Čo potrebujete vedieť o akútnom zlyhaní obličiek. Akútne zlyhanie obličiek: čo to je, liečba, príznaky, príčiny, príznaky, štádiá, diagnostika, prevencia Akútne zlyhanie obličiek spôsobuje rôzne typy

Akútne zlyhanie obličiek (ARF) je náhla dysfunkcia oboch obličiek spôsobená zníženým prietokom krvi obličkami a spomalením glomerulárnej filtrácie a tubulárnej reabsorpcie. Výsledkom je oneskorenie alebo úplné zastavenie vylučovania toxických látok z tela a porucha acidobázickej, elektrolytovej a vodnej rovnováhy.

Pri správnej a včasnej liečbe sú tieto patologické zmeny reverzibilné. Podľa lekárskych štatistík má ARF asi 200 ľudí na 1 milión ľudí ročne.

Formy a príčiny zatykačov

V závislosti od toho, aké procesy viedli k nástupu akútneho zlyhania obličiek, sa rozlišujú prerenálne, renálne a postrenálne formy.

Prerenálna forma zatykača

Predrenálna forma ARF je charakterizovaná významným znížením prietoku krvi obličkami a znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Takéto poruchy v práci obličiek súvisia so všeobecným poklesom objemu cirkulujúcej krvi v tele. Ak sa normálny prísun krvi do orgánu neobnoví v čo najkratšom čase, je možná ischémia alebo nekróza obličkového tkaniva. Hlavné dôvody pre vývoj prerenálneho ARF sú:

• znížený srdcový výdaj;
• pľúcna embólia;
• operácie a úrazy sprevádzané značnými stratami krvi;
• rozsiahle popáleniny;
• dehydratácia spôsobená hnačkou, vracaním;
• užívanie diuretík;
• náhly pokles vaskulárneho tonusu.

Záchyt obličiek

Pri renálnej forme akútneho zlyhania obličiek sa pozoruje poškodenie renálneho parenchýmu. Môže to byť spôsobené zápalovými procesmi, toxickými účinkami alebo patológiami obličkových ciev, ktoré vedú k nedostatočnému prekrveniu orgánu. Renálna ARF je dôsledkom nekrózy renálnych tubulárnych epiteliálnych buniek. Výsledkom je porušenie celistvosti tubulov a uvoľňovania ich obsahu do okolitého obličkového tkaniva. Nasledujúce faktory môžu viesť k rozvoju renálnej formy ARF:

• intoxikácia rôznymi jedmi, liekmi, röntgenovými kontrastnými látkami, ťažkými kovmi, uhryznutím hadom alebo hmyzom atď .;
• ochorenie obličiek: intersticiálna nefritída, akútna pyelonefritída a glomerulonefritída;
• poškodenie obličkových ciev (trombóza, aneuryzma, ateroskleróza, vaskulitída atď.);
• poranenie obličky.

Antibiotiká, sulfónamidy, aminoglykozidy, antineoplastické látky, majú toxický účinok na obličky

Dôležité: Dlhodobé užívanie liekov, ktoré majú nefrotoxický účinok, bez predchádzajúcej konzultácie s lekárom môže spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.

Zatýkač po narodení

Postrenálna ARF sa vyvíja v dôsledku akútnej poruchy močenia. Pri tejto forme akútneho zlyhania obličiek je funkcia obličiek zachovaná, ale proces vylučovania moču je zložitý. Je možný výskyt ischémie obličkového tkaniva, pretože panva preplnená močom začína stláčať okolité obličkové tkanivo. Medzi príčiny postrenálneho ARF patria:

• kŕč zvierača močového mechúra;
• upchatie močovodov v dôsledku urolitiázy;
• nádory močového mechúra, prostaty, močových ciest, panvových orgánov;
• trauma a hematóm;
• zápalové ochorenia močovodov alebo močového mechúra.

Fázy a príznaky ARF

Charakteristické príznaky ARF sa rozvíjajú veľmi rýchlo. Vyskytuje sa prudké zhoršenie celkového stavu pacienta a porucha funkcie obličiek. V klinickom obraze akútneho zlyhania obličiek sa rozlišujú stupne, z ktorých každý je charakterizovaný určitými znakmi:

• počiatočné štádium;
• štádium oligoanúrie;
• štádium polyúrie;
• etapa zotavenia.

V prvom štádiu ARF sú príznaky určené pôvodcom ochorenia. Môžu to byť príznaky intoxikácie, šoku alebo prejavu nejakého druhu choroby. Takže s infekčným ochorením obličiek sa zaznamenáva horúčka, bolesti hlavy, svalová slabosť. V prípade intestinálnej infekcie sú prítomné zvracanie a hnačky. Pri toxickom poškodení obličiek sú možné prejavy žltačky, anémie a kŕčov. Ak je akútna glomerulonefritída príčinou akútneho zlyhania obličiek, potom dochádza k krvácaniu z moču a bolesti v bedrovej oblasti. Prvý stupeň zvodiča je charakterizovaný poklesom krvný tlak, bledosť, rýchly pulz, mierny pokles vylučovania moču (až o 10%).
Štádium oligoanúrie pri akútnom zlyhaní obličiek je najťažšie a predstavuje najväčšie nebezpečenstvo pre život pacienta. Vyznačuje sa nasledujúcimi príznakmi:

• prudké zníženie alebo zastavenie vylučovania moču;
• intoxikácia produktmi metabolizmu dusíka, prejavujúca sa vo forme nevoľnosti, vracania, svrbenia kože, zvýšeného dýchania, straty chuti do jedla, tachykardie;
• zvýšený krvný tlak;
• zmätenosť a strata vedomia, kóma;
• opuch podkožného tkaniva, vnútorných orgánov a dutín;
• zvýšenie telesnej hmotnosti v dôsledku prítomnosti prebytočnej tekutiny v tele;
• všeobecný vážny stav.

Ďalší priebeh akútneho zlyhania obličiek je určený úspechom liečby v druhej fáze. S priaznivým výsledkom začína štádium polyúrie a následné zotavenie. Najskôr sa pozoruje postupné zvyšovanie vylučovania moču a potom sa vyvinie polyúria. Prebytočná tekutina sa vylučuje z tela, edém klesá, krv je zbavená toxických produktov. Štádium polyúrie môže byť nebezpečné v dôsledku výskytu dehydratácie a nerovnováhy elektrolytov (napríklad hypokaliémia). Asi po mesiaci sa diuréza vráti do normálu a začne sa obdobie zotavenia, ktoré môže trvať až 1 rok.

Ak bola liečba zvolená nesprávne alebo bola vykonaná príliš neskoro a ukázala sa ako neúčinná, potom sa terminálne štádium ARF vyvíja s vysokou pravdepodobnosťou smrti. Vyznačuje sa:

• dýchavičnosť, kašeľ v dôsledku hromadenia tekutiny v pľúcach;
• vylučovanie spúta zmiešaného s krvou;
• subkutánne krvácanie a vnútorné krvácanie;
• strata vedomia, kóma;
• svalové kŕče a kŕče;
• závažné poruchy srdcového rytmu.

Tip: Ak zistíte čo i len mierny pokles vylučovania moču, najmä ak máte ochorenie obličiek alebo iné patológie, mali by ste okamžite kontaktovať nefrologa. Takéto porušenia môžu byť začiatkom vývoja ARF.

Diagnostika zvodiča

Pri akútnom zlyhaní obličiek sa diagnostika ochorenia uskutočňuje pomocou laboratórnych aj inštrumentálnych metód. Pri laboratórnych testoch sa vyskytujú nasledujúce odchýlky od normy:

• všeobecná analýza krv je charakterizovaná poklesom hladiny hemoglobínu, zvýšením koncentrácie leukocytov, zvýšením ESR;
• pri všeobecnej analýze moču, bielkovín, valcov sa zistí pokles hustoty, zvýšený obsah erytrocytov a leukocytov, pokles hladiny krvných doštičiek;
• 24-hodinová analýza moču je charakterizovaná výrazný pokles diuréza;
• biochemický krvný test odhalí zvýšenú hladinu kreatinínu a močoviny, ako aj zvýšenie koncentrácie draslíka a zníženie koncentrácie sodíka a vápnika.

Rozbor moču detekuje dysfunkciu obličiek

Používajú sa inštrumentálne diagnostické metódy:

• EKG, používané na sledovanie práce srdca, ktorá môže byť narušená v dôsledku hyperkaliémie;
• Ultrazvuk, umožňuje vám posúdiť veľkosť obličiek, hladinu krvného zásobenia a prítomnosť prekážky;
• biopsia obličky;
• röntgenografia pľúc a srdca.

Liečba a urgentná starostlivosť pri akútnom zlyhaní obličiek

Pri akútnom zlyhaní obličiek spočíva pohotovostná starostlivosť v rýchlom dodaní osoby do nemocničnej nemocnice. V takom prípade musí byť pacientovi poskytnutý odpočinok, teplo a vodorovná poloha tela. Najlepšie zavolať sanitka, pretože v takom prípade budú môcť kvalifikovaní lekári prijať všetky potrebné opatrenia priamo na mieste.

V ťažkom stave, v prípade akútneho zlyhania obličiek, musí byť pacient prevezený do nemocnice

Pri akútnom zlyhaní obličiek sa liečba uskutočňuje s prihliadnutím na štádium ochorenia a jeho príčinu. Po eliminácii etiologického faktora je potrebné obnoviť homeostázu a funkciu vylučovania obličiek. Vzhľadom na dôvod, pre ktorý je možné zaistiť, budete možno potrebovať:

• užívanie antibiotík na infekčné choroby;
• doplnenie objemu tekutiny (so znížením objemu cirkulujúcej krvi);
• používanie diuretík a obmedzenia tekutín na zníženie opuchu a zvýšenie tvorby moču;
• užívanie liekov na srdce na zlyhanie srdca;
• užívanie liekov na zníženie krvného tlaku, ak stúpa;
• chirurgický zákrok na obnovenie obličkového tkaniva poškodeného v dôsledku úrazu alebo na odstránenie prekážok, ktoré narúšajú odtok moču;
• užívanie liekov na zlepšenie prívodu krvi a prietoku krvi v nefrónoch;
• detoxikácia tela v prípade otravy (výplach žalúdka, podanie protijedov a pod.).

Na odstránenie toxických produktov z krvi sa používa hemodialýza, plazmaferéza, peritoneálna dialýza, hemosorpcia. Rovnováha medzi kyselinami a zásadami a vodou a elektrolytmi sa obnoví zavedením soľných roztokov draslíka, sodíka, vápnika atď. Tieto postupy sa používajú dočasne, kým sa neobnoví funkcia obličiek. Pri včasnej liečbe má ARF priaznivú prognózu.

Moderné metódy liečby akútneho zlyhania obličiek
Moderné metódy liečby ARF

Akútne zlyhanie obličiek (ARF)

Akútne zlyhanie obličiek (ARF) je klinický a biochemický syndróm charakterizovaný rýchlym poklesom prevažne vylučovacej funkcie obličiek (v priebehu niekoľkých hodín alebo dní), ktorý sa klinicky prejavuje znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie, zvýšením obsahu dusíkatých metabolitov v krvi, zmenami objemu extracelulárnej tekutiny, poruchami kyslej bázy a elektrolytu homeostáza.

Klasifikácia. V závislosti od príčin a mechanizmov vývoja sa uvažuje o prerenálnom, renálnom a postrenálnom ARF.
Okrem toho sa ARF často delí na oligurický a neoligurický a počas oligurického ARF existujú štyri obdobia: obdobie počiatočných prejavov ( klinický obraz Neexistuje žiadne akútne zlyhanie obličiek ako také, klinika je určená stavom, ktorý vedie k akútnemu zlyhaniu obličiek), obdobím anurioligúrie, obdobím polyuirie, obdobím zotavenia.
Avšak takúto jasnú periodizáciu je možné zvyčajne pozorovať iba pri akútnej tubulárnej nekróze (ATN).

