Палиці в колеса охорони здоров'я вставляють державні клініки, які не бажають втрачати пацієнтів і доходи.

Випадок з практики: москвичі і офтальмологи

Завідуюча відмовилася підписувати напрямок. Аргументувала тим, що в дитячій поліклініці є свій офтальмолог, який надає в т.ч. і платні послуги. А якщо мама хвилюється, що «бюджетний» лікар не в змозі допомогти дитині, думає, що хтось інший зможе створити диво, так це все її вигадки. Хіба мало неспокійних матусь. Лікар каже, що зір не відновиться, значить так і є.

Відповідно до ст. 19 ФЗ-323, пацієнт має право на вибір лікаря та вибір медичної організації. Офтальмолог дитячої поліклініки не видав пацієнту необхідного напрямку? Це порушення прав пацієнта.

Крім того, тут вбачається факт неякісно наданих послуг (зір дівчинки погіршувався, поки дитина лікувався в ДГП).

Якщо довести, що послуги надані неякісно або завдано шкоди пацієнтові, страхова компанія застосує до поліклініки відповідні санкції, утримавши кошти, витрачені на оплату лікування, згідно ст.41 Закону про ОМС.

Також медична організація буде зобов'язана компенсувати пацієнту нанесений фізичний, матеріальний і моральний збиток. Для цього потерпілому слід звернутися в суд в цивільному порядку.

Часто-густо

Поліклініка просто не хоче втрачати гроші, віддаючи дохід «на сторону»

Навіщо приватним клінікам дозволено брати участь в реалізації програм ОМС?

Для довідки:

У 2010 році в Росії в системі ОМС працювали тільки 618 організацій недержавної форми власності.
У 2012 році - 1 029 (12,7%).
У 2015 році - 1 943 (22,4%).
У 2016 році в реалізації територіальних програм ОМС брало участь вже 2 540 приватних медичних організацій (29%).

Станом на квітень 2017 року тільки в Москві зареєстровано в системі ОМС 426 медичних організацій *, з них понад 120 - недержавні (наприклад, ТОВ, ІП, закрите акціонерне товариство).
* Відповідно до реєстру медичних організацій, що здійснюють діяльність в сфері обов'язкового медичного страхування.

Коментує Олександра Баженова, керівник напрямку обов'язкового медичного страхування в мережі клінік «Медсен»:

Участь приватних медичних організацій в програму державних гарантій є позитивним аспектом для населення, підвищуючи тим самим не тільки доступність первинної, а й спеціалізованої медичної допомоги.
Здійснюючи прийом по ОМС, приватні клініки допомагають державному охороні здоров'я вирішувати проблеми відсутності вузьких фахівців в районних поліклініках, виконувати складні технологічні процедури, які не завжди можуть забезпечити державні установи.
Зокрема, АТ «ГК« Медси »є учасником територіальної програми ОМС Московської області в частині надання спеціалізованої, в тому числі високотехнологічної медичної допомоги.
Направлення на госпіталізацію за полісом ОМС здійснюється в установленому Міністерством охорони здоров'я Росії порядку.
Участь в системі ОМС приватних клінік посилює конкуренцію, спрямовану на підвищення якості обслуговування населення та доступності висококваліфікованої медичної допомоги, що в цілому позначається на якості вітчизняної медичної допомоги.

Можливе - неможливо

Так, відповідно до закону, громадяни з полісом ОМС можуть отримати допомогу в будь-якому медичному закладі незалежно від форми власності (якщо надані послуги беруть участь в системі ОМС).

Але також існує багато підзаконних актів, які обмежують конституційні та правові положення.
І тому в більшості випадків напрям потрібно в обов'язковому порядку.

Тільки маючи напрямок, ви можете отримати в приватній медичній організації безкоштовний огляд, консультацію, лікування. Інакше - все за комерційними розцінками.

Хто придумав, скажи, ці пробки?

Найшла коса на камінь

У підзаконних актах закладено конфлікт інтересів, який в кінцевому рахунку сильно відбивається на пацієнта.

Стало нормою, що пацієнт часом позбавляється права на отримання вузькоспеціалізованої медичної допомоги у того лікаря і в тій організації, де він бажає цю допомогу отримати. Ця норма суперечить духу закону і вимагає переосмислення.

Ми розуміємо, що подібного роду рішення пов'язані з необхідністю розподіляти загальні суми фонду ОМС по конкретним організаціям в рамках надаваних послуг.

Разом з тим, цю проблему можна вирішити просто і ефективно. Впровадити в систему ОМС єдиний комплексний облік всіх послуг, що надаються, а також кожного пацієнта, прикріпленого за місцем надання йому медичної допомоги. Зокрема, можна відстежити, чи отримував пацієнт медичну допомогу в поліклініці за місцем обліку або в іншому місці.
Це дозволить перерозподіляти кошти між районною поліклінікою (фондоутримувачем) і установою, що надає медичну допомогу, без напрямків і втручання людського фактора. Ця пропозиція може бути реалізовано вже сьогодні практично в автоматичному режимі без додаткових витрат. Реалізація нашої пропозиції дозволить не тільки зняти напругу з вищевказаного конфлікту інтересів між фондоутримувачем і недержавними клинками, а й створить справедливі конкурентні умови на ринку медичних послуг, створюючи єдине поле рівних за можливостями установ, активно змагаються між собою за право лікувати пацієнтів.
Від впровадження такої системи виграє насамперед пацієнт і ті медичні установи, які можуть надавати якісні послуги в рамках системи ОМС.

