Холера - причини і симптоми, лікування і ускладнення холери. холера

Перш ніж розкрити симптоматику хвороби і вплив на організм, дамо визначення хвороби. Холера - вірусне інфекційне захворювання, збудником є \u200b\u200bмікроорганізм Vibrio cholerae. Основне місце ураження - тонка кишка. У хворого спостерігається рідкий стілець, блювота, інтоксикація. Хворіючи, людина позбавляється до 40 літрів рідини на добу, викликаючи зневоднення, ризик смертельного результату. Щороку хвороба вражає більше 5 мільйонів чоловік - 3-5% гинуть. Відноситься до інфекцій, які представляють особливу небезпеку для життя людини. Для холери характерні диспепсичні синдроми, при яких яскраво виражено зневоднення організму.

Хвороба холера відома з античності, в Європу прийшла в 19 столітті. Пік пандемії в Росії стався в другій половині 19 століття, який співпав з Кримською війною - смертність обчислювалася шестизначними цифрами. У 1854 році в центрі Лондона заразилося холерою більше 500 чоловік. Доповідь Дж.Сноу про вплив системи водопостачання на поширення холери дав стимул до вдосконалення каналізації.

Відкрив холерну бактерію Ф. Пачіно в 1853 році і Е.Недзвецкій в 1872 році.

Холера поширилася по всіх куточках земної кулі. Основні осередки зараження - країни Африки, Латинської Америки. Інфекційне поширення пов'язане з антисанітарією, в якому живе людина. Збудниками є мікроби, що містяться на предметах і необроблених продуктах.

Історія хвороби починала шлях з давніх-давен, забравши життя десятків мільйонів людей. Ставитися до лікування потрібно серйозно. Інфекційні хвороби забрали більше життів, ніж війни!

Властивості холерного вібріона

Виробляючи отрута, мікроби пошкоджують слизову кишки. Під дією отрути порушується водно-сольовий баланс, відбувається зневоднення організму у людини.

Властивості токсинів:

• Руйнування епітелію тонкого кишечника.
• Дратують травну трубку, викликаючи блювотні спонукання, рідкі випорожнення.
• Порушують водно-сольовий баланс.

Бактерія розвивається при 16-40С. Оптимальний варіант існування холерного вібріона - 36-37С. Температура нижче нуля не страшна.

Збудник хвороби не сприйнятливий до лугу, на продуктах харчування, поверхнях і грунті бактерії живуть до місяця, у воді - пару місяців.

Патогенез під час холери:

Заражена їжа, рідина → проникнення в тонку кишку → присмоктування бактерії до стінок кишечника → збільшення популяції мікроба на слизовій оболонці кишки → виділення токсинів СТХ, отрута дезорієнтує нормальну роботу тонкої кишки → через токсинів, порушується водно-сольовий баланс, водні та соляні частинки виходять з кишечника → клітини зневоднюються й гинуть, бактерії залишають організм разом з мертвими клітинами.

Етіологія недуги: джерело захворювання - бактерія, представлена \u200b\u200bбіотипів хвороби і Ель-Тор. Клініка холери Бенгал має здатність виділяти схожий з біотипів холерної бактерії екзотоксин.

Причини виникнення холери

Причини хвороби:

• Заражена людина.
• Носій бактерії. За зовнішніми ознаками не виглядає зарядженим.

Екскременти і блювота хворого без запаху. Заражені речовини не помічаються, що призводить до поширення інфекційного захворювання.

Механізм передачі бактерій - фекально-оральний, вібріони виходять з організму через кал, при блювоті. Повітряно-крапельним шляхом хвороба не передається.

Основні шляхи інфікування холерою:

• Через воду: в забрудненій воді високий вміст бактерій. Під час купання існує величезний ризик зараження. Мити посуд, продукти харчування в такій воді не рекомендується.
• Контактно-побутовий: предмети побуту, ручки дверей, посуд, білизну та інші предмети, з якими контактував хворий, сповнені збудниками хвороби.
• Харчовий: молочна і рибна продукція, фрукти і овочі, які не пройшли теплову обробку. потрапляє на продукти через воду, носія, мух.

симптоматика хвороби

Ознаки холери:

• Блювота від вживаної їжі.
• Підвищення температури тіла.
• Зневоднення організму: сухість в ротовій порожнині.
• Стілець при холері: рідкий, безбарвний, біло-сірий.

Інкубаційний період холери - пару годин, частіше 2-3 діб.

Класифікація зараження:

• Стерта.
• Легка.
• Середньої тяжкості.
• Важка.
• Дуже важка.

Виділяють 4 ступеня дегідратації:

• Перша - зневоднення становить 1-3% від маси тіла.
• Друга фаза - 4-6% від загальної ваги хворого (середня тяжкість).
• Третя - хворий втрачає 7-9% загальної рідини людини.
• Четверта - дегідратація понад 9%.

Для стертою форми холери характерний разовий рідкий стілець, відсутність зневоднення, лихоманка відсутня. Перші ознаки - різкий потяг до стільця, водянисті випорожнення. Відсутня больовий синдром, росте число «походів» на стілець, збільшується обсяг випорожнення. В результаті зневоднення проявляється нездужання, бажання пити, сухість в ротовій порожнині. Період хворобливого стану - 1-2 діб.

При втраті рідини на другій стадії інфекція прогресує, пронос поєднується з часто повторюваною блювотою. За колірною гамою фекалії і блювота ідентичні. Спостерігається сухість в ротовій порожнині, бліда очна сітківка, в'янення шкіри. Частота випорожнень - до 10 разів за день. Виражені ускладнення: судоми кінцівок, хрипота голосу. Тривалість протікання хвороби - до 5 днів.

Для важкої форми характерний ексікоз через сильний рідкого стільця (втрачається до 1,5 літрів рідини за 1 акт випорожнення). Симптоми: млявість шкіри, поява тахіпное, наростання тахікардії, ниткоподібний пульс, швидко падає АТ, зниження сечовиділення.

Алгідний тип холери (важче за формою) - швидке розвиток інфекції, що супроводжується сильною блювотній масою, частими позивами до стільця. Ослаблений імунітет. Температура тіла через пару годин досягає 34-35С. У хворого втрачається більше 12% рідини в організмі. Симптоми холери: задишка, анурія, розвиток паралічу кишкових м'язів.

Зовнішній вигляд хворого:

• запалі очі;
• втрата голосу;
• тьмяність склер;
• втягнутий живіт.

Лабораторна діагностика показує результати аналізів: щільність крові перевищує 1,035; індекс співвідношення обсягу еритроцитів до загального обсягу плазми - 0,65-0,7л / л.

Небезпека розвитку холери у дітей до 3 років

Найбільш схильні до холері діти молодше трирічного віку. Зневоднення гірше переноситься малюками. Дітям значно складніше визначити рівень дегідратації, спираючись на щільність плазми. Для чіткого і вірного аналізу слід зважувати малюка.

Диференціальна характеристика симптомів відмінна від протікання у дорослих. Особливість холерного вібріона у малюків:

• Безпідставне підвищення температури.
• Адинамія.
• Яскраво виражені епілептиформні припадки.

Час протікання хвороби - до 10 діб. Своєчасна регідратація, відшкодування електролітів - головна мета швидкого відновлення організму.

діагностика

При епідеміологічної спалаху діагноз захворювання не представляє труднощів. У місцевостях, де холера не проявляє, необхідно бактеріальне підтвердження.

Методи діагностики захворювання:

• об'єктивний - тяжкість недуги визначається симптомами;
• бактеріологічний - здається посів випорожнень, блювотних мас. Визначається збудник холери;
• серологічний - з використанням сироватки крові визначається наявність антигену вібріона;
• відносна щільність плазми - допомагає встановити ступінь захворювання.
• експрес-діагностика.

Захворювання важливо вчасно діагностувати, щоб призначити правильне лікування холери, уникнути наслідки.

лікування хвороби

Методи боротьби з хворобою включають:

1. Жирні бульйони.
2. Супи на молочної продукції.
3. Борошняні вироби.
4. Кисломолочні продукти.
5. Свіжі і сушені фрукти, овочі.
6. Солодке - варення, мед, цукор.
7. Гостра їжа.
8. Копчена продукція.

Дозволені продукти:

• Суп на воді з рисом, вівсяною кашею.
• Каші на воді.
• Сухарики.
• Котлети на пару з нежирної м'ясної продукції: курка, телятина, кролятина.
• Компот із смородини, айви.
• Знежирений сир.

лікування медикаментами

Щоб боротися з зневодненням, пацієнту необхідно пити, вводити всередину кишечника розчин з води і солі. При важкій формі захворювання розчин вводиться в вену.

Щоб знищити бактерію, використовують антибіотики:

• Левоміцетин.
• Доксициклін.

Необхідно проконсультуватися з лікарем, що визначає дозування, кількість прийомів в день.

Народні методи лікування холери

Холера не лікується народними засобами! народні методи лікування не рекомендується використовувати як основні - їх використовують як супутні головним.

• Зігрівання - при зниженій температурі пацієнту слід накласти пальника на організм, температура кімнати не повинна бути менше 35С.
• Барвінок малий. Рецепт: 1 ч.л. висушеної трави заварити в склянці води. Остудити, процідити, вживати по 100 мл тричі на день. Напій допомагає від рідкого стільця, дезінфікує кишківник.
• Червоне вино, що містить танін, зупиняє популяцію холерних бактерій.
• Ромашковий, м'ятний чай. Розвести в рівній частці трави. 5 ст.л. змішаного матеріалу розвести в літрі рідини. Прокип'ятити. Пити 1,5-2 літра на день малими дозами. Володіє антизапальними властивостями.

наслідки хвороби

Відсутність кроків до лікування недуги, затягування призводить до:

• Гіповолемічного шоку (знижений артеріальний тиск).
• Порушення функцій нирок. Характеризується зменшенням виділення азотистого шлаку, щільності сечі, ацидозом.
• М'язовим судом.
• Тромбофлебіту.
• Порушення дихання.
• Гострого порушення кровообігу в мозку.
• Повторного інфікування іншими типами мікробів.

профілактика

За особами, які приїздять із неблагополучних по холері країн, необхідно спостерігати не менше 5 діб.

СанПіН (Санітарні норми і правила) про холеру включають заходи, що перешкоджають поширенню хвороби на території країни.

Профілактика холери:

• Хвора людина переміщається в окреме приміщення - ізолятор. Після зникнення симптомів його вивільняють. Важливо провести 3 діагностування з періодичністю раз на день. Результати дослідження повинні показати відсутність мікробів в організмі.
• Збирають контактували з зараженим - тричі беруть аналіз крові, призначають лікування антибіотиками.
• Робоче місце і приміщення, в якому знаходився хворий, необхідно продезінфікувати. Робиться протягом 3 годин після госпіталізації.

Під час дезінфекції необхідно дотримуватися запобіжних попередження, що виключають ймовірність зараження - проводити процедуру в спеціальному одязі, рукавичках, масці.

Щеплення від недуги

Специфічна профілактика включає вакцину, що вводиться під шкіру. Екстрена профілактика включає використання препаратів, що перешкоджають поширенню бактерій.

Щеплення від холери - важливий етап для попередження виникнення захворювання. Ефективність медикаментів, що вводяться під шкіру, не доведена до кінця - їх не рекомендується використовувати. Вакцина проти холери - не універсальна захисний метод. Є доповненням до решти заходів, які вбивали джерело інфекції і вірус.

Вакцинація допомагає виявити носіїв інфекції у дорослих і дітей, виключити поширення хвороби. На додаток до вакцини беруть буферний розчин - для захисту препарату від дії кислоти шлунка. Вводиться 2 дози з інтервалом в 1 тиждень. Вакцина Dukoral захищає організм на півроку. Можна робити щеплення дітям старше 2 років.

Холера - кишкова інфекція, що викликається різними бактеріями, здатними привести до серйозних порушень організму і смерті!

Холера - гостре захворювання, що виникає в результаті розмноження в просвіті тонкої кишки холерного вібріона. Характеризується розвитком водянистої діареї, можливі швидка і масивна втрата позаклітинної рідини і електролітів, виникнення ацидозу, гіповолемічного (дегідратаційних) шоку і гострої ниркової недостатності. Відноситься до карантинних інфекцій, здатна до епідемічного розповсюдження.

Етіологія.збудник - Vibrio cholerae- являє собою короткі вигнуті палички (1,5-3 мкм завдовжки і 0,2-0,6 мкм завширшки), що мають полярно розташований джгут, який обумовлює їх різко виражену рухливість. Суперечка і капсул не утворює. Розташовується паралельно, в мазку нагадує зграю риб. Грамнегативний, добре забарвлюється аніліновими фарбами. Аероб зростає при температурі від 10 до 40 о С (оптимум 37 ° С). Добре росте на лужних поживних середовищах (при рН від 7,6 до 9,2). Наприклад, на 1% лужний пептонній воді через 6 ч спостерігається рясний ріст вібріонів, тоді як інші мікроби кишкової групи зростання майже не дають. Вібріони дуже чутливі до кислот. Розріджують желатину, утворюють індол. Розкладають до кислот (без газу) сахарозу, мальтозу, глюкозу, манозу, маніт, лактозу; не змінюють арабинозу. В даний час диференціюється холера, викликається істинним, або класичним біотипів Vibrio cholerae classicaі холера Ель-Тор, що викликається біотипів Vibrio cholerae El Tor.На початку 1993 року з'явилися повідомлення про спалахи холери в південно-східній Азії, викликаних вібріонами раніше невідомої серогрупи, позначеної як О139 (Бенгал).

В даний час значна частина ізолятів Ель-Тор втратила свої гемолитические властивості і диференціюється тільки по здатності агглютинировать еритроцити і резистентності до поліміксину. Бактерії групи О139 також стійкі до поліміксину і не виявляють гемолітичну активність.

За антигенною структурою у холерних вібріонів виділяють термостабільні 0- і термолабільние Н-антигени (жгутикові). За структурою О-антигенів виділяють поки 139 серогрупп. Збудників класичної холери і холери Ель-Тор поєднують у О1 серогрупу (ізольовану від холероподобних і парахолерних вібріонів) і, незважаючи на існуючі біохімічні відмінності, при дослідженні на холеру обов'язково проводять типування О1-антисироватки. Відомо, що О-антиген О1 групи холерних вібріонів неоднорідний і включає А, В і С компоненти, різні поєднання яких притаманні сероварам Огава (АВ), Інаба (АС) і Гікошіма (АВС). Ці властивості використовують в якості епідеміологічного маркера для диференціювання вогнищ по збудників, хоча у одного хворого можна виділити вібріони різних сероварів. Бактерії серогрупи О139 НЕ агглютинируются видоспецифической О1- і типоспецифічними Огава -, Інаба- і Гікошіма-сироватками. У зв'язку з тим, що холероподобние вібріони теж аглютініруются О1-сироваткою, то їх позначають як неаггглютінірующіеся, або НАГ-вібріони.

