Chirurgický zákrok na hornej mezenterickej artérii. Stenózna ateroskleróza viscerálnych vetiev aorty
Horná mezenterická artéria zásobuje celé tenké črevo, slepé črevo, stúpajúce hrubé črevo a čiastočne priečne hrubé črevo.
Zdroje embolizácie hornej mezenterickej artérie sú rôzne. V 90 - 95% sú to tromby v ľavej predsieni a tiež tromby na protetických alebo chorých mitrálnych alebo aortálnych chlopniach, častice migrujúcich ateromatóznych plakov.
Hlavný klinické príznaky embólia hornej mezenterickej artérie:
- náhla ostrá bolesť v pupku alebo pravom hornom kvadrante brucha;
- studený lepkavý pot;
- zvracanie;
- hnačka (objaví sa okamžite, niekedy po niekoľkých hodinách);
- črevné krvácanie (výtok krvi alebo hlienu zafarbeného krvou z konečníka) - je známkou infarktu črevnej sliznice; objaví sa po niekoľkých hodinách;
- silné nadúvanie, mierna bolestivosť brušnej steny pri palpácii;
- výskyt príznakov podráždenia pobrušnice počas progresie patologického procesu (výrazné napätie brušnej steny), čo naznačuje nekrózu všetkých vrstiev črevnej steny a vývoj zápalu pobrušnice; počas tohto obdobia zmiznú črevné zvuky;
- prítomnosť vaskulárneho šumu v epigastriu;
- pokles krvného tlaku, tachykardia;
- zvýšená telesná teplota;
- ťažká leukocytóza;
- zvýšená pneumatizácia črevných slučiek na obyčajnom rádiografe brušnej dutiny;
- oklúzia hornej mezenterickej artérie, detegovaná perkutánnou transfemorálnou retrográdnou angiografiou. Nie je jednotný názor na potrebu jeho vykonania, avšak mnoho chirurgov považuje tento diagnostický postup za nevyhnutný.
Laboratórne štúdie odhaľujú leukocytózu spravidla nad 20x10 9 / l s črevnou nekrózou - metabolickou acidózou.
Pri röntgenovom vyšetrení brušných orgánov je niekedy možné zistiť vzduchom plnené črevné slučky so stenčenými stenami, čo umožňuje podozrenie na ischémiu. Podľa väčšiny vedcov však prieskumný rádiograf brušnej dutiny nemá žiadnu diagnostickú hodnotu. Na potvrdenie mezenterickej ischémie u pacientov s podozrením na mezenterickú ischémiu sa odporúča perkutánna transfemorálna retrográdna arteriografia. Táto štúdia sa považuje za I. stupeň diagnostiky. Môže sa vykonávať bez nebezpečenstva pre pacienta v prípadoch, keď ešte nie sú žiadne príznaky zápalu pobrušnice, hemodynamické parametre sú stabilné, funkcia obličiek je normálna a pacient nie je alergický na kontrastné látky obsahujúce jód. Existujú aj odporcovia angiografie. Ich námietky sú nasledujúce. Po prvé, podľa ich názoru možno u ľudí starších ako 45 rokov pozorovať oklúziu viscerálnych artérií rôznej závažnosti, ktorá im nespôsobuje žiadne viditeľné poruchy. Preto angiografické príznaky obštrukcie mezenterická artériazistené u pacientov nepomôže zistiť, kedy došlo k tejto oklúzii a či je príčinou indikovaných príznakov. Po druhé, absencia hagiografických údajov o vaskulárnej obštrukcii pre chirurga nemá rozhodujúcu diagnostickú hodnotu a pri výskyte príznakov zápalu pobrušnice ho nemôže a nesmie brániť v laparotómii. Pokiaľ ide o väčšinu skúsených chirurgov, podľa A. Marstona (1989) súhlasia s tým, že angiografické nálezy nie sú ani zďaleka vždy konkrétne a v prípade pochybností je bezpečnejšie operovať pacienta. Avšak pri chirurgickom zákroku zameranom na podozrenie na oklúziu hornej mezenterickej artérie uprednostňujú angiografické údaje.