Etiológia. OTN dominuje - 45%; prerenálne prípady sú 21%; ARF vyvíjaný na pozadí existujúceho CRF („ARF na CRF“) - 13%; obštrukcia močových ciest - 10%; ochorenie obličiek parenchýmu - 4,5%; ATIN - 1,6%. Podiel vaskulárnej patológie je iba 1%.

Príčiny predrenálneho ARF:
- stavy spojené so znížením objemu extracelulárnej tekutiny (ECF);
- hypovolémia (strata tekutín v obličkách - diuretiká, osmotická diuréza pri diabete mellitus, nedostatočnosť nadobličiek; straty v gastrointestinálnom trakte a pokožke, ako aj strata krvi akejkoľvek etiológie; redistribúcia tekutiny do brušnej dutiny s hepatopatiou, NS, hypoalbuminémia inej etiológie, črevná obštrukcia, pankreatitída, peritonitída) ;
- pokles srdcového výdaja (závažný HF, kardiogénny šok, lézie srdcových chlopní, patológia myokardu, arytmie, PE, perikardiálna tamponáda atď.);
- porušenie pomeru medzi systémovou a renálnou vaskulárnou rezistenciou v arteriálna hypotenziasepsa, hypoxémia, anafylaxia, liečba IL 2 a IFN, ovariálny hyperstimulačný syndróm; renálna vazokonstrikcia, blokáda syntézy prostaglandínov, hyperkalcémia;
- hypoperfúzia obličiek v dôsledku zhoršenej renálnej vaskulárnej augoregulácie v dôsledku nadmernej dilatácie odtokovej arterioly pri použití ACE inhibítorov, ATj blokátorov receptorov angiotenzínu II (A II); - syndróm vysokej viskozity krvi (myelóm, makroglobulinémia, polycytémia).

Dôvody na zastavenie činnosti obličiek:
- akútna tubulárna nekróza, ktorá je v rozpore s hemodynamikou (kardiovaskulárne operácie, sepsa), toxickými účinkami antibiotík, röntgenovými kontrastnými látkami obsahujúcimi jód, anestetikami, imunosupresívami a cytostatikami, liekmi obsahujúcimi ortuť, hadím jedom;
- myoglobínová rabdomyolýza: svalové poranenie, infekcie, polymyozitída, metabolické poruchy, hyperosmolárna kóma, diabetická ketoadidóza, závažná hyperkaliémia, hypernatrémia, hyponatrémia, hypofosfatémia, hypertyreóza, vysoká hypertermia, vystavenie účinkom etylénglykolu, CO, chloridu ortutnatého, opioidov , amfetamín), vrodené choroby (svalová dystrofia, nedostatok karnitínu, McArdlova choroba);
- hemolýza a hemoglobinúria: malária, mechanická deštrukcia erytrocytov počas mimotelových obehov alebo kovových protéz, posttransfúzne reakcie, hemolýza inej etiológie, úpal, popáleniny, nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy a iné choroby enzýmov erytrocytov - Miceliafinov syndróm, , fenol, chinín, glycerol, benzén, fenol, hydralazín), hmyzie jedy;
- akútna tubulointersticiálna nefritída: alergická (pri užívaní p-laktámov, trimetoprimu, sulfónamidov, inhibítorov cyklooxygenázy, diuretík, kaptoprilu, rifampicínu); infekčné (bakteriálne - akútna pyelonefritída, leptospiróza atď.; vírusové, plesňové); s leukémiou, lymfómami, sarkoidózou; idiopatický;
- porušenie vaskulárnej priechodnosti (bilaterálna stenóza renálnej artérie v dôsledku trombózy / embólie, trombóza obličkových žíl. ateroembolizmus, trombotická mikroangiopatia, hemolyticko-uremický syndróm, trombotická trombocytopenická purpura, popôrodná trombóza, APS, DIC, sklerodermia, ZA)
- glomerulopatie: AGN, RPGN (vaskulitída spojená s ANCA, nízkoimúnna GN), IgA nefropatia, MzPGN, lupusová nefritída, Schönleinova-Henochova choroba, zmiešaná kryoglobulárna linémia, Goodpastureova choroba;
- kortikálna nekróza, abruptio placentae, septický potrat, DIC.

Príčiny postrenálneho ARF:
- obštrukcia močovodov: urolitiáza, krvné zrazeniny, papilárna nekróza, nádory, vonkajšia kompresia (nádory, retroperitoneálna fibróza), ureterocele, iatrogénna ligácia močovodu;
- Obštrukcia močového mechúra: neurogénny močový mechúr, benígna hyperplázia prostaty, urolitiáza, krvné zrazeniny, nádory, divertikulóza močového mechúra;
- obštrukcia močovej trubice: fimóza, zúženie močovej trubice, vrodené chlopne močovej trubice.

Klinický obraz. Klinicky sa ARF môže prejaviť v niekoľkých variantoch:
1. Latentný (ne-oligurický ARF) - charakterizovaný iba laboratórnymi zmenami (azotémia a zníženie GFR), ale objem moču u pacientov neklesá.
Obsah kreatinínu (Cgr) a močovinového dusíka (Ur) v krvnom sére sú tradične najprístupnejšími ukazovateľmi v klinickej praxi, ktoré sú indikátormi poklesu GFR, a umožňujú tak hodnotiť funkčný stav obličiek.
Cgr koreluje spoľahlivejšie s úrovňou GFR. Malo by sa však pamätať na to, že zvýšenie Cgr nie je vždy spojené s vývojom PN.
Týka sa to prípadov masívneho prílevu kreatinínu z poškodených priečne pruhovaných svalov v rôznych variantoch rabdoyolýzy a blokády jeho tubulárnej sekrécie trimetoprimom a cimetidínom. Vo väčšine prípadov sa koncentrácia kreatinínu a močoviny v krvi zvyšuje s poklesom GFR, proporcionálne, približne v pomere 1:60 (v mmol / l).

Je možné pozorovať neprimerané zvýšenie močoviny v sére so znížením prietoku moču v distálnom nefróne v prípadoch prerenálneho ARF alebo postrenálnej obštrukcie močových ciest. Okrem toho horúčka, užívanie kortikosteroidov a tetracyklínu a nadmerný príjem bielkovín môžu prispieť k zvýšeniu koncentrácie kreatinínu.

Neligurické sú od 20 do 30% do polovice prípadov ARF.
Neoligurický variant je bežnejší pri použití aminoglykozidov a röntgenových kontrastných látok, aj keď sa môže vyvinúť s akútnym poklesom funkcie obličiek akejkoľvek etiológie.
Neoligurický ARF má priaznivejší priebeh a prognózu, pretože je spojený s menej výraznými morfologickými a funkčnými zmenami v obličkovom tkanive.
U týchto pacientov je GFR 2 - 3-krát vyššia a závažnosť azotémie je menšia ako u pacientov s oliguriou.
Prirodzene, potreba RRT u neoligurických pacientov je oveľa nižšia.

2. Oligo- a anúria.
Oligúria - pokles objemu denného moču o menej ako 400 ml.
Vývoj oligúrie naznačuje buď vylúčenie väčšiny glomerulov z práce, alebo mimoriadne výrazné zníženie GFR u každého z nich.
Anúria sa stanoví so znížením vylučovania moču o menej ako 50 ml / deň.
Vývoj tohto príznaku je najčastejšie spojený s úplnou nepriechodnosťou močových ciest, ako aj s rýchlo postupujúcou glomerulonefritídou, kortikálnou nekrózou a infarktom obličiek. Striedanie oligúrie a polyúrie naznačuje čiastočnú obštrukciu moču.

3. Prevalencia klinických príznakov základnej choroby, ktorá spôsobila ARF. Polyetiológia ARF naznačuje prítomnosť príznakov choroby, ktorá spôsobila tento stav okrem klinické príznaky znížená funkcia obličiek.

4. Rozšírená PN (urémia, anémia, dyselektrolytémia, metabolická acidóza). Závažnosť klinických príznakov uremického syndrómu a súvisiacich stavov odrážajúcich narušenie parciálnych funkcií obličiek závisí od času detekcie akútneho zlyhania obličiek, rýchlosti jeho vývoja, príčiny vzniku a reziduálnej funkcie. Zvyčajne výrazná azotémia a urémia odrážajú skutočnosť oneskorenej diagnózy akútneho zlyhania obličiek a sú spojené s nepriaznivou prognózou.

Medzi uremické príznaky patrí: svrbenie, nevoľnosť, vracanie, poruchy centrálneho nervového systému, kóma, zápal pohrudnice a perikarditída. Urémia je zvyčajne sprevádzaná rozvojom anémie, metabolickej acidózy, poruchami elektrolytov (hyperkaliémia, hyperfosfatémia, častejšie mierna hypokalciémia a hyponatrémia, menej často hyperkalcémia a hypernatrémia), hyperhydratáciou (najmä so znížením množstva moču).
Tieto komplikácie v jednej alebo druhej kombinácii sa však môžu vyskytnúť v iných klinických variantoch ARF. Každá z týchto podmienok vyžaduje pozorovanie a včasnú korekciu.

Diagnostika.
Pri diagnostike akútneho zlyhania obličiek je dôležité dodržiavať niekoľko zásad - včasnosť, naliehavosť a dôslednosť, ktorá má praktický význam.
Včasná diagnostika akejkoľvek varianty akútneho zlyhania obličiek umožňuje zahájiť včasnú konzervatívnu liečbu, zabrániť rozvoju závažnej urémie a jej komplikácií, potrebe RRT, predchádzať alebo znižovať poškodenie obličkového tkaniva a zlepšovať krátkodobú a dlhodobú prognózu. Preto by sa pri monitorovaní pacientov patriacich do rizikových skupín mali pravidelne robiť skríningové štúdie týkajúce sa ukazovateľov funkčného stavu obličiek - sledovanie množstva moču, analýzy moču, stanovenie Cgr a močoviny v krvnom sére, parametre CBS v krvi, ultrazvuk obličiek.

V praxi každý prípad ARF vyžaduje čo najrýchlejšie určenie typu ARF a jeho etiológie.
Je potrebné mať na pamäti, že neskorá diagnostika prerenálneho akútneho zlyhania obličiek je spojená s tvorbou obličiek.
Včasná diagnostika postrenálneho akútneho zlyhania obličiek umožňuje včasnú minimalizáciu obštrukcie močových ciest chirurgickými metódami.

Hlavné štádiá v diagnostike akútneho zlyhania obličiek pri detekcii poklesu GFR a / alebo azotémie:
1. Potvrdenie azotémie, pokles GFR, tj PN.
2. Diferenciálna diagnostika akútneho zlyhania obličiek a chronického zlyhania obličiek.
3. Vykonanie diferenciálnej diagnostiky pre- a postrenálneho ARF.
Pri určovaní prerenálneho ARF čo najskôr upravte hypovolémiu a systémovú hemodynamiku. V prípade zistenia postrenálneho akútneho zlyhania obličiek odstráňte upchatie močových ciest.
4. Ak sú vylúčené pre a postrenálne ARF, objasnite etiológiu renálneho ARF (renálna vaskulárna patológia, tubulárna nekróza, kortikálna nekróza, ATIN, glomerulopatia).
V každej fáze diagnostiky je potrebné vyriešiť otázku indikácií pre substitučnú liečbu obličkami (RRT).

