakon uvođenja tuberkulina u žarište tuberkulozne lezije. Uz kliničke i radiološke znakove, preporučljivo je pregledati ispljuvak, vodu za ispiranje bronha prije i nakon primjene tuberkulina. Pozitivna žarišna reakcija (povećanje kliničkih simptoma, povećanje perifokalne upale pri rendgenskom pregledu, pojava izlučivanja bakterija) važna je kako u diferencijalnoj dijagnozi tuberkuloze s drugim bolestima, tako i u određivanju aktivnosti tuberkuloznog procesa .
Opća reakcija očituje se općim pogoršanjem stanja organizma. Temperaturna reakcija smatra se pozitivnom ako se tjelesna temperatura poveća za 0,5 ° C u usporedbi s maksimumom prije potkožne injekcije tuberkulina (preporučuje se termometrija
figurativno, nakon 3 sata 6 puta dnevno tijekom 7 dana: 2 dana prije testa i 5 dana u pozadini testa), kod velike većine pacijenata, povećanje temperature se primjećuje drugog dana, iako kasnije povećanje je moguće - 4-5 dana ...
Prilikom provođenja Kochovog testa preporučljivo je odrediti razne druge testove: pokazatelje hemograma, proteinograme, serumske imunoglobuline itd.
Nakon 30 minuta ili 1 sat nakon potkožne injekcije tuberkulina, apsolutni broj eozinofila se smanjuje (FAMikhailov test), nakon 24-48 sati ESR se povećava za 5 mm / h, broj ubodnih neutrofila se povećava za 6% ili više, sadržaj limfocita se smanjuje za 10 %, a trombocita - za 20 % ili više (test N.N. Bobrova).
Nakon 24-48 sati nakon potkožne primjene tuberkulina, koeficijent albumin-globulin se smanjuje zbog smanjenja sadržaja albumina i povećanja α1-, α2- i 7-globulina (protein-tuberkulinski test AE Rabukhin i RA Ioffe ). Ovaj test se smatra pozitivnim ako se pokazatelji promijene za najmanje 10% u odnosu na početni nivo.
Informativna vrijednost pojedinih pokazatelja sadržaja sijalnih kiselina, C-reaktivnog proteina, lipoproteina, hijaluronidaze, haptoglobin laktat dehidrogenaze na pozadini potkožne primjene tuberkulina je mala, ali u kombinaciji povećavaju dijagnostičke sposobnosti određivanja aktivnosti tuberkulozni proces i njegovo razlikovanje od nespecifičnih bolesti.
Prema objavljenim podacima, među tuberkulinskim provokativnim testovima koji omogućuju otkrivanje latentne aktivnosti tuberkuloze, stanične i humoralne reakcije poput RTBL, RTML, pokazatelji oštećenja neutrofila, formiranje rozeta vrlo su informativne.
Proučavanje osjetljivosti na tuberkulin kod djece i adolescenata s aktivnim oblicima tuberkuloze, kao i kod djece i adolescenata zaraženih MBT -om, prema masovnoj i pojedinačnoj dijagnostici tuberkulina u kombinaciji s kliničkim i radiološkim podacima, omogućilo je predlaganje algoritma za praćenje djeca i adolescenti, ovisno o osjetljivosti prirode na tuberkulin, od prisutnosti faktora rizika za tuberkulozu (Shema 2).
Šema 2. Algoritam faza promatranja djece i adolescenata s različitom osjetljivošću na tuberkulin
Bilješka:
*** Indikacije za konsultacije sa ftizijatrom.
Osim tuberkulina koji se koriste in vivo, koriste se i lijekovi in vitro, za čiju se proizvodnju koriste tuberkulini ili različiti antigeni mikobakterija.
