ICB 10 međunarodna klasifikacija hepatitisa. Medicinski hepatitis

Kronični kriptogeni hepatitis, hronični idiopatski hepatitis

Verzija: MedElement priručnik za bolesti

Kronični hepatitis, nespecificiran (K73.9)

Gastroenterologija

opće informacije

Kratki opis

Hronični hepatitis, nespecificiran(sindrom hroničnog hepatitisa, kriptogeni hronični hepatitis) - grupa upalnih bolesti jetre uzrokovanih različitim uzrocima, karakterizirana različitim stupnjevima ozbiljnosti hepatocelularne nekroze i upale s prevladavanjem limfocita u infiltratu Infiltracija je mjesto na tkivu koje karakterizira nakupljanje staničnih elemenata koji za njega obično nisu karakteristični, povećana zapremina i povećana gustina.
.

Koncept "hroničnog hepatitisa" posljedica je trajanja bolesti duže od 6 mjeseci. Ostali kriteriji za bolest su trajni porast testova funkcije jetre za 1,5 puta i, moguće, povećanje INR Međunarodni normalizirani odnos (INR) laboratorijski je pokazatelj određen za procjenu vanjskog puta koagulacije krvi
takođe 1,5 puta.
Dijagnoza "hronični hepatitis, nespecificiran" može se predstaviti kao preliminarna ili glavna kada etiološki faktor nije naveden ili je neizvjestan.
U približno 10-25% slučajeva, etiologija hroničnog hepatitisa ne može se nedvosmisleno utvrditi čak ni uz upotrebu svih dijagnostičkih alata. U ovom slučaju usvaja se izraz "hronični kriptogeni (idiopatski) hepatitis" - bolest jetre s morfološkim manifestacijama karakterističnim za hronični hepatitis, izuzimajući virusnu, imunološku i lijekovnu etiologiju.
Razvojem dijagnostičkih metoda u Sjedinjenim Državama, broj pacijenata s ovom dijagnozom smanjio se na 5,4% svih pacijenata s kroničnim hepatitisom. Oko 2,8% američke populacije ima povišene razine ALT\u003e 1,5 od normalnih, što se ne može objasniti na bilo koji način.

Period protoka

Minimalni period protoka (dana): 180

Maksimalni period protoka (dana): nije određeno

Klasifikacija

I. Klasifikacija prema ICD-10
- K73.0 Kronični perzistentni hepatitis, drugdje nespomenut;
- K73.1 Kronični lobularni hepatitis, drugdje nespomenut;
- K73.2 Kronični aktivni hepatitis, drugdje nespomenut;
- K73.8 Ostali hronični hepatitisi, na drugom mjestu nespomenuti;
K73.9 Hronični hepatitis, nespecificirano

II. Načela klasifikacije, izvodi (Los Angeles, 1994)

1. Po stepenu aktivnosti (morfološki kriterijumi):
- minimum;
- nizak;
- umjereno;
- visoko.

2. Po stadijumu bolesti (morfološki kriterijumi):
- nema fibroze;
- slab;
- umjereno;
- težak;
- ciroza.

Aktivnost i stadij upalnog procesa (osim ciroze) određuje se samo na osnovu histološkog pregleda. S preliminarnom dijagnozom, u nedostatku histologije, moguće je preliminarno (procijenjeno) određivanje nivoa ALT.

Određivanje stepena aktivnosti prema nivou ALT:
1. Niska aktivnost - povećanje ALT manje od 3 norme.
2. Umjereno - od 3 do 10 normi.
3. Izraženo - više od 10 normi.

Stupanj aktivnosti kriptogenog hepatitisa u ovim slučajevima također se može opisati kao minimalan, blag i umjeren, izražen.

III. Takođe se koristi za određivanje stepena aktivnosti knodel indeks histološke aktivnosti.

Komponente indeksa:
- periportalna nekroza sa ili bez premošćujuće nekroze (0-10 bodova);
- intralobularna degeneracija i fokalna nekroza (0-4 boda);
- nekroza portala (0-4 boda);
- fibroza (0-4 boda).
Prve tri komponente odražavaju stupanj aktivnosti, četvrta komponenta - fazu procesa.
Indeks histološke aktivnosti izračunava se zbrajanjem prve tri komponente.

Postoje četiri stepena aktivnosti:
1. Minimalni stepen aktivnosti je 1-3 boda.
2. Niska - 4-8 poena.
3. Umjereno - 9-12 bodova.
4. Izraženo - 13-18 poena.

IV. Hronični hepatitis se razlikuje po stadijumu (METAVIR skala):
- 0 - nema fibroze;
- 1 - blaga periportalna fibroza
- 2 - umjerena fibroza sa portno-portalnim pregradama;
- 3 - teška fibroza sa središnjim pregradama;
- 4 - ciroza jetre.

Ranije morfologijom razlikovali su dvije vrste hroničnog hepatitisa:

1. Kronični perzistentni hepatitis - kada je infiltracija bila samo u portalnim zonama.
2. Hronični aktivni (agresivni) hepatitis - kada je infiltracija ušla u lobule.
Tada su ovi pojmovi zamijenjeni stepenom aktivnosti. Ista klasifikacija koristi se u ICD-10. Minimalna aktivnost odgovara trajnom hepatitisu, umjerena i visoka aktivnost - aktivnom.

Bilješka... Određivanje faze aktivnosti i morfoloških karakteristika omogućava tačnije kodiranje kriptogenog hepatitisa u odgovarajućim podnaslovima naslova K73 "Hronični hepatitis, koji nije drugdje klasifikovan".

Etiologija i patogeneza

Budući da hronični hepatitis nije specificiran, etiologija bolesti nije navedena ili utvrđena.

Morfološka definicija: hronični hepatitis - difuzno upalno-distrofično oštećenje jetre, karakterizirano limfoplazmocitnom infiltracijom portalnih polja, hiperplazijom Kupffer-ovih ćelija, umjerenom fibrozom u kombinaciji sa distrofijom jetrenih ćelija uz održavanje normalne lobularne strukture jetre.

Epidemiologija

Starost: uglavnom kod odraslih

Rasprostranjenost: Rijetko

Prava prevalencija je ili vrlo varijabilna ili nepoznata.
Poboljšanjem dijagnostičkih metoda postaje očigledno da je kriptogeni hronični hepatitis prerogativ uglavnom odraslih pacijenata. U djece se, u pravilu, hronični hepatitis može provjeriti kao virusni i / ili autoimuni.
Jedna studija ukazuje na blagu prevagu zrelih muškaraca među pacijentima s ovom dijagnozom.

Faktori i rizične grupe

Faktori i rizične grupe za hronični hepatitis nisu identificirani. Naravno, važnu ulogu igraju:
- genetski određene promjene u metaboličkoj aktivnosti hepatocita;
- autoimune bolesti i drugi poremećaji imunološkog odgovora;
- virusne infekcije;
- toksična oštećenja.

Klinička slika

Klinički dijagnostički kriteriji

Slabost; nelagoda u trbuhu; gubitak težine; mučnina; podrigivanje; bolovi u desnom hipohondrijumu; vrućica; žutica; telangiectasia; nadimanje; hepatomegalija

Simptomi, naravno

Klinička slika hroničnog hepatitisa je raznolika. Bolest može imati različit tok - od subkliničkih oblika sa minimalnim laboratorijskim promjenama do simptomatskog kompleksa pogoršanja (akutni hepatitis).

Najtipičniji simptomi i sindromi:
- astenovegetativni sindrom: slabost, umor, smanjene performanse, poremećaj spavanja, vegetativni simptomi;
- gubitak kilograma (rijetko);
- dispeptični sindrom: smanjen apetit, mučnina, podrigivanje, nelagoda u trbuhu, nadutost, gorčina u ustima, suha usta;
- groznica ili subfebrilno stanje u akutnoj fazi;
- hepatomegalija, splenomegalija Splenomegalija - uporno povećanje slezine
(može se kombinirati s hipersplenizmom Hipersplenizam je kombinacija povećane slezine s povećanjem broja staničnih elemenata u koštanoj srži i smanjenjem korpuskularnih elemenata u perifernoj krvi.
) oko 20% pacijenata;
- holestatski sindrom: žutica, holestaza Kolestaza je kršenje kretanja žuči u obliku stagnacije u žučnim kanalima i (ili) kanalima.
(rijetko);
- hemoragični sindrom (rijetko);
- umjerena hepatomegalija Hepatomegalija je značajno povećanje jetre.
.

Dijagnostika

Dijagnoza kroničnog kriptogenog hepatitisa je dijagnoza isključenja.

Ultrazvuk, CT, MRI, radionuklidne metode otkrivaju hepatomegaliju i difuzne promjene u strukturi jetre. U dijagnozi hepatitisa, ove studije su od malog značaja i koriste se za diferencijalnu dijagnozu komplikacija (ciroza jetre, hepatocelularni karcinom).

Ostale tehnike snimanja poput ERCP ERCP - endoskopska retrogradna holangiopankreatografija
, HIDA se koristi za diferencijalnu dijagnozu kod teške kolestaze. Preporučljivo je koristiti Fibroscan za utvrđivanje stupnja fibroze.

Punkcija ili sigurnija transjugularna biopsija s histološkim pregledom omogućava vam potvrdu dijagnoze kroničnog hepatitisa, utvrđivanje njegove aktivnosti i stadija.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijski sindromi hroničnog hepatitisa uključuju sindrome citolize, hepatocelularne insuficijencije, imunoinflamatorni sindrom i sindrom holestaze.

Sindrom citolize - glavni pokazatelj aktivnosti upalnog procesa u jetri, čiji su biljezi povećanje aktivnosti ALT, AST, GGTP, glutamat dehidrogenaze, LDH i njegovih izoenzima LDH4 i LDH5.

Sindrom hepatocelularne insuficijencije karakterizira kršenje sintetske i detoksikacijske funkcije jetre.
Kršenje sintetske funkcije jetre ogleda se u smanjenju sadržaja albumina, protrombina, prokonvertina i drugih faktora koagulacije krvi, holesterola, fosfolipida, lipoproteina.

U vezi s disproteinemijom narušava se stabilnost koloidnog sistema krvi, na čijoj se procjeni temelje sedimentni ili flokulacijski testovi. U CIS-u su uzorci timola i sublimata postali široko rasprostranjeni.

Naglo smanjenje protrombina i prokonvertina (za 40% ili više) ukazuje na izraženu hepatocelularnu insuficijenciju, opasnost od hepatične prekome i kome.
Procjena detoksikacijske funkcije jetre vrši se testovima stresa: bromsulfalein, antipirin i drugi testovi, kao i određivanje amonijaka i fenola u krvnom serumu. O oštećenju funkcije detoksikacije jetre svjedoči kašnjenje bromsulfaleina u plazmi, smanjenje klirensa antipirina, povećanje koncentracije amonijaka i fenola.

Imunoinflamatorni sindrom koju karakteriziraju prije svega promjene u laboratorijskim podacima:
- hipergamaglobulinemija;
- promjena u sedimentnim uzorcima;
- povećanje sadržaja imunoglobulina;
- pojava antitela na DNK, ćelije glatkih mišića, mitohondrije;
- kršenje staničnog imuniteta.

Sindrom holestaze:
- svrbež kože, taman urin, bezalkoholna stolica;
- povećanje koncentracije žučnih komponenata u krvi - holesterola, bilirubina, fosfolipida, žučnih kiselina i enzima - markera holestaze (ALP, 5-nukleotidaza, GGTP.
Ako je razina alkalne fosfataze / ALT premašena\u003e 3, treba razmotriti isključivanje drugih uzroka teške kolestaze.

Klinički test krvi:
- citopenija Citopenija - smanjeni sadržaj ćelija određenog tipa u istraživačkom objektu u odnosu na normu
s razvojem hipersplenizma;
- moguća je normohromna anemija;
- Moguća je trombocitopenija (izuzetno rijetko).

Testovi urina i izmeta:kod kolestaze, bilirubin se može odrediti u urinu u odsustvu urobilina u urinu i sterkobilina u fecesu.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza kroničnog hepatitisa, nespecificirana, provodi se sa sljedećim bolestima:

I. Oštećenja jetre čija se etiologija utvrđuje:

1. Alkoholizam. Važno je izravno toksično dejstvo alkohola s upornom svakodnevnom alkoholizacijom, stvaranje alkoholnog hijalina u hepatitisu, na koji se razvija imunološki odgovor.

2. Virusna infekcija. U 70% slučajeva dokazana je hronična upala izazvana virusima hepatitisa B, C, delta i njihova kombinacija. Ako se 3 mjeseca nakon akutnog hepatitisa kod pacijenta pronađe australski antigen (HBs), marker hepatitisa, vjerovatnoća razvoja hroničnog hepatitisa doseže 80%. U slučaju hepatitisa A, hroničnost se praktično ne primjećuje.

3. Toksična (uključujući i medicinska) oštećenja:
- trovanje gljivama;
- trovanje lijekovima koji remete metabolizam hepatocita (anti-tuberkuloza, psihotropni, kontraceptivni pilule, paracetamol, antiaritmik, sulfonamidi, antibiotici - eritromicin, tetraciklini);
- industrijska intoksikacija ugljen-trihloridom, proizvodi destilacije ulja, teškim metalima.

4. Metabolički - za metaboličke bolesti (Konovalov-Wilsonova bolest, hemohromatoza, nedostatak alfa-antitripsina).

5. Holestatik, povezan s primarnim kršenjem odljeva žuči.

6. Autoimune, kod kojih ne postoji jasna veza s toksičnim oštećenjima i virusom, ali se dijagnosticiraju simptomi imunološke upale.

II. Navedeni morfološki i laboratorijski oblici hroničnog hepatitisau okviru "Kronični hepatitis, koji nije drugdje klasificiran" - K73.

1. Kronični aktivni hepatitis, nije drugdje klasificiran(K73.2).

Kronični aktivni hepatitis (CAH) dugotrajni je upalni proces s nekrozom i degeneracijom hepatocita.

Za CAH je karakterističan polimorfizam kliničkih manifestacija - od oskudnih do značajnih, s invaliditetom, povišenom temperaturom i pojavom jetrenih znakova - „zvjezdicama“ na ramenom pojasu, palmarnim eritemom.
Jetra ostaje bezbolna, povećana je i viri ispod ruba rebrenog luka za 2-3 cm ili više, rub joj je pomalo zašiljen. Kod većine pacijenata moguće je palpirati slezinu.

Patomorfološke karakteristike CAH, što dovodi do kršenja lobularne arhitektonike jetre:

Uništavanje granične ploče hepatocita;
- proliferacija limfoidnih ćelija;
- portalna i periportalna fibroza;
- stepenasta nekroza.

Morfološki pregled biopsija jetre neophodan je za potvrđivanje kliničke dijagnoze CAH i za provođenje diferencijalne dijagnoze s ostalim lezijama, prije svega s kroničnim perzistentnim hepatitisom i cirozom.
Dijagnostičke greške u morfološkom pregledu mogu nastati kada se vrši biopsija blago oštećenog područja jetre ili kada se radi u periodu remisije.

Rezultati biokemijskog testa krvi pacijenata sa CAH ukazuju na kršenje različitih funkcija jetre:
- proteinsko-sintetička - hipoalbuminemija i hiperglobulinemija;
- regulacija metabolizma pigmenta - hiperbilirubinemija (približno svaki četvrti pacijent);
- enzimski - 5-10 puta povećanje nivoa ALT i AST.

Oblici CAH po prirodi kursa:
- sa umerenom procesnom aktivnošću;
- sa visokom aktivnošću procesa (agresivni hepatitis).
Kliničke manifestacije aktivnosti procesa: vrućica, artralgija, izraženi hepatični znaci.

CAH se javlja s periodima pogoršanja i remisije. Glavni uzroci pogoršanja mogu biti: superinfekcija hepatotropnim virusima; druge zarazne bolesti; alkoholizam; uzimanje visokih doza lijekova; trovanje hemikalijama, što štetno djeluje na jetru itd. Vjeruje se da se u približno 40% pacijenata s CAH s umjerenom aktivnošću procesa mogu zabilježiti spontane remisije povezane s prirodnim tokom bolesti. Trenutno je općeprihvaćeno stajalište da kod gotovo svih pacijenata sa CAH napreduje do ciroze. Istovremeno su opisani slučajevi povoljnog toka CAH sa stabilizacijom procesa i njegovim prelaskom u hronični perzistentni hepatitis.

2. Kronični lobularni hepatitis, nije drugdje klasificiran(K73.1).

Hronični lobularni hepatitis je oblik hroničnog hepatitisa koji odgovara nekompletnom akutnom hepatitisu.
Glavni morfološki znak je pretežni razvoj inflamatorne infiltracije unutar lobula jetre sa produženim porastom nivoa transaminaza.
Oporavak je zabilježen kod 5-30% pacijenata, u ostatka postoji prijelaz u hronični aktivni hepatitis ili hronični perzistentni hepatitis.
Koncept "hroničnog lobularnog hepatitisa" javlja se kada patološki proces traje duže od 6 mjeseci. Savremena klasifikacija hroničnog hepatitisa označava ga kao hronični hepatitis sa minimalnom morfološkom i laboratorijskom aktivnošću procesa.

3. Kronični perzistentni hepatitis, nije drugdje klasificiran (K73.0).

Kronični perzistentni hepatitis (CPH) dugoročni je (više od 6 mjeseci) benigni difuzni upalni proces sa očuvanjem strukture lobula jetre.
Tipično je odsustvo izraženih kliničkih znakova bolesti. Samo oko 30% pacijenata prijavljuje opću slabost i slabost. Jetra je malo uvećana (za 1-2 cm). Nema "jetrenih znakova".

Patomorfološke karakteristike CPH: mononuklearni, uglavnom limfocitni, infiltrati portalnih putova sa umjerenim distrofičnim promjenama i slabo izraženom nekrozom hepatocita (ili njenim odsustvom). Slabe morfološke promjene mogu trajati nekoliko godina.

Biokemijski test krvi pacijenata sa CPH (promjene ukazuju na disfunkciju jetre, ali manje izražene nego kod CAH):
- ALT i AST povećavaju se za 2-3 puta;
- bilirubin je blago povišen (oko 1/4 pacijenata sa CPH);
- moguć je blagi porast nivoa GGTP i LDH;
- ostali biohemijski parametri ostaju u granicama normale.

Savremena klasifikacija hroničnog hepatitisa označava CPH kao hronični hepatitis sa minimalnom aktivnošću procesa ili blagim.

Komplikacije

- ciroza jetre Ciroza jetre je kronična progresivna bolest koju karakteriziraju distrofija i nekroza jetrenog parenhima, praćena nodularnom regeneracijom, difuznom proliferacijom vezivnog tkiva i dubokim restrukturiranjem jetrene arhitektonike.
;
- hronična insuficijencija jetre;
- koagulopatija Koagulopatija - kršenje funkcije sistema koagulacije krvi
;
- hepatorenalni sindrom Hepatorenalni sindrom je patološko stanje koje se ponekad manifestira teškim oštećenjem jetre i manifestira se sekundarnim oštećenjem bubrežne funkcije do ozbiljne bubrežne insuficijencije. Razvoj akutne insuficijencije jetre i bubrega manifestuje se kombinacijom žutice, poremećaja krvarenja, znakova hipoproteinemije i uremije
;
- hepatocelularni karcinom Hepatocelularni karcinom je najčešći tumor jetre. Rezultat maligne transformacije hepatocita. Glavni faktori rizika su hronični virusni hepatitis, redovita konzumacija hepatokarcinogena, ciroza jetre uzrokovana drugim uzrocima
.

Lečenje u inostranstvu

Gilbertov sindrom

ICD-10 kod

E80.4. Gilbertov sindrom.

Gilbertov sindrom je pigmentirana hepatoza (jednostavna obiteljska kolemija, ustavna hiperbilirubinemija, idiopatska nekonjugovana hiperbilirubinemija, nehemolitička obiteljska žutica) s autosomno dominantnim načinom nasljeđivanja, karakteriziranim umjerenim povremenim porastom sadržaja nevezanog (indirektnog) bilirubina u krvi. Sindrom su prvi opisali francuski liječnici A.N. Gilbert i P. Lereboullet 1901. godine.