Diagnostika prerenálneho ARF
Prerenálnu azotémiu je potrebné podozrievať predovšetkým za podmienok, ktoré môžu viesť k hypovolémii a súvisiacim klinickým príznakom.
V tejto fáze má veľký význam správna interpretácia močových testov. Normálne testy alebo menšie zmeny na prvom mieste naznačujú prítomnosť prerenálneho ARF, zatiaľ čo proteinúria, zmeny bunkového zloženia moču, cylindria prinútia človeka zamyslieť sa nad skutočnou obličkovou patológiou.
V tomto štádiu diagnostiky je vhodné určiť renálne indexy, ktoré môžu poskytnúť významnú pomoc pri rozlišovaní medzi variantmi ARF a predovšetkým predrenálnymi ARF a ATN.
Väčšina pacientov s prerenálnym ARF má zvýšený pomer Ur / Cr v sére o viac ako 60: 1. Frakčné vylučovanie sodíka (EF Na) a koncentrácie sodíka v moči (U Na) sú znížené< 1 % и < 20 ммоль/л.
Indikátor EF Na má dostatočnú citlivosť a špecifickosť na diagnostiku prerenálneho ARF.
Malo by sa však pamätať na to, že znížená EF Na sa môže vyskytnúť aj v prípadoch OTN pri imunitných glomerulopatiách, v počiatočných štádiách (prvých hodinách) obštrukcie močových ciest, pri OTN, čo komplikuje použitie röntgenových kontrastných látok.
U pätiny pacientov s OTN a neoligurickým ARF zostáva vylúčená sodná frakcia tiež nízka (< 1%).
Hodnota EF Na sa zvýši s vývojom prerenálneho ARF v prítomnosti už existujúceho chronického zlyhania obličiek alebo s použitím slučkových diuretík.

V týchto prípadoch je konečná diagnóza akútneho zlyhania obličiek stanovená ex juvantibus (významné zlepšenie ukazovateľov funkcie obličiek vylučujúcich dusík po korekcii hypovolémie).
U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sú adaptívne schopnosti obličiek na vyvinutú hypovolémiu znížené v dôsledku výrazných tubulointersticiálnych zmien.
Nakoniec sa EF Na u pacientov s prerenálnym ARF môže zvýšiť v situáciách osmotickej diurézy, napríklad pri diabetickej ketoacidóze alebo intravenóznej glukóze.
V týchto prípadoch možno získať dôležitejšie diagnostické informácie stanovením koncentrácie chlóru v moči (U Q).

Takže u významnej časti pacientov v štádiu predrenálnej diagnózy ARF možno identifikovať príznaky absolútnej alebo relatívnej hypovolémie a podľa toho možno stanoviť predbežnú diagnózu.
V takom prípade je nevyhnutné okamžite začať s konzervatívnou liečbou zameranou na korekciu BCC, stabilizáciu krvného tlaku a zvýšenie srdcového výdaja (CO).
Včasné zahájenie liečby má na jednej strane diagnostickú hodnotu, pretože rýchle zotavenie diurézy a pokles azotémie na pozadí tejto liečby nepochybne svedčí v prospech prerenálneho ARF.
Na druhej strane obnovenie alebo zlepšenie renálnej perfúzie znižuje riziko ischemických zmien v obličkovom tkanive a môže zabrániť rozvoju ATN.

Diagnostika variantov ZO
Základné možnosti skutočného zastavenia činnosti obličiek.
Akútna tubulárna nekróza.
Prerenálny ARF a ischemická OTN majú spoločné vývojové mechanizmy a považujú sa za rôzne fázy toho istého procesu.
Ischemická ATN sa má brať do úvahy pri výskyte príznakov narušenej systémovej hemodynamiky a hypovolémie. Na rozdiel od prerenálneho akútneho zlyhania obličiek, v prípade hlbšej ischémie obličkového tkaniva alebo pri jeho dlhšej expozícii vedúcej k rozvoju tubulárnej nekrózy, sa po korekcii systémovej hemodynamiky ukazovatele funkčného stavu obličiek nezlepšia.
Vývoj OTN môže byť spojený s poškodením tubulov exogénnymi a endogénnymi nefrotoxickými účinkami. Najbežnejšou príčinou sú drogy.

Pri diagnostike tohto variantu ARF je dôležité určiť vzťah medzi vývojom ARF, dobou užívania lieku, trvaním, celkovou dávkou a dosiahnutím kritickej koncentrácie v krvi. Akútna tubulointersticiálna nefritída.

Tento variant akútneho zlyhania obličiek sa vo veľkej väčšine prípadov vyskytuje na pozadí užívania mnohých liekov.
Priebeh ochorenia je často sprevádzaný systémovými príznakmi alergie - hypertermia, artralgia, erytém.
Laboratórne nálezy naznačujú eozinofíliu v krvi.

Dôležitým znakom lieku ATIN je zvýšenie obsahu eozinofilov v moči.
Je potrebné poznamenať, že vývoj OTN je tiež spojený s léziami vyvolanými léziami obličiek, ktorých taktika liečby sa líši od liečby OTIN liekovou etiológiou.
Preto pri absencii možnosti diferenciálnej diagnostiky medzi týmito stavmi sa odporúča vykonať morfologickú štúdiu obličkového tkaniva.
Renálna biopsia je teda indikovaná vo všetkých prípadoch akútneho renálneho zlyhania obličiek s nejasnou etiológiou.
S diagnózou ATIN by malo byť spojené aj hľadanie ďalších etiologických faktorov - infekcie, ochorenia krvi, SLE, odmietnutie transplantátu obličky u pacientov s transplantovanou obličkou. Glomerulopatia ako príčina ARF.

Mnoho chorôb obličkových glomerulov môže viesť k rozvoju akútneho zlyhania obličiek.
Podozrenie na túto formu akútneho zlyhania obličiek by malo vzniknúť, keď sa zistia zmeny charakteristické pre glomerulárnu patológiu. Vyšetrenie takýchto pacientov by malo zahŕňať množstvo parametrov, ktoré umožňujú objasniť konkrétne ochorenie, ktoré je priamym vinníkom glomerulárnych lézií. V prípade vaskulitídy s glomerulopatiami je potrebné vyšetriť antinukleárny faktor, ANCA, AT až GBM, LE bunky, krvnú kultúru, komplement, kryoglobulíny, reumatoidný faktor, forma 50, HbsAg, anti HCV.
S dyskráziami plazmatických buniek - ľahké reťazce imunoglobulínu, proteín Ben-Jones, proteinogram.

Pri stanovení diagnózy akútneho zlyhania obličiek na pozadí glomerulárnych chorôb alebo vaskulitídy je pre konečnú diagnózu nevyhnutná urgentná biopsia obličiek, ktorej indikácie pri akútnom zlyhaní obličiek sú: postupný nástup, žiadna zjavná vonkajšia príčina, proteinúria viac ako 1 g / deň, hematúria, systémové klinické prejavy, dlhá doba oligúrie. / anúria (10 - 14 dní).
V tomto prípade je potrebné predovšetkým morfologické vyšetrenie obličkového tkaniva, aby sa vylúčili varianty RPGN.
Včasná diagnostika a imunosupresívna liečba tejto obličkovej patológie môžu významne oddialiť vývoj chronického zlyhania obličiek.
Ak existuje dôvodné podozrenie na RPGN a nie je možné vykonať morfologické vyšetrenie alebo kontraindikácie obličkovej biopsie, môže byť predpísaná empirická imunosupresívna liečba.

Renálna vaskulárna oklúzia.
Diagnóza obojstrannej oklúzie veľkých ciev obličiek (tepien a žíl) si vyžaduje zahrnutie dopplerovskej ultrasonografie obličkových ciev ako skríningovej metódy do vyšetrovacieho programu pacienta s ARF.
Konečná diagnóza sa stanoví po angiografii.

Choroby malých ciev, ktoré môžu viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek (pozri etiológiu), si vyžadujú príslušnú diagnostiku, ktorá je popísaná v príslušných častiach tejto stránky a v mnohých príručkách.

Kortikálna nekróza je spôsobená vážnym poškodením glomerulov a tubulov.
Vyvíja sa zriedka a súvisí hlavne s pôrodníckou patológiou - prerušením placenty.
Tento stav môže tiež komplikovať priebeh sepsy a DIC.
Pri vzniku pretrvávajúcej anúrie je možné podozrenie na kortikálnu nekrózu. Potvrdenie v akútnom období je možné získať iba morfologickým vyšetrením.
Klinicky možno diagnózu stanoviť spätne, ak je to údajne potrebné
OTN do 1-1,5 mesiaca.

Diagnostika postrenálneho ARF.
Podozrenie na obštrukciu močových ciest by malo vzniknúť v prítomnosti noktúrie, kameňov, známok UTI, nádorov močového mechúra, prostaty, brušných hmôt, príznakov obličkovej koliky, bolesti v suprapubickej oblasti.

Na skríningovú detekciu možnej obštrukcie močových ciest s rozvojom akútneho zlyhania obličiek vo väčšine prípadov postačuje ultrazvuk obličiek a močového mechúra.
Ak chýbajú typické príznaky zväčšenia kalycelového systému v prípadoch podozrivých na postrenálne akútne zlyhanie obličiek, je potrebné o 24 hodín vykonať opakovaný ultrazvuk obličiek.

V každom konkrétnom prípade, najmä ak existuje podozrenie na obštrukčné akútne zlyhanie obličiek na pozadí onkologickej patológie, je možné poskytnúť užitočné informácie o stave močových ciest pomocou počítačovej tomografie alebo magnetickej rezonancie. rezonančné zobrazovanie... Použitie rádiologických metód na detekciu obštrukcie (dynamická scintigrafia) je odôvodnené, keď je prietok krvi obličkami relatívne bezpečný, čo je možné overiť pomocou dopplerovskej sonografie obličkami.

Diagnostické metódy s parenterálnym podaním röntgenových kontrastných látok by sa nemali používať, pretože môžu mať ďalšie nefrotoxické účinky.
Je potrebné zdôrazniť, že pri pretrvávajúcej neistote o obštrukcii močových ciest a potrebe ďalšieho výskumu by sa nemala pozastaviť diagnostika a vylúčenie ďalších variantov ARF.

Liečba. Terapia prerenálnym ARF závisí od príčiny ARF - hypovolémie, nízkeho CO a zníženia periférnej vaskulárnej rezistencie.
Oprava poklesu BCC. Izotonický roztok NaCl je voľbou liečby pre väčšinu pacientov s významnou hypovolémiou, ktorá vedie k prerenálnemu ARF.
Veľké objemy intravenózneho NaCl však môžu viesť k rozvoju hyperchloremickej metabolickej acidózy, najmä u pacientov s intaktnou diurézou a defekáciou (v dôsledku straty bikarbonátu).
Preto so sklonom k \u200b\u200bhyperchloremickej metabolickej acidóze je potrebné zahájiť infúznu liečbu Ringerovým laktátovým roztokom, pretože samotný laktát sa metabolizuje v pečeni na hydrogenuhličitan a umožňuje vám riadiť vývoj / progresiu acidózy.

Ďalšou alternatívou k soľnému roztoku je hypotonický NaCl s prídavkom hydrogenuhličitanu (napr. 0,25 - 0,45% NaCl + 50 - 100 mekv. Hydrogenuhličitanu sodného).

V prípade nevýznamného nedostatku BCC a pri rozvoji hypernatrémie sa má použiť hypotonický roztok NaCl.
Hypertonické roztoky NaCl sa používajú na akútne zlyhanie obličiek na pozadí traumatického poranenia alebo popálenín, pretože malé množstvá tohto liečiva môžu spôsobiť významné zvýšenie BCC v dôsledku aktívneho pohybu vody z extracelulárneho do intravaskulárneho priestoru. Je potrebné zdôrazniť, že na rozdiel od kryštaloidov sa pre prerenálny ARF neodporúčajú koloidné roztoky vrátane hydroxyetylškrobu (HES), dextránov a želatín.
Napriek ich účinnosti pri liečbe hypovolémie môže sprievodné významné zvýšenie koloidného osmotického (onkotického) krvného tlaku viesť k ďalšiemu poklesu GFR.

