Hyperosmolárna kóma pri cukrovke: urgentná starostlivosť, preventívne opatrenia a prvé príznaky blížiaceho sa nebezpečenstva. Hyperosmolárna kóma: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba Kľúčovými väzbami v patogenéze hyperosmolárnej diabetickej kómy sú

Hyperosmolárna kóma je špeciálny typ diabetickej kómy, ktorá nie je menšia ako päť a nie viac ako 10% celkom hyperglykemická kom. Úmrtnosť v predloženom prípade dosahuje približne 30 - 50%. Predložená forma kómy sa tvorí spravidla u starších ľudí s diabetes mellitus 2. typu v dôsledku dehydratácie. Rozhodujúci vplyv na to môže mať tiež použitie diuretík, steroidov a patológia mozgových ciev, ako aj obličiek. Podľa štatistických údajov u takmer 50% pacientov, u ktorých sa vyvinula hyperosmolárna kóma, nebol predtým zistený diabetes mellitus.

Klinický obraz

O čom hovoria lekári cukrovka

Doktorka lekárskych vied, profesorka Aronova S.M.

Dlhé roky študujem problém DIABETY. Je strašidelné, keď toľko ľudí zomrie a ešte viac sa stane postihnutým v dôsledku cukrovky.

Ponáhľam sa vám povedať dobrú správu - endokrinológiu vedecké centrum RAMS sa podarilo vyvinúť liek, ktorý úplne lieči diabetes mellitus. V súčasnosti sa účinnosť tohto lieku blíži k 100%.

Ďalšia dobrá správa: ministerstvo zdravotníctva sa dočkalo prijatia špeciálny program, za ktoré sa preplácajú všetky náklady na liek. Diabetici v Rusku a krajinách SNŠ predtým môže dostať nápravu JE ZADARMO.

Viac informácií \u003e\u003e

Dôvody vývoja stavu

Za hlavný faktor vo vývoji hyperosmolárnej kómy u diabetika by sa mala považovať dehydratácia na pozadí zvyšujúceho sa relatívneho deficitu inzulínu, ktorý vedie k zvýšeniu glykemických parametrov. Všeobecne bude vývoj predloženého stavu ovplyvnený pridaním pridružených (náhodne spojených, komplikujúcich ďalšie ochorenia) chorôb, infekčných patológií. Tiež to môžu dobre ovplyvniť popáleniny alebo dokonca zranenia, progresívna destabilizácia cerebrálneho a koronárneho typu krvného obehu. Ďalším významným faktorom vývoja by sa mala považovať gastroenteritída a pankreatitída, ktoré sú tradične spojené s vracaním a hnačkami.

Tvorbu prezentovaného syndrómu uľahčí strata krvi rôzneho pôvodu, napríklad v dôsledku chirurgického zákroku. V niektorých prípadoch sa prezentovaný typ diabetickej kómy vytvára kvôli:

terapia diuretikami, glukokortikoidmi, imunosupresívami;
zavedenie významného množstva fyziologického roztoku, hypertonických roztokov, ako aj manitolu;
implementácia hemodialýzy a peritoneálnej dialýzy.

Situáciu ešte zhorší používanie glukózy a nadmerné používanie sacharidov.

Keď hovoríme o tom, čo je hyperosmolárna kóma, nemožno ignorovať jej hlavné príznaky.

Príznaky vývoja kómy

Kóma sa vyvíja postupne. V lekárskej anamnéze prevažnej väčšiny pacientov bol priebeh cukrovky bezprostredne do kómy mierny a optimálne kompenzovaný. Na uvedený účel sa používali perorálne lieky na zníženie cukru a diétne jedlá. Niekoľko dní pred vytvorením kómy sa pacienti stretávajú s rastúcim smädom, polyúriou alebo dokonca slabosťou. Stav pacienta s diabetes mellitus sa bude neustále zhoršovať, dochádza k progresívnemu vývoju takého stavu, ako je dehydratácia. Určité poruchy sa objavujú v rámci vedomia, napríklad pridanie ospalosti alebo letargie, ktoré postupne prechádzajú do kómy.

Je pozoruhodné, že sú charakteristické neurologické a neuropsychiatrické stavy. Napríklad sa môžeme baviť o halucináciách, hemiparéze, nezrozumiteľnej reči. V niektorých prípadoch môže byť kóma sprevádzaná kŕčmi, areflexiou a zvýšeným svalovým tonusom. Pravdepodobným príznakom je tiež výskyt takýchto vysoká teplotaže vydrží dlho. Samozrejme, vzhľadom na kritickosť takého stavu, ako je hyperosmolárna kóma, by mal podstúpiť správnu a úplnú diagnostiku, aby mohol následne začať liečebný postup.

Diagnostické opatrenia

Diagnostiku najčastejšie komplikuje skutočnosť, že sa musí vykonať veľmi rýchlo, aby sa dovnútra čo najskôr začať liečbu diabetika. Preto sa berú do úvahy faktory, ako je prídavok sínusovej tachykardie a arteriálna hypotenzia. Je potrebné mať na pamäti, že:

u určitej časti pacientov je identifikovaný lokálny edém v dôsledku venóznej trombózy, preto je potrebné stanovenie hyperosmolarity krvi;
charakteristická je zjavná hyperglykémia, znížená diuréza, dokonca dosahujúca anúria, výrazná glukozúria bez pridania ketonúrie.
diferenciácia s diabetickou ketonemickou kómou je založená na absencii príznakov ketoacidózy u diabetickej neketonemickej gyneerosmolárnej kómy.

Tiež by sme nemali zabúdať na silnú dehydratáciu, zvýšenú hladinu hyperglykémie. V krvi sa zistí veľmi vysoká hladina glykémie a osmolarity a nezistia sa ani ketolátky.

Liečba rozvoja kómy

Pri poskytovaní takejto podpory pacientovi sa dôrazne odporúča upraviť dehydratáciu a hypovolémiu. Môže byť tiež potrebné obnoviť optimálnu osmolaritu plazmy. Infúzne postupy, ak sa zistí hyperosmolárna kóma, sa vykonávajú v konkrétnom poradí

buď opatrný

Podľa WHO každoročne zomierajú 2 milióny ľudí na diabetes mellitus a na ním spôsobené komplikácie. Pri absencii kvalifikovanej podpory tela vedie cukrovka k rôznym komplikáciám, ktoré postupne ničia ľudské telo.