Приватники віднімають доходи у бюджетників ?!

На яку безкоштовну допомогу можна розраховувати в приватній клініці?

В яких випадках пацієнта можуть відмовитися обслуговувати за полісом ОМС в приватній клініці?

Коментує д.м.н., академік АМТН РФ, офтальмолог Ігор Азнаурян, засновник і керівник спеціалізованої системи дитячих очних клінік «Ясний Погляд», учасника програми ОМС:

Якщо пацієнт потребує послуги, що не входять в систему ОМС, або послуги, яких клініка не робить. Наприклад, в наших очних клініках ми не надаємо широкого спектру послуг. Тільки послуги з дитячої офтальмології. Будучи вузькоспеціалізованим установою, ми можемо прийняти лише пацієнтів з полісом, розрахованим саме на цю послугу.

Вся інформація - і про участь медичного закладу в програмі ОМС і про перелік безкоштовних послуг, що надаються в рамках програми ОМС, повинна бути в обов'язковому порядку розміщена на сайті цієї установи і в самій установі.
І, до речі, поліс ОМС, що в державному, що в приватному медичному закладі, дає мінімальний рівень медичних послуг.

Сподіватися, що за тарифом ОМС ви отримаєте ексклюзивні послуги або консультацію унікального фахівця, доктора медичних наук не доводиться.

Тут у вас такий же вибір, як і в інших сферах - вчити дитину в загальноосвітній школі або скористатися послугами репетитора, взяти адвоката, призначеного державою або найняти приватного.

Не варто думати, що власнику поліса відмовлять в приватній клініці, Нехай навіть вона не входить в систему ОМС. Є з цього правила винятки. Так, з полісом ОМС вагітна жінка, прийшовши в комерційний пологовий будинок, може розраховувати на надання екстреної медичної допомоги. Якщо вона відкриває двері приймального відділення, вже перебуваючи у другому періоді пологів, то може розраховувати на пологи тут же, в приймальному відділенні (Через дві години її з дитиною переведуть в пологовий будинок міської).

А ще за полісом ОМС можливо зробити ЕКО безкоштовно, отримавши необхідну квоту, при цьому ЕКО може бути зроблено в тому числі і в комерційній клініці.

Для отримання квоти необхідно відвідати жіночу консультацію, Звідки жінку направляють на Комісію суб'єкта Російської Федерації, Де розглядається анамнез жінки та її чоловіка, їх аналізи і видається направлення на ЕКО з присвоєнням певного номера, з яким жінка вибирає клініку, відповідно до списку, розміщеним на сайті Департаменту охорони здоров'я міста Москви, і далі з цією квотою жінка робить ЕКО.

Закони на стороні пацієнта

Для довідки:

Право застрахованої особи на вибір медичної організації, яка бере участь в реалізації територіальної програми ОМС, а також право на вибір лікаря, в тому числі з метою отримання спеціалізованої допомоги, закріплено п. 4 ст. 16 ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в РФ» №326, а також п.п. 14-15 Наказу Міністерства Охорони здоров'я і Соціально розвитку №406н «Про затвердження порядку вибору громадянином Медичної організації при наданні йому медичної допомоги в рамках програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги».
Москвичам має сенс звернути увагу на п.п.2.19. Постанови Уряду Москви від 23 грудня 2014 р N 811-О територіальної програмою держгарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги в м Москві на 2015-2017 рр.

ВАЖЛИВО!

• Направлення на лікування можна отримати в державній поліклініці за місцем проживання (прописки) або в поліклініці за місцем прикріплення (тобто коли місце прописки не збігається з місцем проживання).
• Напрямок повинно бути виписано на бланку встановленого зразка, і підписано у уповноваженого керівника поліклініки (завідуюча поліклінікою, головний лікар поліклініки, його заступники).
• У напрямку повинно бути вказано юридичне найменування приватної медичної організації.

У процесі підготовки матеріалу співробітники Союзу споживачів «Росконтроль» запросили роз'яснювальні коментарі в Департаменті охорони здоров'я міста Москви з таких питань:
1. Чи має право споживач, прикріплений до певної поліклініці, звернутися в іншу клініку, в тому числі приватну (працює в системі ОМС), в рамках дії поліса ОМС? Що для цього потрібно?
2. Чи має право терапевт (або інший фахівець, завідувач державної клініки, до якої прикріплений застрахований) відмовити у видачі такого направлення? Якщо так, то за яких підстав?

Якщо лікар відмовляє у видачі направлення, треба йти до керівництва установи. Надала завідуюча? Йти до головного лікаря. Якщо і головлікар на стороні співробітників, на сайті департаменту охорони здоров'я є розділ «Звернення громадян». Можна залишити там офіційне звернення.

Захист інтелектуальної власності (СМП) є одним з видів медичної допомоги. Виявляється громадянам при захворюваннях, нещасних випадках, травмах, отруєннях та інших станах, які вимагають негайного або невідкладного медичного втручання.

Швидку, в тому числі швидку спеціалізовану, медичну допомогу медичні організації державної і муніципальної систем охорони здоров'я надають громадянам безкоштовно (п. 3 ч. 2 ст. 32, ч. 1 ст. 35 Закону від 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Система обов'язкового медичного страхування (ОМС) забезпечує всім громадянам РФ рівні права і можливості отримання деяких видів медичної допомоги за рахунок коштів ОМС. Свідченням того, що громадянин є учасником системи ОМС, є поліс.