V prípade vývoja pre-ARF na pozadí akútneho hemoragického šoku by liečba hypovolémie samozrejme mala začať zavedením krvných prípravkov. Ak tieto nie sú k dispozícii, je prvým krokom terapie podanie kryštaloidov (izotonický roztok NaCl) a pri absencii účinku na systémovú hemodynamiku neproteínové koloidné roztoky a albumín.
V prerenálnom ARF na pozadí hypoalbuminémie a redistribúcie objemov do tretích priestorov (dutiny, podkožné tkanivo) sú zobrazené opatrenia vedúce k zvýšeniu efektívneho objemu arteriálnej krvi - ponorenie tela do vody a intravenózne podanie albumínu.

Závažný periférny edém a edém dutiny s hypoalbuminémiou sú často rezistentné na liečbu diuretikami. Izolované použitie diuretík u týchto pacientov môže navyše spôsobiť zvýšenie hypovolémie a azotémie.

Dočasný účinok je možné dosiahnuť kombinovaným použitím furosemidu a albumínu v dávke 50 g / deň.
Dávky furosemidu sa môžu pohybovať od 40 do 1 000 mg / deň. Užívanie albumínu významne zlepšuje diuretický účinok diuretík, vedie k zvýšeniu vylučovania moču, zníženiu telesnej hmotnosti a čo je veľmi dôležité, k zníženiu alebo ústupu prerenálnej azotémie.
Asi 90% podaného furosemidu sa viaže na albumín, a preto sa pri hypoalbuminémii mení distribúcia diuretika vo vaskulárnom a extravaskulárnom priestore.

Pridanie albumínu k liečbe, okrem dočasného zvýšenia onkotického tlaku v krvnej plazme a priťahovania tekutiny z intersticiálnych priestorov, vedie k zvýšeniu dodávania furosemidu k jeho receptorom v hustej stúpajúcej časti Henleovej slučky. Takže u pacientov s hypoalbuminémiou pri monoterapii bol obsah furosemidu v moči 7-12% podanej dávky.
Kombinovaná terapia s furosemidom a albumínom zvyšuje vylučovanie prvého z nich močom až o 24 - 30%.

Korekcia nízkeho srdcového výdaja.
Liečba by mala byť zameraná na zvýšenie CO a zníženie afterloadu. Taktika zvyšovania CO spočíva v znížení zvýšeného extracelulárneho objemu diuretikami alebo ultrafiltráciou (UV); zlepšenie činnosti srdca používaním inotropných liekov a / alebo periférnych vazodilatancií.
Užívanie diuretík (najmä furosemidu) vedie k zníženiu end-diastolického objemu ľavej komory a k zlepšeniu subendokardiálnej perfúzie.
Okrem toho sa na pozadí liečby furosemidom zlepšuje kontraktilná funkcia srdca v procese znižovania tlaku v pľúcnom kapilárnom klinovaní.

Teoreticky môže liečba slučkovými diuretikami viesť ku kritickému zníženiu plnenia ĽK a poklesu CO.
Preto by malo byť podávanie diuretík starostlivo sledované kvôli rovnováhe vody, CVP.

Niektorí pacienti so závažným srdcovým zlyhaním a akútnym zlyhaním obličiek majú veľmi nízku hladinu CB, vysokú hladinu endogénnych vazopresorov a sú prakticky rezistentní na liečbu diuretikami, inotropnými látkami a vazodilatanciami.
V tomto prípade môže mať významný vplyv prístrojová ultrafiltrácia (UV), ktorej použitie vedie k zvýšeniu vylučovania moču a k zlepšeniu reakcie na liekovú terapiu a k zníženiu hladiny presorických faktorov v obehu.

Medzi ďalšie choroby s eu alebo hypervolémiou na pozadí nízkeho CO, ktoré môžu viesť k rozvoju pre-ARF, patrí IM, perikardiálna tamponáda, masívna pľúcna embólia.
V týchto prípadoch závisí vyriešenie prerenálnej azotémie predovšetkým od liečby základného procesu.
Korekcia stavov so zníženou periférnou vaskulárnou rezistenciou.
Používa sa izotonický roztok NaCl.
Účinnosť použitia nebielkovinových koloidných roztokov a albumínu sa nepreukázala.

Prerenálna azotémia sa často vyskytuje u pacientov s cirhózou a inými ochoreniami pečene komplikovanými zlyhaním pečene a ascitom.
Ukázalo sa, že títo pacienti obmedzujú príjem NaCl.
Diuretiká sú účinné pri riešení ascitu u 73% pacientov. Stimulácia diurézy (furosemid + spironolaktón) však môže viesť k zhoršeniu funkčného stavu obličiek.
V tomto prípade je prvou liečbou infúzia albumínu v dávke 40 g i.v. spolu s paracentézou (4 až 6 litrov na sedenie).
Paracentéza zavedením albumínu môže výrazne skrátiť trvanie hospitalizácie.
Kombinácia paracentézy a albumínu by sa preto mala použiť ako počiatočná liečba v prípade zlyhania pečene, ťažkého ascitu (v prítomnosti aj v neprítomnosti prerenálnej azotémie); podporná liečba sa má podávať s diuretikami.

Aby sa zabránilo zhoršeniu funkcie obličiek počas paracentézy u pacientov s ťažkým ascitom, je indikované podávanie dextránu (dextrán 70).
Realizovateľnosť použitia dopamínu na vazodilatáciu renálneho artériového lôžka v prerenálnom ARF nie je v súčasnosti dokázaná.

Liečba akútneho zlyhania obličiek.
ARF ischemickej a nefrotoxickej etiológie.
Korekcia porúch BCC a vody a elektrolytov by sa mala vykonať soľnými roztokmi, pretože existujú experimentálne dôkazy o znížení závažnosti OTN na pozadí predbežného naplnenia chloridom sodným.
Princípy použitia kryštaloidov sú podobné ako pri liečbe prerenálneho ARF (pozri nižšie).

Pri prevencii OTN má nepochybný význam opatrnosť pri výbere diagnostických postupov a liekov s potenciálnou nefrotoxicitou, sledovanie stavu pacienta, najmä tých, ktoré sa týkajú rizikových skupín, a včasná korekcia systémových a regionálnych hemodynamických porúch.
Tradičné metódy profylaxie liekov sa týkali použitia osmotických a kľučkových diuretík, ako aj dopamínu.
Predtým sa predpokladalo, že diuretiká môžu zvýšením vylučovania moču zabrániť tubulárnej obštrukcii, ktorá je čiastočne spojená so znížením GFR v ATN. Neskôr sa však preukázalo, že slučkové diuretiká aj manitol nemajú profylaktické vlastnosti proti rozvoju OTN a nijako neovplyvňujú prognózu rozvinutých OTN.

Súčasne môže použitie diuretík transformovať oligurické varianty OTN na neoligurické a znížiť tak potrebu RRT.
Na tento účel sa manitol používa v nízkych dávkach (15 - 25 g), v bolusovom alebo kvapkajúcom podaní furosemidu, ktoré sú účinné iba v počiatočných štádiách OTN.
Ak po liečbe týmito diuretikami nedôjde k zvýšeniu diurézy, nemá sa v ich podávaní pokračovať ani v budúcnosti a dávka sa nemá zvyšovať.
To môže viesť k nežiaducim následkom - hyperosmolárna kóma, pankreatitída, hluchota.
Navyše so zavedením vysokých dávok manitolu u osôb so zníženou diurézou existuje vysoké riziko vzniku pľúcneho edému.
Výsledky nedávneho vývoja vrátane údajov z metaanalýzy potvrdili, že použitie furosemidu u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek alebo s vysokým rizikom jeho vývoja nemá významný vplyv na nozokomiálnu úmrtnosť, potrebu následného predpisovania RRT, počet následných hemodialýzových vyšetrení a počet pacientov s pretrvávajúcou oligúriou.

Zároveň boli vysoké dávky tohto kľučkového diuretika, ktoré sa zvyčajne používajú u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek, spojené s výrazným zvýšením rizika ototoxicity tohto lieku.
Systémové hemodynamické poruchy sú dominantnou príčinou ATI, preto hlavnými cieľmi liečby sú stabilizácia porúch krvného obehu, krvný tlak a udržiavanie regionálneho renálneho obehu.
Prvá úloha je vyriešená korekciou BCC a použitím systémových vazopresorov. Oblasťou použitia vazopresorických látok je spravidla šok, častejšie ako septik, menej často - inej etiológie. Doteraz publikované údaje o použití vazopresorov u pacientov so septickým šokom a prerenálnym akútnym zlyhaním obličiek zatiaľ neumožňujú poskytnúť definitívne odporúčania týkajúce sa použitia tejto skupiny liekov, či už vo vzťahu ku kontrole systémovej hemodynamiky alebo vo vzťahu k účinkom na obličky.

V praxi sa na liečbu a prevenciu akútneho zlyhania obličiek u ťažkých pacientov najbežnejšie používa dopamín v dávkach 0,5 - 2 μg / kg / min (niektoré odporúčania stanovujú vyššie dávky - 1 - 5 μg / kg / min., Čo sa označuje ako „zlatý štandard“). 3 μg / kg / min) počas 6 hodín.

V určitých situáciách môže byť čas infúzie dopamínu predĺžený, zvyčajne však nie dlhšie ako 24 hodín. Možné pozitívne účinky dopamínu na priebeh ARF sú spojené so zvýšením prietoku krvi obličkami a znížením tubulárneho transportu Na aktiváciou receptorov DA1. Klinické štúdie však nezistili významnú hodnotu infúzie dopamínu v prevencii a liečbe OTN, pravdepodobne v dôsledku aktivácie nielen receptorov DA1, ale aj iných receptorov (DA2 a adrenergných), ktoré vyrovnávajú pozitívne účinky týchto liekov na hemodynamiku obličiek a tubulárnu reabsorpciu sodíka.

Je možné, že fenoldapam, selektívny agonista receptora DA1, môže byť užitočnejší pri liečbe OTN.

Táto droga je ruským nefrológom známa len málo.
Významné dôkazy o účinnosti tejto látky pri liečbe akútneho zlyhania obličiek ešte neboli predložené, pretože výsledky mnohých štúdií si boli protichodné.
Nie sú vypracované ani schémy na jeho použitie.
Napríklad na prevenciu röntgenovej kontrastnej nefropatie sa navrhuje predpísať ju 15 minút - 12 hodín (!) Až 0-12 (!) H po procedúre v dávke 1 μg / kg / min.
Na druhej strane, ako sa ukázalo v mnohých štúdiách (vrátane dvojito zaslepených, randomizovaných a placebom kontrolovaných), je infúzia noradrenalínu účinnejšia pri stabilizácii systémovej hemodynamiky v porovnaní s dopamínom.
Teoretická pravdepodobnosť narušenia regionálneho krvného obehu v brušnej dutine a obličkách v dôsledku adrenergnej stimulácie užívaním noradrenalínu nebola klinicky potvrdená.
Použitie adrenalínu je indikované v prípadoch, keď použitie iných presorizačných látok nevedie k požadovanému zvýšeniu krvného tlaku.
Dobutamín môže byť účinný pri znižovaní rizika nozokomiálnej úmrtnosti, ak sa podáva včas u pacientov so septickým šokom, ale nezistilo sa, že by mal priaznivý vplyv na diurézu alebo klírens kreatinínu. Vasopresín (ADH), ktorý nedávno vstúpil do klinickej praxe a ktorý v pilotných štúdiách septického šoku účinne zvyšoval systémový krvný tlak v septickom šoku, môže tvrdiť, že je účinným vazopresorom v prerenálnom ARF, čo umožňuje prerušenie znižovania dávky alebo iných liekov pod tlakom.

V každom prípade sú potrebné prospektívne štúdie, ktoré by mohli objasniť situáciu s výberom vazopresorov u tejto veľmi závažnej kategórie pacientov. Pretože špecifická terapia akútneho zlyhania obličiek spojená s expozíciou nefrotoxickým látkam prakticky nebola vyvinutá, prevencia renálnej dysfunkcie je základným kameňom liečby týchto pacientov.