Холерні вібріони володіють багатьма факторами патогенності, що забезпечують колонізацію ними епітелію тонкої кишки: джгутики (забезпечують рухливість), муциназа (розріджує слиз і полегшує досягнення поверхні епітелію), нейрамінідаза (обумовлює здатність до токсінообразованію). Холерні вібріони утворюють ендо- та екзотоксини. Ендотоксин - термостабільний полісахарид, подібний за структурою і активності з ендотоксинами інших грамнегативних бактерій. Виявляє імуногенні властивості, індукуючи синтез вібріоцидних антитіл. Екзотоксин (холероген) - термолабільних білок, резистентний до дії протеолітичних ферментів, підвищує внутрішньоклітинний вміст цАМФ і обумовлює масивний викид електролітів і рідини з клітин люберкюнових залоз в просвіт кишечника. Токсин не здатний реалізувати свою дію на будь-яких інших клітинах.

Бактерії серогрупи О139 також продукують екзотоксин з аналогічними властивостями, але в менших кількостях. Клінічні прояви холери О139 визначаються тільки дією екзотоксину - холерогена - і в зв'язку з цим вони є типовими для холери. Велика епідемія холери в Бангладеш і Таїланді в 1993 р, викликана бактеріями серогрупи О139 (Бенгал), мала летальність до 5%. Прогнозується можливість розвитку нової (восьмий) пандемії холери, пов'язаної з цим збудником.

Токсигенні (містять ген холерного токсину) варіанти холерних вібріонів О1 і О139 серогрупи викликають захворювання на холеру, схильної до широкого епідемічного розповсюдження. Нетоксігенние (що не містять гена холерного токсину) варіанти холерних вібріонів О1 та інших серогруп можуть викликати спорадичні (поодинокі) або групові заболевангія (при загальному джерелі інфекції), не схильні до широкого епідемічного розповсюдження.

Холерний вібріон швидко гине під впливом різних дезінфікуючих засобів. Чутливий до антибіотиків тетрациклінової групи, фторхинолонам і левоміцетину.

Епідеміологія.Джерелом холерних вібріонів є тільки людина. Найбільш інтенсивне розсіювання інфекції відзначається навколо хворих з важкою формою холери, які страждають сильною діареєю і блювотою. У гостру стадію хвороби в 1 мл рідких випорожнень хворий на холеру виділяє до 10 5 -10 7 вібріонів. Певну епідеміологічну небезпеку становлять вібріононосії, хворі з легкою (стертою) формою, що становлять основну групу інфікованих людей, часто не звертаються за медичною допомогою, але тісно спілкуються зі здоровими людьми.

Холері властивий фекально-оральний механізм передачі інфекції. Виникнення більшості епідемій чітко пов'язано з водним фактором, однак поширенню хвороби в побутових умовах сприяє також пряме забруднення їжі інфікованими фекаліями. Холера поширюється з більшою легкістю, ніж інші кишкові інфекції. Цьому сприяє масивне раннє виділення збудника з випорожненнями і блювотними масами, які не мають запаху і забарвлення, в результаті чого у навколишніх зникає природна гидливість і прагнення швидко очистити забруднені предмети. В результаті створюються умови для потрапляння холерних вібріонів в їжу і воду. Низький санітарний рівень є основною умовою зараження холерою, особливо при війнах, стихійних лихах і катастрофах, коли різко погіршуються санітарно-гігієнічні умови розміщення, виробничої діяльності, водопостачання і харчування людей, посилюється активність механізмів і шляхів передачі кишкових інфекцій. Розміри епідемічного спалаху визначаються широтою користування інфікованими вододжерел, а також ступенем їх забруднення каналізаційними скидами. Особливо великі епідемії спостерігаються при подачі населенню незнезараженої води за допомогою водопроводу і при аваріях в мережі в результаті перепаду тиску і підсосу в труби грунтових вод. Не виключаються побутові (контактні) і харчові епідемії. У зовнішньому середовищі, зокрема на харчові продукти, вібріони виживають 2-5 днів, на помідорах і кавунах при сонячному світлі вібріони гинуть через 8 ч. Можливо також зараження через рибу, раків, креветок, устриць, виловлених в забруднених водоймах і не зазнали належної термічній обробці. Дуже довго вібріони виживають у відкритих водоймах, в які стікають каналізаційні, банно-пральні води і коли вода прогрівається більш 17 о С.

Під час сьомої пандемії холери за період з 1961 по 1989 рр. в ВООЗ надійшли повідомлення з 117 країн про 1 713 057 випадки захворювання холерою. В СРСР з 1965 по 1989 рр. з 11 республік повідомили про 10 733 випадках холери. Захворюваність на холеру відзначалася і в наступні роки.

В даний час найбільш поширена холера, викликається вібріоном Ель-Тор. Особливостями її є можливість тривалого вібріононосіїв і велика частота стертих форм хвороби, а також велика стійкість збудника у зовнішньому середовищі в порівнянні з класичним біологічним варіантом холерного вібріона. Якщо при класичній холері число здорових вібріононосіїв було близько 20% від загального числа хворих, то при холері Ель-Тор воно дорівнює 50%. В ендемічних країнах холера вражає переважно дітей у віковій групі 1-5 років. Однак, коли хвороба поширюється в раніше вільні від неї райони, захворюваність однакова серед дорослих і дітей. У невеликого числа осіб похилого віку, які перенесли холеру, відзначається формування стану хронічного носійства збудника в жовчному міхурі.

Сприйнятливість до холери у людей висока, проте, індивідуальні характеристики людини, такі як відносна або абсолютна ахлоргидрия, також відіграють важливу роль в сприйнятливості і інфекції. Після перенесеної хвороби при сприятливому перебігу інфекційного процесу в організмі перехворілих виробляється імунітет. Він нетривалий - повторні випадки захворювання на холеру спостерігаються вже через 3-6 міс. До сих пір невідомі причини щорічних епідемій холери в дельті Гангу, періодичних спалахів її в інших регіонах Азії і країнах Латинської Америки, а також виникають час від часу глобальних пандемій.

Патогенез.Воротами інфекції є травний тракт. Холерні вібріони часто гинуть в шлунку внаслідок наявності там хлористоводневої (соляної) кислоти. Захворювання розвивається лише тоді, коли вони долають шлунковий бар'єр і досягають тонкої кишки, де починають інтенсивно розмножуватися і виділяти екзотоксин. У дослідах на добровольцях встановлено, що лише величезні дози холерного вібріона (10 11 мікробних клітин) викликали у окремих осіб захворювання, а після попередньої нейтралізації соляної кислоти шлунка захворювання вдавалося викликати вже після запровадження 10 6 вібріонів (т. Е. В 100 000 разів меншою дозою).

Виникнення холерного синдрому пов'язано з наявністю у вібріона двох речовин: 1) білкового ентеротоксину - холерогена (екзотоксину) і 2) нейрамінідази. Холероген зв'язується зі специфічним рецептором ентероцитів - C 1 M 1 гангліозид. Нейрамінідазу, розщеплюючи кислотні залишки ацетілнейраміновой кислоти, утворює з ганглиозидов специфічний рецептор, посилюючи тим дія холерогена. Комплекс холероген-специфічний рецептор активує аденилатциклазную систему, яка за участю і за допомогою стимулюючої дії простагландинів збільшує утворення циклічного аденозинмонофосфату (АМФ). АМФ регулює за допомогою іонного насоса секрецію води та електролітів з клітки в просвіт кишечника. В результаті активації цього механізму слизова оболонка тонкої кишки починає секретувати величезна кількість іонів натрію, калію, бікарбонату, хлору і изотонической рідини, яку не встигає всмоктувати товста кишка. Починається профузний пронос електролітній изотонической рідиною.

Грубих морфологічних змін клітин епітелію у хворих на холеру виявити не вдається (при біопсії). Чи не вдавалося виявити холерний токсин ні в лімфі, ні в крові судин, що відходять від тонкої кишки. У зв'язку з цим немає даних про те, що токсин у людини вражає будь-які інші органи, крім тонкої кишки. Секретируемая тонкою кишкою рідина характеризується малим вмістом білка (близько 1 г в 1 л), містить наступні кількості електролітів: натрію - 120 ± 9 ммоль / л, калію - 19 ± 9, бікарбонату - 47 ± 10, хлоридів - 95 ± 9 ммоль / л. Втрата рідини досягає 1 л протягом години. В результаті настає зменшення обсягу плазми зі зниженням кількості циркулюючої крові і її згущенням. Відбувається переміщення рідини з інтерстиціального у внутрішньосудинне простір, яке не може компенсувати триваючих втрат рідкої безбілкової частини крові. У зв'язку з цим швидко виникає гіповолемія, згущення крові і розвиваються гемодинамічнірозлади з порушеннями мікроциркуляції, які призводять до дегідратаційного шоку і гострої ниркової недостатності. Розвивається при шоці ацидоз посилюється дефіцитом лугів. Концентрація бікарбонату в фекаліях в два рази перевищує його вміст в плазмі крові. Спостерігається прогресуюча втрата калію, концентрація якого в фекаліях в 3-5 разів вище в порівнянні з такою плазми крові.

В результаті складного механізму дії ендо- і екзотоксину на метаболічні цикли в організмі знижується генерування енергії, і як наслідок падає температура тіла. У генезі судом провідне значення має ацидоз з накопиченням молочної кислоти (Малєєв В.В., 1975) і гіпокаліємія. Зниження температури тіла викликає рефлекторні ритмічні скорочення скелетних м'язів, що генерують тепло (Лабора А., 1970).

Якщо вводити достатню кількість втрачаються електролітів і рідини внутрішньовенно, то всі порушення швидко зникають. Неправильне лікування або відсутність його приводять до розвитку гострої ниркової недостатності і гіпокаліємії. Остання, в свою чергу, може викликати атонію кишечника, гіпотензію, аритмію, зміни в міокарді. Припинення видільної функції нирок веде до азотемії. Порушення кровообігу в мозкових судинах, ацидоз і уремія зумовлюють розлад функцій центральної нервової системи і свідомості хворого (сонливість, сопор, кома).

Симптоми і течія.Інкубаційний період коливається від декількох годин до 5 діб (частіше 2-3 дні). за вираженості клінічних проявів розрізняють стерту, легку, середньої тяжкості, важку і дуже важку форми, що визначаються ступенем зневоднення. В. І. Покровський виділяє наступні ступені зневоднення: I ступінь, коли хворі втрачають обсяг рідини, що дорівнює 1-3% маси тіла (стерті й легкі форми), II ступінь - втрати досягають 4-6% (форма середньої тяжкості). III ступінь - 7-9% (важка) і IV ступінь зневоднення з втратою понад 9% відповідає дуже важкому перебігу холери. В даний час I ступінь зневоднення зустрічається у 50-60% хворих, II - у 20-25%, III - у 8-10%, IV - у 8-10%.

при стертих формаххолери може бути лише одноразово рідкий стілець при хорошому самопочутті хворих і відсутності зневоднення. У більш виражених випадкахзахворювання починається гостро, без лихоманки і продромальних явищ. Першими клінічними ознаками є раптовий позив на дефекацію і відходження кашкоподібного або, з самого початку, рідких випорожнень. В подальшому ці імперативні позиви повторюються, вони не супроводжуються больовими відчуттями. Екскременти виділяються легко, інтервали між дефекації скорочуються, а обсяг випорожнень з кожним разом збільшується. Екскременти мають вигляд «Рисової води»:напівпрозорі, мутновато-білого забарвлення, іноді з плаваючими пластівцями сірого кольору, без запаху або з запахом прісної води. Хворий відзначає бурчання і неприємні відчуття в пупкової області. У хворих з легкою формою холери дефекація повторюється не частіше 3-5 разів за добу, загальне самопочуття залишається у них задовільним, незначні відчуття слабкості, спраги, сухості в роті. Тривалість хвороби обмежується 1-2 днями.

при середньої тяжкості(Зневоднення II ступеня) хвороба прогресує, до проносу приєднується блювота, що наростає по частоті. Блювотні маси мають такий же вигляд «Рисового відвару», Як і випорожнення. Характерно, що блювота не супроводжується будь-яким напругою і нудотою. З приєднанням блювоти зневоднення - ексікоз - швидко прогресує. Жага стає болісним, мова сухим з «Крейдяним нальотом», Шкіра і слизові оболонки очей і ротоглотки бліднуть, тургор шкіри знижується, кількість сечі зменшується аж до анурії. Стілець до 10 разів на добу, рясний, в обсязі не зменшується, а збільшується. Виникають поодинокі судоми литкових м'язів, кистей, стоп, жувальних м'язів, нестійкий ціаноз губ і пальців рук, захриплість. Розвивається помірна тахікардія, гіпотензія, олігурія, гіпокаліємія. Захворювання в цій формі триває 4-5 днів.

важка формахолери (III ступінь зневоднення) характеризується різко вираженими ознаками ексикозу внаслідок дуже рясного (до 1-1,5 л за одну дефекацію) стільця, який стає таким вже з перших годин хвороби, і такий же рясної і багаторазової блювоти. Хворих турбують хворобливі судоми м'язів кінцівок і м'язів живота, які в міру розвитку хвороби переходять від рідкісних клонічних в часті і навіть змінюються тонічними судомами. Голос слабкий, тонкий, часто ледве чутний. Тургор шкіри знижується, зібрана в складку шкіра довго не розправляється. Шкіра кистей і стоп стає зморшкуватою - «Рука прачки». Особа приймає характерний для холери вид: загострилися риси обличчя, запалі очі, ціаноз губ, вушних раковин, мочок вух, носа. При пальпації живота визначаються переливання рідини по кишечнику, посилене бурчання, шум плескоту рідини. Пальпація безболісна. Печінка, селезінка не збільшені. З'являється тахіпное, наростає тахікардія до 110-120 уд / хв. Пульс слабкого наповнення ( «ниткоподібний»), тони серця глухі, АТ прогресивно падає нижче 90 мм рт. ст. спочатку максимальне, потім мінімальний і пульсовий. Температура тіла нормальна, сечовиділення зменшується і незабаром припиняється. Згущення крові виражено помірно. Показники відносної щільності плазми, індексу гематокриту і в'язкості крові на верхній межі норми або помірно збільшені. Виражені гіпокаліємія плазми і еритроцитів, гіпохлоремія, помірна компенсаторна гіпернатріємія плазми і еритроцитів.

