Operacija gornje mezenterične arterije. Stenoziranje ateroskleroze visceralnih grana aorte

Gornja mezenterična arterija opskrbljuje cijelo tanko crijevo, slijepu crijevu, uzlazno debelo crijevo i djelomično poprečno debelo crijevo.

Izvori embolizacije gornje mezenterične arterije su različiti. U 90-95% to su trombi u lijevom pretkomoru, kao i trombi na protetskim ili oboljelim mitralnim ili aortnim zaliscima, čestice migrirajućih ateromatoznih plakova.

Glavni klinički znakovi embolija gornje mezenterične arterije:

iznenadni oštri bol u pupku ili desnom gornjem kvadrantu trbuha;
hladan ljepljiv znoj;
povraćanje;
dijareja (pojavljuje se odmah, ponekad i nakon nekoliko sati);
crijevno krvarenje (ispuštanje krvi ili sluzi umrljane krvlju iz anusa) - znak je infarkta crijevne sluznice; pojavljuje se nakon nekoliko sati;
jaka nadutost, lagani bol trbušnog zida palpacijom;
pojava simptoma iritacije peritoneuma tokom napredovanja patološkog procesa (izražena napetost trbušnog zida), što ukazuje na nekrozu svih slojeva crijevnog zida i razvoj peritonitisa; crijevni šumovi nestaju u tom periodu;
prisustvo vaskularne buke u epigastrijumu;
pad krvnog pritiska, tahikardija;
povećana tjelesna temperatura;
teška leukocitoza;
povećana pneumatizacija crijevnih petlji na običnoj radiografiji trbušne šupljine;
okluzija gornje mezenterične arterije, otkrivena perkutanom transfemoralnom retrogradnom angiografijom. Ne postoji konsenzus o potrebi njegove primjene, međutim, mnogi hirurzi smatraju ovaj dijagnostički postupak neophodnim.

Laboratorijske studije otkrivaju leukocitozu, po pravilu, preko 20x10 9 / l, sa intestinalnom nekrozom - metaboličkom acidozom.

Rendgenskim pregledom trbušnih organa ponekad je moguće otkriti petlje ispunjenih zrakom tankih zidova, što omogućava sumnju na ishemiju. Međutim, prema većini istraživača, radiografska snimka trbušne šupljine nema dijagnostičku vrijednost. Perkutana transfemoralna retrogradna arteriografija preporučuje se da bi se potvrdila mezenterična ishemija kod pacijenata sa sumnjom na mesenteričku ishemiju. Ova studija se smatra prvom fazom dijagnoze. Može se provesti bez opasnosti za pacijenta u slučajevima kada još nema znakova peritonitisa, hemodinamski parametri su stabilni, funkcija bubrega je normalna i pacijent nije alergičan na kontrastna sredstva koja sadrže jod. Postoje i protivnici angiografije. Njihovi prigovori su sljedeći. Prvo, prema njihovom mišljenju, kod ljudi starijih od 45 godina može se primijetiti začepljenje visceralnih arterija različite težine, što im ne uzrokuje primjetne poremećaje. Stoga, angiografski znakovi opstrukcije mezenterična arterijaotkriven kod pacijenata neće pomoći u otkrivanju kada se dogodila ta okluzija i je li uzrok naznačenih simptoma. Drugo, odsustvo hagiografskih podataka o vaskularnoj opstrukciji za hirurga nema odlučujuću dijagnostičku vrijednost i u prisustvu simptoma peritonitisa ne može i ne treba ga sprečiti od laparotomije. Što se tiče većine iskusnih hirurga, oni se, prema A. Marston (1989), slažu da angiografski nalazi nisu uvijek specifični i u slučaju sumnje je sigurnije operirati pacijenta. Međutim, oni više vole da imaju angiografske podatke kada nastavljaju s operacijom zbog sumnje na začepljenje gornje mezenterične arterije.

Liječenje embolije gornje mezenterične arterije je hirurško. Izvodi se hitna operacija - embolektomija i resekcija nekrotičnog dijela crijeva. Brza dijagnostika i rano liječenje poboljšava ishode, ali sveukupno visoke stope smrtnosti ostaju. Reembolizacija se opaža u 10-15% slučajeva.

10114 0

Liječenje akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije u velikoj većini slučajeva uključuje hitnu hiruršku intervenciju, koju treba poduzeti čim se utvrdi dijagnoza ili postoji osnovana sumnja na ovu bolest. Samo aktivne hirurške taktike daju stvarne šanse za spašavanje života pacijenata. Konzervativne metode liječenja treba koristiti u kombinaciji s operativnim metodama, dopunjavajući ih, ali nikako ne zamjenjujući ih. Terapijske i mjere oživljavanja koje se provode u situacijama kada je moguć razvoj neokluzivnih poremećaja mezenteričnog krvotoka djelotvorne su samo prije pojave kliničkih simptoma iz trbušnih organa i mogu se smatrati samo preventivnim mjerama.

Hirurškom intervencijom treba riješiti sljedeće zadatke:
1) obnavljanje mezenteričnog krvotoka;
2) uklanjanje ne održivih područja crijeva;
3) borba protiv peritonitisa.

Prirodu i obim hirurške intervencije u svakom pojedinom slučaju određuje niz faktora: mehanizam poremećaja mezenterične cirkulacije, stadij bolesti, lokalizacija i dužina zahvaćenih crijevnih područja, opće stanje pacijenta, hirurška oprema i iskustvo hirurga. Sve vrste operacija svode se na tri pristupa:
1) vaskularna intervencija;
2) resekcija crijeva;
3) kombinacije ovih metoda.