Základným princípom je prevencia prostredníctvom šetrného režimu užívania drog s prihliadnutím na rizikové faktory, včasná korekcia reverzibilných rizikových faktorov a okamžité vysadenie lieku v prípade akútnej renálnej dysfunkcie.
V niektorých prípadoch môže včasná liečba a profylaktické opatrenia zabrániť rozvoju a zlepšiť dlhodobú prognózu akútneho zlyhania obličiek.

(ARF) je syndróm náhleho, rýchleho poklesu alebo zastavenia funkcie oboch obličiek (alebo jednej obličky), vedúci k prudkému zvýšeniu produktov metabolizmu dusíka v tele, k porušeniu všeobecného metabolizmu. Dysfunkcia nefrónu (štruktúrna jednotka obličiek) nastáva v dôsledku zníženia prietoku krvi v obličkách a prudkého zníženia prívodu kyslíka do nich.

Akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja v priebehu niekoľkých hodín a až 1-7 dní, trvá viac ako 24 hodín. Pri včasnej liečbe a správnej liečbe sa končí úplným obnovením funkcie obličiek. Akútne zlyhanie obličiek je vždy komplikáciou iných patologických procesov v tele.

Dôvody rozvoja akútneho zlyhania obličiek

1. Šokovaná oblička. Akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja v traumatickom šoku s masívnym poškodením tkaniva v dôsledku zníženia objemu cirkulujúcej krvi (strata krvi, popáleniny), reflexného šoku. Toto sa pozoruje pri úrazoch a úrazoch, ťažkých operáciách, poškodení a rozpade tkanív pečene a pankreasu, infarkte myokardu, popáleninách, omrzlinách, transfúzii nekompatibilnej krvi, potrate.
2. Toxická oblička. ARF sa vyskytuje pri otravách nefrotropnými jedmi, ako sú ortuť, arzén, Bertholletova soľ, hadí jed, jed na hmyz, huby. Intoxikácia liekmi (sulfónamidy, antibiotiká, analgetiká), röntgenovými kontrastnými látkami. Alkoholizmus, drogová závislosť, zneužívanie návykových látok, profesionálny kontakt so soľami ťažkých kovov, ionizujúce žiarenie.
3. Akútna infekčná oblička. Vyvíja sa pri infekčných chorobách: leptospiróza, hemoragická horúčka. Vyskytuje sa pri závažných infekčných ochoreniach sprevádzaných dehydratáciou (úplavica, cholera), s bakteriálnym šokom.
4. Obštrukcia (upchatie) močových ciest. Vyskytuje sa s nádormi, kameňmi, stláčaním, traumou močovodu, s trombózou a embóliou renálne tepny.
5. Vyvíja sa pri akútnej pyelonefritíde (zápal obličkovej panvičky) a akútnej glomerulonefritíde (zápal obličkových glomerulov).

Prevalencia akútneho zlyhania obličiek

• 60% všetkých prípadov akútneho zlyhania obličiek je spojených s chirurgickým zákrokom alebo traumou.
• 40% prípadov akútneho zlyhania obličiek u pacienta sa vyvinie počas liečby v lekárskych ústavoch.
• 1-2% - u žien počas tehotenstva.

Príznaky akútneho zlyhania obličiek

V počiatočnom období sa do popredia dostávajú príznaky ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Sú to príznaky otravy, šoku, samotnej choroby. Zároveň sa začína znižovať množstvo vylučovaného moču (diuréza), najskôr na 400 ml denne (oligúria), potom na 50 ml denne (anúria). Objavuje sa nevoľnosť, zvracanie, chuť do jedla klesá. Existuje ospalosť, letargia vedomia, môžu sa objaviť kŕče, halucinácie. Koža sa stáva suchou, bledou s krvácaním, objavuje sa edém. Dýchanie je hlboké, časté. Je počuť tachykardia, poruchy srdcového rytmu, stúpa krvný tlak. Charakteristické sú nadúvanie, riedka stolica.

Včasnou zahájenou liečbou sa začína obdobie obnovy diurézy. Množstvo vylúčeného moču stúpa na 3 - 5 litrov denne. Všetky príznaky akútneho zlyhania obličiek postupne miznú. Úplné zotavenie trvá 6 mesiacov až 2 roky.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

Všetci pacienti s akútnym zlyhaním obličiek vyžadujú urgentnú hospitalizáciu na nefrologickom a dialýzovom oddelení alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Rozhodujúci význam má včasná liečba základného ochorenia, eliminácia faktorov, ktoré spôsobili poškodenie obličiek. Pretože vo väčšine prípadov je príčinou šok, je potrebné čo najskôr začať protišokové opatrenia. Pri masívnych stratách krvi je strata krvi kompenzovaná zavedením krvných náhrad. V prípade otravy sa toxické látky odstránia z tela umytím žalúdka, čriev pomocou protijedov. Pri závažnom zlyhaní obličiek sa vykonávajú hemodialýzy alebo peritoneálne dialýzy.

Fázy liečby pacientov s akútnym zlyhaním obličiek:

1. Odstráňte všetky príčiny zníženej funkcie obličiek, ktoré je možné liečiť špecifickou liečbou, vrátane korekcie prerenálnych a postrenálnych faktorov;
2. Snažte sa dosiahnuť stále množstvo vylučovaného moču;
3. Konzervatívna terapia:

• znížiť množstvo dusíka, vody a elektrolytov vstupujúcich do tela do takej miery, aby zodpovedali ich vylúčenému množstvu;
• zabezpečiť primeranú výživu pacienta;
• zmeniť povahu liekovej terapie;
• zabezpečiť sledovanie klinického stavu pacienta (frekvencia meraní vitálnych funkcií je daná stavom pacienta; meranie množstva látok vstupujúcich do tela a vylučovaných z neho; telesná hmotnosť; vyšetrenie rán a miest intravenóznej infúzie; fyzické vyšetrenie by sa malo vykonávať každý deň);
• zabezpečiť kontrolu biochemických parametrov (frekvencia stanovenia koncentrácií AMA, kreatinínu, elektrolytov a počítania krvného vzorca bude závisieť od stavu pacienta; u pacientov trpiacich oligúriou a katabolizmom by sa tieto ukazovatele mali určovať každý deň, koncentrácia fosforu, horčíka a kyseliny močovej - menej často)

4. Vykonajte dialýzu

Množstvo prejavov akútneho zlyhania obličiek je možné zvládnuť konzervatívnou terapiou. Po odstránení akéhokoľvek porušenia objemu intravaskulárnej tekutiny musí množstvo tekutiny vstupujúce do tela presne zodpovedať súčtu jej nameraného odobratého množstva a nepostrehnuteľných strát. Množstvo sodíka a draslíka zavedené do tela by nemalo prekročiť ich namerané vylúčené množstvo. Denné sledovanie rovnováhy tekutín a telesnej hmotnosti umožňuje zistiť, či má pacient normálny objem intravaskulárnej tekutiny. U pacientov s akútnym zlyhaním obličiek, ktorí dostávajú adekvátnu liečbu, sa telesná hmotnosť zníži o 0,2-0,3 kg / deň. Výraznejšie zníženie telesnej hmotnosti naznačuje hyperkatabolizmus alebo zníženie objemu intravaskulárnej tekutiny a menej významné naznačuje, že sa do tela dostáva prebytok sodíka a vody. Pretože väčšina liekov sa vylučuje z tela, aspoň čiastočne, obličkami, je potrebné venovať osobitnú pozornosť použitiu liekov a ich dávkovaniu. Sérová koncentrácia sodíka slúži ako vodítko pre stanovenie požadovaného množstva vstreknutej vody. Pokles koncentrácie sodíka naznačuje prebytok vody v tele, zatiaľ čo neobvykle vysoká koncentrácia naznačuje nedostatok vody v tele.

Aby sa znížil katabolizmus, je potrebné zabezpečiť denný príjem najmenej 100 g sacharidov do tela. Niektoré z nedávnych štúdií tvrdia, že keď sa do centrálnych žíl vstrekne zmes aminokyselín a roztok hypertonického glukózy, stav pacientov sa zlepší a úmrtnosť sa zníži v skupine pacientov trpiacich akútnym zlyhaním obličiek, ktoré sa vyvinulo po operácii alebo úraze. Pretože parenterálne podávanie nadmerného množstva živín môže byť ťažké, mala by byť táto strava vyhradená pre katabolických pacientov, ktorí nedosahujú uspokojivé výsledky pri bežnom perorálnom podávaní výživných látok. Predtým sa anabolické androgény používali na zníženie hladiny katabolizmu bielkovín a zníženie rýchlosti nárastu AMK. V súčasnosti sa táto liečba nepoužíva. Medzi ďalšie opatrenia, ktoré znižujú hladinu katabolizmu, patrí včasné odstránenie nekrotického tkaniva, kontrola hypertermie a včasné začatie špecifickej antimikrobiálnej liečby.

Liečba pacientom s miernou metabolickou acidózou spojenou s akútnym zlyhaním obličiek nie je predpísaná, s výnimkou osôb, ktorých koncentrácia bikarbonátu v sére neklesne pod 10 meq / l. Pokus o obnovenie acidobázického stavu urgentným zavedením zásad môže znížiť koncentráciu ionizovaného vápniku a vyvolať vývoj tetánie. Hypokalciémia je zvyčajne bez príznakov a zriedka si vyžaduje špecifickú korekciu. Hyperfosfatémiu je potrebné kontrolovať orálnym podaním 30 - 60 ml hydroxidu hlinitého 4 - 6 krát denne, pretože keď je produktu vápnik x fosfor viac ako 70, dôjde k kalcifikácii mäkkých tkanív. Včasné zahájenie dialýzovej liečby pomôže kontrolovať zvýšené koncentrácie fosforu v sére u pacientov s ťažkou hyperfosfatémiou. Ak pacient nemá akútnu nefropatiu s kyselinou močovou, potom sekundárna hyperurikémia pri akútnom zlyhaní obličiek najčastejšie nevyžaduje použitie alopurinolu. Pokles hodnoty rýchlosti glomerulárnej filtrácie robí frakciu filtrovanej kyseliny močovej, a preto je ukladanie kyseliny močovej vo vnútri tubulov zanedbateľné. Okrem toho je z neznámych dôvodov akútne zlyhanie obličiek napriek hyperurikémii zriedka komplikované klinicky zjavnou dnou. Pre včasné zistenie gastrointestinálneho krvácania je dôležité starostlivo sledovať zmeny v počte hematokritu a prítomnosť skrytej krvi vo výkaloch. Ak počet hematokritov rýchlo klesá a rýchlosť tohto poklesu sa ukazuje ako nedostatočná pre závažnosť zlyhania obličiek, mali by sa hľadať alternatívne príčiny anémie.

Kongestívne srdcové zlyhanie a hypertenzia sú indikátormi prebytočnej tekutiny v tele a vyžadujú si náležité opatrenia. Malo by sa pamätať na to, že veľa liekov, ako je digoxín, sa vylučuje primárne obličkami. Ako už bolo spomenuté, pretrvávajúca hypertenzia nie je vždy spôsobená zvýšeným objemom tekutiny v tele; k jej rozvoju môžu prispieť faktory, ako je hyperreninémia. V niektorých prípadoch, aby sa zabránilo gastrointestinálnemu krvácaniu u niektorých ťažko chorých pacientov, sa úspešne uskutočnila selektívna blokáda receptorov histamínu-2 (cimetidín, ranitidín), avšak uskutočniteľnosť takejto liečby pri akútnom zlyhaní obličiek ešte nebola študovaná. Aby sa zabránilo infekcii a narušeniu celistvosti anatomických bariér, je potrebné vyhnúť sa dlhodobej katetrizácii močového mechúra, sanovať ústnu dutinu a pokožku, miesta vpichu pre intravenózne infúzne katétre a miesta pre incíziu kože pre tracheostómiu spracovať v súlade s pravidlami aseptiky, ako aj starostlivým klinickým pozorovaním. Keď sa zvýši telesná teplota pacienta, je potrebné ho starostlivo vyšetriť a venovať osobitnú pozornosť stavu pľúc, močových ciest, rán a miest zavedenia katétra na intravenóznu infúziu.