Najbežnejšie komplikácie sú: diabetická gangréna, nefropatia, retinopatia, trofické vredy, hypoglykémia, ketoacidóza. Cukrovka môže tiež viesť k rozvoju rakovinových nádorov. Takmer vo všetkých prípadoch diabetik buď zomrie, keď bojuje s bolestivou chorobou, alebo sa stane skutočným postihnutým človekom.

Čo by mali robiť ľudia s cukrovkou? Úspešné bolo Endokrinologické výskumné centrum Ruskej akadémie lekárskych vied urobiť nápravu úplné vyliečenie cukrovky.

V súčasnosti prebieha federálny program „Zdravý národ“, v rámci ktorého je každý občan Ruskej federácie a SNŠ tento liek vydané JE ZADARMO... Podrobnosti nájdete na oficiálna web stránka MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA.

Keď už hovoríme o tom, dôrazne sa odporúča venovať pozornosť skutočnosti, že počas prvých hodín po hospitalizácii bude pacient potrebovať intravenóznu injekciu dvoch až troch litrov 0,45% prostriedku na báze chloridu sodného. Presnejšie množstvo by mal určiť výlučne odborník v závislosti od charakteristík zdravotného stavu. Potom budete musieť prejsť na infúziu izotonického roztoku. Takéto liečenie hyperosmolárnej kómy pokračuje súbežne s užívaním hormonálnej zložky, až kým hladina glukózy neklesne na 12 - 14 mmol na liter.

Potom sa intravenózne vstrekne 5% roztok glukózy, aby sa vylúčila opakovaná kóma. Ďalej by sa malo ako povinný krok zvážiť vymenovanie hormonálnej zložky s cieľom využiť glukózu. Keď už hovoríme o predloženej liečbe, treba mať na pamäti, že by sa mala vykonávať v pomere: štyri jednotky inzulínu na gram glukózy. Liečba môže navyše zahŕňať:

na zmiernenie dehydratácie u týchto pacientov je často potrebné použiť veľké množstvá tekutín. V niektorých prípadoch predložené hodnoty dosiahnu 20 litrov do 24 hodín;
vykonáva sa korekcia indikátorov elektrolytu;
v drvivej väčšine prípadov sa u diabetikov s ľahkým alebo stredne ťažkým patologickým stavom vytvára kóma, a preto ich organizmus reaguje úplne normálne na užitie hormonálnej zložky.

V tejto súvislosti odborníci trvajú na tom, že by sa nemali používať veľmi vysoké dávky lieku. Technika zavedenia relatívne malých dávok, konkrétne 10 jednotiek do 60 minút, je účelná. Takéto ukazovatele sa samozrejme môžu meniť v súvislosti s odporúčaniami špecialistu a individuálnymi charakteristikami stavu.

Vlastnosti poskytovania pohotovostnej starostlivosti o diabetikov

Pomoc pri stavoch, ako je hyperosmolárna kóma, je zameraná na elimináciu metabolických porúch. Rovnako dôležité bude eliminovať samotnú acidózu a všetky jej príznaky, ako aj venovať pozornosť kvalifikovanej liečbe kardiovaskulárnych patológií. Ak je pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti, prvým krokom je vykonať rýchly test glukózy v krvi každých 60 minút, ak sa glukóza podáva intravenózne. Ak sa jeho aplikácia uskutočňovala subkutánne, potom si povieme asi raz za tri hodiny.

Toto je obzvlášť potrebné, ak je potrebné identifikovať ketolátky v moči.

Píšu naši čitatelia

Téma: Porazená cukrovka

Od koho: Lyudmila S ( [chránené e-mailom])

Komu: Správa my-diabet.ru

V 47 rokoch mi diagnostikovali cukrovku 2. typu. Za pár týždňov som pribral takmer 15 kg. Neustála únava, ospalosť, pocit slabosti, videnie začali klesať. Keď som mal 66 rokov, už som si stabilne podával injekciu inzulínu, všetko bolo veľmi zlé ...

A tu je môj príbeh

Choroba sa ďalej rozvíjala, začali sa periodické záchvaty, sanitka ma doslova vrátila z iného sveta. Celý čas som si myslel, že tento čas bude posledný ...

Všetko sa zmenilo, keď mi dcéra dovolila prečítať jeden článok na internete. Neviete si predstaviť, aký som jej za to vďačný. Tento článok mi pomohol úplne sa zbaviť cukrovky, údajne nevyliečiteľnej choroby. Posledné 2 roky som sa začala viac hýbať, na jar a v lete chodím každý deň do vidieckeho domu, s manželom vedieme aktívny životný štýl, veľa cestujeme. Všetci sú prekvapení, ako zvládam všetko, odkiaľ je toľko sily a energie, stále neuveria, že mám 66 rokov.

Kto chce žiť dlhý a energický život a navždy zabudnúť na túto strašnú chorobu, venuj mu 5 minút a prečítaj si tento článok.

Prejsť na článok \u003e\u003e\u003e

Prevencia a prognóza

Neexistujú žiadne osobitné opatrenia na prevenciu hyperosmolárnej kómy. Dôrazne sa odporúča udržiavať optimálnu hladinu cukru v krvi a sledovať ďalšie dôležité kritériá pre diabetika. Veľmi dôležitým bodom je správna a výživná výživa, vylúčenie zlých návykov.

Keď už hovoríme o prognóze hyperosmolárnej kómy, dôrazne sa odporúča venovať pozornosť jej nejednoznačnosti. Faktom je, že asi 50% pacientov zomiera na neočakávaný vývoj stavu. To je dôvod, prečo sa prognóza môže ukázať ako pozitívna iba pri včasnom zistení kómy alebo miernej až strednej závažnosti patológie.