Дуже важка формахолери (раніше називалася алгідная) відрізняється раптовим бурхливим розвитком хвороби, що починається з масивних безперервних дефекацій і щедрою блювоти. Через 3-12 год у хворого розвивається важкий стан алгід, яке характеризується зниженням температури тіла до 34-35,5 ° С, хоча зневоднення (хворі втрачають до 12% маси тіла - дегідратація IV ступеня), задишкою, анурією і порушеннями гемодинаміки по типу гіповолемічного шоку. До моменту надходження хворих в стаціонар у них розвивається парез м'язів шлунка і кишечника, внаслідок якого у хворих припиняється блювота (змінюється судомної гикавкою) і пронос (сяючий анус, вільне витікання «Кишкової води»з анального отвору при легкому натисканні на передню черевну стінку). Пронос і блювота виникають знову на тлі або після закінчення регідратації. Хворі перебувають у стані прострації, сонливість переходить в сопор, далі в кому. Розлад свідомості збігається за часом з порушенням дихання - від частого поверхневого до патологічних типів дихання (Чейна-Стокса, Біота). Забарвлення шкіри у таких хворих набуває попелястий відтінок (тотальний ціаноз), з'являються «Темні окуляри навколо очей», Очі запалі, склери тьмяні, погляд немиготливий, голос відсутня. Шкіра холодна і липка на дотик, тіло зведено судомами (поза «Борця»або «Гладіатора»в результаті загальних тонічнихсудом). Живіт втягнутий, при пальпації визначається судорожне скорочення прямих м'язів живота. Судоми болісно посилюються навіть при легкій пальпації живота, що викликає занепокоєння хворих. Спостерігається виражена гемоконцентрації - лейкоцитоз (до 20 '10 9 / л), відносна щільність плазми крові досягає 1,035-1,050, індекс гематокриту 0,65-0,7 л / л. Рівень калію, натрію і хлору значно знижений (гіпокаліємія до 2,5 ммоль / л), декомпенсований метаболічний ацидоз. Важкі форми частіше відзначаються на початку і в розпалі епідемії. В кінці спалаху і в межепідеміческое час переважають легкі і стерті форми, малоотлічіми від проносів іншої етіології.

У дітей у віці до 3 років холера протікає найбільш важко. Діти гірше переносять зневоднення. Крім того, у них виникає вторинне ураження центральної нервової системи: спостерігаються адинамія, клонічні судоми, конвульсії, порушення свідомості аж до розвитку коми. У дітей важко визначити початкову ступінь дегідратації. У них не можна орієнтуватися на відносну щільність плазми внаслідок відносного великого позаклітинного об'єму рідини. Доцільно тому в момент надходження зважувати дітей для найбільш достовірного визначення у них ступеня дегідратації. Клінічна картина холери у дітей має деякі особливості: часте підвищення температури тіла, більш виражені апатія, адинамія, схильність до епілептиформним нападів внаслідок швидкого розвитку гіпокаліємії. Тривалість захворювання коливається від 3 до 10 днів, наступні прояви його залежать від адекватності замісного лікування електролітами. При екстреному відшкодування втрат рідини і електролітів нормалізація фізіологічних функцій відбувається досить швидко, і летальні випадки зустрічаються рідко. Основні причини смерті при неадекватному лікуванні хворих - це гіповолемічний шок, метаболічний ацидоз і уремія в результаті гострого некрозу канальців.

При знаходженні хворих в зонах високих температур (Афганістан, Дагестан і ін), що сприяють значних втратах рідини та електролітів з потом, а також в умовах зниженого споживання води через пошкодження або отруєння джерел водопостачання, як і при інших подібних причинах зневоднення людини, холера протікає найбільш важко внаслідок розвитку змішаного механізму дегідратації, яка виникла через поєднання позаклітинного (ізотонічного) зневоднення, характерного для холери, з внутрішньоклітинної (гіпертонічної) дегідратацією. У цих випадках частота стільця не завжди відповідає тяжкості хвороби. Клінічні ознаки зневоднення розвиваються при нечисленних дефекаціях, і нерідко в короткий час розвивається значний ступінь дегідратації, що загрожує життю хворого.

Важкий перебіг хвороби спостерігається також при холері, що виникла у хворого з тифо-паратифозної захворюванням. Поява інтенсивної діареї на 10-18-й день хвороби небезпечно для хворого в зв'язку з загрозою кишкової кровотечі і перфорації виразок в клубової і сліпої кишках з подальшим розвитком гнійного перитоніту.

виникнення холери у осіб з різними видами недостатності харчування і негативним балансом рідиниведе до розвитку хвороби, особливостями якої є менша в порівнянні зі звичайним плином моноинфекции частота стільця і \u200b\u200bпомірні його обсяги, як і помірна кількість блювотних мас, прискорення процесу гіповолемії (шок!), азотемії (анурія!), гіпокаліємії, гіпохлоргідрії, інших важких порушень електролітного балансу, ацидозу.

при крововтратах, Обумовлених різними травмами хірургічного профілю, у холерних хворих відбуваються прискорене згущення крові, зниження центрального кровотоку, порушення капілярного кровообігу, виникнення ниркової недостатності і подальшої азотемии, а також ацидозу. Клінічно ці процеси характеризуються прогресивним падінням артеріального тиску, Припиненням сечовиділення, вираженою блідістю шкірних покривів і слизових оболонок, високою спрагою і всіма симптомами зневоднення, в подальшому - розладом свідомості і патологічним типом дихання.

Діагноз і диференційний діагноз.Під час епідемічного спалаху діагноз холери при наявності характерних проявів хвороби труднощів не представляє і може бути поставлений на підставі лише клінічних симптомів. Діагноз перших випадків холери в місцевості, де її раніше не було, повинен бути обов'язково підтверджений бактеріологічно. У населених пунктах, де вже зареєстровані випадки холери, хворі на холеру і гострими шлунково-кишковими захворюваннями повинні виявлятися активно на всіх етапах надання медичної допомоги, А також шляхом подвірних обходів медичними працівниками та санітарними уповноваженими. При виявленні хворого шлунково-кишковим захворюванням вживаються термінові заходи для його госпіталізації.

основний метод лабораторної діагностики холери - бактеріологічне дослідженняз метою виділення збудника. серологічні методимають допоміжне значення і можуть застосовуватися в основному для ретроспективної діагностики. Для бактеріологічного дослідження беруть випорожнення і блювотні маси. При неможливості доставити матеріал в лабораторію в перші 3 год після взяття використовують середовища-консерванти (лужна пептонна вода і ін.). Матеріал збирають в індивідуальні відмиті від дезінфікуючих розчинів судна, на дно яких поміщають менший за розмірами, знезаражений кип'ятінням, посудину або листи пергаментного паперу. Виділення (10-20 мл) за допомогою металевих стерильних ложок збирають у стерильні скляні банки або пробірки, закриваються щільною пробкою. У хворих на гастроентерит можна брати матеріал з прямої кишки за допомогою гумового катетера. Для активного взяття матеріалу використовують ректальні ватні тампони, трубки.

При обстеженні реконвалесцентів і здорових осіб, які контактували з джерелами інфекції, попередньо дають сольове проносне (20-30 г магнію сульфату). При пересиланні матеріал укладають в металеву тару і перевозять в спеціальному транспорті із супроводжуючим. Кожен зразок постачають етикеткою, на якій вказують ім'я та прізвище хворого, назва зразка, місце і час взяття, передбачуваний діагноз і прізвище забрав матеріал. У лабораторії матеріал засівають на рідкі та щільні живильні середовища для виділення та ідентифікації чистої культури. Позитивна відповідь дають через 12-36 год, негативний - через 12-24 год.

У спеціальних лабораторіях вивчають культури холерних вібріонів О1 і О139 серогрупи на токсигенность методом молекулярного зондування або в полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на наявність гена холерного токсину (vct-гена) і визначають продукцію токсину холерогена на експериментальних тварин.

При виділенні від хворого або вібріононосія культури холерного вібріона, що не агглютинируют холерними сироватками (О1 і О139) видають відповідь про виділення холерного вібріона "не О1" і не "О139" серогрупп (так званих НАГ-вібріонів).

Для прискореної діагностики хвороби застосовують іммунолюмінесцентний, іммобілізаційний методи і РНГА.

Реакція іммобілізації є специфічною і дозволяє дати перший сигнальний відповідь через 15-20 хв від початку дослідження. При негативному результаті необхідно провести таке ж дослідження з холерної сироваткою О139 серогрупи, яку розводять 1: 5

РНГА з еритроцитарних холерним ентеротоксіческімі діагностикумів призначена для визначення в сироватці крові хворих на холеру, вібріононосіїв і щеплених холероген-анатоксином антитіл, що нейтралізують холерний токсин. Токсиннейтралізуючі антитіла з'являються на 5-6 день хвороби, досягають максимуму на 14-21-й день від початку хвороби. Діагностичним титром вважається 1: 160. Цією реакцією можна також виявляти Токсиннейтралізуючі антитіла в сироватці крові хворих і вібріононосіїв, у яких інфікування обумовлене холерним вібріоном серогрупи О139. При клінічній діагностиці холеру необхідно диференціювативід гастроінтестинальних форм сальмонельозу, гострої дизентерії Зонне, гострих гастроентеритів, викликаних протеєм, ентеропатогенних кишковими паличками, стафілококових харчових отруєнь, ротавірусних гастроентеритів. Холера протікає без розвитку гастриту і ентериту і лише умовно можна відносити її до групи інфекційних гастроентеритів. Головна відмінність полягає в тому, що при холері немає підвищення температури тіла і відсутні болі в животі. Важливо уточнити порядок появи блювоти і проносу. При всіх бактеріальних гострих гастроентеритах і токсичних гастритахспочатку з'являється блювота, а потім через кілька годин - пронос. при холері, Навпаки, спочатку з'являється пронос, а потім блювота (без інших ознак гастриту). Для холери характерна така втрата рідини з випорожненнями і блювотними масами, яка в дуже короткий термін (години) досягає обсягу, практично не зустрічається при діареях іншої етіології - у важких випадках обсяг втрачається рідини може перевищувати масу тіла хворого холерою.

Лікування.Основними принципами терапії хворих на холеру є: а) відновлення об'єму циркулюючої крові; б) відновлення електролітного складу тканин; в) вплив на збудника. Лікування треба починати в перші години від початку хвороби. При важкої гіповолемії необхідно негайно проводити регідратацію шляхом внутрішньосудинного введення ізотонічних полііонних розчинів. Терапія хворих на холеру включає первинну регідратацію(Поповнення води і солей, втрачених до початку лікування) та корригирующую компенсаторну регідратацію(Корекція триваючих втрат води і електролітів). Регидратация розглядається як реанімаційне захід. Хворих на тяжку форму холери, які потребують невідкладної допомоги, направляють в регідратуючу відділення або палату відразу, минаючи приймальне відділення. Протягом перших 5 хв у хворого необхідно визначити частоту пульсу і дихання, артеріального тиску, масу тіла, взяти кров для визначення відносної щільності плазми крові, гематокриту, вмісту електролітів, ступеня ацидозу, а потім почати струминне введення сольового розчину.

Для лікування використовують різні полііонних розчини. Найбільш апробованим є розчин «Трисоль»(Розчин 5, 4, 1 або розчин №1). Для приготування розчину беруть апірогенну бідистильовану воду, на 1 л якої додають 5 г натрію хлориду, 4 г натрію гідрокарбонату і 1 г калію хлориду. Більш ефективним в даний час вважається розчин «Квартасоль»,містить на 1 л води 4,75 г натрію хлориду, 1,5 г калію хлориду, 2,6 г натрію ацетату і 1 г натрію гідрокарбонату. Можна використовувати розчин «Ацесоль»-на 1 л апірогенної води 5 г натрію хлориду, 2 г натрію ацетату, 1 г калію хлориду; розчин «Хлосоль»-на 1 л апірогенної води 4,75 г натрію хлориду, 3,6 г натрію ацетату і 1,5 г калію хлориду і розчин « лактосоль », Що містить на 1 л апірогенної води 6,1 г натрію хлориду, 3,4 г натрію лактату, 0,3 г натрію гідрокарбонату, 0,3 г калію хлориду, 0,16 г кальцію хлориду і 0,1 г магнію хлориду. Всесвітньою організацією охорони здоров'я рекомендований «Розчин ВООЗ»- на 1 л апірогенної води 4 г натрію хлориду, 1 г калію хлориду, 5,4 г натрію лактату і 8 г глюкози.

Полііонні розчини вводять внутрішньовенно, попередньо підігріті до 38-40 о С, зі швидкістю при II ступеня зневоднення 40-48 мл / хв, при важких і дуже важких формах (зневоднення III-IV ступеня) починають введення розчинів зі швидкістю 80-120 мл / хв. Обсяг регідратації визначається вихідними втратами рідини, що обчислюються за ступенем зневоднення і масі тіла, клінічною симптоматикою і динамікою основних клінічних показників, що характеризують гемодинаміку. Протягом 1-1,5 ч проводять первинну регідратацію. Після введення 2 л розчину подальше введення проводять повільніше, поступово зменшуючи швидкість до 10 мл / хв. Через 20 - 30 хвилин проводиться корекція обсягу і швидкості введення розчинів з використанням полученнного в екстреному порядку результатів лабораторних досліджень відносної щільності плазми і гематокриту хворого:

Формула Філліппса: V \u003d 4x1000xPх (X-1,024),

Де: V- визначається дефіцит рідини в мл,

Р - маса тіла хворого в кг

Х - відносна щільність плазми хворого

4 - коефіцієнт при щільності плазми хворого до 1,040; при щільності плазми вище 1,041 цей коффіціент дорівнює 8.

Формула Коена: V \u003d 4 (або 5) xPx (Htб -HtN),

де: V- визначається дефіцит рідини в мл,

Р - маса тіла хворого

Htб - гематокрит хворого

HtN- гематокрит в нормі

4 - коефіцієнт при різниці гематокриту до 15, а 5 - при різниці більш ніж 15.