Hyperkalémia je častá pri akútnom zlyhaní obličiek. Ak je zvýšenie koncentrácie draslíka v krvnom sére malé (menej ako 6,0 mmol / l), potom k jeho korekcii stačí vylúčiť zo stravy všetky zdroje draslíka a neustále pozorne sledovať laboratórne biochemické parametre. Ak sa koncentrácia draslíka v sére zvýši na hodnoty presahujúce 6,5 mmol / a najmä ak dôjde k zmenám na EKG, mala by sa začať aktívna liečba pacienta. Liečba sa dá rozdeliť na pohotovostnú a rutinnú formu. Núdzové ošetrenie obsahuje intravenózne vápnik (5-10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého sa injektuje intravenózne po dobu 2 minút pod kontrolou EKG), hydrogenuhličitan (44 meq sa podáva intravenózne po dobu 5 minút) a glukóza s inzulínom (200-300 ml 20% roztoku) glukóza obsahujúca 20 - 30 IU bežného inzulínu sa podáva intravenózne počas 30 minút). Rutinné ošetrenie zahrnuje podávanie iónomeničových živíc viažucich draslík, ako je polystyrénsulfonát sodný. Môžu sa podávať orálne každé 2-3 hodiny v dávke. 25-50 g so 100 ml 20% sorbitolu na prevenciu zápchy. Na druhej strane 50 g polystyrénsulfonátu sodného a 50 g sorbitolu v 200 ml vody sa môže podať v intervaloch 1 až 2 hodiny pacientovi, ktorý nemôže užívať lieky ústami pomocou retenčného klystíru. Ak sa objaví refraktérna hyperkaliémia, môže byť potrebné podstúpiť hemodialýzu.

Niektorí pacienti s akútnym zlyhaním obličiek, najmä ak nemajú oligúriu a katabolizmus, je možné úspešne liečiť bez dialýzy alebo s minimálnym použitím. Existuje rastúci trend používať dialýzu v počiatočných štádiách akútneho zlyhania obličiek, aby sa zabránilo možným komplikáciám. Včasná (profylaktická) dialýza často zjednodušuje liečbu pacienta tým, že umožňuje liberálnejší prístup k zabezpečeniu dostatočného množstva draslíka a tekutín a k zlepšeniu celkovej pohody pacienta. Absolútnou indikáciou na dialýzu je symptomatická urémia (zvyčajne sa prejavuje centrálnou nervový systém a / alebo gastrointestinálny trakt); vývoj rezistentnej hyperkaliémie, ťažkej acidémie alebo hromadenie prebytočnej tekutiny v tele, ktorá nie je liečiteľná, a perikarditída. Okrem toho sa mnohé lekárske strediská snažia udržiavať pred dialýzu hladiny AMK a kreatinínu v sére nižšie ako 1 000 a 80 mg / l. Aby sa zabezpečila adekvátna prevencia uremických príznakov, pacienti bez oligúrie a katabolizmu môžu potrebovať dialýzu iba v ojedinelých prípadoch a pacienti, ktorých stav je zaťažený katabolizmom a úrazmi, môžu vyžadovať každodennú dialýzu. Peritoneálna dialýza je často prijateľnou alternatívou k hemodialýze. Peritoneálna dialýza môže byť osobitným prínosom pre pacienta s nekatabolickým zlyhaním obličiek, ktorý je indikovaný na zriedkavú dialýzu. Pomalá kontinuálna filtrácia krvi pomocou filtrov s vysokou permeabilitou sa môže použiť na reguláciu objemu extracelulárnej tekutiny u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek. Filtre, ktoré sú v súčasnosti dostupné na trhu a sú napojené na obehový systém pomocou arteriovenózneho skratu, umožňujú odstránenie 5 až 12 litrov plazmatického ultrafiltrátu denne bez použitia pumpy. Preto sa také zariadenia javia ako obzvlášť užitočné na liečenie oligurických pacientov so zvýšeným objemom extravaskulárnej tekutiny a nestabilnou hemodynamikou.

Výživa týchto pacientov je veľmi dôležitá.

Výživa pre akútne zlyhanie obličiek

Hlad a smäd prudko zhoršujú stav pacientov. Predpíšte diétu s nízkym obsahom bielkovín (nie viac ako 20 g bielkovín denne). Strava sa skladá hlavne zo sacharidov a tukov (kaša vo vode, maslo, kefír, chlieb, med). Ak nie je možné prijať jedlo, intravenózne sa vstrekujú výživové zmesi a glukóza.

Komplikácie akútneho zlyhania obličiek

V iniciačných a podporných fázach akútneho zlyhania obličiek je narušené vylučovanie produktov metabolizmu dusíka, vody, elektrolytov a kyselín z tela močom. Závažnosť zmien, ku ktorým dochádza v chemickom zložení krvi, závisí od prítomnosti oligúrie, stavu katabolizmu u pacienta. U pacientov bez oligúrie sú zaznamenané vyššie hladiny glomerulárnej filtrácie ako u pacientov s oligúriou, v dôsledku čoho sa vylučuje viac produktov metabolizmu dusíka, vody a elektrolytov močom. Preto sú porušenia chemického zloženia krvi pri akútnom zlyhaní obličiek u pacientov bez oligúrie zvyčajne menej výrazné ako u pacientov s oligúriou.

Pacienti trpiaci akútnym zlyhaním obličiek sprevádzaným oligúriou sú vystavení zvýšenému riziku preťaženia soľou a vodou, čo vedie k hyponatrémii, edémom a prekrveniu pľúc. Hyponatrémia je spôsobená nadmerným príjmom vody a opuchy nadmerným množstvom vody a sodíka.

Akútne zlyhanie obličiek je charakterizované hyperkaliémiou v dôsledku zníženej eliminácie draslíka obličkami s pokračujúcim uvoľňovaním z tkanív. Zvyčajné denné zvýšenie koncentrácie draslíka v sére u pacientov bez oliguriky a katabolizmu je 0,3 - 0,5 mmol / deň. Väčšie denné zvýšenie koncentrácie draslíka v sére naznačuje možné endogénne (zničenie tkanív, hemolýza) alebo exogénne (lieky, strava, transfúzia krvi) draslík alebo uvoľnenie draslíka z buniek v dôsledku acidémie. Hyperkalémia je zvyčajne asymptomatická, kým sa koncentrácia draslíka v krvnom sére nezvýši na hodnoty presahujúce 6,0 - 6,5 mmol / l. Pri prekročení tejto hladiny sa na elektrokardiograme pozorujú zmeny (bradykardia, odchýlka elektrickej osi srdca vľavo, vrcholiace T vlny) , môže dôjsť k rozšíreniu komorových komplexov, zvýšeniu P-R intervalu a zníženiu amplitúdy P vĺn) a nakoniec k zástave srdca. Hyperkalémia môže tiež viesť k rozvoju svalovej slabosti a ochabnutej tetraparéze.

Pri akútnom zlyhaní obličiek sa pozoruje aj hyperfosfatémia, hypokalciémia a mierna hypermagneziémia.

Krátko po vzniku významnej azotémie sa rozvinie normocytová, normochromická anémia a počet hematokritov sa stabilizuje na úrovni 20 - 30 objemových percent. Anémia je spôsobená oslabením erytropoézy, ako aj miernym znížením životnosti erytrocytov.

Infekčné choroby komplikujú priebeh akútneho zlyhania obličiek u 30 - 70% pacientov a považujú sa za hlavnú príčinu smrti. Brána infekcie je často airways, chirurgické zákroky a močové cesty. V tomto prípade sa často vyvíja septikémia spôsobená grampozitívnymi aj gramnegatívnymi mikroorganizmami.

Kardiovaskulárne komplikácie akútneho zlyhania obličiek zahŕňajú zlyhanie obehu, hypertenziu, arytmie a perikarditídu.

Akútne zlyhanie obličiek je často sprevádzané neurologickým poškodením. Pacienti, ktorí nie sú na dialýze, pociťujú letargiu, ospalosť, rozmazané vedomie, dezorientáciu, trepotanie, trasenie, myoklonické svalové zášklby a záchvaty. Vo väčšej miere sú charakteristické pre starších pacientov a dajú sa dobre korigovať počas dialýzy.

Akútne zlyhanie obličiek je často spojené s gastrointestinálnymi komplikáciami, ako je anorexia, nevoľnosť, vracanie, nepriechodnosť čriev a nejasné brušné ťažkosti.

Akútne zlyhanie obličiek počas tehotenstva.

Najčastejšie sa akútne zlyhanie obličiek vyvíja v ranom alebo neskorom štádiu tehotenstva. V prvom trimestri tehotenstva sa akútne zlyhanie obličiek zvyčajne vyvíja u žien po umelom potrate v nesterilných podmienkach. V týchto prípadoch prispieva zníženie objemu intravaskulárnej tekutiny, sepsy a nefrotoxínov k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Prevalencia tejto formy akútneho zlyhania obličiek sa v súčasnosti významne znížila kvôli rozšírenej dostupnosti potratov v lekárskych zariadeniach.

Akútne zlyhanie obličiek sa môže vyvinúť aj v dôsledku rozsiahleho popôrodného krvácania alebo preeklampsie v neskorom tehotenstve. U väčšiny pacientov s týmto typom akútneho zlyhania obličiek sa zvyčajne úplne obnoví funkcia obličiek. U malého počtu tehotných žien s akútnym zlyhaním obličiek sa však funkcia obličiek neobnoví a v týchto prípadoch histologické vyšetrenie odhalí difúznu nekrózu obličkovej kôry. Tento stav zvyčajne komplikuje prítomnosť masívneho krvácania s prerušením placenty. Spolu s tým sa zisťujú klinické a laboratórne príznaky intravaskulárnej koagulácie krvi.

Bola opísaná zriedkavá forma akútneho zlyhania obličiek, ktorá sa vyvinula 1 - 2 týždne po nekomplikovanom pôrode, nazývaná popôrodná glomeruloskleróza. Táto forma ochorenia je charakterizovaná ireverzibilným, rýchlo postupujúcim zlyhaním obličiek, aj keď už boli popísané menej závažné prípady. Pacienti vo všeobecnosti trpia sprievodnými mikroangiopatickými hemolytická anémia... Histopatologické zmeny v obličkách pri tejto forme zlyhania obličiek sú nerozoznateľné od tých, ktoré sa vyskytujú pri malígnej hypertenzii alebo sklerodermii. Patofyziológia tohto ochorenia nebola stanovená. Pre pacientov tiež neexistuje žiadna liečba, ktorá by poskytovala trvalý úspech, hoci heparín sa považuje za vhodný.

Prevencia zlyhania obličiek.

Preventívna liečba si zaslúži osobitnú pozornosť kvôli vysokej miere chorobnosti a úmrtnosti u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek. Počas vojny vo Vietname zaznamenal vojenský personál päťnásobný pokles úmrtnosti v dôsledku akútneho zlyhania obličiek v porovnaní s obdobnými mierami počas kórejskej vojny. Toto zníženie úmrtnosti nastalo súbežne s poskytnutím skoršej evakuácie zranených z bojiska a skorším zvýšením objemu intravaskulárnej tekutiny. Preto je veľmi dôležité včas identifikovať pacientov s vysokým výskytom akútneho zlyhania obličiek, a to: pacientov s mnohopočetnými poraneniami, popáleninami, rabdomyolýzou a intravaskulárnou hemolýzou; pacienti dostávajúci potenciálnu nefrotoxicitu; pacienti, ktorí podstúpili chirurgický zákrok, počas ktorého bolo potrebné dočasné prerušenie prietoku krvi obličkami. U týchto pacientov by sa mala venovať osobitná pozornosť starostlivosti optimálne hodnoty objem intravaskulárnej tekutiny, srdcový výdaj a normálny tok moču. Opatrnosť pri používaní potenciálne nefrotoxických liekov môže včasná liečba kardiogénneho šoku, sepsy a eklampsie tiež znížiť výskyt akútneho zlyhania obličiek.