Očito je da je vaskularna kirurgija najprikladnija. U pravilu govorimo o intervenciji na gornjoj mezenteričnoj arteriji. Obnavljanje protoka krvi kroz mezenterične arterije u prvih 6 sati od trenutka začepljenja obično dovodi do prevencije crijevne gangrene i obnavljanja njenih funkcija. Međutim, čak i kada je pacijent primljen kasnije, kada se na manje ili više proširenom dijelu crijeva pojave ireverzibilne promjene, uz njegovo uklanjanje, možda će biti potrebna i operacija mezenterijalnih žila kako bi se obnovio protok krvi u njegovim još uvijek održivim dijelovima. Zbog toga je u većini slučajeva potrebno kombinirati vaskularne operacije i intervencije resekcije.

Glavne faze operacije uključuju:

hirurški pristup;
revizija crijeva i procjena njegove održivosti;
revizija glavnih mezenteričnih žila;
obnavljanje mezenteričnog krvotoka;
resekcija crijeva prema indikacijama;
rješavanje pitanja vremena anastomoze; sanacija i drenaža trbušne šupljine.

Hirurški pristup mora osigurati mogućnost revizije cijelog crijeva, velikih žila mezenterija, sanacije svih dijelova trbušne šupljine. Široka laparotomija srednje linije čini se optimalnom.

Revizija crijeva nužno prethodi aktivnoj hirurškoj akciji. Naknadne akcije hirurga ovise o ispravnom određivanju prirode, lokalizacije, prevalencije i težine crijevnih lezija. Otkrivanje ukupne gangrene tankog crijeva prisiljava nas da se ograničimo na probnu laparotomiju, jer je transplantacija crijeva jedna od najtežih operacija u modernoj medicini, unatoč postignutom poslednjih godina napredak još nije provincija hitne kirurgije.

Procjena crijevne održivosti Zasnovan je na poznatim kliničkim kriterijima: obojenost crijevnog zida, određivanje peristaltike i pulsiranje mezenteričnih arterija. Takva procjena u slučajevima očigledne nekroze prilično je jednostavna. Određivanje održivosti ishemičnog debelog crijeva mnogo je teže. Za mezenterične poremećaje cirkulacije, ishemijski poremećaji su "mozaik": susjedni dijelovi crijeva mogu biti u različitim uvjetima cirkulacije krvi. Stoga je nakon vaskularne faze operacije potreban ponovljeni temeljiti pregled crijeva. U nekim je slučajevima poželjno izvršiti je tokom relaparotomije dan nakon prve operacije.

Revizija glavnih mezenteričnih žila - najvažnija faza hirurške intervencije. Revizija arterija započinje pregledom i palpacijom sudova u blizini crijeva. Obično je pulsiranje vidno vidno. Uz kršenje mezenteričnog krvotoka, pulsiranje uz rub crijeva nestaje ili postaje slabo. Takođe ometa otkrivanje razvoj edema mezenterij i crijevni zid. Pogodno je odrediti pulsiranje duž mezenteričnog ruba hvatanjem crijeva palcem, kažiprstom i srednjim prstima obje ruke.

Pulsacija trupa gornje mezenterične arterije može se odrediti pomoću dvije različite tehnike (slika 50-2).

Slika: 50-2. Metode za određivanje pulsiranja gornje mezenterične arterije.

Prvo je kako slijedi: ispod mezenterija tankog crijeva palac desna ruka, osjećajući pulsiranje aorte, napreduje što je više moguće do porijekla gornje mezenterične arterije. Istovremeno, kažiprstom je korijen mezenterija tankog crijeva omotan odozgo, odmah desno od duodenalnog zavoja.

Sekunda prijem - desna ruka je dovedena ispod prve petlje jejunum i njenu mezenteriju (s palcem smještenim iznad crijeva) i lagano ga povucite prema dolje. Prstima lijeve ruke u mezenteriju se nalazi kabel kojim se palpira gornja mezenterična arterija. Po cijelom trupu s mezenterijom s niskim sadržajem masti ponekad se može palpirati embolus. Indirektni znaci tromboze su izražena ateroskleroza aorte i prisustvo plaka u području usta arterije. Pomicanjem tankog crijeva i njegove mezenterije udesno, moguće je utvrditi pulsiranje aorte i donje mezenterične arterije.

U sumnjivim slučajevima (s edemom mezenterija, sistemskom hipotenzijom, ozbiljnom pretilošću), poželjno je izolirati debla mezenteričnih arterija i provesti njihovu reviziju. Na njima je takođe potrebno izvršiti intervenciju usmjerenu na obnavljanje cirkulacije krvi u crijevima.

Izloženost gornje mezenterične arterije može se napraviti iz dva pristupa: prednjeg i stražnjeg (slika 50-3).

Slika: 50-3. Izloženost gornje mezenterične arterije: (1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja arterija kolike; 3 - iliokolična arterija; 4 - aorta; 5 - donja šuplja vena; 6 - lijeva bubrežna vena; 7 - donja mezenterična arterija): a - prednji pristup; b - stražnji pristup.

Prednji pristup jednostavnije i obično se koristi za emboliju. Da bi se to učinilo, poprečno debelo crijevo izvadi se u ranu i povuče njegova mezenterija. Mezenterij tankog crijeva se ispravlja, crijevne petlje se guraju lijevo i dolje. Povlači se i početna mezenterija jejunuma. Stražnji list parijetalnog peritoneuma presječen je uzdužno od Treitzovog ligamenta duž linije koja ga povezuje s ileocekalnim uglom. Kod masne mezenterije ili njenog edema, arterija srednje kolike može se koristiti kao referentna točka, izlažući je prema ustima, krećući se postepeno prema glavnom arterijskom trupu. Velike grane gornje mezenterične vene, koje leže preko trupa arterije, mobilizirane su, pomaknute, ali ni u kom slučaju ne ukrštene. Trup i grane gornje mezenterične arterije izloženi su na dužini od 6-8 cm. S prednjim pristupom, prva 2-3 cm trupa i njegov otvor obično nisu izloženi koji su prekriveni prilično gustim vlaknastim tkivom. Izlaganje gornje mezenterične vene vrši se na sličan način.