Щоб вводити рідину з необхідною швидкістю, іноді доводиться користуватися одночасно двома і більше системами для одноразового переливання рідини і вводити розчини в вени рук і ніг. При наявності відповідних умов і навичок хворому ставлять кавакатетер або проводять катетеризацію інших вен. При неможливості венепункції роблять венесекція. Введення розчинів є вирішальним в терапії важкохворих. Серцеві засоби в цей період не показані, А введення пресорних амінів (адреналін, мезатон і ін.) протипоказано.Як правило, через 15-25 хв після початку введення розчинів у хворого починають визначатися пульс і артеріальний тиск, а через 30-45 хв зникає задишка, зменшується ціаноз, теплішають губи, з'являється голос. Через 4-6 ч стан хворого значно поліпшується. Він починає самостійно пити. До цього часу обсяг введеної рідини становить зазвичай 6-10 л. При тривалому введенні розчину «Трисоль» можуть розвинутися метаболічний алкалоз і гіперкаліємія. При необхідності продовжувати інфузійну терапію вона повинна проводитися розчинами «Квартасоль», «Хлосоль» або «Ацесоль». Хворим призначають калію оротат або панангін по 1-2 таблетці 3 рази в день, 10% розчини натрію ацетату або цитрату по 1 столовій ложці 3 рази на день.

Щоб підтримати досягнутий стан, проводять корекцію триваючих втрат води і електролітів. Вводити потрібна така кількість розчинів, скільки хворий втрачає з випорожненнями, блювотними масами, сечею, крім того, враховують, що за добу доросла людина втрачає з диханням і через шкіру 1-1,5 л рідини. Для цього організують збір та вимірювання всіх виділень. Протягом 1-х діб доводиться вводити до 10-15 л розчину і більше, а за 3-5 днів лікування - до 20-60 л. Щоб контролювати хід лікування, систематично визначають і вносять на карту інтенсивної терапії відносну щільність плазми; показник гематокриту, вираженість ацидозу і ін.

При появі пірогенних реакцій (озноб, підвищення температури тіла) введення розчину не припиняють. До розчину додають 1% розчин димедролу (1-2 мл) або піпольфену. При різко виражених реакціях призначають преднізолон (30-60 мг / добу).

Не можна проводити терапію фізіологічним розчином натрію хлориду, так як він не відшкодовує дефіциту калію і натрію гідрокарбонату, може привести до гіперосмотічності плазми з вторинним зневодненням клітин. Помилковим є введення великих кількостей 5% розчину глюкози, що не тільки не усуває дефіцит електролітів, а, навпаки, зменшує їх концентрацію в плазмі. Чи не показано також переливання крові і кровозамінників. Використання колоїдних розчинів для регідратаційної терапії неприпустимо.

Хворі на холеру, у яких немає блювоти, повинні отримувати оральну регидратационную терапію у вигляді пиття «глюкосалан» або «Ораліта» наступного складу: натрію хлориду - 3,5 г, натрію бікарбонату - 2,5 г, калію хлориду - 1,5 г, глюкози - 20 г на 1 л питної води. Оральний Регідратаційна розчин (ОРР) дуже простий у приготуванні і досить ефективний при лікуванні хворих будь-якого віку. Глюкоза покращує абсорбцію електролітів в кишечнику. Доцільно заздалегідь заготовлювати навішування солей і глюкози. Їх треба розчиняти у воді при температурі 40-42 * С безпосередньо перед дачею хворим ..

У польових умовах може використовуватися оральна регідратація цукрово-сольовим розчином, для чого до 1 л кип'яченої води додають 2 чайні ложки кухонної солі і 8 чайних ложок цукру. Загальний обсяг глюкозо-сольових розчинів для оральної регідратації повинен в 1,5 рази перевищувати кількість втраченої з блювотою, випорожненнями і перспірацією води (до 5-10% від маси тіла).

У дітей до 2 років регідратацію здійснюють крапельної інфузією і продовжують 6-8 ч, причому в першу годину вводять тільки 40% необхідного для регідратації об'єму рідини. У маленьких дітей відшкодування втрат можна забезпечити вливанням розчину за допомогою зонда.

Дітям з помірною діареєю можна давати питної розчин, в якому на 1 л води 4 чайні ложки цукру, 3/4 чайної ложки кухонної солі і 1 чайна ложка питної соди з ананасовим або апельсиновим соком. У разі блювоти розчин дають частіше і маленькими порціями.

Водно-сольову терапію припиняють після появи випорожнень калового характеру при відсутності блювоти і переважання кількості сечі над кількістю випорожнень в останні 6-12 год.

Антибіотики, будучи додатковим засобом, скорочують тривалість клінічних проявів холери і прискорюють очищення від вібріонів. призначають тетрациклінпо 0,3-0,5 г через 6 годин протягом 3-5 днів або доксициклін300 мг одноразово. Дітям старше 8 років тетрациклін призначається в добовій дозі 50 мг / кг протягом 3 днів. Ефективність застосування доксицикліну при лікуванні холери у дітей не оцінена. При відсутності тетрацикліну або при їх непереносимості можна проводити лікування триметопримом з сульфаметаксазол(Ко-тримоксазол) по 160 і 800 мг двічі на день протягом 3 днів або фуразолидономпо 0,1 г через 6 годин протягом 3-5 днів. дітям призначають триметоприм-сульфометаксазолпо 8 і 40 мг / кг маси тіла 2 рази на день протягом 3 днів або фуразолідон в добовій дозі 5 мг / кг в 4 прийоми протягом 3 днів. Перспективні при лікуванні холери фторхінолони. Є дані (FromSeasCetal, 1996) про високу ефективність ципрофлоксацину (1,0 г одноразово або 250 мг в день протягом 3 днів) і норфлоксацину (по 0,4 г 2 рази на добу протягом 3 днів). Дітям ці антибіотики для лікування холери не рекомендовані. Вібріононосіїв проводять п'ятиденний курс антибіотикотерапії. З урахуванням позитивного досвіду військових медиків США, які застосовували у В'єтнамі стрептоміцин всередину при наполегливому вібріовиделеніі, можна рекомендувати в цих випадках прийом всередину канаміцину по 0,5 г 4 рази на день протягом 5 діб.

З метою корекції біоценозу кишечника хворим на холеру вже в гострому періоді захворювання призначають препарати з мікроорганізмів сімейства Saccharomyces (ентерол) по 0,25 г 2 рази на день протягом 5 днів. На 6 день бактеріотерапіі використовують один з препаратів, до складу яких входять представники облігатної мікрофлори кишечника: біфідумбактерин, лактобактерин, колібактерин.

Спеціальної дієти для хворих на холеру не потрібно. Перехворіли на холеру у важкій формі в періоді реконвалесценції показані продукти, що містять солі калію (курага, томати, картопля).

Хворих, які перенесли холеру, а також вібріононосіїв виписують із стаціонару після клінічного одужання і трьох негативних бактеріологічних досліджень випорожнень. Досліджують випорожнення через 24-36 год після закінчення антибіотикотерапії протягом 3 днів поспіль. Жовч (порції В і С) досліджують одноразово. У працівників харчової промисловості, водопостачання, дитячих та лікувально-профілактичних закладів випорожнення досліджують п'ятикратно (протягом п'яти днів) і жовч одноразово.

прогнозпри своєчасному і адекватному лікуванні, як правило, сприятливий. В ідеальних умовах при невідкладної і адекватної регідратації ізотонічними полііонних розчинами летальність досягає нуля, при цьому серйозні наслідки зустрічаються рідко. Однак досвід показує, що на початку епідемічних спалахів рівень летальності може досягати 60% в результаті відсутності у віддалених районах апірогенної розчинів для внутрішньовенного введення, Труднощів в організації невідкладного лікування при наявності великого числа хворих.

Профілактика та заходи в осередку.Комплекс профілактичних заходів проводять відповідно до офіційними документами.

В організації профілактичних заходів передбачаються виділення приміщень та схеми їх розгортання, створення для них матеріально-технічної бази, проведення спеціальної підготовки медичних працівників. Проводиться комплекс санітарно-гігієнічних заходів щодо охорони джерел водопостачання, видалення і знезараження нечистот, санітарно-гігієнічний контроль за харчуванням і водопостачанням. При загрозі поширення холери активно виявляють хворих на гострі шлунково-кишковими захворюваннями з обов'язковою їх госпіталізацією в провізорні відділення і одноразовим дослідженням на холеру. Особи, які прибули з вогнищ холери без посвідчення про проходження обсервації у вогнищі, піддаються п'ятиденної обсервації з одноразовим дослідженням на холеру. Посилюється контроль за охороною водних джерел і знезараженням води. Проводиться боротьба з мухами.

Основні протиепідемічні заходи щодо локалізації та ліквідації вогнища холери: а) обмежувальні заходи і карантин; б) виявлення та ізоляція осіб, що стикаються з хворими, вибриононосителями, а також із зараженими об'єктами зовнішнього середовища; г) лікування хворих на холеру і вібріононосіїв; д) профілактичне лікування; е) поточна і заключна дезінфекції.

За особами, які перенесли холеру або вибриононосительство, встановлюється диспансерне спостереження протягом 1 року.Які перебувають під диспансерним наглядом не допускають до робіт, пов'язаних з приготуванням їжі та водопостачанням, систематично обстежують на вибриононосительство. Протягом першого місяця їх обстежують один раз в 10 днів, в наступні 5 міс - один раз на місяць і в наступні 6 міс - один раз в 3 місяці. Профілактичні та санітарно-гігієнічні заходи в населених пунктах проводяться протягом року після ліквідації холери.

для специфічної профілактикизастосовують холерну вакцину і холероген-анатоксин. Вакцинацію проводять за епідемічними показаннями. Вакцину, що містить 8-10 вібріонів в 1 мл, вводять під шкіру, перший раз 1 мл, другий раз (через 7-10 днів) 1,5 мл. Дітям 2-5 років вводять 0,3 і 0,5 мл, 5 10 років - 0,5 і 0,7 мл, 10-15 років - 0,7-1 мл відповідно. Холероген-анатоксин вводять одноразово щорічно. Ревакцинацію проводять за епідемічними показаннями не раніше 3 місяців після первинної імунізації. Препарат вводять строго під шкіру нижче кута лопатки. Дорослим вводять 0,5 мл препарату (для ревакцинації також 0,5 мл). Дітям від 7 до 10 років вводять 0,1 і 0,2 мл відповідно, 11-14 років - 0,2 і 0,4 мл, 15-17 років - 0,3 і 0,5 мл. Міжнародне свідоцтво про вакцинацію проти холери дійсно протягом 6 місяців після вакцинації або ревакцинації.

Лікарі стверджують, що інфекційні хвороби за весь час існування людей забрали більше людських життів, ніж безперервні війни. Провідна роль в цьому належить особливо небезпечних інфекцій, в число яких входить холера. Щорічно від цього захворювання помирають тисячі людей, точна кількість смертельних випадків складно підрахувати, а статистичні дані свідомо применшує.

Чому з холерою так важко боротися? Які особливості є у даній бактерії? Як протікає інфекція і завдяки чому захворювання забирає мільйони життів? Як передається холера і що можна зробити для її профілактики? Що не завадить знати людям, котрі збираються в країни з щорічними спалахами захворювання?

Що таке холера

За всю історію людства вчені нарахували 7 масових спалахів захворювання або пандемій холери, кожна з яких забирала тисячі і навіть мільйони життів. Зараз щорічно вмирають сотні і тисячі людей, що залежить від району виникнення інфекції.

Але холера була відома ще в стародавні часи. У своїх працях про неї говорили ще Гіппократ і Гален. В Європейських країнах більш пильно зацікавилися збудником захворювання в XIX столітті, що сприяло більш ретельному вивченню не тільки причин і шляхів передачі холери, але і заходів щодо профілактики захворювання. Вчені вважають, що саме це послужило поштовхом в удосконаленні системи водопостачання. Зацікавленість біологів допомогла виявити два основні варіанти збудника - класичний і вібріон Ель-Тор за назвою станції, на якій виявили цей вид.

Через часті спалахів захворювання і великої кількості смертей холера відноситься до інфекцій особливо небезпечного типу. Тому рівень захворюваності щорічно контролюється місцевими системами охорони здоров'я і ВООЗ.

збудник холери

Інфекція відноситься до типу бактеріальних, тобто збудником холери є бактерії. У природі відомо близько 150 серогрупп вібріонів. Але причиною важкого недуги є два варіанти збудника - класичний і Ель-Тор.

Холерний вібріон (vibrio cholerae) - це особливий тип бактерій у вигляді прямих або злегка вигнутих паличок з одним або двома джгутиками. Вони не утворюють спор і капсул, люблять лужне середовище (тому вони вважають за краще розмножуватися в кишечнику людини), їх легко виростити в умовах лабораторії. Ще одна особливість бактерій - їх висока ферментативна активність, що допомагає їм розкладати багато складні вуглеводи в організмі людини і не тільки.

Відмінні ознаки збудника холери, такі.

1. Чутливий до висихання і світла.
2. Холерний вібріон незатишно почувається в кислоті, під впливом антисептиків і звичайних дезінфектантів швидко вмирає.
3. Не любить високу температуру (при кип'ятінні гине практично відразу) і вплив антибіотиків.
4. Довго зберігається в випорожненнях, постільній білизні, в грунті.
5. Збудник холери любить воду, тобто здатний тривалий час там виживати.
6. У структурі бактерії виділяють дві важливі відмінності - ендо- та екзотоксини. Це білково-ліпідні структури, які першими вивільняються в разі руйнування збудника.
7. Холерний токсин або екзотоксин - це його вражаючий фактор, який і призводить до численних змін в організмі людини, зокрема, він виділяється в кишечнику, тому носить ще одну назву ентеротоксин.
8. Ще одна особливість холерного вібріона - він може довго мирно існувати в організмі людини завдяки антигенів (жгутиковий або H і термостабільний або ендотоксіновий O).

Бактерії знаходяться в навколишньому середовищу і в організмі людини роками і навіть століттями.

Епідеміологія холери

Епідемії холери реєструються щорічно і налічують мільйони хворих і тисячі випадків смерті. У число країн, де не вдається позбутися від збудника, входять в основному країни, що розвиваються. Південно-Східна Азія є лідером за кількістю хворих. Не відстають від них країни Африки і Латинської Америки.

Спорадичні випадки холери (періодичні спалахи захворювання) спостерігаються і в Росії. Це в більшості випадків привізні інфекції або результат впливу країн-сусідів.

З початку XIX століття, а саме в 1816 році і до кінця XX століття в 1975 році вчені нарахували 7 пандемій холери, коли захворювання легко поширилося в багато країн (Росія, Індія, Англія, США, Японія). І хоча пандемії більше поки не реєструвалися - холера досі перебуває в числі найнебезпечніших захворювань, так як знищити збудника не представляється можливим.

Чому позбутися бактерій можна?

