Difuzna toksična guša. Difuzna toksična struma: šta je to, uzroci, faze, simptomi, dijagnoza i liječenje E71 Poremećaji metabolizma aminokiselina razgranatog lanca i metabolizma masnih kiselina

Ova nozološka jedinica pripada klasi bolesti endokrini sistem, poremećaji prehrane i metabolički poremećaji (E00-E90), blok bolesti štitnjače (E00-E07).

Govoreći o nodularnoj guši, važno je zapamtiti da ovaj koncept prema mikrobiologiji generalizira 10 različitih oblika bolesti štitnjače, koji se razlikuju u pogledu njihove pojave i morfoloških karakteristika. Drugim riječima, to su čvorovi ili novotvorine koji se nalaze u žlijezdi i imaju svoju kapsulu. Proces može biti jedan ili više čvorova, ovisno o broju. Istodobno, ova bolest može prouzročiti vidljivi kozmetički nedostatak, utvrđen palpacijom, ili se općenito potvrditi samo uz pomoć ultrazvučne dijagnostike. Tako se razlikuju sljedeće morfološke vrste gušavosti:

  • Nodal
  • Difuzno
  • Difuzno-nodalni

Klasifikacija

Međutim, revizija ICB-a 10 ipak je postavila osnovu za klasifikaciju ne samo morfologije, već i uzroka nastanka, ističući:

  • Endemska gušavost zbog nedostatka joda
  • Netoksična struma
  • Thiretoxicosis

Endemska gušavost s nedostatkom joda

Prema mikrobiologiji 10, ova nozološka jedinica pripada šifri E01. Ovu patologiju karakterizira hipertireoza. Odnosno, aktivnost štitnjače bez kliničkih manifestacija toksičnog dejstva hormona štitnjače. O sindromu tirotoksikoze može se govoriti kada se pojave izraženi simptomi intoksikacije hormonima štitnjače.

Etiologija

Kao što i samo ime govori, uzrok ove bolesti je nedostatak joda u tijelu, s tom razlikom što je jedina razlika u kojoj fazi tijela nedostaje ovaj element. Ako je nedostatak posljedica oslabljene apsorpcije joda u crijevima ili urođenih patologija štitnjače, kod kojih je oštećena proizvodnja hormona, ovo je varijanta relativne insuficijencije. Apsolutni nedostatak javlja se u endemskim područjima gdje su voda, tlo i hrana kritično siromašni jodom.

Patogeneza

S nedostatkom joda, sinteza hormona T3, T4 se smanjuje, a prema vrsti povratnih informacija u hipofizi povećava se proizvodnja hormona koji stimulira štitnjaču, što stimulira hiperplastičnu reakciju u tkivima štitnjače. U budućnosti se proces može izolirati, odnosno stvaranjem nodularne guše ili difuznog. Međutim, mješoviti tip nije isključen.

Sporadični oblici

U ICB 10 pod šifrom E04 smatraju se netoksični oblici guše. Znanstvenici još uvijek govore o uobičajenosti podjele ovog pojma na koncept endemskog i sporadičnog, budući da patogeneza i uzroci potonjeg nisu u potpunosti razumljivi. U reviziji ICD 10, netoksični oblik je podijeljen na jedno-čvorove, više-čvorove i difuzne.

Etiologija

Genetički faktori u razvoju sporadičnog oblika igraju važnu ulogu. Utvrđeno je da hipertireozu ne razvijaju svi stanovnici endemskih područja, ali su tome sklonije porodice s urođenim genetskim bolestima povezanim s defektom X hromozoma, što rezultira time da tijelo može promijeniti prag osjetljivosti na nedostatak joda, kao i na tirotropnu stimulaciju. Klasični razlozi uključuju nedostatak aminokiseline tirozina, neophodnog za sintezu tiroksina. Uzimanje lijekova koji sadrže perklorate, litijumove soli, tioureu.

RCHD (Republikanski centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2016

Netoksična multinodularna guša (E04.2), Netoksična pojedinačna nodularna guša (E04.1)

Hirurgija, Endokrinologija

opće informacije

Kratki opis


Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinske usluge
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 13. jula 2016
Protokol br. 7

Goiter je povećana štitnjača. Kada se istodobno u njemu formiraju nodularne formacije, tada govorimo o nodularnoj guši.
Nodularna gušavost je niz bolesti kojima je zajedničko jedno - nodularne formacije u štitnjači.
Napomena *: Žlijezda se sastoji od ćelija (folikula) ispunjenih koloidnom materijom. Čvor štitnjače može biti pojedinačni ili višestruki (multinodularna guša) i predstavlja cistu ili tumor koji nastaje iz folikula.

Odnos kodova ICD-10 i ICD-9:

ICD-10 ICD-9
Kod Ime Kod Ime
E04.1 Netoksična pojedinačna nodularna guša 06.00
E04.2
Netoksična multinodularna gušavost 06.20 Jednostrana lobektomija štitnjače
06.21 Subtotalna resekcija štitnjače
06.31 Ekscizija oštećenog područja štitnjače
06.32 Enukleacija ciste ili čvora na štitnjači
06.60 Ekscizija sublingvalne štitnjače
06.98 Ostale operacije štitnjače

Datum izrade / revizije protokola:2016 godina.

Korisnici protokola:hirurzi, endokrinolozi, terapeuti, liječnici opće prakse.

Skala nivoa dokaza:
Sljedeće klase preporuka i nivoi dokaza po referenci koriste se u ovom protokolu:
Nivo I - Dokazi dobijeni iz najmanje jednog pravilno dizajniranog randomiziranog kontrolisanog ispitivanja ili metaanalize
II nivo - Dokazi dobijeni iz najmanje jednog dobro osmišljenog kliničkog ispitivanja bez odgovarajuće randomizacije, iz analitičke kohorte ili studije kontrole slučaja (po mogućnosti iz jednog centra) ili iz dramatičnih rezultata nekontrolisanih ispitivanja.
III nivo - Dokazi dobijeni iz mišljenja uglednih istraživača na osnovu kliničkog iskustva.
Klasa A - Preporuke koje su odobrene sporazumom najmanje 75% multisektorske ekspertske grupe.
Klasa B - Preporuke koje su bile donekle kontroverzne i nisu se slagale.
Klasa C - Preporuke koje su izazvale stvarno neslaganje među članovima grupe.


Klasifikacija


Ovisno o tome koji su faktori utjecali na razvoj bolesti, kakav su sastav i porijeklo guše, razlikuju se sljedeće vrste:
· Pojedinačni (usamljeni) čvor;
· Više čvorova (multinodularna guša);
Konglomeratni nodularni goiter (štitnjača je prošarana velikim brojem međusobno povezanih čvorova);
Difuzno-nodularni gušavost (štitnjača, u kojoj postoje čvorovi, je povećana);
· Prava cista štitnjače;
Folikularni adenom (benigni tumor);
· Maligni tumor.

Stupanj razvoja ove bolesti određuje se uzimajući u obzir veličinu štitnjače. Do 2001. godine bio je običaj koristiti klasifikaciju nodularne guše, koju je 1955. godine predložio O. V. Nikolaev. Tada je Svjetska zdravstvena organizacija uvela svoj sistem za utvrđivanje stepena oštećenja žlijezda. Trenutno doktori u svojoj praksi koriste i prvi i drugi sistem.

Klasifikacija veličine guše, koju je predložio Nikolaev:
1. stepen - štitnjača se ne luči, ali je opipljiva;
2. stepen - žlijezda se vizualizira, posebno prilikom gutanja;
· Stupanj 3 - štitnjača povećava konturu vrata („debeli vrat“);
Razred 4 - postoji prozirna gušavost, oblik vrata je promijenjen;
· Stepen 5 - štitnjača se uvećava do ogromne veličine. U isto vrijeme stisne unutrašnji organinalazi se u blizini.

Klasifikacija koju je predložila Svjetska zdravstvena organizacija (WHO):
Ocjena 0 - nema gušavosti;
· Stepen 1 - struma je opipljiva, ali nije vidljiva;
2. stepen - struma je opipljiva i dobro vidljiva oku.

Dijagnostika (ambulanta)


DIJAGNOSTIKA NA AMBULATORNOM RAZINI

Dijagnostički kriteriji

Žalbe i anamneza: nelagoda u vratu povezana s povećanom štitnjačom: osjećaj pritiska na vratu, netolerancija na uske ovratnike. Ako se veličina štitnjače i dalje povećava, mogu postojati znakovi kompresije okolnih organa, posebno u ležećem položaju, otežano disanje, osjećaj zapreke prilikom gutanja. Kod velike guše stisnute su žile vrata, što može dovesti do oštećenja cirkulacije krvi i razvoja zatajenja srca.
NB! U nekim slučajevima žalbe s ovom nozologijom mogu izostati.

Pregled: palpacija štitaste žlijezde, koja omogućava prepoznavanje prisustva same guše, procjenu stepena njegove ozbiljnosti, određivanje veličine čvorova.