Sa zadnjim pristupom (lijevo u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva) crijevne petlje pomiču se udesno i dolje. Istegnite i isecite Treitzov ligament, mobilizirajte duodenalno-jejunalnu fleksuru. Zatim se parijetalni peritoneum secira preko aorte tako da se dobije rez zakrivljen udesno. Disekciju tkiva najbolje je raditi odozdo: aorta je izložena, a zatim lijeva bubrežna vena koja se mobilizira i uvlači prema dolje. Gore od vene, izložena su usta gornje mezenterične arterije. Poželjno je koristiti ovaj pristup za trombozu, jer se aterosklerotski plak češće nalazi u području usta arterije. Da bi se izvela moguća vaskularna rekonstrukcija, potrebno je izolirati područje aorte iznad i ispod otvora.

Da bi se istaklo donja mezenterična arterija produžiti uzdužni rez peritoneuma nadole duž aorte. Trup arterije nalazi se uz njegovu lijevu bočnu konturu.

Obnova mezenteričnog krvotoka proizvodi se na razne načine, ovisno o prirodi vaskularne okluzije. Embolectomy iz gornje mezenterične arterije obično se izvodi iz prednjeg pristupa (slika 50-4).

Slika: 50-4. Shema indirektne embolektomije iz gornje mezenterične arterije: a, b - faze operacije; 1 - srednja arterija debelog crijeva.

Poprečna arteriotomija se izvodi 5-7 mm iznad otvora srednje arterije kolike, tako da se može revidirati kateterom zajedno sa ilio-debelom crijevom i barem jednom od crijevnih grana. Embolektomija se izvodi pomoću Fogarty balonskog katetera. Arteriotomija je zašivena odvojenim sintetičkim šavovima na atraumatskoj igli. Da bi se spriječio angiospazam, vrši se novokainska blokada mezenterijskog korijena. Učinkovito obnavljanje krvotoka procjenjuje se prema pojavi pulsacije trupa i grana gornje mezenterične arterije, obnavljanju ružičaste boje crijeva i peristaltike.

Vaskularne operacije arterijske tromboze tehnički su teže, moraju se izvoditi s nepoznatim stanjem distalnog mezenterijskog korita i daju lošije rezultate. Zbog pretežne lokalizacije tromboze u I segmentu trupa gornje mezenterične arterije, prikazan je stražnji pristup posudi.

Izvršite, ovisno o kliničkoj situaciji trombintimektomija nakon čega slijedi šivanje autovenoznog ili sintetičkog flastera (slika 50-5), bypass cijepljenje, reimplantacija arterije u aortu, superiorna zamjena mezenterične arterije.

Slika: 50-5. Shema trombintimektomije iz gornje mezenterične arterije.

S tehničkog gledišta, trombintimektomija je najjednostavnija. Da bi se spriječila retromboza, poželjno je napraviti uzdužni presjek arterije duži od područja uklonjene intime, a distalni rub intime nužno je zašivati \u200b\u200bšavovima u obliku slova U.

Operacije ranžiranja su obećavajuće kada se trup gornje mezenterične arterije anastomozira sa slezinskom arterijom, desnom zajedničkom ilijačnom arterijom ili aortom. Retromboza nakon ovih intervencija javlja se rjeđe. Protetika gornje mezenterične arterije je indicirana zbog njene duge tromboze. Proteza se može zašiti nakon resekcije arterije u prvom segmentu, između aorte i distalnog kraja arterije, a mezenterijski krevet može biti povezan sa desnom zajedničkom ilijačnom arterijom.

Superiorna trombektomija mezenterične vene je usmjeren uglavnom na prevenciju tromboze portalnih vena. Trup gornje mezenterične vene izložen je ispod mezenterija poprečnog debelog crijeva, radi se poprečna flebotomija i uklanjaju se trombotične mase pomoću Fogartyjevog katetera. S oštrim edemom mezenterija, kada je teško razotkriti trup gornje mezenterične vene, trombektomija se može izvesti kroz debelu crijevnu granu.

Resekcija crijeva u slučaju poremećaja mezenterične cirkulacije može se koristiti kao samostalna intervencija, u kombinaciji sa vaskularnim operacijama. As samo-operacija resekcija je indicirana za trombozu i emboliju distalne grane superiorne ili inferiorne mezenterične arterije, ograničene dužine venska tromboza dekompenzirano neokluzivni poremećaji protok krvi. U tim je slučajevima opseg crijevnih lezija obično mali, stoga se nakon resekcije probavni poremećaj obično ne dogodi.

Istodobno, resekcija crijeva s okluzijama I segmenta gornje mezenterične arterije kao samostalna operacija je neperspektivna, a ako do potpune nekroze još nije došlo u skladu s razinom začepljenja, uvijek je treba kombinirati s vaskularnom operacijom.

Pravila za izvođenje resekcije crijeva različita su, ovisno o tome obavlja li se kao samostalna operacija ili u vezi s intervencijom na posudama. U slučaju začepljenja grana mezenteričnih arterija, kada se na njima ne vrši intervencija, treba se povući sa vidljivih granica neživog dijela crijeva za 20-25 cm u svakom smjeru, uzimajući u obzir naprednu dinamiku nekrotičnih promjena u unutrašnjim slojevima crijeva. Prilikom presijecanja mezenterije potrebno je osigurati da, prema stupnju resekcije, u njoj nema tromboziranih žila, a krvne žile dobro krvare. Ako se resekcija izvodi zajedno s vaskularnom operacijom, tada se nakon obnavljanja cirkulacije krvi uklanjaju samo područja jasno neživog crijeva, granica resekcije može proći bliže nekrotičnim tkivima. U takvoj situaciji taktika odgođene anastomoze tokom relaparotomije je posebno opravdana.