Hyperosmolárna kóma je teda vážny stav, ktorého diagnostika a liečba by sa mala vykonať čo najskôr. Je veľmi dôležité poskytnúť zásahy týkajúce sa urgentnej starostlivosti o diabetes. V takom prípade bude možné hovoriť o zachovaní vitálnej aktivity pacienta a maximálnom stupni aktivity.

Vyvodenie záverov

Ak čítate tieto riadky, môžeme dospieť k záveru, že vy alebo vaši blízki trpíte cukrovkou.

Vykonali sme vyšetrovanie, študovali sme veľa materiálov a čo je najdôležitejšie, otestovali sme väčšinu metód a liekov na cukrovku. Rozsudok je nasledovný:

Ak boli podané všetky lieky, potom iba dočasný výsledok, akonáhle bol príjem zastavený, choroba sa prudko zosilnila.

Jediným liekom, ktorý vykázal významné výsledky, je Difort.

V súčasnosti je to jediný liek, ktorý dokáže úplne vyliečiť diabetes mellitus. Rozdiel preukázal obzvlášť silný účinok v počiatočných štádiách vývoja diabetes mellitus.

Podali sme žiadosť na ministerstvo zdravotníctva:

A pre čitateľov našich stránok je tu teraz príležitosť
získať rozdiel JE ZADARMO!

Pozor! Prípady predaja falošných liekov Difort sa zvýšili.
Zadaním objednávky pomocou odkazov vyššie zaručene získate kvalitný produkt od oficiálneho výrobcu. Tiež objednávanie na oficiálna web stránka, dostanete záruku vrátenia peňazí (vrátane cestovných nákladov), ak liek nemá terapeutický účinok.

Na celom svete sú prípady výskytu diabetes mellitus najčastejšími výskytmi medzi všetkými ďalšími hroznými komplikáciami endokrinologických chorôb. Hyperosmolárna kóma je zriedkavý, ale dosť závažný patologický stav. Aby sme pochopili podstatu tohto javu, je potrebné všeobecne zvážiť, aké zmeny vo fyziologických procesoch so sebou nesie vysoká hladina glukózy.

Ľudské telo sa skladá z orgánov a tkanív a tie sa skladajú z mnohých buniek. Glukóza - alebo skôr jej oxidačné produkty - je hlavným energetickým zdrojom na bunkovej úrovni. Uvoľňovanie energie nastáva vo vnútri buniek, aby tam mohla preniknúť, glukóza potrebuje inzulín. Pri nedostatku tohto hormónu (typického pre cukrovku) nastáva paradoxná situácia, keď je hladina cukru v krvi vysoká (tento stav sa nazýva hyperglykémia) a bunky a tkanivá pociťujú energetický hlad. Alternatívnym spôsobom výroby energie je odbúravanie tukov s nevyhnutnou tvorbou veľkého množstva vedľajších produktov - ketolátok. To vedie k posunu acidobázickej rovnováhy smerom k acidifikácii (inými slovami, vyskytuje sa ketoacidóza), ktorá narúša normálne fungovanie všetkých orgánov a systémov, spôsobuje intoxikáciu a môže viesť k ketoacidotickej kóme.

Pri hyperglykémii sa plazmová osmolarita vždy zvyšuje (celková koncentrácia rozpustených častíc v 1 litri), pretože v jednoduchých podmienkach je v nezmenenom objeme krvi zvýšené množstvo cukru. Telo sa ako samoregulačný systém snaží vyrovnať roztrasenú rovnováhu, tekutina z buniek prúdi do krvných ciev, čo spôsobuje dehydratáciu tkanív (dehydratáciu). Stav, pri ktorom sa obsah glukózy prudko zvyšuje (o viac ako 33,3 mmol / l rýchlosťou 3,3 - 5,5) a osmolarita plazmy, ale nedochádza k nej bez ketoacidózy, sa nazýva hyperosmolárna kóma. Ovplyvňuje hlavne starších pacientov s ľahkým až stredne ťažkým diabetes mellitus 2. typu, najmä tých, ktorí sú liečení hypoglykemickými liekmi a diétou, ktorá nepoužívajú inzulín. Hyperosmolárna kóma môže byť často prvým predzvesťou pacientovho diabetes mellitus.

Príčiny

Hlavnými provokujúcimi faktormi sú dehydratácia a zvyšovanie nedostatku inzulínu. Stratu tekutín uľahčujú:

zvracanie;
hnačka;
popáleniny;
krvácajúci;
užívanie diuretík;
neschopnosť uspokojiť smäd po svojom (postihnutí ľudia);
zhoršená koncentračná funkcia obličiek.

Nedostatok inzulínu sa zhoršuje v nasledujúcich situáciách:

infekčné choroby (najmä ak sú lokalizované v močových orgánoch);
trauma;
chirurgické zákroky;
infarkt myokardu;
akútna pankreatitída, cholecystitída;
dlhodobé užívanie steroidov;
nepresnosti v strave;
príjem veľkého množstva glukózy do krvi intravenóznou cestou (napríklad počas infúznej liečby).

Nedávno sa osobitná pozornosť venovala infekčným ochoreniam obličiek (pyelonefritíde) a zhoršenému prechodu moču močovými cestami. Predpokladá sa, že tieto faktory určujú charakteristiky vývoja a priebehu hyperosmolárnej kómy.

Mechanizmus rozvoja

Pod vplyvom vyššie uvedených faktorov sa vyvíja hyperglykémia a zvyšuje sa osmolarita plazmy. Keď glukóza dosiahne koncentráciu asi 10 mmol / liter (renálny prah), zvyčajne sa vylučuje močom. Pretože sa však hyperosmolárna kóma vyvíja na pozadí zhoršenej funkcie obličiek, nedochádza k správnemu vylučovaniu cukru. To vysvetľuje taký vysoký obsah glukózy v krvi (niekedy ich počet môže dosiahnuť 200 mol / l), čo vedie k uvoľňovaniu tekutiny z tkanív a buniek. Dochádza k dehydratácii mozgových buniek, spomaľovaniu prietoku krvi v kapilárach, čo má za následok stratu vedomia, rôzne neurologické poruchy a tvorbu trombov. Charakteristickým znakom tohto typu kómy je skutočnosť, že nedochádza k aktívnemu odbúravaniu tukov a nadmernej tvorbe ketolátok, čo vysvetľuje absenciu ketoacidózy. Podľa moderných údajov je zahájeniu procesu oxidácie voľných mastných kyselín zabránené najvyššou osmolaritou krvnej plazmy a miernym výrazným nedostatkom inzulínu.