Беручи до уваги, що СМП може бути надана в екстреної або невідкладної формах, а також поза медичної організації, в амбулаторних або стаціонарних умовах, можливі різні варіанти дій співробітників СМП при відсутності у громадянина поліса ОМС (ч. 2 ст. 35 Закону N 323- ФЗ).

Екстрена медична допомога

Екстреної є медична допомога, яку надають при раптових гострих захворюваннях, Станах, загостренні хронічних захворювань, що становлять загрозу життю пацієнта (п. 1 ч. 4 ст. 32 Закону N 323-ФЗ).

Медичну допомогу в екстреній формі надає медична організація і медичний працівник громадянину невідкладно і безкоштовно, а відмова в її наданні не допускається. У цьому випадку громадянин не зобов'язаний пред'являти поліс ОМС (ч. 2 ст. 11 Закону N 323-ФЗ; п. 1 ч. 2 ст. 16 Закону від 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Невідкладна медична допомога

Нагальною є медична допомога, яку надають при раптових гострих захворюваннях, станах, загостренні хронічних захворювань без явних ознак загрози життю пацієнта (п. 2 ч. 4 ст. 32 Закону N 323-ФЗ).

У цьому випадку громадянин - застрахована особа зобов'язаний пред'являти поліс ОМС при зверненні за медичною допомогою (п. 1 ч. 2 ст. 16 Закону N 326-ФЗ).

Однак не завжди при зверненні за медичною допомогою у громадянина - застрахованої особи є можливість пред'явити поліс ОМС. Нижче ми розглянемо можливі варіанти розвитку подій за умови, що:

• поліс в людини яка звернулася за допомогою особи є, але в момент звернення недоступний;
• яка звернулася за допомогою особа застрахована в системі ОМС, але поліс у нього відсутня;
• яка звернулася за допомогою особа не бере участі в системі ОМС.

Якщо поліс є

Поліс ОМС у пацієнта є, але в силу обставин не може бути пред'явлений співробітникові служби СМПв момент звернення. Наприклад, пацієнтові стало погано на вулиці, під час перебування в гостях, у відрядженні, на роботі, в школі, в громадському закладі і т.п.

У цьому випадку лікар (фельдшер) СМП за результатами огляду пацієнта приймає одне з таких рішень:

• якщо стан пацієнта найближчим часом може погіршитися і йому необхідне лікування в умовах, що забезпечують цілодобовий медичний нагляд (тобто якщо не виключається, що погіршення стану може загрожувати життю пацієнта), то медичну допомогу надають в екстреної формі. При цьому пацієнта госпіталізують в стаціонар;
• якщо стан пацієнта стабільний і ризик погіршення здоров'я або розвитку станів, які створюють загрозу життю пацієнта, протягом найближчих кількох годин мінімальний, можна не госпіталізувати пацієнта. Лікар передає інформацію про прийняте виклик до поліклініку за місцем проживання (за місцем прикріплення) пацієнта разом з відповідною медичною документацією, щоб пацієнта відвідав дільничний терапевт (дільничний педіатр).

Пацієнту в будь-якому випадку буде потрібно пред'явити лікаря поліс ОМС. Дільничний терапевт (дільничний педіатр) при відвідуванні пацієнта на дому знову проводить огляд, оцінює тяжкість стану і приймає рішення про вид, форму і умови надання медичної допомоги.

Примітка. Відмова в госпіталізації в описаних випадках не є відмовою в наданні громадянину медичної допомоги. Факт огляду пацієнта співробітником СМП, оцінки тяжкості його стану і встановлення попереднього або остаточного діагнозу вимагає спеціальних медичних знань, кваліфікації і є наданої медичної послугою.

Якщо поліса немає

Поліс ОМС відсутня, наприклад загублений, викрадений і т.п., або ступінь його зносу (пошкодження) така, що не дозволяє ідентифікувати застрахована особа.

Крім того, поліс ОМС може бути відсутнім у громадянина у зв'язку з відмовою від його отримання при виборі (заміні) страхової медичної організації. При цьому, незважаючи на таку відмову, за застрахованою особою зберігається право безкоштовного медичного обслуговування в медичних організаціях, що беруть участь в реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування по всій РФ (Лист Міністерства охорони здоров'я Росії від 17.11.2016 N 17-8 / 3102029-49381).

У цьому випадку співробітник служби СМП може діяти так, як зазначено вище, з тією лише відмінністю, що для осіб, які не ідентифікованих в період лікування, медична організація, в тому числі служба швидкої допомоги, представляє в територіальний фонд ОМС клопотання про ідентифікацію застрахованої особи.

При цьому допускається передавати передбачувані відомості про пацієнта з його слів, якщо відсутні будь-які документи, що засвідчують особу пацієнта.

Територіальний фонд ОМС протягом п'яти робочих днів з дня отримання клопотання перевіряє в єдиному реєстрі застрахованих осіб, чи є у застрахованої особи діючий поліс. Результати перевірки територіальний фонд протягом трьох робочих днів подає до медичну організацію (Правила обов'язкового медичного страхування, затв. Наказом МОЗ України від 28.02.2019 N 108н).