Prevalencija visoke okluzije i kasni termini hirurških intervencija kod akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije često određuju provođenje subtotalnih resekcija tankog crijeva. Zbog širokog raspona dužine tankog crijeva, dužina samog uklonjenog segmenta u prognostičkom smislu nije presudna. Mnogo je važnija veličina preostalog crijeva. Kritična vrijednost kod većine u početku relativno zdravih pacijenata je oko 1 m tankog crijeva.

Prilikom resekcije srčanog udara moraju se poštivati \u200b\u200bneka tehnička pravila. Uz crijevo, zahvaćeno srčanim udarom, potrebno je ukloniti i izmijenjenu mezenteriju s tromboziranim žilama, tako da se ne prelazi duž ruba crijeva, već značajno odstupa od njega. U slučaju tromboze grana gornje mezenterične arterije ili vene, nakon disekcije peritonealnog lista 5-6 cm od ivice crijeva, žile se izoliraju, presijeku i podvežu. Uz opsežne resekcije s presjekom trupa gornje mezenterične arterije ili vene, vrši se klinasta resekcija mezenterije. Trup gornje mezenterične arterije presječen je tako da ne ostavlja veliki "slijepi" panj pored odlazeće pulsirajuće grane.

Nakon resekcije u granicama pouzdano održivih tkiva, primjenjuje se anastomoza od kraja do kraja prema jednoj od općeprihvaćenih tehnika. Ako postoji značajna razlika između krajeva reseciranog debelog crijeva, formira se bočna anastomoza.

Odgođena anastomoza često je najprikladnije rješenje. Osnovi takve taktike su sumnje u tačno određivanje crijevne održivosti i izuzetno teško stanje pacijenta tijekom operacije. U takvoj situaciji operacija se dovršava šivanjem panjeva reseciranog crijeva i aktivnom drenažom nazointestinalnog crijeva adduktora tankog crijeva. Nakon stabilizacije stanja pacijenta u pozadini intenzivne terapije (obično u toku dana) tokom relaparotomije, konačno se procjenjuje održivost crijeva u zoni resekcije, ako je potrebno, vrši se resekcija i tek nakon toga primjenjuje se interintestinalna anastomoza.

Kada se pronađu znakovi neživosti slijepog i uzlaznog crijeva, potrebno je, uz resekciju tankog crijeva, izvesti i hemikolektomiju s desne strane. U ovom slučaju operacija se završava ileotransverseostomom.

Nekrotične promjene pronađene u lijevoj polovini debelog crijeva zahtijevaju resekciju sigmoidnog kolona (s trombozom grana donje mezenterične arterije ili neokluzivnim poremećajem mezenterijalnog krvotoka) ili lijevu hemikolektomiju (s začepljenjem trupa donje mezenterijske arterije). Zbog ozbiljnog stanja pacijenata i visokog rizika od neuspjeha primarne anastomoze debelog crijeva, operaciju bi u pravilu trebalo završiti nametanjem kolostome.

Kada se otkrije crijevna gangrena, poželjno je primijeniti sljedeći redoslijed hirurške intervencije. Prvo se vrši resekcija jasno nekrotičnih petlji crijeva klinastim izrezivanjem mezenterija, ostavljajući područja upitne održivosti. U ovom slučaju operacija mezenteričnih arterija odgađa se za 15-20 minuta, međutim, kašnjenje se nadoknađuje boljim uvjetima za daljnji rad, jer otečene neživotne crijevne petlje otežavaju intervenciju na mezenterijalnim žilama. Uz to, takav postupak zahvata sprečava nagli porast endotoksikoze nakon obnavljanja krvotoka kroz žile mezenterija, njegove moguće flegmone i, u određenoj mjeri, zaustavlja infekciju trbušne šupljine i razvoj gnojnog peritonitisa. Panjevi reseciranog crijeva šivaju se aparatom tipa UKL i stavljaju u trbušnu šupljinu. Zatim se vrši intervencija na posudama. Nakon uklanjanja arterijske okluzije moguće je konačno procijeniti održivost preostalih crijevnih petlji, odlučiti je li potrebna dodatna resekcija crijeva i mogućnost anastomoze.

Intervenciju u crijevu poželjno je dovršiti nazointestinalnom intubacijom, koja je neophodna za borbu protiv postoperativne pareze i endotoksikoze. Sanacija i drenaža trbušne šupljine izvode se na isti način kao i kod ostalih oblika sekundarnog peritonitisa.

U postoperativnom periodu intenzivna terapija uključuje mjere usmjerene na poboljšanje sistemske i tkivne cirkulacije, što je posebno važno za stanje crijevne mikrovaskulature, održavanje odgovarajuće razmjene plinova i oksigenaciju, ispravljanje metaboličkih poremećaja te borbu protiv toksemije i bakterijemije. Treba imati na umu da resekcija ne održivog crijeva ne uklanja teške sistemske poremećaje, koji se mogu čak i pogoršati u neposrednom postoperativnom periodu.

Niska rezistencija pacijenta predisponira za razvoj općih hirurških komplikacija (abdominalnih hirurška sepsa, upala pluća, trombembolija plućne arterije). Te se komplikacije mogu spriječiti složenom intenzivnom terapijom. U isto vrijeme, bilo kakve konzervativne mjere za ponavljanje ili napredovanje vaskularne okluzije bit će beskorisne. Glavni dijagnostički napori u postoperativnom periodu trebali bi biti usmjereni na identificiranje gangrene crijeva i peritonitisa.