Lekárska terapeutka Vostrenková I.N.

Akútne zlyhanie obličiek (ARF) je neočakávané zastavenie funkcie oboch alebo jednej zo zachovaných obličiek, ktoré je sprevádzané rýchlou akumuláciou toxických metabolitov báz obsahujúcich dusík v tkanivách tela, ako aj poruchou elektrolytov a vodnej rovnováhy. Toto ochorenie je potenciálne reverzibilnou núdzovou situáciou. Ako výsledok Zvodič prepätia zhoršená funkcia obličiek vrátane filtrácie, sekrécie a vylučovania.

Na svete je ročne oficiálne diagnostikovaných asi 1,2 milióna klinických prípadov ochorenia. Reverzibilita patologického procesu je približne 85-90%. Smrteľné prípady pri akútnom zlyhaní obličiek sú pomerne zriedkavým javom, ktorý sa vyskytuje vo veľmi pokročilých formách patológie alebo pri zlyhaní viacerých orgánov.

Dôvody vývoja a hlavné formy

V prípade samotnej renálnej a extrarenálnej patológie môže dôjsť k poškodeniu obličkových tubulov a glomerulov, ktoré je sprevádzané zhoršenou činnosťou orgánu a výrazným zhoršením celkového blaha človeka. Odborníci identifikujú nasledujúce najčastejšie príčiny akútneho zlyhania obličiek:

• zápal obličkového parenchýmu;
• bilaterálna obštrukcia močových ciest (alebo blokáda jednej obličky), ktorá sa vyvíja v dôsledku blokády kameňom alebo rakovinou urogenitálnych orgánov;
• účinok toxínov a jedov chemického a organického pôvodu na obličky;
• poranenie obličiek (vrátane chirurgických manipulácií na orgánových štruktúrach močovej sféry);
• prudké zníženie srdcového výdaja vyvolané silnou arytmiou, srdcovou tamponádou, srdcovým zlyhaním a podobne;
• aterosklerotické lézie renálnych artérií;
• renálna vaskulárna trombóza;
• šokové stavy (anafylaktický, toxický, bakteriologický šok), ktoré sú sprevádzané náhlym a pretrvávajúcim poklesom krvného tlaku;
• zvýšené koncentrácie bielkovinových zložiek v krvi (najčastejšie myoglobín a hemoglobín);
• dlhodobý a nekontrolovaný príjem nefrotoxických látok lieky, vrátane antibakteriálnych liekov, sulfónamidov, cytostatík;
• podávanie röntgenových kontrastných látok pacientom s renálnou dysfunkciou;
• rýchly pokles množstva extracelulárnej tekutiny spôsobený syndrómom intoxikácie, hnačka, silné krvácanie, pokles tekutiny vo forme výpotku do brušnej dutiny, popáleniny, dehydratácia;
• komplikované tehotenstvo.

V závislosti od hlavného etiologického faktora, ktorý vyvolal nástup príznakov akútneho zlyhania obličiek, je obvyklé rozlišovať medzi klasickými formami ochorenia:

• prerenal, ktorý je charakterizovaný znížením prietoku krvi obličkami a znížením rýchlosti filtrácie glomerulov spôsobeným poklesom BCC v tele pacienta (podobný stav môže byť vyvolaný stratou krvi, poklesom srdcového výdaja, dlhodobým užívaním diuretík, rozsiahlymi popáleninami);
• obličková, pri ktorej je ovplyvnený skutočný parenchým obličiek;
• postrenálne, vznikajúce v dôsledku akútneho porušenia prirodzeného vylučovania moču v dôsledku patológie močovodov, močového mechúra, močovej trubice a podobne.

Klinický obraz

Patogenéza akútneho zlyhania obličiek určuje existenciu štyroch hlavných štádií ochorenia, z ktorých každý sa vyznačuje špecifickým súborom príznakov. Na začiatku ochorenia dominujú prejavy základného patologického procesu, ktorý spôsobil rozvoj ochorenia. Pri správnej liečbe začne patológia rýchlo ustupovať s postupným obnovením funkcie obličiek. Telo bude potrebovať 6 až 18 mesiacov na úplné zotavenie.

Rozlišujú sa tieto fázy zvodičov prepätia:

• počiatočné;
• oligoanúria;
• polyúria;
• obdobie na zotavenie.

Príznaky akútneho zlyhania obličiek v ranom období vývoja ochorenia sú nešpecifické. Pacienti zaznamenávajú výskyt ospalosti, všeobecnej slabosti, nadmernej únavy a periodickej nevoľnosti. Závažnosť stavu chorého človeka závisí od charakteristík základného ochorenia. Počiatočná fáza zvodiča sa vyvíja takmer bleskovo a trvá niekoľko desiatok hodín až 3 - 5 dní.

O začiatku oligoanurického štádia ochorenia svedčí prudké zníženie denného množstva moču. Množstvo vylúčeného moču nie je počas dňa väčšie ako 400 - 500 ml. Okrem toho sa menia ukazovatele kvality moču: stmavne, obsahuje bielkoviny, má vysokú hustotu a podobne. Táto fáza patologického stavu je charakterizovaná nárastom príznakov progresívnej azotémie. V krvi sa v tomto období zisťuje nadmerné zvýšenie obsahu sodíka a draslíka, ako aj fosfátov. V praxi je pacient diagnostikovaný s ťažkými hnačkami, nevoľnosťou a vracaním. Na strane pľúc je možné pozorovať ich edém s výskytom dýchavičnosti a sipotom vlhkej povahy. Pacient má letargiu. Nie je nezvyčajné, že títo pacienti upadnú do kómy. Akútne obdobie ochorenia trvá od 9 do 15 dní.

Oligoanurické štádium ARF je nahradené polyurickou fázou ochorenia, keď sa denný výdaj moču pacienta zvýši na 3 - 5,5 litra. V tejto dobe dochádza k obrovskej strate draslíka spolu s vylučovaným močom, čo vedie k výraznému zníženiu svalového tonusu, paréze a poruchám srdcovej činnosti. V krvi v tomto štádiu ochorenia sa určuje obnovenie rovnováhy elektrolytov a zmiznutie laboratórnych znakov azotémie. Moč u týchto pacientov má nízku hustotu, svetlú farbu a znížená suma kreatinín a močovina.

Po polyurickej fáze začína chorý človek obdobie zotavenia. V tomto čase sa obnoví funkčnosť obličiek a telo pacienta sa začne pomaly vracať k plnohodnotnému životu. Fáza zotavenia trvá od 6 mesiacov do roka alebo dokonca viac.

Diagnostické vlastnosti

Diagnostika príčin patologického procesu je dôležitou etapou v liečbe akútneho zlyhania obličiek. Je založená na analýze objektívnych údajov z vyšetrení a interpretácii výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu. Na stanovenie zmien v krvi a moči používajú lekári:

• všeobecný krvný test, pri ktorom je nedostatok erytrocytov a hemoglobínu, pokles hematokritu, leukocytóza alebo leukopénia a podobne;
• všeobecná analýza moču, ktorá umožňuje určiť pokles jeho špecifickej hmotnosti, prítomnosť erytrocytov, leukocytov, bielkovín, epitelu, hyalínových odliatkov;
• biochemický krvný test, ktorý umožňuje diagnostikovať zvýšenie hladiny kreatinínu a močoviny v porovnaní s normou, zmeny elektrolytového zloženia krvi, metabolická acidóza;
• biochemická analýza moču so stanovením jeho chemického zloženia a elektrolytov;
• bakteriologické vyšetrenie moču, umožňujúce potvrdiť alebo vylúčiť infekčnú etiológiu ochorenia obličiek.

Na potvrdenie diagnózy akútneho zlyhania obličiek používajú lekári inštrumentálne štúdie:

• ultrazvukové vyšetrenie, ktoré umožňuje vyhodnotiť stav parenchýmu obličiek, prístroja cup-and-cup, kapsuly, ako aj určiť pravdepodobnú príčinu vývoja ochorenia (prítomnosť kameňov, nádorov, zmeny objemu a veľkosti orgánu);

• endoskopické vyšetrenie pomocou cysto- a uretroskopie, čo vám umožní vidieť skutočný obraz vo vnútri dutých orgánov močového systému;
• rádionuklidové diagnostické techniky, ktoré umožňujú vizualizáciu stavu orgánov a tkanív zavedením rádionuklidov do tela;
• biopsia obličky;
• cT;

Urgentná starostlivosť

Akútne zlyhanie obličiek je stav, ktorý si vyžaduje okamžitú pomoc, pretože ochorenie sa prejavuje náhle a rýchlo progreduje. Život človeka v tejto chvíli závisí od toho, ako rýchlo sa lekárske ošetrenie uskutoční. Preto je hlavným bodom pohotovostnej starostlivosti okamžitá reakcia na prvé príznaky choroby u osoby a preprava obete do lekárskeho ústavu.

Po ceste do nemocnice alebo počas čakania na príchod lekárskeho tímu by sa mali vykonať tieto činnosti:

• položte chorého na chrbát na rovný povrch;
• nohy pacienta by mali byť mierne zdvihnuté (pod ne môžete položiť zložené oblečenie, vankúš alebo valček);
• upokojiť osobu;
• zabezpečte neobmedzený prístup do pľúc čerstvého vzduchu (otvorte okno, odstráňte kravatu, odopnite vrchné oblečenie);
• uvoľnite telo pacienta z prebytočného oblečenia;
• ak je to potrebné, prikryte osobu prikrývkou.

Moderné prístupy k liečbe

Na liečbu akútneho zlyhania obličiek musí byť chorý prijatý na pohotovosť. V počiatočnom štádiu patologického procesu je potrebné odstrániť príčiny vývoja ochorenia. Napríklad v šokových podmienkach je terapia akútnym zlyhaním obličiek zameraná na obnovenie dostatočného množstva cirkulujúcej krvi a normalizáciu krvného tlaku a na otravu tela pesticídmi, umývanie tráviaceho traktu a čistenie krvi. Ak dôjde k upchatiu močových ciest, lekári zamerajú svoje úsilie na odstránenie blokády a obnovenie normálneho prietoku moču.

V štádiu oligoanúrie sa liečba akútneho zlyhania obličiek zníži na doplnenie BCC a predpísanie bezproteínovej diéty pacientovi. Objemy cirkulujúcej krvi a stimulácia diurézy sa v praxi realizujú intravenóznym podaním liekov s diuretickým účinkom. Súbežne s tým je pacientovi predpísaná bezproteínová strava s obmedzením bielkovinových zložiek, ktoré sa nachádzajú v mäse, morských plodoch, sóji, fazuli, mlieku a podobne, ako aj v potravinách obsahujúcich draslík (banány, sušené ovocie, orechy).

Ďalej môže byť chorému pridelený:

• antibakteriálne lieky na infekčnú povahu choroby;
• lieky na obnovenie normálnej rovnováhy elektrolytov v krvi;
• transfúzia krvných produktov na hemodynamickú korekciu;
• vazodilatanciá na silný spazmus a ischémiu obličkového tkaniva;
• prípravky železa so zjavnými známkami anémie.