1. Без спеціальної обробки вібріони стійкі в зовнішньому середовищі.
2. Основними факторами ризику зараження холерою є інфікована вода, контакт з хворою людиною або бактеріовидільником, вживання в їжу заражених продуктів. Захворювання досі процвітає через недосконалу систему водопостачання в країнах, що розвиваються, відсутності знезараження каналізаційних вод і великої кількості бактеріоносіїв холери. За припущенням лікарів кількість останніх перевищує кількість хворих людей в 4 рази.
3. Бактерії здатні мутувати, що допомагає їм ставати більш стійкими у зовнішньому середовищі. В історії розвитку інфекції був зареєстрований випадок, коли повторно виділили вібріон холери з мулу, обробленого дезинфектантами, при цьому не спостерігалися випадки захворювання у людей.

Причини поширення хвороби

Як можна заразитися інфекцією? Механізм передачі, характерний для холери - фекально-оральний, тобто через заражені предмети навколишнього середовища. Не завжди вдається ідеально обробити всі поверхні і предмети побуту навколо хворої людини. При цьому збудник, перебуваючи навколо, через невимитие руки віддається здоровим людям.

Які існують шляхи передачі холери?

1. Водний під час купання у відкритих заражених водоймах, якщо пити обсіменіння бактеріями холери воду або мити продукти в такій воді. Цей шлях вважається провідним.
2. Контактний під час спілкування або в результаті дотиків до зараженому людина або бактеріоносій в момент виділення збудника холери в навколишнє середовище.
3. Чи може людина заразитися холерою харчовим шляхом? - да, він носить назву аліментарний, коли людина вживає в їжу заражені продукти. Причому вони можуть самі містити вібріони холери або бактерії потрапляють на продукти в процесі обробки, коли заражений людина, скажімо, чхнув на продукт під час активного бактеріовиделітельства.

Які є способи проникнення бактерій в організм людини при холері? - тільки через рот. Встановлено, що багато тварин здатні накопичувати збудника холери і поширювати його при вживанні їх в їжу. Наприклад, тимчасовим резервуаром інфекції можуть служити необроблені устриці, риба, креветки і молюски, в яких збудник іноді зберігається роками.

Ще однією причиною зараження холерою або одним з факторів передачі інфекції є комахи, на тілі яких вібріони можуть перебувати після контакту з хворим. Тому під час розвитку епідемій краще уникати зустрічі з мухами, тарганами, комарами.

Резервуаром інфекції завжди є хвора людина, яка може заражати оточуючих протягом декількох тижнів після перенесеного захворювання. Не останню роль в поширенні холери грають і люди з легкими, хронічними формами захворювання в період загострення і бактеріоносії.

Що відбувається в організмі людини в момент зараження холерою

Холера - це циклічна гостра інфекція, Яка може не розвинутися, якщо людина абсолютно здорова, а кількість збудника, який потрапив в організм дуже мало. Це відбувається тому що одним із значущих бар'єрів на шляху проникнення інфекції є кислотне середовище шлунку. Бактерії не дружать з кислим середовищем, вони швидко втрачають свої патогенні властивості в шлунковому вмісті.

Але, дійшовши до тонкого кишечника, ситуація різко змінюється, адже тут вже лужне середовище, в якій вібріони відчувають себе досить комфортно. Частина бактерій руйнується по дорозі з виділенням ендотоксину. Частина з них доходить до кишечника. За допомогою спеціальних утворень - фімбрій (невеликі нитчасті відростки) вони прикріплюються до стінок тонкого кишечника і залишаються тут надовго.

Патогенез холери пов'язаний безпосередньо з дією екзотоксину, який через спеціальні активні зони клітин тонкого кишечника проникає в ентероцита. Цей руйнівний фактор призводить до порушення балансу роботи ферментних систем. Тому в кишечник починає виділятися велику кількість рідини і електролітів, до яких відноситься калій, хлор, натрій та інші необхідні організму елементи.

В результаті такої дії екзотоксину відбувається різка втрата рідини, адже вся вона спрямовується назовні.

Ступеня зневоднення організму при холері

Багаторазова блювота і пронос - важливі прогностичні ознаки холери, завдяки яким можна визначитися тяжкість перебігу інфекції і не тільки. За кількістю втрати рідини організмом за добу можна зробити прогноз щодо наслідків захворювання.

Скільки буває ступенів зневоднення (дегідратації) при холері? Всього їх 4, але є незначні відмінності між дітьми і дорослими.

1. I ступінь характеризується втратою рідини у дорослих від 1 до 3%, у дітей близько 2%.
2. II ступінь - від 4 до 6%, у дітей до 5%.
3. III ступінь - загальна кількість втраченої рідини не перевищує 9%, для малюків верхня межа - 8%.
4. IV ступінь - критична, коли людину втрачає вологу в обсязі 10% і більше загальної маси тіла, у дітей ця ступінь виставляється, якщо сталася втрата від 8%.

симптоми холери

Прояви захворювання практично нічим не відрізняються при зараженні класичним вібріоном і вібріоном Ель-Тор. Інкубаційний період холери в середньому триває 48 годин, максимально становить 5 днів, а при блискавичному перебігу захворювання не перевищує кілька годин.

Зазвичай розрізняють легку, середню і важку ступеня прояву інфекції.

Класичний варіант захворювання - це середньотяжкий перебіг. Симптоми холери при цьому виглядають наступним чином.

Під час огляду хворої людини доктор відзначає почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, сухість мови і шкіри. Іноді шкіра набуває синюватого відтінку (цианотичная).

В ідеальних умовах пронос триває від декількох годин до 1-2 днів, а частота стільця залежить від ступеня тяжкості захворювання.

Легкий ступінь холери

Це одне з найсприятливіших течій хвороби.

Ознаками легкого перебігу холери є:

• понос не більше 10 разів протягом дня;
• сухість у роті, слабкість і спрага;
• блювоти може не бути або рідкісна;
• дегідратація першого ступеня;
• всі симптоми проходять протягом двох днів.

Холера в цьому випадку закінчується повним одужанням без будь-яких ускладнень.

Інфекція середнього ступеня тяжкості

Якщо в першому випадку хворі нерідко навіть не звертаються до лікаря, то середня ступінь перебігу холери зажадає медичної допомоги.

Для середнього ступеня перебігу хвороби характерно:

• швидкий початок;
• частий стілець, буває до 20 разів на добу, який поступово набуває вигляду рисового відвару;
• незважаючи на пронос біль в животі може не турбувати людину, але спостерігаються тенезми або помилкові позиви в туалет;
• часта блювота, якій не передує нудота, як у випадку з іншими інфекційними захворюваннями;
• спрага, судоми і виражена загальна слабкість;
• друга ступінь зневоднення організму.

Важкий перебіг холери

Один з найнебезпечніших течій захворювання - це важка ступінь. Стілець при такому вигляді холери перевищує 20 разів на добу. відзначається різке погіршення стану, виражена втрата рідини, при якій спостерігається сухість шкіри, з'являється задишка, цианотичность шкіри, зниження кількості сечі за добу (олігурія) до повного її відсутності (анурія). Дегідратація відповідає 3 ступеня хвороби.

При прогресуванні холери характерний типовий зовнішній вигляд хворої людини:

• очі запалі, посилюється сухість слизових оболонок і шкіри;
• шкіра на кистях зморщується - «руки прачки»;
• у людини тривалий час збережена свідомість;
• знижується кількість виділеної сечі протягом доби, що говорить про починаються проблеми з нирками;
• проявляються судоми окремих груп м'язів;
• температура тіла може бути в нормальних межах або злегка знижена.

При несвоєчасно розпочатому лікуванні кількість смертельних випадків при цій формі холери доходить до 60%.

Інші види холери

Холера - це гостра інфекція з різноманітними клінічними проявами. Крім класичного перебігу захворювання, існує ще кілька форм, про які потрібно знати.

1. Так звана суха холера. Для неї характерний гострий початок без проносу і блювоти. Небезпека захворювання в тому, що практично на очах розвивається зневоднення і шок. Характерна для ослаблених хворих, у яких вже були які-небудь захворювання до зараження.
2. Блискавична форма холери протікає протягом декількох годин або діб. При цьому варіанті перебігу захворювання всі перераховані вище симптоми протікають швидко, людина «згоряє» прямо на очах.

Це найбільш несприятливі варіанти перебігу холери, які в більшості випадків закінчуються летальним кінцем, навіть при своєчасному лікуванні.

Особливості розвитку холери у дітей

Малюки, як і люди похилого віку, відносяться до особливої \u200b\u200bкатегорії пацієнтів. У них ще не зовсім розвинена система імунітету, тому багато інфекцій протікають з деякими відмінностями, а часом набагато агресивніше ніж у дорослих.

Холера у дітей має наступні відмінності.

1. Особливо важко інфекція протікає у малюків перших років життя.
2. Зневоднення настає швидше, але його прояви помітні не відразу. Клінічні ознаки зневоднення відразу складно вловити навіть фахівцеві.
3. Брак калію призводить до різних судом, які бувають частіше.
4. Під час розпалу холери у дітей з'являються симптоми порушення роботи головного мозку, що проявляється загальмованістю і порушенням свідомості.
5. Іноді приєднуються вторинні інфекції на фоні основної, тому температура тіла нерідко підвищена.

Організм дитини важче переносить нестачу рідини при розвитку холери, тому навіть при незначній легкого ступеня зневоднення потрібна екстрена допомога.

діагностика інфекції

Діагностика холери починається з уточнення даних анамнезу, але в більшості випадків проводиться поетапно.

ускладнення холери

Своєчасно розпочате лікування врятувало життя не одній людині. Але навіть якісна допомога в повному обсязі не врятує при певних умовах. Що може завадити одужанню? - це особливі форми захворювання.

можливі такі ускладнення холери.

1. У ослаблених хворих людей іноді спостерігаються абсцеси і флегмони (гнійне розплавлення тканин).
2. Одним з рідкісних в сучасних умовах, Але цілком можливих ускладнень є сепсис або бактеріальне зараження крові.
3. Дегідратаційний шок при холері розвивається в разі зневоднення IV ступеня. Цей стан характеризується: дифузним ціанозом шкіри, коли окремі ділянки тіла людини набувають синюшного відтінку (кінчик носа, вуха, повіки); зниженням температури тіла до 34 ºC; голос хворого стає беззвучним; очі западають, повіки темніють, що в медицині називається симптом «темних окулярів»; для хворого характерна виражена задишка і тахікардія.
4. Погіршення роботи головного мозку з розвитком коми.

Незважаючи на важкий перебіг прогноз при розвитку навіть важкої форми холери може бути сприятливим, якщо лікування проведено в повному обсязі. У разі блискавичних форм спостерігається велика кількість смертельних випадків.

лікування холери

Терапію потрібно починати негайно. Лікування холери проводять тільки в умовах стаціонару в спеціально обладнаних ізольованих боксах або в приміщеннях тимчасово пристосованих, що нерідко буває в разі розвитку епідемій.

Безсумнівним плюсом є можливість застосування спеціальної етіотропної терапії, яка спрямована безпосередньо на знищення збудника холери.

внутрішньовенна регідратація

Що призначають при розвитку захворювання?

1. Регідратація або відновлення втрати рідини, для чого використовують водно-сольові розчини - при легкого і середнього ступеня тяжкості холери хворим дають їх пити; при тяжкого ступеня вводять внутрішньовенно.
2. На наступному етапі проводять корекцію водно-мінерального складу крові, призначають ті ж розчини.
3. З перших же днів призначають антибактеріальні лікарські засоби, Курс лікування становить як мінімум 5 днів.
4. Під час поліпшення стану лікарі не рекомендують дотримуватися певних дієт. Трохи коригуються страви і кратність прийому їжі.

профілактика

Профілактика холери проводиться безпосередньо в осередках інфекції та на території країн зі спалахами захворювання. Тобто її можна розділити на екстрену і планову.

Неспецифічна профілактика холери

В осередку інфекції проводять протиепідемічні заходи при холері.

Крім цього, проводиться санітарно-просвітницька робота серед населення про захворювання і перші дії в разі виявлення інфекції. До неспецифічної профілактики холери можна віднести спостереження за бактеріоносіями. Їх регулярно запрошують на огляди в поліклініку для проходження медоглядів. У разі бактеріовиділення - проводять профілактичний курс лікування.

вакцинопрофілактика холери

Екстрено дорослим людям вводять одноразово холероген або анатоксин в дозі 0,8 мл. Ін'єкція сприяє виробленню імунітету в 95% випадків. За епідемічними показаннями не раніше ніж через 3 місяці може бути проведена ревакцинація, що забезпечує 100% захист від холери.

Але в наш час є більш сучасні види холерної вакцини - пероральні. Їх на даний момент налічують 3 види.

1. «Вакцина WC / rBs», складається з убитих цілісних клітин бактерії. Приймається дворазово з перервою в тиждень. Вводять її в будь-якому віці, переноситься добре і забезпечує захист в 90% випадків.
2. «Модифікована вакцина WC / rBs», яка застосовується у В'єтнамі.
3. «Вакцина проти холери CVD 103-HgR» - ослаблена жива захист проти інфекції. Вводиться одноразово.

Щеплення від холери роблять в умовах поліклініки, а також самостійно можна звернутися в Держсанепідслужби. У наших регіонах такий захист можна отримати в залежності від показань безкоштовно або за власним бажанням на платній основі, якщо людина вирушає в країни або райони зі спалахом холери. Є один мінус такої імунізації - вона захищає всього на кілька місяців, не більше ніж на півроку.

Вакцина проти холери переноситься непогано, реакції спостерігаються у вигляді слабкості, нездужання, незначних м'язових болів. Бажано про захист проти холери подумати заздалегідь, а щеплення зробити не пізніше ніж за 10 днів до від'їзду.

Чому холера відноситься до типу особливо небезпечних? Тому що за кілька годин може забрати життя сотень людей. Нею легко заразитися, адже збудник може знаходитися не тільки в хворій людині, а й у навколишньому середовищі. Що може врятувати життя? Правильна профілактика і своєчасне лікування.

Cholera - англ., Франц., Cholera asiatica - лат, Colera - ісп.
холера - гостре інфекційне захворювання, що характеризується різним ступенем зневоднення внаслідок ураження тонкої кишки, втрати рідини і солей і проявляється водянистим проносом і блювотою.

холера відноситься до карантинних (конвенційних) хвороб людини. Вражає в короткі терміни великі групи людей, тому її відносять до особливо небезпечних інфекцій.
холера принесла незліченні лиха людству. З давніх часів ендемічний осередок холери знаходиться в басейнах річок Гангу і Брахмапутри в Індії і Бангладеш, звідки вона поширювалася морськими, сухопутними і караванними шляхами по всьому світу. З 1817 по 1926 рік спостерігалися 6 спустошливих пандемій холери, всякий раз охоплювали Росію, що забрали мільйони людських життів. Всі 6 пандемій були пов'язані з Vibrio cholerae asiaticae. Початок 7-й пандемії холери в 1961 р з Індонезійських островів збіглося з появою нового варіанту холерного вібріона-Vibrio cholerae eltor, який довгий час вважали непатогенних.