U bolesnika sa kontinuirana gangrena crijeva napomenuti upornu leukocitozu i izražen pomak uboda s tendencijom povećanja, ESR se povećava. Razvoj hiperbilirubinemije i progresivno nakupljanje azotnih toksina u krvi karakteristični su znakovi kontinuirane crijevne gangrene, što ukazuje na duboko toksično oštećenje parenhima jetre i bubrega. Protok urina se progresivno smanjuje do anurije, uprkos velikoj količini ubrizgane tečnosti i značajnim dozama diuretika. Istraživanje urina otkriva razvoj toksične nefroze, koja se očituje u perzistentnoj i rastućoj proteinuriji, cilindruriji i mikrohematuriji. Razumne sumnje na nastavak crijevne gangrene indikacije su hitne relaparotomije.

Rano ciljana (programabilna) relaparotomija izvodi se u svrhu praćenja stanja trbušne šupljine ili primjene odgođene anastomoze. Potreba za ponovljenom revizijom trbušne šupljine javlja se u slučajevima kada se nakon revaskularizacije znakovi sumnjive crijevne održivosti (edemi, crijevna cijanoza, oslabljena peristaltika i pulsiranje arterija duž mezenterijalnog ruba) zadrže u cijelom crijevu (posebno tankom crijevu) ili na preostalom malom njegovom dijelu nakon opsežna resekcija.

Znakovi sumnjive održivosti obično nestanu u roku od 12-24 sata ili se razvije očita gangrena crijeva, a u operabilnim slučajevima, tijekom programirane relaparotomije, ograničena područja zahvaćenog crijeva mogu se ukloniti bez čekanja na razvoj raširenog peritonitisa i intoksikacije. Vrijeme relaparotomije je 24 do 48 sati nakon početne operacije. Ponovljena intervencija u određenoj mjeri pogoršava stanje pacijenta. U isto vrijeme, ovo je učinkovit način spašavanja značajnog dijela pacijenata s poremećajima mezenteričnog krvotoka.

B.C. Saveliev, V.V. Andriyashkin

Pristup - srednja laparotomija. Preispituju se mezenterijalne žile, određuje se nivo i vrsta začepljenja (embolija, tromboza, ateroskleroza), stanje kolateralne cirkulacije, stanje crijeva, dužina srčanog udara. Prvo, preporučuje se (IV Spiridonov, 1973) resekcija jasno nekrotičnih petlji crijeva uz ekonomično izrezivanje mezenterija i ostavljanje petlji crijeva upitne održivosti. Zatim se izvodi operacija na posudama.

Obično se ograničava na jednostavnu intervenciju - tromboembolektomija. Indikacije za produžene rekonstruktivne intervencije (endarterektomija, bajpas kalemljenje) vrlo su rijetke zbog težine općeg stanja pacijenata. Rastvor novokaina ubrizgava se u mezenterični koren. Nakon obnavljanja cirkulacije krvi, konačno se procjenjuje održivost "sumnjivih" područja crijeva.

Glavni trup gornje mezenterične arterije izoliran je ispod poprečnog debelog crijeva ili iznad njega kroz ligament gastro-debelog crijeva. Abdukcija poprečnog debelog crijeva prema gore i napetost njegove mezenterije i a. colica media olakšava otkrivanje gornje mezenterične arterije.

Pristupačan i prikladan za embolektomijski odjeljak gornje mezenterične arterije - između polaska a. pankreaticoduodenalis inferior i a. colica media. Arterija je dovoljno velika i za embolektomiju se otvara poprečnom arteriotomijom. Embolus i tromb uklanjaju se pomoću krvnog pritiska kada se aorta stegne rukom distalno od usta mezenterične arterije, pomoću muznih ili balonskih katetera (IV Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).

U teškom stanju pacijenta, embolus se može gurnuti (bez arteriotomije mužnjom) u aortu i unutrašnju ilijačnu arteriju (odgovarajuće žile moraju biti stegnute) ili u jednu od glavnih karličnih arterija, a zatim u femoralnu arteriju, nakon čega slijedi njegovo uklanjanje (Eastcott, 1969).

Nakon uklanjanja prepreke, u arteriju se ubrizga 10.000 IU heparina i 20-30 ml 0,25% rastvora novokaina. Rana je zašivena atraumatskim koncem 5-0 ili 6-0 ili se koristi autovenski flaster.

Nakon operacije, crijevna gangrena se može nastaviti, posebno ako postoje sumnjiva područja crijeva s velikom okluzijom. U takvim slučajevima relaparotomija u prvih 24–48 sati nakon operacije s resekcijom crijevnog segmenta može biti uspješna.

Nakon obnavljanja cirkulacije krvi u crijevima, pacijenti se podvrgavaju intenzivnoj terapiji, a često i mjerama reanimacije u slučaju kolapsa zbog akutnog razvoja metaboličke acidoze i hiperkalemije. 5-10 minuta prije obnavljanja pulsirajućeg krvotoka u mezenteričnoj arteriji, kao i u postoperativni period rastvor natrijum bikarbonata, dekstran se ulije u venu. Kada krvni pritisak padne, krv se transfuzira, daje se poliglucin i hidrokortizon. Dugotrajno smanjenje pritiska može uzrokovati ponavljajuću se trombozu krvnih žila i napredovanje ishemijskog oštećenja crijeva.

"Hirurgija aorte i velikih žila", A.A. Shalimov

Akutna okluzija mezenterijalnih žila relativno je rijetka bolest i javlja se, prema DF-u Skripnichenko (1970), kod 3% pacijenata s akutnom intestinalnom opstrukcijom. Najčešće je infarkt crijeva uzrokovan blokadom gornje mezenterične arterije grana zbog embolije (60-90%) ili akutne tromboze (10-30%). Glavni izvor embolije su srčani trombi u reumatskim i aterosklerotskim lezijama, infarkt miokarda, endokarditis ...