Ovo je najčešći oblik nasljedne pigmentne hepatoze, koji se javlja u 2-5% populacije. Među bijelcima, prevalencija sindroma je 2-5%, među Mongoloidima - 3%, među Negroidima - 36%. Bolest se manifestuje u adolescenciji i nastavlja gotovo tokom cijelog života. Češća je kod muškaraca.

Etiologija i patogeneza

Sindrom je uzrokovan mutacijom gena UGT1A1,koji kodira enzim uridin difosfat glukuronil transferazu (UDPGT). Sljedeće poveznice leže u patogenezi sindroma:

Kršenje hvatanja bilirubina mikrosomima vaskularnog pola hepatocita;

Poremećaj transporta bilirubina glutation-8-transferazom, koja dovodi nekonjugovani bilirubin do mikrosoma hepatocita;

Neadekvatnost mikrosomalnog enzima UDFGT, uz pomoć kojeg je bilirubin konjugovan sa glukuronskom i drugim kiselinama.

Kod Gilbertovog sindroma, aktivnost UDFGT smanjuje se za samo 10-30% u odnosu na normu, glavna važnost pridaje se kršenju hvatanja bilirubina hepatocitima, što je povezano s abnormalnošću propusnosti membrane i defektom u proteinima unutarćelijskog transporta.

Razmjena bilirubinasastoji se od njegovog transporta u krvnoj plazmi, hvatanja jetrom, konjugacije, izlučivanja žuči (slika 6-1).

Svakog dana ljudsko tijelo proizvodi oko 250-300 mg nekonjugovanog bilirubina: 70-80% te količine rezultat je svakodnevnog razgradnje hemoglobina eritrocita; 20-30% se formira iz proteina hema u koštanoj srži ili jetri. Na jedan dan, kod zdrave osobe, oko 1% cirkulirajućih eritrocita se raspada.

Bilirubin, koji nastaje u ćelijama retikuloendotelija, otrovno je jedinjenje. Nazvan je nekonjugirani, indirektni ili slobodni, nevezani bilirubin (zbog specifičnosti reakcije u njegovom određivanju), netopiv je u vodi. Zbog toga je prisutan u krvnoj plazmi u obliku spoja sa albuminom. Kompleks albumin-bilirubin sprečava ulazak bilirubina u urin kroz glomerularnu membranu.

Sa protokom krvi, indirektni bilirubin ulazi u jetru, gdje se ovaj oblik bilirubina pretvara u manje toksični oblik - direktni (vezani, konjugovani) bilirubin. Obje frakcije čine ukupni bilirubin.

U jetri se nekonjugirani bilirubin odvaja od albumina na nivou mikrovila hepato-

Slika: 6-1.Razmjena i konjugacija bilirubina

cita, njegovo hvatanje intrahepatičkim proteinima. Konjugaciju bilirubina sa stvaranjem mono- i diglukuronida (konjugovani bilirubin) osigurava UDFGT.

Otpuštanje bilirubina u žuč završna je faza razmjene pigmenta i odvija se kroz citoplazmatske membrane hepatocita.

U žuči, konjugovani bilirubin tvori makromolekularni kompleks sa holesterolom, fosfolipidima i žučnim solima. Zatim s žučom ulazi u dvanaesnik i tanko crijevo, gdje se pretvara u urobilinogen, čiji se dio apsorbira kroz crijevni zid, ulazi u portalnu venu i s krvotokom se prenosi u jetru (crijevno-jetrena cirkulacija), gdje je potpuno uništen.

Glavna količina urobilinogena iz tankog crijeva ulazi u debelo crijevo, gdje se bakterijama pretvara u sterkobilinogen i izlučuje fecesom. Količina fekalnog sterkobilinogena i sterkobilina varira od 47 do 276 mg / dan, ovisno o tjelesnoj težini i spolu.

Manje od 2% bilirubina izlučuje se urinom u obliku urobilina.

Klinička slika

Svijetla žutica, uključujući ikterus bjeloočnica, glavni je simptom bolesti. U nekim slučajevima dolazi do bojenja kože (slika 6-2, a), posebno stopala, dlanova, nazolabijalnog trokuta i pazuha.

Slika: 6-2.Gilbertov sindrom: a - pacijent - učesnik takmičenja u lepoti; b - ultrazvuk: nema promjena; c - makropreparacija jetre sa akumulacijom lipofuscina

Pacijente treba pregledavati na dnevnom svjetlu. Pod električnim osvjetljenjem, boja kože je izobličena i može se pogrešno protumačiti.

Žuta koža i vidljive sluznice postaju jasno vidljive kada nivo bilirubina u krvnom serumu dostigne 43-50 μmol / L i veći.

Žutica i hiperbilirubinemija su povremeni, pa su ovi simptomi rijetko trajni. Stres (na primjer, tokom ispita ili tokom velikog fizičkog napora koji se javlja prilikom dizanja tegova) doprinosi pojavi žutice i povećanom ikterusu sklere. Različite operacije, prehlade, nepravilna prehrana, post, pijenje alkohola i neke vrste droga doprinose pojačavanju simptoma. Ukupni bilirubin u Gilbertovom sindromu kreće se od 21 do 51 μmol / L i periodično raste do 85-140 μmol / L.

U polovini slučajeva primećuju se dispeptične tegobe: nadimanje, poremećaj stolice, mučnina, podrigivanje, nedostatak apetita. Napad žutice može biti praćen nelagodom u jetri i slabošću.

Sindrom je povezan sa displazijom vezivnog tkiva (posebno često sličan sindromima Marfan i Ehlers-Danlos).

Dijagnostika

Dijagnosticiranje bolesti uključuje testiranje.

Test serumskog bilirubina,koja se uzdiže u pozadini gladi. Pacijent prima hranu 2 dana, energetska vrijednost koji ne prelazi 400 kcal / dan. Nivo bilirubina u krvnom serumu određuje se natašte i nakon 48 sati. Uzorak je pozitivan ako je njegov porast

50-100%.

Fenobarbitalni test- nivo bilirubina smanjuje se za vrijeme uzimanja fenobarbitala zbog indukcije konjugovanih enzima jetre.

Test nikotinske kiseline- intravenska primjena lijek uzrokuje povećanje nivoa bilirubina uslijed smanjenja osmotske rezistencije eritrocita.

Rezultat testa na stolicu na sterkobilin je obično negativan.

Testovi jetre, posebno nivoi enzima AST, ALT, ALP, itd., Obično su u granicama normale ili su malo povišeni. Može se primijetiti porast ukupnih proteina i disproteinemija; protrombinsko vrijeme - u granicama normale. Nema markera virusa hepatitisa B, C, D.

Molekularna dijagnostika uključuje DNK analizu gena UDFGT.

Uz pomoć ultrazvuka organa trbušne šupljine određuju se veličina i stanje jetrenog parenhima (slika 6-2, b); veličina, oblik, debljina stjenke, mogući kamenci u žučnoj kesi i žučnim kanalima.

Ako postoje indikacije za izuzeće kroničnog hepatitisa (CG), ciroze jetre, vrši se perkutana punkcijska biopsija jetre s morfološkom procjenom biopsije.

Pathomorphology

Morfološke promjene u jetri karakteriziraju masna degeneracija hepatocita i nakupljanje žućkasto-smeđeg lipofuscinskog pigmenta u njima, češće u središtu lobula duž žučnih kapilara (slika 6-2, c).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa svim vrstama hiperbilirubinemije (Tabela 6-1), hemolitičkim anemijama, urođenom cirozom jetre i hepatitisom, atrezijom žučnih puteva ili tankog crijeva itd.

Tabela 6-1.Diferencijalna dijagnoza nasljedne hepatoze

Liječenje

Pacijentima u pravilu nije potreban poseban tretman, jer Gilbertov sindrom nije bolest, već individualna, genetski uvjetovana osobina tijela. Poštivanje režima učenja, rada, odmora, prehrane je od temeljne važnosti.

Alkoholna pića i masna hrana vrlo su nepoželjni, ne preporučuju se fizička preopterećenja (profesionalni sportovi), izlaganje suncu, duge pauze između obroka i ograničenje tečnosti.

Komponente terapije i prevencije pogoršanja Gilbertovog sindroma:

Dijetalna terapija;

Uklanjanje provocirajućih faktora (infekcije, fizički i mentalni stres, upotreba hepatotoksičnih droga i alkohola);

Kontraindikacija za insolaciju.

Epizoda žutice može se sama riješiti, bez upotrebe droga.

Ako nivo bilirubina dostigne 50 μmol / l, a prati ga loše zdravstveno stanje, fenobarbital se može uzimati kratkim kursom (1,5-2,0 mg / kg ili 30-200 mg / dan u 2 doze tokom 2-4 nedelje). Fenobarbital (luminal *) je dio lijekova kao što su korvalol *, barboval *, valocordin *, pa ponekad radije koriste ove lijekove (20-30-40 kapi 3 puta dnevno tokom 1 sedmice),

iako se učinak takvog liječenja opaža samo u malom dijelu pacijenata. Induktori enzima monoksidaznog sistema hepatocita, pored fenobarbitala, uključuju i zixorin (flumecinol *), koji se propisuje adolescentima u dozi od 0,4-0,6 g (4-6 kapsula) jednom sedmično ili 0,1 g tri puta dnevno u u roku od 2-4 nedelje. Pod utjecajem ovih lijekova, nivo bilirubina u krvi se smanjuje, dispeptični simptomi nestaju, ali tijekom liječenja dolazi do letargije, pospanosti i ataksije. U takvim slučajevima ti se lijekovi prepisuju u minimalnim dozama prije spavanja, što im omogućava dugotrajno uzimanje.

S obzirom na to da se kod značajnog dijela pacijenata razvija holecistitis i žučno-kamena bolest, preporučuje se uzimanje infuzija koleretičnog bilja, periodične cijevi sorbitola (ksilitol), karlovačke soli itd. Prikazani su hepatoprotektori: pripravci ursodeoksiholne kiseline (ursosan *, ursofalk *), fosfolipidi * (esencijalni *), silibinin (karzil *), ekstrakt ploda mlijeka čička (legalon 70 *), ekstrakt lista poljske artičoke (hofitol *), liv 52 *; choleretics: kolagol *, holenzim *, alohol *, berberin *, holosa *; vitaminska terapija, posebno vitamini B skupine.

Eliminacija konjugovanog bilirubina moguća je uz pomoć pojačane diureze, upotrebom aktivnog ugljena koji adsorbuje bilirubin u crijevima.

Termička fizioterapija za područje jetre je kontraindicirana.

Fototerapijom se postiže uništavanje bilirubina fiksiranog u tkivima, oslobađajući tako periferne receptore koji mogu vezati nove dijelove bilirubina, sprečavajući njegov prodor kroz krvno-moždanu barijeru.

Prevencija

Prevencija uključuje poštivanje režima rada, prehrane, odmora. Izbjegavajte značajne fizičke napore, ograničenje tečnosti, post i hiperinzolaciju. Upotreba alkoholnih pića, hepatotoksičnih lijekova je neprihvatljiva.

Gilbertov sindrom nije razlog za odbijanje cijepljenja.

Reorganizacija hroničnih žarišta infekcije i liječenje postojeće patologije žučnih puteva su obavezni.

Prognoza

Prognoza je povoljna. Hiperbilirubinemija traje do kraja života, ali nije praćena progresivnim promjenama u jetri i povećanim mortalitetom. U životnom osiguranju takvi ljudi su klasificirani kao normalni rizik. Kada se liječi fenobarbitalom, nivo bilirubina smanjuje se na normalne vrijednosti. Moguć je razvoj upale u bilijarnom traktu, žučnih kamenaca, psihosomatskih poremećaja.

Roditelji djece s ovim sindromom trebaju se obratiti genetičaru prije planiranja druge trudnoće.

Isto bi trebalo uraditi ako je rođacima bračnog para koji planiraju imati djecu dijagnosticiran ovaj sindrom.

DEGENERACIJA MASNE JETRE

ICD-10 kod

K76.0. Degeneracija masne jetre.

Hepatoza (hepatična steatoza, bezalkoholni steatohepatitis) je skupina bolesti jetre koja se temelji na metaboličkim poremećajima u hepatocitima i razvoju distrofičnih promjena u ćelijama jetre, dok upalni fenomeni izostaju ili su blagi.

Posljednjih godina zabilježen je značajan porast učestalosti masne degeneracije jetre, uglavnom povezan sa porastom prevalencije gojaznosti. Među pacijentima koji su podvrgnuti biopsiji jetre, otkrije se približno 7-9% slučajeva hepatoze u zapadnim zemljama i 1-2% u Japanu.

Etiologija i patogeneza

Uzrocima bolesti smatraju se pretilost, dijabetes melitus, dislipidemija, brzi gubitak kilograma, nedostatak proteina u prehrani, urođene greške u β-oksidaciji masnih kiselina, nedostatak α-1-antitripsina, izloženost otrovnim supstancama za jetru, uključujući alkohol itd. Hepatoza može biti i nezavisna bolest i manifestacija drugih bolesti.

Može doći do prekomjernog nakupljanja masti u tkivu jetre (u hepatocitima i Ito ćelijama) prvi udar(Slika 6-3, a, d) - zasićena lipidima, jednostavnim ugljenim hidratima i visokokaloričnom hranom:

Povećavanje opskrbe jetre slobodnim masnim kiselinama;

Smanjivanje brzine β-oksidacije slobodnih masnih kiselina u mitohondrijima jetre;

Povećana sinteza masnih kiselina u mitohondrijima jetre;

Smanjivanje sinteze ili lučenja lipoproteina vrlo male gustine i izvoza triglicerida u njihovom sastavu.

Rezultat kršenja prehrane je rezistencija na inzulin i masna infiltracija jetre.

Drugi udar(vidi sliku 6-3, d) podrazumijeva kršenje izlučivanja lipida iz jetre, što se događa kada se smanji količina supstanci uključenih u njihovu preradu (proteini, lipotropni faktori). Oštećeno je stvaranje fosfolipida, β-lipoproteina, lecitina iz masti. U patogenezi su važni faktor nekroze tumora-α, endotoksin, imunološki faktori. Pretpostavlja se da su, bez obzira na razloge za razvoj steatoze, osnova upalno-nekrotičnih promjena u jetri univerzalni mehanizmi. Kao visoko reaktivne materije, slobodne masne kiseline služe kao supstrat za peroksidaciju lipida. Stvoreni slobodni radikali uzrokuju uništavanje lipida, proteinskih komponenata membrana, jetrenih receptora itd., Uzrokujući daljnje promjene u jetri.

Klasifikacija

Razlikovati pigmentnu i masnu hepatozu. Izraz "hepatoza" najčešće znači masnu hepatozu (steatozu), jer se pigmentarna hepatoza javlja mnogo rjeđe i razmatra se odvojeno (vidi "Rijetki sindromi"), s izuzetkom Gilbertovog sindroma.

Klinička prezentacija i dijagnoza

U početnim fazama simptomi su minimalni. Po pravilu, tok bolesti je latentan, bilježi se samo povećanje aktivnosti jetrenih transaminaza i hepatomegalije. U mnogih se pacijenata disfunkcije jetre dijagnosticiraju slučajno, tijekom pregleda zbog drugih bolesti. Postoji minimalna ili umjereno izražena aktivnost upale u jetri, otkrivena biokemijskim ispitivanjima krvnog seruma. Međutim, bez liječenja može se primijetiti prijelaz u cirozu jetre, pojave zatajenja jetre postupno se povećavaju.

Masnu hepatozu liječnici ultrazvučne dijagnostike često zaključuju na osnovu karakterističnih znakova: ravnomjerno povećanje jetre, difuzno povećanje njene ehogenosti (ponekad izraženo) uz zadržavanje homogenosti, iako se s napredovanjem procesa pojavljuje karakteristična granularnost parenhima, što ukazuje na početak razvoja steatohepatitisa i hepatitisa (sl. 6-3, b).

Pathomorphology

Prema morfološkim studijama, steatohepatitis je prekomjerno nakupljanje triglicerida u jetri, koje prati oštećenje ćelijskih membrana i drugih organela hepatocita, upalni proces, fibroza do ciroze jetre (slika 6-3, c).

Slika: 6-3.Funkcije i bolesti jetre: a - učešće jetre u metabolizmu lipida; b - ultrazvuk: hepatomegalija i povećana ehogenost jetre; c - makrodrug: steatoza jetre; d - etapno formiranje patologije jetre

Liječenje

Dijetalna terapija je trajna i sigurna metoda liječenje masnih bolesti jetre.

Da bi se normalizovala oksidacija masnih kiselina u mitohondrijima, poboljšao transport triglicerida iz jetre, smanjili procesi peroksidacije lipida, propisuju se lijekovi koji poboljšavaju metabolizam lipida, - hepatoprotektori, vitamin B 12, folna kiselina, tioktinska kiselina (lipoična kiselina *) itd.

Prevencija

Zdrav način života i zdrava prehrana temelj su primarne prevencije (slika 6-4). Preporučuje se adekvatna fizička aktivnost.

Slika: 6-4.Nutritivna piramida za masnu degeneraciju jetre

Dispanzersko promatranje je opisano u nastavku (vidi "Prevencija kroničnog hepatitisa").

Prognoza

Uz izuzeće uzročnih čimbenika i pravovremeno liječenje, oporavak je moguć, međutim, hepatoza se može transformirati u hronični hepatitis i cirozu (vidi slike 6-3, d).

KRONIČNI HEPATITIS

ICD-10 kod

K73. Hronični hepatitis.

Hronični hepatitis je grupa bolesti praćenih razvojem difuznog upalnog procesa u jetri, koji traje više od 6 mjeseci, što potvrđuju biokemijski parametri, rezultati morfoloških studija jetre, kao i specifični biljezi u krvnom serumu.

Prevalencija hCG nije precizno utvrđena zbog velikog broja izbrisanih i asimptomatskih oblika, nedostatka populacijskih studija. Kronični virusni hepatitis (CVH) uzrokovan perzistentnošću hepatitisa B (29,2%), C (33,3%), kroničnog hepatitisa B + C (16,7%), rjeđe B + D (4,1 %), D + G (ne više od 2%). U 16,7% slučajeva otkriva se hepatitis nepoznate etiologije.

Klasifikacija

Savremena klasifikacija hepatitisa predstavljena je u tabeli. 6-2. Uzimajući u obzir etiologiju, razlikuju se sljedeće vrste hepatitisa.

. Specifični virusni hepatitis.Glavni oblici takvog hepatitisa su hepatitis A, B i C. Hepatitis D je rjeđi u svijetu. Hepatitis E ostaje glavni problem u zemljama u razvoju. Opisani su i drugi virusi hepatitisa (G, TTV, itd.), Ali njihov klinički značaj nije velik.

. Nespecifični virusni hepatitissu uzrokovani skupinom virusa koji mogu zaraziti i jetru i druge organe. Na primjer, virus zarazne mononukleoze (Epstein-Barr virus) selektivno utječe na stanice retikuloendotelnog sistema (klinički se manifestuje u obliku tonzilitisa, hipersplenizma, hepatitisa itd.). Adenovirus uzrokuje faringokonjunktivalnu groznicu, akutnu upalu pluća, hepatitis. Herpes simplex virus je AIDS indikator infekcije.

Hepatitis - manifestacija etiološki neovisne bolesti(sa leptospirozom, pseudotuberkulozom).

Hepatitis povezan sa upotrebom droga - toksično-alergijskii medicinski hepatitis.Alkoholni hepatitis je kombinirana lezija sa acetaldehidom i nekim drugim faktorom.

. Nespecifični reaktivni hepatitis- reakcija ćelija jetre na patologiju susjednih organa: gušterače, žučne kese, dvanaesnika. Reaktivni hepatitis se razvija kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom, čir na dvanaesniku.

Među autoimuni oblici hroničnog hepatitisaidentifikovane su 3 vrste bolesti (vidi Tabelu 6-2).

Red rijetke bolesti jetremogu imati kliničke i histološke karakteristike kroničnog perzistentnog hepatitisa:

Primarna bilijarna ciroza;

Wilson-Konovalova bolest;

Primarni sklerozirajući holangitis;

Nedostatak α-1-antitripsina.