Za detekciju antitijela ured se izdaje diagnosticum eritrocitni tuberkulozni antigeni suhi- janjeći eritrociti senzibilizirani sa MBT fosfatidnim antigenom. Lijek je porozna masa ili crvenkasto-smeđi prah. Diagnosticum je dizajniran za provođenje indirektnog testa hemaglutinacije (RNGA) radi otkrivanja specifičnih antitijela na MBT antigene. Ovaj imunološki test koristi se za utvrđivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa i za praćenje učinkovitosti liječenja. Za određivanje antitijela na MBT u krvnom serumu pacijenata, također je namijenjen enzimski imunosorbentni test-skup sastojaka za enzimski imunosorbentni test (ELISA) na nosaču u čvrstoj fazi, na kojem se nalaze tuberkulin ili antigeni iz mikobakterija su fiksne. ELISA se koristi za laboratorijsku potvrdu dijagnoze tuberkuloze različite lokalizacije, procjenu učinkovitosti liječenja i odluku o imenovanju specifične imunokorekcije. Osetljivost enzimski imunosorbentnog testa na tuberkulozu je niska, iznosi 50-70%, specifičnost je manja od 90%, što ograničava njegovu upotrebu i ne dozvoljava upotrebu testnog sistema za skrining tuberkulozne infekcije.
28. Kochov test i Pirquetov test. Indikacije za upotrebu.
Pirquet test
Uzorak je dermalna primjena suho pročišćenog tuberkulina. razrijeđen na sadržaj od 100 hiljada TE u 1 ml. Kroz kap ove otopine tuberkulina nanesenu na kožu, koža se ožiljava. Rezultat se procjenjuje nakon 48 sati. Potkožni tuberkulinski test koji je predložio Koch, sastoji se od uvođenja pod kožu pod donjim kutom lopatice 10 - 30 - 50 TE PPD -L. Rezultati Kochovog testa procjenjuju se lokalnim, općim i žarišnim reakcijama. Na mjestu ubrizgavanja tuberkulina nakon 48-72 sata pojavljuje se infiltrat promjera 15 - 20 mm. Opću reu-ja karakterizira povećanje temperature. tjelesna slabost 6 - 12 sati nakon uvođenja tuberkulina, a fokalna - pogoršanje jajovoda. promjene (pojava ili pogoršanje kašlja, infiltracija oko žarišta u plućima, povećani limfni čvorovi sa specifičnim limfadenitisom, bol i oticanje zglobova sa specifičnim artritisom). Posebno je osjetljiv test s potkožnom injekcijom tuberka. sa spec. oštećenje oka ... Indikacije. U slučaju masovne tuberkulinske dijagnostike, jednom godišnje se provede Mantoux test sa 2 TE za svu djecu i adolescente cijepljene BCG -om, bez obzira na prethodni rezultat. Prvi test Mantouxa dijete dobiva u dobi od 12 mjeseci. Za djecu koja nisu cijepljena BCG -om, Mantoux test se provodi od 6 mjeseci 1 svakih šest mjeseci prije nego što se dijete primi BCG cijepljenje, zatim - prema općeprihvaćenoj metodi jednom godišnje. Mantoux test se može primijeniti i na pojedinca. tuberkulinska dijagnostika. Izvodi se u službama dječje klinike, bolnica za somatske i zarazne bolesti za diferencijalnu dijagnostiku tuberkuloze i drugih bolesti, u prisutnosti kroničnih bolesti s torpidnim, valovitim tokom, uz nedjelotvornost tradicionalnih. metode polaganja. i prisutnost dodatnih. faktori rizika za infekciju ili tuberkulozu (kontakt sa pacijentom oboljelim od tuberkuloze, nedostatak cijepljenja protiv tuberkuloze, faktori društvenog rizika itd.). Osim toga, postoje grupe djece i adolescenata koji se podvrgavaju Mantoux testu 2 puta godišnje u općoj medicinskoj mreži:
-bolestanšećerna bolest, čir na želucu i dvanaesniku, bolesti krvi, sistemske bolesti. Osobe zaražene HIV-om koje primaju dugotrajnu hormonsku terapiju (više od 1 mjeseca);
sa hroničnim nespecifičnim bolestima(upala pluća, bronhitis, tonzilitis), subfebrilno stanje nepoznate etiologije;
nije vakcinisan protiv tuberkuloze, bez obzira na dob djeteta;