Akutna intestinalna ishemija uzrokuje progresivne promjene u odsustvu kolateralnog krvotoka, koje postaju nepovratne nakon 2-4-6 sati. Crijevna održivost može se obnoviti ako se u tom periodu uklone poremećaji krvotoka. Međutim, čak i ako resekcija crijeva nije potrebna, posljedice ishemijskog infarkta ostaju u obliku fibroze s oštećenom apsorpcijom i motoričko-sekretornim funkcijama crijeva s normalnom makroskopskom slikom. Kada ...

Klinička slika akutna opstrukcija mezenterične arterije su u mnogo čemu slične akutnom trbušnom sindromu različite etiologije. Akutno progresivni tok je vrlo karakterističan i istovremeno, naročito u početnom periodu, oskudni objektivni podaci. Bolovi u trbuhu - prvi i glavni simptom - javljaju se iznenada. Bol je jak, obično konstantan, u području pupka, a zatim i po trbuhu, ...

Bolest se mora razlikovati od perforiranog čira na želucu, akutnog pankreatitisa, holecistitisa, infarkta miokarda, koji se javlja sa sindromom pseudo-abdominalne angine. Rano rano dijagnosticiranje bolesti je teško čak iu tipičnim slučajevima. U oko 6% pacijenata dijagnosticira se pravovremeno (Schlosser i sur., 1975). Teškoće dijagnoze, s jedne strane, leže u rijetkosti bolesti, a s druge, u vrlo kratkom periodu od ...

Liječenje akutne opstrukcije mezenterijalnih žila je hirurško. Preoperativna priprema uključuje premedikaciju, nazogastričnu intubaciju uz konstantnu aspiraciju želučanog sadržaja, kateterizaciju vena za mjerenje venskog pritiska i intravenske infuzije, određivanje krvne grupe, Rh faktora i elektrolita (posebno je važno odrediti nivo kalijuma u serumu, koji se može značajno povećati), intravenozno transfuzija otopine glukoze sa inzulinom, plazmom, hemodesom, reopoliglucinom, ...

Embolija gornje mezenterične arterije manifestuje se akutnim početkom intenzivnog bola u trbuhu, koji je obično lokaliziran u pupčanom području, ali ponekad u desnom donjem kvadrantu trbuha. Intenzitet bola često ne odgovara podacima dobijenim tokom objektivnog pregleda takvih pacijenata. Trbuh ostaje mekan palpacijom ili postoje samo blagi bolovi i napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida. Često se čuje peristaltika creva. Pacijenti sa superiornom embolijom mezenterične arterije često imaju mučninu, povraćanje i često proljev. U ranim fazama bolesti, proučavanje fekalija otkriva pozitivnu reakciju na okultnu krv, iako u fecesu obično nema velike količine krvi.

Pažljivim sakupljanjem anamneze bolesti može se pretpostaviti uzrok embolije. U klasičnoj verziji takvi pacijenti uvijek imaju znakove bolesti. kardiovaskularnog sistema, najčešće atrijalna fibrilacija, nedavni infarkt miokarda ili reumatska valvularna bolest. Pažljivim uzimanjem istorije često se otkrije da su pacijenti ranije imali epizode embolije, kako u obliku moždanih udara, tako i u obliku embolije perifernih arterija. Angiografijom se mogu uspostaviti sljedeće mogućnosti lokalizacije embolija:

Ušće (5,2%)

- poremećena je opskrba krvlju cijelog tankog crijeva i desne polovine debelog crijeva

Segment I (64,5%) - embolus je lokaliziran u podrijetlu a.colica medija

- kao i lokalizacijom embolusa u ustima gornje mezenterične arterije, poremećen je dotok krvi u cijelo tanko crijevo i desnu polovicu debelog crijeva

II segment (27,6%) - embolus je lokaliziran u području između ishodišta a.colica media i a.ileocolica

- poremećena je opskrba krvlju ileum i uzlazno debelo crijevo do savijanja jetre

III segment (7,9%) - embolus je lokaliziran u području ispod ispuštanja a.ileocolica

- poremećen je dotok krvi u ileum

Kombinacija embolije segmenta I sa začepljenjem donje mezenterične arterije

- poremećena je opskrba krvlju cijelog tankog i debelog crijeva

Liječenje. Za liječenje embolije gornje mezenterične arterije predložen je veliki broj konzervativnih tretmana. Iako su konzervativne metode liječenja ponekad uspješne kod pacijenata s akutnom embolijom gornje mezenterične arterije, najbolji rezultati se ipak primjećuju kod operacije. Nakon laparotomije, gornja mezenterična arterija obično se otvori bočno na mjestu svog porijekla iz aorte iza gušterače. Izvodi se embolektomija, a nakon što se obnovi protok krvi kroz gornju mezenteričnu arteriju, tanko crijevo se pažljivo pregleda kako bi se utvrdila njegova održivost. Da bi se identificirale ireverzibilne ishemijske promjene na crijevnom zidu, predložen je prilično velik broj različitih testova. Najčešće se izvodi rutinski pregled crijeva, što je često sasvim dovoljno. Konačni zaključak o stanju crijevnog zida donosi se nakon što se crijevo zagrije 30 minuta, bilo spuštanjem u trbušnu šupljinu, bilo prekrivanjem salvetama navlaženim toplom fiziološkom otopinom. Ako postoje znaci nekroze, vrši se resekcija crijeva nametanjem end-to-end interintestinalne anastomoze pomoću klamerice. Nakon operacije, pacijent se šalje na odjel intenzivne njege. Ponekad se kod pacijenata kojima je izvršena resekcija crijeva zbog nekroze zbog akutne embolije gornje mezenterične arterije, nakon 24 sata poduzima druga operacija, takozvana, kako bi se ispitali anastomozirani rubovi crijeva i osigurala njihova održivost. Neki kirurzi tijekom prve operacije radije ne nameću interintestinalnu anastomozu, već zašivaju oba kraja crijeva pomoću spajalica. Tokom ponovne operacije, u prisustvu održivog crijeva, primjenjuje se interintestinalna anastomoza.