Laboratorijsko istraživanje:
Određivanje nivoa TSH i hormona štitnjače u krvi - studija nivoa TSH je indicirana za one ultrazvučne pacijente koji imaju simptome smanjene ili povećane funkcije štitnjače, kao i za vrijeme konzervativnog liječenja nodularne strume preparatima hormona štitnjače u cilju kontrole adekvatnosti terapije;
· Određivanje nivoa kalicitonina u krvi - kod pacijenata sa slučajevima medularnog karcinoma štitnjače u porodici (uključujući u okviru sindroma višestruke endokrine neoplazije 2. tipa), poželjno je odrediti ili bazalni ili pentagastrin-stimulirani nivo kalcitonina u krvi. U svim ostalim slučajevima određivanje kalcitonina nije naznačeno. Međutim, brojni autori preporučuju ukupnu skrining studiju nivoa kalcitonina kod pacijenata sa nodularnom strumom. Ozbiljni argumenti protiv ovog pristupa su rijetkost medularnog karcinoma štitnjače (prilikom skrininga gotovo 11 000 pacijenata sa nodularnom strumom, medularni karcinom je otkriven kod 45 osoba) i relativno visoka cijena ove studije.
· Određivanje nivoa tiroglobulina - povećani sadržaj tiroglobulina u krvi karakterističan je za mnoge bolesti štitnjače, prvenstveno one koje se javljaju kod tirotoksikoze. Takođe se otkriva u roku od 2-3 tjedna nakon biopsije punkcije, kao i u roku od 1-2 mjeseca nakon operacije na štitnjači. Koncentracija tiroglobulina nije diferencijalni marker za benigne ili maligne tumore. Ovaj pokazatelj ima osnovnu dijagnostičku vrijednost nakon operacije diferenciranog karcinoma štitnjače: progresijom bolesti, nakon neradikalnih operacija, relapsa i metastaza, povećava se sadržaj tiroglobulina u krvi.

Instrumentalno istraživanje:
· RTG organa grudnog koša - kako bi se isključila patologija organa prsne šupljine;
· Ezofagogastroskopija (EFGS) - za isključivanje patologije gornjeg gastrointestinalnog trakta;
Ultrazvuk organa trbušna šupljina (jetra, žučni mjehur, gušterača, slezina, bubrezi), ultrazvuk trbušne šupljine, rendgen grudnog koša, FBS, EKG, spirografija, CT grudnog koša i trbušnih organa - kako je naznačeno
TAB - biopsija štitnjače
Scintigrafija štitnjače
Fibroskoniranje štitnjače
Bilješka*: ove metode laboratorijske i instrumentalne dijagnostike su obavezne za hospitalizaciju.

Dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (bolnica)


DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOM RAZINI

Dijagnostički kriteriji na nivou bolnice:
Najčešće su čvorovi guše mali i mogu ih otkriti samo stručnjaci prilikom pregleda. Odsustvo simptoma u većini slučajeva karakterizira takvu vrstu bolesti poput nodularne koloidne guše proliferativnog tipa.

Žalbe i anamneza:
U ovoj su situaciji glavni simptomi nodularne guše same formacije i čvorovi. S povećanjem veličine čvorova, bilježe se sljedeći znakovi nodularne guše:
Osjećaj sitosti u grlu;
· Upala grla;
Otežano gutanje
• povećane poteškoće u disanju;
Hrapavost i uporni suhi kašalj;
• osećaj gušenja prilikom promene položaja tela;
· Česte vrtoglavice;
Osjećaj napetosti u glavi pri savijanju.
To su mehanički simptomi nodularne guše, koji su uzrokovani povećanjem štitnjače i njenim učinkom na okolne organe (grkljan, jednjak).
Simptomi difuzne nodularne guše:
· Tendencija čestih bronhitisa, upale pluća i akutnih respiratornih bolesti;
· Nizak krvni pritisak;
Zatajenje srčanog ritma, bolovi u srcu;
Kratkoća daha tokom fizičkog napora;
• mučnina, nedostatak apetita;
· dnevna pospanost sa noćnom nesanicom;
• pogoršanje pažnje i pamćenja;
• depresija i nervoza;
Suhoća kože;
· Snižena tjelesna temperatura;
Podbuhlost (dakle - debljanje uz smanjeni apetit);
· Kod djece - zaostajanje u fizičkom i mentalnom razvoju;
· Kod muškaraca - smanjenje seksualne želje i potencije;
· U žena - menstrualne nepravilnosti, spontani pobačaji, neplodnost.
Ako se gušavost razvije u pozadini Gravesove bolesti, tada se, uz gore navedene simptome, mogu primijetiti i sljedeći simptomi:
· Stalni osjećaj gladi uz redovno mršavljenje;
· Produžena visoka temperatura;
Suha i vruća koža;
• razdražljivost;
Tremor ruku;
Izbuljene oči.

Anamneza:
Većina čvorova je asimptomatska, a odsustvo simptoma ne isključuje malignost (stepen C).
Potrebno je pojašnjenje sljedeće povijesti (ocjena C):
· Bolesti štitnjače kod srodnika;
· Istorija bolesti vrata i njihovo liječenje;
· Povećanje veličine vrata;
Promuklost, disfonija, disfagija ili otežano disanje;
· Lokacija, gustina i veličina kvržice;
Bol ili bol u vratu;
· Cervikalna limfadenopatija.
Simptomi hipertireoze ili hipotireoze, faktori koji povećavaju vjerovatnoću raka (stupanj C):
· Istorija zračenja glave i vrata;
• medularni rak ili MEN-2 kod rođaka;
• stariji od 20 godina ili stariji od 70 godina;
· Muški rod;
· Rast formiranja čvorova;
· Gusta ili tvrda konzistencija;
· Cervikalna limfadenopatija;
· Nodularna nodularna formacija;
Trajna promuklost, disfonija, disfagija ili otežano disanje.

Pregled;
Na pregledu pacijentov vrat možda neće biti promijenjen, ali čvor može biti vidljiv s zabačenom glavom. Palpacijom možete razlikovati nodularnu, difuznu i multinodularnu gušu. Palpacijom se procjenjuje bolnost čvora, njegova konzistencija, pomak u odnosu na okolna tkiva, širenje gušavosti iza grudne kosti (dostupnost donjeg pola pri gutanju). Kod velikog čvora (promjera više od 5 cm) mogu se pojaviti deformacija vrata, oticanje cervikalnih vena (rijetko je, samo kod vrlo velikih čvorova). Znakovi kompresije u slučaju velike retrosternalne guše obično se pojavljuju kada su ruke podignute iznad glave (Pembertonov simptom), dok se razvija hiperemija lica, vrtoglavica ili nesvjestica. Obavezno pregledajte limfne čvorove na vratu.

Laboratorijsko istraživanje:vidi nivo ambulante.

Instrumentalno istraživanje:
· Ultrazvuk štitnjače:Senzori s frekvencijom od 7,5 MHz i 10 MHz optimalni su za proučavanje štitnjače. Trenutno se koristi dopler slika u boji, koja omogućava vizualizaciju malih žila u štitnjači. Indikacija za ultrazvuk je otkrivanje "čvora" u štitnjači tokom palpacije.
Napomena *: Ultrazvučni protokol trebao bi odražavati odgovore na sljedeća pitanja:
· Da li opipljivi "čvor" odgovara organskoj promjeni u tkivu štitnjače?
· Ima li pacijent jedan (osamljeni) „čvor“ ili više „čvorova“?
· Koje su dimenzije i struktura "čvora"?
· Kakva je priroda krvotoka u "čvoru" / kapsuli?
· Zaključak ultrazvuka treba biti opisan i ne smije sadržavati "kliničku dijagnozu".
Ultrazvučna metoda ima svoja ograničenja i pomoću nje je nemoguće utvrditi morfološke karakteristike ispitivane mase štitnjače. Međutim, moguće je identificirati indirektne znakove bolesti koji će pomoći kliničaru da razumnije izvrši dijagnostičku pretragu.

Ultrazvučni znaci čvorova na štitnjači
Prava cista Anehogena formacija pravilnog oblika sa glatkim i tankim zidovima i homogenim sadržajem, koja ima kapsulu
"Čvor" sa žarišnim cističnim promjenama "Čvor" u režnju štitnjače sa prisustvom hipoehogenih zona. Ima bistru kapsulu
Koloidni "čvorovi" Čvorovi u štitnjači različite ehogenosti i strukture, sa bistrom kapsulom
Adenomi Nodularne formacije zaobljenog oblika bistrih kontura, inkapsulirane, smanjene ehogenosti (najčešće)
Adenokarcinomi Mase u štitnjači nejasnih kontura, čvrste strukture, smanjene ehogenosti, ponekad prisutnost mikrokalcifikata u formiranju i / ili odsustvo / nerazlikovanje kapsule
·
Biopsija tanke igle:Finoiglična punkcijska biopsija štitnjače omogućava direktnu procjenu strukturnih promjena u tkivu štitnjače. Ciljevi metode su: potvrđivanje ili opovrgavanje dijagnoze tumora štitnjače, uključujući maligni; identifikacija morfoloških promjena u tkivu "čvora"; diferencijalna dijagnoza između autoimunog tiroiditisa i nodularne guše.
Napomena *: Sve neoplazme štitnjače koje se mogu punktirati moraju biti podvrgnute ovom postupku. U određenim slučajevima, prilikom izvođenja punkcijske biopsije pod ultrazvučnom kontrolom, mogu se pojaviti određene poteškoće povezane s malom veličinom "čvorova". Tada je opravdano aktivno buduće upravljanje pacijentom.