Príznaky

Pre hyperosmolárnu kómu je charakteristický postupný vývoj (zvyčajne 2 - 5 dní). Prvými prekurzormi sú slabosť, neustály smäd (polydipsia) a nadmerné močenie (polyúria), ktoré prispievajú k dehydratácii. Pokožka sa vysuší, zníži sa tón očných buliev a často dochádza k úbytku hmotnosti. Vedomie je narušené - od ospalosti po strnulosť a potom hlboká kóma. Zo strany kardiovaskulárneho systému je arytmia, zvýšený srdcový rytmus, pokles krvný tlak... Dýchanie je časté a povrchné a vo vydychovanom vzduchu nie je cítiť zápach acetónu (dôležité diagnostické kritérium). Možné sú mierne gastrointestinálne poruchy. Polyúria je nahradená oligúriou (znížené močenie) a potom anúriou (úplná absencia moču). Neurologické príznaky sú výrazné a zvyčajne ich predstavujú nasledujúce reverzibilné poruchy:

bilaterálny nystagmus (zášklby očných buliev);
paréza (ochabnutie svalu) alebo paralýza (úplná nehybnosť);
nezrozumiteľná reč;
nedostatok reflexov alebo naopak hyperreflexia;
kŕče;
horúčka centrálneho pôvodu (t.j. nie v dôsledku zápalového procesu, ale v dôsledku neprimeranej práce termoregulačného centra);
epileptoidné záchvaty (t.j. podobné epileptickým záchvatom, ale majú inú povahu);
halucinácie.

Zvýšenie viskozity krvi v dôsledku dehydratácie vedie k trombóze tepien a žíl, čo môže viesť k rozvoju syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (smrteľná nerovnováha v systémoch zrážania krvi a antikoagulačných systémoch). Častou príčinou smrti je tiež hypovolemický šok, pri ktorom je objem cirkulujúcej krvi v dôsledku straty tekutín taký malý, že cievy pustnú a zastaví sa prívod krvi do životne dôležitých orgánov.

Diagnostika

Rozpoznanie hyperosmolárnej kómy je umožnené vďaka jej charakteristickým vlastnostiam:

Významná hyperglykémia (33 až 200 mmol / l).
Vysoká osmolarita krvnej plazmy (330 - 350 pri rýchlosti 285 - 290 mosmol / l).
Absencia zápachu acetónu vo vydychovanom vzduchu, ketolátky v moči.
Typické neurologické poruchy (musia sa odlišovať od akútnej cerebrovaskulárnej príhody).

Ostatné laboratórne parametre, ako je zvýšenie sodíka v krvi, chlóru, zvyškového dusíka, hemoglobínu a leukocytov, nemajú diagnostickú hodnotu, pretože sú charakteristické pre rôzne patologické stavy.

Liečivé činnosti

Liečba hyperosmolárnej kómy sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti a jednotke intenzívnej starostlivosti. Pacientovi je poskytovaná lekárska starostlivosť v niekoľkých smeroch.

Obnova nedostatku tekutín

Na prvom mieste je boj proti dehydratácii intravenóznou infúziou tekutín. Roztok na podávanie sa vyberá na základe množstva sodíka v plazme. Pri vysokej koncentrácii začína rehydratácia 2% roztokom glukózy. Ak je hladina sodíka takmer normálna, použite jeho 0,45% (hypotonický) roztok. Keď sa zvyšuje množstvo tekutiny v cievach, hyperglykémia sa stáva menej výraznou. Približná schéma infúznej terapie:

počas prvej hodiny - 1,0-1,5 litra;
ďalšie 2 hodiny - každá 0,5-1,0 l / h;
ďalej, kým nie je vylúčená dehydratácia - 0,25-0,5 l / h.

Rehydratácia sa vykonáva za nepretržitého monitorovania centrálneho venózneho tlaku a hodinového výdaja moču.

Odstránenie hyperglykémie

Na efektívne a bezpečné zníženie hladiny glukózy sa používajú nízke dávky inzulínu - 2 jednotky za hodinu intravenózne. Pri prudkom poklese koncentrácie cukru (viac ako 5,5 mmol za hodinu) existuje riziko vzniku mozgového edému (tekutina bude prúdiť z cievneho riečiska do buniek). Preto je prechod na obvyklý režim dávkovania inzulínu prípustný iba v situácii, keď závažná hyperglykémia napriek adekvátnej liečbe trvá viac ako 4 - 5 hodín. Prechádzajú na subkutánne podávanie inzulínu, keď je hladina glukózy nastavená na 11-13 mmol / l.

Bojové komplikácie

Na prevenciu trombózy sa heparín podáva intravenózne (5 000 IU dvakrát denne, pričom sa starostlivo monitorujú parametre zrážania krvi). Aby sa zabránilo komplikáciám z kardiovaskulárneho systému, podáva sa intravenózne albumín, niekedy plná krv. Ak dôjde k progresii zlyhania obličiek, pacient sa prevedie na hemodialýzu (umelá oblička).

Pretože hyperosmolárna kóma je často vyvolaná purulentno-zápalovými procesmi, je indikované použitie antibakteriálnych liekov.

Správne kritériá liečby

Zníženie hladiny glukózy a osmolarita plazmy
Obnova vedomia
Vzhľad diurézy
Normalizácia krvného tlaku
Regresia neurologických porúch

Predpoveď

Aj s poskytnutím včasné a adekvátne zdravotná starostlivosť pre diabetickú hyperosmolárnu kómu je charakteristická vysoká úmrtnosť, dosahujúca 50%. Príčinou smrti pacientov sú najčastejšie tieto komplikácie:

hypovolemický šok;
opuch mozgu;
nekontrolovaná tvorba trombov;
zlyhanie obličiek.