Postoji nekoliko razloga za prilično visoku stopu smrtnosti nakon embolektomije iz gornje mezenterične arterije. Takvi pacijenti često imaju vrlo teške kardiovaskularne bolesti koje ne dopuštaju velike kirurške intervencije. Ponekad se dijagnoza embolije gornje mezenterične arterije postavlja kasno, što dovodi do razvoja opsežne nekroze crijeva. Sistemske septičke komplikacije i enteralna insuficijencija uslijed resekcije velikog dijela crijeva također pogoršavaju stanje pacijenta i često dovode do smrti.

Tromboza mezenterične arterije predstavlja kršenje cirkulacije krvi u mezenterijalnim sudovima. Ovo stanje u 25% slučajeva uzrok je razvoja akutne crijevne ishemije. Patologija se izražava u jakim bolovima u donjem dijelu trbuha, koji su praćeni krvavim nečistoćama, kao i šok. Da bi pomogao pacijentu, mora hitno obaviti operaciju.

Gornja mezenterična arterija odgovorna je za opskrbu krvlju tanko crijevo, slijepi, uzlazni i poprečni dio debelog crijeva. Dio poprečnog crijeva, cijelo debelo crijevo, sigmoidni i rektum napajaju se iz donje mezenterične arterije. Najčešće je zahvaćena gornja mezenterična arterija koja je odgovorna za opskrbu krvlju probavnog trakta u cjelini. Međutim, ne može se isključiti mješovita lezija mezenteričnih vena i arterija. Prvo, trombus začepi lumen jednog suda, a zatim se razvije hronična opstrukcija drugog suda. Muškarci stariji od 50 godina najčešće pate od patologije.

Do sada, tromboza mezenterične arterije ostaje hitan problem hirurga. To se objašnjava ne samo poteškoćama u dijagnosticiranju patološkog stanja, već i činjenicom da ono može biti izazvano iz mnogih razloga i često dovodi do smrti pacijenta.

Tromboza mezenterične arterije može nastati iz nekoliko razloga, uključujući:

Odgođene operacije na srčanoj aorti.

Prisustvo u tijelu tumora maligne prirode.

Hiperkoagulabilnost krvi, policitemija vera, trombocitoza, anemija srpastih ćelija.

Period rađanja djeteta.

Prijem hormonalni lijekovi u svrhu kontracepcije.

Paraneoplastični sindrom.

Infekcija organa smještenih u peritonealnoj šupljini, uključujući divertikulitis, upala slijepog crijeva itd.

Ciroza jetre s portalnom hipertenzijom što dovodi do zagušenja vena.

Hirurška intervencija, praćena povredom mezenterične arterije.

Nametanje anastomoze.

Dekompenzirana bolest.

Uz trombozu, mezenterična arterija je blokirana trombotskim masama. Kao rezultat, protok krvi se usporava, što dovodi do patoloških promjena u organu.

Tri su moguće opcije za razvoj ovog patološkog stanja. U prvom slučaju, protok krvi može se obnoviti spontano ili uz pomoć droge (tromboza sa kompenzacijom krvotoka mezenterične arterije). U tom slučaju, funkcioniranje crijeva neće biti poremećeno.

U drugom slučaju, poremećen protok krvi dovest će do različitih crijevnih bolesti (tromboza sa subkompenziranim protokom krvi mezenterične arterije).

U trećem slučaju, poremećen protok krvi uzrokuje gnojni peritonitis, sepsu i smrt pacijenta (dekompenzirana tromboza).

Starije osobe.

Pacijenti sa malignim tumorima peritoneuma.

Pacijenti koji su imali fibrilaciju atrija.

Akutna mezenterična tromboza arterija ima iznenadni početak. Jaki bolovi dolaze do izražaja. Lokalizirani su u trbuhu i nastavljaju se kao kontrakcije. Osoba nije u stanju da ostane na mjestu, neprestano juri u potrazi za ugodnim položajem tijela koji će ublažiti bol. Pacijent se najbolje osjeća kada su koljena čvrsto pritisnuta na stomak.

Ostali znaci tromboze mezenterične arterije:

Pacijentu je mučno, može se javiti povraćanje. U povraćanju se nalaze žuč i krv. Tada će povraćanje početi mirisati na izmet.

Stolica je tečna, u njoj je vidljiva krv.

Koža lica i tijela postaje cijanotična.

Može se razviti šok.

Nakon 6-12 sati od početka razvoja patološkog procesa, bol postaje manje intenzivna. Istodobno, dobiva jasniju lokalizaciju, odnosno ne širi se po peritoneumu, već se koncentrira u crijevnoj regiji.

U području između pupka i pubisa može se osjetiti tumor poput tumora.

Zdravstveno stanje pacijenta se pogoršava: puls se ubrzava, ali krvni pritisak se vraća u normalu.

Nakon 18-36 sati od početka prvih simptoma, pacijent razvija peritonitis. Njegovo se stanje naglo pogoršava, bolovi postaju nevjerovatno intenzivni, posebno tijekom fizičke aktivnosti. Znakovi intoksikacije tijelom se povećavaju.

Pacijent ne može isprazniti crijeva jer se razvija njegova paralitička opstrukcija.