Швидка допомога для незастрахованих громадян

Швидка, в тому числі швидка спеціалізована медична допомога не застрахованим і ідентифікованим в системі ОМС громадянам надається за рахунок бюджетних коштів регіонів (п. 10 Листа МОЗ України від 23.12.2016 N 11-7 / 10 / 2-8304).

Таким чином, громадянину, не застрахованому і не ідентифікованого в системі ОМС, не має права відмовити в безкоштовної швидкої, в тому числі швидкої спеціалізованої, медичної допомоги.

Крім того, неприпустимий відмова в наданні медичної допомоги новонародженим до оформлення поліса ОМС, оскільки вони обслуговуються за полісом матері або іншого законного представника (Лист ФФОМС від 23.05.2016 N 4529/91 / і).

Якщо громадянин звернувся в медична установа за полісом ОМС і зіткнувся з ситуацією, в якій були порушені його права, необхідно негайно оформити скаргу. Будь-які випадки непрофесіоналізму, байдужості або відмови в медичному обслуговуванні з боку лікарів повинні припинятися. За статистикою, лише 4 з 10 власників страхового поліса знають свої законні права і здатні відстояти їх перед некомпетентними фахівцями.

Як надходити в тих випадках, коли медичні організації відмовляють в наданні допомоги по ОМС або вимагають за послуги грошові кошти? Куди необхідно звертатися і як поскаржитися на лікаря або медичну організацію? Постараємося відповісти на ці питання в цій статті.

Відповідальність медичних організацій

Кожен пацієнт повинен знати, що Цивільний кодекс Російської Федерації суворо захищає їх права і встановлює юридичну відповідальність для осіб, які завдали шкоди здоров'ю або відмовилися надати своєчасну медичну допомогу. Згідно ст.1068 ЦК України за шкоду, заподіяну здоров'ю пацієнта, несе відповідальність безпосередньо медичний заклад. Саме на його адресу слід направляти всі скарги. Окремих лікарів же можна закликати до відповідальності в таких випадках:

• Відмова в медичній допомозі (ст.№125 КК РФ);
• недбале виконання посадових обов'язків (Ст.№293 КК РФ);
• Нанесення тяжкої шкоди здоров'ю (ст.№118 КК РФ);
• Заподіяння смерті з необережності (ст.№109 КК РФ).

Необхідно розуміти, що закони знаходяться завжди на стороні громадян і в разі виникнення конфліктної ситуації, результати перевірок у 90% випадків винесуть вердикт на користь пацієнта. Тому, якщо громадянин не задоволений термінами і результатами лікування, а також має вагомі докази, що лікар своїми діями заподіяв ще більшої шкоди здоров'ю, він має право подати скаргу.

Куди і як слід подавати скаргу на лікарів?

Всі скарги та заяви заповнюються власноручно і подаються в письмовому вигляді в контрольно-наглядові органи. Обов'язково слід зберегти всі касові чеки, результати аналізів і зробити копію договору про медичне обслуговування. Надалі вони можуть стати головними доказами при передачі справи в суд. Юристи по захисту прав громадян рекомендують подавати скарги поетапно в наступні інстанції:

1. Адміністрацію медичного закладу.
2. Страхову медичну організацію.
3. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування.
4. Судовий орган.

Кожен етап має свої особливості і способи подачі претензії до лікаря того медичного закладу, в якому не надали належним чином медичну допомогу або відмовили в ній зовсім.

Подача скарги на адміністрацію медичного закладу

Претензія може бути надана в письмовому вигляді завідуючого відділенням або головлікаря в відділення, де громадянин проходив лікування. У скарзі потрібно детально викласти аргументи і вимоги до керівництва. Претензія складається у двох примірниках, один з яких залишається на руках заявника з відміткою про прийом, а інший передається уповноваженому представнику медустанови. Керівництво зобов'язане прийняти письмову вимогу про усунення порушення прав особи, розглянути його і надати відповідь з результатами не пізніше 10 календарних днів з дати отримання.

Якщо керівництво клініки всіляко відмовляються приймати скаргу потрібно вручити її з двома понятими під розписку будь-якому працівнику установи. При цьому необхідно переконатися, що свідки зможуть бути присутніми на суді і підтвердити факт передачі документа.

Подача скарги в страхову медичну організацію

Можна звернеться зі скаргою у страхову медичну організацію через сайт або по телефону гарячої лінії. Федеральний фонд ОМС бере на себе зобов'язання щодо захисту і відстоювання інтересів застрахованих громадян. Таку заяву можна також надати по електронній пошті або відразу передати її до територіального фонду ОМС.

Практика показує, що всі скарги громадян розглядаються без винятків, але більшість із страхових організацій відрікається від зобов'язань, якщо справа стосується матеріальної компенсації.

Звернення до територіального фонду ОМС

Останньою інстанцією, яка вживатиме заходів щодо виконання вимог скарги, є ТФОМС. Можна передати скаргу по телефону, в цьому випадку оператор вислухає суть претензій, зафіксує їх і передасть для розгляду в комітет з розслідування. Можна надати письмову претензію особисто або передати її поштовим відправленням. В цьому випадку, громадянину обов'язково надішлють повідомлення про прийняття заяви.

По закінченню 30 днів застрахована особа отримає офіційний звіт про результати проведеного розслідування і вжиті заходи щодо некомпетентних лікарів і керівництва медичного закладу.