Je akútnou komplikáciou diabetes mellitus typu II, ktorá sa vyznačuje narušením metabolizmu glukózy a zvýšením jeho hladiny v krvi, prudkým zvýšením osmolarity plazmy, výraznou intracelulárnou dehydratáciou a absenciou ketoacidózy. Hlavnými príznakmi sú polyúria, dehydratácia, svalová hypertonia, kŕče, zvýšenie ospalosti, halucinácie a nesúvislá reč. Na diagnostiku sa zhromažďuje anamnéza, pacient sa vyšetruje, vykonáva sa množstvo laboratórnych vyšetrení krvi a moču. Liečba zahŕňa rehydratáciu, obnovenie normálneho množstva inzulínu, elimináciu a prevenciu komplikácií.

ICD-10

E11.0

Všeobecné informácie

Hyperosmolárna neketónová kóma (GONK) bola prvýkrát popísaná v roku 1957, jej ďalšie názvy sú neketogénna hyperosmolárna kóma, diabetický hyperosmolárny stav, akútny hyperosmolárny neaktický diabetes. Názov tejto komplikácie popisuje jej hlavné charakteristiky - koncentrácia kineticky aktívnych častíc séra je vysoká, množstvo inzulínu je dostatočné na zastavenie ketonogenézy, nezabráni však hyperglykémii. GONK je diagnostikovaný zriedka, asi u 0,04–0,06% pacientov s cukrovkou. V 90-95% prípadov sa zistí u pacientov s cukrovkou 2. typu a proti zlyhanie obličiek... Staršie a senilné vekové skupiny sú vystavené vysokému riziku.

Príčiny

GONK sa vyvíja na základe silnej dehydratácie. Častými predchádzajúcimi stavmi sú polydipsia a polyúria - zvýšené vylučovanie močom a smäd niekoľko týždňov alebo dní pred vznikom syndrómu. Z tohto dôvodu sú starší ľudia zvlášť ohrození - často majú zhoršené vnímanie smädu a sú zmenené funkcie obličiek. Medzi ďalšie provokujúce faktory patria:

Nesprávna liečba cukrovky. Komplikáciu spôsobuje nedostatočná dávka inzulínu, vynechanie ďalšej injekcie lieku, vynechanie príjmu perorálnych antihyperglykemických liekov, spontánne zrušenie liečby, chyby v postupe pri podávaní inzulínu. Nebezpečenstvo lieku GONK spočíva v tom, že príznaky sa neobjavia okamžite a pacienti nevenujú pozornosť prípustným chybám pri liečbe.
Sprievodné choroby. Pridanie ďalších závažných patológií zvyšuje pravdepodobnosť hyperosmolárnej hyperglykemickej neketogénnej kómy. Príznaky sa vyskytujú u infekčných pacientov, ako aj pri akútnej dekompenzovanej pankreatitíde, traume, šoku, infarkte myokardu a mozgovej príhode. Medzi ženami nebezpečné obdobie je tehotenstvo.
Zmena výživy. Príčinou komplikácie môže byť zvýšenie množstva sacharidov v strave. Často sa to deje postupne a pacienti to nepovažujú za porušenie terapeutickej stravy.
Strata tekutín. K dehydratácii dochádza pri diuretikách, popáleninách, podchladení, zvracaní a hnačkách. GONK je navyše vyvolaný systematickou situačnou nemožnosťou uhasiť smäd (neschopnosť odvrátiť pozornosť od pracoviska a vyrovnať stratu tekutín, nedostatok pitnej vody v okolí).
Užívanie liekov. Nástup príznakov môže byť vyvolaný užívaním diuretík alebo preháňadiel, ktoré odvádzajú tekutinu z tela. Medzi „nebezpečné“ lieky patria aj kortikosteroidy, betablokátory a niektoré ďalšie lieky, ktoré zhoršujú glukózovú toleranciu.

Patogenéza

Ak je inzulín nedostatočný, glukóza cirkulujúca v krvi sa nedostáva do buniek. Vyvíja sa stav hyperglykémie - zvýšená hladina cukru. Bunkové hladovanie spúšťa odbúravanie glykogénu z pečene a svalov, čo ďalej zvyšuje prísun glukózy do plazmy. Vzniká osmotická polyúria a glukozúria - kompenzačný mechanizmus vylučovania cukru močom, ktorý je však narušený dehydratáciou, rýchlou stratou tekutín a poškodením funkcie obličiek. V dôsledku polyúrie sa vytvára hypohydratácia a hypovolémia, strácajú sa elektrolyty (K +, Na +, Cl -), mení sa homeostáza vnútorného prostredia a práca obehového systému. Výrazná vlastnosť GONK spočíva v tom, že hladiny inzulínu zostávajú dostatočne vysoké na zabránenie tvorby ketónov, ale príliš nízke na prevenciu hyperglykémie. Produkcia lipolytických hormónov - kortizolu, rastového hormónu - zostáva relatívne nedotknutá, čo navyše vysvetľuje absenciu ketoacidózy.

Príznaky hyperosmolárnej kómy

Udržiavanie normálnej hladiny ketolátok v plazme a dlhodobé udržiavanie acidobázického stavu tieto vlastnosti vysvetľujú klinický obraz GONK: nedochádza k hyperventilácii a dýchavičnosti, v počiatočných štádiách prakticky nedochádza k žiadnym príznakom, zhoršuje sa pohoda pri výraznom znížení objemu krvi, dysfunkcii dôležitých vnútorných orgánov. Prvým prejavom je často porucha vedomia. Pohybuje sa od zmätku a dezorientácie až po hlbokú kómu. Pozorujú sa lokálne svalové kŕče a / alebo generalizované záchvaty.

Počas niekoľkých dní alebo týždňov majú pacienti silnú smäd, trpia arteriálnou hypotenziou, tachykardiou. Polyúria sa prejavuje častým nutkaním a výdatným močením. Medzi poruchy funkcie CNS patria duševné a neurologické príznaky. Zmätok vedomia prebieha ako delírium, akútna halucinatívna bludná psychóza, katatonické záchvaty. Charakteristické sú viac alebo menej výrazné ložiskové príznaky lézií CNS - afázia (porucha reči), hemiparéza (ochabnutie svalov končatín na jednej strane tela), tetraparéza (znížená motorická funkcia paží a nôh), polymorfné senzorické poruchy, patologické reflexy šliach.