Preventívne opatrenia

Akútne zlyhanie obličiek je jedným z patologických stavov, ktorých vývoju je možné zabrániť, urýchlene vylúčime určité etiologické faktory ochorenia. Postupujte podľa jednoduchých odporúčaní lekárov, vrátane:

• prísne dodržiavanie liekových režimov;
• včasná a včasná diagnostika, ako aj včasná liečba systémových patológií s poškodením malých ciev obličiek (diabetes mellitus, lupus erythematosus, sklerodermia);
• adekvátna terapia chorôb močového systému s renálnymi príznakmi dysfunkcie orgánov;
• vylúčenie kontaktu tela s nefrotoxickými látkami, jedmi, chemikáliami, rádioaktívnymi prvkami;
• vyhýbanie sa používaniu diagnostických kontrastných látok (rádionuklidov) vo vzťahu k pacientom s poškodenou funkciou obličiek.

Predpovede lekárov na akútne zlyhanie obličiek

Predpovede akútneho zlyhania obličiek priamo závisia od toho, ako rýchlo začnú lekári liečiť chorého človeka. Renálna funkcia sa úplne obnoví u 4 z 10 pacientov, ktorí dostali kvalifikáciu zdravotná starostlivosť... V 10-20% klinických prípadov sa funkcia obličiek môže obnoviť iba čiastočne, čo súvisí s charakteristikami tela pacienta, individuálnou neznášanlivosťou určitých liekov, vekom osoby, prítomnosťou sprievodných ochorení a ich závažnosťou.

Neskoré odoslanie pacienta na lekársku pomoc s progresiou akútneho zlyhania obličiek predstavuje nebezpečne rýchly rast rizík komplikácií patologického procesu. V takých prípadoch akútna forma choroba sa môže ľahko premeniť na chronický variant priebehu patológie a dokonca spôsobiť smrť pacienta. Smrť v dôsledku akútneho zlyhania obličiek nastáva v dôsledku komplikácie stavu osoby s uremickou kómou, rozvojom sepsy, srdcovým zlyhaním.

Obličky sú dva malé (asi veľké ako päsť) orgány v tvare fazule, ktoré ležia na oboch stranách chrbtice a sú umiestnené tesne pod líniou rebier. Obličky odstraňujú odpadové látky a toxíny z krvi a udržiavajú optimálnu rovnováhu elektrolytov. Tiež vylučujú prebytočnú vodu v tele a absorpciou prospešných chemikálií a odpadu umožňujú močovému mechúru voľný priechod ako moč.

Obličky umožňujú človeku konzumovať rôzne potraviny, lieky, vitamíny a doplnky výživy a prebytočné tekutiny bez obáv z toxických potravín, ktoré dosahujú nebezpečnú hladinu.

V prvom stupni filtrácie krv prechádza cez zložité štruktúry tvorené krvnými cievami navzájom utkanými. Látky prítomné v krvi sa selektívne filtrujú cez vonkajšie obaly ciev a vylučujú sa do moču alebo sa absorbujú na ďalšiu filtráciu. Cyklus pokračuje, kým sa všetky živiny nevstrebajú do krvi a všetok odpad sa nevylúči z tela.

Potom, čo moč opustí obličku, cestuje dlhými, tenkými tubulárnymi močovodmi do močového mechúra a počas močenia sa vylučuje z močovej trubice.

Obličky pomáhajú regulovať krvný tlak a vylučujú hormóny, ktoré podporujú produkciu červených krviniek.

Zlyhanie obličiek nastáva, keď obličky stratia časť alebo celú svoju schopnosť filtrovať krv.

Hromadenie toxických látok vylučovaných z tela obličkami môže spôsobiť nebezpečné zdravotné problémy.

Akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja asymptomaticky po mnoho rokov a pomaly ničí obličky. Choroba postupuje do tej miery, že príznaky sa prejavia až vtedy, keď je orgán schopný vykonávať svoje funkcie iba z 1/10 podielu.

Príčiny akútneho zlyhania obličiek

Príčiny zlyhania obličiek spadajú do niekoľkých kategórií:

• Prerenal - porušenie prietoku krvi do orgánu;
• Postrenálne - porušenie odtoku moču;
• Renálne - funkčné poruchy v samotnej obličke;

Prerenálne zlyhanie obličiek najbežnejší typ ARF (60% - 70% všetkých prípadov). Trvalé zlyhanie sa vyvíja na pozadí:

• Dehydratácia: zvracanie, hnačky, diuretiká alebo strata krvi;
• Pokles krvného tlaku spojený s úrazom alebo popáleninami;
• Blokovanie alebo zúženie krvnej cievy, ktorá vedie krv do obličiek
• Srdcové zlyhanie alebo infarkty.

Spočiatku vývoj trvalého zlyhania v skutočnosti nepoškodzuje obličky. Pri vhodnej liečbe je možná úplná remisia. Súčasne nedostatok kvalifikovanej pomoci po dlhú dobu môže spôsobiť patologické poškodenie tkanív orgánov.

Postrenálne zlyhanie niekedy sa nazýva obštrukcia, pretože je často spôsobená niečím blokujúcim vylučovanie alebo produkciu moču obličkami. Je to zriedkavá príčina akútneho zlyhania obličiek (5 až 10% všetkých prípadov). Tento problém je možné úplne vyriešiť, ak prekážka netrvá veľmi dlho a nepoškodí tkanivo obličiek.

Obštrukcia močovodu môže byť spôsobená nasledujúcim spôsobom:

• Obličkové kamene;
• Rakovina močových ciest;
• Lieky;
• Môže to spôsobiť prekážku na úrovni močového mechúra;
• Kamene v močovom mechúre;
• Zväčšená prostata (najbežnejšia príčina u mužov)
• Krvná zrazenina;
• Rakovina močového mechúra;
• Neurologická porucha močového mechúra.

Podstatou liečby je odstránenie základnej príčiny prekážky. Po odstránení prekážky sa oblička zahojí za 1-2 týždne, ak nenastane infekcia alebo iný problém.

Primárne poškodenie obličiek je najťažšou príčinou zlyhania obličiek (pozorované v 25% až 40% prípadov). Medzi príčiny akútneho zlyhania obličiek patria tie, ktoré ovplyvňujú filtračnú funkciu obličiek, tie, ktoré ovplyvňujú prívod krvi obličkami, a tie, ktoré ovplyvňujú tkanivo obličiek, ktoré spracúva vodu a soľ.

Čo môže spôsobiť zlyhanie obličiek:

• Ochorenie krvných ciev;
• Krvná zrazenina v cieve;
• Poranenie obličkového tkaniva;
• Glomerulonefritída;
• Akútna intersticiálna nefritída;
• Akútna tubulárna nekróza;
• Polycystické ochorenie obličiek.

Glomerulonefritída: glomeruli - pôvodný filtračný systém obličiek, môžu byť poškodené rôznymi, vrátane infekčné choroby... V dôsledku zápalového procesu sa zhoršuje funkcia obličiek.

Typickým príkladom je komplikácia po angíne. Streptokokové bakteriálne infekcie môžu tiež poškodiť glomeruly.

Medzi príznaky globulárneho poškodenia patrí bolesť v bedrovej oblasti a zmena farby moču, keď sa z neho stane silný čaj alebo cola.

Medzi ďalšie príznaky patrí tvorba menšieho množstva moču ako zvyčajne, krv v moči, vysoký krvný tlak a opuchy.

Liečba je zvyčajne predpísaná liekom. Ale ak nie je možné obnoviť funkciu obličiek, je predpísaná dialýza na umelé odstránenie toxických látok nebezpečných pre zdravie a život z tela.

Akútna intersticiálna nefritída: Ide o náhly pokles funkcie obličiek spôsobený zápalom intersticiálneho obličkového tkaniva, ktorý primárne spracováva soľ a reguluje vodnú rovnováhu.

Lieky ako antibiotiká, protizápalové lieky (napr. Aspirín, ibuprofén) a diuretiká sú najbežnejšou príčinou akútnej intersticiálnej nefritídy.

Medzi ďalšie príčiny patria choroby ako lupus, leukémia, lymfóm a sarkoidóza.

Všetky patologické zmeny v dôsledku akútnej intersticiálnej nefritídy sú reverzibilné, ak je pacientovi poskytnutá včasná lekárska starostlivosť. Podstata liečby sa redukuje na elimináciu toxických liekov, liečbu infekcií a v prípade potreby dialýzu.

Akútna tubulárna nekróza je poškodenie obličkových tubulov a narušenie ich plného fungovania. Tubulárna nekróza je zvyčajne konečným výsledkom iných príčin akútneho zlyhania obličiek. Trubice sú veľmi jemné štruktúry, ktoré vykonávajú svoju hlavnú funkciu počas filtrácie krvi. Poškodené bunky tvoriace tubuly sú nefunkčné a odumierajú.

Polycystické ochorenie obličiek je genetická porucha charakterizovaná tvorbou početných cýst v obličkách. Počas polycystických ochorení obličiek sa obličky zväčšujú, väčšina ich normálnej štruktúry je nahradená spojivovým tkanivom, čo vedie k dysfunkcii a k \u200b\u200bzlyhaniu obličiek.

Príznaky akútneho zlyhania obličiek

Akútne zlyhanie obličiek je charakterizované:

• Znížená tvorba moču
• Opuch;
• Problémy s koncentráciou;
• Zmätok;
• Únava;
• Letargia;
• Nevoľnosť, zvracanie;
• Hnačka;
• Bolesť brucha;
• Kovová chuť v ústach.

Kŕče a kóma sa vyskytujú iba vo veľmi závažných a pokročilých prípadoch zlyhania obličiek.

Kedy vyhľadať lekársku pomoc?

Navštívte svojho lekára, ak sa u vás vyskytne niektorý z týchto príznakov:

• Strata sily, neschopnosť plne vykonávať obvyklé činnosti;
• Zvýšený krvný tlak;
• Opuch nôh, okolo očí alebo inde v tele;
• Dýchavičnosť alebo zmena normálneho dychového rytmu;
• Nevoľnosť alebo zvracanie;
• Dlhodobá absencia močenia;
• Závraty;

Núdzová starostlivosť je potrebná v nasledujúcich prípadoch:

• Zmeny úrovne vedomia, ospalosť;
• Mdloby;
• Bolesť v hrudi;
• Laboratórne dýchanie;
• Extrémne vysoký krvný tlak;
• Ťažká nevoľnosť a zvracanie
• Silné krvácanie (z akéhokoľvek zdroja);
• Veľká slabosť;
• Neschopnosť močiť.

Diagnóza zlyhania obličiek

Mnoho ľudí s akútnym zlyhaním obličiek nemá žiadne príznaky. Aj keď sú príznaky pozorované, sú nešpecifické a môžu byť nesprávne interpretované. Preto je možné vyvodiť závery o prítomnosti alebo neprítomnosti problémov s obličkami iba na základe kompletného lekárskeho vyšetrenia. Najčastejšie sa zlyhanie obličiek zaznamená pri vyšetrení krvi alebo moču.

Ochorenie obličiek dokazuje:

• Vysoká hladina močoviny a kreatinínu;
• Abnormálne nízke alebo vysoké hladiny elektrolytov v krvi;
• Znížená hladina červených krviniek (anémia).

Ak si lekár nie je istý diagnózou, po laboratórnych vyšetreniach. Ďalej je predpísané ultrazvukové vyšetrenie obličiek a močového mechúra na identifikáciu konkrétnych príčin zlyhania obličiek. Niekedy sa na tento účel robí biopsia.

Prognóza akútneho zlyhania obličiek

Zotavenie z akútneho zlyhania obličiek závisí od toho, čo spôsobilo ochorenie. Ak príčinou choroby sú sekundárne faktory a tkanivo orgánu nie je poškodené, existuje vysoká pravdepodobnosť úplného zotavenia pacienta. Závažné prípady zlyhania obličiek môžu byť smrteľné. Dlhodobo (1 až 10 rokov). Približne 12,5% prežívajúcich pacientov vyžaduje dialýzu. 9 až 31% neustále trpí chronickým ochorením obličiek.

Podcast videa: O diagnostike a liečbe obličiek