Citološka dijagnoza patološkog procesa u štitnoj žlijezdi temelji se na skupu određenih znakova. Na efikasnost metode biopsije punkcije utječu sljedeći faktori: kvalifikacija liječnika koji vrši punkciju, kvalifikacija citologa; pridržavanje pravilne tehnike izrade mrlja, količina dobijenog materijala.

Karakteristična i glavna karakteristika prave nodularne guše je prisustvo kapsule. Nodularnu strumu karakteriziraju i razne promjene regresivne prirode, i to: krvarenja, cistična degeneracija "čvora", kalcifikacija strome ili kapsule "čvora". Prilikom izvođenja punkcijske biopsije nodularnom gušom, u pravilu se dobijaju koloid i tirociti. Odnos ovih komponenata karakterizira vrstu gušavosti: ako prevladava koloid, to je koloidna gušavost, a u prisustvu velikog broja tirocita to je proliferirajuća koloidna gušavost.
Ali, ponekad čak i ako su ispunjeni svi gore navedeni uvjeti, u slučaju sumnje na prisustvo zloćudnog tumora na osnovu anamnestičkih i kliničkih podataka, bez obzira na rezultate citološkog pregleda i veličinu "čvora", histološkim pojašnjenjem dijagnoze treba tražiti njegovom preventivnom resekcijom. U prisustvu dva ili više od sljedećih kliničkih simptoma, indicirano je hirurško liječenje bez obzira na rezultate daljnjih laboratorijskih i instrumentalnih pregleda, budući da je rizik od karcinoma štitnjače kod takvih bolesnika vrlo visok, brz rast "čvora", vrlo gusta konzistencija "čvora", pareza glasne žice, povećanje regionalnih limfnih čvorova, prisustvo u pacijentovoj porodici osoba sa medularnim karcinomom štitnjače.

Citološki pregled punktata nodularne formacije štitnjače ne omogućava pouzdano razlikovanje benignog tumora - folikularnog adenoma od visoko diferenciranog karcinoma štitnjače. Ova okolnost određuje terapijsku taktiku folikularnog adenoma - svim pacijentima je prikazano hirurško liječenje.
·
Skeniranje radioizotopa:Ova metoda omogućava s velikom vjerovatnoćom isključenja karcinoma štitnjače samo u 10% svih "čvorova" koji su funkcionalno aktivni ("vrući"). Što se tiče 90% preostalih "čvorova" ("toplih" i "hladnih"), nemoguće je izvesti bilo kakav definitivan zaključak o njihovim morfološkim svojstvima metodom izotopskog skeniranja. Učestalost pojave malignog tumora u tim "čvorovima" dostiže 5-8%. Skeniranje izotopa može biti korisno kod ultrazvučnih pacijenata sa potisnutim nivoom hormona koji stimulira štitnjaču (TSH) u krvi i sumnja na tireotoksikozu. U ovom se slučaju često dijagnosticira autonomno funkcionirajući "čvor", koji se na skeniranju najčešće pojavljuje kao "vruć".
S obzirom na povećani rizik od stvaranja funkcionalne autonomije štitnjače, uključujući mute (kompenzirane, javljaju se u pozadini eutireoze), uz produženi boravak u regiji s nedostatkom joda, svim pacijentima s nodularnim formacijama starijim od 45 godina prikazana je scintigrafija štitnjače. Najčešće se funkcionalna autonomija razvija kod multinodularne guše.
·
Rentgenski pregled prsnog koša sa barijumskim kontrastom jednjaka:Ova studija vam omogućava da identificirate suženje ili pomicanje dušnika i jednjaka kod pacijenta sa nodularnom gušom, kao i dijagnosticiranje retrosternalne guše.
Indikacije za rendgen grudnog koša sa barijumskim kontrastom jednjaka u nodularnoj guši su:
- nodularna guša značajne veličine;
- retrosternalni nodularni goiter;

Dijagnostički algoritam:Pogledajte nivo ambulante

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivouu slučaju hitne hospitalizacije, provode se dijagnostički pregledi koji se ne provode na ambulantnoj razini:
· UAC;
OAM;
· Biokemijski test krvi: glukoza, albumin, elektroliti;
· Koagulologija (PTI, fibrinogen, vrijeme zgrušavanja, INR);
· Određivanje krvne grupe prema sistemu AB0;
· Određivanje rezus faktora krvi;
· Test krvi za HIV;
· Test krvi za sifilis;
· Određivanje HBsAg u krvnom serumu ELISA-om;
· Određivanje ukupnih antitela na virus hepatitisa C (HCV) u krvnom serumu ELISA-om;


· Ultrazvuk trbušnih organa;
· RTG grudnog koša.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera: Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivou - prema indikacijama :
· Ultrazvuk trbušnih organa (jetra, žučna kesa, gušterača, slezina, bubrezi);
· EKG za isključivanje srčane patologije;
· Anketna radiografija organa grudnog koša;
· Kompjuterska tomografija grudnog koša;
· Spirografija.


Diferencijalna dijagnoza


Glavni zadatak endokrinologa je provesti diferencijalnu dijagnozu čvorova na štitnjači. Za to se mogu koristiti gotovo sve gore navedene metode istraživanja. Punkcijska biopsija pod ultrazvučnom kontrolom je od primarne važnosti u diferencijalnoj dijagnozi čvorova na štitnjači. Punkcijska biopsija je indicirana za sve nodularne formacije u promjeru većim od 1 cm. Manje formacije nisu od kliničkog značaja, punkcijska biopsija nije indicirana za njih.
·
Ispod su najkarakterističniji znakovi, kako klinički tako i instrumentalno-laboratorijski, prema kojima se može suditi o navodnoj morfološkoj prirodi čvora u pacijenta.

Diferencijalna dijagnoza karcinoma štitnjače i benignih tumora štitnjače
Metode istraživanja Rak štitnjače Adenoma / nodularna gušavost
Anamneza Prisustvo karcinoma štitnjače kod rođaka;
Istorija zračenja štitnjače, glave i vrata. 		Istorija nije opterećena
Klinička slika Samotni "čvor";
"čvor" kod muškarca bilo koje dobi;
"čvor" kod osobe starije od 55 godina ili mlađe od 25 godina;
"čvor" bolan pri palpaciji;
brzo rastući "čvor";
disfagija 		Multinodularna gušavost;
"čvor" kod žene u dobi od 25 do 55 godina
"čvorovi", bezbolni pri palpaciji;
nedostatak brzog rasta "čvora"
Instrumentalne metode Sumnja na rak na ultrazvuku (hipoehogenost, nejasne granice "čvorova", promjene u limfnim čvorovima)
Citološka slika karcinoma štitnjače 		Citološka slika adenoma, nodularne koloidne guše

Diferencijalna dijagnoza nodularne eutireoidne guše, toksični adenom, multinodularna toksična guša
Multinodularna eutireozna guša Toksični adenom Multinodularna toksična struma
Tip gušavosti Samotni "čvor" Velika guša s mnogo "čvorova"
TTG, preko T4, T3 Norma Subklinička (potisnuti TSH, T4 i T3 su normalni) ili manifestna tireotoksikoza (potisnuti TSH, visoki nivoi hormona štitnjače). Često - izolirana T3 tirotoksikoza (TSH je potisnut, T4 je normalan, T3 je povišen)
Trajanje prisustva guše / "čvora" do razvoja tireotoksikoze Nema tireotoksikoze Godine Mnogo godina
Dob Od 45 godina 30-70 godina 50-70 godina
Ozbiljnost tireotoksikoze Je odsutan Obično prosjek Srednje ili ozbiljno
Diferencijalna dijagnoza nodularne koloidne guše s hipertrofičnim oblikom kroničnog autoimunog tiroiditisa i fokalnim oblikom subakutnog tiroiditisa
Specifikacije Nodularna koloidna (eutiroidna) gušavost Fokalni oblik subakutnog tiroiditisa Hronični autoimuni tiroiditis (hipertrofični oblik sa pseudonodularnom formacijom)
Trajanje postojanja Godine (postoji dugo, često je slučajno otkriće) Brzi klinički razvoj (dana). Klinička varijabilnost Godine
Kliničke manifestacije Praktično asimptomatski, u nekim slučajevima blaga osjetljivost na palpaciju Oštar bol palpacijom, okretanjem glave. Brza (dana) normalizacija stanja tokom terapije glukokortikoidima U eutireoidnoj fazi nema simptoma (gušavost, opipljiva nodularna masa). Moguće je izmjenjivati \u200b\u200bfaze tireotoksikoze (hašitoksikoze), eutireoze, hipotireoze.
Laboratorijski podaci Eutiroidizam Povećana ESR, u fazi pogoršanja - tireotoksikoza Nivo hormona štitnjače, karakterističan za AIT stadijum. Visoki titri antitireoidnih antitijela.
Ultrazvuk Formacije različite ehogenosti s bistrom kapsulom Hipoehogeno područje u tkivu štitnjače bez prozirne kapsule Neujednačeno ehogeno područje bez kapsule na pozadini okolnog tkiva štitnjače karakteristično izmijenjeno AIT-om
Citološka slika Istezanje folikula, obilje koloida, izravnavanje tirocita, nuklearne ćelije bez mitotičkih figura Divovske ćelije stranih tijela, distrofija folikularnog epitela, histiociti Obilna limfocitna infiltracija, transformacija B-ćelija (Gürtle-Ashkenazijeve stanice)

Liječenje (ambulanta)


LIJEČENJE NA AMBULATORNOM RAZINI

Taktika liječenja:
Tretman ovisi o rezultatima aspiracione biopsije tanke igle.
Sa TAB-om:
Ako se otkrije koloidna guša - specijalizirani stručnjak nadgleda funkciju štitnjače i veličinu čvora;
· Ako se otkrije rak - pacijenta treba uputiti specijalizovanom specijalistu.

Algoritam radnji u hitnim situacijama:br.

Ostali tretmani: ne.


· Konsultacije endokrinologa - radi potvrde dijagnoze oblika guše i eutireoidnog stanja;
· Konsultacije terapeuta, kardiologa i drugih uskih specijalista - prema indikacijama.
Konsultacije onkologa - za čvorove veće od 1 cm.

Preventivne akcije:
Primarno: zdrav imidž život, racionalna ishrana, pravovremeno i pravilno liječenje bolesti štitnjače i osiguravanje unošenja optimalne količine joda u organizam, dnevna konzumacija od 5-6 grama. jodirana sol:
· Sol treba čuvati u dobro zatvorenoj posudi (isključiti izravnu sunčevu svjetlost);
· Dodavanje soli u hranu tek nakon potpunog kuhanja ili na samom kraju ovog postupka.
Sekundarno: dispanzersko promatranje endokrinologa.

Prevencija recidiva nodularne / multinodularne guše nakon operacije:
U bolesnika s jednostranom resekcijom režnja, imenovanje levotiroksin natrijuma opravdano je potrebom da se spriječi recidiv nodularne guše u preostalom tkivu žlijezde.
Nedostatak joda može biti dodatni faktor koji povećava rizik od postoperativnog recidiva nodularne guše. S tim u vezi, profilaktička primjena natrijevog levotiroksina preporučuje se svim pacijentima s bilateralnom resekcijom režnja štitnjače.
Nakon uklanjanja jednog režnja, uzimanje natrijevog levotiroksina preporučuje se onim pacijentima čiji nivo TSH prelazi gornju granicu norme 2 mjeseca nakon operacije. Pacijenti sa eutiroidnim stanjem funkcije štitnjače trebaju redovno (jednom u 6 mjeseci tokom prve godine nakon operacije, a zatim godišnje) klinički i / ili ultrazvučno određivati \u200b\u200bvolumen štitnjače i nivo TSH u krvi. Sa tendencijom povećanja TSH, poželjno je propisati natrijev levotiroksin u odgovarajućim dozama.

Liječenje multinodularne toksične guše
Multinodularna toksična struma najčešće se javlja kod starijih pacijenata koji žive u uvjetima prirodnog nedostatka joda i često je uzrok kardiovaskularnih bolesti kod njih. Taktika pregleda pacijenta slična je onoj koja se koristi za eutiroidnu nodularnu gušu i uključuje: pregled, palpaciju štitnjače, ultrazvuk štitnjače, biopsiju punkcije, određivanje TSH i, ako je naznačeno, radioizotopsko skeniranje štitnjače.
uz funkcionalnu autonomiju čvora, primjenjuje se liječenje radioaktivnim jodom I 131

Praćenje pacijenta:
· Kontrola ultrazvuka štitnjače 1 put u 3 meseca;
· Laboratorijska kontrola tiroidnih hormona.

Pokazatelji efikasnosti liječenja:
· Stabilan normalan nivo hormona štitnjače;
· Nema povećanja veličine čvorova na štitnjači tokom dinamičke ultrazvučne kontrole.

Liječenje (bolnica)


STACIONARNI TRETMAN

Taktika liječenja:sastoji se u kirurškom uklanjanju zahvaćenih dijelova štitnjače i održavanju eutiroidnog stanja.

Liječenje bez lijekova:
· Način 2 - sa umjerenom težinom stanja.
· Režim 1 - u teškom stanju.
· Dijeta: Cilj je nježna prehrana.

Liječenje lijekovima: ne.

Hirurška intervencija,naznačujući indikacije za operaciju, u skladu s Dodatkom 1. ovog CP.

Ostali tretmani: Liječenje radioaktivnim jodom - s funkcionalnom autonomijom čvora.

Indikacije za specijalističke konsultacije:
· Konsultacije s anesteziologom - ako je potrebno, priprema za operaciju;
· Konsultacije torakalnog hirurga - sa razvojem periezofagealnih komplikacija;
· Konsultacije sa specijalistom za reanimaciju - u slučaju teških komplikacija, prirodu i obim terapije detoksikacije;
· Konsultacije kardiologa i drugih uskih specijalista - prema indikacijama.
· Konsultacije onkologa - da bi se riješilo pitanje opsega operacije.

Indikacije za premještaj na odjel intenzivne njege i odjel intenzivne njege:
Pacijenti s akutnim hemodinamskim poremećajima različitih etiologija (akutna kardiovaskularna insuficijencija, traumatični šok, hipovolemijski šok, kardiogeni šok itd.), Akutnim respiratornim poremećajima, ostalim poremećajima funkcija vitalnih organa i sistema (centralni nervni sistem, parenhimski organi, itd.), akutni metabolički poremećaji, pacijenti nakon kirurških intervencija koje su rezultirale kršenjem funkcije sistema za održavanje života ili sa stvarnom prijetnjom njihovog razvoja, teškim trovanjem.

Pokazatelji efikasnosti liječenja.Odsutnost čvorova na štitnjači i normalni nivo hormona štitnjače.

Dalje upravljanje
· Određivanje nivoa TSH i hormona štitnjače u krvi;
· Određivanje nivoa kalcitonina u krvi;
· Određivanje nivoa tiroglobulina;
· Ultrazvuk štitnjače.

Hospitalizacija


Indikacije za planiranu hospitalizaciju: prisustvo nodularne guše, kao i rast obrazovanja.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: ne.

Informacije

Izvori i literatura

  1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga MHSD Republike Kazahstan, 2016
    1. 1) Braverman L. Bolesti štitnjače. - Humana Press, 2003. 2) Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Diferencijalna dijagnoza i liječenje endokrinih bolesti. Vodič, M., 2002. str. 278-281 3) Valdina E.A. Bolesti štitnjače. Priručnik, Sankt Peterburg: Peter, 2006. 4) Dedov I.I., Melnichenko G.A. Endokrinologija. Nacionalne smjernice, 2012., str. 535-541 5) Dedov I.I., Melnichenko G.A., Andreeva V.N. Racionalna farmakoterapija bolesti endokrinog sistema i metaboličkih poremećaja. Vodič za lekare koji rade, M., 2006, str. 370-378 6) Dedov II, Melnichenko GA, Pronin VS Klinička slika i dijagnoza endokrinih poremećaja. Nastavno pomagalo, M., 2005. 7) Endokrinologija zasnovana na dokazima / ur. Polyne M. Camacho. Smjernice za liječnike, M.: GOETAR-Media, 2008. 8) Revidirane smjernice američkog udruženja za štitnjaču za pacijente s čvorovima štitnjače i diferenciranim karcinomom štitnjače THYROID Volume 19, Number 11, 2009 Є Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089 \u003d tvoj.2009.0110 9) McDermott, Michael T. Tajne endokrinologije, M.: Binom, 2003. 10) Petunina N.A., Trukhina L.V. Bolesti štitnjače, M .: GEOTAR-Media, 2011. 11) Shulutko A.M., Semikov V.I. Benigne bolesti štitnjače i paratireoidnih žlijezda. Nastavno pomagalo, 2008. 12) "Kliničke smjernice Američkog udruženja za štitnjaču za dijagnozu i liječenje nodularne guše" Fadeev V.V., Podzolko A.V., Časopis za kliničku i eksperimentalnu štitnjaču, br. 1, 2006. 13) "Kliničke smjernice o dijagnozi i liječenju nodularne guše "Mahmud Harib, Hossein Harib, Thyroid International, br. 1, 2011. 14)" Eutiroidna guša: patogeneza, dijagnoza, liječenje "Fadeev V.V., Journal of Clinical Thyroidology, No. 1, 2003

Informacije


Kratice korištene u protokolu

HELL Krvni pritisak
ALT Alanin aminotransferaza
AST Asparaaminotransferaza
APTT aktivirano djelomično tromboplastinsko vrijeme
HIV aIDS virus
VC kapacitet pluca
Gastrointestinalni trakt gastrointestinalni trakt
Mehanička ventilacija umjetna ventilacija pluća
ELISA povezani imunosorbentni test
CT skener cT skener
KSC kiselinsko-bazno stanje
INR međunarodni normalizovani odnos
MMV maksimalna minutna ventilacija
MAUD respiratorni minutni volumen
UAC opšta analiza krvi
OAM opća analiza urina
OGK grudni organi
ESR brzina sedimentacije eritrocita
SCF stopa glomerularne filtracije
Ultrazvuk ultrazvučni postupak
FBS fibrobronhoskopija
FEGDS fibroezofagogastroduodenoskopija
ALF alkalna fosfataza
Štitnjača štitnjača
EKG
TAB 		elektrokardiogram
aspiraciona biopsija fine igle

Popis programera protokola sa podacima o kvalifikacijama:
1) Izhanov Ergen Bakhytzhanovich - doktor medicinskih nauka, profesor, JSC NSCH nazvan po A.N. Syzganov, Almaty.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkarovich - doktor medicinskih nauka, profesor, zamjenik. Predsjednik odbora, JSC NSCH im. A.N. Syzganov, Almaty.
3) Tashev Ibragim Akzholovich - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odjeljenja za hirurgiju, JSC "MUA".
4) Kalieva Mira Maratovna - dr., Glava. Odjel za kliničku farmakologiju i farmakoterapiju, KazNMU nazvan po S. D. Asfendiyarov.

Nema izjave o sukobu interesa:br

Lista recenzenata:
Nurbekova Akmaral Asylovna - doktor medicinskih nauka, profesor, Odjel za endokrinologiju, KazNMU S. D. Asfendiyarova, glavna slobodna endokrinologinja u Almatyju.

Revizija protokola 3 godine nakon objavljivanja i od datuma stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Prilog 1

Hirurške i dijagnostičke metode

Naziv hirurške i dijagnostičke intervencije
- totalna stumektomija;
- Subtalna stumektomija.

METODE, PRISTUPI I POSTUPCI DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA - ovisi o vrsti hirurški tretman

Svrha postupka / intervencije: uklanjanje patološkog fokusa štitnjače.

Indikacije i kontraindikacije za postupak / intervenciju
Indikacije za hitno hirurško liječenje:
· Rak štitaste žlijezde, sumnja na rak sa nodularnom strumom;
Folikularni adenom štitnjače (razlog ~ nemogućnost razlikovanja folikularnog adenoma od visoko diferenciranog folikularnog adenokarcinoma u citološkom pregledu).

Indikacije za planirano hirurško liječenje:
Pacijenti s čvorom u štitnjači čija je početna veličina veća od 3,0 cm:
· Pacijenti sa nodularnom strumom koja ima negativnu dinamiku tokom perioda konzervativnog liječenja / promatranja (rast čvorova);
Pacijenti s multinodularnom toksičnom gušom (nakon odgovarajuće pripreme lijeka, u prisustvu istovremene patologije koja ne dozvoljava hiruršku intervenciju na štitnjači, takvi pacijenti moraju se liječiti radioaktivnim jodom);
Pacijenti s velikim cistama (više od 3 cm), imaju vlaknastu kapsulu i stabilno nakupljaju tekućinu nakon dvostruke aspiracije
· Pacijenti s adenomima štitnjače bilo kojeg morfološkog tipa; pacijenti sa retrosternalnom nodularnom gušom.

Kontraindikacije za postupak / intervenciju: kontraindikacija za elektivnu operaciju je prisustvo hitne patologije organa i sistema, kao i dekompenzacija hroničnih bolesti tijela.

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera: vidi nivo ambulante.

Postupak / tehnika intervencije:
Opće odredbe kojih se treba pridržavati za bilo koju intervenciju kod benigne bolesti štitnjače:
· Ispravan izbor mjesta urezivanja kože i razdvajanja osnovnih tkiva kako bi se osigurala dovoljna izloženost žlijezde i kozmetički zahtjevi;
· Subfašcijalna sekrecija štitnjače kao neophodan uslov, što omogućava u velikoj većini slučajeva da se izbjegne sukob sa larinksnim živcima, paratiroidnim žlijezdama i drugim važnim organima vrata;
· Temeljita hemostaza, jer samo „suho“ operativno polje omogućava operaciju da se izvodi anatomski i bez komplikacija.
Operacija se izvodi u općoj anesteziji, ako postoji kontraindikacija za anesteziju, moguće je provesti je u lokalnoj anesteziji. Pristupni urez na vratu u obliku ovratnika. Operacija se sastoji ili u djelomičnoj (Subtotalna stumektomija) s oštećenjem samo jednog režnja štitnjače, ili u totalnoj strumektomiji u slučaju multinodularnih bilateralnih lezija štitnjače

Pokazatelji učinka: potpuno izlječenje pacijenata s minimalnim rizikom od recidiva.

Priložene datoteke

Pažnja!

  • Samo-lijekovi mogu nanijeti nepopravljivu štetu vašem zdravlju.
  • Informacije objavljene na web stranici MedElement i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobno savjetovanje s liječnikom. Obavezno kontaktirajte zdravstvenog radnika ako imate bilo kakvu bolest ili simptome koji vas muče.
  • O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati potreban lijek i njegovu dozu uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
  • Web stranica i mobilne aplikacije MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" su isključivo informativni i referentni izvori. Informacije objavljene na ovoj stranici ne bi trebale biti korištene za neovlaštene promjene liječničkog recepta.
  • Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu koja nastane korištenjem ove stranice.

Da biste shvatili koji difuzno nodularni kod strume ima mikrobni 10 i šta to znači, morate shvatiti koja je oznaka "mikrobni 10". Oznaka je "međunarodna klasifikacija bolesti" i normativni je dokument čiji je zadatak objediniti metodološke pristupe i uporediti materijale među ljekarima širom svijeta. Odnosno, jednostavnim riječima, ovo je međunarodna klasifikacija svih poznatih bolesti. Broj 10 označava verziju revizije ove klasifikacije, trenutno je deseta. I difuzno nodularni gušavost kao patologija pripada klasi IV, koja uključuje bolesti endokrinog sistema, stanja metaboličkih i probavnih poremećaja, koji imaju alfanumeričke kodove od E00 do E90. Bolesti štitnjače zauzimaju položaje od E00 do E07.

Ako govorimo o difuzno nodularnoj guši, treba imati na umu da klasifikacija prema μb 10 objedinjuje različite patologije štitnjače u grupu, koje se razlikuju i zbog izgleda i zbog morfologije. To su nodularne novotvorine u tkivima štitnjače (pojedinačne i multinodularne), te patološka proliferacija njegovih tkiva uslijed disfunkcije, kao i mješoviti oblici i klinički sindromi povezani sa bolestima endokrinog organa.

Također se mogu dijagnosticirati na različite načine, neke patologije vizualno "unakažaju" vrat, neke se mogu osjetiti samo tijekom palpacije, dok se druge, općenito, utvrđuju samo kada se koristi ultrazvuk.

Morfologija bolesti omogućava razlikovanje sljedećih vrsta: difuzna, nodularna i difuzno nodularna gušavost.

Jedna od promjena uvedenih 10. revizijom ICB-a bila je klasifikacija patologija štitnjače, ne samo prema morfološkim karakteristikama, već i zbog izgleda.

Tako se razlikuju sljedeće vrste gušavosti:

  • endemskog porijekla zbog nedostatka joda;
  • eutiroidni ili netoksični;
  • tireotoksični uslovi.

Na primjer, ako uzmemo u obzir rezultirajući nedostatak joda, endemskom gušavosti µb 10 dodijeljen je kod E01. Službena formulacija glasi: "Bolesti štitnjače povezane sa nedostatkom joda i sličnim stanjima." Budući da ova grupa kombinira difuzne i nodularne oblike endemske guše, kao i njihove mješovite oblike, difuzno nodularni gušavi mogu se pripisati ovom kodu međunarodne klasifikacije, ali samo vrsta koja se razvila zbog nedostatka joda.

ICB kod 10 E04 podrazumijeva sporadične netoksične oblike guše. To uključuje i difuzne tipove i čvorove - jedan čvor ili više njih. Odnosno, difuzno nodularna gušavost, koja nije uzrokovana nedostatkom joda, već je, na primjer, genetska predispozicija za disfunkciju štitnjače, može biti „označena“ alfanumeričkim kodom E04.

Ako obratimo pažnju na grupu bolesti pod šifrom ICB E05, glavni koncept ovih patologija bit će tireotoksikoza. Tirotoksikoza je stanje u kojem dolazi do toksičnog trovanja tijela zbog viška hormona štitnjače u krvi, na primjer, adenoma štitnjače. Glavni razlozi takvih procesa su otrovne vrste gušavosti: difuzna toksična struma, nodularna toksična struma (jedno- i višekomodularna) i njihov mješoviti oblik. Dakle, toksični tip difuzne nodularne guše pripada grupi E05.

Međutim, nije uvijek moguće da ga posmatra jedan ljekar. Postoje trenuci kada je neophodno preseliti se u drugi grad ili državu. Ili postoji prilika za nastavak liječenja u stranoj klinici kod iskusnijih specijalista. I doktori moraju dijeliti istraživanja i laboratorijske podatke. Upravo se u takvim slučajevima osjeća važnost i korisnost takvog dokumenta kao što je ICB 10. Zahvaljujući njemu, granice između ljekara iz različitih zemalja su nejasne, što, naravno, štedi i vrijeme i resurse. A vrijeme je, kao što znate, vrlo skupo.

ICD-10: vrste gušavosti

ICD 10 - Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizije stvorena je za sistematizaciju podataka o bolestima prema njihovoj vrsti i razvoju.

Za označavanje bolesti razvijeno je posebno kodiranje u kojem se koriste latinična velika slova i brojevi.

Bolesti štitnjače klasificirane su u klasu IV.

Guša je, kao vrsta bolesti štitnjače, također uključena u ICD 10 i ima nekoliko vrsta.

Vrste gušavosti prema ICD 10

Guša je izražen porast tkiva štitnjače koji nastaje uslijed disfunkcije (toksični oblik) ili zbog promjena u strukturi organa (eutiroidni oblik).

ICD 10 klasifikacija predviđa teritorijalna žarišta nedostatka joda (endemska), zbog kojih se mogu razviti patologije.

Stanovnici regija s tlima siromašnim jodom najčešće pate od ove bolesti - to su planinska područja, područja daleko od mora.

Endemska vrsta guše može ozbiljno utjecati na funkciju štitnjače.

Klasifikacija strume prema MKB 10 je sljedeća:

  1. Difuzni endem;
  2. Multinodularni endem;
  3. Netoksični difuzni;
  4. Netoksični pojedinačni čvor;
  5. Netoksični multinod;
  6. Ostale specificirane vrste;
  7. Endem, nespecificiran;
  8. Netoksičan, nespecificiran.

Netoksični oblik je onaj koji, za razliku od toksičnog, ne utječe na normalnu proizvodnju hormona, a razlozi za povećanje štitnjače leže u morfološkim promjenama organa.

Povećanje volumena najčešće ukazuje na razvoj guše.

Čak i sa oštećenjima vida, nemoguće je odmah utvrditi uzrok i vrstu bolesti bez dodatnih analiza i studija.

Za preciznu dijagnozu, svi pacijenti trebaju proći ultrazvučne studije, donirati krv za hormone.

Difuzni endemski proces

Difuzna endemska guša ima kod prema ICD 10 - E01.0, koji predstavlja najčešći oblik bolesti.

Štoviše, čitav parenhim organa je povećan zbog akutnog ili hroničnog nedostatka joda.

Pacijenti imaju:

  • slabost;
  • apatija;
  • glavobolje, vrtoglavica;
  • gušenje;
  • otežano gutanje;
  • probavni problemi.

Kasnije se mogu razviti bolovi u srcu zbog smanjene koncentracije hormona štitnjače u krvi.

U težim slučajevima su naznačeni operativni zahvati i uklanjanje guše.

Stanovnicima područja s nedostatkom joda nudi se redovno uzimanje hrane koja sadrži jod, vitamine i redovni podvrgavanja pregledima.

Multinodularni endemski proces

Ovaj prikaz ima E01.1 kôd.

S patologijom se na tkivima organa pojavljuje nekoliko dobro definiranih novotvorina.

Guša raste zbog nedostatka joda, tipičnog za određeno područje. Simptomi su sljedeći:

  • hrapav, promukao glas;
  • upala grla;
  • disanje je otežano;
  • vrtoglavica.

Treba napomenuti da tek s napredovanjem bolesti simptomi postaju izraženi.

U početnoj fazi mogući su umor, pospanost, takvi se znakovi mogu pripisati prekomjernom radu ili brojnim drugim bolestima.

Netoksični difuzni proces

Kod u ICD 10 je E04.0.

Povećanje cijelog područja štitnjače bez promjena u funkcionalnosti.

To se događa zbog autoimunih poremećaja u strukturi organa. Znakovi bolesti:

  • glavobolja;
  • gušenje;
  • karakteristična deformacija vrata.

Moguće su komplikacije u obliku krvarenja.

Brojni liječnici vjeruju da eutireoidnu gušu ne treba liječiti sve dok ne suzi jednjak i dušnik i ne izazove bol i spastični kašalj.

Netoksični postupak s jednim čvorom

Ima kod E04.1.

Ovu vrstu gušavosti karakterizira pojava jedne bistre novotvorine na regiji štitnjače.

Čvor donosi nelagodu u slučaju nepravilnog ili neblagovremenog tretmana.

Kako bolest napreduje, na vratu se pojavljuje izražena izbočina.

Sa rastom čvora dolazi do istiskivanja obližnjih organa, što dovodi do ozbiljnih problema:

  • poremećaji glasa, disanja;
  • otežano gutanje, problemi s probavom;
  • vrtoglavica, glavobolja;
  • nepravilan rad kardiovaskularnog sistema.

Područje čvora može biti vrlo bolno, to je zbog upalnog procesa i otoka.

Guša, nespecificirana, endemska

Ima kod prema ICD 10 - E01.2.

Ova vrsta je posljedica teritorijalnog nedostatka joda.

Nema određene izražene simptome, ljekar ne može utvrditi vrstu bolesti ni nakon propisanih testova.

Bolest se dodjeljuje na endemskoj osnovi.

Netoksični postupak na više lokacija

Netoksični tip više čvorova je E04.2. u MKB 10.

Patologija građe štitnjače. u kojima postoji nekoliko izraženih nodalnih novotvorina.

Lezije se obično nalaze asimetrično.

Ostale vrste netoksičnih struma (naznačeno)

Ostali navedeni oblici netoksične strume bolesti, kojima je dodijeljen kod E04.8, uključuju:

  1. Patologija u kojoj se otkriva i difuzna proliferacija tkiva i stvaranje čvorova je difuzni nodularni oblik.
  2. Rast i prianjanje nekoliko čvorova je konglomeratni oblik.

Takve formacije se mogu naći u 25% slučajeva.

Nespecificirana netoksična struma

Za ovu vrstu gušavosti kod E04.9 naveden je u ICD 10.

Koristi se u slučajevima kada liječnik odbije toksični oblik bolesti kao rezultat pregleda, ali ne može utvrditi koja je patologija strukture štitnjače prisutna.

Simptomi su u ovom slučaju svestrani, analize ne predstavljaju cjelovitu sliku.

Kako ICD 10 može pomoći?

Ova klasifikacija razvijena je prvenstveno za evidentiranje i upoređivanje kliničke slike bolesti, za statističku analizu smrtnosti na pojedinim teritorijama.

Klasifikator koristi lekaru i pacijentu, pomaže u brzom postavljanju tačne dijagnoze i odabiru najkorisnije strategije liječenja.

Nodularna i difuzna štitnjača

Specifikacije

Karakteristike bolesti iščitavaju se iz njenog naziva:

  • Difuzna - znači da ne postoji jasna makroskopska (opažena golim okom) granica između pogođenih i zdravih područja žlijezde. U ranim fazama je jedva vidljiv tokom mikroskopskog pregleda. Bolesne ćelije i njihove grupe su gotovo ravnomjerno raspoređene među zdravim.
  • Guša podrazumijeva tendenciju patoloških područja da se okupljaju u takozvanim čvorovima. Postaju vidljivi na ultrazvuku neposredno prije početka bolesti.

Mehanizam razvoja bolesti povezan je s povećanim učinkom tiroidno stimulirajućeg hormona (TSH) na tkivo žlijezde. Proizvodi se u hipofizi. Ovaj hormon stimulira rast i razvoj ćelija žlijezda. S patologijom se opaža porast njegovih ćelija, a zatim i samog tkiva (hipertrofija). To dovodi do činjenice da se povećava količina hormona koje proizvodi štitnjača (tironini). U prvim fazama njihovo se oslobađanje kontrolira radom hipotalamo-hipofiznog sistema mozga. Nakon nekoliko godina (vrijeme ovisi o vanjskim čimbenicima), zbog zatajenja obrambenog sustava, imune stanice počinju napadati hipertrofirane stanice žlijezde. To se naziva autoimunim procesom. Stanični zid je uništen, hormoni masovno ulaze u krv.

Uzroci patologije

Razvoj difuzne guše povezan je samo sa autoimunim procesima čija je predispozicija naslijeđena. To dokazuje činjenicu da je kod djece u čijim obiteljima postoji endokrina patologija, nodularna struma češća. Sama bolest se javlja pod uticajem spoljnih faktora. Stoga, vrijeme njegovog početka varira. Prosječnom dobi se smatra od 30 do 50 godina. Žene pate od ove patologije 8 puta češće.

Vanjski faktori koji izazivaju razvoj bolesti:

  • stres;
  • trauma;
  • hronične patologije gornjih disajnih puteva.

Klinika za bolest

Difuzna guša je skrivena nekoliko godina. Često se otkrije već u prisutnosti određenih komplikacija. Svi oni povezani su s povećanom proizvodnjom hormona štitnjače. Kao rezultat, očituje se ne pozitivan, već toksični efekat na tijelo.

Rani znakovi

Možete sumnjati na bolest po rani simptomi... Smatraju se očiglednim samo kada postoje pomaci u nivou hormona štitnjače i TSH. U ranim fazama svi znakovi mogu se iznenada pojaviti i također nestati (nestabilni).

Prvi simptomi uključuju:

  • tahikardija (povećan broj otkucaja srca);
  • premala težina uz dobru ishranu;
  • nerazumne glavobolje;
  • znojenje.

Kasni simptomi i komplikacije

Na vrhuncu bolesti, pacijent ima trajne znakove. Pojavljuju se brojni novi simptomi. Svi su grupirani kako slijedi:

  • Endokrini. Visok metabolizam uzrokuje smanjenje tjelesne težine u pozadini povećanog apetita. Žene mlađe od 40-45 godina imaju menstrualne nepravilnosti. Karakterizira ih i rani početak menopauze.
  • Neurološki. Pacijenti su razdražljivi i nestabilni. Uobičajeno je drhtanje udova, nesanica i slabost tokom kretanja (posebno kada pokušavate ustati sa stolice ili kreveta).
  • Kardiološki. Razni poremećaji srčanog ritma (tahikardija, ekstrasistola, atrijalna fibrilacija), arterijska hipertenzija i zatajenje srca. Potonji se pridružuje u kasnijim fazama bolesti. Karakterizira je otežano disanje, oticanje nogu i povećanje trbuha uslijed ascitesa (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini).
  • Dermatološki. Prekomjerno znojenje s vremenom dovodi do dermatitisa (upale kože) u prirodnim naborima tijela. Kod dugotrajne difuzne guše, promjene se tiču \u200b\u200bnoktiju. Postaju lomljivi i deformirani.
  • Oftalmološka. Oči pacijenata strše iz orbita. To ih čini vizuelno velikim. Gornji i donji kapak zbog stalne napetosti poprimaju isprepleteni izgled.

Dijagnostika i stepen povećanja žlijezde

Dijagnoza zahtijeva kombinaciju nekoliko simptoma sa povećanjem količine hormona štitnjače. Razine TSH mogu se povećati ili smanjiti.

Razlika u stupnjevima povećanja žlijezde od velike je kliničke važnosti. Prije šireg širenja laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja, smatrale su se glavnim kriterijumom stadijuma bolesti i efikasnosti liječenja. Oni uključuju:

  • Ocjena 0 daje se kada nema promjena na štitnjači. U isto vrijeme postoje klinički i / ili laboratorijski podaci o povećanju proizvodnje njegovih hormona.
  • Prikazuje se 1. stepen sa blagim porastom žlijezde. Spolja, to nije definisano ni na koji način. To se može primijetiti samo palpacijom (palpacija prstima).
  • Stupanj 2 znači da se povećanje žlijezde može otkriti tokom gutanja. Neki pacijenti osjećaju knedlu u grlu.
  • 3. stepen je trajno vidno povećanje žlijezde. Pacijent uvijek osjeća knedlu u grlu.
  • Četvrti stepen je izložen kada je žlijezda povećana, što dovodi do deformacije vrata. Brojni autori razlikuju još jedan 5. stepen, kada promjene zahvataju ne samo prednju, već i bočne površine vrata.

Liječenje

Terapija difuznom strumom uključuje tri mogućnosti:

  • konzervativno liječenje lijekovima;
  • terapija radiojodom;
  • operacija.

Izbor metode ovisi o stadiju bolesti, stanju i individualnim karakteristikama pacijenta. Ponekad se koristi kombinacija.

Lijekovi uključuju uzimanje lijekova koji smanjuju proizvodnju hormona štitnjače i / ili blokiraju njihovo djelovanje. Glavni lijek je Mercazolil. Ometa sintezu hormona. Njegov prijem se vrši pod kontrolom nivoa tironina. Kao pomoćna terapija propisani su beta-blokatori (Concor, Egilok, Anaprilin, Bidop, itd.), Kalijumi (Asparkam, Panangin) i sedativi biljnog porijekla (valerijana, materina trava).

Terapija radiojodom se koristi za napredovanje bolesti (kliničko i laboratorijsko-instrumentalno pogoršanje toka) tokom cijele godine, uprkos kontinuiranom liječenju lijekovima. Postupak se sastoji u primjeni izotopa joda-131. Selektivno se akumulira u štitnjači. Kada se njegova jezgra raspadnu, emituje se radioaktivno zračenje. Uništava ćelije žlijezde. To se posebno odnosi na one koji imaju visoku brzinu metabolizma. Rezultat terapije je uklanjanje svih hipertrofiranih tkiva.

Hirurško liječenje provodi se samo u odsustvu efekta terapije lijekovima i brzog (za 1-2 mjeseca) povećanja žlijezde. Svrha metode je izrezivanje hipertrofiranog tkiva. Ponekad pribjegavaju potpunoj resekciji (uklanjanju) žlijezde.

Sve ove metode moraju se provoditi dok se slijedi posebna dijeta. Uključuje uklanjanje masne, pržene i dimljene hrane. Sol je ograničena na 6-8 g dnevno (ako je dostupno arterijska hipertenzija - do 3). Od mesa dozvoljena je samo piletina i nemasna govedina. Riba (slatka voda je poželjna) može se jesti dinstana sa povrćem. Dozvoljene su sve sive žitarice (heljda, biserni ječam, ječam).

Jednostavna netoksična struma, koja može biti difuzna ili nodularna, je ne-neoplastična hipertrofija štitnjače bez razvoja hipertireoze, hipotireoze ili upale. Uzrok je obično nepoznat, ali vjeruje se da je to možda posljedica dugotrajne hiperstimulacije štitnjačom stimulirajućim hormonom, najčešće kao odgovor na nedostatak joda (endemska koloidna guša) ili unos različitih komponenata hrane ili lijekova koji inhibiraju sintezu tiroidnih hormona. Osim u slučajevima ozbiljnog nedostatka joda, funkcija štitnjače je normalna i pacijenti su asimptomatski, s izrazito povećanom, gustom štitnjačom. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i laboratorijskom potvrdom normalne funkcije štitnjače. Terapijske mjere usmjerene su na uklanjanje vodećeg uzroka bolesti; u slučaju razvoja prevelike gušavosti poželjno je hirurško liječenje (djelomična tireoidektomija).

, , , ,

ICD-10 kod

E04.0 Netoksična difuzna struma

Uzroci jednostavne netoksične guše (eutireoidna guša)

Jednostavna netoksična guša je najčešći i tipični uzrok povećanja štitnjače, koji se najčešće otkriva tokom puberteta, trudnoće i menopauze. Razlog još uvijek nije jasan u većini slučajeva. Poznati razlozi su utvrđeni nedostaci u proizvodnji hormona štitnjače u tijelu i nedostatak joda u određenim zemljama, kao i konzumacija hrane koja sadrži komponente koje potiskuju sintezu hormona štitnjače (tzv. Goitrogene komponente hrane, na primjer kupus, brokula, karfiol, kasava). Drugi poznati uzroci posljedica su upotrebe lijekova koji smanjuju sintezu hormona štitnjače (na primjer, amiodaron ili drugi lijekovi koji sadrže jod, litij).

Nedostatak joda je rijedak u Sjevernoj Americi, ali je i dalje vodeći uzrok epidemije strume u svijetu (koja se naziva endemska struma). Postoje kompenzacijski niski porasti TSH koji sprečavaju razvoj hipotireoze, ali sama stimulacija TSH govori u prilog netoksičnom nodularnom gušu. Međutim, prava etiologija većine netoksičnih guša nađenih u regijama u kojima je joda dovoljno nepoznata je.

, , , ,

Simptomi jednostavne netoksične guše (eutireoidna guša)

Pacijenti mogu imati istoriju niskog unosa joda u prehrani ili goitrogenih komponenata sa visokim dijetama, ali to je rijetko u Sjevernoj Americi. U ranim fazama, povećana štitnjača je obično meka i glatka, s oba režnja simetrična. Kasnije se mogu razviti višestruki čvorovi i ciste.

Određuje se akumulacija radioaktivnog joda u štitnjači, određuju se skeniranje i laboratorijski parametri funkcije štitnjače (T3, T4, TSH). U ranim fazama akumulacija radioaktivnog joda u štitnoj žlijezdi može biti normalna ili velika uz normalnu scintigrafsku sliku. Laboratorijske vrijednosti su obično normalne. Antitela na tkivo štitnjače utvrđena su da ih razlikuju od Hashimotovog tiroiditisa.

U endemskoj guši TSH u serumu može biti malo povišen, a serum T3 na donjoj normalnoj granici ili malo smanjen, ali nivo T3 u serumu je obično normalan ili blago povišen.

Liječenje jednostavne netoksične guše (eutireozna guša)

Jodiranje soli se koristi u regijama sa nedostatkom joda; oralna ili intramuskularna primjena uljnih otopina joda godišnje; jodiranje vode, žitarica ili upotreba stočne hrane (krme) smanjuju učestalost guše u nedostatku joda. Trebali biste isključiti unos goitrogenih komponenata.

U drugim regijama suzbijanje hipotalamo-hipofizne zone koriste hormoni štitnjače, koji blokiraju proizvodnju THG-a (otuda stimulacija štitnjače). TSH-supresivne doze L-tiroksina potrebne za njegovu potpunu supresiju (100-150 mcg / dan oralno, ovisno o nivou TSH u serumu) posebno su učinkovite kod mladih pacijenata. Imenovanje L-tiroksina kontraindicirano je kod starijih osoba i starost, s netoksičnom nodularnom gušom, jer se ove vrste guša rijetko smanjuju u veličini i mogu sadržavati područja s autonomnom (ne-TSH-zavisnom) funkcijom, u ovom slučaju uzimanje L-tiroksina može dovesti do razvoja stanja hipertireoze. Pacijentima s velikim gušama često je potreban kirurški tretman ili terapija radiojodom (131-I) kako bi se smanjila veličina žlijezde dovoljna da spriječi otežano disanje ili gutanje ili probleme povezane s kozmetičkom korekcijom.

Važno je znati!

Vaskularizacija štitnjače može se procijeniti protokom boja i pulsnim doplerom. Ovisno o kliničkom zadatku (difuzna ili fokalna bolest štitnjače), cilj studije može biti kvantificirati vaskularizaciju štitnjače ili odrediti njezinu vaskularnu strukturu.


Difuzna toksična guša (sinonimi: Gravesova bolest) je autoimuna bolest specifična za organ u kojoj se proizvode antitela koja stimulišu štitnjaču.

ICD-10 kod

E05.0 Tirotoksikoza s difuznom strumom.

ICD-10 kod

E05.0 Tirotoksikoza s difuznom strumom

Uzroci difuzne toksične guše

Antitijela koja stimuliraju štitnjaču vežu se za TSH receptore na tirocitima, aktivirajući tako proces koji normalno pokreće TSH - sinteza hormona štitnjače. Počinje autonomna aktivnost štitnjače koja nije podložna centralnoj regulaciji.

Bolest se smatra genetski određenom. Poznato je da je proizvodnja antitela koja stimulišu štitnjaču rezultat antigen-specifičnog defekta u supresiji ćelija. Provocirajući faktor za stvaranje imunoglobulina koji stimuliraju štitnjaču može biti infekcija ili stres. Istovremeno, kod većine pacijenata nalazi se dugotrajni stimulans štitnjače.

Patogeneza difuzne toksične guše

Višak hormona štitnjače dovodi do disocijacije disanja i fosforilacije u ćeliji, stvaranja toplote i povećanja brzine iskorišćenja glukoze. aktiviraju se glukoneogeneza i lipoliza. Katabolički procesi se intenziviraju, razvija se distrofija miokarda, jetre, mišićnog tkiva. Razvija se relativni nedostatak glukokortikoida i spolnih hormona.

Postoje tri faze u razvoju bolesti.

  • I. Pretklinička faza. Tijelo akumulira antitijela, nema kliničkih simptoma.
  • II. Stadij eutireoze. Hiperplazija štitnjače se progresivno povećava, hormoni štitnjače u krvi ne prelaze normalne vrijednosti.
  • III. Hipertireozni stadij prati morfološki limfocitna infiltracija štitnjače, imunološke reakcije i citoliza. Pojavljuju se klinički simptomi.

Simptomi difuzne toksične guše

Postoje tri skupine simptoma:

  • lokalni simptomi - gušavost;
  • simptomi povezani sa hiperprodukcijom hormona štitnjače;
  • simptomi uslijed pratećih autoimunih bolesti. Štitnjača je značajno povećana, u pravilu se porast primjećuje na pregledu. Palpacijom se utvrdi gusta konzistencija, iznad žlijezde čuju se vaskularni zvukovi.

Simptomi uzrokovani tireotoksikozom postupno se povećavaju tokom nekoliko mjeseci. Dijete postaje cvileće, emocionalno nestabilno, razdražljivo, san je poremećen. Na pregledu se skreće pažnja na glatku baršunastu kožu, postoji pigmentacija, posebno na kapcima. Znojenje je povećano, često se primjećuje slabost mišića. Apetit je povećan, ali dijete postupno gubi na težini. Pojavljuju se drhtanje prstiju i povećana fizička aktivnost. Karakteristične su tahikardija u mirovanju i povećani arterijski pulsni pritisak. Primjećuju se česte stolice, ponekad se otkrije hepatomegalija. Amenoreja se javlja kod djevojčica.

Simpatikotonija provocira pojavu očnih simptoma: Graefeov simptom - izlaganje područja bjeloočnice iznad irisa kada se gleda prema dolje, Mobiusov simptom - slaba konvergencija očnih jabučica, von Stellwagov simptom - rijetko trepće, Dahlrymplov simptom - širom otvoren očni prorezi i sl.

Tirotoksikoza se, ovisno o težini tahikardije, dijeli na tri stupnja:

  • I stepen - brzina otkucaja srca povećana je za najviše 20%;
  • II stepen - puls povećan za najviše 50%;
  • III stepen - puls je povećan za više od 50%.

Autoimune bolesti povezane sa tireotoksikozom uključuju endokrinu oftalmopatiju, pretibijalni miksedem, dijabetes melitus, juvenilni artritis. Endokrina oftalmopatija najčešće se opaža kod difuzne toksične guše. Uzrokovano je stvaranjem antitela na membrani očunomotornih mišića i njihovom limfocitnom infiltracijom, koja se proteže i na retrobulbarno tkivo. U ovom slučaju, edem, hiperpigmentacija kapaka, egzoftalmus.

Komplikacije difuzne toksične guše

Ako se ne liječi, pacijent može razviti tireotoksičnu krizu. Istodobno, temperatura raste, javlja se motorički nemir ili apatija, povraćanje, znakovi akutnog zatajenja srca, koma.

Dijagnostika difuzne toksične guše

Dijagnostika se zasniva na kliničkim podacima i određivanju sadržaja hormona štitnjače u krvi. Istovremeno, zabilježene su sljedeće promjene:

  • T 3 i T 4 u krvnom serumu su povećani, a TSH smanjen - kod 70% pacijenata;
  • T3 povećan, T4 normalan, TSH smanjen - kod 30% pacijenata;
  • antitela na serumske TSH receptore;
  • smanjen je sadržaj holesterola i beta-lipoproteina u krvnom serumu;
  • relativna limfocitoza u kliničkom testu krvi;
  • povećani sadržaj jonizovanog kalcijuma u krvnom serumu;
  • EKG - tahikardija, porast napona zuba.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s vegetativno-vaskularnom distonijom, u kojoj su tahikardija i emocionalno uzbuđenje nestabilni.

Hipertireoza se može razviti i sa drugim poremećajima štitnjače. Tu spadaju - akutni gnojni i subakutni tiroiditis, autoimuni tiroiditis, funkcionalno aktivni čvorovi štitnjače.

Liječenje difuzne toksične guše

Cilj liječenja je preokrenuti manifestacije hipertireoze i normalizirati razinu hormona štitnjače. Koriste medicinske i hirurške metode liječenja. Početna terapija zasniva se na upotrebi lijekova s \u200b\u200btirostatičkim učinkom. Tiamazol se propisuje za 1,5-2,5 godine. Početna doza tiamazola je 0,5-0,7 mg / kg dnevno, ovisno o težini tireotoksikoze u tri doze. Svakih 10-14 dana doza se smanjuje na onu za održavanje. Doza održavanja je 50% od početne doze. U većine pacijenata inhibicija sekrecije tiroksina tiamazolom dovodi do hipotireoze i povećanja nivoa TSH u krvi. S tim u vezi, nakon 6-8 tjedana od početka liječenja, poželjno je kombinirati primjenu tireostatika s primjenom natrijum levotiroksina kako bi se održao eutireoidizam i spriječio goitrogeni učinak TSH.

Uz netoleranciju na tireostatiku, neučinkovitost konzervativnog liječenja, u prisustvu čvorova u štitnjači, indicirana je subtotalna strumektomija.

Prognoza za difuznu toksičnu gušu

Poslije liječenje lijekovima koja traje duže od 1,5 godine, remisija se javlja kod 50% pacijenata. U polovine pacijenata sa remisijom, tireotoksikoza se ponavlja. Nestanak autoantitela koja stimulišu štitnjaču u krvi služi kao dokaz postizanja remisije. Individualna prognoza kod pacijenata sa difuznom toksičnom gušom ovisi o težini autoimune lezije štitnjače i ne ovisi o korištenom antitiroidnom sredstvu. Dugotrajno kombinirano liječenje tiamazolom i levotiroksinom i nastavak terapije levotiroksinom nakon prestanka uzimanja tionamida smanjuje vjerovatnoću ponovnog pojave tirotoksikoze.

Važno je znati!

Određivanje antitela na mikrosomsku frakciju štitaste žlezde koristi se za dijagnozu autoimunog tiroiditisa i hipotireoze, kod kojih se povećava nivo antitela u krvi. Protutijela na mikrosome štitaste žlijezde tvore imune komplekse na površini ćelija, aktiviraju komplement i citotoksične limfocite, što dovodi do uništavanja ćelija i stvaranja upalnog procesa u štitnjači.