Komplikácie

Pri absencii adekvátnej terapie sa nedostatok tekutín neustále zvyšuje a dosahuje priemernú hodnotu 10 litrov. Porušenie rovnováhy voda-soľ prispieva k rozvoju hypokaliémie a hyponatrémie. Vyskytujú sa respiračné a kardiovaskulárne komplikácie - aspiračná pneumónia, syndróm akútnej respiračnej tiesne, trombóza a tromboembolizmus, krvácanie v dôsledku diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Abnormálny obeh tekutín vedie k pľúcnemu a mozgovému edému. Príčinou smrti je dehydratácia a akútne zlyhanie obehu.

Diagnostika

Vyšetrenie pacientov s podozrením na GONK je založené na stanovení hyperglykémie, hyperosmolarity plazmy a potvrdení neprítomnosti ketoacidózy. Diagnostiku vykonáva endokrinológ. Zahŕňa klinické zhromaždenie informácií o komplikácii a súbor laboratórnych testov. Na stanovenie diagnózy je potrebné vykonať nasledujúce postupy:

Zber klinických a anamnestických údajov. Endokrinológ skúma anamnézu, počas rozhovoru s pacientom zhromažďuje ďalšiu anamnézu. V prospech GONK svedčí prítomnosť diagnózy diabetes mellitus typu II, vek nad 50 rokov, porucha funkcie obličiek, nedodržiavanie lekárskych predpisov týkajúcich sa liečby cukrovky, sprievodné orgánové a infekčné choroby.
Inšpekcia. Pri fyzikálnom vyšetrení neurológom a endokrinológom sa určia príznaky dehydratácie - turgor tkaniva, zmení sa tón očných buliev, svalový tonus a šľachové reflexy, zníži sa krvný tlak a telesná teplota. Chýbajú typické prejavy ketoacidózy - dýchavičnosť, tachykardia, acetónový dych.
Laboratórne testy. Kľúčovými znakmi sú hladiny glukózy nad 1 000 mg / dl (krv), osmolarita plazmy je zvyčajne nad 350 mOsm / l a močové a krvné ketóny sú normálne alebo mierne zvýšené. Podľa hladiny glukózy v moči sa hodnotí jej pomer s koncentráciou zlúčeniny v krvi, zachovaním funkcie obličiek a kompenzačnými schopnosťami tela.

V procese diferenciálnej diagnostiky je potrebné rozlišovať medzi hyperosmolárnou neketogénnou kómou a diabetickou ketoacidózou. Kľúčovými rozdielmi medzi GONK je relatívne nízka hladina ketónov, č klinické príznaky akumulácia ketónov, výskyt príznakov v neskorých štádiách hyperglykémie.

Liečba hyperosmolárnej kómy

Prvá pomoc pacientom sa poskytuje na jednotkách intenzívnej starostlivosti a po stabilizácii stavu - vo všeobecných nemocniciach a ambulantne. Liečba je zameraná na elimináciu dehydratácie, obnovenie normálnej aktivity inzulínu a metabolizmu vody a elektrolytov a na prevenciu komplikácií. Terapeutický režim je individuálny a zahŕňa nasledujúce zložky:

Rehydratácia. Predpísané sú injekcie hypotonického roztoku chloridu sodného, \u200b\u200bchloridu draselného. Hladina elektrolytov v krvi a ukazovatele EKG sú neustále sledované. Infúzna terapia je zameraná na zlepšenie cirkulácie a vylučovania moču, zvýšenie krvného tlaku. Rýchlosti infúzie tekutín sa upravujú podľa zmien krvný tlak, práca srdca, vodná bilancia.
Inzulínová terapia. Inzulín sa podáva intravenózne, rýchlosť a dávkovanie sa stanovujú individuálne. Keď sa hodnota glukózy priblíži k norme, množstvo liečiva sa zníži na bazálne (predtým podané). Niekedy je potrebné pridať infúziu dextrózy, aby sa zabránilo hypoglykémii.
Prevencia a eliminácia komplikácií. Aby sa zabránilo mozgovému edému, vykoná sa kyslíková terapia, intravenózne sa vstrekuje kyselina glutámová. Rovnováha elektrolytov sa obnovuje pomocou zmesi glukózy, draslíka a inzulínu. Vykonáva sa symptomatická terapia komplikácií z dýchacieho, kardiovaskulárneho a močového systému.

Prognóza a prevencia

Hyperosmolárna hyperglykemická neketónová kóma je spojená s rizikom smrti; pri včasnej lekárskej starostlivosti klesá úmrtnosť na 40%. Prevencia akejkoľvek formy diabetickej kómy by sa mala zamerať na maximálnu možnú kompenzáciu cukrovky. Je dôležité, aby pacienti dodržiavali stravu, obmedzili príjem sacharidov, pravidelne dodali telu miernu dávku fyzická aktivita, nedovoľte nezávislé zmeny v schéme používania inzulínu, užívanie antihyperglykemických liekov. Tehotné ženy a ženy po pôrode potrebujú úpravu inzulínovej terapie.

Diabetes mellitus je choroba 21. storočia. Čoraz viac ľudí sa dozvedá o prítomnosti tejto strašnej choroby. S touto chorobou však človek môže žiť dobre, hlavnou vecou je dodržiavať všetky predpisy lekárov.

Bohužiaľ, v závažných prípadoch diabetes mellitus môže človek vyvinúť hyperosmolárnu kómu.

Čo je to?