djece i adolescenata iz društvenih. rizične grupe smještene u ustanovama (prihvatilišta, centri, prihvatni centri) koje nemaju med. dokumentacija (po prijemu u ustanovu, zatim 2 puta godišnje tokom 2 godine)
29. Vrste tuberkulina. Tuberkulinske kožne reakcije. U sadašnjosti. vrijeme na selu
proizvode sljedeće oblike PPD-L (domaći pročišćeni tuberkulin Linnikova):
Čišćenje od alergena tuberkuloze. tečnost prema standardu. razblaživanje (standardno prečišćeni tuberkulin. razblaženje) je gotov tuberkulin koji se koristi. za masovne i individualne. tuberkulinska dijagnostika; čišćenje alergena od tuberkuloze i suho za kožu,
potkožno i intradermalno. aplikacija (suho pročišćeni tuberkulin) - u prahu priprema (otapanje u isporučenom otapalu), upotreba za individualnu tuberkulinsku dijagnostiku i za tuberkulinsku terapiju samo u antituberkulinskim ustanovama. Ako je ljudsko tijelo prethodno osjetljivo na mbt tuberkulozu (spontana infekcija ili kao posljedica BCG cijepljenja), tada kao odgovor na uvođenje tuberkulina dolazi do specifičnog odgovora. rhea-i, koji se temelji na mehanizmu HRT-a. Rhea-počinjem. Nakon što se razvila. 6-8 sati nakon uvođenja tuberkulina u obliku dekomp. ozbiljnost će biti upaljena. infiltracija, ćelija. osnova mačke. comp. limfociti, monociti, makrofagi, epitelioidne i džinovske ćelije. Okidački mehanizam HRT -a je interakcija antigena (tuberkulina) s receptorima na površini efektorskih limfocita, u res. šta se dešava. alokacija medijatorske ćelije. imunitet, koji uključuje makrofage u proces uništavanja antigena. Neke ćelije umiru oslobađajući proteolit. davanje enzima. štetno dejstvo na tkivo. Dr. ćelije se nakupljaju oko lezija. Vrijeme razvoja i morfologija reakcije sa bilo kojom metodom primjene tuberkulina nisu se bitno razlikovali od onih s intradermalnom primjenom. Vrhunac HRT reakcije je 48-72 sata, kada je njegova nespecifična komponenta minimalna, a specifična. dostiže maksimum. Tuberkulinski testovi... Za Mantoux uzorci primijenite posebne ponude. tuberkulin za jednokratnu upotrebu. štrcaljke s tankim. kratke igle i kratki kosi rez. površina srednje trećine podlaktice, područje kože tretira se 70% -tnim rastvorom etila. alkohol, osušen obrisan. vata, tuberkulin se injektira strogo intradermalno. Prema pravilima. tehnika na slici kože. papula u obliku "kore limuna" promjera najmanje 7-9 mm bjelkasta, kat. uskoro nestaje. Odgovor nakon 72 sata procjenjuje ljekar ili obučeni med. sestra. Istovremeno, proizvođač, broj serije, datum isteka tuberkulina, datum ispitivanja, uvođenje lijeka u desnu ili lijevu podlakticu, kao i rezultat testa (veličina infiltrata ili papule u milimetrima, u nedostatku infiltrata - veličine hiperemije). Pirquet test. Uzorak je dermalna primjena suho pročišćenog tuberkulina. razrijeđen na sadržaj od 100 hiljada TE u 1 ml. Kroz kap ove otopine tuberkulina nanesenu na kožu, koža se ožiljava. Rezultat se procjenjuje nakon 48 sati. Diplomirani kožni test Grinchara i Karpilovskog. Kožu podlaktice lav povlači odozdo. rukom, a zatim olovkom protiv kršenja. proveden je integritet površinskih slojeva kože u obliku ogrebotine dužine 5 mm. usmjeren kroz svaku kap. Uzdužni ručne sjekire. Skarifikacija se provodi prvo kroz kap otopine, a zatim sekvencijalno. kroz 1%, 5%, 25% i 100% otopine tuberkulina, trljajući tuberkulin 2-3 puta ravnom stranom olovke nakon svakog. skarifikacija za prodiranje lijeka u kožu. Podlaktica se ostavlja otvorena 5 minuta da se osuši. Za svaki nadzirani isp. Odvojena sterilna olovka. otprilike dovoljno vremena za apsorpciju tuberkulina. Nakon toga se ostaci tuberkulina uklanjaju sterilnom vatom.