Stadij fibroze utvrđuje se na osnovu patomorfološkog pregleda biopsija jetre (Tabela 6-3), približno - prema ultrazvučnim podacima (Tabela 6-4).

Tabela 6-2.Klasifikacija hroničnog hepatitisa (Međunarodna stručna grupa, Los Angeles, 1994)

* Utvrđeno prema rezultatima histološkog pregleda jetrenog tkiva i okvirno - prema stepenu aktivnosti ALT i AST (1,5-2 norme - minimalne, 2-5 norme - niske, 5-10 norme - umjerene, iznad 10 normi - izražene). ** Ustanovljeno na osnovu morfološkog pregleda jetre i približno - prema podacima ultrazvuka.

Tabela 6-3.Indeks histološke aktivnosti hepatitisa u bodovima (Knodell R..J. Et al.,1994)

Bilješka:1-3 boda - minimalni stepen aktivnosti hroničnog hepatitisa; 4-8 - hronični hepatitis srednje težine; 9-12 bodova - umjereni hronični hepatitis; 13-18 bodova - teški hronični hepatitis.

Tabela 6-4.Ultrazvučni kriterijumi za stadijume fibroze jetre kod hroničnog hepatitisa kod djece

Mješoviti hepatitisuspostavljena kao glavna dijagnoza u prisustvu istovremene replikacije 2 ili više vrsta virusa. Replikacijom jednog i integracijom drugog uspostavljaju se glavni i istodobni hepatitisi.

Hronični virusni hepatitis

ICD-10 kodovi

B18. Hronični virusni hepatitis.

818.0. Hronični virusni hepatitis B sa D-agensom.

818.1. Hronični virusni hepatitis B bez D-agensa.

818.2. Virusni hepatitis C je hroničan.

818.8. Ostali hronični virusni hepatitis.

818.9. Nespecificirani hronični virusni hepatitis.U više od 70% slučajeva uzrok kroničnog hepatitisa su hepatotropni virusi B, C i D. U svijetu postoji 350-400 miliona ljudi zaraženih virusom hepatitisa B, a oko 1 milion ljudi godišnje umre od bolesti povezanih s infekcijom virusom hepatitisa B (HBV) ... Prevalencija HBV infekcije u različitim zemljama kreće se od 0,1 do 20%. Rizik od akutne HBV infekcije koja s godinama postaje hronična smanjuje se: perinatalnom infekcijom doseže 90%, infekcijom u dobi od 1-5 godina - 25-35%, a infekcijom odraslih - manje od 10%.

Etiologija i patogeneza

Mehanizam nastanka, dijagnoza hepatitisa B i C prikazani su na sl. 6-5. Virusni hepatitis B (8 glavnih genotipova - A-H) nalazi se u krvi i drugim biološkim tečnostima (sjeme, pljuvačka, nazofaringealna sluz) i prenosi se na četiri glavna načina:

Seksualno;

Perinatalni (od majke do djeteta u prenatalnom periodu i za vrijeme porođaja);

Parenteralno (kroz krv);

Horizontalno (uz bliski kontakt s domaćinstvom ili putem zaraženih zajedničkih predmeta; uglavnom se primjećuje u ranom djetinjstvu).

Kod djece je glavni put prenošenja virusnog hepatitisa B perinatalni. Ako je trudnica nositelj virusa hepatitisa B (a uz to je i HBeAg pozitivna), vjerojatnost zaraze novorođenčeta razvojem nosioca virusa je 90%. Kao odrasli, 25% ove djece umire od kronične insuficijencije jetre ili raka jetre. Iako se HBsAg, HBeAg i DNA virusa hepatitisa B nalaze u majčinom mlijeku, vrsta hranjenja ne utječe na rizik od prenošenja virusa hepatitisa B. Ostali faktori rizika za infekciju hepatitisom B uključuju:

Transfuzija krvi i / ili njezinih komponenata;

Injekcija lijekova, tetovaža, piercinga i drugih invazivnih postupaka na koži;

Nezaštićeni prodorni seks, posebno analni i vaginalni odnosi;

Transplantacija organa;

Rad u medicinskim ustanovama;

Hemodijaliza.

U regijama s niskom endemičnošću HBV infekcije, adolescenti i mladi imaju najveću incidenciju. Najčešći putovi prijenosa virusnog hepatitisa B u ove skupine su seksualni i parenteralni (s nesigurnim injekcijama lijekova, posebno ponovljenom upotrebom šprica za jednokratnu upotrebu).

Smatra se da hronični hepatitis B(CHB) je bolest koja je prvenstveno kronična ili se javlja nakon izbrisanog ili subkliničkog oblika akutne infekcije.

CHB faze:

Početna, ili imunološka tolerancija;

Imuni odgovor (replikativni), nastavlja se sa izraženom kliničkom i laboratorijskom aktivnošću;

Integrativni;

Prijevoz HBsAg.

DNA virus hepatitisa B (HBV DNA) sam po sebi ne uzrokuje citolizu. Oštećenje hepatocita povezano je s imunološkim odgovorima kao reakcijom na virusne i hepatičke antigene u cirkulaciji. U 2. fazi replikacije virusa eksprimiraju se virusni antigeni: HBsAg (površinski), HBcAg, (nuklearni), HBeAg (slika 6-5, a), imunološki odgovor je izraženiji, što uzrokuje masivnu nekrozu jetrenog parenhima i daljnju mutaciju virusa.

Replikacija virusa hepatitisa B moguća je i van jetre - u ćelijama koštane srži, mononuklearnim ćelijama, štitnjači i pljuvačnim žlijezdama, što uzrokuje ekstrahepatične manifestacije bolesti.

Rute prijenosa hronični hepatitis C(CHC) su slični onima sa CHB. Za razliku od virusnog hepatitisa B, virus RNK hepatitisa C ima direktan hepatotoksični efekat. Kao posljedica toga, replikacija virusa i njegovo postojanje u tijelu povezani su s aktivnošću i progresijom hepatitisa. Zanimljivo je da je virusni hepatitis C sposoban blokirati apoptozu (programiranu smrt) zahvaćenih ćelija kako bi dugo ostao u ljudskom tijelu. Apoptoza je normalan proces kojim se tijelo oslobađa od "istrošenih" ili bolesnih ćelija. Protein kodiran u genomu virusa hepatitisa C, poznat kao NS5A, blokira otvaranje kalijumovih kanala u ćelijama jetre, štiteći njihova "skloništa" od prirodne smrti i tako dugo ostaje u ljudskom tijelu. Životni ciklus virusnog hepatitisa C prikazan je na sl. 6-5, b.

Slika: 6-5.Hronični hepatitis C i B: a - dijagnoza hepatitisa C i B i dinamika seroloških markera hepatitisa B; b - životni ciklus virusa hepatitisa C

Uzročnik hronični hepatitis D(HGO) - Čestica koja sadrži RNK, čija je vanjska ljuska predstavljena HBsAg. U središtu čestice nalazi se antigen virusa hepatitisa D. Delta virus se može razmnožavati u ćelijama jetre samo u prisustvu virusnog hepatitisa B, jer se njegovi proteini koriste za izlazak iz ćelije čestice delta virusa. Bolest se odvija istovremeno sa virusnim hepatitisom B u obliku koinfekcije ili superinfekcije.

Klinička slika

Klinička slika hCG je slaba i nespecifična. Asimptomatski tok se opaža kod 25% pacijenata. Stvaranje hroničnog hepatitisa javlja se češće u ishodu akutnog hepatitisa, teče u obliku atipičnih (izbrisanih, anicteričnih, subkliničkih) oblika i izuzetno rijetko - s manifestnim (ikteričnim) oblicima akutnog hepatitisa. Akutna faza hepatitisa i pojava kliničkih simptoma hroničnog oblika bolesti odvojeni su od 5 godina ili više.

Kliničke manifestacije hCG ovise o djetetovoj dobi u trenutku infekcije i težini morfološke

promjene u jetri, faze zaraznog procesa (replikacija, integracija), premorbidna pozadina. Kod djece, za razliku od odraslih, holestatska varijantaHCG je rijedak; u prisustvu holestaze, potrebno je isključiti urođenu patologiju intra ili ekstrahepatičnih kanala, nedostatak α-1-antitripsina, cističnu fibrozu. Glavni sindromi bolesti prikazani su u tabeli. 6-5.

Tabela 6-5.Glavni sindromi hroničnog virusnog hepatitisa

Ekstrahepatične manifestacijepovezane s ekstrahepatičnom replikacijom virusa, karakterističnije su za CHC, mogu se manifestirati kao ponavljajući dermatitis, hemoragični vaskulitis, glomerulonefritis, artropatije, tireoiditis, Sjogrenov sindrom, pankreatopatije. Ekstrahepatične manifestacije često se razvijaju u pubertetu, djevojčice karakterizira razvoj endokrinih poremećaja, a dječaci glomerulonefritis i druge bolesti.

Ekstrahepatične manifestacije uključuju vaskularne promjene (Tabela 6-6; Slika 6-6). U djece su mnogo rjeđi; njihovo prisustvo zahtijeva prošireno proučavanje funkcije jetre.

Tabela 6-6.Vaskularne ekstrahepatične manifestacije kod hroničnog hepatitisa

Slika: 6-6.Vaskularne ekstrahepatične manifestacije kod hroničnog hepatitisa: a - telangiektazija; b - kapilarni; c - palmarni eritem

Dijagnostika

Specifične metode. Uz pomoć enzimski povezanog imunosorbentnog testa (ELISA) otkrivaju se glavni biljezi hCG, uz pomoć lančane reakcije polimeraze (PCR) - DNA ili RNA virus (Tabela 6-7; Slika 6-5, a).

Tabela 6-7.Markerska dijagnostika hroničnog hepatitisa B i C

Serološki markerivirusni hepatitis B koristi se za utvrđivanje dijagnoze i stadija bolesti.

Antigeni su predstavljeni gore (vidi sliku 6-5, a). Protutijela na površinski antigen virusa (anti-HBsAg) pojavljuju se u krvi nakon 3-6 mjeseci i zadržavaju se dugi niz godina ili, možda, tokom cijelog života. Njihovo otkrivanje ukazuje na prethodnu infekciju ili prethodno cijepljenje.

Nuklearni antigen (HBcAg) obično ne cirkulira u krvi, međutim, antitijela na njega pojavljuju se u ranim fazama bolesti, njihov titar brzo doseže maksimum, a zatim se postepeno smanjuje (ali ne nestaje u potpunosti). Prvo se pojavljuju antitela klase IgM (anti-HBcAg IgM), a zatim se pojavljuju IgG. Antigen E (HBeAg) pojavljuje se u krvi kratko vrijeme na početku bolesti, što je praćeno stvaranjem antitela na njega (anti-HBe).

Kroničnu CHB infekciju karakterizira prisustvo HBsAg i anti-HBcAg IgG u krvi.

U CHC, pored viremije (HCV RNA), otkrivaju se antitijela klase IgM i IgG. Bez pogoršanja RNK, CHC i anti-HCV IgM nisu otkriveni, ali antitela iz klase IgG ostaju (vidi tabele 6-7).

TO nespecifične metodeuključuju biohemijske, imunološke testove i instrumentalne studije.

Biohemijska ispitivanjane nose informacije o etiologiji bolesti, već odražavaju prirodu oštećenja jetre i stanje njene funkcije. Oni uključuju:

Povećanje nivoa jetrenih enzima: kod hroničnog hepatitisa porast ALT-a je izraženiji od AST-a, što je povezano sa različitom lokalizacijom enzima (ALT - u citoplazmi, AST - u mitohondrijima), kod ciroze, naprotiv, aktivnost AST-a prevladava nad ALT-om; također karakteriziran porastom enzima kao što su laktat dehidrogenaza, γ-glutamil transpeptidaza,

ALF;

Kršenje metabolizma masti i pigmenta: povećanje direktne frakcije bilirubina, sadržaja ukupnog holesterola, β-lipoproteina, aktivnosti alkalne fosfataze, 5-nukleotidaze;

Kršenje proteinsko-sintetičke funkcije jetre: smanjenje ukupnih proteina, porast timolskog testa, smanjenje sublimatskog testa, smanjenje nivoa protrombina, trajna disproteinemija uslijed povećanja frakcija globulina, posebno γ-globulina, i smanjenje albumina.

Biokemijski sindromi koji odražavaju disfunkcije jetre predstavljeni su u poglavlju 1 (vidi Tabelu 1-8, promene u frakcijama proteina - slika 1-16, b).

Imunološki testovi.Karakterizira se smanjenjem nivoa T-supresora, povećanjem nivoa serumskih imunoglobulina.

Instrumentalne metode.Ultrazvuk jetre obavezna je metoda istraživanja kroničnog hepatitisa, jer omogućava vizualizaciju jetre, određivanje njene veličine, otkrivanje ciroze jetre i portalne hipertenzije. Čak i uz asimptomatski tok bolesti, ova metoda može otkriti povećanje jetre, promjenu ehogenosti parenhima. Može se koristiti reohepatografija, punkcijska biopsija jetre.

Danas biopsija jetreje zlatni standard za dijagnozu bolesti jetre (slika 6-7, a). Tokom biopsije pomoću posebne igle dobije se komad jetre prečnika oko 1 mm. Postupak se izvodi u lokalnoj ili općoj anesteziji i pod ultrazvučnom kontrolom, jer je potrebno kontrolirati tijek igle, što čini manipulaciju sigurnom.

Stupanj aktivnosti hCG najčešće se procjenjuje pomoću polukvantitativnog indeksa histološke aktivnosti, poznatog i kao Knodell-ov sistem, utvrđen u bodovima (vidi Tablicu 6-3). Histologija biopsije (uzorka tkiva) jetre omogućava odlučivanje o potrebi i taktici antivirusne terapije.

Pathomorphology

Morfološki pregled uzoraka biopsije jetre već u prvim mjesecima djetetova života s primarnim hroničnim hepatitisom otkriva znakove upale koja traje već dugi niz godina, kao i progresivnu fibrozu sa stvaranjem ciroze jetre.

Slika: 6-7.Dijagnostika hroničnog hepatitisa: a - tehnika biopsije; histološka slika: b - CHB (bojanje hematoksilineozinom; χ 400); c - CHC (x 400).

CHB karakterizira nekroza (slika 6-7, b); patognomonski znak u CHC je vakuolizacija jezgri hepatocita, takozvanih neprozirno-staklastih hepatocita, kao i njihova postepena nekroza (slika 6-7, c).

Diferencijalna dijagnoza

Liječenje

IN faza replikacije (pogoršanje)prikazuje hospitalizaciju u specijaliziranom odjelu, odmor u krevetu, strogu dijetalnu terapiju.

Osnovna terapijauključuje sastanak antivirusni lijekovi.Indikacije za imenovanje:

Prisustvo markera aktivne replikacije hepatitisa;

Razine ALT više su od 2-3 puta veće od normalnih;

Odsutnost holestaze i znaci ciroze jetre s dekompenzacijom;

Odsustvo teških popratnih bolesti u fazi dekompenzacije;

Odsustvo autoimunih bolesti, stanje imunodeficijencije, mješoviti hepatitis.

Induktori interferonakarakteriziraju niska toksičnost i odsustvo nuspojava, za razliku od preparata interferona, zbog njihove primjene moguće je značajno povećati životni vijek djece i odraslih (slika 6-8).

Slika: 6-8.Hronični hepatitis (tok i liječenje): a - antivirusni tretman djece i odraslih sa kroničnim virusnim hepatitisom B i C i godinama stečenog života; b - prirodni tok hepatitisa B

Preparati za interferonkontraindicirana kod psihoza, epidemijskog sindroma, teške neutro- i trombocitopenije, autoimunih bolesti (AIH, tiroiditis, itd.), dekompenzirane ciroze jetre i bubrega, srčanih patologija u fazi dekompenzacije.

Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - liofilizat za pripremu suspenzije za oralnu primjenu - propisuje se 30 minuta prije jela, 1-2 ml ohlađene prokuhane vode dodaje se sadržaju bočice prije upotrebe. Lijek u injekcijama ubrizgava se sa CHB u dozi od 5 miliona IU / m 2, sa CHC - 3 miliona IU / m 2 površine tijela tri puta sedmično (jednom u intervalu od 72 sata) s / c ili i / m. Izračunata doza interferona u početku se daje u roku od 3 mjeseca. Nakon ovog razdoblja provodi se kontrolna studija (RNA ili DNA virusa, aktivnost). Ako ne postoji jasna pozitivna dinamika ovih pokazatelja (nestanak RNK, virusne DNA iz krvi, smanjenje ALT), bolje je prekinuti liječenje prema ovoj shemi ili prijeći na kombiniranu terapiju. Ali ako dođe do smanjenja aktivnosti ALT, pada koncentracije RNK, DNA virusa u krvi, liječenje prema odabranoj shemi nastavlja se još 3 mjeseca, nakon čega slijedi kontrola

laboratorijska istraživanja. Uz pozitivnu dinamiku CHC, liječenje se nastavlja 3 mjeseca kako bi se konsolidirali rezultati liječenja. Dakle, tok liječenja CHB je 6 mjeseci, a CHC 9-12 mjeseci.

U pedijatrijskoj praksi koristi se Viferon (kombinacija α-interferona sa membranskim stabilizatorima), koji se proizvodi u rektalnim čepićima. Doze za djecu: do 3 godine - 1 milion IU, starije od 3 godine - 2 miliona IU 2 puta dnevno s razmakom od 12 sati 3 puta sedmično. Kod pacijenata koji se liječe prema protokolarnom programu koji koristi Viferon, efikasnost liječenja procjenjuje se prema gore navedenim principima. Ako kod ove kategorije pacijenata tokom kontrolne studije 3 mjeseca nakon početka terapije nema pozitivnog učinka, tada se Viferon može zamijeniti Reaferonom *, Roferonom *.

Induktor α-interferona meglumin akridon acetata (cikloferon *) daje se sa hroničnim hepatitisom u dozi od 6-10 mg / kg dnevno, 10 injekcija dnevno, zatim 3 puta nedeljno tokom 3 meseca kao složena terapija.

Antivirusni lijek tiloron (amiksin) propisuje se djeci starijoj od 7 godina u tabletama od 0,125 oralno nakon obroka, prva 2 dana dnevno, zatim 125 mg svaki drugi dan - 20 tableta, zatim 125 mg jednom sedmično tokom 10-20 tjedana. Tok tretmana za HCA je 2-3 tjedna, a za CHB - 3-4 tjedna.

Kod CHB, u pozadini replikacije virusa, preporučuje se antivirusni hemoterapijski lijek lamivudin (zeffix, epivir *) u oralnoj otopini i tabletama. Dozira se u dozi od 3 mg / kg dnevno za djecu od 3 mjeseca starosti, ali ne više od 100 mg oralno 1 put dnevno tokom 9-12 mjeseci. Tablete od 100 mg jedanput na dan propisuju se adolescentima (starijim od 16 godina) oralno, bez obzira na unos hrane.

Općenito, terapija interferonom djelotvorna je u 40% bolesnika s CHB i u 35% bolesnika s CHC, ali u 10-30% bolesnika nakon završetka liječenja mogući su recidivi bolesti.

U ozbiljnom hroničnom hepatitisu C propisan je glukokortikoidi:prednizolon ili metilprednizolon tablete 0,001; 0,0025 i 0,005 mg na 1-2 mg / kg dnevno u 2 podijeljene doze bez uzimanja u obzir dnevnog ritma. Nakon postizanja remisije, doza se smanjuje za 5-10 mg na dozu održavanja od 0,3-0,6 mg / kg dnevno: 10-15 mg / dan prednizolona ili 8-12 mg / dan metilprednizolona.

Kriterijumi efikasnosti liječenja:

. biohemijski - najinformativnije je određivanje nivoa ALT, a tokom liječenja aktivnost ALT treba određivati \u200b\u200btokom cijelog kursa i još 6 mjeseci nakon otkazivanja, a zatim svaka 3-6 mjeseci tokom 3 godine;

Virološko - određivanje RNK, DNK virusa pomoću PCR-a;

Histološki - najinformativniji za procjenu efikasnosti liječenja, ali u praksi nisu uvijek ostvarivi, posebno u pedijatriji.