Особливістю 7-й пандемії холери було надзвичайно швидке поширення її по багатьом країнам, де холери давно не було або вона не реєструвалася зовсім. До 1965 р холера досягла Афганістану і Ірану, була завезена в Узбекистан (Хорезмську область) і Каракалпакию. У 1970 р виникли великі епідемічні спалахи холери на території СРСР в ряді міст Чорноморського і Каспійського басейнів (Одеса, Керч, Астрахань і ін.). За даними ВООЗ, до 1970 р холерою було охоплено 39 країн. З тих пір зустрічалися поодинокі випадки завізної холери Ель-Тор. Ендемічних її осередків на території Росії не існує.

збудник холери V. cholerae asiaticae був відкритий Робертом Кохом в 1883 р Працюючи в Єгипті та Індії, з випорожнень хворих і вмісту кишечника трупів він виділив вигнуті у вигляді ком холерні вібріони ( «Коховський кома»). З'явилися відомості, що холерний вібріон раніше Коха виявляли Ф. Пачіно (1853 г.) і Е. Недзвецький (1872 г.). Однак Коху належить честь вивчення вібріона і встановлення його етіологічної ролі при холері (1883 г.). Пізніше в 1906 р Готшліх з трупів прочан (померлих від дизентерії ?!) на карантинному пункті Ель-Тор (західне узбережжя о. Сулавесі) виділив гемолітичний вібріон, патогенність якого тоді не була доведена.

Тільки в 1939 р вперше була описана спалах холери, Пов'язана з цим збудником в Індонезії. У 60-і роки XX століття його остаточно визнали збудником холери під час 7-ї її пандемії. Таким чином, було визнано, що класичний холерний вібріон Коха і холерний вібріон Ель-Тор є істинними збудниками холери. За своїми основними морфо-біологічними властивостями вони ідентичні. Це дрібні, злегка зігнуті палички, на одному з кінців яких є довгий джгутик, що забезпечує рухливість, що використовується для ідентифікації вібріона при лабораторній діагностиці. Вони грамнегативні, добре фарбуються аніліновими барвниками і ростуть на звичайних слаболужних поживних середовищах; на пептонній воді утворюють ніжну поверхневу плівку, легко руйнується при струшуванні; вони аероби, біохімічно активні, ферментують багато вуглеводи, крохмаль, при посіві розріджують желатину у вигляді воронки по ходу уколу.

В даний час відомо більше 150 сероварів V. cholerae, які поділяють на групи А і В. Справжні збудники холери входять в групу А (класичний і Eltor). Вібріон Eltor має серовар: Огава, Інаба і Гікошіма, що розрізняються за антигенною структурою. Холерні вібріони утворюють токсичні компоненти: термостабільний ліпопротеїновий комплекс (ендотоксин), термолабільних екзотоксин (ентеротоксин, холероген), що є основним компонентом збудника, що викликає запуск патогенетичних механізмів дегідратації і демінералізації організму, а також ряд ферментів і низькомолекулярних метаболітів. В кінці XX століття з'явилися повідомлення про новий вібріон раніше невідомої серогрупи Про 139 (Бенгал). Цей збудник холери був завезений на південь Росії в 1993 р

вважають, Що поява нового серовара холерного вібріона створює реальну загрозу епідемічної ситуації, подібної до тієї, яка спостерігалася на початку 7-й пандемії холери в 1961 р

бактерії, Що не агглютинируют холерної О-сироваткою, відносять до НАГ-вібріонам, які можуть викликати захворювання, подібні з холерою, але відрізняються від неї поруч клінічних особливостей.

холерні вібріони добре зберігаються при низьких температурах і заморожуванні. Кип'ятіння вбиває їх через хвилину. Збудник дуже чутливий до слабких концентрацій соляної кислоти (HCI в розведенні 1: 100000 вбиває вібріона за кілька секунд) і іншим кислотам, а також до дезінфікуючих засобів. При змісті залишкового хлору у воді 0,2-0,3 мг / л вібріон гине протягом декількох хвилин. У воді неглибоких водойм, в мулі, в організмі гідробіонтів (риби, земноводні) в теплу пору року можливе розмноження вібріонів. Ці вібріони відрізняються від збудників холери, що виділяються в епідемічних осередках, меншою вірулентністю і слабкою патогенностью. Припускають, що в природних умовах можливий обмін генетичною інформацією між штамами вібріона, які виділяються від хворих, і вільно живуть вібріонами. Збудник холери чутливий до тетрацикліну, левоміцетину і фторхінолонів.

Зміст статті

холера (Синоніми хвороби: холера азіатська, холера Ель-Top) - гостра, особливо небезпечна інфекційна хвороба, яка викликається холерним вібріоном, має фекально-оральний механізм зараження, характеризується епідемічним поширенням та клінічною картиною тяжкого гастроентериту з різким зневодненням організму, розладами гемодинаміки.

Історичні дані холери

Холера належить до найдавніших хвороб людини. Назва її, як вважають, походить від грец cholero - жолоб, жолоб. В історії холери умовно виділяють чотири періоди. Перший період поширення холери тривав від стародавніх часів до 1817 р Саме в ті часи холера була ендемічною хворобою для країн Південно-Східної Азії, розташованих в басейні річок Ганг і Брахмапутра. У 1817 р холера поширилася за межі Індії, на Філіппіни, в Китай, Японію, регіони Північної та Східної Африки, а пізніше через південні райони Росії, Закавказзя в країни Європи, зокрема на територію сучасної України. Протягом другого періоду в історії холери (1817-1926 pp.) Спостерігалося шість спустошливих пандемій холери (1817-1823, 1826-1837, 1846-1862, 1864-1875, 1883-1896, 1902-1925 pp.).

Вперше холерний вібріон, як імовірний збудник хвороби, був описаний в 1849 p. Poucliet, в 1853 p. Pacini і в 1874 p. Е. Недзведська. Однак лише в 1883 р на початку п'ятої пандемії R. Koch виділив холерний вібріон в чистій культурі і описав його властивості. У 1906 p. F. Gotschlich на карантинній станції Ель-Top виділив інший біологічний варіант вібріона, який відрізнявся від «класичного» здатністю гемолізовані еритроцити барана. Цей вібріон був відомий і раніше як збудник холероподобних хвороб, але його не визнавали за збудник холери.

У третьому періоді історії холери (1926-1960 pp.) Вона знову спостерігалася в ендемічних регіонах Південно-Східної Азії (Індія, Пакистан, Бангладеш) .В 1937-1939 pp. на острові Целебес (Сулавесі) в Індонезії виник спалах «холероподобних» хвороб з високою (70%) летальністю, яка була викликана вібріоном Ель-Top. З 1961 року ця хвороба поширилася на інші країни. З 1961 року почався четвертий період поширення холери (сьома пандемія), яка триває і понині. Рішенням ВООЗ (1962) вібріон Ель-Top офіційно визнаний як збудник холери. Сьома пандемія холери, спричинена саме цим збудником, характеризується деякими клініко-епідеміологічними особливостями. У 70-80-ті роки пандемія досягла країн Європи (в тому числі спостерігалася на півдні України) і Африки. Починаючи з 1970 р холера щорічно реєструвалося в 40 країнах світу. За неповними даними ВООЗ, за період з 1961 по 1984 pp. в світі на холеру перехворіли 1,5 млн чоловік. Велика частина всіх випадків холери припадала на країни Африки, де в окремих регіонах сформувалися стійкі ендемічні вогнища. Останнім часом захворюваність на холеру залишається досить високою. Особливо небезпечна епідемічна ситуація склалася на початку 90-х років в країнах Латинської Америки. У ці ж роки холера реєструвалася в Індії, Австралії, США, Англії. Франції, Іспанії, Румунії, України. Насторожує те, що поряд з холерою Ель-Top стали частіше реєструватися випадки захворювання, викликаного класичним біовар холерного вібріона.

Етіологія холери

Збудниками холери є біовари Vibrio cholerae: Vibrio choleare asiaticae і Vibrio El-Tor з роду Vibrio, сім'ї Vibrionaceae. Холерні вібріони мають форму зігнутої палички-коми 1,5-3 мкм завдовжки, 0,2-0,3 мкм завтовшки; дуже рухливі, монотрихи, не утворюють спор і капсул, грамнегативні. Добре ростуть на простих лужних середовищах при температурі від 10 до 40 ° С. На щільних поживних середовищах утворюють прозорі, що мають блакитний відтінок, опуклі, дисковидні колонії. Холерні вібріони по-різному ферментують дисахариди. За властивістю ферментувати сахарозу, арабинозу, манозу Хейберг розділив всі вібріони на 8 хемоваров, холерні вібріони належать до 1-му хемовару: сахароза (+), арабиноза (-), маноза (+).

Холерні вібріони здатні продукувати термостабільний ендотоксин, термолабільних екзотоксин (холероген) з сильним ентеротоксічним дією, а також фібринолізин, гіалуронідазу, коллагеназу, нейрамінідазу та інші ферменти. Збудники холери мають типоспецифический термостабільний О-антиген і груповий термолабільних Н-антиген (Базальне). За О-антигенів холерні вібріони діляться на 3 серологічних типу: Отава, Інаба і Гікошіма. По відношенню до холерних фагів вібріони діляться на 5 основних фаготип: А, В, С, D, Е.

У хворих на гострі кишкові інфекції, вібріононосіїв, а також зі стічних вод відкритих водойм виділяють НАГ-вібріони (неаглютінабільние), що не аглютініруются полівалентної холерної О-сироваткою, не відрізняються за морфологічними, культуральними та ферментативними властивостями від холерних вібріонів, мають однаковий з ними Н -антиген, але належать до різних О-груп. Дослідження, проведені останнім часом, вимагають перегляду точки зору щодо природи НАГ-вібріоіів. Ймовірно, що феномен неаглютінабільності є тимчасово набутим ознакою будь-якого биовара холерних вібріонів в результаті їх тривалого перебування і розмноження при несприятливих умовах зовнішнього середовища. Вважають, що після повернення в сприятливі умови ці вібріони здатні оновлювати свої попередні (в тому числі патогенні) властивості.

Холерні вібріони порівняно стійкі до факторів зовнішнього середовища, особливо біовар Ель-Top. Вони довго зберігають життєздатність у воді, ґрунті, стічних водах каналізації, в пляжному піску, морській воді, на продуктах (протягом 1-4 місяців), в фекаліях без висихання - до 2 років. При певних умовах вони можуть розмножуватися навіть у водоймах, мулі. Все вібріони малостійкі до дії прямого сонячного світла, висушування. При температурі 80 ° С вони гинуть протягом 5 хв, досить чутливі до дії дезинфікуючих засобів.

Важливою особливістю всіх вібріонів є їх висока чутливість до кислот. Так, хлороуглеродная (соляна) кислота навіть розведена 1: 10 000 діє на них згубно.

Епідеміологія холери

Холера - типовий антропоноз. Джерелом інфекції є хворі люди і бактеріоносії. Хворі виділяють збудника з фекаліями і блювотними масами в будь-якому періоді хвороби; в 1 мл рідких фекалій міститься 107-110 вібріонів. Однак більш небезпечними в епідеміологічному відношенні є хворі легкої, стертою формою холери, і «здорові» носії, контакти з якими не обмежуються. Реконвалесценти і вібріононосії після перенесеної хвороби, викликаної класичним біовар збудника, можуть виділяти вібріони від 2-3 тижнів до 2 місяців (рідко до 1-2 років).

Носійство вібріонів Ель-Гор триває 5-7 років. В середньому носійство серед реконвалесцентів при холері Ель-Top становить ЗО-50%, тоді як при класичній - не перевищує 20%. В осередку холери відношення хворих до носіїв становить 1: 10-20, а при холері Ель-Top - 1: 20-40. Механізм зараження холерою фекально-оральний, Збудник потрапляє в організм найчастіше через воду, рідше через продукти харчування або контактно-побутовим шляхом.
Останнім часом у зв'язку з посиленням процесів урбанізації, а також внаслідок відставання в розвитку соціальної сфери, відсутність належної очистки стічних вод спостерігається масивне забруднення відкритих водойм. Аналіз епідеміологічної ситуації щодо холери в Україні свідчить про значне питомій вазі водного чинника в поширенні цієї інфекції. Насторожує факт, що на території деяких східних і південних областей України спостерігається постійне перебування вібріона Ель-Top в відкритих водоймах, результатом чого є водна спалах холери в Одеській області в 1991 р У 1990 - 1991 pp. реєструвалися поодинокі випадки холери в Бердянську, Маріуполі, викликані також вживанням інфікованої води відкритих водойм. Особлива роль належить гідробіонтів як об'єктам передачі інфекції. Так, в рибі, крабах, креветках, молюсках під час перебування їх у забруднених водоймах накопичуються і довго зберігаються вібріони Ель-Top. Рідше відбувається безпосереднє зараження при контакті з хворим або вібріононосієм. Останні спалахи холери спричинені вживанням інфікованих овочів, фруктів, молока і т.д.

Сприйнятливість до холери висока. Найбільш сприйнятливі особи з гіпо-, анацидного станом шлункової секреції. В ендемічних регіонах переважають захворювання серед дітей і літніх людей. На початку епідемії частіше хворіють чоловіки 20-40 років.

Сезонність літньо-осіння, Що пов'язується з більш сприятливими умовами щодо зберігання і розмноження збудника у зовнішньому середовищі, активізацією факторів передачі, збільшення споживання продуктів, що мають лужну реакцію (овочі, фрукти), а також зі збільшенням вживання води, різних напоїв, внаслідок чого зменшується кислотність вмісту шлунка, що сприяє переходу вібріонів в тонку кишку.

Перенесена хвороба залишає досить стійкий видоспецифічний імунітет. Повторні захворювання спостерігаються рідко. Такі особливості холери Ель-Top, як частіше і тривалий носійство, більша стійкість збудника до факторів зовнішнього середовища і антібіотікав, зумовлюють більш серйозний епідеміологічний прогноз.