Подача заяви в суд

Якщо громадянин хоче відшкодувати витрачені кошти за призначене лікування або неякісне медичне обслуговування, тоді замість заяви слід підготувати позов. Подається він у територіальні судові органи за місцем проживання. До нього необхідно обов'язково надати докази у вигляді довідок, копій медичних книжок та результатів обстежень. Додатковим плюсом послужать показання свідків, які підтвердять правоту пацієнта і дозволять судді винести рішення на його користь.

Одночасно з позовом до суду можна подати скаргу в прокуратуру і відділення Росздоровнагляду РФ. Таким чином, застрахована особа підпаде під дію закону «Про захист прав споживача» і тому не буде платити будь-які держмита за звернення в ці інстанції.

Як скласти скаргу?

Зазвичай скарга складається у двох примірниках: перший з позначкою про прийняття з інстанції залишається у громадянина, а другий безпосередньо подається в установу. Скарга складається за стандартною схемою:

1. Шапка. Тут вказується найменування установи, до якої подається скарга, його адреса, прізвище, ім'я, по батькові пацієнта, його адреса та контактні дані. Після цих відомостей по центру необхідно написати слово «скарга». Після чого приступати до змістовної частини.
2. Зміст. Тут описується ситуація, яка змусила громадянина скласти скаргу. Можна апелювати до нормативно-правовим актам, щоб її обґрунтувати.
3. Висновок. Тут необхідно переказати свої вимоги (наприклад, «Прошу компенсувати витрати»).
4. Опис. У цій частині скарги потрібно перерахувати додаються документи, довідки, рахунки, якщо такі є. Якщо їх немає, потрібно просто поставити підпис і дату написання даного паперу.

Текст скарги повинен бути витриманий в нейтральному стилі, не можна використовувати емоційні обороти і негативні фрази. Ситуація, що склалася повинна бути описана коректно і стримано. Крім того, не варто обмежуватися загальними формулюваннями, всі деталі справи повинні бути максимально докладно описані. Завантажити зразок скарги на відмову в медичній допомозі можна по

Громадянам Росії державою гарантується безкоштовна медична допомога. На руки людям видається поліс - документ, що втілює підтримку державної системи охорони здоров'я в разі захворювання.

А що він насправді означає? Які види послуг в клініці зобов'язані надати без додаткової оплати, а за які доведеться заплатити самостійно? За яких обставин проводиться безкоштовне медичне обстеження? Давайте розберемо всі питання докладно.

Про безкоштовну медицину

У 41-й статті Конституції РФ перераховані гарантії громадянам країни з боку держави. Зокрема, там говориться:

«Кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу. Медична допомога в державних і муніципальних установах охорони здоров'я надається громадянам безкоштовно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень ».

Таким чином, перелік безкоштовних медичних послуг повинен визначатися відповідними державними органами, тобто системою охорони здоров'я. Відбувається це на двох рівнях:

• федеральному;
• регіональному.

Важливо! Бюджетний фонд на розвиток медичних установ формується за рахунок декількох джерел. Одним з них є податкові надходження від громадян.

Які види послуг гарантуються державою

В силу чинних законодавчих актів пацієнтам гарантовано право на наступні види медичного обслуговування:

• екстрене ( швидка допомога), В тому числі спеціальна;
• амбулаторне лікування, в тому числі обстеження;
• послуги стаціонару:
  • гінекологічні, по вагітності та пологах;
  • при загостренні недуг, звичайних і хронічних;
  • у випадках гострих отруєнь, при отриманні травм, коли необхідна інтенсивна терапія, пов'язана з цілодобовим наглядом;
• планова допомога в стаціонарних умовах:
  • високотехнологічна, в тому числі з використанням складних, унікальних методів;
  • медичне обслуговування громадян з невиліковними недугами.

Важливо! Якщо захворювання не підпадає під один з варіантів, за медичні послуги доведеться заплатити.

Лікарські засоби видаються за рахунок бюджету людям, що страждають такими видами захворювань:

• скорочують термін життя;
• рідкісними;
• приводять до інвалідності.

Увага! Повний і докладний перелік препаратів затверджується урядовою постановою.

Вам потрібна з цього питання? і наші юристи зв'яжуться з вами найближчим часом.

Нове в законодавстві з 2017 року

В урядовій постанові від 19.12.2016 N 1403 приведена більш детальну розшифровку медичних послуг, що надаються без справляння плати. Зокрема, розшифровується первинна медико-санітарна допомога. Вона розбита на підвиди. А саме первинна:

• долікарська (первинна);
• швидка;
• спеціалізована;
• паліативна.

Увага! В рамках програми до переліку надаваних безкоштовно додана паліативна медична допомога.

Крім того, в тексті документа наведено перелік фахівців-медиків, на яких поширюється обов'язок лікувати пацієнтів без стягування грошей.

До них відносяться:

• фельдшери;
• акушери;
• інші медпрацівники з середньою спеціальною освітою;
• лікарі-терапевти всіх профілів, включаючи докторів сімейної медицини та педіатрів;
• лікарі-фахівці медичних організацій, що надають спеціалізовану, в тому числі високотехнологічну, медичну допомогу.

Увага! Документ містить перелік захворювань, лікувати які лікарі зобов'язані безкоштовно.

Медичний поліс

Документ, який гарантує надання допомоги хворим, називається полісом обов'язкового медичного страхування (ОМС). Цей папір підтверджує, що пред'явник застрахований державою, тобто йому зобов'язані надати послуги все професіонали, перераховані вище.