Biohemijska remisijana kraju tretmana uključuje normalizaciju nivoa enzima neposredno nakon završetka terapije; potpuna remisija- normalizacija nivoa AST i ALT i nestanak RNK, DNK virusa neposredno nakon tretmana; stabilna biohemijska remisija- održavanje normalne vrijednosti transaminaza nakon 6 mjeseci ili više nakon prestanka terapije; stabilna potpuna remisija- održavanje normalnih nivoa AST i ALT i odsustvo RNK, DNA virusa 6 meseci nakon tretmana.

Ako se postigne stabilna potpuna remisija, preporučuje se nastavak praćenja pacijenta najmanje 2 godine s učestalošću jednom u šest mjeseci. U fazi remisije (faza integracije CVH), antivirusna terapija se obično ne provodi, liječenje se sastoji od organizacije prehrane, režima, uključivanja probiotika, enzima, biljnih lijekova, laksativa prema indikacijama za sprečavanje gastrointestinalne disfunkcije i autointoksikacije crijeva.

Prateća terapijaje simptomatski i patogenetski tretman.

Da bi se zaustavila holestaza, pripravci ursodeoksiholne kiseline (ursosan *, urdoksa *, ursofalk *) koriste se kao monoterapija u nereplikativnoj fazi hepatitisa, u replikativnoj fazi - u kombinaciji s interferonima do 6-12 mjeseci u dozi od 10 mg / kg jednom dnevno prije spavanja.

Hepatoprotektori sa sposobnošću zaštite hepatocita propisuju se tečajevima do 1,5-2 mjeseca. Ponovljeni kurs - za 3-6 meseci prema indikacijama.

Ekstrakt lista artičoke (hofitol *) biljni je lijek koji djeluje hepatoprotektivno i koleretički. Hofitol * je propisan za djecu stariju od 6 godina u 1-2 tablete ili 1/4 tsp. rastvor za oralnu primjenu 3 puta dnevno prije jela, adolescenti - 2-3 tablete ili 0,5-1 žličice. rastvor 3 puta dnevno, kurs - 10-20 dana. Rješenje za intramuskularnu ili intravensku polaganu primjenu - 100 mg (1 ampula) tokom 8-15 dana; prosječne doze se mogu značajno povećati, posebno u stacionarnom liječenju.

Hepatoprotektor "Liv 52 *" je kompleks biološki aktivnih supstanci biljnog porijekla; propisana je za djecu stariju od 6 godina 1-2 tablete 2-3 puta dnevno, za adolescente 2-3 tablete 2-3 puta dnevno.

Ademetionin (Heptral *) je hepatoprotektor koji ima holeretički i holekinetički, ali i antidepresivni učinak. Djeci se s oprezom propisuju oralno, intramuskularno, intravenozno. Intenzivnom njegom u

prve 2-3 sedmice tretmana - 400-800 mg / dan intravenozno polako ili intramuskularno; prašak se rastvara samo u specijalnom otapalu (otopina L-lizina). Za terapiju održavanja - 800-1600 mg / dan oralno između obroka, bez žvakanja, po mogućnosti ujutro.

Prevencija

Glavne preventivne mjere trebale bi biti usmjerene na prevenciju infekcije virusima hepatitisa, stoga je potrebno rano otkrivanje pacijenata sa izbrisanim oblicima bolesti i njihovo adekvatno liječenje. Nosioci HBsAg zahtijevaju redovno (najmanje jednom u 6 mjeseci) praćenje biokemijskih i viroloških parametara kako bi se spriječila aktivacija i replikacija virusa.

Za vakcinaciju protiv hepatitisa B koriste se rekombinantna cjepiva: "Biovac B *", "Engerix B *", "Euvax B *", "Shanvak-B *" i drugi. RD za novorođenčad i djecu mlađu od 10 godina - 10 mcg (0, 5 ml suspenzije), za djecu stariju od 10 godina - 20 μg (1 ml suspenzije).

Novorođenčadi rođenoj od majki koje su nosioci hepatitisa B, zajedno sa vakcinom, preporučuje se davanje imunoglobulina protiv hepatitisa B, dok lijekove treba ubrizgavati na različita mjesta. U skladu s pravilima koja postoje u Ruskoj Federaciji, ova kategorija djece cijepi se četiri puta prema shemi: 0 (na dan rođenja) -1-2-12 mjeseci starosti. Hepatitis B se mora cijepiti protiv adolescenata starosti 11-13 godina prema istoj shemi.

Medicinski radnici i ljudi iz rizičnih grupa za infekciju hepatitisom B su široko cijepljeni. Vakcinacija dovodi do postepenog smanjenja nivoa zaraženosti stanovništva Ruske Federacije virusom hepatitisa B.

Vakcina protiv hepatitisa C još nije razvijena, pa se stoga prevencija hepatitisa C temelji na suzbijanju svih mogućnosti parenteralne (uključujući transfuzijsku) infekciju.

Dispanzersko posmatranje je opisano u nastavku.

Prognoza

Vjerojatnost potpunog oporavka je zanemariva. Kod CHB postoji dugotrajna perzistentnost virusa patogena, moguće kombinacija s aktivnim patološkim procesom. U prosjeku, nakon 30 godina, 30% pacijenata s kroničnim aktivnim hepatitisom B razvije cirozu jetre. U roku od 5 godina, otprilike u svakog četvrtog pacijenta s cirozom uzrokovanom hepatitisom B razvije se dekompenzacija funkcije jetre, još 5-10% pacijenata razvije rak jetre (vidi sliku 6-8). Bez liječenja, približno 15% pacijenata sa cirozom umire u roku od 5 godina. U 1-1,5% slučajeva formira se ciroza, a u preostalih 89% dolazi do dugotrajne remisije kod HBsAg nosača. Kod DΓD, prognoza je nepovoljna: u 20-25% slučajeva proces prelazi u cirozu jetre; ne dolazi do oslobađanja od patogena. CHC teče polako, lagano, bez prestanka viremije dugi niz godina, s periodičnim povećanjem aktivnosti transaminaza i sa izraženom tendencijom ka fibrozi. Kako proces napreduje, razvijaju se ciroza jetre i hepatocelularni karcinom.

AUTOIMUN HEPATITIS

ICD-10 kod

K75.4. Autoimuni hepatitis.

AIH je progresivna hepatocelularna upala jetre nepoznate etiologije, koju karakterizira prisustvo periportalnog hepatitisa, česta povezanost sa drugim autoimunim bolestima, povećana koncentracija imunoglobulina (hipergamaglobulinemija) i prisustvo autoantitela u krvi.

Kao i druge autoimune bolesti, AIH je češći kod žena, sa ukupnom incidencijom od približno 15-20 slučajeva na 100.000 stanovništva. U djetinjstvu se udio AIH među hroničnim hepatitisima kreće od 1,2 do 8,6%, primijećen u dobi od 6-10 godina. Odnos djevojčica i dječaka je 3-7: 1.

Etiologija i patogeneza

Patogenetski mehanizam razvoja AIH zasnovan je na urođenom defektu membranskih HLA receptora. Pacijenti imaju defekt u funkciji T-supresora povezanih HLA haplotipom, što rezultira nekontroliranom sintezom IgG antitijela B-limfocitima koji uništavaju membrane normalnih hepatocita, i razvijaju se patološke imunološke reakcije protiv vlastitih hepatocita. U proces često nisu uključene samo jetra, već i velike žlijezde vanjske i unutarnje sekrecije, uključujući gušteraču, štitnjaču, pljuvačne žlijezde. Genetska predispozicija (imunoreaktivnost na autoantigene) smatra se glavnim faktorom u patogenezi AIH, ali ona sama po sebi nije dovoljna. Smatra se da su za provođenje procesa potrebni agensi za aktiviranje (okidači), među kojima se uzimaju u obzir virusi (Epstein-Barr, ospice, hepatitis A i C) i neki lijekovi (na primjer, pripravci interferona) i nepovoljni faktori okoline.

Slika: 6-9.AIH patogeneza

Patogeneza AIH prikazana je na sl. 6-9. Efektorski mehanizam oštećenja hepatocita vjerovatno je više povezan s reakcijom autoantitijela na hepato-specifične antigene hepatocita, nego s direktnom citotoksičnošću T-ćelija.

Klasifikacija

Trenutno postoje 3 vrste AIH:

- tip 1- klasična verzija, čini 90% svih slučajeva bolesti. Otkrivanje antitijela na ćelije glatkih mišića (Protutijela glatkih mišića- SMA) i nuklearni antigeni (specifični za jetru

vjeverica - Antinuklearna antitela- ANA) u naslovu više od 1:80 kod adolescenata i više od 1:20 kod djece;

-tip 2- čini oko 3-4% svih slučajeva AIH, većina pacijenata su djeca od 2 do 14 godina. Otkrivanje antitijela na mikrosome jetre i bubrega (Mikrosomi bubrega jetre- LKM-1);

-tip 3- karakteriše prisustvo antitela na topivi hepatični antigen (Topivi antigen jetre- SLA) i hepato-pankreasni antigen (LP).

Neke karakteristike AIG-a, uzimajući u obzir vrste, predstavljene su u tabeli. 6-8.

Tabela 6-8.Klasifikacija i karakteristike vrsta AIH

Klinička slika

Bolest u 50-65% slučajeva karakterizira iznenadna pojava simptoma sličnih onima kod virusnog hepatitisa. U nekim slučajevima započinje postupno i manifestuje se povećanim umorom, anoreksijom i žuticom. Ostali simptomi uključuju vrućicu, artralgiju, vitiligo (abnormalnosti pigmentacije u kojima pigment melanina nestaje s područja kože) i krvarenje iz nosa. Jetra viri ispod ruba rebrenog luka za 3-5 cm i postaje gušća, postoji splenomegalija, trbuh je povećan (sl. 6-10, a). U pravilu se otkrivaju ekstrahepatični znaci kronične patologije jetre: paukove vene, telangiektazija, palmarni eritem. Neki pacijenti imaju kušingoidni izgled: akne, hirzutizam i ružičaste strije na bedrima i trbuhu; 67% ima dijagnozu drugih autoimunih bolesti: Hashimotov tireoiditis, reumatoidni artritis, itd.

Dijagnostika

Dijagnoza se temelji na otkrivanju sindroma citolize, holestaze, hipergamaglobulinemije, povećanja koncentracije IgG, hipoproteinemije, naglog povećanja ESR, što je potvrđeno otkrivanjem autoantitela protiv hepatocita.

Karakteristično sindrom hipersplenizma,njegovi znakovi:

Splenomegalija;

Pancitopenija (smanjenje broja svih krvnih zrnaca): anemija, leukopenija, neutropenija, limfopenija, trombocitopenija (sa oštrim stepenom ozbiljnosti pojavljuje se sindrom krvarenja);

Kompenzacijska hiperplazija koštane srži.

U dijagnostici su instrumentalne metode istraživanja (skeniranje, biopsija jetre itd.) Od apsolutne važnosti.

Pathomorphology

Morfološke promjene u jetri s AIH su karakteristične, ali nespecifične. HCG se, u pravilu, pretvara u multilobularnu cirozu (slika 6-10, b); karakterizira visok stupanj aktivnosti: periportal

nekroza, lučno-portalna ili centralno-portalna nekroza mosta, rjeđe - portalni ili lobularni hepatitis, uglavnom limfocitna infiltracija s velikim brojem plazme, stvaranje rozeta (slika 6-10, c).

Slika: 6-10.AIH: a - dijete sa ishodom ciroze jetre; b - makropreparacija: makronodularna ciroza; c - mikropreparacija: histološka slika (bojenje hematoksilin-eozinom; χ 400)

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa CHB, holecistitisom, Wilsonovom-Konovalovom bolešću, hepatitisom lijekova, nedostatkom α-1-antitripsina itd.

Razlikuje se definitivna i vjerovatna AIH. Prva opcija karakterizira prisustvo gore navedenih pokazatelja, uključujući porast titra autoantitijela. Pored toga, u krvnom serumu nema virusnih markera, oštećenja žučnih kanala, taloženja bakra u tkivu jetre, nema indikacija za transfuziju krvi i upotrebu hepatotoksičnih lijekova.

Vjerovatna varijanta AIH opravdana je kada postojeći simptomi omogućuju razmišljanje o AIH, ali nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze.

Liječenje

Osnova je imunosupresivna terapija. Propisati prednizolon, azatioprin ili njihove kombinacije, što omogućava postizanje kliničke, biokemijske i histološke remisije u 65% pacijenata u roku od 3 godine. Liječenje se nastavlja najmanje 2 godine dok se svi kriteriji ne povuku.

Prednizolon se propisuje u dozi od 2 mg / kg (maksimalna doza - 60 mg / dan) uz postepeno smanjenje od 5-10 mg svake 2 nedelje pod nedeljnim praćenjem biohemijskih parametara. U odsustvu normalizacije nivoa transaminaza, azitioprin se dodatno propisuje u početnoj dozi od 0,5 mg / kg (maksimalna doza je 2 mg / kg).

Nakon godinu dana od početka remisije, poželjno je otkazati imunosupresivnu terapiju, ali tek nakon kontrolne punkcije biopsije jetre. Morfološki pregled treba ukazati na odsustvo ili minimalnu aktivnost upalnih promjena.

S neefikasnošću terapije glukokortikoidima, ciklosporin (sandimmum neoral *) koristi se za oralnu primjenu od prve godine života, koji se oslobađa u rastvoru od 100 mg u 50 ml u bočici, kapsule od 10, 25, 50 i 100 mg,

lijek se propisuje u dozi od 2-6 mg / kg dnevno (ne više od 15 mg / m 2 tjedno). Ciklofosfamid (ciklofosfamid *) se propisuje intravenozno kapanje u dozi od 10-12 mg / kg 1 put u 2 nedelje, zatim u tabletama od 0,05 g po 15 mg / kg 1 put u 3-4 nedelje, doza kursa - ne više 200 mg / kg.

Primarna rezistencija na liječenje primjećuje se kod 5-14% pacijenata. Oni su prvenstveno predmet konsultacija u centrima za transplantaciju jetre.

Prevencija

Primarna prevencija nije razvijena, sekundarna prevencija sastoji se u ranoj dijagnozi, dispanzerskom promatranju pacijenata (opisano u nastavku) i dugotrajnoj imunosupresivnoj terapiji.

Prognoza

Bolest bez liječenja kontinuirano napreduje i nema spontanu remisiju - formira se ciroza jetre. Kod tipa 1 AIH, glukokortikoidi su češće efikasni i prognoza je relativno povoljna: u mnogim je slučajevima moguće postići dugoročnu kliničku remisiju. Kod tipa 2 AIH, bolest obično brzo napreduje do ciroze. Tip 3 nije klinički dobro definiran i njegov tok nije proučavan.

S neefikasnošću imunosupresivne terapije, pacijentima se prikazuje transplantacija jetre, nakon čega je petogodišnja stopa preživljavanja veća od 90%.

Medicinski hepatitis

ICD-10 kod

K71. Medicinski hepatitis.

Hepatitis povezan s drogom je toksična povreda jetre, uključujući idiosinkratsku (nepredvidivu) i toksičnu (predvidljivu) bolest jetre izazvanu lijekovima povezanu s unosom hepatotoksičnih lijekova i toksičnih supstanci.

Etiologija i patogeneza

Jetra igra važnu ulogu u metabolizmu ksenobiotika (stranih supstanci). Skupina enzima smještenih u endoplazmatskom retikulumu jetre, poznata kao citokrom P450, najvažnija je porodica enzima za metabolizam u jetri. Citohrom P450 asimilira oko 90% toksičnih i droga.

Često jetra postaje meta svojih štetnih efekata. Postoje direktne i indirektne vrste oštećenja jetre.

Direktna vrsta oštećenja jetreovisi o dozi lijeka, a posljedica je učinka samog lijeka na stanice jetre i njene organele. U lijekove s obveznim hepatotoksičnim djelovanjem koje ovisi o dozi uključuju paracetamol i antimetabolite, što dovodi do nekroze hepatocita. Izravno oštećenje jetre mogu uzrokovati i tetraciklin, merkaptopurin, azatioprin, androgeni, estrogeni itd.

Indirektna vrsta oštećenja jetrene ovisi o dozi lijekova, uočenoj prilikom uzimanja nitrofurana, rifampicina, diazepama, meprobamata itd. Ova vrsta odražava individualnu reakciju dječjeg tijela kao manifestaciju preosjetljivosti na lijekove.

Jetra je uključena u metabolizam različitih ksenobiotika kroz procese biotransformacije koji su podijeljeni u dvije faze.

. Prva faza- oksidativne reakcije koje uključuju citokrome P450. Tijekom ove faze mogu se stvoriti aktivni metaboliti, od kojih neki imaju hepatotoksična svojstva.

. Druga faza,tijekom kojeg se prethodno formirani metaboliti konjugiraju s glutationom, sulfatom ili glukuronidom, uslijed čega nastaju netoksični hidrofilni spojevi koji se iz jetre izlučuju u krv ili žuč.

Medicinski ili medikamentozni hepatitis zauzima posebno mjesto među toksičnim oštećenjima jetre. Njihovo stvaranje nastaje češće kao rezultat nekontrolisane upotrebe droga (slika 6-11, a). Gotovo svaki lijek može uzrokovati oštećenje jetre i razvoj hepatitisa različite težine.

Toksini se približno mogu podijeliti na toksine u domaćinstvu i u industriji. Postoje industrijski otrovi organske prirode (ugljen tetrahlorid, klorirani naftalen, trinitrotoluen, trihloretilen itd.), Metali i metaloidi (bakar, berilij, arsen, fosfor), insekticidi (dihlorodifeniltrihloroetan - DDT, karbofos itd.).

Slika: 6-11.Droga hepatitis: a - stvaranje ljekovitog hepatitisa sa nekrozom hepatocita; b - histološka slika ljekovitog hepatitisa nakon liječenja akutne leukemije (bojenje hematoksilin-eozinom; χ 400)

Naročito teški oblici oštećenja hepatocita razvijaju se prilikom trovanja supstancama kao što su paracetamol, otrov blijede krastače, bijeli fosfor, ugljični tetrahlorid, svi industrijski otrovi.

Klinička slika

Tipični oblici oštećenja jetre s hepatotoksičnim djelovanjem lijekova prikazani su u tabeli.

6-9.

Tabela 6-9.Najčešći hepatotoksični efekti lijekova

Reakcije na lijekove mogu biti prolazne, hronični hepatitis se rijetko primjećuje. Testovi funkcije jetre mogu se vratiti u normalu u roku od nekoliko tjedana (do 2 mjeseca) nakon povlačenja lijeka, ali kod holestatskog hepatitisa taj se period može povećati na 6 mjeseci. Žutica uvijek ukazuje na ozbiljnija oštećenja jetre, moguće razvoj akutnog zatajenja jetre.

Dijagnostika

Osnova za dijagnozu ljekovitih lezija jetre je pažljivo prikupljena anamneza lijekova koji se koriste, propisuju ili koriste kao samoliječenje. Obično je vremenski interval između uzimanja lijeka i početka bolesti od 4 dana do 8 tjedana.

Biopsija se može naznačiti ako se sumnja na prethodnu patologiju jetre ili ako se biokemijski parametri krvi (testovi funkcije jetre) nisu normalizirali nakon povlačenja lijeka.

Pathomorphology

Primjećuju se nekompliciranje jetrenih putova, ozbiljna proteinska (zrnasta i balonska) degeneracija hepatocita, polimorfizam jezgara hepatocita, distrofične i nekrobiotičke promjene u jezgrama hepatocita (slika 6-11, b).