Патогенез і патоморфологія холери

Вхідними воротами інфекції є травний канал. Передумовою для проникнення збудника в тонку кишку є подолання кислотного бар'єра шлунка. Вібріони, які його подолали, потрапляють в тонку кишку, де внаслідок лужної реакції вмісту створюються сприятливі умови для їх розмноження. У тонкій кишці вібріони виділяють токсичні речовини. Холероген (екзотоксин), який за своєю природою є фармакологічною отрутою, а не запальним агентом, зв'язується зі специфічними рецепторами ентероцитів, проникає всередину клітин, порушує їх метаболізм, токсини холерного вібріона активують синтез і виділення своєрідного гормону - вазоактивного інтестинального пептиду (віги). Все це активує ферменти аденілциклазу і гуанідінціклазу. В результаті зростає синтез циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) і гуанідинмонофосфату (цГМФ), рівень і визначає інтенсивність секреції в кишечнику, значно підвищується. Наслідком цих процесів є активізація транспорту изотонической рідини в просвіт кишечника при одночасному порушенні зворотного всмоктування її в зв'язку з блокадою натрієвого насоса. Дефіцит зворотного всмоктування може досягти 1 л / год і більше. Виникає діарея, а пізніше блювота. Рідина, що виділяється з кишок, багата на іони натрію, калію, хлору. Втрата изотонической рідини з фекаліями і блювотою досягає 20 л і більше, чого, як правило, не спостерігається при кишкових інфекціях іншої етіології. Всі ці явища зумовлюють катастрофічну ізотонічну дегідратацію, гіпогідремію, згущення крові, зневоднення організму, дисбаланс електролітів, гіпергіротеінемію що погіршує кровопостачання тканин, що призводить до гіпоксії, ацидозу, екстраренальної азотемии. У кінцевій фазі процесу хворий може загинути на тлі гіповолемічного шоку, тромбогеморрагического синдрому, екстраренальних порушеннях сечовипускання, холерної коми.

Схема патогенезу холери має такі етапи:

1. Попадання холерного вібріона в кишечник, розмноження його в лужному середовищі і руйнування, звільнення і накопичення токсинів, в тому числі холероген.
2. Посилення секреції изотонической рідини:
   а) активація холерогена аденілциклази мембран ентероцитів, посилене утворення цАМФ (цГМФ), підвищення проникності біологічних мембран ентероцитів для натрію і води,
   б) блокування натрієвого насоса, різке зменшення реабсорбції изотонической рідини.
3. Дегідратація (в катастрофічній формі).
4. Згущення крові, уповільнення кровотоку, гіпоксемія, гіпоксія.
5. Метаболічний ацидоз з накопиченням токсичних продуктів.
6. Екстраренальні порушення сечовипускання (гіпогідремія) аж до анурії, в важких випадках - екстраренальную кома.

При огляді трупа колір шкіри землисто-ціанотичний, трупні плями багряно-фіолетові. Виявляється скупчення крові в магістральних судинах. Кров при венесекции не слід, має консистенцію желе. Кишечник наповнений рідиною, що нагадує каламутний рисовий відвар. Всі дослідники звертають увагу на відсутність запальних змін, слизова тонкої кишки майже не змінена, вкрита ніжним висівкоподібним нальотом. Під час мікроскопічного дослідження не виявляють некрозу і десквамації епітелію ворсинок тонкої кишки, структура його збережена. У міокарді і печінці спостерігаються дистрофічні зміни, в нирках - жирова і вакуольна дистрофія канальців нефронів. Внаслідок порушення кровопостачання нирки зменшені, капсула з них легко знімається. Плевра, перикард, очеревина покриті липкою тягучою рідиною.

клініка холери

Інкубаційний період триває від кількох годин до п'яти днів (частіше 1-3 дні). Продромальний явища нетипові, але іноді протягом нетривалого періоду (від декількох годин до доби) спостерігаються характерні симптоми, які, особливо в разі відповідної епідеміологічної ситуації, дозволяють запідозрити холеру: відчуття тривоги, слабкість, бурчання в животі, біль в жувальних і литкових м'язах, пітливість, запаморочення, похолодання кінцівок.

У типових випадках холера починається гостро з проносу з імперативними, несподіваними для хворого позивами до дефекації без болю в животі і тенезми. Кал швидко стає водянистим і далі нагадує рисовий відвар, втрачає специфічний запах і набуває запаху сирої риби або тертої картоплі (Г. А. Івашенцов).
Можливо бурчання біля пупка або внизу живота. Через кілька годин, іноді через добу, до проносу приєднується багаторазове блювання, іноді фонтаном, без нудоти, болі в надчеревній ділянці. Блювотні маси швидко втрачають характерний вигляд, стають водянистими і також нагадують рисовий відвар.

Профузний пронос, багаторазове блювання з великою кількістю блювотних мас швидко призводять до зневоднення організму. Наростають інтоксикація, слабкість, спрага, сухість у роті. Шкіра набуває синюшного відтінку, стає вологою, холодною на дотик, втрачає еластичність, тургор її знижується. Мова сухий, жівотвтянут, безболісний, можливий метеоризм (гіпокаліємія). Голос стає хрипким, дихання частішає (тахіпное), артеріальний тиск знижується, спостерігається тахікардія. Зменшується діурез, виникають судоми окремих груп м'язів. Свідомість збережена, хворі байдужі, відчувають страх. Істотних змін в периферичної крові на початковому етапі немає, в подальшому ці зміни в основному пов'язані з її згущенням. Температура тіла залишається, як правило, нормальної. Перебіг холери може бути різним - від легких, стертих форм до важких, блискавичних, коли хворий гине через кілька годин. За вираженості клінічних проявів розрізняють легку, середньотяжким, важку і особливо важку форму. Тяжкість перебігу визначається ступенем зневоднення, гемодинамічних і метаболічних розладів.

Ступінь зневоднення лежить в основі клініко-патогенетичної класифікації холери. Розрізняють чотири ступені зневоднення, критерієм яких є дефіцит маси тіла (%), а також показники клініко-біохімічного обстеження.

У хворих з зневодненням I ступеня спостерігається пронос і блювота 2-4 рази на добу, дефіцит маси тіла не перевищує 3%. Самопочуття зазвичай задовільний, хворий відчуває слабкість, сухість у роті, спрагу. Фізико-хімічні показники крові залишаються в нормі. Протягом 1-2 днів, часто спонтанно, настає одужання. Холера із зневодненням I ступеня проявляється у 40-60% хворих і реєструється частіше під час розпалу і спаду епідемічного спалаху.

В разі зневоднення II ступеня, Яка спостерігається у 20-35% хворих, втрата рідини складає більше 3% (до 6%) маси тіла. Хвороба має гострий початок, характеризується профузним поносом (стілець до 15-20 разів на добу), фекалії поступово втрачають характерний вигляд, нагадують рисовий відвар. Часто приєднується блювота, швидко наростає зневоднення. Хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, сухість у роті, спрагу. Шкіра суха, бліда, часто з нестійким ціанозом, охриплість голосу, іноді судоми литкових м'язів, кистей, стоп, посмикування жувальних м'язів, гикавка. Спостерігаються тахікардія, зниження артеріального тиску до 13,3 / 8,0-12,0 / 6,7 (100 / 60-90 / 50 мм рт. Ст.).

Порушення електролітного балансу крові не постійно, частіше мають місце гіпохлоремія і гіпокаліємія. Розвивається компенсований метаболічний ацидоз, у окремих хворих незначно підвищується щільність плазми крові і збільшується гематокритное число. Часто спостерігається підвищення кількості еритроцитів і гемоглобіну, що обумовлюється прогресуючим зневодненням і згущенням крові. Хвороба триває 3-4 дні. Як і в разі зневоднення I ступеня, також можливо спонтанне одужання без лікування, для регідратації достатньо пити сольові розчини (наприклад, «Ораліт»).

Зневоднення III ступеня (15-25% випадків) характеризується втратою більше 6% (до 9%) маси тіла. Симптоми зневоднення чіткі, погано компенсуються без парентеральної регідратації. Стілець дуже частий, фекалії водянисті, нагадують рисовий відвар. Спостерігається повторне блювання, сухість у роті, значна спрага на тлі безперервних позивів до блювоти, судоми всіх груп м'язів, збудження, неспокій. Характерна теграда симптомів: пронос, блювота, зневоднювання, судоми. Ці симптоми доповнюються акроцианозом або загальним ціанозом, зниженням тургору шкіри (взята в складку, вона погано розправляється), на кистях шкіра в складках (симптом руки пралі). Риси обличчя хворого загострюються, погляд страдницький, затьмарений (fades cholerica), голос глухий, охриплий (vox cholerica), іноді з'являється афонія. Наростає гіповолемія, гіпоксія, згущення крові призводить до гемодинамічним розладам. Артеріальний тиск знижується до 10,7 / 8,0-9,3 / 6,7 кПа (80 / 60-70 / 50 мм рт. Ст.), Пульс слабкий, тахікардія до 110-130 ударів в 1 хв. Температура тіла знижується до 35,5 ° С, слизові оболонки сухі, в животі бурчання, можлива незначна болючість в епігастральній ділянці. Тахіпное, оліго-, анурія. У 50% хворих спостерігається лейкоцитоз до 9-10 9 в 1 л, ШОЕ збільшена або нормальна. Поглиблюється гіпокаліємія, гіпохлоремія при гіпернатріємії. Маса циркулюючої плазми крові знижується до 33 мл / кг (в нормі 42-45 мл / кг), наростає екстраренальную азотемія.

Зневоднення IV ступеня, Або холерний алгід (лат. Algidus - холодний), - це зневоднення з втратою близько 10% маси тіла і більше. Спостерігається під час спалахів холери у 8-15% хворих. Перед розвитком алгідная стану можливі короткочасні прояви попередніх ступенів зневоднення, швидко (за кілька годин) змінюють один одного. Стан хворого різко погіршується. Прогресування хвороби призводить до розвитку гіповолемічного шоку. Внаслідок парезу кишечника пронос і блювота можуть тимчасово зменшитися або навіть припинитися, але іноді вони поновлюються на тлі регідратації або після її закінчення. Всі симптоми зневоднення різко виражені. Температура тіла знижується до 35 ° С або до «трупної температури» (31 ° С) (М. К. Розенберг). Шкіра холодна ( «як лід»), покрита липким потом, тургор і еластичність її різко знижені (складка НЕ \u200b\u200bрозрівнюється, симптом руки пралі), чутливість шкіри знижується (гірчичник не залишає сліду). Риси обличчя ще більше загострюються, типове «холерні особа», помітна синюшність навколо очей - симптом темних (холерних) окулярів, а при подальшому зневодненні - симптом сонця. Очі хворого запалі, очні яблука зморщені, сліпота. Частини тіла, що випинаються, - вуха, ніс, кінці пальців, губи - сіро-синюшного або фіолетового кольору. Голос Безшумний або афонія.

Виражена задишка (50-60 дихальних екскурсій в 1 хв), часто хворі дихають відкритим ротом. В акті дихання беруть участь всі м'язи грудної клітки.
Судоми тонічного характеру поширюються на всі грудні м'язи, в тому числі на діафрагму, що призводить до міцної гикавки. Анурія. Пульс ниткоподібний (до 140 в 1 хв і більше), тони серця різко приглушені, II тон може зникати, II тон замінюється шумом, виявляється шум тертя перикарда. Хворий знаходиться в стані глибокої прострації. Кров різко згущена, кількість еритроцитів 6-8-10 12 в 1 л, гемоглобіну - близько 180 г / л і більше, лейкоцитів - 80-10 9 в 1 л, гематокрітного число досягає 0,6 і більше, ШОЕ нормальна. Спостерігається гіпокаліємія - нижче 2,5 ммоль / л. Якщо своєчасне лікувань не проводиться, хвороба переходить в фазу асфіксії, холерну кому. Смерть настає на тлі втрати свідомості, повторних нападів колапсу, тахіпное, судом. У летальні випадки тривалість хвороби не перевищує З-4 дні.

Реактивний період (одужання) при холері може наступити на тлі зневоднення будь-якого ступеня, в тому числі і алгід. Його початок важко передбачити. Цей період характеризується поступовим згасанням гострих проявів хвороби, шкіра хворого набуває нормального кольору, теплішає, відновлюється її еластичність, пульс поступово наближається до норми, тони серця стають більш гучними, підвищується артеріальний тиск, міцніє голос, з'являється сеча до поліурії.

Поступово протягом 2-3 днів температура тіла повертається в норму. Такі різкі зворотні зміни в більшості випадків швидко проходять при інтенсивній регидратационной терапіі.К атиповим формамии хвороби відноситься блискавична (фульмінантна) холера, при якій спостерігається раптовий початок і бурхливий розвиток зневоднення, внаслідок чого швидко розвиваються гіповолемічний шок, судоми всіх груп м'язів, з'являються симптоми енцефаліту , настає холерна кома. Деякі дослідники (А. Г. Нікотель) цю форму хвороби пояснюють можливістю перебування та розмноження холерного вібріона в жовчних шляхах, куди збудник потрапляє через загальний жовчний протік з дванадцятипалої кишки, де він до цього розмножився до величезної кількості. Критичний стан розвивається блискавично внаслідок попадання в кров через неушкоджену стінку жовчного міхура великої кількості токсичних продуктів холерних вібріонів в ранньому періоді хвороби.

Суха холера (cholera sicca) - дуже важка ( «трагічна») форма хвороби зі злоякісним перебігом. У хворих таку форму серед повного здоров'я з'являється різка слабкість, швидко розвивається колапс, задишка, судоми, ціаноз, коматозний стан. Ця форма по кілька годин призводить до летального результату при недостатності кровообігу і дихання. Такий варіант спостерігається рідко, як правило, у виснажених хворих.

Стерта форма хвороби характеризується нечіткою симптоматикою і легким перебігом (частіше спостерігається у разі холери Ель-Top).

Перебіг холери у дітей дошкільного віку має деякі особливості. Гастроентерит, як правило, розвивається рідше і хвороба протікає в формі ентериту. Найчастіше спостерігаються важкі форми, оскільки діти важче переносять зневоднення. У них частіше виникають ураження центральної нервової системи, проявами чого є адинамія, судоми, клонічні судоми, глибоке порушення свідомості, кома. У дітей швидше розвивається зневоднення, ступінь якого встановити важче у зв'язку з відносно великим обсягом позаклітинної рідини, тому показники відносної щільності плазми крові є менш інформативними. У дітей більша схильність до гіпокаліємії, значне підвищення температури тіла. Пронос має виснажливий характер. Можливі менінгеальні симптоми.
Подібні прояви можуть спостерігатися також у осіб похилого віку внаслідок ареактівності (авітаміноз, інтеркурентних захворювання). Летальність сягає 20-40% і більше.

Особливості сучасного перебігу холери пов'язані зі специфікою вібріона Ель-Гор. Холера, спричинена цим збудником, має переважно більш легкий перебіг, частіше спостерігаються стерті і атипові форми з тривалим постінфекційний, нерідко здоровим вібріононосіїв.