Важливо! Поліс ОМС мають право оформити не тільки громадяни РФ. Він видається (за невелику плату) іноземцям, які постійно проживають в країні.

Поліс ОМС має таке смисловий зміст:

• громадянину гарантує медичну підтримку;
• медорганізаціі сприймають його як ідентифікатор клієнта (за нього лікарні перерахують кошти з Фонду ОМС).

Важливо! Описуваний документ видається тільки ліцензованими страховими компаніями. Їх дозволено міняти, але не частіше одного разу на рік (до 1 листопада поточного періоду).

Як отримують поліс ОМС

Видають документ відповідні компанії, що діють в рамках законодавства РФ. На офіційних сайтах регулярно друкується їх рейтинг, що дозволяє громадянам визначитися з вибором.

Щоб видали поліс ОМС, необхідно надати мінімальну кількість документів.

А саме:

• для дітей до 14 років:
  • свідоцтво про народження;
  • паспорт одного з батьків (опікуна);
  • СНІЛС (якщо є);
• для громадян, старше 14 років:
  • паспорт;
  • СНІЛС (при наявності).

Важливо! Для громадян РФ поліс діє безстроково. Тимчасовим документом забезпечуються тільки іноземці:

• біженці;
• тимчасово проживають в країні.

Правила заміни поліса ОМС

У деяких ситуаціях документ належить міняти на новий. До таких належать наступні:

• при переїзді в регіон, де страховик не працює;
• в разі заповнення паперу з помилками або неточностями;
• при втраті або псуванні документа;
• коли він став непридатним (занепав) і неможливо розібрати текст;
• в разі зміни персональних даних (заміжжя, наприклад);
• в разі планового оновлення зразків бланка.

Увага! Новий поліс ОМС видається без внесення плати.

Що входить в безкоштовне обслуговування по полісу ОМС

У п. 6 статті 35 Федерального закону № 326- ФЗ наведено повний перелік безкоштовних послуг з медичного полісу, що надаються власникам документа. Вони надаються в:

• поліклініці;
• амбулаторії;
• стаціонарі;
• швидкої допомоги.

Завантажити для перегляду і друку:

На що можуть розраховувати власники поліса ОМС

Зокрема, пацієнти мають право на безкоштовну медичну допомогу і лікування в таких ситуаціях:

Стоматологи так само, як і інші фахівці, зобов'язані працювати з пацієнтами без оплати.

Вони надають такі види допомоги:

• лікування карієсу, пульпіту та інших захворювань (емалі, запалень тіла і коренів зуба, ясен, сполучних тканин);
• хірургічне втручання;
• вивихи щелеп;
• профілактичні заходи;
• дослідження і діагностика.

Важливо! Дітям без внесення плати надаються послуги:

• для виправлення прикусу;
• зміцнення емалі;
• лікування інших уражень, не пов'язаних з каріозними.

Як застосовувати поліс ОМС

З метою організації лікування пацієнтів, їх прикріплюють до поліклініки. Вибір медичного закладу віддається на вибір клієнта.

Він визначається:

• зручністю відвідування;
• місцем розміщення (поруч з будинком);
• іншими факторами.

Важливо! Міняти медичний заклад дозволено не частіше разу на рік. Винятком є \u200b\u200bзміна місця проживання.

Як «прикріпитися» до поліклініки

Зробити це можна за допомогою страховика (вибрати установа при отриманні поліса) або самостійно.

Для прикріплення до поліклініки слід піти в заклад і написати там заяву. До папері додаються копії таких документів:

• посвідчення особи:
  • паспорта для громадян, старше 14 років;
  • свідоцтва дитини молодше 14 років про народження та паспорта законного представника;
• поліса ОМС (необхідний і оригінал);
• СНІЛС.

Важливо! Відмовити в прикріпленні до поліклініки на законних підставах можуть громадянам, прописаним в іншому регіоні, якщо установа переповнене (перевищена гранична норма пацієнтів).

У разі відмови слід вимагати його оформлення в письмовій формі. На медустанову можна поскаржитися в МОЗ РФ або Росздравнадзор.

Візит до лікаря

Для того щоб отримати допомогу фахівця, необхідно записатися до нього через реєстратуру. Цей відділ видає талони на прийом. Терміни та правила реєстрації, обслуговування пацієнтів встановлюються на регіональному рівні. З ними можна ознайомитися в тій же реєстратурі.

Крім того, цю інформацію клієнтам зобов'язаний надати страховик (потрібно зателефонувати за номером, вказаним на бланку поліса).

Наприклад, в столиці діють такі правила забезпечення пацієнтів медичними послугами:

• напрямок на первинний прийом до терапевта, педіатра - в день звернення;
• талон до лікарів-фахівців - до 7 робочих днів;
• проведення лабораторних та інших видів обстеження - теж до 7 днів (в деяких випадках до 20-ти).

Важливо! Якщо поліклініка не має можливості задовольнити потреби пацієнта, його повинні направити до найближчої установи, де надаються необхідні послуги в рамках програми ОМС.

Швидка допомога

Скористатися екстреними медичними послугами можуть все люди, що знаходяться в країні (наявність поліса ОМС необов'язково).

Існують нормативи, що регулюють діяльність бригад швидкої допомоги. Вони такі:

• служба швидкої допомоги відгукується на екстрені виклики протягом 20 хвилин при загрозі життю людей:
  • нещасні випадки;
  • поранення і травми;
  • загострення захворювання;
  • отруєння, опіки і так далі.
• невідкладна допомога приїжджає протягом двох годин, якщо загроза життю відсутня.