30. Imunološke metode u dijagnostici tuberkuloze. Postoji niz univerzalnih. fenomeni, lijekovi i imunološki testovi, kat. izvorno su otkriveni upravo u tuberkulozi ili u modelu imunološkog odgovora na mbt. To uključuje BCG i tuberkulin, fenomen kao što je kožna HRT (tuberkulinski testovi - reakcije Pirquet -a i Mantouxa), reakcija na potkožnu injekciju osjetljivosti na tuberkulin. životinje (Kochov fenomen). Neka od prvih antitijela na zarazne bolesti pronađena su i kod tuberkuloze. Naravno, što je dublje razumijevanje mehanizama imunosti protiv tuberkuloze i njihove genetske kontrole, to može biti šira upotreba imunoloških metoda i lijekova koji utječu na imunološki sistem. problem u sadašnjosti. Vrijeme se smatra otkrivanjem tuberkuloze u procesu masovnog pregleda stanovništva. Međutim, unatoč brojnim izvještajima o "uspjesima" (na ograničenom materijalu), ne postoji odgovarajuća imunološka metoda (ponovljiva u "bilo kojim rukama") i priprema za te svrhe. Imunološke metode, posebno serolog. istraživanja (definicija antigena, antitijela) i provokacijski tuberkulinski testovi široko se koriste u klinovima. praksa Na prvom mestu među imunološkim. studije korištene za razl. dijagnostika, postoje serol. metode - određivanje antigena i antitijela u različitim okruženjima tijela Specifičnost određivanja antitijela na mbt tuberkulozu ovisi o antigenima koji se koriste u imunološkoj analizi. Predložen je značajan broj antigena, od kojih je prvi tuberkulinski PPD:
PPD i drugi složeni pripravci iz tekućine za kulturu; ultrazvučni raspad; ekstrakt tritona i drugi složeni pripravci staničnih stijenki;
5-antigen (Daniel); 60 antigen (Coccito); lipoarabinomannan; faktor pupčane vrpce (trehaloza-6,6-di-mikolada); fenolni i drugi glikolipidi; lipopolisaharidi; antigen koji veže fibronektin; proteini (najčešće rekombinantni); 81,65,38,34,30,19,18,16,15.12 KDA i drugi.
In res. Mnogo. istraživanja ruskih i stranih naučnika identifikovana su kao glavna. pravilnosti formiranja antitela i efikasnost serologa. dijagnoza tuberkuloze: što je složeniji antigen, veća je osjetljivost. a ispod je specifičnost testova. Spec. u različitim se zemljama razlikuje ovisno o infekciji. populacija M. tuberculosis i non-tuberculosis mbt, nakon BCG vakcinacije itd. Kod djece je informativna vrijednost serodijagnostike niža nego kod odraslih. Na osnovnoj. tuberkuloza (češće djeca) definicija IgM -a je informativnija. sa sekundarnim - IgG. U osoba zaraženih HIV-om, informativnost serodijagnostike. u određivanju antitijela smanjuje. Određuje se efikasnost. antitijela zavisi od serije "klin". trenuci ": aktivnost procesa (prisustvo ili odsustvo" oslobađanja "MBT -a, prisutnost raspadnutih šupljina, stepen infiltracije), prevalencija procesa, traje. njen tok. Osjetljivost enzimski imunosorbentnog testa (ELISA) je oko 70%. Nedovoljna efikasnost studije povezana je s njenom niskom specifičnošću. Ranije je razmatrana mogućnost korištenja serološkog pregleda u visokorizičnim skupinama, posebno među osobama s post-tuberkuloznim promjenama u plućima. Kako bi se povećala specifičnost ELISA-e, nastavlja se potraga za specifičnijim antigenima, uključujući one dobivene genetskim inženjeringom: ESAT-6 i druge (vidi gore). Upotreba je strogo posebna. antigeni (38 kDa, ESAT) povećavaju specifičnost. ali značajno smanjuje osjećaj. analiza. Uz ELISA -u (eksperimentalni laboratorijski testni sistemi, na primjer komplet Pathozyme ELISA), predloženi su i imunokromatografski setovi s kasnim. filtracija (Mycodot), kao i drugi slični testovi (tačkasta analiza na membrani) s vizualnom procjenom rezultata istraživanja. Prilikom izvođenja ovih testova, analiza se odvija u roku od 10-30 minuta; ne zahtijevaju posebne ponude. opreme, zahtijevaju vizualnu procjenu rezultata, koja je povezana s poznatom subjektivnošću. Ove metode imaju približno iste karakteristike osjetljivosti i specifičnosti (70% odnosno 90-93%, respektivno) kao i tradicionalna ELISA analiza. Korištenje metoda imunološke analize ima određenu vrijednost kao dodatnu, uzetu u obzir u kompleksu metoda koje se koriste, u diferencijalnoj dijagnostici tuberkuloze, posebno u dijagnostici njenih ekstrapulmonalnih oblika. Metoda ELISA je najefikasnija u dijagnostici tuberkuloznog meningitisa u proučavanju cerebrospinalne tečnosti. U ovom slučaju, osjetljivost testa je 80-85%, a specifičnost 97-98%. Postoje podaci o efikasnosti određivanja antitijela na mbt tuberkulozu u suznoj tekućini u dijagnostici tuberkuloznog uveitisa.