ускладнення холери

Одним з ускладнень холери є холерний тіфоід (Грізінгер), який часто розвивається на початку реактивного періоду внаслідок проникнення гнильних чи інших мікроорганізмів з кишечника в кров на тлі глибокого пригнічення імунологічної реактивності організму. У разі виникнення такого ускладнення спостерігається раптове підвищення температури тіла до 39 ° С і вище. З'являються головний біль, сонливість, тифозних стан, гепатоліенальнийсиндром. На шкірі можливо розеолезная висип, з крові виділяють збудників кишкових інфекцій (сальмонели, ешерихії та ін.) .. Якщо у хворих, що знаходяться в такому стані, настає холерна кома внаслідок екстраренальної азотемии, то летальний результат неминучий. Одужання можливо, але настає дуже повільно.

Іншими ускладненнями холери є пневмонія, яка часто супроводжується набряком легенів, а також флегмона, абсцес, гнійний паротит, цистит та ін ..

прогноз холери

Завдяки широкому застосуванню патогенетичного лікування (гідратації) летальність від холери різко зменшилася, однак при зневодненні III-IV ступеня прогноз завжди серйозний. Останнім часом летальність зменшилася з 6 до 1%.

діагноз холери

Під час епідемічного спалаху холери і наявності типових проявів хвороби діагностика не є складною і може грунтуватися тільки на клінічній симптоматиці. Однак при легкій формі хвороби із зневодненням I і II ступеня виникають значні діагностичні труднощі, особливо в межепідеміческій період.

Опорними симптомами клінічної діагностики холери є:

• класична тетрада - пронос, блювота, зневоднювання (изотоническая дегідратація), судоми,
• гострий початок хвороби з проносу і наступної блювоти (без нудоти, болі в животі, тенезми), блювотні маси і фекалії у вигляді рисового відвару або молочної сироватки,
• субнормальная температура тіла;
• акроціаноз (тотальний ціаноз), симптоми холерного особи, руки прачки, холерної складки, холерних очок;
• хрипкий безшумний голос (до афонії), тахіпное, тахікардія, зниження артеріального тиску (до колапсу), олигоанурия.

Велике значення для встановлення діагнозу мають дані епідеміологічного анамнезу, наявність подібного захворювання в оточенні хворого.

Специфічна діагностика холери

Використовують як класичні, так і експрес-методи. До класичних досліджень належить бактеріологічний метод, який є основним і вирішальним у лабораторній діагностиці холери. Для бактеріологічного дослідження використовують фекалії і блювотні маси. Якщо немає можливості доставити матеріал в лабораторію протягом 3 ч, використовують середовища-консерванти (лужна 1% пептонна вода, вісмутсульфітне середу Ріда і ін.).

Матеріал збирають в індивідуальні судна, відмиті від дезінфікуючих розчинів. Для дослідження беруть 10-20 мл матеріалу, який за допомогою стерильних кип'ятінням ложок збирають в стерильні банки або пробірки. Для отримання матеріалу також використовують ректальні ватні тампони, рідше гумові катетери. Матеріал доставляють в лабораторію в металевій тарі спеціальним автотранспортом. При отриманні та транспортування матеріалу слід суворо дотримуватися правил особистої безпеки. Матеріал висівають на 1% лептонний воду (попередній результат через 6 ч) з подальшим посівом на густі живильні середовища. Кінцевий результат отримують через 24-36 год.

Істотним недоліком класичних методів лабораторної діагностики є порівняно велика тривалість усього періоду ідентифікації збудника. Тому все ширше при холері використовують експрес-методи діагностики: реакції імобілізадіі, мікроаглютинації вібріонів протихолерної О-сироваткою з використанням фазово-контрастної мікроскопії (результат отримують через кілька хвилин), макроаглютіпаціі із застосуванням специфічної протихолерної О-сіроваткн і реакцію імунофлюоресценції (результат через 2 - 4 ч).
З метою серологічної діагностики використовують РИГА, РН, ІФА.
Застосовується також метод ідентифікації холерного фага, але він має допоміжний характер.

Диференціальний діагноз холери

Холеру слід диференціювати з ешеріхіозов, харчові токсикоінфекції, стафілококовим харчовим отруєнням, шигельоз, ротавірусних гастроентеритів, отруєннями мухомором зеленим, пестицидами, солями важких металів.

При сальмонельозне гастроентериті зневоднення рідко досягає III або IV ступеня. Спочатку з'являється біль в животі, нудота, блювота, підвищується температура тіла і тільки пізніше приєднується пронос, в той час як холера починається з проносу, а блювота виникає пізніше, на тлі прогресуючого зневоднення. У хворих на сальмонельоз фекалії зеленого кольору з домішками слизу, смердючі. Часто виявляється збільшення печінки і селезінки, що нетипово для холери.

шигельоз характеризується спастичним болем в лівій клубової області, тенезмами, невеликою кількістю фекалій з домішками слизу і крові, чого немає при холері, майже не спостерігаються ознаки зневоднення.

У хворих ешеріхіозов підвищується температура тіла, поступово розвивається зневоднення (ексікоз), довго зберігається каловий характер фекалій, які у маленьких дітей мають оранжевий колір.

ротавірусний гастроентерит спостерігається у вигляді спалахів, переважно в осінньо-зимовий період, фекалії пінисті, зневоднення не досягає такого ступеня, як при холері. Часто виявляються гіперемія і зернистість слизової оболонки ротової частини глотки.

Отруєння мухомором зеленим (Блідою поганкою) часто, як і холера, супроводжується синдромом ентериту, але для нього характерні різкі болі в животі і тяжке ураження печінки з жовтяницею. Потрібно також диференціювати холеру з отруєннями сполуками миш'яку, метиловим спиртом, антифризом (велике значення має анамнез), а також з важкими формами малярії.

лікування холери

Першочерговим і найефективнішою у хворих на холеру є патогенетична терапія. Вона охоплює лікувальні заходи, спрямовані насамперед на боротьбу із зневодненням і втратою організмом хворого мінеральних солей, з ацидозом, а також на нейтралізацію і виведення токсинів з організму, знищення збудника.

Оскільки тяжкість перебігу холери обумовлюється гострим зневодненням, то найістотнішим слід вважати своєчасну та якісну регидратацию шляхом парентерального введення ізотонічних сольових розчинів. Регидратация здійснюється в два етапи: перший - первинна регідратація з метою компенсації водно-електролітного дефіциту, який вже є, другий - корекція втрати води та електролітів, що триває.

Обов'язковою умовою ефективності регідратаційної терапії є рішення трьох питань: які розчини, в якому обсязі і як їх слід вводити хворому.

Перший етап регідратації повинен бути проведений протягом перших годин хвороби. Обсяг розчинів повинен дорівнювати початковому дефіциту маси тіла, про який можна дізнатися з опитування хворого або його родичів. Є кілька способів визначення загального обсягу рідини, необхідного для регідратації. Найбільш простий - це вже згадуваний метод визначення об'єму рідини по втраті маси тіла.
Щоб визначити необхідний обсяг рідини, можна використовувати показник відносної щільності плазми крові хворого. Так, на кожну тисячну частку підвищення відносної щільності плазми більш 1,025 вводятьпарентерально 6-8 мл рідини на 1 кг маси хворого.

На початковому етапі регідратаційної терапії обов'язковим є визначення необхідного обсягу регидратационной рідини через кожні 2 години. Для цього з такою ж періодичністю визначають відносну щільність плазми крові, іонограму крові, реєструють ЕКГ. Доцільно також періодичне визначення гемагокрітного числа загального рівня білка плазми крові і кількості еритроцитів.

Для парентеральної регідратації використовують сольові розчини. «Квартасіль» містить натрію хлориду - 4,75 г, калію хлориду - 1,5, натрію ацетату - 2,6, натрію гідрокарбонату-1 г на 1 л води для ін'єкцій, розчин Філіпса № 1 ( «Трісіль») - натрію хлориду -5 г, натрію гідрокарбонату - 4, калію хлориду - 1 г на 1 л води для ін'єкцій, розчин Філіпса № 2 при нормальних показниках калію в плазмі крові - натрію хлориду - 6 г, натрію гідрокарбонату-4 г на 1 л води. Крім наведених розчинів можна застосовувати «Ацесіль», «Хлосіль», «Лактосіль».

Велике значення має швидкість введення розчинів. Так, у разі зневоднення III-IV ступеня в перші 20-30 хв первинної регідратації 2-3 л розчину вводиться струйно зі швидкістю 100 мл / хв, протягом наступних С-40 хв - по 50 мл / хв (1,5-2 л), в останні 40-50 хв - по 25 мл / хв (1,5 л). Побоювання щодо небезпеки швидкого введення ізотонічних сольових розчинів перебільшені. Досвід показує, що саме швидка регідратація сприяє нормалізації гемодинаміки. Підшкірне введення розчинів хворим на холеру недоцільно і тепер не застосовується. Необхідною умовою проведення регідратаційної терапії є контроль за температурою застосованих розчинів (38-40 ° С).

Хворим з зневодненням I, а іноді і II ступеня можливо проводити регідратацію перорально. З цією метою використовують «Ораліт» ( «Глюкосолан») такого складу: натрію хлориду - 3,5 г, натрію гідрокарбонату - 2,5, калію хлориду-1, 5, глюкози - 20 г на 1 л кип'яченої питної води. Можна застосовувати також «Регідрон», «Гастроліт» і ін .. Рекомендується навішування солей і глюкози розчиняти в воді з температурою 40-42 ° С безпосередньо перед вживанням. У разі повторної блювоти слід утримуватися від пероральної регідратації і вводити парентерально (внутрішньовенно) розчини.

Струминне вливання розчинів можна припинити тільки після нормалізації пульсу, артеріального тиску, температури тіла. Критерієм також є усунення гіповолемії, згущення крові, ацидозу.
Після закінчення первинної регідратації продовжують компенсаторну регідратацію (другий етап). Корекція втрати рідини і метаболічних порушень проводиться з урахуванням досліджуваних у динаміці (кожні 4-6 год) показників гомеостазу, кількості фекалій і блювотних мас. У важких випадках корекція триває протягом декількох діб. З метою компенсаторною регидратации застосовують наведені вище ізотонічні розчини, які найчастіше вводять внутрішньовенно (крапельно).

Регідратаційну терапію можна припиняти тільки в умовах значного зменшення обсягу фекалій, відсутності блювоти і переважання кількості сечі над кількістю фекалій протягом останніх 6-12 годину. Загальна кількість сольових розчинів, використовуваних для регідратації, може досягати 100-500 мл / кг і більше.
У дітей регидратация також проводиться сольовими розчинами, але, як правило, з додаванням 20 г глюкози на 1 л розчину. Дітям до 2 років дозволяється вводити внутрішньовенно крапельно (НЕ струменевий!) До 40% визначеної шляхом розрахунку кількості розчину протягом години, а вся первинна регідратація повинна проводитися повільніше (протягом 5-8 год).

Застосування серцевих глікозидів при лікуванні хворих з декомпенсованим зневодненням протипоказане, оскільки пресорні аміни поглиблюють порушення мікроциркуляції, сприяють розвитку недостатності нирок.

У комплексній терапії хворих на холеру застосовують антибіотики. При цьому слід дотримуватися принципів антибіотикотерапії:

1. призначення антибіотика після отримання матеріалу для бактеріологічного дослідження,
2. безперервність прийому препарату (включаючи нічні години),
3. парентеральневведення, а після припинення блювоти - пероральне,
4. визначення чутливості збудника до антибіотиків.

Хворим призначають всередину тетрациклін - 0,3 г 4 рази на добу або доксациклін - 0,1 г кожні 12 годин. Застосовують також левоміцетин - 0,5 г 4 рази на добу.
Застосування антибіотиків зменшує тривалість діареї. Курс лікування антибіотиками незалежно від ступеня дегідратації повинна становити не менше 5 днів.

За такою ж схемою проводиться лікування бактеріоносіїв. При необхідності хворим на холеру наведені антибіотики призначають парентерально.
Особливою дієти хворі на холеру не потребують. Спочатку призначають дієту № 4, а після 3-4 днів - загальну з переважанням продуктів, які містять багато калію (наприклад, картопля).

профілактика холери

Хворих виписують з лікарні після отримання негативних результатів бактеріологічного дослідження, яке почімаеться перед випискою, через 24-36 год після закінчення лікування антибіотиками. Досліджують триразово кал, а в осіб з числа декретованих контингентів також жовч (порції В і С) - одноразово.
Найважливішим елементом профілактики є раннє виявлення хворих і вібріоносіів і ізоляція їх.

Госпіталізація проводиться в стаціонари трьох типів враховуючи епідеміологічну доцільність:

1. холерний ізолятор, в який госпіталізують хворих на холеру;
2. провізорний ізолятор (госпіталь), куди госпіталізують з вогнища всіх хворих шлунково-кишкові захворювання для встановлення лення точного діагнозу,
3. обсерваційний ізолятор (госпіталь) для обстеження осіб, які перебували в контакті з хворим або бактеріоносії. Карантинні заходи (ізоляція контактних осіб) проводяться протягом 5 діб. При виявленні серед цього контингенту хворих на холеру термін карантину визначається повторно від останнього контакту з виявленим хворим.

Особам, які були в тісному контакті з хворим на холеру, проводять екстрену профілактику. З цією метою застосовують тетрациклін - 0,3 г 3 рази на добу протягом 4 днів. Доза для дітей зменшується відповідно до віку.

Проводиться ретельне епідеміологічне дослідження кожного випадку холери (вібріононосіїв). При виявленні випадків холери здійснюють оперативний епідеміологічний аналіз і уточнюють межі осередку. Необхідними засобами є профілактична та заключна дезінфекція, бактеріологічне обстеження на збудника холери об'єктів зовнішнього середовища.

Якщо при обстеженні виявляються НАГ-вібріони, таких хворих негайно госпіталізують, а в осередку проводять дослідження необхідних матеріалів на збудника холери.

При наявності випадків холери обмежують користування водоймами, міграцію населення. Проводиться широка санітарно-освітня робота.
Профілактика холери передбачає санітарну охорону кордонів від завезення інфекції ізвне.В разі несприятливої \u200b\u200bепідеміологічної ситуації вирішується питання про вакцинацію. Вона проводиться дітям старше 7 років і дорослим корпускулярної холерної вакциною і холерогенанатоксіном одноразово в дозі 0,8 мл. Імунітет після вакцинації зберігається протягом 4-6 місяців. Ревакцинація проводиться за епідеміологічними показниками не раніше ніж через 3 місяці після первинної вакцинації.