Важливо! Рішення про те, яка бригада відправиться за викликом, приймає диспетчер, грунтуючись на інформації клієнта.

Як викликати швидку

Існує кілька варіантів звернення за екстреною медичною підмогою. Вони такі:

1. Зі стаціонарного телефону - набрати 03.
2. За мобільного зв'язку:
   • 103;

Важливо! Універсальним є останній номер - 112. Це центр координації всіх екстрених служб: сховай, пожежної, аварійної та інших. Цей номер працює на всіх апаратах при наявності зв'язку в мережі:

• з нульовим балансом;
• з відсутністю або блокуванням SIM-карти.

Правила реагування швидкої допомоги

Оператор служби визначає, чи обгрунтована виклик. Швидка приїде якщо:

• у пацієнта є ознаки гострого захворювання (незалежно від місця його знаходження);
• сталася катастрофа, масове лихо;
• надійшла інформація про нещасний випадок: травми, опіки, обмороження і так далі;
• порушення діяльності основних систем організму, що загрожує життю;
• якщо почалися пологи або переривання вагітності;
• розлад психоневрологічного хворого загрожує життю інших людей.

Важливо! До дітей, які не досягли року життя, служба виїжджає з будь-якого приводу.

Необгрунтованими вважаються виклики, зумовлені такими факторами:

• алкоголізм пацієнта;
• некритичне погіршення стан пацієнта клініки;
• стоматологічні захворювання;
• проведення процедур в порядку планового лікування (перев'язок, уколів та інше);
• організація документообігу (видача лікарняного, довідки, складання акта про смерть);
• необхідність транспортування пацієнта в інше місце (клініку, додому).

Увага! Швидка надає тільки екстрену допомогу. При необхідності може доставити пацієнта до стаціонарного закладу.

Куди подавати скарги на лікарів

При виникненні конфліктних ситуацій, грубе поводження, недостатній рівень послуг, що надаються на доктора можна поскаржитися:

• головному лікарю (письмово);
• в страхову компанію (за допомогою телефону і письмово);
• в МОЗ (письмово, за допомогою інтернету);
• Прокуратуру (також).

Увага! Термін розгляду скарги становить 30 робочих днів. За результатами перевірки пацієнтові зобов'язані направити обґрунтовану відповідь у письмовій формі.

При необхідності лікуючого лікаря можна змінити на іншого фахівця. Для цього слід написати заяву на ім'я головного лікаря лікарня. Однак зміну фахівців дозволено проводити не частіше разу на рік (крім випадків переїзду).

Дорогі читачі!

Ми описуємо типові способи вирішення юридичних питань, але кожен випадок унікальний і потребує індивідуальної юридичної допомоги.

Для оперативного вирішення вашої проблеми ми рекомендуємо звернутися до кваліфікованих юристів нашого сайту.

Останні зміни

З 28.05.2019 р вступили в силу нові правила ОМС, згідно з якими передбачається введення в Росії полісів єдиного зразка (паперового або електронного формату). При цьому необхідність в заміні раніше виданого поліса відсутня. Крім того - якщо технічно можливо однозначно ідентифікувати застрахована особа в єдиному реєстрі застрахованих осіб - то замість поліса ОМС допускається пред'явлення паспорта (наказ МОЗ України від 28.02.2019 р № 108н «Про затвердження Правил обов'язкового медичного страхування«).

Нові Правила передбачають більш строгий контроль за дотриманням прав застрахованих, а також щільне електронну взаємодію територіального ФОМС, страхових організацій і лікувальних організацій:

• поліклініки щороку до 31 січня будуть повинні повідомляти в ТФОМС (через єдиний портал) число прикріпилися, число осіб під диспансерним наглядом, плани-графіки профоглядів / диспансеризації з поквартальною / помісячною розбивкою по терапевтичним дільниць; графіки роботи);
• поліклініки щодня по робочих днях до 9 ранку повинні отчітатьтся (через портал ТФОМС) про застрахованих, які пройшли медогляд, а також про осіб, що проходять диспансеризацію;
• медорганізаціі, страхова медична організація (СМО) і ТФОМС кожен день будуть обмінюватися відомостями в електронній формі на порталі ТФОМС: стаціонари до 9 ранку повинні оновити дані про виконання обсягів медичної допомоги, вільних ліжках, прийнятих / пропущених пацієнтах; поліклініками до 9 ранку оновлюються відомості про видані вчора напрямках в стаціонар; медичними організації, які надають спеціалізовану, в т. ч. високотехнологічну, медичну допомогу, розміщується інформація про пацієнтів, яким провели телемедичну консультацію, а СМО зобов'язана проконтролювати виконання отриманих від лікарів НМІЦ рекомендацій, і має право провести очну експертизу протягом 2-х найближчих робочих днів ;
• незалежно від згаданого взаємодії, СМО щодня не пізніше 10 ранку повідомляє стаціонарах про пацієнтів, спрямованих в такі стаціонари напередодні, і також кожен день не пізніше 10 ранку повідомляє медичним організаціям про кількість вільних ліжок в розрізі профілів / відділень, про пацієнтів, госпіталізація яких не відбулася;
• СМО на базі даних з порталу ТФОМС протягом робочого дня перевіряє - чи правильно направили пацієнтів в профільні медичні організації. Якщо госпіталізація пройшла несвоєчасно, не по профілю - СМО повинна подати скаргу головлікаря медичної організації-порушника і в регіональний мінохоронздоров'я, а в разі необхідності - вжити заходів і перевести пацієнта;
• страхові представники СМО отримали широкий діапазон обов'язків - робота зі скаргами громадян, організація експертиз якості медичної допомоги, інформування та супровід їх при наданні їм медичної допомоги, запрошення на диспансеризацію, контроль її проходження, формування списків «осіб на диспансеризацію» і списків громадян, які потрапили під диспансерне спостереження;
• пацієнти зможуть подивитися, коли і які медичні послуги їм надавали, і за якою ціною: в особистому кабінеті на порталі держпослуг або через ТФОМС - за допомогою авторизації в ЕСІА;
• для онкологічних пацієнтів СМО зобов'язується створювати (на порталі ТФОМС) індивідуальну історію страхових випадків (на базі реєстрів-рахунків) протягом усіх стадій надання медичної допомоги.