31. Metode otkrivanja ordinacije i njihova dijagnostička vrijednost. Bakterioskopska metoda uključuje direktnu bakterioskopiju razmaza s patološkog materijala, obojenog prema Ziehl -Nielsenu, bakterioskopiju flotacijom, luminiscencijsku mikroskopiju, fazno -kontrastnu mikroskopiju (Petrenko V.I., 2006). Tsil metoda bojenja- Nielsen vam omogućava da odredite MBT kada 1 cm3 sputuma sadrži 5000-1000 MBT, pod uslovom da se pregleda 300 vidnih polja. S malom količinom MBT -a u sputumu, bakteriološka metoda je neučinkovita. Metoda flotacije omogućuje vam povećanje sadržaja MBT-a zbog stvaranja pjene u suspenziji ugljikovodika i MBT-a, pjena se nanosi nekoliko puta na staklo, nakon fiksiranja razmaza, vrši se bojenje prema Ziehl-Nielsenu. Luminescencijska mikroskopija na osnovu upotrebe posebnih boja (rodamin, auramin), koje boje MBT, u ultraljubičastim zracima primjećuje se karakterističan sjaj. Metoda povećava mogućnost otkrivanja MBT-a za 10-15% u usporedbi s direktnom bakterioskopijom brisa, omogućavajući vam pregled većeg broja vidnih polja. Fazno -kontrastna mikroskopija otkriva biološke promjene u obliku ureda. Uz ostale, dodatne metode istraživanja uključuju:
CT organa grudnog koša, uključujući kompleksnu (CT, ultrazvuk (US)) dijagnostiku parijetalnih formacija grudne šupljine; citološka metoda za proučavanje staničnog sastava pleuralne tekućine (za diferencijalnu dijagnozu tuberkuloznog i karcinomatoznog pleuritisa); FBS sa biopsijom; imunološke metode ispitivanja (uključujući lančanu reakciju polimeraze (PCR) u stvarnom vremenu (u stvarnom vremenu)); metode ubrzane kulture za otkrivanje MBT -a pomoću indikatorske cijevi BBL MGIT (epruveta s indikatorom rasta mikobakterija).
PCR metoda(u stvarnom vremenu) nekoliko puta povećava učinkovitost dijagnostike oligo- i abacilarne tuberkuloze u usporedbi s fluorescentnom mikroskopijom i kulturom na mediju za kulturu. Upotreba ove metode omogućuje poboljšanje diferencijacije tuberkuloze i raka pluća, uključujući i diferencijalnu dijagnozu okruglih formacija.
Metodologija i tehnika postavljanja: Kochov test s potkožnom primjenom tuberkulina koristi se u ftizijatrijskim bolnicama za diferencijalnu dijagnostiku tuberkuloze i određivanje stupnja aktivnosti tuberkuloznog procesa. Za odabir doze tuberkulina, prag osjetljivosti na njega prethodno se određuje titracijom uz uzastopno povećanje doze. Tuberkulin se injektira potkožno u gornju trećinu ramena, ponekad u područje ugla lopatice. Doza tuberkulina u djece obično je 10-20 CU, u odraslih 20-50 CU. Kochov test mora se provoditi s oprezom jer može izazvati napredovanje tuberkuloznog procesa.
Vrednovanje uzorka: Kochov test se procjenjuje nakon 48-72 sata i smatra se pozitivnim ako se pojave znaci općeg i žarišnog odgovora tijela. Opću reakciju karakterizira malaksalost, povećanje tjelesne temperature, promjena parametara hemograma i proteinskog sastava krvi. Žarišna reakcija kod plućne tuberkuloze izražava se u pojavi ili pojačanju piskanja, povećanju infiltracije oko žarišta i mogućem otkrivanju MBT u sputumu. Kod bubrežne tuberkuloze opaža se leikociturija i MT u urinu, a kod tuberkuloze oka - povećanje zone upale. Lokalna reakcija tijekom Kochovog testa kod bolesnika s tuberkulozom obično se manifestira infiltratom promjera 10-20 mm. U usporedbi s općim i žarišnim reakcijama, ima manju dijagnostičku vrijednost.
25. Savremena klinička klasifikacija tuberkuloze. Povijest njegovog stvaranja i principi izgradnje.
Klasifikacija koja nema svjetsko priznanje, ali je koristimo: A Glavni klinički oblici:
Grupa 1: TBK. intoksikacija kod djece i adolescenata - nemoguće je pronaći točnu lokalizaciju TBK. proces. Grupa 2: Respiratorna tuberkuloza: Primarna TB.- TBK kompleks. unutar grudnog koša l / u Diseminirani TBK. pluća: Fokalna TBK. pluća
Infiltrativni TBK. pluća Tuberkuloma i pluća Kavernozna TBK. pluća Vlaknasto-kavernozna +
th tbk. pluća 1 Cirotična TBK. pluća
TBK. pleuritis (uključujući empijem) Tbk URP .. dušnik, bronhi Grupa 3: tbk. drugih organa i sistema. B. Karakteristike TBK. proces. To uključuje:
Lokalizacija i dužina, tj. U plućima po režnjevima i segmentima, a u drugim organima po lokalizaciji lezije; - faza: a) infiltracija, propadanje. kontaminacija, b) diseminacija, induracija, ožiljak, apsces.
oporavak;
Izlučivanje bakterija: BK +. BK-.
B. Komplikacije: rane i kasne. U današnje vrijeme prevladavaju kasni.
D. Preostale promjene nakon prenesene TBK. respiratorni organi:
a) fibroza,
b) žarišta fekalija u drugim organima.
c) cicatricialne promjene
Sve to dovodi do povećanog rizika od kasnijeg razvoja TBK. ili dodavanjem novih bolesti
(oticanje itd.)
26. Rana i hronična tuberkulozna intoksikacija kod djece i adolescenata. Patogeneza, patomorfologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje, prevencija.
Tuberkulozna intoksikacija je rani klinički oblik PTB -a bez jasne lokalizacije specifičnih promjena s mikropoliadenopatijom. visoka osjetljivost na tuberkulin i razne funkcionalne poremećaje; javlja se s relativno manjim imunološkim poremećajima.
Patogak. ^: Prva MBT infekcija s otkazivanjem ljudskog IS -a, djelovanje brojnih faktora rizika i visoka virulencija patogena dovodi do pojave primarne tuberkuloze, pluća, pluća, a rjeđe drugi organi : prodiranje MBT -a potiče stvaranje različitih biološki aktivnih tvari u stanicama IS. koji izazivaju trovanje sa-m; toksemija i prolazna bakteremija pojačavaju osjetljivost tkiva na MBT i njihove metaboličke produkte, povećavajući sklonost para-alergijskim reakcijama.
Patomorfologija: lezija u / g l.u. u obliku pojedinačnih tuberkuloma s kazeozom u središtu i hiperplazijom limfoidnog tkiva; lu uvećana, meko-elastična; klinički nije otkriveno; vremenom l. smanjiti i postati gušći, otvrdnuti (MIKROPOLIADENOPATIJA), stvaraju se mikrokalcifikacije.
Akutna tuberkulozna intoksikacija (do 8 mjeseci) i kronična (> 8 mjeseci); može nazadovati ili napredovati s formiranjem lokalnih oblika PTB -a.
Klinika: vodeća (ponekad jedina) s -m - intoksikacija, paraspecifične promjene u perifernoj l. (povećani, bezbolni, pokretni, meko-elastični, kubitalni i nadklavikularni liz), povećana jetra i slezena; u hroničnom toku l. postupno se smanjuje i zgušnjava, soli kalcija se talože u pojedinačnim granulomima (konzistencija kamenčića)
Dijagnostika:
a) Mantoux test: savijanje i dalje povećanje osjetljivosti na tuberkulin + klinika - provjera
dijagnoza tuberkulozne intoksikacije.
b) LHC-studija: za nekomplicirani tijek harna na oligobacillarnog (luminescentni MiSq, potrebna je inokulacija)
c) Rendgenski pregled: blago širenje sjene korijena pluća, smanjenje njegove strukture, povećanje bazalnog plućnog uzorka
Kochov potkožni tuberkulinski test je potkožna injekcija tuberkulina.
U dječjoj praksi, Kochov test često započinje s 20 TU. Za to se subkutano ubrizgava 1 ml pročišćenog tuberkulina u standardnom razrjeđenju ili 0,2 ml trećeg razrjeđenja suho pročišćenog tuberkulina, ne uzimajući u obzir prethodno ispitivanje praga osjetljivosti na tuberkulin.
Brojni autori preporučuju prvu dozu od 20 TU za Kochov test u slučaju normalne prirode Mantoux testa s 2 TU i negativne ili slabo pozitivne reakcije na 100% otopinu tuberkulina s HKP -om. U slučaju negativne reakcije na Kochov test s 20 TU, doza se povećava na 50 TU, a zatim na 100 TU. Kod djece s hiperergijskim reakcijama na Mantoux test s 2 TU, Kochov test započinje uvođenjem 10 TU.
Kao odgovor na Kochov test, razvijaju se lokalne, opće i žarišne reakcije.
Lokalna reakcija se javlja na mjestu injekcije tuberkulina. Reakcija se smatra pozitivnom ako je veličina infiltrata 15-20 mm. Bez opće i žarišne reakcije, ona je neinformativna.
Fokalna reakcija - promjene nakon uvođenja tuberkulina u žarište tuberkuloznih lezija. Uz kliničke i radiološke znakove, preporučljivo je pregledati ispljuvak, vodu za ispiranje bronha prije i nakon primjene tuberkulina. Pozitivna žarišna reakcija (povećanje kliničkih simptoma, povećanje perifokalne upale tijekom rendgenskog pregleda, pojava izlučivanja bakterija) važna je kako u diferencijalnoj dijagnostici tuberkuloze s drugim bolestima, tako i u određivanju aktivnosti tuberkuloznog procesa .
Opća reakcija očituje se u pogoršanju stanja organizma u cjelini (tjelesna temperatura, ćelijski i biohemijski sastav krvi).
Temperaturna reakcija smatra se pozitivnom ako dođe do povećanja tjelesne temperature za 0,5 * C u odnosu na maksimum prije potkožne injekcije tuberkulina (preporučljivo je termometriju provesti 3 sata 6 puta dnevno 7 dana; 2 dana prije testa i 5 dana u odnosu na pozadinu testa). Kod ogromne većine pacijenata povećanje tjelesne temperature primjećuje se drugog dana, iako je kasnije moguće povećanje 4-5.
Nakon 30 minuta ili 1 sat nakon potkožne primjene tuberkulina, zabilježeno je smanjenje apsolutnog broja eozinofila (test F.A. Mikhailova). Nakon 24-48 sati, ESR se povećava za 5 mm / h, broj ubodnih neutrofila za 6% ili više, sadržaj limfocita se smanjuje za 10%, a trombocita za 20% ili više (Bobrov test).
24-48 sati nakon potkožne primjene tuberkulina, koeficijent albumin-globulin se smanjuje zbog smanjenja sadržaja albumina i povećanja -1-, -2- i -globulina (Rabukhin-Ioffe protein-tuberkulinski test). Ovaj test se smatra pozitivnim ako se pokazatelji promijene za najmanje 10% u odnosu na početni nivo.