Liečba embólie hornej mezenterickej artérie je chirurgická. Vykonáva sa núdzová operácia - embolektómia a resekcia nekrotického úseku čreva. Rýchla diagnostika a včasná liečba zlepšuje výsledky, ale celkovo zostáva vysoká úmrtnosť. K opätovnej embolizácii dochádza v 10 - 15% prípadov.
10114 0
Liečba akútnych porúch mezenterického obehu vo veľkej väčšine prípadov zahŕňa urgentný chirurgický zákrok, ktorý je potrebné vykonať ihneď po stanovení diagnózy alebo pri odôvodnenom podozrení na túto chorobu. Skutočná šanca na záchranu života pacientov dáva iba aktívna chirurgická taktika. Konzervatívne metódy liečby by sa mali používať v kombinácii s operatívnymi, dopĺňať ich, ale v žiadnom prípade nenahrádzať. Terapeutické a resuscitačné opatrenia uskutočňované v situáciách, keď je možný rozvoj neokluzívnych porúch mezenterického prietoku krvi, sú účinné až pred objavením sa klinických príznakov z brušných orgánov a možno ich považovať iba za preventívne opatrenia.
Chirurgický zákrok by mal vyriešiť tieto úlohy:
1) obnovenie mezenterického prietoku krvi;
2) odstránenie neživotaschopných oblastí čreva;
3) boj proti zápalu pobrušnice.
Charakter a objem chirurgického zákroku je v každom prípade určený mnohými faktormi: mechanizmom porúch mezenterickej cirkulácie, štádiom ochorenia, lokalizáciou a dĺžkou postihnutých črevných oblastí, celkovým stavom pacienta, chirurgickým vybavením a skúsenosťami chirurga. Všetky typy operácií sa obmedzujú na tri prístupy:
1) vaskulárna intervencia;
2) resekcia čreva;
3) kombinácie týchto metód.
Je zrejmé, že najvhodnejšia je cievna chirurgia. Spravidla ide o zásah do hornej mezenterickej artérie. Obnova prietoku krvi mezenterickými artériami počas prvých 6 hodín od okamihu oklúzie zvyčajne vedie k prevencii črevnej gangrény a obnoveniu jej funkcií. Avšak aj keď je pacient prijatý neskôr, keď dôjde k nezvratným zmenám vo viac či menej rozšírenom úseku čreva, okrem jeho odstránenia môže byť nevyhnutná aj operácia mezenterických ciev, aby sa obnovil prietok krvi v jeho stále životaschopných častiach. Preto je vo väčšine prípadov nevyhnutné kombinovať cievne operácie a resekčné zákroky.
Medzi hlavné fázy chirurgického zákroku patria:
- chirurgický prístup;
- revízia čreva a hodnotenie jeho životaschopnosti;
- revízia hlavných mezenterických ciev;
- obnovenie mezenterického prietoku krvi;
- resekcia čreva podľa indikácií;
- riešenie otázky načasovania anastomózy; sanitácia a odvodnenie brušnej dutiny.
Revízia čriev nevyhnutne predchádza aktívnemu chirurgickému zákroku. Následné kroky chirurga závisia od správneho určenia povahy, lokalizácie, prevalencie a závažnosti intestinálnych lézií. Detekcia celkovej gangrény tenkého čreva nás núti obmedziť sa na pokusnú laparotómiu, pretože transplantácia čriev je jednou z najťažších operácií v modernej medicíne napriek dosiahnutým výsledkom. posledné roky pokrok zatiaľ nie je provinciou urgentnej chirurgie.
Posúdenie črevnej životaschopnosti Je založená na známych klinických kritériách: sfarbenie črevnej steny, stanovenie peristaltiky a pulzácia mezenterických artérií. Takéto hodnotenie v prípade zjavnej nekrózy je dosť jednoduché. Stanovenie životaschopnosti ischemického hrubého čreva je oveľa ťažšie. Pri poruchách mezenterického obehu sú ischemické poruchy „mozaikové“: priľahlé časti čreva môžu byť v rôznych podmienkach krvného obehu. Preto je po cievnom štádiu chirurgického zákroku potrebné opakované dôkladné vyšetrenie čreva. V niektorých prípadoch je vhodné vykonať ju pri relaparotómii deň po prvej operácii.