Оновлені Правила ОМС безпосередньо покладають на СМО обов'язок здійснювати досудову захист прав застрахованих осіб. При їх зверненні зі скаргами на неякісну медичну допомогу або стягування плати за послуги за програмою ОМС, СМО реєструє письмові звернення, проводить медико-економічну експертизу та експертизу якості медичної допомоги.

Наші експерти відстежують всі зміни в законодавстві, щоб повідомляти вам достовірну інформацію.

Підписуйтесь на наші оновлення!

31488

Стаття 41 Конституції РФ гарантує кожному право на охорону здоров'я і безкоштовну медичну допомогу в державних і муніципальних установах охорони здоров'я.

Для отримання повного спектру безкоштовних медичних послуг громадянину необхідно отримати поліс обов'язкового медичного страхування (поліс ОМС).

Поліс обов'язкового медичного страхування є документом, що засвідчує право застрахованої особи на безоплатне надання медичної допомоги на всій території Російської Федерації в обсязі, передбаченому базовою програмою обов'язкового медичного страхування.

Відповідно до статті 46 Федерального закону «Про обов'язкове медичне страхування в Російської Федерації »Від 29.11.2010 № 326-ФЗ для отримання поліса ОМС громадянину необхідно подати заяву до обраної нею страхової організації (також при собі необхідно мати паспорт громадянина РФ). В день подачі заяви Вам на руки видається або сам поліс, або тимчасове свідоцтво, яке діє до моменту отримання поліса, але не більше 30 робочих днів з дати його видачі.

На порядок отримання поліса ОМС не впливає наявність або відсутність реєстрації. Так, громадянин, зареєстрований, наприклад, в Ростові, але проживає в Москві, може вільно подати заяву про отримання поліса ОМС в страхову компанію за місцем проживання, тобто в Москві, а також прикріпитися в найближчу до місця проживання поліклініку.

Однак при відсутності страхового поліса Вам не зможуть відмовити в медичній допомозі, якщо вона виявляється в екстреної формі, тобто при раптових гострих захворюваннях і загостренні хронічних захворювань, що становлять загрозу життю (п. 1 ч. 4 ст. 32 Закону «Про основи охорони здоров'я громадян в РФ »№ 323-ФЗ від 21.11.2011). Крім того, п. 9 Листи МОЗ України від 25.12.2012 № 11-9 / 10 / 2-5718 роз'яснює, що ні застраховані і не ідентифіковані в системі ОМС громадяни мають право на отримання швидкої, в тому числі швидкої спеціалізованої допомоги, за рахунок бюджетних коштів регіонів.

Таким чином, громадянину, не застрахованому і не ідентифікованого в системі обов'язкового медичного страхування (інакше кажучи без поліса ОМС), не має права відмовити в безкоштовної швидкої, в тому числі швидкої спеціалізованої, медичної допомоги.

Варто мати на увазі, що існує і таке поняття, як медична допомога в невідкладній формі (без загрози для життя пацієнта). Зазвичай при наданні такої допомоги також потрібно страховий поліс. Але ж ми не завжди маємо при собі документи, а нездужання може виникнути раптово при будь-яких обставинах. І в такому випадку лікар зобов'язаний оглянути пацієнта, навіть якщо у потребує допомоги немає на руках документа. За результатами огляду лікар визначить подальші дії: якщо стан хворого може погіршитися, то його кладуть в стаціонар і надають допомогу в екстреному порядку, а якщо стан стабільний, то лікар передає інформацію про такого хворого в поліклініку за місцем проживання.

У будь-якому випадку, щоб уникнути можливих труднощів, ми рекомендуємо Вам оформити медичний поліс. Однак, незважаючи на його відсутність, закон на вашому боці, в разі якщо Вам відмовляють у медичній допомозі в належному порядку, можна сміливо відстоювати свої права. Для початку варто в коректній формі нагадати медичному працівнику про порушення Ваших конституційних прав і попросити надати медичну допомогу. У разі відмови рекомендуємо звернутися зі скаргою до керівника медичної організації (як в усній, так і в письмовій формі).

У разі ж отримання відмови з боку головного лікаря необхідно звернутися до уповноваженого органу виконавчої влади (найчастіше це Департамент охорони здоров'я за суб'єктами).

Завжди варто пам'ятати про те, що отримання медичної допомоги - це Ваше конституційне право і ніхто не може його порушувати.

Будьте завжди здорові!