Diferencijalna dijagnoza

U diferencijalnoj dijagnozi zatajenja jetre, žutice treba uzeti u obzir mogućnost toksičnih efekata lijekova. Potrebno je isključiti druge uzroke: virusni hepatitis, bolesti žučnih kanala itd. U rijetkim slučajevima potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s urođenim metaboličkim bolestima koje mogu prouzročiti oštećenje jetre, glikogenozom tipa I (Gierkeova bolest),

Tip III (bolest ospica), tip IV (Andersenova bolest), tip VI (Hersova bolest). Ove bolesti su uzrokovane prekomjernim nakupljanjem glikogena u ćelijama jetre. Kronične lezije jetre medicinskog porijekla također treba razlikovati od lipidoza: Gaucherovu bolest (koja se zasniva na akumulaciji cerebrozida koji sadrže dušik u retikulohistiocitnim stanicama) i Niemann-Pick-ovu bolest (rezultat akumulacije fosfolipida u ćelijama retikuloendotelnog sistema, uglavnom sfingomijelina). Takođe je neophodno isključiti galaktozemiju i fruktozemiju.

Liječenje

Preduvjet i glavni uvjet za liječenje je potpuno odbijanje upotrebe hepatotoksičnog lijeka.

Visokokalorična (90-100 kcal / kg dnevno) dijeta bogata proteinima (2 g / kg dnevno) i ugljikohidratima pomaže u obnavljanju funkcionalnog stanja jetre. U terapeutske svrhe preporučuju se esencijalni fosfolipidi koji imaju stabilizujući membranu i hepatoprotektivni učinak, kao i inhibitori procesa peroksidacije lipida. Tioktinska kiselina je takođe propisana

puno (lipoična kiselina *, lipamid *), koja smanjuje toksični učinak lijekova zbog svog antioksidativnog djelovanja; djeca starija od 12 godina - flavonoid silibinin (karzil *) 5 mg / kg u 3 podijeljene doze (ne žvakati tablete, uzimati nakon obroka s puno vode).

Prognoza

Prognoza ovisi o tome koliko brzo se otkazuje lijek koji je izazvao oštećenje jetre. Obično se kliničke manifestacije i promjene biokemijskih parametara normaliziraju u roku od nekoliko dana, rijetko i tjedana.

Prognoza je uvijek ozbiljna kada se stvori slika kroničnog oštećenja jetre s hepatocelularnim zatajenjem.

Prevencija hroničnog hepatitisa

Primarna prevencija nije razvijena, dok se sekundarna prevencija sastoji u ranom prepoznavanju i adekvatnom liječenju djece s akutnim virusnim hepatitisom.

Rašireno uvođenje vakcinacije protiv hepatitisa A i B riješit će problem ne samo akutnog, već i kroničnog hepatitisa.

CIROZA JETRE

ICD-10 kodovi

K71.7. Toksično oštećenje jetre sa fibrozom i cirozom jetre.

K74. Fibroza i ciroza jetre su kriptogeni. K74.3. Primarna bilijarna ciroza. K74.4. Sekundarna ciroza jetre. K74.5. Bilijarna ciroza, nespecificirana. K74.6. Ostale i nespecificirane ciroze jetre. P78.3. Kongenitalna ciroza.

Ciroza jetre je kronična progresivna bolest koju karakteriziraju distrofija i nekroza jetrenog parenhima, praćena nodularnom regeneracijom, difuznom proliferacijom vezivnog tkiva. To je kasna faza različitih bolesti jetre i drugih organa, u kojoj je poremećena struktura jetre, a funkcije jetre se ne obavljaju u potpunosti, uslijed čega se razvija zatajenje jetre.

Potrebno je razlikovati cirozu jetre od njene fibroze. Fibroza je žarišna proliferacija vezivnog tkiva sa raznim lezijama jetre: apscesima, infiltratima, granulomima itd.

U ekonomski razvijenim zemljama ciroza jetre javlja se u 1% populacije, što je jedan od 6 glavnih uzroka smrti kod pacijenata u dobi od 35 do 60 godina. Svake godine u svijetu umre 40 miliona ljudi od virusne ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma, koji se razvija u pozadini nosača virusa hepatitisa B. Češće se opaža kod muškaraca, omjer sa ženskim polom je 3: 1.

Bilijarna atrezija jedan je od čestih uzroka bilijarne ciroze kod novorođenčadi, s incidencijom 1 na 10.000-30.000 novorođenčadi.

Etiologija i patogeneza

Mnoge bolesti jetre i drugih organa, dugotrajna upotreba lijekova (vidi slike 6-11, a, 6-12, a) itd. Dovode do ciroze jetre. Pored toga, druge bolesti su važne za formiranje ciroze:

Primarna bilijarna ciroza;

Nasljedni metabolički poremećaji (hemohromatoza, hepatolentikularna degeneracija, galaktosemija, nedostatak α-1-antitripsina, itd.);

Kršenje venskog odljeva iz jetre (Budd-Chiari-jev sindrom, veno-okluzivna bolest, teško zatajenje srca desne komore) itd.

Atresija bilijarnog traktaodnose se na razvojne anomalije, koje su u većini slučajeva povezane s intrauterinim hepatitisom, često uzrokovanim jednim od reovirusa. Kod neke djece pojava ove malformacije posljedica je nepovoljnih čimbenika koji su djelovali u 4-8 tjedana intrauterinog života. Ova djeca obično imaju malformacije drugih organa (češće bubrega, srca, kičme). Neka djeca imaju vezu s trisomijama na 13. i 18. paru hromozoma. Atresiju karakterizira potpuno zatvaranje intra-, ekstrahepatičnih žučnih kanala u različitim oblicima. Češće (u 70-80% slučajeva) se javlja intrahepatični oblik atrezije.

Jedan od glavnih znakova i komplikacija ciroze jetre je sindrom portalne hipertenzije,što se događa usljed povećanja pritiska u portalnoj veni (vena koja dovodi krv iz trbušnih organa u jetru) više od 5 mm Hg. Kao rezultat visok krvni pritisak u portalnoj veni krv ne može teći iz trbušnih organa i u tim organima dolazi do stagnacije krvi (slika 6-12, b).

Približni ćelijski sastav jetre: 70-80% - hepatociti, 15% - endotelne ćelije, 20-30% - Kupffer ćelije (makrofagi), 5-8% - Ito stanice (slika 6-13, a). Ito ćelije(sinonimi: jetrene zvjezdaste stanice, stanice za skladištenje masti, lipociti), smještene u perisinusoidnom prostoru Disse, igraju ključnu ulogu u patogenezi ciroze jetre. Budući da su glavne ćelije vezivnog tkiva u jetri, one čine izvanstanični matriks, koji normalno akumulira lipide. Ako je jetra oštećena, Ito ćelije počinju da proizvode kolagen i citokine tipa I, stičući svojstva slična fibroblastima (slika 6-13, b). Ovaj se proces odvija uz učešće hepatocita i Kupffer-ovih ćelija.

Slika: 6-12.Ciroza jetre: a - etiološki faktori; b - portalni sistem jetre i mehanizam nastanka portalne hipertenzije

Patogeneza ciroze jetre prikazana je na sl. 6-13, b, ali u približno 10-35% pacijenata etiologija i patogeneza ciroze jetre ostaju nepoznati.

1 Slika: 6-13.a - dio jetrene lobule i njen ćelijski sastav; b - patogeneza ciroze jetre

Promjene u jetri kod ciroze obično su difuzne, samo kod bilijarne ciroze mogu biti žarišne. Smrt hepatocita, povezana sa upalom i fibrozom, dovodi do poremećaja normalne arhitektonike jetre: gubitka normalne jetrene vaskulature razvojem portokavalnih šantova i stvaranjem regeneracijskih čvorova očuvanih hepatocita (slika 6-14, a), a ne normalnih jetrenih lobula otkrivenih u obdukciji materijala ili in vivo koristeći MRI (slika 6-14, b).

Slika: 6-14.Promjene u jetri kod ciroze: a - makropriprava mikronodularne ciroze jetre; b - MRI jetre: strelica označava regeneracijski čvor

Klasifikacija

Dodijeliti ekstrahepatičnu bilijarnu atreziju (bez ili u kombinaciji s atrezijom žučnog mjehura), intrahepatičnu atreziju žučnih kanala (bez ili u kombinaciji s ekstrahepatičnom žučnom atrezijom), ukupnu atreziju. Klasifikacija ciroze jetre prikazana je u tabeli. 6-10.

Tabela 6-10.Klasifikacija ciroze jetre

Klinička slika

Uz primarnu bilijarnu cirozu, koja se manifestuje upalom žučnih kanala jetre s oštećenim odljevom žuči, opažaju se žutica, pruritus, vrućica i drugi simptomi. Bilijarna ciroza, povezana s urođenom atrezijom bilijarnog trakta, brzo se formira, što dovodi do smrti u nedostatku operacije iz zdravstvenih razloga.

Alkoholna ciroza jetre razvija se kod osoba koje duže vrijeme konzumiraju alkoholna pića u prekomjerno velikim dozama, u hepatologiji djetinjstvo ne uzima se u obzir.

Ciroza jetre kod starije djece razvija se polako i u početku može biti asimptomatska. Znakovi naznačeni u tabeli. 6-11, u pravilu se razvijaju postepeno i nevidljivi su za dijete koje već duže vrijeme ima kroničnu bolest jetre ili drugih organa i za njegove roditelje.

Hepatomegalija se uočava na početku bolesti. Dovode do postepenog uništavanja hepatocita, fibroze kako osnovna bolest napreduje smanjenje veličine jetre.Smanjenje veličine jetre posebno je karakteristično za cirozu uzrokovanu virusnim i autoimunim hepatitisom.

Tabela 6-11.Znaci ciroze jetre

Komplikacije ciroze jetresu sindrom portalne hipertenzije (Tabela 6-12), proširene vene donjih ekstremiteta, krvarenje iz proširenih vena jednjaka, jetrena koma.

Tabela 6-12.Dijagnostika sindroma portalne hipertenzije

Proširene vene- komplikacija ciroze jetre, koja se manifestuje bolovima u ekstremitetima, vidljivim i značajnim povećanjem vena. Krvarenje iz proširenih vena jednjakamanifestuje se ispuštanjem krvi iz usta i / ili pocrnjenjem stolice. Jetrena koma- oštećenje mozga koje se razvija kao rezultat nakupljanja velike količine toksičnih supstanci u krvi, u pravilu se razvija s dekompenziranom cirozom; glavni znaci sindroma zatajenja jetrenih ćelija predstavljeni su u tabeli. 6-13.

Tabela 6-13.Znaci sindroma hepatocelularne insuficijencije

Dijagnostika

U biokemijskoj analizi u početku se otkrivaju sindromi citolize, holestaze, upale, a kasnije - hepatodepresivni sindrom (vidi tablice 1-8).

Ultrazvukom se opisuju mikronodularna (slika 6-15, a) ili makronodularna (slika 6-15, b) vrste ciroze jetre. Histološki sinonimi za ova imena:

Mala nodularna ciroza karakterizira stvaranje malih čvorova (promjera oko 1 mm);

Krupno-nodularna ciroza - veliki vlaknasti ožiljci otkriveni su u područjima prethodnog uništavanja jetrene arhitektonike.

Pathomorphology

Klasična makropreparacija jetre, koja jasno predstavlja bilijarnu cirozu jetre, prikazana je na Sl. 6-15, c.

Tokom života djeteta samo biopsija može precizno ukazati na cirozu jetre, u kojoj se otkrivaju ozbiljne distrofične promjene u hepatocitima, holestaza, žarišta proliferacije vezivnog tkiva (vlaknasti čvorovi), između kojih su otočići smješteni normalne ćelije jetre (slika 6-15, d).

Diferencijalna dijagnoza

Liječenje

Glavni principi za liječenje ciroze jetre su sljedeći.

Uklanjanje uzroka koji dovode do ciroze (etiotropni tretman): antivirusna terapija (virusni hepatitis), simptomi ustezanja (alkoholna ciroza), povlačenje lijekova (lijek hepatitisom).

Slika: 6-15.Ciroza jetre prema ultrazvučnim podacima: a - mikronodularna; b - makronodularni: urođena atrezija žučnih kanala sa stvaranjem ciroze: c - makropreparacija; d - mikropreparacija (bojenje hematoksilin-eozinom; χ 400)

Dijetalna terapija.

Terapija razvijenih komplikacija ciroze jetre: simptomatsko liječenje hepatične encefalopatije, sindrom portalne hipertenzije itd.

Patogenetski: uklanjanje viška gvožđa i bakra (hemohromatoza, Wilson-Konovalov-ova bolest), imunosupresivna terapija (AIH), liječenje holestaze (primarna bilijarna ciroza).

Sa utvrđenom dijagnozom bilijarna atrezijahirurško liječenje: holedohojejunostomija ili protoenterostomija (Kasaijeva operacija - stvaranje direktne anastomoze između dekapsulirane otvorene površine jetre u

područje vrata i crijeva), transplantacija dijela jetre Tretman je podržavajući prije operacije. Glukokortikoidi su neučinkoviti, kao i drugi lijekovi. Istovremeno, vitamin K treba davati parenteralno jednom sedmično, a periodično treba provoditi tečajeve hepatoprotektora, vitamina E, D.

Liječenje komplikacija ciroze jetre

Strogi odmor u krevetu;

Hyponosodium dijeta: s minimalnim i umjerenim ascitesom - ograničavanje unosa kuhinjske soli na 1,0-1,5 g / dan; sa napetim ascitesom - do 0,5-1,0 g / dan;

Ograničavanje unosa tečnosti na 0,8-1,0 litara dnevno;

Terapija diureticima: antagonisti aldosterona i natriuretici;

Terapijska paracenteza (3-6 litara) s intravenskom primjenom otopine albumina (brzinom od 6-8 g na 1 litru uklonjene ascitne tečnosti);

Ultrafiltracija peritonealno-venskim šantom, transjugularni intrahepatični portosistemski šant;

Transplantacija jetre.

DiureticiHidroklorotiazid (hipotiazid *) u tabletama i kapsulama daje se oralno djeci od 3 do 12 godina u dozi od 1-2 mg / kg dnevno u 1 dozi. Hipokalemiju je moguće izbjeći uzimanjem lijekova koji sadrže kalijum ili uzimanjem hrane bogate kalijumom (voće, povrće).

Spironolakton (verospiron *, aldactone *, veropilactone *) u tabletama, kapsulama, početna dnevna doza - 1,33 mg / kg, maksimum - 3 mg / kg u 2 podeljene doze ili 30-90 mg / m2, kurs - 2 nedelje ... Kontraindicirano u dojenačkoj dobi.

Furosemid (lasix *) u tabletama od 40 mg i granulama za pripremu suspenzije, ampule od 1% - 2 ml. Novorođenčadi se propisuje 1-4 mg / kg dnevno 1-2 puta, 1-2 mg / kg intravenozno ili intramuskularno 1-2 puta dnevno, djeci - 1-3 mg / kg dnevno, adolescentima - 20 -40 mg / dan

Diuretici se prepisuju ujutro. Potrebno je kontrolirati nivo kalijuma u krvnom serumu, EKG.

Kriterij za efikasnost terapije je pozitivan bilans vode, koji iznosi 200-400 ml / dan sa malom količinom ascitesa i 500-800 ml / dan - sa edematoznim ascitnim sindromom kod starije djece. Paracentezaizvoditi prema strogim indikacijama (sa velikom količinom tečnosti) uz istovremeno davanje albumina u količini od 4-5 g IV. Ako je terapija lijekovima neučinkovita, moguće je hirurško liječenje (ranžiranje).

Hemostatska terapija (ε-aminokaproična kiselina, vikazol *, kalcijum glukonat, dikinon *, masa eritrocita).

Obnavljanje volumena krvi koja cirkulira (otopina albumina, plazma).

Farmakološko smanjenje portalskog pritiska (vazopresin, somatostatin, oktreotid).

Mehanička tamponada jednjaka (sonda Sengstaken-Blackmore).

Endoskopske metode za zaustavljanje krvarenja (skleroterapija etanolaminom, polidokanolom, ligacija venskih trupa).

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant.

Prevencija stresnih gastrointestinalnih čireva (blokatori H2-histaminskih receptora, PPI).

Prevencija hepatične encefalopatije (laktuloza, sifonski klistir).

Prevencija spontanog bakterijskog peritonitisa (antibiotici).

Glavna farmakološka sredstva za hemoragični sindrom

ε-Aminokaproična kiselina za intravensku primjenu i u granulama za pripremu suspenzije za oralnu primjenu, dnevna doza za djecu mlađu od 1 godine - 3 g; 2-6 godina - 3-6 g, 7-10 godina - 6-9 g.

Menadione natrijum bisulfat (vikasol *) 1% otopina propisana je za djecu mlađu od 1 godine - 2-5 mg / dan, 1-2 godine - 6 mg / dan, 3-4 godine - 8 mg / dan, 5-9 godina - 10 mg / dan, 10-14 godina - 15 mg / dan. Trajanje liječenja je 3-4 dana, nakon 4-dnevne pauze kurs se ponavlja.

Etamsilat (dicinone *) se proizvodi u tabletama od 250 mg i u obliku 12,5% rastvora u ampulama od 2 mg (250 mg u ampuli) za intramuskularnu i intravensku primjenu. Kod krvarenja, djeci mlađoj od 3 godine ubrizgava se 0,5 ml, 4-7 godina - 0,75 ml, 8-12 godina - 1-1,5 ml i 13-15 godina - 2 ml. Ova doza se ponavlja svakih 4-6 sati tokom 3-5 dana. U budućnosti se liječenje dicinonom * može nastaviti u tabletama (dnevna doza - 10-15 mg / kg): djeca mlađa od 3 godine - po 1/4 tablete, 4-7 godina - 1/2 tablete, 8-12 godina - po 1 tableta i 13-15 godina - 1,5-2 tablete 3-4 puta dnevno.

Lijek za jačanje vaskularnog zida - flavonoid troxerutin, askorbinska kiselina + rutozid (askorutin *).

Za smanjenje portalskog pritiska koristi se desmopresin (minirin *) - analog prirodnog hormona arginin-vazopresin, 100-200 mg na noć.

Liječenje maligna novotvorina jetreprovode specijalisti onkološkog centra. Indikacije za splenektomiju

Segmentalna ekstrahepatična portalna hipertenzija.

Teški hipersplenizam sa hemoragičnim sindromom.

Zaostajanje u fizičkom i seksualnom razvoju djece sa cirozom jetre.

Divovska splenomegalija sa sindromom jakog bola (srčani napadi, perisplenitis).

Liječenje spontani bakterijski peritonitissprovedeno sa cefalosporinima III-IV generacije.

Radikalni tretman ciroze jetre je transplantacija jetre.

Prevencija

Osnova sekundarna prevencijapravovremeni je etiotropni i patogenetski tretman akutnog i hroničnog hepatitisa.

Prevencija ciroze per se tercijarnii kvaternarni,s obzirom da provode tretman usmjeren na stabiliziranje patološkog procesa u jetri, sprečavanje pogoršanja, smanjenje rizika od razvoja i napredovanja komplikacija. Djeca bi trebala biti pod dinamičkim nadzorom u specijaliziranim klinikama i centrima, a ambulantno - pod nadzorom pedijatra i gastroenterologa. Imunoprofilaksa se provodi strogo pojedinačno.

Prevencija komplikacija, na primjer, prvog krvarenja iz proširenih vena jednjaka, moguća je zahvaljujući endoskopskom pregledu najmanje jednom u 2-3 godine kako bi se dinamičko posmatranje njihov vjerovatni razvoj. Stanje pacijenata sa početnom fazom varikoznih vena jednjaka prati se endoskopski jednom u 1-2 godine. Profilaktički tretman se izvodi sa umjerenim i teškim stepenom.

Prognoza

Prognoza ciroze jetre je nepovoljna i u pravilu neizvjesna i nepredvidiva, jer ovisi o uzroku ciroze, dobi pacijenta, stadijumu bolesti, mogućnosti nepredviđenih smrtnih komplikacija. Sama po sebi, ciroza jetre je neizlječiva (osim u slučajevima kada je izvršena transplantacija jetre), međutim, pravilno liječenje ciroze omogućava dugotrajno (20 godina ili više) nadoknađivanje bolesti. Usklađenost s prehranom, tradicionalna i alternativne metode liječenja (slika 6-16), odustajanje od loših navika značajno povećava šanse pacijenta za nadoknadu bolesti.