Revízia hlavných mezenterických ciev - najdôležitejšia etapa chirurgického zákroku. Revízia tepien sa začína vyšetrením a palpáciou ciev v blízkosti čreva. Normálne je pulzácia vizuálne jasne viditeľná. Pri porušovaní mezenterického prietoku krvi pulzácia pozdĺž okraja čreva zmizne alebo zoslabne. Tiež to bráni detekcii vznikajúci edém mezentéria a črevná stena. Je vhodné určiť pulzáciu pozdĺž mezenterického okraja uchopením čreva palcom, ukazovákom a prostredníkom oboch rúk.
Pulzáciu kmeňa hornej mezenterickej artérie je možné určiť pomocou dvoch rôznych techník (obr. 50-2).
Obrázok: 50-2. Metódy stanovenia pulzácie hornej mezenterickej artérie.
najprv je nasledovné: pod mezenteriom tenkého čreva palec pravá ruka, cítiaca pulzáciu aorty, postupuje čo najvyššie k pôvodu hornej mezenterickej artérie. Súčasne s ukazovákom je koreň mezentérie tenkého čreva zabalený zhora, bezprostredne napravo od ohybu dvanástnika.
Druhý príjem - pravá ruka sa prinesie pod prvú slučku jejunum a jeho mezentériu (s palcom umiestneným nad črevom) a mierne ju stiahnuť dole. Prstami ľavej ruky sa v mezenterii nachádza šnúra, v ktorej je palpovaná horná mezenterická artéria. Po celom kmeni s nízkotučným mezentériom môže byť niekedy prehmataná embólia. Nepriamymi znakmi trombózy sú výrazná ateroskleróza aorty a prítomnosť plaku v oblasti ústnej dutiny tepny. Pohybom tenkého čreva a jeho mezentérie doprava je možné určiť pulzáciu aorty a dolnej mezenterickej artérie.
V pochybných prípadoch (s mezenterickým edémom, systémovou hypotenziou, ťažkou obezitou) sa odporúča izolovať kmene mezenterických artérií a revidovať ich. Je tiež potrebné vykonať na nich zásah zameraný na obnovenie krvného obehu v čreve.
Expozícia hornej mezenterickej artérie možno vytvoriť z dvoch prístupov: predného a zadného (obr. 50-3).
Obrázok: 50-3. Expozícia hornej mezenterickej tepny: (1 - horná mezenterická tepna; 2 - stredná kolická tepna; 3 - iliokolická tepna; 4 - aorta; 5 - dolná dutá žila; 6 - ľavá obličková žila; 7 - dolná mezenterická tepna): a - predný prístup; b - zadný prístup.
Predný prístup jednoduchšie a zvyčajne sa používa pri embólii. Za týmto účelom sa priečny tračník vyberie do rany a vytiahne sa jeho mezenterium. Mezentéria tenkého čreva sa narovnáva, črevné slučky sa tlačia doľava a dole. Vytiahne sa tiež počiatočná mezentéria jejuna. Zadný list parietálneho pobrušnice je pozdĺžne vyrezaný z Treitzovho väzu pozdĺž čiary spájajúcej ho s ileocekálnym uhlom. Pri mastnom mezenteriu alebo jeho edéme je možné použiť ako referenčný bod strednú kolikovú artériu, ktorá ju vystavuje ústam a postupne sa posúva k hlavnému artériovému kmeňu. Veľké vetvy hornej mezenterickej žily, ležiace nad kmeňom tepny, sa mobilizujú, vytláčajú, ale v žiadnom prípade sa nekrižujú. Kmeň a vetvy hornej mezenterickej artérie sú odkryté na dĺžke 6 - 8 cm. Pri prednom priblížení nie sú zvyčajne odkryté prvé 2–3 cm kmeň a jeho otvor, ktoré sú pokryté pomerne hustým vláknitým tkanivom. Expozícia hornej mezenterickej žily sa vykonáva podobným spôsobom.