Dakle, u svom razvoju tromboza mezenterične arterije prolazi kroz tri faze: hiperaktivnu fazu (prvih 6-12 sati), paralitičku fazu (12-18 sati) i šok (18-36 sati).

Tokom pregleda pacijenta u koji je pao medicinska ustanova u prvim satima nakon početka tromboze, liječnik će pronaći mekani stomak, sudjelovanje peritonealnog zida u disanju. Ne postoje simptomi unutarnje iritacije peritoneuma, odnosno težina patologije ne odgovara početnim simptomima bolesti. To je jedan od faktora koji komplikuju tačnu dijagnozu. Povećanje tjelesne temperature i znaci iritacije peritoneuma pojavit će se tek u fazi peritonitisa, kada će pacijentu biti teško pomoći.

Nužno je kod pacijenta provjeriti je li prethodno imao napad angine pektoris s bolovima u trbuhu koji bi se javio nakon jela. Po pravilu, oko 50% pacijenata s trombozom mezenterične arterije daje pozitivan odgovor na ovo pitanje. Budući da proces probave hrane doprinosi povećanju intestinalne perfuzije, pacijent može patiti od iscrpljenosti, jer takvi pacijenti često razvijaju strah od prehrane, a sitost se javlja mnogo brže.

Takva stanja u anamnezi kao što su bolest koronarnih arterija, ateroskleroza, obliterativni endarteritis, kao i kirurške intervencije na aorti mogu sugerirati trombozu mezenterične arterije.

Na šta treba obratiti pažnju:

U pozadini razvoja crijevne nekroze, bol može donekle popustiti. Pacijenti ovo uzimaju kao trend poboljšanja, što je lažno uvjerenje.

Narkotični lijekovi protiv bolova ne smanjuju intenzitet bolnih osjeta. Na početku razvoja simptoma tromboze, spazmolitici su mnogo efikasniji.

Kako bolest napreduje, opijenost tijela se povećava.

Simptomi tromboze najčešće ne odgovaraju težini ishemijske bolesti crijeva.

Za kvalitetnu dijagnostiku potrebno je izvršiti sljedeće studije:

RTG crijeva. Treba obratiti pažnju na takve pokazatelje kao što su: prekomjerno istezanje crijeva, njegov zadebljali zid itd. Specifičnost metode ne prelazi 30%.

CT crijeva. Znakovi tromboze mezenterične arterije: oticanje crijevnog zida, krvarenje u određenim dijelovima crijeva. Ova metoda omogućava vizualizaciju tromba. Međutim, CT sa vaskularnom angiografijom je specifičniji. Ova studija otkriva trombozu u 94% slučajeva.

Crijevna angiografija. Omogućuje vam postavljanje ispravne dijagnoze u 88% slučajeva.

UZGD ima specifičnost u 92-100% slučajeva. Međutim, ako se trombus nalazi izvan velikih žila, studija neće dopustiti da ga se otkrije. Stoga se ova metoda ne uzima kao osnova, već se smatra pomoćnom.

Ostale metode koje omogućavaju razjašnjenje dijagnoze: MRI (nedostaci: skupo istraživanje, nedostatak potrebne opreme u mnogim klinikama, ali velika specifičnost metode), ehokardiografija (omogućava razjašnjenje izvora tromba), EKG itd.

Pacijent mora uzeti krv za biokemijske i opšta analiza, kao i za provođenje koagulograma.

Nakon prijema u bolnicu, pacijent se smješta na odjel intenzivne njege.

Pokazan je sljedeći tretman:

Obnavljanje tjelesne ravnoteže vode i soli.

Korekcija nivoa elektrolita.

Terapija kiseonikom.

Ako postoje dokazi, tada se pacijentu daje transfuzija krvi.

Kontrola pritiska i izlaza urina.

Postavljanje nazogastrične sonde.

Normalizacija rada srčanog mišića.

Ublažavanje bolova.

Propisivanje antibakterijskih lijekova širokog spektra.

Upotreba lijekova:

Uvođenje papaverina kroz kateter u zahvaćeni dio crijeva. Lijek se primjenjuje tijekom dana (ovo je minimalni period za lijek). Nemoguće je kombinovati upotrebu papaverina i heparina.

Uvođenje trobolitika kateterom, pod uvjetom da pacijent još nije razvio peritonitis ili crijevnu nekrozu. Važno je izvršiti ovaj postupak najkasnije 8 sati nakon pojave simptoma. Ako se nakon 4 sata dobrobit pacijenta ne poboljša, preporučuje se operacija.

Uvođenje heparina praćeno prelaskom na varfarin.

Hirurgija:

Resekcija crijeva propisana je pod uvjetom da pacijent razvije peritonitis.

Revaskularizacija s daljnjom anastomozom također se može smatrati metodom hirurškog liječenja tromboze mezenterične arterije.

Prema različitim autorima, smrt bolesnika s mezenteričnom trombozom može doseći 50-100%. Tačnija prognoza ovisi o brzini cirkulacije za medicinska pomoć... Pogoršava je činjenica da mnogi pacijenti odlaze liječniku sa već razvijenim ili s peritonitisom. Ako pacijent odbije operaciju, smrt se dogodi u 100% slučajeva.

Prevencija tromboze mezenterične arterije

Prevencija tromboze mezenterične arterije svodi se na zdrav način život, odustajanje od pušenja. Takođe je važno pratiti tjelesnu težinu kako bi se izbjegla gojaznost.

Nužno je liječiti sve bolesti koje predstavljaju prijetnju stvaranju krvnog ugruška. Govorimo o aterosklerozi, reumatizmu, aritmijama itd.

Obrazovanje: Moskovsko državno univerzitet za medicinu i stomatologiju (1996). 2003. godine dobio je diplomu od Edukacijsko-naučnog medicinskog centra predsjedničke administracije Ruske Federacije.