Hyperosmolárna kóma je komplikáciou diabetes mellitus, pri ktorej dochádza k závažnej metabolickej poruche. Tento stav je charakterizovaný nasledujúcim:

hyperglykémia - prudké a silné zvýšenie hladiny glukózy v krvi;
hypernatrémia - zvýšenie hladiny sodíka v krvnej plazme;
hyperosmolarita - zvýšenie osmolarity krvnej plazmy, t.j. súčet koncentrácií všetkých aktívnych častíc na liter. krv je oveľa vyššia ako normálna hodnota (od 330 do 500 mosmol / l pri rýchlosti 280-300 mosmol / l);
dehydratácia - dehydratácia buniek, ku ktorej dochádza v dôsledku skutočnosti, že tekutina prúdi do medzibunkového priestoru, aby znížila hladinu sodíka a glukózy. Vyskytuje sa v celom tele, dokonca aj v mozgu;
absencia ketoacidózy - kyslosť krvi sa nezvyšuje.

Hyperosmolárna kóma sa najčastejšie vyskytuje u ľudí starších ako 50 rokov a predstavuje približne 10% všetkých typov kómy pri cukrovke. Ak neposkytnete pohotovostnú starostlivosť osobe v takomto stave, môže to byť smrteľné.

Príčiny

Existuje niekoľko dôvodov, ktoré môžu viesť tento druh kóma. Tu sú niektoré z nich:

Dehydratácia tela pacienta. Môže to byť zvracanie, hnačky, znížený príjem tekutín, dlhodobé užívanie diuretík. Popáleniny veľkého povrchu tela, poruchy fungovania obličiek;
Nedostatok alebo vôbec nedostatok potrebného množstva inzulínu;
Nerozpoznaný diabetes mellitus. Človek niekedy ani len netuší, že má toto ochorenie, preto sa nelieči a nedodržiava určitú stravu. Výsledkom je, že si telo nedokáže poradiť a môže dôjsť ku kóme;
Zvýšená potreba inzulínu, napríklad keď človek poruší svoju stravu tým, že bude jesť jedlá obsahujúce veľké množstvo sacharidov. Táto potreba môže vzniknúť aj pri nachladnutí, ochoreniach močovej a pohlavnej sústavy infekčnej povahy, pri dlhodobom užívaní glukokortikosteroidov alebo liekyvymeniteľné pohlavné hormóny;
Užívanie antidepresív;
Choroby vznikajúce ako komplikácie po základnej chorobe;
Chirurgické zákroky;
Akútne infekčné choroby.

Príznaky

Hyperosmolárna kóma, ako každá choroba, má svoje vlastné vlastnosti, podľa ktorých ju možno rozpoznať. Tento stav sa navyše vyvíja postupne. Niektoré príznaky preto vopred predpovedajú nástup hyperosmolárnej kómy. Znaky sú tieto:

Niekoľko dní pred kómou má človek ostrý smäd, neustále sucho v ústach;
Pokožka sa stáva suchou. To isté platí pre sliznice;
Znižuje tón mäkkých tkanív;
U človeka sa neustále objavuje slabosť, letargia. Neustále chcieť spať, čo vedie ku kóme;
Tlak prudko klesá, môže sa vyskytnúť tachykardia;
Vyvíja sa polyúria - zvýšená tvorba moču;
Môžu sa vyskytnúť problémy s rečou, halucinácie;
Môže sa zvýšiť svalový tonus, môžu sa vyskytnúť kŕče alebo paralýza, ale tón očných buliev naopak môže klesnúť;
Veľmi zriedkavo sa môžu vyskytnúť epileptické záchvaty.

Diagnostika

Pri krvných testoch špecialista určuje zvýšené hladiny glukózy a osmolaritu. Zároveň chýbajú ketolátky.

Diagnóza je tiež založená na viditeľných príznakoch. Ďalej sa berie do úvahy vek pacienta a priebeh jeho ochorenia.

Pre to pacient musí absolvovať testy na stanovenie glukózy, sodíka a draslíka v krvi... Tiež sa podáva moč na stanovenie hladiny glukózy v ňom. Okrem toho môžu lekári predpísať ultrazvuk a röntgenové vyšetrenie pankreasu a jeho endokrinnej časti a elektrokardiografiu.

Liečba

Núdzová starostlivosť pre hyperosmolárnu kómu je predovšetkým eliminácia dehydratácie tela. Potom je potrebné obnoviť osmolaritu krvi a vrátiť hladinu glukózy do normálu.

Pacient, ktorý má hyperosmolárnu kómu je nevyhnutné urgentne dopraviť na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti... Po stanovení diagnózy a začatí liečby je stav takého pacienta neustále pod kontrolou:

Raz za hodinu sa vyžaduje expresný krvný test;
Dvakrát denne sa vykonáva stanovenie ketónových teliesok v krvi;
Niekoľkokrát denne sa robí rozbor na stanovenie hladiny draslíka a sodíka;
Kyselinový stav sa kontroluje niekoľkokrát denne;
Množstvo moču, ktoré sa tvorí za určitý čas, sa neustále monitoruje, kým sa neodstráni dehydratácia;
Monitorovanie EKG a krvného tlaku;
Každé dva dni všeobecná analýza moč a krv;
Dokáže robiť röntgenové vyšetrenie pľúc.

Na rehydratáciu sa používa chlorid sodný. Injekuje sa intravenózne pomocou kvapkadla v určitých množstvách. Koncentrácia sa volí podľa toho, koľko sodíka je v krvi. Ak je hladina dostatočne vysoká, použije sa roztok glukózy.

Okrem toho sa používa roztok dextrózy, ktorý sa tiež dováža intravenózne.

Okrem toho sa pacientovi v stave hyperosmolárnej kómy podáva inzulínová terapia. Používa sa krátkodobo pôsobiaci inzulín, ktorý sa podáva intravenózne.

Núdzová prvá pomoc

Čo však s človekom, ak má jeho milovaný úplne nečakane hyperosmolárnu kómu (stáva sa to, keď človek nevenuje pozornosť symptómom).

Musíte postupovať nasledovne:

Nezabudnite požiadať niekoho, aby zavolal lekára;
Pacient by mal byť dobre pokrytý alebo prekrytý vyhrievacími podložkami. To sa deje s cieľom znížiť tepelné straty;
Je potrebné kontrolovať telesnú teplotu, stav dýchania;
Je potrebné skontrolovať stav očných buliev, tón pleti;
Monitorujte hladinu glukózy;
Ak máte skúsenosti, tak môžete dať kvapkadlo so soľným roztokom... Za minútu by malo prejsť 60 kvapiek. Objem roztoku je 500 ml.

Komplikácie

Hyperosmolárna kóma sa často vyskytuje u ľudí starších ako 50 rokov. Preto občas môžu nastať určité komplikácie. Napríklad:

S rýchlou rehydratáciou a nižšou glukózou môže sa vyskytnúť mozgový edém;
Vzhľadom na to, že sa tento stav často vyskytuje u starších ľudí, je pravdepodobné, že sa rozvinú problémy so srdcom a môže sa vyvinúť pľúcny edém;
Ak hladina glukózy klesne veľmi rýchlo, potom je možný prudký pokles krvného tlaku;
Používanie draslíka môže viesť k jeho vysokému obsahu v tele, čo môže byť hrozbou pre ľudský život.

Predpoveď

Hyperosmolárna kóma sa považuje za ťažkú \u200b\u200bkomplikáciu cukrovky. Smrť nastáva asi v 50% prípadov tohto stavu. Najčastejšie sa to objavuje vo veku, keď môže mať človek okrem cukrovky aj mnoho ďalších chorôb. A môžu byť dôvodom zložitého zotavenia.

S včasnou pomocou sú prognózy priaznivé, najdôležitejšie je, že po prekonaní tohto stavu pacient dodržiava všetky pokyny lekára a dodržiava zdravú výživu a životný štýl všeobecne. A jeho blízki musia poznať pravidlá pohotovostnej starostlivosti, aby ju v prípade potreby poskytli včas.

Pacienti s hyperosmolárnou kómou by mali byť prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti. Po stanovení diagnózy a začatí liečby je potrebné, aby pacienti neustále sledovali svoj stav vrátane sledovania hlavných parametrov hemodynamiky, telesnej teploty a laboratórnych parametrov.

Ak je to potrebné, pacienti podstúpia mechanickú ventiláciu, katetrizáciu močového mechúra, inštaláciu centrálnej venózny katéter, parenterálna výživa. Na oddelení resuscitácie / intenzívnej starostlivosti vykonávajú:

rýchly test glukózy v krvi 1 krát za hodinu pri intravenózne podanie glukóza alebo 1 krát 3 hodiny pri prechode na subkutánne podanie;
stanovenie ketolátok v sére v krvi 2-krát denne (ak to nie je možné - stanovenie ketolátok v moči 2 r / deň);
stanovenie hladiny K, Na v krvi 3-4 krát denne;
štúdium acidobázického stavu 2-3 krát denne až do stabilnej normalizácie pH;
hodinová kontrola výdaja moču, kým nie je vylúčená dehydratácia;
monitorovanie EKG,
kontrola krvného tlaku, srdcového rytmu, telesnej teploty každé 2 hodiny;
röntgen pľúc,
všeobecný rozbor krvi, moču 1 krát za 2 - 3 dni.

Rovnako ako pri diabetickej ketoacidóze sú hlavnými oblasťami liečby pacientov s hyperosmolárnou kómou rehydratácia, inzulínová terapia (na zníženie glykémie a hyperosmolarity), korekcia porúch elektrolytov a porúch acidobázickej rovnováhy).

Rehydratácia

Chlorid sodný, 0,45 alebo 0,9% roztok, intravenózne kvapkajte 1-1,5 litra počas 1. hodiny infúzie, 0,5-1 litra počas druhej a tretej, 300-500 ml v nasledujúce hodiny. Koncentrácia roztoku chloridu sodného je určená hladinou sodíka v krvi. Pri hladine Na + 145 - 165 mekv / l sa zavádza roztok chloridu sodného v koncentrácii 0,45%; pri hladine Na + 165 meq / l je podávanie soľných roztokov kontraindikované; u takýchto pacientov sa na rehydratáciu používa roztok glukózy.

5% roztok dextrózy, intravenózne kvapkajte 1-1,5 litra počas 1. hodiny infúzie, 0,5-1 litra počas 2. a 3., 300-500 ml - v nasledujúcich hodinách. Osmolalita infúznych roztokov:

0,9% chlorid sodný - 308 mosm / kg;
0,45% chlorid sodný - 154 mosm / kg,
5% dextrózy - 250 mosm / kg.

Adekvátna rehydratácia pomáha znižovať hypoglykémiu.

Inzulínová terapia

Podať žiadosť lieky krátkodobo pôsobiace:

Rozpustný inzulín (ľudský geneticky vyrobený alebo polosyntetický) intravenózne v roztoku chloridu sodného / dextrózy v množstve 00,5-0,1 U / kg / h (zatiaľ čo hladina glukózy v krvi by mala klesnúť najviac o 10 mosm / kg / h).

V prípade kombinácie ketoacidózy a hyperosmolárneho syndrómu sa liečba uskutočňuje v súlade so všeobecnými zásadami pre liečbu diabetickej ketoacidózy.

Hodnotenie účinnosti liečby

Známky účinnej liečby hyperosmolárnej kómy sú obnovenie vedomia, eliminácia klinické prejavy hyperglykémia, dosiahnutie cieľových hladín glukózy v krvi a normálnej osmolality plazmy, vymiznutie acidózy a porúch elektrolytov.

Chyby a neprimerané priradenia

Rýchla rehydratácia a prudký pokles hladín glukózy v krvi môžu viesť k rýchlemu zníženiu osmolarity plazmy a k rozvoju mozgového edému (najmä u detí).

Zvažovanie starší vek pacientov a prítomnosť sprievodných ochorení, aj adekvátne vykonaná rehydratácia môže často viesť k dekompenzácii srdcového zlyhania a pľúcneho edému.

Rýchly pokles hladín glukózy v krvi môže spôsobiť prenos extracelulárnej tekutiny do buniek a zhoršiť arteriálnu hypotenziu a oligúriu.

Suplementácia draslíka aj pri miernej hypokaliémii u jedincov s oligo- alebo anúriou môže viesť k život ohrozujúcej hyperkaliémii.

Vymenovanie fosfátu pri renálnej insuficiencii je kontraindikované.