Slika: 6-16.Mogućnosti liječenja za pacijente sa cirozom

Bez hirurškog liječenja djeca s bilijarnom atrezijom umiru u dobi od 2-3 godine. Što je operacija izvršena ranije, prognoza je bolja. Otprilike 25-50% rano operisane djece preživi 5 godina ili više kada im se transplantira jetra. Ishod ovisi o prisutnosti ili odsutnosti upalnog i sklerotskog procesa u jetri.

NEDOSTATAK JETRE

ICD-10 kodovi

K72. Otkazivanje jetre. K72.0. Akutna i subakutna insuficijencija jetre. K72.1. Hronično zatajenje jetre. K72.9. Oštećenje jetre, nespecificirano.

Otkazivanje jetre je kompleks simptoma koji se karakteriziraju kršenjem jedne ili više funkcija jetre, što je posljedica oštećenja njenog parenhima (sindrom hepatocelularne ili hepatocelularne insuficijencije). Portosistemska ili jetrena encefalopatija je simptomatski kompleks poremećaja CNS-a koji se javlja kod zatajenja jetre sa dubokim oštećenjem brojnih vitalnih funkcija jetre.

Smrtnost od zatajenja jetre je 50-80%. U akutnoj insuficijenciji jetre moguć je razvoj hepatične encefalopatije, što je rijetko kod akutnih bolesti jetre, ali stopa smrtnosti može doseći 80-90%.

Etiologija i patogeneza

Akutno zatajenje jetrejavlja se u teškim oblicima virusnog hepatitisa A, B, C, D, E, G, trovanja hepatotropnim otrovima (alkohol, neki lijekovi, industrijski toksini, mikotoksini i aflatoksini, ugljen-dioksid itd.). Njegovi uzroci mogu biti herpes virusi, citomegalovirus, virus zarazne mononukleoze, jednostavni i herpes zoster, Coxsackie virus, uzročnik ospica; septikemija s apscesima jetre. Akutna insuficijencija jetre opisana je kod toksične hepatoze (Reyeov sindrom, stanje nakon prekida tankog crijeva), Wilsonove-Konovalove bolesti, Budd-Chiarijevog sindroma.

Budd-Chiari sindrom(ICD-10 kod - I82.0) razvija se kao rezultat progresivnog suženja ili zatvaranja jetrenih vena. Zbog tromboflebitisa pupčane vene i arancijanskog kanala, koji se ulijeva u usta lijeve jetrene vene, Budd-Chiari sindrom može započeti u ranom djetinjstvu. Kao rezultat, u jetri se razvija stagnacija kompresijom ćelija jetre.

Reyeov sindrom(ICD-10 kod - G93.7) - akutna encefalopatija s cerebralnim edemom i masnom infiltracijom jetre koja se javlja kod prethodno zdrave novorođenčadi, djece i adolescenata (češće u dobi od 4 do 12 godina), povezana s prethodnom virusnom infekcijom (na primjer, varicella boginje ili gripa tipa A) i uzimanje lijekova koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu.

Hronično zatajenje jetreposljedica je progresije hroničnih bolesti jetre (hepatitis, ciroza jetre, maligni tumori jetre itd.). Glavni etiološki faktori navedeni su na sl. 6-17, a.

U srcu patogeneze otkazivanje jetrepostoje dva procesa. Prvo, ozbiljna distrofija i raširena nekrobioza hepatocita dovode do značajno smanjenje funkcija jetre. Drugo, zbog brojnih kolaterala između portala i šuplje vene, značajan dio apsorbiranih toksičnih proizvoda ulazi u sistemsku cirkulaciju zaobilazeći jetru. Trovanje uzrokuju neutralizirani proizvodi razgradnje bjelančevina, metabolički krajnji proizvodi (amonijak, fenoli).

Pojava hepatična encefalopatijakod zatajenja jetre povezan je s poremećajima homeostaze, kiselinsko-baznog stanja i elektrolitskog sastava krvi (respiratorna i metabolička alkaloza, hipokalemija, metabolička acidoza, hiponatremija, hipohloremija, azotemija). Cerebrotoksične supstance ulaze u sistemsku cirkulaciju iz gastrointestinalnog trakta i jetre: aminokiseline i njihovi proizvodi razgradnje (amonijak, fenoli, merkaptani); proizvodi hidrolize i oksidacije ugljenih hidrata (mliječna kiselina, piruvična kiselina, aceton); proizvodi oštećenog metabolizma masti; lažni neurotransmiteri (asparagin, glutamin), koji imaju toksične efekte na centralni nervni sistem. Mehanizam oštećenja moždanog tkiva povezan je s disfunkcijom astrocita, koji čine približno 30% moždanih ćelija. Astrociti igraju ključnu ulogu u regulaciji propusnosti krvno-moždane barijere, u osiguranju transporta neurotransmitera do neurona mozga, kao i u uništavanju toksičnih supstanci (naročito amonijaka) (slika 6-17, b).

Slika: 6-17.Kronična insuficijencija jetre i hepatična encefalopatija: a - etiologija insuficijencije jetre; b - mehanizam nastanka hepatične encefalopatije

Razmjena amonijaka.U zdravih ljudi amonijak se u Krebsovom ciklusu u jetri pretvara u mokraćnu kiselinu. Potreban je u reakciji konverzije glutamata u glutamin, koji posreduje enzim glutamat sintetaza. S hroničnim oštećenjem jetre, broj funkcionalnih hepatocita se smanjuje, stvarajući preduvjete za hiperamonemiju. Kada se dogodi portosistemsko ranžiranje, amonijak, zaobilazeći jetru, ulazi u sistemsku cirkulaciju - javlja se hiperamonemija. Amonijak ulazi

u mozak, dovodi do poremećaja u radu astrocita, uzrokujući morfološke promjene u njima. Kao rezultat toga, s otkazivanjem jetre dolazi do cerebralnog edema i porasta intrakranijalnog pritiska.

U uvjetima ciroze jetre i portosistemskog ranžiranja povećava se aktivnost glutamatesintetaze skeletnih mišića, gdje započinje proces uništavanja amonijaka. To objašnjava smanjenje mišićna masa kod pacijenata sa cirozom jetre, što zauzvrat također doprinosi hiperamonemiji. Procesi metabolizma i izlučivanja amonijaka takođe se javljaju u bubrezima.

Klinička slika

Klinička slika se manifestuje poremećajima svijesti i kognitivnih funkcija, pospanošću, monotonim govorom, drhtavicom i diskoordinacijom pokreta. Posebno važni znaci su brzo smanjenje veličine jetre, njezino omekšavanje i osjetljivost na palpaciju. Tabela 6-14 ukratko sažimaju kliničke manifestacije stadija zatajenja jetre i encefalopatije, razlike između akutne i kronične zatajenja jetre - u tabeli. 6-15.

Tabela 6-14.Klasifikacija stadija zatajenja jetre i encefalopatije

Tabela 6-15.Diferencijalna dijagnoza akutnog i kroničnog zatajenja jetre

Jetrnoj komi prethodi opće uzbuđenje, koje se pretvara u depresiju svijesti: omamljenost i omamljenost, tada dolazi do njenog potpunog gubitka. Pojavljuju se meningealni fenomeni, patološki refleksi (hvatanje, sisanje), motorički nemir, konvulzije. Disanje postaje nepravilno, poput Kussmaula ili Cheyne-Stokesa. Puls je mali, nepravilan. Iz usta i iz

jetreni miris dolazi iz kože (fetor hepatica),zbog oslobađanja metil merkaptana; povećavaju se žutica i hemoragični sindrom, povećava se ascites, hipoproteinemični edem (slika 6-18, a). Kliničke manifestacije dekompenziranog i terminalnog stadija jasno su prikazane na sl. 6-18, b-d. Izraz "maligni oblik" (najteži oblik) označava kvalitativno novo kliničko stanje koje se javlja kod pacijenata sa virusnim hepatitisom B ako razviju masivnu ili submasivnu nekrozu jetre.

Slika: 6-18.Otkazivanje jetre: a - kliničke manifestacije; a i b - dekompenzirani stupanj; c - terminalna faza ("plutajuća očna jabučica"); d - jetrena koma

Sljedeća 2-3 dana razvija se duboka jetrena koma. Ponekad se dogodi koma, zaobilazeći fazu uzbuđenja.

Dijagnostika

Izvode se laboratorijske i instrumentalne studije.

Opći test krvi otkriva anemiju, leukocitozu, trombocitopeniju i povećanu ESR.

U biokemijskoj studiji dijagnosticiraju se bilirubinemija, azotemija, hipoalbuminemija, hipoholesterolemija, povećavaju se nivoi ALT, AST, ALP, bilježi se pad nivoa fibrinogena, kalijuma, natrijuma, protrombinskog indeksa i metabolička acidoza.

Ultrazvuk, CT skeniranje jetre otkriva promjenu veličine i strukture jetrenog parenhima.

Pathomorphology

Morfološke promjene u jetri odnose se na sve njene tkivne komponente: parenhim, retikuloendotelij, stromu vezivnog tkiva, au manjoj mjeri i na bilijarni trakt.

Razlikovati tri varijante akutnog oblika bolesti:

Akutni ciklični oblik;

Holestatski (periholangiolitički) hepatitis;

Masivna nekroza jetre.

Ozbiljnost morfoloških promjena ovisi o težini i etiologiji bolesti (sl. 6-19, a, b). Na vrhuncu bolesti prevladavaju alternativni, eksudativni procesi, tokom perioda oporavka - procesi proliferacije i regeneracije.

Slika: 6-19.Nekroza jetre, makro i mikropreparacije: a - etiologija je nepoznata; b - adenovirusna etiologija; c - χ 250; d - χ 400 (bojanje hematoksilin-eozinom)

Kod holestatskog (periholangiolitičkog) hepatitisa, morfološke promjene se uglavnom tiču \u200b\u200bintrahepatičnih žučnih kanala (holangiolitis i periholangiolitis).

Nekroza jetre je ekstremni stupanj promjena u jetri, koji može biti masivan, kada gotovo cijeli hepatični epitel odumre ili se sačuva lagana granica stanica duž periferije lobula ili submasivno, u kojem većina hepatocita prolazi kroz nekrobiozu, uglavnom u središtu lobula (slika 6-19.) , c, d).

Diferencijalna dijagnoza

U svrhu diferencijalne dijagnoze, neophodno je isključiti ekstrahepatične uzroke pojave simptoma iz središnjeg živčanog sustava. Odredite nivo amonijaka u krvi po prijemu u bolnicu pacijenta sa cirozom jetre i znakovima oštećenja CNS-a. Potrebno je utvrditi prisutnost u anamnezi pacijenta takvih patoloških stanja kao što su metabolički poremećaji, gastrointestinalna krvarenja, infekcije, zatvor.

Kada se pojave simptomi hepatične encefalopatije, provodi se diferencijalna dijagnoza sa bolestima, koje uključuju sljedeće.

Intrakranijalna patološka stanja: subduralni hematom, intrakranijalno krvarenje,

moždani udar, tumor na mozgu, apsces mozga.

Infekcije: meningitis, encefalitis.

Metabolička encefalopatija, koja se razvila u pozadini hipoglikemije, poremećaja elektrolita, uremije.

Hiperamonemija uzrokovana urođenim anomalijama urinarnog trakta.

Toksična encefalopatija uzrokovana unosom alkohola, akutna intoksikacija, Wernickeova encefalopatija.

Toksična encefalopatija, koja je nastala u pozadini uzimanja lijekova: sedativa i antipsihotika, antidepresiva, salicilata.

Postkonvulzivna encefalopatija.

Liječenje

Liječenje se sastoji u ograničavanju količine proteina u prehrani, propisivanju laktuloze. Pacijenti s hepatičnom encefalopatijom kandidati su za transplantaciju jetre.

U kompleksu terapijskih mjera za otkazivanje jetre postoje faze (slika 6-20), a postoje i osnovna (standardna) terapija i niz radikalnijih sredstava usmjerenih na čišćenje tijela od toksičnih proizvoda od metaboličkih poremećaja, kao i zamjenu (privremenih ili trajnih) funkcija zahvaćena jetra.

Osnovna terapijaakutna insuficijencija jetre usmjerena je na korekciju elektrolita, energetskog bilansa, kiselinsko-baznog stanja, vitamina i kofaktora, poremećaja sistema koagulacije krvi, cirkulacije krvi, uklanjanja hipoksije, prevencije komplikacija, sprečavanja apsorpcije trulih proizvoda raspadanja iz crijeva. Osnovna terapija uključuje upotrebu glukokortikoida.

Opšti principi upravljanja pacijentom sa akutnom insuficijencijom jetre

Individualno radno mjesto medicinske sestre.

Pratite urin, urin, glukozu u krvi i vitalne znakove svakog sata.

Slika: 6-20.Faze liječenja hepatične encefalopatije

Kontrola kalijuma u serumu 2 puta dnevno.

Test krvi, određivanje sadržaja kreatinina, albumina, dnevna procjena koagulograma.

Prevencija prepadanja.

Opšti principi upravljanja pacijentom sa hroničnom insuficijencijom jetre

Aktivno praćenje stanja pacijenta, uzimajući u obzir težinu simptoma encefalopatije.

Svakodnevno vaganje pacijenta.

Dnevna procjena bilansa tekućine koja se pije i izlučuje dnevno.

Svakodnevno određivanje krvnih testova, elektrolita, kreatinina.

Određivanje sadržaja bilirubina, albumina, aktivnost AST, ALT, ALP 2 puta nedeljno.

Koagulogram, sadržaj protrombina.

Procjena neophodnosti i mogućnosti transplantacije jetre u završnoj fazi ciroze jetre.

Liječenje hepatične encefalopatije

Eliminacija provocirajućih faktora.

Zaustavljanje gastrointestinalnog krvarenja.

Suzbijanje rasta proteolitičke mikroflore u debelom crijevu i liječenje zaraznih bolesti.

Normalizacija poremećaja elektrolita.

Smanjenje stepena hiperamonemije:

a) redukcija amonijačne podloge:

Čišćenje gastrointestinalnog trakta (sifonski klistiri, laksativi);

Smanjen unos proteina;

b) vezivanje amonijaka u krvi:

Ornitin (hepa-merz *);

c) suzbijanje stvaranja amonijaka:

Antibiotici širokog spektra;

Zakiseljavanje crijevnog sadržaja laktulozom. Da bi se smanjio sadržaj amonijaka, preporučuju se klistir.

ili koristeći laksative za pražnjenje crijeva najmanje 2 puta dnevno. U tu svrhu propisuje se laktuloza (normaza *, duphalac *) u sirupu, 20-50 ml oralno svaki sat dok se ne pojavi proljev, zatim 15-30 ml 3-4 puta dnevno. Za upotrebu u klistirima, pripravak se razrijedi do 300 ml u 500-700 ml vode.

Prije otpuštanja pacijenta iz bolnice, dozu laktuloze treba smanjiti na 20-30 ml noću, s mogućim naknadnim otkazivanjem u ambulantnoj fazi.

TO radikalne metode liječenjauključuju sljedeće mjere za masovno uklanjanje toksičnih proizvoda iz krvi pacijenta.

Vođena hemodilucija.

Plazmafereza.

Zamjenska transfuzija krvi.

Privremena (ili trajna) zamjena jetre pacijenta vantelesnom vezom kseno jetre (svinjska), unakrsna cirkulacija.

Hetero- i ortotopska transplantacija jetre.

Prevencija

Najbolji način za sprečavanje zatajenja jetre je sprečavanje rizika od razvoja ciroze ili hepatitisa. To zahtijeva specifičnu imunizaciju, poštovanje je važno zdrav način život, pravila lične higijene, dijetetska terapija.

Uvođenje specifičnog imunoglobulina u slučaju slučajne transfuzije zaražene krvi i pri rođenju djeteta majci koja je nositelj HBsAg ili pacijentu sa hepatitisom B omogućit će pasivnu imunizaciju. Aktivna imunizacija - vakcinacija djeteta u prvom danu nakon rođenja, necijepljena djeca bilo koje dobi, kao i osobe iz rizičnih skupina: profesionalci (ljekari, hitni radnici, vojska itd.), Osobe na programiranoj hemodijalizi itd. (Revakcinacija svakih 7 godine). Vakcinacija protiv virusa hepatitisa B štiti od infekcije hepatitisom D.

Prognoza

Uklanjanjem uzroka zatajenja jetre mogu se smanjiti manifestacije jetrene encefalopatije. Kronična hepatična koma je fatalna, ali s akutnim hepatocelularnim zatajenjem oporavak je ponekad moguć. S razvojem hepatične encefalopatije smrtnost može doseći 80-90%.

ICD-10 uveden je u zdravstvenu praksu širom Ruske Federacije 1999. godine naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 27.05.97. Br. 170

SZO planira novu reviziju (ICD-11) u 2017. 2018. godini.

Izmijenjena i dopunjena od strane SZO

Obrada i prijevod promjena © mkb-10.com

ICD kod 10 reaktivnog hepatitisa

Reaktivni hepatitis prema ICD 10 je hronična bolest. Razvija se kao nuspojava na drugu hroničnu bolest. Razlog se u pravilu krije u infekcijama i patologijama gastrointestinalnog trakta. Kao rezultat toga, u pozadini glavne bolesti, jetra postaje upaljena i razvija se distrofija organa. Šifra bolesti prema ICD K75.2.

Sistem medicinske klasifikacije bolesti ICD-10

Za početak morate riješiti ove brojeve i nerazumljivu medicinsku kraticu. ICD je međunarodna medicinska klasifikacija bolesti, a 10 predstavlja broj revizija. Činjenica je da je konačna verzija priručnika usvojena prije čitavog stoljeća, a prije toga je revidirana 9 puta, a desetog je konačno instalirana.

Savremeni lekari i naučnici koriste nastavno sredstvo sastavljeno u prošlom veku kako bi olakšali održavanje medicinskih kartona, kartona i registraciju bolovanja. Međunarodna lista kodova olakšava unos statistika i ručno i na računare. Stoga je tehnologija sposobna obrađivati \u200b\u200bogromne količine informacija, i općenito, i o određenoj medicinskoj ustanovi, i o samim bolestima sa njihovim sortama.

Uzmimo, na primjer, reaktivni hepatitis prema ICD-10 kodu K75.2. Šifrirane kombinacije znakova imaju svoje značenje, smisleno i uredno. Prvo je određeno pismo. To znači da bolest pripada bilo kojem tjelesnom sistemu. U ovom slučaju, K, ovdje govorimo o probavnim organima. Sljedećih nekoliko brojeva govori nam o samom organu ili grupi organa. Raspon K70 - K77 raspoređuje se na bolesti jetre. Nakon točkice dolazi vrsta bolesti, u ovom slučaju, reaktivni hepatitis.

Takvi statistički podaci bez nepotrebnih količina informacija i drugih pojašnjenja ukazat će na bolesnikovu bolest. Lekar koji leči stavlja posebnu oznaku na svoju bolesničku listu, prema kojoj, nakon pregledavanja referentne knjige, možete izreći detaljnu dijagnozu.

Prednosti takvog međunarodnog sistema kodiranja bolesti:

Takav sistem omogućava, bez nepotrebnih problema, na pojednostavljeniji način analizu stope incidence kako na nacionalnoj tako i na regionalnoj razini. Takođe pomaže u razvoju novih lijekova, određivanju potražnje za vakcinama, i shodno tome, obima njihove proizvodnje itd.

Šta je reaktivni hepatitis

Govoreći o samoj bolesti, neophodno je izravno razumjeti dijagnozu hepatitisa. Kraj "-it" označava upalni proces u organu, a korijen riječi - da je ovaj organ jetra.

Dakle, hepatitis je upala jetre. Dolazi u dvije varijante - virusnoj i nevirusnoj - ovisno o prirodi pojave.

Konkretno, reaktivni hepatitis ICD smatra se hroničnim oblikom bolesti, razvijenom pod utjecajem druge ozbiljne bolesti. Ne radi se o virusnom patogenu, već o oštećenju jetre zbog problema u drugim organima probavnog sistema.

Najčešći uzroci reaktivnog hepatitisa su:

• čir na želucu;
• rak želuca;
• duodenalni čir;
• pankreatitis;
• hronični enterokolitis;
• damping sindrom;
• bolest žučne kese;
• reumatizam;
• sklerodermija;
• lupus eritematozus;
• reumatoidni artritis;
• dijabetes;
• hemolitička anemija;
• nodosa poliartritis;
• tireotoksikoza;
• opekotine;
• opijenost.

Što se tiče patogeneze, jetra se počinje mijenjati zbog poremećene funkcije detoksikacije. Toksini i antigeni sada slobodno ulaze u hepatičnu arteriju i portalnu venu. Ćelije jetre ne dobijaju svoju normu hranjivih sastojaka, pa se uočava masna i proteinska degeneracija organa. Jetra je lokalno pogođena, žarišta su okružena limfocitima, makrofazima, neutrofilima.

Prema mjestu upale na jetri, razlikuje se nekoliko vrsta reaktivnog hepatitisa: lobularni i portalni. U prvom slučaju zahvaćen je parenhim i postoji nekoliko žarišta ove lezije. Postoji edem s malim stupnjem infiltracije. Nakon nekog vremena pridružuje se i fibroza.

Simptomi bolesti

Ono što je izvanredno kod hepatitisa bilo koje vrste je latentni razvoj. Osoba može dugo biti bolesna sa hepatitisom i ne može to znati. U većini slučajeva, manifestacije se mogu zanemariti sve do trenutka kada se dijagnoza pronađe tokom nekog ispitivanja treće strane.

Ovo "slučajno iznenađenje" nije neuobičajeno. Neupadljivom se upala jetre razlikuje od upalnih procesa koji pogađaju druge organe. Meningitis i rinitis mogu se odmah prepoznati po sluzi iz nosnih prolaza. Gastritis utječe na želudac, uzrokujući bol u gornjem dijelu trbuha; artritis vam daje do znanja da boli u zglobovima, pijelonefritis odmah pogađa bubrege, donji dio leđa i mokraćni kanal boli. Isto je s otitis media (upala uha), konjuktivitisom (upala oka), sinusitisom, kolitisom i drugim sličnim bolestima.

Čak i kada se bolest otkrije, uglavnom je asimptomatska. Ako se pojave znakovi, onda je faza razvoja procesa već daleko otišla.

Manifestacije su slabe, neizražene:

1. Bol u desnom hipohondrijumu, ne preoštar, praćen težinom.
2. Opšta slabost tijela.
3. Jetra je povećana, ali ne mnogo.
4. Ponekad su palpacijom mogući bolni osjećaji.
5. U nekim slučajevima mogući su povlačeći bolovi u mišićima i zglobovima.
6. Dispepsija - mučnina, povraćanje, gubitak težine zbog nedostatka apetita.
7. Glavobolja, umor.
8. Noću je teško zaspati, a danju neprestano teži spavanju.
9. Apatija, razdražljivost, depresija.
10. Svrab je moguć.
11. Koža i sluznice postaju žućkaste.

Dugotrajni reaktivni hepatitis samo će pogoršati simptome. Ali generalno, prognoza je povoljnija, promjene koje utječu na jetru su reverzibilne. Oporavak je, iako dug, moguć.

Liječenje reaktivnog hepatitisa

Za početak specijalistički hepatolog provodi dijagnostičke mjere:

1. Intervju i pregled - identifikacija dominantnih pritužbi i kliničkih znakova.
2. Laboratorijski testovi - opći, biohemijski, enzimski imunološki test.
3. Instrumentalna dijagnostika - ultrazvuk (ultrazvuk), biopsija praćena ispitivanjem fragmenta, scintigrafija (radioizotopska tehnika, čiji se mehanizam sastoji u uvođenju posebnog lijeka u tijelo, koji se hardverski nadgleda tijekom njegovog uklanjanja).

Nakon otkrivanja promjena na jetri (nije važno je li pacijent odrasla osoba ili dijete), treba započeti liječenje.

Terapija se odvija prema tri obavezna principa:

1. Eliminacija je izolacija tijela od provocirajućeg faktora. U slučaju reaktivnog hepatitisa, logično je prvo izliječiti osnovnu bolest, a zatim osigurati da se ne dogodi ponovljeni kontakt s patogenima.
2. Prilagođavanje prehrane obvezno je izuzeće alkohola, masne hrane i pržene hrane. Iz prehrane je potrebno ukloniti začine i začine, sve vrste sintetičkih aditiva za hranu, pojačivače okusa. Kompletna prehrana treba biti uravnotežena u kalorijama i prednostima. Poželjno je da se pretežnu ulogu daje povrću i voću, kombinirajući ih sa dijetalnim mesom i ribom.
3. Terapija lijekovima - ovdje će presudni faktor biti varijacija bolesti jetre. Budući da reaktivni hepatitis nije virusna vrsta, antivirusni lijekovi ovdje nisu potrebni. Trebat će vam lijekovi koji povećavaju imunitet, vitamini B, hepatoprotektori i antioksidanti.

Krasnojarski medicinski portal Krasgmu.net

Jednom zaraženi virusom hepatitisa C, većina zaraženih ljudi stekne kronični hepatitis C. Vjerovatnoća je oko 70%.

Hronični hepatitis C razvija se u 85% pacijenata sa akutnim oblikom infekcije. Tokom razvoja bolesti prilično je vjerojatan lanac akutnog virusnog hepatitisa → hronični hepatitis → ciroza jetre → hepatocelularni karcinom.

Imajte na umu da ovaj članak sadrži samo općenito trenutno razumijevanje kroničnog hepatitisa C.

Kronični virusni hepatitis C - simptomi Mnogo je opasniji hronični oblik - bolest dugo traje asimptomatski, samo kronični umor, nedostatak energije i nedostatak energije signaliziraju bolest.

KRONIČNI HEPATITIS C

Kronični hepatitis C je upalna bolest jetre uzrokovana virusom hepatitisa C koja je prisutna bez poboljšanja 6 mjeseci ili više. Sinonimi: kronični virusni hepatitis C (HCV), kronična HCV infekcija (od engleskog virusa hepatitisa C), hronični hepatitis C.

Virusni hepatitis C otkriven je tek 1989. godine. Bolest je za one opasna, praktično je asimptomatska i ne manifestira se klinički. Akutni virusni hepatitis C samo u 15-20% slučajeva završava oporavkom, ostali postaju hronični.

Ovisno o stepenu aktivnosti zaraznog procesa, izoluju se hronični virusni hepatitisi sa minimalnom, blagom, umjerenom, izraženom aktivnošću, fulminantni hepatitis sa hepatičnom encefalopatijom.

Hronični virusni hepatitis C sa minimalnom aktivnošću (hronični perzistentni virusni hepatitis) javlja se u uslovima genetski određenog slabog imunološkog odgovora.

ICD-10 KOD B18.2 Kronični virusni hepatitis C.

Epidemiologija hepatitisa C

Prevalencija hronične HCV infekcije u svijetu je 0,5-2%. Razlikuju se područja s velikom prevalencijom virusnog hepatitisa C: izolirana naselja u Japanu (16%), Zairu i Saudijskoj Arabiji (\u003e 6%) itd. U Rusiji je incidencija akutne HCV infekcije 9,9 nanopopulacija (2005).

Kronični virusni hepatitis C u posljednjih 5 godina izbio je na vrh po morbiditetu i težini komplikacija.

Postoji 6 glavnih genotipova virusa hepatitisa C i više od 40 podtipova. To je razlog za visoku učestalost kroničnog virusnog hepatitisa C.

PREVENCIJA HEPATITISA C

Nespecifična profilaksa - vidi "Kronični hepatitis B".

Rezultati istraživanja ukazuju na malu vjerovatnoću seksualnog prenosa HCV infekcije. Vakcina za prevenciju hepatitisa C je u fazi izrade.

Kronični hepatitis C jedan je od glavnih uzroka transplantacije jetre.

PRIKAZ

Odredite ukupna antitijela na virus hepatitisa C (anti-HCV). Preporučuje se potvrđivanje pozitivnog ELISA rezultata rekombinantnim imunoblotingom.

PUTOVI INFEKCIJE HEPATITISOM C, ETIOLOGIJA

Uzročnik je virus sa omotačem RNA prečnika 55 nm iz porodice Flaviviridae. Virus karakterizira velika učestalost mutacija u regijama genoma koji kodiraju proteine \u200b\u200bE1 i E2 / NS1, što određuje značajnu varijabilnost HCV infekcije i mogućnost istovremene infekcije različitim vrstama virusa.

Prijenos infekcije događa se hematogenim putem, rjeđe spolnim putem ili sa zaražene majke na fetus (3-5% slučajeva).

Virus hepatitisa C prenosi se krvlju. Seksualni prenos nije relevantan, a seksualni prenos virusa hepatitisa C je rijedak. Prenošenje virusa sa majke tokom trudnoće takođe je izuzetno retko. Dojenje nije zabranjeno za hepatitis C, ali treba biti oprezan kada se krv pojavi na bradavicama.

Virusom se možete zaraziti prilikom nanošenja tetovaža, piercinga, posjeta sobi za manikuru, medicinskih manipulacija krvlju, uključujući transfuziju krvi, davanje proizvoda od krvi, operacije kod zubara. Također je moguće zaraziti se općenitom upotrebom četkica za zube, britvica za brijanje i potrepština za manikir.

Nemoguće je zaraziti se virusom hepatitisa C putem kontakata u domaćinstvu. Virus se ne prenosi kapljicama u zraku, rukovanjem, grljenjem i dijeljenjem posuđa.

Nakon što virus uđe u ljudski krvotok, ulazi krvlju u jetru, inficira ćelije jetre i tamo se množi.

SIMPTOMI HEPATITISA C - KLINIČKA SLIKA

Kronični virusni hepatitis C javlja se, u pravilu, sa lošom kliničkom slikom i prolaznim nivoima transaminaza.

U većini slučajeva bolest je asimptomatska. Astenični sindrom je otkriven kod 6% pacijenata. Često se opažaju tupi, povremeni bolovi ili težina u desnom hipohondrijumu (ovi simptomi nisu izravno povezani s HCV infekcijom), rjeđe - mučnina, gubitak apetita, svrbež, artralgija i mijalgija.

Ekstrahepatične kliničke manifestacije virusnog hepatitisa C:

• često miješana krioglobulinemija - manifestuje se purpurom, artralgijom.
• oštećenje bubrega i rijetko nervnog sistema;
• membranski glomerulonefritis;
• sjogrenov sindrom;
• lichen planus;
• autoimuna trombocitopenija;
• kasna kožna porfirija.

DIJAGNOSTIKA HEPATITISA C

Anamneza vam omogućava da dobijete informacije o mogućem putu infekcije, a ponekad i o prethodnom akutnom hepatitisu C.

Fizički pregled za hepatitis C

U fazi prije ciroze nije previše informativan, možda postoji manja hepatomegalija. Pojava žutice, splenomegalije, telangiekazije ukazuje na dekompenzaciju funkcije jetre ili na dodavanje akutnog hepatitisa druge etiologije (HDV, alkohol, hepatitis sa drogom itd.).

Laboratorijski testovi na hepatitis C

Biokemijski test krvi za hepatitis C: Citolitički sindrom odražava aktivnost transaminaza (ALT i AST). Međutim, njihove normalne vrijednosti ne isključuju citološku aktivnost hepatitisa. U hroničnom hepatitisu C, aktivnost ALT rijetko dostiže visoke vrijednosti i podložna je spontanim fluktuacijama. Stalno normalna aktivnost transaminaza i 20% slučajeva nije u korelaciji sa težinom histoloških promjena. Samo sa povećanom aktivnošću ALT 10 puta ili više moguće je (visok stepen vjerovatnoće pretpostaviti prisustvo premošćujuće nekroze jetre)

Prema prospektivnim studijama, oko 30% pacijenata sa kroničnim virusnim hepatitisom C (CVHC) održava aktivnost aminotransferaze u granicama normale.

Serološke studije na hepatitisu C: glavni pokazatelj prisutnosti virusa hepatitisa C u tijelu je HCV-RNA. Aichi-HCV se možda neće otkriti kod osoba sa urođenom ili stečenom imunodeficijencijom, kod novorođenčadi od majki koje nose porod ili kada koriste nedovoljno osetljive dijagnostičke metode.

Prije početka antivirusne terapije potrebno je utvrditi genotip HCV i virusno opterećenje (broj kopija virusne RNA u 1 ml krvi; indikator se također može izraziti u ME). Na primjer, genotipovi 1 i 4 manje reagiraju na liječenje interferonom. Vrijednost virusnog opterećenja posebno je visoka kada je zaražena HCV-om s genotipom 1, jer ako je ispod 2x10 ^ 6 kopija / ml ili 600 IU / ml, moguće je smanjenje toka liječenja.

Liječenje kroničnog hepatitisa C

Pacijenti s visokim rizikom od razvoja ciroze jetre, određeni biohemijskim i histološkim znakovima, podliježu liječenju kroničnog hepatitisa C. Terapija hroničnog hepatitisa C usmjerena je na postizanje stabilnog virološkog odgovora, odnosno uklanjanje serumske HCV-RNA 6 mjeseci nakon završetka antivirusne terapije, jer su u ovom slučaju recidivi bolesti rijetki.

Virološki odgovor praćen je biokemijskim (normalizacija ALT i ACT) i histološkim (smanjenje indeksa histološke aktivnosti i indeksa fibroze) promjenama. Histološki odgovor može biti odgođen, posebno kod visokokvalitetne početne fibroze. Odsustvo biokemijskog i histološkog odgovora kada se postigne virološki zahtijeva pažljivo isključivanje drugih uzroka oštećenja jetre.

Ciljevi liječenja hepatitisa C

• Normalizacija aktivnosti serumskih transaminaza.
• Eliminacija serumske HCV-RNA.
• Normalizacija ili poboljšanje histološke strukture jetre.
• Prevencija komplikacija (ciroza, rak jetre).
• Smanjena smrtnost.

Lijekovi za hronični hepatitis C

Antivirusna terapija hroničnog hematitisa C uključuje upotrebu interferona alfa (jednostavnih ili pegiliranih) u kombinaciji sa ribavirinom.

Farmakoterapijski režim hepatitisa C ovisi o HCV genotipu i tjelesnoj težini pacijenta.

Lijekovi se koriste u kombinaciji.

Ribavirin unutra 2 puta dnevno sa obrocima u sledećoj dozi: sa telesnom težinom do 65 kgmg / dan, kgmg / dan, kg 1200 mg / dan. iznad 105 kg - 1400 mg / dan.

Interferon alfa u dozi od 3 miliona IU 3 puta nedeljno u obliku intramuskularnih ili potkožnih injekcija. Ili peginterferon alfa-2a potkožno u dozi od 180 mcg jednom sedmično. Ili peginterferon alfa-2b potkožno u dozi od 1,5 mcg / kg jednom sedmično.

Za HCV infekciju s genotipom 1 ili 4, trajanje kombiniranog tretmana je 48 tjedana, a za HCV infekciju s drugim genotipom ovaj režim liječenja koristi se 24 tjedna.

Trenutno je u toku razvoj novih antivirusnih inhibitora HCV enzima (proteaze, helikaze, polimeraze). S kompenziranom cirozom jetre u ishodu hroničnog hepatitisa C, antivirusno liječenje provodi se prema općim principima. Istovremeno, vjerovatnoća smanjenja trajnog virološkog odgovora je niža, a učestalost nuspojava lijekova veća nego u liječenju pacijenata bez ciroze.

Prognoza za hronični hepatitis C

Incidencija ciroze jetre u svom tipičnom toku hroničnog hepatitisa C doseže 20-25%. Međutim, fluktuacije ovog pokazatelja moguće su u značajnim granicama, jer razvoj ciroze jetre ovisi o individualnim karakteristikama toka bolesti i dodatnim štetnim faktorima (posebno alkoholu). Proces formiranja ciroze jetre traje od 10 do 50 godina (u prosjeku - 20 godina). Sa infekcijom u dobi od 50 i više godina, progresija bolesti je ubrzana.

Rizik od razvoja hepatocelularnog karcinoma kod pacijenata sa cirozom jetre kreće se od 1,4 do 6,9%. Antivirusna terapija jedini je način prevencije teških komplikacija hroničnog hepatitisa C kod pacijenata s visokim rizikom od progresije bolesti.

Čak i kod dekompenzirane ciroze, smanjuje rizik od razvoja gelatocelularnog karcinoma na 0,9-1,4% godišnje, a potrebu za transplantacijom jetre - sa 100 na 70%.

Akutna (ili hronična) bolest jetre uzrokovana parenteralnim DNA virusom. Hepatitis B (HB) često prolazi u umjerenom i teškom obliku, često dugotrajnom i hroničnom (5-10%).

Kronični hepatitis C kodiranje u ICD

Virusni hepatitis C (hepatitis C) je zarazna bolest koja najviše pogađa tkivo jetre i druge organe poput štitnjače i koštane srži. Karakteristike bolesti karakteriše kod hroničnog hepatitisa C prema ICD 10.

Pod naslovom je sorti hepatitisa B15-B19. Šifra za opći koncept hronične bolesti jetre prema dokumentima međunarodne klasifikacije bolesti izgleda kao B18, a kronični hepatitis C je pak pod šifrom B18.2.

Virus koji je ušao u ljudsko tijelo dugo je u njemu i možda se ni na koji način ne manifestira, ali činjenica je da je to toliko kronični tok koji je destruktivan, jer izgubljeno vrijeme može dovesti do nepovratnih procesa u jetri.

Virus ubija ćelije jetrenog tkiva, a na njihovom mjestu pojavljuju se vezivno tkivo i vlaknaste veze, što će dalje dovesti do ciroze ili karcinoma vitalnog organa.

Rute infekcije

Infekcija virusnim hepatitisom C javlja se parenteralnim, instrumentalnim, seksualnim putem i od majke do djeteta. U lokalnim protokolima kod hepatitisa C opisuje najčešće faktore:

• transfuzija krvi od donora do primaoca;
• višestruka upotreba igle za jednokratnu injekciju za različite ljude smatra se najčešćim putem infekcije;
• seksualni kontakt;
• tokom trudnoće, fetus se može zaraziti samo u slučaju akutnog oblika bolesti kod majke;
• saloni za nokte i frizerski saloni predstavljaju opasnost od zaraze ako se servisno osoblje ne pridržava svih pravila asepse, antiseptika i sterilizacije.

40% slučajeva infekcije u modernoj praksi još uvijek je nepoznato.

Tipični simptomi

Mogu se pojaviti neki simptomi, ali njihova nedosljednost i zamućenost kod većine ljudi ne izazivaju anksioznost i potrebu za posjetom liječniku.

Subjektivne žalbe mogu biti sljedeće:

• periodična mučnina;
• bolovi u mišićima i zglobovima;
• smanjen apetit;
• nestabilnost stolice;
• apatična stanja;
• bol u epigastričnom regionu.

{!LANG-fbf2ac8253c901ad01c6937f7bd9bbe8!}

{!LANG-ed14360320e305d1673de9355ee2bb23!}

{!LANG-f3c4eeae4afcc9419b37f9eb4c163f08!} {!LANG-b2d299a3fc8629912aa93bfef087e232!}{!LANG-2dce9ae5f3cecf1f18b9acc547101b42!}

{!LANG-a2680cf15cc230a268ad9e858d2d935a!}

{!LANG-76e9a2d343f34a95dff10204ebef46e0!}

{!LANG-f2185bc42b1cdf9c8df6f5894ea1fff2!}

{!LANG-9f180dc7466b72882a6be9b45241e35b!}

{!LANG-e1c2c528bfcd4f3f539f53a6e22bc23f!}

{!LANG-2696d1a15e8dd2d38e6793cf955c5447!}

{!LANG-985226895e76cbe9fe3d1ba42817ded6!}

{!LANG-b349818f87a647c637542dc992c20c78!}

{!LANG-a3557d90450c3e41025dc99ca3ba816b!}

{!LANG-685857c464208174dda1af5e4932f414!} {!LANG-6b4a5743ac5ffa9596139143e44dffad!}{!LANG-5e6aa85689d076df67fccb146da0d5b8!}

{!LANG-0d9f16acb0fc7e2fbe5a4d082f1a3d70!}

{!LANG-db39e4f3442926c18f5268dfd1a48845!}

{!LANG-8f06ef3b05308e7b04d6c1672523d196!}

{!LANG-b2f12a8d4d1edd05bcb984ac97c81b72!}

{!LANG-5aa9e8bafc7bd8eab8abca1d7f542cc8!}

{!LANG-262fd675723e52d05591934e4398ca57!}

{!LANG-047a841d62d1bd0595ac011a2f539951!}

{!LANG-1becd23dbba908ccb2197224738aed43!}

{!LANG-3387872ec35f070fedd65235e16c7f56!}

{!LANG-58427198a0665e60160ba70882aab7f5!}

{!LANG-a40b76304ea85386950f45ca70a81349!}

{!LANG-87ed26f8632ebdb96d5be047b3d1757c!}

• {!LANG-3556ea1064920162638fb1eba41fd27a!}

{!LANG-49dc29242beaa58fd40d1af89334d790!}

{!LANG-50de0a685d19fa950f823252f174b3b1!}

{!LANG-6815206875cb4d18ae8e76e46dfc5088!}

{!LANG-24549701adf1341dd684cd1241b8f358!}

{!LANG-abec54f09d7c8f3987ea00759fb3ff44!}

{!LANG-797d7d5fee7d7008417ed47e35b34550!}

{!LANG-a2e174a70351da95d22c4f0cb2ee5340!}

{!LANG-36ac77dc7024d15e7f346ee8f095f92d!}

{!LANG-6b15179fcbe637cb00ab88fa6469d93b!}

{!LANG-77dac7d2eae87576ad05bbb8dab051af!}

{!LANG-6700e7c97cd8305395ee904496fcf9a2!}

{!LANG-69af85e70d0e6c80cbc6abd0e5ce0384!}

{!LANG-dd1d5fb134ca86baa3e0e69957123b18!}

{!LANG-401bae57029b44edc9d96a5bfe538450!}

{!LANG-9452def9e73c9eaa9bb3330863db2a88!}

• {!LANG-b4b7041d094cab93735bc0cfcf8ae40c!}
• {!LANG-e68691ecd3cacd59128ad23ceafa9127!}
• {!LANG-ce75a747964c3689d4080c414df1c7d8!}

{!LANG-6bf31d77f382d85e58e918c41a62657c!}

{!LANG-cae06f097b73170532af61fa012abc3d!}

{!LANG-001bf38671add5c5e64415fc7d7ddec2!}

• {!LANG-0f9297d64596a6ac390d034280be4b01!}
• {!LANG-10027f161ea3c8d1ad8068ae94eecc9d!}
• {!LANG-a8dc388551e0f3da92c21ee71cb20fc5!}

{!LANG-325e987856e6c02af732877d3394ff7f!}

{!LANG-67918c60c8252617ff56c3c3f940f3e7!}

{!LANG-fb2e6a461cb6f32e521323ad9dd7b1f1!}

{!LANG-276eb21e1473c0f2dad0fe9f4519268a!}

{!LANG-67cd82a1e8b9c23d998e659183b5dc84!}

{!LANG-30ab5eef6917253e9d5e730c5dbc0324!}

{!LANG-fce67c1918d51109a090190ce41270ef!} {!LANG-06aef89baf02ae0f10cb70bd25794a62!}{!LANG-5538a7962560688095b166e707fd15e3!} {!LANG-153b6aa808c5b72d9f5a2cda3c8858b9!}{!LANG-3ae9c4b9394a41bf2346b2347b78dd94!}

{!LANG-153b6aa808c5b72d9f5a2cda3c8858b9!}{!LANG-3a2608d2b8ca1f2dd0fcf228e30ca5a4!}

{!LANG-f18496ae834de79a7ea33643b82ca932!}

{!LANG-0e21906d48f6f9819728933a3808113e!}

{!LANG-edc295e854afd36b879fe9c25540b8a8!}

{!LANG-93c82a0bf39f7c795925a6ed41521cac!}
{!LANG-11fbf86b950bce359304f7995cfdb281!}

{!LANG-eb25e20699a39a2e85429557437d0518!}

{!LANG-e52e0e196c31911c4e4c969809624857!}

{!LANG-489af2dd9645dab12fbaa14d4adf454b!} {!LANG-4e9932bc141ef803b5391279ec09a80b!}{!LANG-5a9fc5fd403ac2aeb0a0052f3ea7650e!}

{!LANG-514f4afa222b259ba2ef27ddb68c819b!}

{!LANG-2c629052dbfaf52871ba36b28bbb2054!}

• {!LANG-b3e2ca9931c27e0f5928354001aace06!}
• {!LANG-f61e4c893659e9c8656526ebc4659a57!}
• {!LANG-c2bdf3d483a13732f67a46e265829877!}
• {!LANG-eb394a473baceefc88ef66961ad378d0!}
• {!LANG-4d9ec8e163c22da32f81ea3f82e63997!}

{!LANG-5886cebb0f70ffdf88334635b960e4a1!}

{!LANG-012c6be2fb6328b93dfa3898d11330c3!}

{!LANG-57550b2e459d58dc5c67bc9eb6bc7913!}

{!LANG-b8a5e8803985c28f38f9967089068727!}

{!LANG-828d13e180f8181e767d20f675a4ac30!}

{!LANG-aef6f05fd6dbff62bfccf5c109659f91!}

{!LANG-b9b8dd575450c455475ed71ce2bd310b!}

{!LANG-fb14840e98d96e34b62c3d1c276d5f44!} {!LANG-ea5c890150fcd4f282ab0d34f6360856!}{!LANG-a62997e6c54f9245e97670cd9563c279!}

{!LANG-7e8f67497dd71486ab5befc5105879e8!}

{!LANG-5a42d3249372dae6c745337862a8f1d5!}

{!LANG-f868694e955cade42701ddb1725a2ba5!}

{!LANG-db239ce60491366c915a22980cd9f535!}

{!LANG-fa937c94cec56c033fc930c6df4aeb6b!}

{!LANG-f27cc3726bc3d97be3db1a7eefea5f4b!}

{!LANG-514c1456d0dee4b90b4e9cec5c2a64cf!} {!LANG-e66e2f5b9f398f78f64fc8016baa1769!}{!LANG-fa95173204aee278aac407e14f3361f7!}

{!LANG-02a12908287f8ff64b47c1477a9f6eda!}

{!LANG-0c1445eec25a29b2458478dc2e849931!}

{!LANG-87d1952043f1cc46ae8db553347bacad!}

{!LANG-df6f4280f13d107613f7a635a5af1923!} {!LANG-702a2bf3cb34ff7525427eccb3fbc8c0!}{!LANG-19437c5cfa9a9c12d445d514eccc58b9!}

{!LANG-34a61fc692984aeb78809bf1bc02e992!}

• {!LANG-b94758c548e2df4f67d4fd925b621cca!}
• {!LANG-933256833558ce2c4148788cfcab16af!}
• {!LANG-8d3dc2b6a660630d56bd36d036241a9a!}
• {!LANG-1ff4b3b36408e01211eae134d546a9b5!}

{!LANG-af485114353d6787182d54a04ecf22a3!}

{!LANG-79b8d3b14d8bbc8a37b010d3e94240d7!}

{!LANG-708c76f356e0dfc4497da735b5c47432!}

{!LANG-24b33bc6ff4d798e84bed949418a1a43!}

{!LANG-584d4ddad387654b286a48e43b9c924b!}

{!LANG-0eb17d3039f322c8418eea42ee01da83!}
{!LANG-dce07f66e45566cf1362b0e0c4250684!}

{!LANG-750969e9ee9e6c6ef5dadd62881f910e!}

opće informacije

Kratki opis

{!LANG-28a45f9a9905bc3c8343037c7afef2a6!}{!LANG-4cebedc1e09cb2619a456efd871b49fe!}

{!LANG-c2f8c663d0245b0d5fe3dd8b2bf6dd5e!}{!LANG-19e1bebb914de81c6583fb126f56ab54!}
{!LANG-1fcbd8025705c4b41ed895e37cf3812a!}

{!LANG-e645d000e9774f778db825ae1db5b841!}

{!LANG-b3916232e216f33743bca81d33b54d57!}

{!LANG-24ffa960e1e08be053bf970dfbb80c0f!}

{!LANG-ae09cab202cf7d94594c50586a134183!}

{!LANG-829ce8264488629b43d3c21390385081!}
{!LANG-813865ca7481857b049dba94802bddf2!}

Klasifikacija

{!LANG-fefbe2199e6ce643c26be6a7aedae583!}

{!LANG-a99118a87ca91ed5c0cf838c32e9e63a!}

{!LANG-90939dccd9aba7c2b27f2aa25a2822ff!}

{!LANG-cc9d23d2a563005ae5a13ddcc7b460b1!}

{!LANG-9171994b4216956b1b60e2996a0ec046!}

{!LANG-3219cd5d677987286297fb9e7a6a5b52!}

{!LANG-065fcb1466b14b7f7376d7d05db14165!}

{!LANG-1fff47eff94f2c24075a666cfeb2c1f4!}

{!LANG-8f9868d80b4b961f6d672adf15b97fc1!}

{!LANG-f37f314ceffdbabe03f46e3b39c273af!}

{!LANG-77801c58e9070f868d1eb722536298f9!}

{!LANG-6a26575dbe789399a3fc62b52891c5f7!}

{!LANG-4a8d59d70cca979490cb722d2601d64e!}

{!LANG-b686b7b4d10e9195fd73bc97224f1a85!}

{!LANG-be648a9dbb28908b664e1254bd9764ae!}

{!LANG-8a5295a01816463889dab1936f482e8a!}

{!LANG-2509e19114c09f8442ad99cc60eaa17d!}

{!LANG-a6dced9d06dd8c5e0f92e82d2400d4fd!}

{!LANG-12b680b9701d2b53cf1418714461dcbb!}

{!LANG-c1f5fecfe3096b90ab9920cae8843120!}

{!LANG-8b15dbbcb757b28e8967bfe0560fe375!}

{!LANG-aef9b7dc8983224c0a2453a3dfa0f3f4!}

{!LANG-14a4c74562a77eae7d9660a1559e3dca!}	{!LANG-85ef24fba1d6930d1e71433f08c9529d!} {!LANG-13d1d75eb7a7537628d18adab6ac3583!}	{!LANG-33c1920951c6389791eba038f6767cff!} {!LANG-c5e60c6121379238a3fc5de8b806d0f9!}
{!LANG-32577c0b7c1c2a31ae3c70708af997c6!}	{!LANG-60724a10be298a6e14ae8d029a15b7ae!}	{!LANG-4d779f08a4524f2f0831fc3e57c4d83e!}
{!LANG-a06a7cf3a4504c5193417d0b274c359a!}	{!LANG-740786ca16a0a2033e144b2c60b56f14!}	{!LANG-3ca1732ab2a5f37a0e55378d1cf251e5!}
{!LANG-dd8ad539dd56cfd2da8b9295d33d2444!}	{!LANG-1e07616210cda7d56839f95daabd4898!}	{!LANG-7a87290c956f4ea649c777642d2aa5e7!}
{!LANG-62eaed0f2387259fda09f1d3259c3504!}	{!LANG-f07cb36fa2728c74ec86851ecb9a71bb!}	{!LANG-355cba041fcfb4c9b91013f253b061fd!}

{!LANG-aa7c6fc0cbaaa29aa41cd679795e1f79!}

Faktori i rizične grupe

{!LANG-67aeba6455c95b82864fef2c7e6d28a4!}
{!LANG-44890bdee3c4219671cd552c563dede4!}
{!LANG-d4ec8760e5e6feb8d6dd1e74d4a5cb3d!}
{!LANG-841e3b33646bd1bcf59a0e99fdf60fe2!}
{!LANG-d25c0b2773ac902292dbec9060395515!}
{!LANG-d7643c3e774cc63f57dd2546dddf052d!}
{!LANG-5c909c1bb2fd328094cb5a87cd7f0412!}

{!LANG-565a3649c0899a7448514c6a5cadc443!}

Dijagnostika

{!LANG-8d99e40f0ab4d7204a8893f3e857df8e!}

{!LANG-a51104877b72659c2b8e3a130c0a1d7d!}
{!LANG-3acd5a2f20f77c500c0bc06d88c24c02!}

{!LANG-8038e96ede3884d463eaf275c5abe5cf!}

{!LANG-8fef4710d0654e0b2b80822a0d46a017!}

{!LANG-117f336c2112fb59aff5d854b01844d7!}

{!LANG-dcc1f510c428176b44ba09cbe5c35f5c!}

{!LANG-9bfa12f996b92eabeef9be9d95e9b6ef!}

{!LANG-5e8ba3c352dc32dd896e3fce342ffd1d!}

{!LANG-364c8d2688038862d19e7f916781f57e!}

{!LANG-3954006231961d3e939f95d4cbb39280!}

{!LANG-9ca1713d307353d543eb165a0a5af539!}

{!LANG-e18f29bf83461d1788321076fd18d2fa!}

{!LANG-592ef5337cfbf7d97b68e4144dd71db6!}

{!LANG-68c4bee38fdd88e155cb4f3fb3e9a4c5!}

{!LANG-9f35f99f6703ebd5737f825b87dde001!}

{!LANG-edb7a043e11e2102a4fb5bf229a6766f!}
{!LANG-aaa258b3e0c2b4d9524377c2c813d326!}
{!LANG-da2030aa6aa7329492bdcb9edf3c98dc!}
{!LANG-823b7552c2390999667f692bb77c963b!}
{!LANG-0cd772e657e67387ee97e5437c1211dd!}

{!LANG-d0fb565c804c7b0a97be3a87b6e2d36f!}

{!LANG-a917f9dc300827370a35079e7315f22f!}

{!LANG-44ef689cf451a7ef8acc8245081d504d!}

{!LANG-a5d7d0cba6fa15a9aaf8d2360d80dc46!}

{!LANG-2680edb0da63b3508d39dd204c84df65!}

{!LANG-3307b57b96bf400eb75cb4f9beea8c1c!}

{!LANG-b19977e5b2f364aa94c5141ef58b6007!}

{!LANG-930d5d855a76e947bd8eebc468c1cf90!}

Laboratorijska dijagnostika

{!LANG-8fd39aa63c82637af20ef698bab532dd!}
{!LANG-3b727972dad27337641a525f46a65aaa!}
{!LANG-bc6d6fe88d41573cae9db04e91fc80fd!}
{!LANG-5d873ca8d2c96b339c00053b2ea77e22!}
{!LANG-4ca6dbcef8ebc656ba7fb219b5bfed0d!}
{!LANG-c3cb6578f523e9af8e843f7c2f78fac9!}
{!LANG-60ade766c90d3cb16fb724f7e50f3710!}

{!LANG-e020f3e3ca57f9c522b12c7f3f68239c!} {!LANG-93e90dded4a3d95baf7c563c86ca46f3!}

{!LANG-bec9ad782887a70f649d1c370627532c!}

{!LANG-1addd21ef8e50380f7b706db3582c493!}

{!LANG-8982358e253f9525ba4854d9dec69bbb!}

Diferencijalna dijagnoza

2. {!LANG-e59d5e0c7dc9f17bf6367453a27f65fd!}{!LANG-a8138152084da98bf25608c9107e37d8!}

3. {!LANG-03a32297acfc5d0334f5516832de65e0!}{!LANG-74f5c16537f8664e39c1dd95ad89582e!}

Lečenje u inostranstvu

{!LANG-deb33cd9899e3e3cef56a769dde0d060!}

{!LANG-28e4ae8aeb43fcf8ad96c5730b664055!}

{!LANG-e665430ed736112774e3c3389869ddf5!}

{!LANG-496145ca8a8765e96cc2600609cd5349!}

{!LANG-a2ef73da46a7fc941a52b21d56e3a5d3!}

{!LANG-901e3c1ffced4a7f9c60d51c80ac8887!}

{!LANG-ad083f2b536487c9c98c7bcef2c6ea09!}

{!LANG-0338e75561c93c2ea4aef6c56d16a3fb!}

{!LANG-46fa98b85583f01604444f203bda40aa!}

{!LANG-5a171034bae2dad4e4bcb53c66afe2bb!}

{!LANG-881bf35d8e85910cfd9c923ef730c7a8!}

{!LANG-da0ada64ef59c7d681ef4b18e5825e9f!}
{!LANG-bae1a80a91837e0922f1a33daae4ce5d!}
{!LANG-58aa295c088071fb2c715ff78911fcda!}

{!LANG-06d133a174ab549f4e9f1dbc905ccb06!}

{!LANG-e3ad73f4e8dc38ce078ab6eed8a2196d!}

{!LANG-8aeb84ef7c3eb0550208d320e2f47e78!}

{!LANG-c9efda93acfeef0c29544eb8124faa46!}

{!LANG-dfe1d402f01c0ca6995a95e6d2e3cdc8!}

{!LANG-3b372f33c86c680d70c186580ef8a68c!}

{!LANG-84fdfb21bc4734ac8f43d698c54dccc8!}

{!LANG-71f818aa5bfb64efee909634c87869f4!}

{!LANG-93e896d74e21b3e7b9bd1d3ad406068c!}

{!LANG-ace5af6483badf4cfbf6f1f42f7d7822!};

{!LANG-426436010e8cc498e1468d0d6532e1c5!}

{!LANG-aad8ac7e73401364902fe7292560f2ab!}{!LANG-b5c068ff24569b752bcc5e35b14a71b3!}

{!LANG-6cfce62789b3e629707273b19a0b7dd9!};

{!LANG-e4dd122b9b9265d2d01fbdaabd0e1ebb!}

{!LANG-5d4097ec33a007ac9ad904dd86078d20!}

{!LANG-f12ce1eb0941de26acdf06049fc4810e!}

{!LANG-fc3e6cc909931ea1d8cc4daf56e38e18!}

{!LANG-bcf18ec0af046ccd6acdf76899a10a72!}

{!LANG-dd6237afc4f6ba17f10d864909fdd8bb!}

{!LANG-75ab0b6c2e09bf08e2e4371ecbec29ef!}

{!LANG-77171c39d328245a0a2b221927edc301!}

{!LANG-0b9260937b3743c0f6a3a11c82dcb963!}

{!LANG-cf90494a87c6fcdf8ab1738e615d9aee!}

{!LANG-bd4ebe71eccecf11a9f4549dcd0d3279!}

{!LANG-9038f88032b714d6137e455aea1550f6!}

{!LANG-f69b636e37a66d58dd53cb12e5dc5b68!}

{!LANG-81caac22a544f7a1e9ebe716f32ccfe1!}

{!LANG-603f630f3841cc6298a87f53efb234c5!}

{!LANG-43bf818f4511bdffb493cb4aed9bffa9!}

{!LANG-d202e6f18005ea07de35880a2ec57b2e!}

{!LANG-b913fc325a0e1027424afaa0e7b679ac!}

{!LANG-30fdc9a4fccc791cc826f88415f8f695!}

{!LANG-f42ee34b5c08f03239be3366c07f923f!}
{!LANG-d1894bab6976a8df053f6360da13edc7!}

{!LANG-d484187ea8b1bd7370a6cc9480f5b548!}

{!LANG-5eb0dc48879a1e1918a13391c600d8ee!}

{!LANG-df0fe6d3a0f98852fc28f962e419f228!}

{!LANG-76b6c509e48b369d7f817c8f6f02d1cf!}

{!LANG-81e4af97092268ecf430e42be44ff353!}

{!LANG-6f20ac847fcd2ee613ac1740e0a2437c!}

{!LANG-9355e20a85eebfd588644fa67c48d2b0!}

{!LANG-9cc680f4c2deb2fa9a3878d938949791!}

{!LANG-bb55c866b481dba8fdf258614747df41!}

{!LANG-739cbb339a3d42ca8883f7b4768b003d!}

{!LANG-00abf052625645594c00dd46f41f6e28!}

{!LANG-c11f01361dae5165eb522e3f22b279d3!}

{!LANG-54dd279a61932341e4380a1a87c1e56f!}

{!LANG-71e059747d783ba66f4a524e704ee88d!}

{!LANG-d24b8bfc67e08f5cac77407fdf49c9b9!}
{!LANG-f25a8bbcfec990a7fd392108098104a2!}