S prístupom zozadu (doľava vo vzťahu ku koreňu mezenteria tenkého čreva) sa črevné slučky pohybujú doprava a dole. Napnite a rozrežte Treitzovo väzivo, mobilizujte ohyb dvanástnika a jejuna. Potom sa parietálne pobrušnice rozrezajú nad aortou takým spôsobom, že sa získa rez zakrivený doprava. Tkanivová disekcia sa najlepšie robí zdola: exponuje sa aorta, potom ľavá obličková žila, ktorá sa mobilizuje a sťahuje nadol. Hore od žily je odkryté ústie hornej mezenterickej artérie. Je vhodné použiť tento prístup na trombózu, pretože aterosklerotický plak sa častejšie nachádza v oblasti úst tepny. Na uskutočnenie možnej vaskulárnej rekonštrukcie je potrebné izolovať oblasť aorty nad a pod ústami.
S cieľom zvýrazniť dolná mezenterická artéria predĺžiť pozdĺžny rez pobrušnicou smerom dole pozdĺž aorty. Kmeň tepny sa nachádza pozdĺž ľavého bočného obrysu.
Obnova mezenterického prietoku krvi sa vyrábajú rôznymi spôsobmi v závislosti od povahy vaskulárnej oklúzie. Embolektómia z hornej mezenterickej artérie sa zvyčajne vykonáva z predného prístupu (obr. 50-4).
Obrázok: 50-4. Schéma nepriamej embolektómie z hornej mezenterickej artérie: a, b - štádia operácie; 1 - stredná tepna hrubého čreva.
Priečna arteriotómia sa vykonáva 5 až 7 mm nad otvorom strednej kolickej artérie, aby sa dala revidovať katétrom spolu s ilio-tračníkom a najmenej jednou z črevných vetiev. Embolektómia sa vykonáva pomocou balónikového katétra Fogarty. Artériotomia je zošitá samostatnými syntetickými stehmi na atraumatickej ihle. Aby sa zabránilo angiospazmu, vykoná sa novokainová blokáda mezenterického koreňa. Účinné obnovenie prietoku krvi sa posudzuje podľa vzhľadu pulzácie kmeňa a vetiev hornej mezenterickej artérie, obnovenia ružového sfarbenia čriev a peristaltiky.
Cievne operácie pre arteriálnu trombózu sú technicky náročnejšie, musia sa robiť s neznámym stavom distálneho mezenterického lôžka a majú horšie výsledky. Z dôvodu prevládajúcej lokalizácie trombózy v prvom segmente kmeňa hornej mezenterickej artérie je znázornený zadný prístup k cieve.
Podľa klinickej situácie vykonajte trombintimektómia nasledované prešitím autogénnej alebo syntetickej náplasti (obr. 50 - 5), bypassové štepy, reimplantácia tepny do aorty, náhrada hornej mezenterickej artérie.
Obrázok: 50-5. Schéma trombintimektómie z hornej mezenterickej artérie.
Z technického hľadiska je trombintimektómia najjednoduchšia. Aby sa zabránilo retrombóze, je vhodné urobiť pozdĺžny rez tepny dlhším ako oblasť odstránenej intimy a je nevyhnutné lemovať distálny okraj intimy stehmi v tvare písmena U.
Posunovacie operácie sú sľubné, keď je kmeň hornej mezenterickej artérie anastomovaný so slezinnou artériou, pravou spoločnou iliakálnou artériou alebo aortou. Retrombóza po týchto intervenciách sa vyskytuje menej často. Protetika hornej mezenterickej artérie je indikovaná pre jej dlhú trombózu. Protézu je možné zašiť po resekcii artérie v prvom segmente medzi aortou a distálnym koncom artérie a mezenterické lôžko je možné spojiť s pravou spoločnou iliackou artériou.
Vynikajúca trombektómia mezenterických žíl je zameraný hlavne na prevenciu trombózy portálnych žíl. Kmeň hornej mezenterickej žily je vystavený pod mezenteriom priečneho hrubého čreva, vykoná sa priečna flebotómia a trombotické masy sa odstránia pomocou Fogartyho katétra. S ostrým edémom mezenteria, keď je ťažké odhaliť kmeň hornej mezenterickej žily, je možné vykonať trombektómiu cez vetvu hrubého čreva.
Resekcia čreva v prípade porúch mezenterického obehu sa môže použiť ako samostatný zásah a v kombinácii s cievnymi operáciami. Ako samoobsluha resekcia je indikovaná na trombózu a embóliu distálne vetvy horné alebo dolné mezenterické artérie, ktorých dