Koja je opasnost od sindroma izbacivanja mukopolisaharidoze? Hurlerov sindrom: simptomi, vrste, uzroci, dijagnostičke metode

Catad_tema Cistična fibroza i druge fermentopatije - članci

ICD 10: E76.0

Godina odobrenja (učestalost revizije): 2016. (revidirano svake 3 godine)

ID: KR380

Profesionalna udruženja:

  • Unija pedijatara Rusije

Odobreno

Unija pedijatara Rusije

Dogovoreno

Naučno vijeće Ministarstva zdravlja Ruske Federacije __ __________201_

Ključne riječi

  • Alfa-L-iduronidaza;
  • Glikozaminoglikani;
  • Djeca;
  • Mukopolisaharidoza;
  • Hurlerov sindrom (mukopolisaharidoza I H - teški oblik);
  • Hurler-Sheyeov sindrom;
  • Sheyejev sindrom (mukopolisaharidoza I S - blagi oblik);
  • Enzimska terapija.

Lista skraćenica

ALT - alanin aminotransferaza

AST - aspartat aminotransferaza

GAG - glikozaminoglikani

CT - računarska tomografija

LDH - laktat dehidrogenaza

CPK - kreatin fosfokinaza

MPS - mukopolisaharidoza

MRI - Magnetska rezonanca

BMT - transplantacija koštane srži

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled

FVD - funkcija vanjskog disanja

ERT - enzimska terapija

ALP - alkalna fosfataza

EKG - istraživanje

EMG - elektromiografija

ENMG - elektroneuromiografija

Echo-KG - ehokardiografija

EEG - elektroencefalografija

Termini i definicije

Enzimska terapija - liječenje koje se sastoji u doživotnoj primjeni lijeka (rekombinantni enzim) pacijentima s urođenim metaboličkim defektom.

1. Kratke informacije

1.1 Definicija

Mukopolisaharidoze (MPS) - grupa naslednih metaboličkih bolesti povezanih sa oštećenim metabolizmom glikozaminoglikana (GAG), što dovodi do oštećenja organa i tkiva. Ove bolesti su uzrokovane mutacijama gena koji kontroliraju proces intralizomske hidrolize makromolekula.

Mukopolisaharidoza tip I -nasljedna lizosomska bolest skladištenja uzrokovana nedostatkom enzima alfa-L-iduronidaza i koja se javlja s različitim kliničkim manifestacijama: zaostajanje u rastu, mentalna zaostalost, oštećenje nervni sistem, kardiopulmonalni poremećaji, hepatosplenomegalija, multipla disostoza, neprozirnost rožnice. Svi gore navedeni simptomi dovode do invaliditeta, au težim slučajevima bolesti i do smrti.

1.2 Etiologija i patogeneza

Sastoji se od nakupljanja različitih vrsta GAG, koje karakterizira somatska manifestacija u obliku dismorfizma lica, hepatosplenomegalije, oštećenja srca, respiratornog sistema, koštanih promjena, neuroloških simptoma, hematoloških i oftalmoloških promjena. Varijabilnost MPS određena je vrstom nagomilanog supstrata sa nedovoljnom razgradnjom GAG-ova (heparan sulfat, keratan sulfat, dermatan sulfat).

Patologiju uzrokuje heterogena grupa mutacija u genu koji kodira lizosomski enzim alfa-L-iduronidaza. Nedostatak alfa-L-iduronidaze može dovesti do razvoja različitih fenotipova bolesti, uzrokujući razlike u težini simptoma. Trenutno su tri fenotip bolesti:

Hurlerov sindrom (mukopolisaharidoza I H - ozbiljna),

Sheyejev sindrom (mukopolisaharidoza I S - blagi oblik),

Hurler-Scheieov sindrom (mukopolisaharidoza I H / S - srednji oblik).

Tip nasljeđivanja: autosomno recesivan. Gene IDUA,kodiranjealfa-L-iduronidaza nalazi se u hromozomskom području 4p16.3.

1.3 Epidemiologija

Javlja se sa učestalošću naseljenosti od 1:40 000 - 1: 100 000 novorođenčadi.

MPS I Hurlerov sindrom javlja se, prema različitim izvorima, s populacijskom učestalošću od 1:40 000 - 1: 100 000 novorođenčadi.

MPS I H / S Hurler-Scheieov sindrom javlja se sa populacijskom učestalošću od 1:40 000 - 1: 100 000 novorođenčadi; MPS I S Scheie sindrom - 1: 100 000 novorođenčadi.

1.4 Kodiranje prema ICD-10

E76.0 - Mukopolisaharidoza tip 1

1.5 Primjeri dijagnoza

  • Mukopolisahoridoza tipa I Hurler-Sheyeov sindrom. Mentalna retardacija blago sa nerazvijenošću govora 2. nivoa. Dislalia. Sekundarna kardiomiopatija. Nedovoljnost aortnog zaliska II stepena, insuficijencija zalisnog ventila plućne arterije i mitralni zalistak 1. stepena. NK I-II stepena. Spinalna displazija, totalni oblik. Nestabilnost lobanjske kičme. Stenoza kičmenog kanala bez kompresije kičmene moždine na nivou C1-C3 kralješaka. Ljevkast deformitet grudnog koša II stepena. Kifoskolioza I-II stepena Spina bifida L4-L5-S1. Coxa valga. Višestruke kontrakture velikih i malih zglobova. Deformacija zglobova gležnja. Somatsko zaostajanje u rastu. Adenoidi II-III stepena. Hipertrofija krajnika II stepena. Difuzna keratopatija. Neprozirnost rožnice. Zadebljanje mrežnjače. Stvrdnjavanje sočiva. Pupčana kila
  • Mukopolisaharidoza tipa I (Sheyeov sindrom). Posturalni poremećaj skoliotskog tipa. Osteohondropatija cervikalni kičma. Kontraktura zgloba koljena. Kontraktura zglobova zgloba. Sindrom karpalnog kanala na obje strane. Stanje nakon hirurškog tretmana. Sekundarna kardiomiopatija. Nedovoljnost mitralnog zaliska. Miksomatoza listića mitralne valvule. Djelomično oštećenje kognitivnih funkcija. OU hiperopni astigmatizam reverznog tipa, keratopatija, epiteliopatija 2-3 žlice.
  • Mukopolisaharidoza tipa I (Hurlerova bolest). Cervikalna hiperlordoza. Desnostrana torakalna skolioza II-III stepena. Deformacija prsnog koša nalik kobilicama. Višestruke kontrakture gornjih i donjih ekstremiteta. Hallux valgus donjih ekstremiteta sa vrhom na nivou zglobova kolena. Plovalgusna deformacija stopala II stepena. Sekundarna kardiomiopatija. Miksomatoza listića mitralne valvule, insuficijencija mitralne valvule 2. stepena, insuficijencija aortne valvule NK I-IIA čl. Disfunkcija sinusnih čvorova Exophthalmos, umjerena neprozirnost rožnice. Blaga hipermetropija. Ptoza 1 tbsp. Tempo kašnjenje razvoja govora. Sindrom karpalnog kanala. Dysarthria. Pupčana kila.

1.6 Klasifikacija

U skladu s nedostatkom / odsutnošću metaboličkih enzima lizosoma i odgovarajućih genskih defekata, te težinom kliničkih simptoma, razlikuju se sljedeće vrste mukopolisaharidoze:

Tabela 1 - Klasifikacija (nomenklatura) Ministarstva željeznica

Defekt enzima

Hromozomska lokalizacija

Nedostatak alfa-L-iduronidaze

Gurler-Sheye

Nedostatak ili odsustvo iduronat-2-sulfataze

Nedostatak ili odsustvo sulfoiduronat sulfataze

Sanfilippo

Nedostatak heparan-N-sulfataze

Nedostatak N-acetil -? - D-glukozaminidaze

Nedostatak N-acetil -? - glukozaminidaze

Nedostatak heparana -? - glukozaminida N-acetiltransferaze

Nedostatak N-acetilglukozamin-6-sulfataze

Nedostatak galaktozamin-6-sulfataze

Nedostatak Β-galaktozidaze

Maroto-Lamy

Nedostatak N-acetilgalaktozamin-4-sulfataze

Nedostatak Β-glukuronidaze

Nedostatak hijaluronidaze

Nedostatak hijaluronidaze

Prema enzimskim defektima razlikuju se 3 vrste mukopolisaharidoze tipa I:

  • MPS I H Hurlerov sindrom;
  • MPS I H / S Hurler-Scheieov sindrom;
  • MPS I S Scheie sindrom.

1.7 Klinička slika

Sinonimi: Hurlerov sindrom, Pfaundler-Hurlerov sindrom.

Glavne kliničke manifestacije su grube crte lica, mentalna zaostalost, neprozirnost rožnice, ukočenost zglobova.

Izgled. U novorođenčeta nisu zabilježene karakteristične manifestacije, simptomatologija se najčešće razvija u prvoj godini (od 6 mjeseci, ponekad i kasnije, od 18 mjeseci) i očituje se usporavanjem rasta (maksimalni rast je oko 110 cm), koji potpuno prestaje za 2-5 godina. Niskog rasta, djeca imaju proporcionalnu tjelesnu građu, kratki vrat, skafocefaliju, makrocefaliju, grube crte lica, pune usne, široke nosnice, udubljeni most na nosu, hipertelorizam očiju, male rijetke zube, makroglosiju.

Pronađene su i: hipertrihoza, hepatosplenomegalija, oštećenje sluha, pupčana i / ili ingvinalna kila. U kasnijim fazama, djeci se dijagnosticiraju gluhoća, sljepoća i duboka demencija.

Skeletni sistem: široka prsa, smanjena pokretljivost u velikim i malim zglobovima, torakolumbalna kifoza sa stvaranjem grba. Ortopedske komplikacije dovode do bolova i nepokretnosti.

Centralni nervni sistem. Kada kompresija kičmene moždineuzrokovane zadebljanjem njegovih membrana ili nestabilnošću atlantoaksijalnog zgloba, napomena: poremećaj hoda, mišićna slabost, nespretnost sa očuvanim motoričkim sposobnostima i disfunkcija mokraćnog mjehura.

Sa teškim oblikom bolesti, konvulzije, što zahtijeva procjenu neurološkog statusa. U bolesnika sa blagom klinički znaci konvulzivni sindrom je mnogo rjeđi. Napredak bolesti praćen je generaliziranim toničko-kloničnim paroksizmima, koji obično dobro reagiraju na monoterapiju antikonvulzivima.

Sindrom karpalnog kanala uobičajena je kompresijska neuropatija kod pacijenata u dobi od 5 do 10 godina i odraslih. Ako se ne liječi, može dovesti do nepovratne kontrakcije distalnih interfalangealnih zglobova, kao i do oštećenja ili gubitka osjetljivosti prva tri prsta i pareze tenarnih mišića. Nažalost, pacijenti rijetko prijavljuju bol sve dok nema gubitka funkcije.

Poremećaji u ponašanju: Kognitivna regresija, zajedno s ozbiljnim gubitkom sluha i nedostatkom sna uzrokovanim opstruktivnom apnejom u snu, imaju značajan utjecaj na djetetovo ponašanje. Kako se kognitivni deficit povećava, autistične osobine se pridružuju hiperaktivnosti i agresivnosti. Lijekovi za kontrolu ometajućeg ponašanja često su neučinkoviti. Psihomotorni razvoj je normalan ili je zabilježena umjerena mentalna retardacija.

Respiratorni organi: česte respiratorne bolesti u obliku rinitisa, otitis media. Akumulacija GAG-a u tonzilima, epiglotisu i dušniku dovodi do zadebljanja i suženja dišnih puteva i razvoja opstruktivne apneje u snu.

Organi vida: neprozirnost rožnice i pigmentaciona degeneracija, glaukom.

Kardiovaskularni sistem: karakterizira zadebljanje zalistaka, sužavanje arterija, povećanje krutosti miokarda, kardiomiopatija, arterijska hipertenzija. Zatajivanje srca može se razviti s godinama.

Gastrointestinalni sistem: hepatosplenomegalija.

Sinonimi: Scheieov sindrom, mukopolisaharidoza tipa V, kasna Hurlerova bolest, stanična metakromazija, Shpet-Hurlerov sindrom, Ulljarich-Scheieov sindrom, Morquiova disostoza s neprozirnošću rožnice, nasljedna osteoartropatija s recesivnim nasljeđivanjem, kasni oblik Pfoundlerove bolesti, Schinzov sindrom ...

Glavne kliničke manifestacije: široka usta, pune usne, rana neprozirnost rožnice.

Izgled. Prvi znaci bolesti javljaju se u dobi od 3-5 godina. Pacijenti sa hipersteničnom konstitucijom sa visoko razvijenim mišićima, grubih crta lica, širokih usta s punastim usnama, karakteristična je donja prognatija. Zadebljanje i zatezanje kože na prstima. Postepeno se razvija ograničenje pokreta u zglobovima gornji udovi... Svi simptomi bolesti postaju najizraženiji u periodu puberteta. Moguće povećana dlakavost, kratak vrat.

Koštani sistem: zabilježena je blaga usporenost rasta. Višestruku disostozu uglavnom predstavljaju ukočenost i bolnost zglobova šaka i stopala, stvaranje "šape s pandžama" i šupljeg stopala te halux valgus zglobova koljena. Često se razvija sindrom karpalnog tunela, što zajedno s ukočenošću dovodi do ograničenja funkcije gornjih ekstremiteta. Displazija lubanje lica. Rijetko - urođeno klikanje 1 prstom.

Respiratorni organi: česte respiratorne bolesti u obliku rinitisa, otitis media. Možda razvoj opstruktivnih respiratornih bolesti, noćna apneja.

Organi vida: primijećena je rana, nejednaka neprozirnost rožnice. Kasnije, obično nakon 30 godina, razvija se glaukom, pigmentna degeneracija mrežnjače. Rijetko - edem glave vidnog živca.

Centralni nervni sistem: Psihomotorni razvoj je normalan ili je malo usporen. Moguće je razviti sindrom karpalnog kanala (sindrom karpalnog tunela) zbog kompresije medijalnog živca, koju prate parestezije u III-IV prstima šake i atrofija mišića tenara.

Kardiovaskularni sistem: karakteristični su defekti aortnog zaliska, koarktacija aorte, mitralna stenoza.

Gastrointestinalni sistem: postoje ingvinalno-skrotalne i pupčane kile, rijetko - hepatosplenomegalija.

Vrlo je teško klinički razlikovati Scheie i Hurlerov sindrom. Biokemijske studije igraju ključnu ulogu u utvrđivanju dijagnoze. Sa Sheyeovim sindromom, dermatan sulfat se otkriva u urinu pacijenata u velikim količinama.

Sinonimi: Hurler-Sheyeov sindrom.

Glavni klinički znakovi su ukočenost zglobova, nizak rast, neprozirnost rožnice.

Izgled: prvi simptomi bolesti javljaju se u dobi od 3-8 godina. Karakterizira: skafocefalija, makrocefalija, udubljen nos, pune usne, neprozirnost rožnice, mikrognatija, umjerena hipertrihoza, zadebljanje kože.

Koštani sistem: u prvoj godini života rast je u granicama normale, a zatim se stopa rasta smanjuje, što uzrokuje niski rast. Stas je neproporcionalan. Utvrđuju se umjereno smanjena pokretljivost u zglobovima, disostoza, koljenasta prsa, kifoskolioza, skapacefalija, makrocefalija.

Respiratorni organi: česte respiratorne bolesti u obliku rinitisa, upale srednjeg uha, hipertrofija nepčanih tonzila. Možda razvoj opstrukcije dišnih puteva, stenoze grkljana.

Organi vida: neprozirnost rožnice.

Centralni nervni sistem: dolazi do kašnjenja u tempu psihoverbalnog razvoja, kasnije dolazi do duboke demencije. Tunelski sindrom je sindrom karpalnog kanala, koji prenosi hidrocefalus. Karakterističan je razvoj pahimeningitisa u vratnoj kralježnici, što dovodi do kompresije kičmene moždine i naknadne mijelopatije.

Kardiovaskularni sistem: valvularna bolest srca.

Gastrointestinalni sistem: hepatosplenomegalija, ingvinalno-skrotalna i pupčana kila.

Kao i kod većine recesivnih bolesti, klinički polimorfizam određuje se rezidualnom aktivnošću enzima i određuje težinu toka i rani početak. Ovisno o dobi prvijenca, određene kliničke manifestacije mogu imati različit stepen ozbiljnosti (Dodatak D1).

2. Dijagnostika

Dijagnoza MPS I utvrđuje se na osnovu skupa kliničkih podataka, laboratorijskih rezultata i molekularno-genetske analize. Učestalost primjene metoda za početnu procjenu i praćenje data je u Dodatku D2.

2.1 Žalbe i anamneza

  • Pri prikupljanju anamneze i prigovora preporučuje se obratiti pažnju na slijedeće prigovore i anamnestičke događaje:
  • grubost crta lica
  • česte respiratorne bolesti
  • gubitak sluha
  • smanjen vid
  • ponovljena kila
  • neprozirnost rožnice
  • pogoršanje tolerancije fizička aktivnost, posebno smanjenje uobičajene pređene udaljenosti
  • slabost u udovima
  • krutost zglobova
  • poteškoće u ustajanju iz sjedećeg i ležećeg položaja
  • promjena u hodu
  • fina motorička nespretnost
  • usporeni razvoj psiho-govora
  • kršenje kontrole nad funkcijama karličnih organa
  • apneja za vrijeme spavanja
  • poremećaj stolice

2.2 Fizički pregled

  • Prilikom ispitivanja potrebno je obratiti pažnju na glavne fizičke manifestacije MPSI:
  • grube crte lica
  • nizak rast,
  • krutost zglobova,
  • mentalna retardacija,
  • poremećaji u ponašanju,
  • zamućenje rožnjače
  • hepatomegalija,
  • splenomegalija,
  • ingvinalno-skrotalna i pupčana kila.

Ozbiljnost fizičkih manifestacija, ovisno o dobi početka MPS I, može varirati (Dodatak D1).

2.3 Laboratorijska dijagnostika

  • Preporučuje se istraživanje izlučivanje dermatan sulfata i heparan sulfata mokraćom.

Komentari: indikatori su glavni laboratorijski kriterij za tip I MPS. U bolesnika s MPS tipa I utvrđuje se povećana razina dermatan sulfata i heparan sulfata u urinu.

  • Preporučuje se otkrivanje aktivnosti alfa-L-iduronidaza u kulturi fibroblasta, izoliranim leukocitima ili u mrljama krvi osušenim na filter papiru.

Komentari: indikatori su glavni laboratorijski kriterij za tip I MPS. U bolesnika s MPS tipa I utvrđuje se smanjena aktivnostalfa-L-iduronidaza .

  • Preporučuje se molekularno genetska studija: identifikacija mutacija u genu IDUA,kodira alfa-L-iduronidazu.
  • Preporučeni biokemijski test krvi (odrediti alanin aminotransferazu (ALT), aspartat aminotransferazu (AST), ukupni i direktni bilirubin, holesterol, trigliceride, kreatin kinazu (CK), laktat dehidrogenazu (LDH), kalcijum, fosfor, alkalni fasfot).
  • Preporučuje se kontrola opšte kliničke analize krvi i urina.

2.4 Instrumentalna dijagnostika

  • Preporučuje se ultrazvučni pregled trbušnih organa, slezine i bubrega.
  • Preporučuje se RTG skeleta.

Komentari:rendgenskim pregledom kostura djece s MPS IS otkrivaju se iste promjene kao kod Hurlerovog sindroma, ali manje izražene. RTG zglobova kuka otkriva displaziju glave femura. Na rendgenu grudnog koša sa MPS I H utvrđuje se skraćivanje i širenje dijafize cjevastih kostiju. Izravnavanje i širenje turskog sedla, kljunasti oblik tijela kralješaka.

  • Elektromiografija (EMG) se preporučuje i elektroneuromiografija (ENMG).

Komentari: studija vam omogućava da procijenite funkcionalno stanje mišićnog tkiva, živaca i neuromuskularnog prijenosa; stimulacijska elektroneuromiografija (ENMG) otkriva kompresiju srednjeg živca čak i prije nego što se pojave simptomi i treba je provoditi svake godine u dobi od 4-5 godina.

  • Preporučuje se audiometrija.
  • Preporučuje se provođenje studije o funkciji vanjskog disanja (FVD).
  • Preporučuje se EEG

Komentari: provodi se radi kontrole promjena funkcije moždane kore i dubokih moždanih struktura, pravovremena dijagnoza epilepsije.

  • Preporučuje se polisomnografija.

Komentari: za dijagnosticiranje opstruktivne apneje u snu vrši se polisomnografija koja vam omogućava da odredite prirodu respiratornih poremećaja (isključite centralnu genezu, vezu s hipertrofijom adenoida, zatajenjem srca ili kompleksom uzroka).

  • Preporučena elektrokardiografija (EKG) i ehokardiografija (Echo-KG)

Komentari: redovno EKG, Echo-KG, Holter EKG nadzor, svakodnevno praćenje krvni pritisak neophodno je za pacijente s ovom patologijom, jer od malih nogu imaju kardiovaskularne poremećaje.

  • Preporučena magnetna rezonanca (MRI) mozga, unutrašnjih organa, kostura.

Komentari: klinička slika neurološke manifestacije i rezultati objektivnih metoda ispitivanja nisu uvijek u korelaciji. Rezultati magnetske rezonancije (MRI) mozga pacijenata sa MPS nisu dijagnostički značajni za utvrđivanje kognitivnih deficita.

Probir kliničkih i slikovnih znakova kompresije kičmene moždine. Nestabilnost atlantoaksijalnog zgloba može se otkriti na rentgenskim snimcima cervikalne kičme, ali MRI je potreban da bi se potvrdila kompresija kičmene moždine zbog zadebljanja njegovih membrana.

  • Preporučeno držanjeračunarska tomografija (CT) mozga, unutrašnjih organa, kostura.

2.5 Diferencijalna dijagnoza

Ostale vrste mukopolisaharidoze, gangliosidoze, neinfektivni poliartritis.

3. Tretman

Režim liječenja MPS tipa I predstavljen je u Dodatku D3.

3.1 Konzervativni tretman

  • Preporučuje se enzimska terapija (ERT). ERT se izvodi sa laronidazom g (ATX kod A16AB05).

Komentari:1 ml rastvora sadrži 100 U (približno 0,58 mg) laronidaze. To je rekombinantni oblik humane alfa-L-iduronidaze proizveden uporabom tehnologije rekombinantne DNK u kulturi ćelija kineskog hrčka. ERT je namijenjen obnavljanju nivoa enzimske aktivnosti dovoljnog za hidrolizu nakupljenih glikozaminoglikana i sprječavanju njihovog daljeg nakupljanja. Nakon primjene, laronidaza se brzo izlučuje iz sistemske cirkulacije i apsorbuje je u ćelijama, ulazeći u njihove lizozome preko receptora manoze-6-fosfata. Preporučeni režim doziranja: sedmična primjena u dozi od 100 U / kg u obliku intravenske infuzije. Početna brzina ubrizgavanja od 2 U / kg / h, uz dobru toleranciju, može se postepeno povećavati svakih 15 minuta, do maksimalno 43 U / kg / h. Čitav potreban volumen otopine treba ubrizgati u roku od približno 3-4 sata. Lijek se može koristiti prije transplantacije koštane srži, odmah nakon nje, kao i nakon transplantacije od heterozigotnog davatelja uz nepotpuno istiskivanje ćelija primatelja donatorskim ćelijama.

  • Korekcija kardiovaskularne insuficijencije, arterijska hipertenzija preporučuje se provođenje standardnih metoda konzervativnog liječenja prihvaćenih u dječjoj kardiologiji.

Komentari: prema indikacijama, rješava se pitanje potrebe za hirurškom korekcijom.

  • Liječenje poremećaja u ponašanju preporučuje se provoditi uz sudjelovanje neuropsihijatra; obično se koriste sedativi, sredstva za smirenje i korektori ponašanja.

Komentari: izbor lijeka, doziranje, trajanje kursa određuju se pojedinačno. Oni počinju uzimati ove lijekove pod strogim medicinskim nadzorom u 24-satnoj bolnici.

  • Kada simptomatska epilepsija preporučuje se imenovanje antikonvulziva, međutim, doze se preporučuju da se koriste manje od prosječne terapijske kako bi se smanjio rizik od razvoja mogućih neželjenih efekata.

Komentari: odabir antikonvulziva vrši neuropsihijatar, ovisno o vrsti napada, lokalizaciji fokusa patološke aktivnosti.

  • U slučaju oftalmoloških poremećaja, preporučuje se provođenje liječenja prema indikacijama, odabir terapije vrši se na temelju općeprihvaćenih preporuka za liječenje odgovarajućih nosologija.
  • Preporučuje se za ortopedsku korekciju poremećaja držanja tijela, ukočenost zglobova, upotrebu nehirurških metoda: fizioterapije i upotrebu ortopedskih pomagala u odsustvu indikacija za hirurško liječenje.
  • Preporučuje se kod ponavljajućih upala srednjeg uha, čestih respiratornih bolesti gornjeg respiratornog trakta, simptomatskih, prema indikacijama - antibakterijske terapije u odsustvu indikacija za hiruršku intervenciju. S oštećenjem sluha - odabir i nošenje slušnih pomagala. Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja zahtijeva terapiju kiseonikom.
  • U slučaju karijesa i apscesa, preporučuje se - oralna higijena i vađenje zuba, ako je potrebno.
  • Preporučuje se cijepljenje pacijenata protiv pneumokoknih, hemofilnih infekcija i drugih cjepiva, svrhovitost je zbog čestih respiratornih infekcija.

3.2 Hirurški tretman

  • Artroskopija, hirurška zamjena kuka ili zglob kolena, korekcija osi donjeg ekstremiteta u odsustvu efekta konzervativne terapije.
  • Kod komunicirajućeg hidrocefalusa preporučuje se izvođenje ventrikuloperitonealnog ranžiranja kod pacijenata s MPS tipa I s progresivnim povećanjem komora prema MRI i / ili potvrđenim porastom pritiska u cerebrospinalnoj tečnosti za više od 25-30 cm vodenog stupca (18-22 mm Hg).
  • Kompresija leđne moždine dovodi do ireverzibilnih neuroloških poremećaja, stoga se, kada se pojave prvi simptomi, preporučuje razmotriti operaciju dekompresije prije pojave izraženih poremećaja.
  • Prema rezultatima elektroneuromiografije (ENMG), pacijentima sa disfunkcijom ruku ili oštećenom provodljivošću živaca preporučuje se dekompresija živčanih trupaca, što dovodi do brzog trajnog poboljšanja funkcije. Učestalost ponavljanja sindroma karpalnog kanala kod pacijenata sa različitim vrstama MPS-a nije poznata. Budući da je moguća ponovna kompresija srednjeg živca uslijed ožiljaka ili taloženja glikozaminoglikana, praćenje treba nastaviti.
  • Preporučuje se razmotriti hiruršku intervenciju za ponavljajuće upale srednjeg uha s torpidnom do konzervativnom terapijom.

3.3 Transplantacija koštane srži

  • Transplantacija koštane srži (BMT) preporučuje se pacijentima s MPS 1H prije navršene dvije godine života s normalnim ili subnormalnim razvojnim parametrima (DQ\u003e 70).

Komentari: l najbolji rezultati su postignuti uz upotrebu matičnih ćelija koštane srži od srodnih davalaca kompatibilnih sa HLA ili matičnih ćelija iz krvi pupkovine srodnih davalaca. BMT dovodi do smanjenja veličine jetre i slezine, poboljšanja funkcija respiratornog i kardiovaskularnog sistema. Neprozirnost rožnice polako opada, ali ne nestaje u potpunosti; formirane promjene na kosturu, posebno kičmenog stuba, također se ne zaustavljaju u potpunosti.

4. Rehabilitacija

Za pacijenta s mukopolisaharidozom tipa I, fizioterapeut i liječnik vježbe za terapiju razvija individualni kurs rehabilitacije, koji uključuje masažu, terapiju vježbanjem, fizioterapijske postupke (magnetoterapija, termoterapija, terapija udarnim valovima, biofeedback i drugi postupci).

Tečajeve rehabilitacije (masaža, terapija vježbanjem, fizioterapija, psihološka i pedagoška pomoć) po mogućnosti treba izvoditi u dnevnoj bolnici s učestalošću 3-4 puta godišnje, a trajanje se određuje prema težini stanja i odgovoru na aktivnosti.

Psihološka i pedagoška pomoć

Izvodi se u kompleksu rehabilitacionih mera. Korektivni i pedagoški uticaj određuje se u zavisnosti od težine i trajanja toka bolesti, strukture zdravstvenih poremećaja, stepena nerazvijenosti kognitivne aktivnosti, vrste emocionalnog odgovora i karakteristika ponašanja deteta. Uključivanje korektivne i pedagoške podrške u kompleks rehabilitacionih mjera pruža dodatnu procjenu dinamike mentalnog razvoja kao jednog od važnih pokazatelja zdravstvenog stanja, povećava efikasnost terapijskih intervencija, smanjuje ekonomsko opterećenje ove patologije druženjem pacijenata i očuvanjem psihološkog potencijala članova radno sposobnih porodica.

Palijativno zbrinjavanje

Potrebno je pružiti sveobuhvatnu pomoć (medicinsku, psihosocijalnu i materijalnu) djeci s neizlječivim bolestima koje ograničavaju život. Palijativne usluge uključuju ljekare medicinske sestre, psiholozi i socijalni radnici. Uprkos ozbiljnom stanju i stalnoj potrebi praćenja, svi pacijenti su uglavnom kod kuće sa porodicom i prijateljima. Glavni cilj palijativnih usluga je stvoriti sve potrebne uvjete kako bi se osiguralo da pacijenti ostanu kod kuće, a ne unutar zidova medicinske ustanove, što omogućava ne samo poboljšanje kvalitete života pacijenata i njihovih porodica, već i značajno smanjenje državnih troškova za trajno stacionarno liječenje takvih pacijenata.

5. Prevencija i dispanzersko posmatranje

5.1 Prevencija

Prevencija mukopolisaharidoze je prenatalna dijagnoza zasnovana na izravnom određivanju nedostatka enzima u plodnim ćelijama.

5.2. Praćenje stanja dece sa MPS

Bolest ima multisistemsku prirodu i nepovratne, progresivne kliničke manifestacije, što zahtijeva promatranje ne samo uskih specijalista (otorinolaringologa, ortopeda, oftalmologa, kardiologa, pulmologa, neuropatologa, stomatologa), već i fizioterapeuta, logopeda, psihologa i palijativnih službi.

Pacijente s ovom nozologijom treba stalno pratiti; 1 put u 6-12 mjeseci. (u skladu sa težinom stanja) pokazuje sveobuhvatan pregled u multidisciplinarnim bolnicama. Trajanje boravka u bolnici / dnevnoj bolnici je 21-28 dana.

Promatranje pacijenata u mjestu prebivališta (ambulantno) treba provoditi stalno. Laboratorijski i instrumentalni pregledi i preporučena učestalost njihovog izvođenja predstavljeni su u Dodatku D2.

Promatranje pacijenata sa MPS I uključuje identifikaciju komplikacija osnovne bolesti i pridruženih stanja.

6. Dodatne informacije koje utiču na tok i ishod bolesti

6.1 Karakteristike anestezije

Kada izvodite opću anesteziju, budite svjesni visokog rizika od kompresije kičmene moždine zbog nestabilnosti atlantoaksijalnog zgloba. Kratki vrat, ograničena pokretljivost donje čeljusti, povećanje jezika, ozbiljna hipertrofija adenoida i krajnika stvaraju probleme tokom anestezije, stoga treba dati prednost lokalnoj ili regionalnoj anesteziji. Pacijenta prvo savjetuju kardiolog, otorinolaringolog, anesteziolog i neuropatolog. Nužno je provesti kompletan kardiološki pregled, polisomnografiju (za utvrđivanje stupnja respiratornih poremećaja), ako je potrebno, endoskopiju nazofarinksa i računarsku tomografiju pluća. Operacija s anestezijom treba se izvoditi u velikim medicinskim centrima s JIL-om, jer intubacija i naknadna ekstubacija kod takvih pacijenata mogu biti otežani.

6.2 Ishodi i prognoza

Mukopolisaharidoza I H - teški oblik

Prosječni životni vijek pacijenata je približno 10 godina. Respiratorna i srčana insuficijencija, opstruktivni procesi gornjeg respiratornog trakta i infekcije - pogoršavaju prognozu.

Mukopolisaharidoza tipa I S - blagi oblik

Očekivano trajanje života se ne može promijeniti, a posljedica je fenotipskih manifestacija patološkog procesa.

Mukopolisaharidoza tipa I H / S - srednji oblik

Stopa progresije bolesti je srednja između sindroma Hurler i Scheie.

Kriterijumi za procjenu kvaliteta medicinske njege

Tabela 1 - Organizacioni i tehnički uslovi za pružanje usluga medicinsku njegu.

tabela 2 - Kriterijumi za kvalitet medicinske zaštite.

Kriterij

Nivo pouzdanosti dokaza i uvjerljivost preporuka je nizak (konsenzus stručnjaka -D)

Određivanje aktivnosti alfa L iduronidaze u leukocitima periferne krvi ili mrljama isušene krvi i / ili molekularno genetska studija (identifikacija mutacija gena IDUA koji kodira alfa L iduronidazu) (prilikom postavljanja dijagnoze)

Enzimska terapija propisana je upotrebom laronidaze za djecu s mukopolisaharidozom tipa I u dozi od 100 U / kg u obliku intravenske infuzije tjedno

Izvršeno određivanje glikozaminoglikana u urinu (ako nije izvršeno u prethodnih 6 meseci)

Izvršena ehokardiografija (ako nije urađena u prethodnih 6 mjeseci)

Određivanje veličine jetre i slezine prema ultrazvučnom pregledu (ako nije provedeno u posljednjih 6 mjeseci)

Uraden ultrazvuk bubrega (ako nije urađen u zadnjih 12 mjeseci)

Izvršen je elektroencefalogram (ako nije izveden u posljednjih 6 mjeseci)

Izvedena elektrokardiografija (ako nije izvedena u posljednjih 6 mjeseci)

Izvršen je rendgen grudnog koša (ako nije izveden u posljednjih 12 mjeseci)

Izvršena je magnetna rezonanca vratne kičme (ako nije izvedena u poslednja 24 meseca)

Izvršena računarska tomografija ili magnetna rezonanca mozga (ako nije urađena u poslednja 24 meseca)

Izvršeno određivanje brzine provođenja živca (ako nije izvršeno u posljednjih 12 mjeseci)

Utvrđena je respiratorna funkcija (ako nije izvršena u posljednjih 12 mjeseci)

Izvedena polisomnografija (ako nije izvedena u posljednjih 12 mjeseci)

Izvršena je rentgenska snimka skeleta (ako nije snimljena u posljednjih 12 mjeseci

Izvršena audiometrija (ako nije izvedena u posljednjih 12 mjeseci)

Konsultacije s kardiologom u slučaju patologije kardiovaskularnog sistema

Konsultacije sa otolaringologom (u prisustvu patologije iz ORL organa i / ili gornjeg respiratornog trakta)

Konsultacije sa neurologom u prisustvu patologije iz centralnog nervnog sistema

Konsultacije sa ljekarom ortopedom u prisustvu patologije mišićno-koštanog sistema

Obavljene su konsultacije sa hirurgom (u slučaju patologije koja zahteva hiruršku intervenciju)

Konsultacije sa oftalmologom (u prisustvu patologije vida)

Konsultacije sa pulmologom (u prisustvu patologije iz respiratornog sistema)

Izveden test šetnje od 6 minuta (ako nije urađen u posljednjih 6 mjeseci)

Izvršen je biohemijski test krvi (alanin aminotransferaza, aspartat aminotransferaza, ukupni i direktni bilirubin, holesterol, trigliceridi, laktat dehidrogenaza, kreatin fosfokinaza, laktat dehidrogenaza, kalcijum, fosfor, alkalna fosfataza) (ako nije urađen u prethodnih 6 meseci)

Bibliografija

  1. Muenzer J, Wraith J.E., Clarke L.A. Mukopolisaharidoza I: smjernice za upravljanje i liječenje. Pedijatrija. 2009; 123 (1): 19-29;
  2. Martins AM, Dualibi AP, Norato D i dr. Smjernice za liječenje mukopolisaharidoze tip I. J Pediatr. 2009 ; 155(4);(2):32-46;
  3. Thomas JA, Beck M, Clarke JTR, Cox GF Napad Scheiejevog sindroma u djetinjstvu, oslabljenog oblika mukopolisaharidoze I. J Inherit Metab Dis (2010) 33: 421-427.

Dodatak A1. Sastav radne grupe

A. A. Baranovakademik Ruske akademije nauka, profesor, doktor medicinskih nauka, predsednik Izvršnog odbora Unije pedijatara Rusije. Nagrade: Orden Crvenog barjaka, Orden časti, Orden zasluga za domovinu, IV stepen, Orden za zasluge otadžbine, III stepen

Namazova-Baranova L.S. Akademik Ruske akademije nauka, profesor, doktor medicinskih nauka, zamjenik predsjednika Izvršnog odbora Unije pedijatara Rusije ..

S. I. Kutsev, dopisni član RAS, dr. Med

Kuzenkova L.M., profesor, doktor medicinskih nauka, član Unije pedijatara Rusije

Gevorkyan A.K., dr., Član Unije pedijatara Rusije

Vashakmadze N.D., kandidat medicinskih nauka, član Unije pedijatara Rusije

Dr Savostyanov K.V., član Unije pedijatara Rusije

Puškov A.A., dr.sc., član Unije pedijatara Rusije

Zakharova E.Yu., dr. Med

Podkletnova T.V., dr., Članica Unije pedijatara Rusije

Dr. Vishneva E.A., članica Unije pedijatara Rusije

  1. Dječji kardiolozi;
  2. Pulmolozi;
  3. Pedijatri;
  4. Liječnici opće prakse (porodični liječnici);
  5. Liječnici - genetičari;
  6. Liječnici - endoskopisti;
  7. Radiolozi;
  8. Liječnici funkcionalne dijagnostike;
  9. Liječnici - dječji stomatolozi
  10. Liječnici - dječji hirurzi
  11. Liječnici - dječji anesteziolozi-oživljavači;
  12. Dječji neurolozi;
  13. Studenti medicine
  14. Pripravnici u rezidenciji i praksi

Smjernice za kliničku praksu zasnivaju se na sistematskom pregledu literature 1992-2013. Medline (objavljena verzija), Embase (dijaloška verzija) i baze podataka Cochrane Library, koristeći uspostavljene protokole (Mucopolysaccharidosis I: smjernice za upravljanje i liječenje. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA; Pediatrics. 2009. januar; 123 (1): 19- 29; Smjernice za liječenje mukopolisaharidoze tipa I. Martins AM, Dualibi AP, Norato D et al. J Pediatr. Vol. 155, No. 4, Suppl. 2. October 2009), trenutne međunarodne kliničke smjernice za dijagnozu, liječenje i upravljanje pacijentima sa metaboličkim bolestima.

Mukopolisaharidoze su rijetke nasljedne bolesti, koje isključuju mogućnost provođenja velikih kohortnih i randomiziranih kontroliranih ispitivanja, a za izradu dijagnostičkih i terapijskih protokola koriste se samo stručne studije slučajeva objavljene u posljednje dvije decenije.

Dodatak A3. Povezani dokumenti

Postupci za pružanje medicinske zaštite:

  1. Naredba Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 16. aprila 2012. godine N 366n "O odobravanju postupka za pružanje pedijatrijske njege")
  2. Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije "O odobravanju postupka pružanja medicinske zaštite pacijentima sa urođenim i (ili) naslednim bolestima" od 15. novembra 2012. godine, N 917n).

Standardi medicinske njege:

  1. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 09.11.2012. N 791n "O odobravanju Standarda za specijalizovanu medicinsku negu dece sa mukopolisaharidozom tipa II"
  1. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 09.11.2012. N 790n "O odobravanju Standarda za specijalizovanu medicinsku negu dece sa mukopolisaharidozom tipova III, IV i VII".
  2. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 09.11.2012. N 834n "O odobravanju Standarda za specijalizovanu medicinsku negu dece sa mukopolisaharidozom tipa VI"

Dodatak B. Algoritmi upravljanja pacijentom

Simptomatska terapija

Dodatak B. Informacije za pacijente

Reakcije roditelja i rodbine na dijagnozu mukopolisaharidoze se razlikuju.

U prvom trenutku to može biti olakšanje, pogotovo ako roditelji osjećaju da s njihovim djetetom nije sve u redu, i žure od liječnika do doktora, pokušavajući otkriti što nije u redu. Jasno je da niko ne želi dijagnozu mukopolisaharidoze, ali u prvom trenutku roditelji se mogu malo smiriti - uostalom, djetetu je dijagnosticirana, a ako je tako, onda je jasno u kojem smjeru će morati ići dalje. Međutim, vrlo brzo postaje jasno da nije sve tako jednostavno. Da ne postoji takav tretman koji bi odmah izliječio dijete. Većina roditelja doživi neodoljiv osjećaj razaranja, a zatim prolaze kroz sve faze tuge.

Vrlo je važno imati nadu dok prolazimo kroz ovaj težak period. Vrlo je važno komunicirati s porodicama u kojima postoje slični problemi, proučavati informacije o bolesti i njenim pratećim aspektima. Zapamtite da medicina ne stoji mirno, razvijaju se nove metode liječenja i razvijaju se postojeće metode liječenja, što dovodi do poboljšanja kvalitete života. Zapamtite da niste sami.

Znakovi mukopolisaharidoze variraju od pacijenta do pacijenta. Pacijenti sa srčanim problemima, plućnim problemima, probavni sustav, mišićno-koštanog sistema i lezija mozga, mnogi koji imaju mukopolisaharidozu doživljavaju više bolova od običnih ljudi.

U ranom djetinjstvu djeca s teškom mukopolisaharidozom mogu biti hiperaktivna, nasilna, obično vesela, ali vrlo brzo umorna. Njihova pažnja je podcijenjena, intelektualno doba je ispod starosne dobi fizičkog razvoja. Takvo dijete može, na primjer, zaključati vrata kupaonice, ali ne može shvatiti kako izaći, čak i nakon što mu je odrasla osoba mnogo puta objasnila. Vole grube destruktivne igre, prave buku i bacaju igračke za takvu djecu, a ne igru. Možda nisu svjesni opasnosti, tvrdoglavi i nedisciplinirani, jer često jednostavno ne mogu razumjeti šta se od njih traži. Neka djeca mogu imati nasilne ispade. Neki mogu neko vrijeme koristiti toalet, ali većina koristi pelene. Roditeljima takve djece problematično je samo dovoljno se naspavati. Ne bi se trebali ustručavati pitati liječnika za savjet o djetetovoj dezinhibiciji i ispravci njegovog ponašanja.

Djeca s blagim oblikom mukopolisaharidoze, u pravilu se ne razlikuju u ponašanju u potpunosti od zdrave djece. Ponekad se mogu obuzdati zbog frustracije kada im fizička ograničenja otežavaju život. Moramo na svaki mogući način podsticati manifestacije njihove neovisnosti.

Tinejdžerske godine mogu biti posebno teške za ovu djecu. Treba im samo pomoć, razumijevanje, ohrabrenje, dobra i draga riječ.

Dodatak D.

Dodatak D1. Ozbiljnost kliničkih manifestacija, ovisno o dobi početka MPS1

Novorođenče.

Bebe

Tinejdžeri

Kardiovaskularni

Kardiomiopatija

Koronarne bolesti srca

Zadebljanje ventila ventila

Centralna nervoza

Poremećaj ponašanja

Cervikalna mijelopatija

Hidrocefalus

Regresija razvoja

Konvulzije

Poremećaj gutanja

Probavni

Hepatosplenomegalija

Gubitak sluha

Ponavljajući otitis media

Neprozirnost rožnice

Glaukom

Distrofija mrežnjače

Mišićno-koštani

Nestabilnost atlanto-okcipitalnog spoja

Sindrom karpalnog kanala

Grube crte lica

Dispalazija zglobova kuka

Multipla disostoza

Hallux valgus

Zajedničke kontrakture

Macrocephaly

Respiratorni

Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja

Opstrukcija gornjeg dišnog puta

Specijalni laboratorijski testovi

Aktivnost alfaiduronidaze

Dermatan sulfat u urinu

Heparan sulfat u urinu

Ukupni GAG u urinu

Dodatak D2. Upravljanje djecom sa tipom I MPS

Istraživanje

Početna procjena

Svakih 6 mjeseci

Svakih 12 mjeseci

Potvrda dijagnoze

Istorija bolesti

Klinički pregled

Visina, težina, opseg glave

Izdržljivost 1

Procjena CNS-a

Kompjuterska tomografija ili MRI mozga

Kognitivno ispitivanje (DQ / IQ) 2

Brzina provođenja živca / EMG

Procjena sluha

Audiometrija

Procjena vida

Oštrina vida

Pregled fundusa

Pregled rožnjače

Respiratornog sistema

Istraživanje sna / polisomnografija

Pregled kardiovaskularnog sistema

Elektrokardiogram

Ehokardiografija

Lokomotorni aparati

RTG skeleta

Gastrointestinalni trakt

Ultrazvuk trbušnih organa; slezina, volumen jetre

Laboratorijska istraživanja

Definicija GAG-a

1 -za djecu stariju od 3 godine; udaljenost pređena za 6 minuta (poželjan je isti vremenski interval kao u prethodnim testovima za ovog pacijenta); broj stepenica popeo se za 3 minute. Procjenjuju se pokazatelji zasićenja SpO2, NPV, otkucaja srca prije i nakon vježbanja.

2- DQ ili IQ (IQ) je način upoređivanja intelektualnog razvoja svojstvenog određenoj dobi (mentalne sposobnosti djeteta u odnosu na vršnjake) sa hronološkom dobom (stvarna dob djeteta).

CHD se izračunava dijeljenjem intelektualne starosti s hronološkom dobom i množenjem sa 100 da bi se dobio cijeli broj. Prosječnim IQ-om za bilo koju dob smatra se 100.

Dodatak D3. Režim terapije MPS tipa I

Dodatak D4. Algoritam za dijagnostiku MPS tipa I

Glavni simptomi

Biokemijski marker koji sugerira bolest

Specifični biokemijski marker koji potvrđuje dijagnozu

Molekularno genetsko istraživanje

grube crte lica, nizak rast, ukočenost zglobova, mentalna zaostalost, poremećaji u ponašanju neprozirnost rožnice, česte respiratorne bolesti, hepatomegalija

splenomegalija, ingvinalno-skrotalna i pupčana kila

Povećano izlučivanje

Dermatan sulfat i heparan sulfat u urinu.

Smanjena aktivnost alfa-L-iduronidaze u kulturi fibroblasta, izoliranim leukocitima ili u krvnim mrljama osušenim na filter papiru

identifikacija mutacija u IDUA genu koji kodira alfa-L-iduronidazu

Dodatak D5. Bilješke o dekodiranju

... pa -medicinski proizvod uvršten na Popis vitalnih i esencijalnih droge za medicinsku upotrebu u 2016. godini (Naredba Vlade Ruske Federacije od 26. decembra 2015. godine N 2724-r)

… VC -medicinski proizvod uvršten na Spisak medicinskih proizvoda za medicinsku upotrebu, uključujući medicinske proizvode za medicinsku upotrebu, propisanih odlukom lekarskih komisija medicinske organizacije (Naredba Vlade Ruske Federacije od 26. decembra 2015. N 2724-r)

... 7n - medicinski proizvod s Liste lijekova namijenjen oboljelima od hemofilije, cistične fibroze, hipofiznog nanizma, Gaucherove bolesti, maligne novotvorine limfoidna, hematopoetska i srodna tkiva, multipla skleroza, osobe nakon transplantacije organa i (ili) tkiva (Naredba Vlade Ruske Federacije od 26. decembra 2015. N 2724-r)

Hurler, Hurler-Sheye i Sheye sindromi Da li je jedna bolest poznata kao mukopolisaharidoza I (MPS I), a naziva se i MPS I H, MPS I H / S, odnosno MPS I S. Hurlerov sindrom jedan je od najtežih oblika i ime je dobio po Gertrude Hurler, koja je 1919. opisala dječaka i djevojčicu s tom bolešću. 1962. godine, dr. Scheie, oftalmolog, promatrao je pacijenta s neprozirnošću rožnice i vrlo blagim oblikom sindroma. Bolest koju je opisao nazvana je Sheyeov sindrom. Smatralo se da je Sheyejev sindrom još jedan oblik mukopolisaharidoze (MPS) i razlikuje se od Hurlerovog sindroma. Biokemijske promjene u MPS I razjašnjene su 1971. godine i utvrđeno je da Scheieov sindrom i Hurlerov sindrom imaju isti uzrok - smanjenje aktivnosti enzima alfa-L-iduronidaze. Kasnije je opisano nekoliko slučajeva s intermedijarnim oblicima bolesti. Nisu se uklapali ni u teške ni u blage oblike i klasificirani su kao Hurler-Scheieov sindrom. Sada je postalo poznato da su MPS I vrlo raznoliki u svojim kliničke manifestacijeuprkos mutacijama istog gena.

hurlerov sindrom (mukompolisaharidoza I H - Hurler), javlja se s učestalošću populacije od 1:40 000 - 1: 100 000

scheieov sindrom (mukopolisaharidoza I S - Scheie), javlja se s učestalošću populacije od 1:40 000 - 1: 100 000

hurler-Scheieov sindrom (mukopolisaharidoza I H / S - Hurler-Scheie), javlja se s učestalošću populacije od 1: 100 000

Kodiranje po ICD-10 - E76.0


MANIFESTACIJE MPS I

Visina

Kod MPS I obično se uočava značajno zaostajanje u rastu. Bebe s Hurlerovim sindromom često se rađaju prilično velike i rastu brže nego obično tijekom prve godine. Njihov rast se usporava do kraja 1. godine i obično prestaje u dobi od 3 godine. Narastu do 120 cm. Visina kod Hurler-Sheyeova sindroma obično nije veća od 152 cm. Pacijenti sa Sheyeovim sindromom obično imaju normalnu visinu.

Inteligencija

Kod Hurlerovog sindroma, GAG se akumulira u ćelijama nervnog sistema, što je razlog usporavanja njihovog razvoja u dobi od 1 do 3 godine i progresivnog gubitka stečenih vještina u budućnosti. Ovisno o težini bolesti, stepen neuroloških i intelektualnih oštećenja je različit: neka djeca mogu govoriti samo nekoliko riječi, dok druga mogu dobro govoriti i malo čitati. Vole vrtićke pjesme, pjesme i jednostavne zagonetke. Vrlo je važno pomoći djeci da nauče što više vještina i znanja prije nego što bolest napreduje. Čak i kada djeca počnu gubiti stečene vještine, i dalje nastavljaju razumjeti i uživati \u200b\u200bu životu.

Pacijenti s Hurlerovim sindromom imaju brojne zdravstvene probleme koji ozbiljno ometaju njihovo učenje - kronični otitis media, smanjeni vid, gubitak sluha, ukočenost zglobova, hidrocefalus i problemi s disanjem. Odgovarajući tretman ovih problema može u velikoj mjeri pomoći obrazovanju ove djece.

U Hurler-Sheyeovom sindromu, intelektualni razvoj je normalan, ali neki imaju blage poteškoće u učenju. Pored toga, drugi zdravstveni problemi mogu ometati učenje i komunikaciju. Pacijenti sa Scheyeovim sindromom imaju normalan nivo intelektualnog razvoja, ali postoje dokazi o prisutnosti psiholoških poremećaja. Jedan od pacijenata dr. Scheiea imao je vrlo visok nivo inteligencije.

Izgled

U prvoj godini života oblik lubanje se naglo mijenja kod djeteta. Lubanja beba je mekana, a pojedinačne kosti lubanje odvojene su tankim vlaknastim tkivom koje se naziva šavovi. Ispred čela i straga u blizini tjemena nalaze se prednji i stražnji fontaneli, mekane mrlje u lubanji koje se zatvaraju u prvim godinama. Kod Hurlerovog sindroma, šav na vrhu glave spaja se ranije nego što je predviđeno, pa se lubanja vuče naprijed-natrag, izdužuje se i frontalne tuberkule počinju viriti. Često je izbočina vidljiva na čelu gdje se lobanja prerano zatvorila.

Među ostalim vanjskim karakteristikama, zapažen je i širok nos s ravnim mostom i širokim nosnicama. Očne duplje su plitke, pa oči lagano strše prema naprijed. Jezik je uvećan i može ispasti iz usta. Djeci se vrlo često pogrešno dijagnosticira hipotireoza upravo zbog njihovog promijenjenog izgleda. Kosa kod pacijenata s MPS-om obično je vrlo gruba i gusta, ponekad je pojačan rast dlaka na leđima i rukama.

Fizički izgled ljudi sa Sheyeovim sindromom je vrlo različit. Odrasli su obično zdepasti, a trup im je kraći od udova, vrat je donekle skraćen. Pacijenti sa Sheyeovim sindromom praktički nemaju vanjske karakteristike.

Skeletni sistem

Na dijelu osteoartikularnog sistema s MPS I otkriveni su višestruki simptomi. Svi pacijenti razvijaju ukočenost svih grupa zglobova, kao rezultat kontraktura interfalangealnih zglobova i skraćivanja falanga, deformitet ruku nastaje kao "šapa s pandžama". Zglobovi kuka su neispravni, a glave bedrene kosti su male i spljoštene. Kod neke novorođenčadi s MPS imam subluksaciju kuka. Ovaj problem treba ispraviti odmah nakon rođenja, jer je kasnije teško s njim izaći na kraj.

Mnogi pacijenti sa MPS imam oštećen hod - stoje i hodaju savijenih koljena i kukova. Ponekad može doći do zakrivljenosti nogu u obliku slova X, koja obično ne zahtijeva liječenje. Stopala su široka i nefleksibilna, a prsti su uvučeni i sklupčani. Ilium dobiva "trokutastu" deformaciju.

Radiografske promjene uočene kod Hurlerovog sindroma opisane su kao multipla disostoza. Ključne kosti su skraćene i zadebljane. Rebra su opisana kao "vesla". Falange ruku i stopala su skraćene i trapezne. Nastaju kifoza, kifoskolioza. Kosti kičme normalno su poredane u liniji od vrata do zadnjice. Kod sindroma Hurler i Hurler-Sheye, kralježnica može biti loše oblikovana, njeni kralješci ne mogu stabilno međusobno komunicirati. Jedan ili dva kralješka na sredini leđa ponekad su manji od ostalih i malo pomaknuti. Ovo pomicanje kralješaka može biti uzrok razvoja zakrivljenosti kičme (kifoza ili grba). Međutim, obično je kod neke bolesti zakrivljenost kičme prilično blaga i nije joj potrebno liječenje.

Kosti koje stabiliziraju zglobove glave i vrata loše su oblikovane u MPS, što čini vrat nestabilnim. U nekim slučajevima je naznačena operacija povezivanja svih kostiju jedna s drugom. Ako se pojave jaki bolovi ili slabost ili podrhtavanje nogu, treba izvršiti pregled vrata (MRI i rendgen u fleksiji i ekstenziji) kako bi se procijenilo stanje vratnih kralješaka i kičmene moždine.

centralni nervni sistem

Progresivni mentalni poremećaji karakteristični su za Hurlerov sindrom, dok kod blagih oblika MPS I (Hurler-Sheye i Sheye sindromi) intelekt pacijenata praktično nije pogođen ili se uočavaju blaga kognitivna oštećenja. Psihomotorni razvoj kod Hurlerovog sindroma ide s primjetnim dobnim zaostajanjem i dostiže svoj maksimalni razvoj na razini od 2-4 godine, a zatim se zaustavlja i prelazi (zajedno s motoričkim razvojem) u fazu regresije, dostižući potpunu demenciju. Međutim, sistematske vježbe usmjerene na razvoj kognitivnih funkcija doprinose dužem očuvanju inteligencije.

Poremećaji u ponašanju: Regresija kognitivnih funkcija zajedno s ozbiljnim gubitkom sluha i nedostatkom sna imaju značajan utjecaj na djetetovo ponašanje. Kako se kognitivni deficit povećava, autistične osobine se pridružuju hiperaktivnosti i agresivnosti.

Lijekovi za kontrolu ometajućeg ponašanja često su neučinkoviti. Progresivni komunikacijski hidrocefalus najčešći je simptom Hurlerovog sindroma i rijedak je kod blažih oblika MPS tipa I (Hurler-Sheye i Sheye sindromi).

Kada se kičmena moždina stisne, uzrokovana zadebljanjem njenih membrana, zabilježeno je: poremećaj hoda, mišićna slabost, nespretnost sa očuvanim motoričkim vještinama i disfunkcija mjehura. U težim slučajevima bolesti često se primećuju konvulzije, što zahtijeva procjenu neurološkog statusa. U bolesnika s blagim kliničkim znakovima, konvulzivni sindrom je mnogo rjeđi. Napredak bolesti obično dobro reaguje na antikonvulzivnu monoterapiju.

Sindrom karpalnog kanala uobičajena je neuropatija kompresije kod pacijenata u dobi od 5 do 10 godina i odraslih. Ljudi s MPS-om ponekad osjetim bol i gubitak osjeta na vrhovima prstiju uzrokovan sindromom karpalnog kanala. Zglob se sastoji od osam malih kostiju koje su povezane vlaknastim ligamentima koji se nazivaju ligamenti. Živci prolaze kroz zglob između kostiju zgloba i ligamenata. Zadebljanje ligamenata vrši pritisak na živce. Ovo oštećenje živaca uzrokuje distrofiju mišića u dnu palca. Istovremeno, pacijent ima poteškoća u hvatanju predmeta.

Ako se dijete žali na bol i utrnulost prstiju, posebno noću, treba napraviti studiju koja se naziva studija provođenja živaca. Takav pregled može pokazati je li sindrom karpalnog kanala uzrok ovih simptoma. Ako dijete ima bilo kakvu slabost ruku ili mu se mišićna masa smanji na dnu palca, potreban je pregled neurologa.

Nedostatak liječenja može dovesti do ireverzibilne kontrakcije distalnih interfalangealnih zglobova, kao i do oštećenja ili gubitka osjetljivosti prva tri prsta i pareze tenarnih mišića. Nažalost, pacijenti rijetko prijavljuju bol sve dok nema gubitka funkcije.

Mozak i kičmena moždina
Neurološki i intelektualni poremećaji u Hurlerovom sindromu povezani su s akumulacijom GAG-ova u neuronima mozga. To se ne događa kod sindroma Sheye i Hurler-Sheye. Ali treba imati na umu da drugi poremećaji mogu sekundarno utjecati na rad mozga - nizak nivo kisika, poremećaji spavanja uslijed apneje, povećani pritisak tekućine u mozgu i oko njega (cerebralni hidrocefalus), oštećenja sluha i vida.

Mozak i kičmena moždina zaštićeni su od udara cerebrospinalnom tečnošću koja cirkulira oko njih. Kod osoba s MPS I cirkulacija cerebrospinalne tečnosti može biti blokirana. Ova blokada (otvoreni hidrocefalus) uzrokuje porast intrakranijalnog pritiska, što može dovesti do glavobolje i zastoja u razvoju. Ako se sumnja na hidrocefalus, tada je potrebna računarska tomografija ili MRI snimanje. Ako se dijagnoza potvrdi, hidrocefalus se liječi tankom cijevi (šant) koja pumpa tekućinu iz glave u trbušna šupljina... Ovaj šant ima ventil osjetljiv na pritisak koji omogućava da se cerebrospinalna tekućina ispumpa kada pritisak oko mozga postane previsok.

Organi vida

Ovdje opisana oštećenja vida zajednička su svim oblicima MPS I. Rožnica može postati mutna zbog nakupljanja GAG-a, koji uništavaju slojeve rožnice. Ako je neprozirnost rožnice ozbiljna, vid može biti oslabljen, posebno pri slabom svjetlu. Neki pacijenti mrze jarko svjetlo jer se zbog oblaka svjetlost neće pravilno lomiti. U ovom slučaju može vam pomoći nošenje kapice vizira i sunčanih naočala. Mnogi pacijenti s MPS I podvrgavaju se transplantaciji rožnice, što rezultira poboljšanjem vida.

Taloženje mukopolisaharida u mrežnici može dovesti do gubitka perifernog vida i niktalopije ili noćnog sljepila. Dijete možda neće htjeti hodati u mraku ili se buditi noću i osjećati se uplašeno. Poželjno je ostaviti upaljeno noćno svjetlo u spavaćoj sobi i hodniku. Ponekad se problemi s vidom mogu pojaviti zbog promjena na mrežnici oka ili glaukomu, odnosno povećanog očnog pritiska, što se mora provjeravati tijekom redovnog pregleda kod oftalmologa. Često je teško utvrditi koji su problemi glavni uzrok oštećenja vida. Uz pomoć posebnih studija, oftalmolog će vam pomoći utvrditi je li pogoršanje vida posljedica prolaska svjetlosti (rožnica) ili reakcije oka na svjetlost (bolest mrežnice ili vidnog živca).

Sluh

Određeni stupanj gluvoće je čest kod svih vrsta mukopolisaharidoza. To može biti provodna gluhoća, gluhoća povezana sa sluhom (senzorineuralna gluhoća) ili kombinacija oboje. Gluhoću pogoršavaju česte upale uha. Testove sluha (audiometriju) treba redovno raditi kako biste odmah započeli liječenje i povećali vašu sposobnost učenja i komunikacije. U većini slučajeva, i senzorni i provodni gubitak sluha mogu se nadoknaditi izborom slušnih pomagala.

Kardiovaskularni sistem

Karakterizira se zadebljanjem zalistaka, sužavanjem arterija, povećanjem krutosti miokarda, kardiomiopatijom, arterijskom hipertenzijom. Zatajivanje srca može se razviti s godinama.

Gotovo svi pacijenti s MPS imam patologiju kardiovaskularnog sistema, koju karakterizira zadebljanje miokarda, smanjena kontraktilnost srčanog mišića, promjene na aparatima ventila i zbijanje listića i akorda zalistaka, što dovodi do stvaranja srčanih mana. Valvularna bolest srca može napredovati tokom mnogih godina bez vidljivih kliničkih manifestacija. Ako se stanje pacijenta pogorša, potrebna je operacija za zamjenu oštećenih ventila. S obzirom na to da su srčani problemi česti kod pacijenata sa MPS I, radi prevencije moguće komplikacije moraju svake godine napraviti ehokardiogram.

U teškom obliku sindroma, zbog akumulacija GAG, može se razviti oštećenje srčanog mišića - kardiomiopatija. Srce se takođe može svladati pumpanjem krvi kroz promijenjena pluća, abnormalnim uvećanjem desne strane srca ili desnim zatajenjem srca. Neki pacijenti imaju visok krvni pritisak.

Koža

Kod MPS I koža je gusta i kruta, što otežava vađenje krvi i upotrebu intravenskih katetera. Neki ljudi imaju dlake na licu i leđima. Prekomjerno znojenje i hladne ruke i stopala su uobičajena stanja, koja su možda povezana sa kardiovaskularnim poremećajima ili mehanizmima regulacije tjelesne temperature. Kada se pojave ovi simptomi, neophodan je pregled kardiologa.

Problemi s nosom, grlom, prsima i ušima

Mnogi pacijenti sa MPS imam bučno disanje zbog otoka i zadebljanja sluznice gornjih disajnih puteva i skraćivanja dušnika. Djeca često pate od hronične rinoreje (curenja iz nosa) zbog anatomskih karakteristika strukture nosnih prolaza (imaju kraće stražnje nosne prolaze) i hipertrofije sluznice.

Krajnici i adenoidi su često povećani i mogu djelomično začepiti airways... Vrat je obično kratak, što doprinosi razvoju problema s disanjem. Traheja je često sužena zbog nakupljanja sluzi, često fleksibilnija i mekša zbog nepravilne strukture prstenova hrskavice u dušniku. Oblik dojke u bolesnika s MPS I je nepravilan, veza između rebara i prsne kosti nije toliko elastična, pa je dojka kruta i ne može se slobodno kretati, što zauzvrat ne omogućava plućima da dobiju veliku količinu zraka. To uzrokuje ponovljeni bronhitis i upalu pluća.

Mnogi pacijenti imaju bučno disanje čak i kada nema infekcije. Noću mogu imati nemiran san i hrkanje. Ponekad pacijent može doživjeti zastoj disanja za vrijeme spavanja (apneja) na kraći period, takva zaustavljanja disanja od 10 do 15 sekundi nisu vrlo opasna, ali to roditelje plaši, jer vjeruju da dijete umire. Ako roditelji primijete značajan poremećaj u ritmu disanja kod djeteta, gušeći se, trebaju se posavjetovati sa specijalistom koji će procijeniti djetetovo stanje. U nekim slučajevima apneja se liječi uklanjanjem krajnika i adenoida, provjetravanjem dišnih putova kontinuiranim pozitivnim pritiskom ili dvostepenim pozitivnim pritiskom ili izvođenjem traheostome (operacija rezanja prednjeg zida dušnika praćena umetanjem kanile u njen lumen ili stvaranjem trajnog otvora - traheostome).

Mnoge porodice pokušavaju izbjeći traheostomiju jer je invazivna i ometa djetetove normalne aktivnosti. U stvari, mnogi ljekari vjeruju da bi pacijenti s MPS I trebali imati traheostomiju ranije nego obično. Takvi se pacijenti osjećaju puno bolje nakon što bolje dišu tokom spavanja.

Gastrointestinalni sistem

Hepatosplenomegalija kod sindroma Hurler i Hurler-Scheie (jetra i slezina povećane su zbog nakupljanja mukopolisaharida). Kod Sheyejevog sindroma, jetra se također može povećati. Povećana jetra obično ne narušava njezinu funkciju, ali može utjecati na toleranciju određene hrane, a može doprinijeti i pogoršanju respiratorne funkcije.

U MPS I, trbuh je povećan zbog specifičnog držanja, mišićne slabosti i povećane jetre i slezine. Tipični su defekti prednjeg trbušnog zida u obliku kombiniranih ili izoliranih kila (pupčana, ingvinalna, ingvinalno-skrotalna i trbušna). Ingvinalnu kilu treba operirati, ali ponekad se ponovi nakon operacije. Pupčane kile obično se ne operiraju, intervencija se izvodi samo u slučajevima kada je crijevna petlja stegnuta ili kila postane vrlo velika.

U pacijenata sa MPS I često se opaža nestabilna stolica. Kod oblika Hurler-Sheye i Sheye često se javljaju bolovi u trbuhu. Proliv može nestati s godinama, ali se može vratiti antibioticima. Kronični zatvor se javlja s godinama, jer dijete s MPS I postaje manje aktivno i mišići slabe.

Lizozomske bolesti skladištenja. Karakterizira ga manjak alfa-L-iduronidaze, enzima lizosoma koji sudjeluje u katabolizmu kiselih mukopolisaharida, koji čine osnovu međustanične supstance vezivnog tkiva.

Hurlerov sindrom jedan je od predstavnika grupe mukopolisaharidoza, ujedinjenih pojmom gargoilism .

Povijesna referenca

Prvobitno nazvana bolest pfoundlerova bolest - Gurler, koju su prvi put opisala dva pedijatra: austrijski - njemački. Hurler gertrud (1889-1965) i njemačko - njemački. Pfaundler Meinhard von (1872-1947) .

Bolest koju su autori opisali manifestira se u prvim mjesecima života grubim crtama lica (gargoilism), hepatosplenomegalijom, ukočenošću zglobova i deformacijom kičmenog stuba. Tada je američki oftalmolog Sheye, inž. H. G. Scheie (1909-1990) opisali su drugi oblik bolesti sa kasnijim početkom i benignijim tokom, tzv sheye sindrom ... Kasnije je opisan intermedijarni oblik bolesti, tzv hurler-Sheyeov sindrom .

Eponim

Bolest je dobila ime po jednom od otkrivača - austrijskom pedijatru Gertrude Gurler (it. Gertrud hurler), (1889-1965) .

Epidemiologija

Hurlerov sindrom se javlja s učestalošću 1 na 100 000.

Nasljeđivanje

Ova grupa bolesti nasljeđuje se, kao i velika većina bolesti lizosomskog skladišta, autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja. Dakle, javlja se s jednakom učestalošću i kod muškaraca i kod žena.

vidi takođe

Napišite recenziju o "Hurlerovom sindromu"

Napomene

  1. (Engleski). Mukopolisaharidoze... ninds.nih.gov. Pristupljeno 30. 11. 2014.
  2. James, William D.; Berger, Timothy G.; i dr. Andrews "Bolesti kože: klinička dermatologija. - Saunders Elsevier, 2006. - ISBN 0-7216-2921-0. (Engleski)
  3. . Poglavlje 316. Lizosomske bolesti skladištenja (str. 250-273)... med-books.info. Pristupljeno 30. 11. 2014.
  4. . Hurlerov sindrom... psychology_pedagogy.academic.ru. Pristupljeno 30. 11. 2014.
  5. Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. Dermatologija: Set od dva volumena. - St. Louis: Mosby, 2007. - ISBN 1-4160-2999-0. (Engleski)
  6. (Engleski). en-de-fr.com.ua. Pristupljeno 30. 11. 2014.
  7. na Tko ga je imenovao? (Engleski)
  8. Hurler, G. (1919). "Über einen Typ multipler Abartungen, vorwiegend am Skelettsystem". Zeitschrift für Kinderheilkunde 24 : 220–234. (Njemački)
  9. (Engleski) na web lokaciji EMedicine
  10. . Hurlerov sindrom (gargoilstvo)... medpractik.ru. Pristupljeno 13. 12. 2014.

Književnost

  • G. Hurler. Uber einen Typ multipler Abartungen, vorwiegend am Skelettsystem. Zeitschrift fUr Kinderheilkunde, Berlin, 1919; 24: 220-234. (Engleski)
  • M. Pfaundler. Demonstrationen Uber einen Typus kindlicher Dysostose. Jahrbuch za Kinderheilkunde und physische Erziehung, Berlin, 1920; 92: 420. (engleski)
  • H. G. Scheie, G. W. Hambrick mlađi, L. A. Barnes. Novopriznati oblik virusa Hurlersove bolesti (gargojlizam). Američki časopis za oftalmologiju, 1962; 55: 753-769. (Engleski)

Izvod iz Hurlerovog sindroma

Sve u istom položaju, ni gore ni ništa bolje, slomljen paralizom, stari princ je ležao tri nedelje u Bogučarovu u novoj kući koju je sagradio princ Andrej. Stari princ je bio u nesvijesti; ležao je kao unakaženi leš. Stalno je nešto mrmljao, trzajući obrve i usne, i bilo je nemoguće znati da li razumije ili ne šta ga okružuje. Jedno je sigurno bilo da je patio i osjećao potrebu da izrazi nešto drugo. Ali šta je to bilo, niko nije mogao razumjeti; Je li to bio kakav hir bolesnog i poluludog, je li to bilo povezano sa opštim tokom stvari ili je bilo povezano sa porodičnim prilikama?
Doktor je rekao da anksioznost koju je izrazio nije značila ništa, da je imala fizičke uzroke; ali princeza Marija je pomislila (i činjenica da je njezino prisustvo uvijek pojačavalo njegovu tjeskobu potvrdila je njezinu pretpostavku), pomislila da joj želi nešto reći. Očigledno je patio i fizički i psihički.
Nije bilo nade za ozdravljenje. Bilo ga je nemoguće uzeti. A šta bi se dogodilo da je umro draga? „Zar ne bi bio bolji kraj, sam kraj! Princeza Marija je ponekad razmišljala. Gledala ga je danju i noću, gotovo bez sna, i, strašno je reći, često ga je promatrala, ne nadajući se da će pronaći znakove olakšanja, ali promatrajući, često želeći pronaći znakove približavanja kraja.
Koliko god bilo čudno da princeza bude svjesna ovog osjećaja u sebi, ali to je bilo u njoj. A ono što je za princezu Mariju bilo još strašnije bilo je to što su se od vremena očeve bolesti (čak i gotovo ranije, možda kad je ona, očekujući nešto, ostala s njim) u njoj probudili svi oni koji su zaspali u njoj, zaboravljene lične želje i nade. Ono što joj godinama nije prolazilo kroz glavu - misli o slobodnom životu bez vječnog straha od oca, čak i misli o mogućnosti ljubavi i porodične sreće, poput vražjih iskušenja, neprestano su joj prolazile kroz maštu. Bez obzira kako se uklanjala iz sebe, neprestano su joj padala na pamet pitanja kako će sada, nakon toga, urediti svoj život. Bila su to vražja iskušenja i princeza Marija je to znala. Znala je da je molitva jedino oružje protiv njega, i pokušala je moliti. Stajala je u položaju molitve, gledala slike, čitala riječi molitve, ali nije mogla moliti. Smatrala je da je sada prihvatio drugi svijet - svakodnevnih, teških i slobodnih aktivnosti, potpuno suprotan moralnom svijetu u kojem je prije bila zatvorena i u kojem je molitva bila najbolja utjeha. Nije mogla moliti i nije mogla plakati, a briga za život ju je obuzela.
Boravak u Vogučarovu postao je opasan. Sa svih strana se čulo o približavanju Francuza, a u jednom selu, petnaest milja od Bogučarova, francuski pljačkaši opljačkali su imanje.
Liječnik je inzistirao da princa treba odvesti dalje; vođa je poslao službenicu princezi Mariji, nagovarajući je da što prije ode. Policajac je, stigavši \u200b\u200bu Bogučarovo, insistirao na istom, rekavši da su Francuzi udaljeni četrdeset milja, da su francuski proglasi kružili selima i da, ako princeza ne ode s ocem prije petnaest godina, on neće biti odgovoran ni za šta.
Princeza petnaestog odlučila se. Brige oko priprema, izdavanja naredbi, zbog kojih su joj se svi obraćali, okupirale su je cijeli dan. Noć od četrnaest do petnaest provela je, kao i obično, ne svlačeći se, u sobi pored sobe u kojoj je ležao princ. Nekoliko puta se, probudivši se, čula njegovo gunđanje, mrmljanje, škripu kreveta i stepenice Tihona i doktora, okrećući ga. Nekoliko puta je osluškivala na vratima i činilo joj se da on mrmlja glasnije nego obično i češće se baca i okreće. Nije mogla zaspati i nekoliko puta je prilazila vratima, osluškujući, želeći da uđe i ne usuđujući se to učiniti. Iako nije govorio, princeza Marija je vidjela i znala koliko mu je neugodan bilo kakav izraz straha za njega. Primijetila je kako se nezadovoljno okrenuo od njezina pogleda, ponekad nehotice i tvrdoglavo upućen na njega. Znala je da će ga njezin dolazak noću, u neobično vrijeme, iritirati.
Ali nikada je nije bilo tako žao zbog nje, tako uplašena da ga izgubi. Prisjetila se čitavog svog života s njim i u svakoj riječi, djelu o njemu, pronašla je izraz njegove ljubavi prema njoj. Povremeno, između tih sjećanja, vražja iskušenja su joj upadala u maštu, razmišljanja o tome što će se dogoditi nakon njegove smrti i kako će se urediti njezin novi, slobodni život. Ali s gađenjem je odagnala ove misli. Do jutra je bio tih i ona je zaspala.
Kasno se probudila. Iskrenost koja se dogodi nakon buđenja jasno joj je pokazala šta je najviše bilo u vezi s očevom bolešću. Probudila se, osluškivala što je iza vrata i čuvši njegovo stenjanje, uzdahnuvši, rekla je sebi da je svejedno.
- Ali šta bi trebalo biti? Šta sam htio? Želim ga mrtvog! Vikala je s gađenjem prema sebi.
Odjenula se, oprala, pročitala molitve i izašla na trijem. Kola bez konja dovedena su na trijem u koji su se spakovale stvari.
Jutro je bilo toplo i sivo. Princeza Marija zaustavila se na trijemu, ne prestajući da se užasava svoje duhovne prljavštine i pokušavajući da sredi svoje misli prije nego što je ušla u njega.
Doktor je sišao niz stepenice i prišao joj.
"Danas mu je bolje", rekao je doktor. - Tražio sam te. Možete nešto razumjeti iz onoga što on kaže, glava je svježa. Idemo. On te zove ...
Srce princeze Marije zakucalo je tako snažno na ovu vijest da je problijedjela i naslonila se na vrata kako ne bi pala. Vidjeti ga, razgovarati s njim, padajući pod njegov pogled sada, kad je cijela duša princeze Marije preplavljena tim strašnim zločinačkim iskušenjima, bilo je mučno radosno i užasno.
"Hajde", rekao je doktor.
Princeza Marija otišla je do oca i otišla u krevet. Ležao je visoko na leđima, s malim, koščatim rukama prekrivenim jorgovanim čvorovitim žilama na pokrivaču, s lijevim okom uprtim ravno, i s kosim desnim okom, fiksiranih obrva i usana. Bio je tako mršav, malen i jadan. Lice mu se činilo smežurano ili rastopljeno, crtajući se u crtama lica. Princeza Marija je prišla i poljubila mu ruku. Lijeva ruka joj je stisnula ruku, tako da je bilo vidljivo da ju je dugo čekao. Trznuo joj je ruku, a obrve i usne su mu se bijesno pomakle.
Preplašeno ga je pogledala, pokušavajući pogoditi šta on želi od nje. Kad se ona, mijenjajući položaj, pomaknula, tako da joj je lijevo oko vidjelo lice, on se smirio, na nekoliko sekundi, ne skidajući pogled s nje. Tada su mu se usne i jezik pokrenuli, začuli su se zvukovi i počeo je govoriti, plaho i preklinjući je gledajući, očigledno strahujući da ga ona neće razumjeti.
Princeza Marija, naprežući sve svoje moći pažnje, pogledala ga je. Komično djelo kojim je okrenuo jezik natjeralo je princezu Maryu da spusti oči i s poteškoćama suzbije jecaje koji su joj se dizali u grlu. Rekao je nešto, ponovivši svoje riječi nekoliko puta. Princeza Marija ih nije mogla razumjeti; ali ona je pokušala pogoditi što govori i ponovila slonove upitne riječi.
- Gaga - borbe ... borbe ... - ponovio je nekoliko puta. Bilo je nemoguće razumjeti ove riječi. Doktor je pomislio da je dobro pogodio i, ponavljajući njegove riječi, pitao je: da li se princeza boji? Odmahnuo je glavom i ponovio isto ...
"Moja duša, duša me boli", pretpostavila je i rekla princeza Marija. Potvrdno je zastenjao, uzeo je za ruku i počeo je pritiskati na razna mjesta na svojim grudima, kao da traži pravo mjesto za nju.

Hurlerov sindrom (mukopolisaharidoza tip I, MPS-I, pogrešno ime - Hurlerov sindrom) je teška nasljedna metabolička bolest.

Hurlerov sindrom pripada klasi bolesti koja se naziva bolest skladištenja. Kod takvih bolesti, kao rezultat genetske greške, dolazi do poremećaja sinteze enzima neophodnog za normalan metabolizam. U tijelu se nakupljaju metabolički proizvodi, koje bi ovaj enzim normalno trebao uništiti. Njihov višak uzrokuje oštećenje jednog ili više organskih sistema, koji se vremenom produbljuju.

U slučaju Hurlerovog sindroma, govorimo o nedostatku alfa-L-iduronidaza - enzim neophodan za razgradnju posebnih supstanci u vezivnom tkivu - mukopolisaharidi... Višak ih se taloži u ćelijama, što postepeno dovodi do oštećenja razna tijela, uključujući mozak, respiratornog sistema, oči, srce, jetra, slezina, kosti, zglobovi. Što se duže akumulira ta supstanca, to je stanje pacijenta teže, a bez liječenja, u dobi od 10-12 godina, nastupa smrt.

Hurlerov sindrom je uzrokovan nedostatkom gena alfa-L-iduronidaze. Postoje i druge mutacije istog gena, kod kojih se nivo enzima ne smanjuje toliko. Stoga se razlikuju razne varijante mukopolisaharidoze tipa I. Najteža varijanta je Hurlerov sindrom, a najteži slučajevi kombiniraju se pod nazivom sheye sindrom, i sa bolešću srednje težine o kojoj govore hurler-Sheyeov sindrom... U našem rječniku uglavnom govorimo o Hurlerovom sindromu, jer je ova opcija češća i teža.

U grupu mukopolisaharidoza ulaze i druge bolesti. Razlikuju se u prirodi genetskog defekta, kliničkim manifestacijama i mogućnostima liječenja.

Učestalost pojave, faktori rizika

Hurlerov sindrom je rijetka bolest koja se javlja s incidencijom od približno 1 na 100 000 živorođenih.

Mukopolisaharidoza tipa I nasljeđuje se na autosomno recesivni način. To znači da se bolesno dijete može roditi samo ako su oba roditelja nositelji bolesti i imaju jednu kopiju normalnog gena i jednu kopiju "neispravnog" gena (takvi nositelji su klinički zdravi). Tada će, s vjerovatnoćom od 25%, dijete primiti "defektni" gen od oba roditelja i u ovom slučaju se bolest javlja. Dječaci i djevojčice jednako često obolijevaju.

Ako je porodica već imala slučaj rođenja djece s Hurlerovim sindromom, tada se prije rođenja sve naredne djece preporučuje konzultacija s genetičarom.

Znakovi i simptomi

Bebe s Hurlerovim sindromom obično su normalne težine i visine pri rođenju, mogu izgledati zdravo i normalno se razvijati u prvim mjesecima života. Ali već u dobi do jedne godine, u pravilu se pojavljuju prvi specifični znakovi bolesti. Zbog dejstva bolesti na respiratorni trakt, česta respiratorne infekcije... Djeca počinju poprimati izgled karakterističan za Hurlerov sindrom: povećana glava neobičnog oblika, grube crte lica, velike frontalne tuberkule, udubljeni most na nosu, široki vrh nosa, debele usne, otvorena usta, povećani jezik, kratki vrat i nizak rast. Nožni prsti su kratki i slabo savijeni, pokretljivost je ograničena i u ostalim zglobovima, zbog čega djeca počinju hodati kasnije od svojih vršnjaka i na savijenim nogama. Često se pacijentima dijagnosticira displazija kuka. Grudni koš deformiran. Trbuh je povećan zbog velike veličine jetre i slezine. Javljaju se promjene na očima (uključujući neprozirnost rožnice), a vid i sluh se pogoršavaju. U dijelu kardiovaskularnog sistema, defekti srčanih zalistaka su česti.

Karakteristična karakteristika pacijenata s Hurlerovim sindromom je zaostajanje u intelektualnom razvoju. U početku se taj razvoj događa po godinama, ali se do 1-1,5 godine usporava, a do 2-4 godine postepeno prestaje. Zatim dolazi do regresije, odnosno gubitka već stečenih vještina.

Dijagnostika

Obično se može posumnjati na Gurlerov sindrom kombinacijom simptoma i vanjskih znakova koji se razvijaju u pacijenta.

Da bi se potvrdila dijagnoza, određuje se nivo alfa-L-iduronidaze u krvnim ćelijama (enzimodijagnostika) i biohemijska analiza urina. Kod Hurlerovog sindroma, nivo enzima je naglo smanjen, a u urinu se nalazi znatno povećana količina mukopolisaharida. Moguća je i genetska analiza; ovo ne samo da potvrđuje prisustvo bolesti, već i identificira određeni genetski nedostatak.

Koriste se i dodatni pregledi: rendgenski pregled kostura (u kojem se otkrivaju karakteristične promjene na kostima), ehokardiografija (za otkrivanje promjena na srcu), mikroskopski pregled ćelija za otkrivanje "naslaga" mukopolisaharida itd.

Obiteljima koje su već imale slučajeve rođenja djece s Hurlerovim sindromom može se ponuditi prenatalna dijagnoza u narednim trudnoćama.

Liječenje

Prije nekoliko decenija vjerovalo se da su s Hurlerovim sindromom neizbježni potpuni invaliditet i smrt prije 10. godine. Međutim, sada je poznato da alogena transplantacija koštane srži ili krvi pupčane vrpce od zdravog doniranog darivatelja pruža priliku da značajno produži i poboljša kvalitet života. Činjenica je da se takvom transplantacijom sve vrste krvnih zrnaca pacijenta zamjenjuju potomcima uvedenih donatorskih ćelija. A donatorske ćelije, za razliku od vlastitih ćelija pacijenta, ne sadrže genetski defekt i sposobne su sintetizirati željeni enzim. Kada je sinteza enzima bolja, akumulacija štetnih metaboličkih proizvoda prestaje.

Vrlo je važno izvršiti transplantaciju prije nego što se razviju uočljiva neurološka oštećenja. Napokon, ovaj postupak omogućava samo zaustavljanje daljeg napredovanja bolesti, ali ne i "otkazivanje" štete koja je već počinjena. Stoga je sa stanovišta naknadnog razvoja djeteta vrlo poželjno da je transplantacija izvršena prije dvije do tri godine. Uz to, transplantacija je povezana s mogućnošću komplikacija opasnih po život, a pacijenti s već razvijenim teškim unutarnjim ozljedama rjeđi su. Kao i u slučaju alogenih transplantacija za druge bolesti, opasnost predstavlja mogućnost odbacivanja transplantata, bolesti transplantata naspram domaćina itd.

Ako je uspješna, transplantacija sprečava razvoj teške kardiopulmonalne insuficijencije, povećava trajanje i kvalitetu života pacijenata. Neurološki poremećaji prestaju napredovati, intelektualna funkcija se stabilizira ili poboljšava. Međutim, čak i nakon transplantacije, često su potrebne dodatne korekcije problema koji se prvenstveno odnose na mišićno-koštani sistem (kod pacijenata ostaju deformacije kostiju i zglobova) i patologije vida.

Za pacijente s Hurlerovim sindromom također je razvijen supstituciona terapija... Lijek aldurazim nadomještava nedostajući enzim i poboljšava stanje različitih organa, uključujući respiratorni sistem, kosti i zglobove. ali intravenska primjena aldurazime ne zaustavlja lezije središnjeg živčanog sustava, jer ovaj lijek ne ulazi u mozak iz krvi (postoji krvno-moždana barijeraometajući takav prodor). Aldurazim se može koristiti kako u slučajevima kada se transplantacija ne preporučuje ili je nemoguća, tako i prije transplantacije za poboljšanje stanja pacijenta i usporavanje razvoja bolesti. Razvijaju se druge, još uvijek eksperimentalne mogućnosti liječenja.

Ako transplantacija i supstituciona terapija iz bilo kojeg razloga nisu mogući, tada ostaje samo palijativna terapija.

Prognoza

Bez liječenja, pacijenti s Hurlerovim sindromom doživljavaju progresivnu fizičku i mentalnu degradaciju i, u pravilu, smrt prije navršene 10 godine života. U Hurler-Sheyeovom sindromu, simptomi bolesti počinju se javljati kasnije i u manje teškom obliku, a očekivano trajanje života može biti duže od 20 godina. Sa Sheyeovim sindromom, pacijenti žive do odrasle dobi, mogu imati normalnu inteligenciju, ali i dalje imaju zdravstvenih problema - poput ukočenosti zglobova, oštećenja vida i sluha, srčanih mana.

Nade porodica s pacijentima s Hurlerovim sindromom povezane su s alogenom transplantacijom koštane srži ili pupkovine. Ako se transplantacija izvede na vrijeme, u većini slučajeva ona uspješno završava. U različitim zemljama postoje primjeri pacijenata koji, 10 ili više godina nakon transplantacije, vode prilično ispunjen život, uključujući brigu o sebi kod kuće, obrazovanje i komunikaciju s vršnjacima.

Gargoilstvo (mukopolisaharidoza tip 1) rijetka je nasljedna bolest uzrokovana poremećenim metabolizmom lipida i mukopolisaharida uslijed odsustva enzima alfa-L-iduronidaze, uslijed čega se dermatan sulfat i heparan sulfat nakupljaju u vezivnom tkivu organa. To dovodi do metaboličkih poremećaja. Mukopolisaharidi se akumuliraju u ćelijama mozga, mrežnjače, periferni živci, jetra, slezina i drugi organi.

Bolest je prvi opisao njemački pedijatar Meinhard von Pfaundler početkom 20. stoljeća. pacijent s Gertrude Hurler.

Pfaundler-Hurlerov sindrom (drugi naziv "gargoilism" bolest je dobila od oznake glave nakaze koja pljuje vodu - ukrašavajući odvodne cijevi, crkve) ima autosomno recesivno nasljeđe i nepovoljnu prognozu: životni vijek pacijenata ne prelazi 12 godina.

Klinička slika. Djeca koja pate od gargoilstva kratka su (usporen rast započinje do kraja prve godine života), imaju veliku lubanju, strmo čelo, preokrenut korijen nosa, debele usne, velik jezik, karakterističan izraz lica ("izbacivanje vode"), kratak vrat, ograničenu pokretljivost zglobovi (uglavnom lakatni i interfalangealni zglobovi prstiju), fiksna kifoza na prijelazu iz prsnog u lumbalni kralježak, skraćeni udovi zbog proksimalnih dijelova - kukova i ramena, u manjoj mjeri nogu i podlaktice. Pacijentova ruka je karakteristična: kratki, jednake dužine (izodaktilije) prsti se razilaze u obliku lepeze, nalik na trozubac. Donja lumbalna lordoza uzrokuje trbuh koji strši prema naprijed, a zadnjicu natrag.

Sa strane unutrašnjih organa uočena je hepatosplenomegalija, tendencija ka pupčanim hernijama. Karakterizira difuzna neprozirnost rožnice uslijed nakupljanja dermatan sulfata u njoj. Moguća demencija, gubitak ili nagluhost sluha, slab promukao glas, hipertrihoza, zubni karijes, nokti u obliku naočala, suha i gruba kosa.

Oštećenje srca javlja se u većini slučajeva Hurlerovog sindroma. Uz ovu bolest javljaju se: promjene na srčanim zaliscima, miokardu, endokardu, velike arterije, su zapanjeni i. Srce je uvećano.

Radiografski utvrđeno prerano okoštavanje lambdoidnog šava, proširena sella turcica, patološki oblik kralješaka ("riblji kralješci"), zakrivljenost radijusa, deformacije metafiznih i epifiznih dijelova dugih kostiju, kratke i tupe metakarpalne kosti i falange.

Djeca umiru prije 10. godine.

Dijagnostika.Prenatalna dijagnostika vrši se metodom enzimske analize u kulturi ćelija amnionske tečnosti dobijene pomoću transabdominalne amniocenteze. Dijagnoza nakon rođenja je jednostavna. U urinu pacijenata određuju se patološki mukopolisaharidi: hondroitin sulfat B i heparitin sulfat.

Liječenje. Transplantacija matičnih ćelija. Hirurška korekcija glaukoma, koštane anomalije, karpalno-tunel sindrom. Izvodi se korekcija srčanog zatajenja srčanim glikozidima i diureticima. Vazodilatatori su propisani za razvoj arterijske hipertenzije; u nehipotenzivnim dozama se oni (inhibitori enzima koji pretvaraju angiotenzin) koriste u složenoj terapiji kongestivnog zatajenja srca. S razvojem ozbiljne valvularne disfunkcije indicirana je protetika. Kod lezija zalistaka vrši se antibakterijska profilaksa infektivnog endokarditisa. Koriste se (ACTH za pojačavanje rasta, hormoni štitnjače, itd.), Kao i simptomatsko liječenje (vaskularni lijekovi, enzimi, vitamini, hepatoprotektori).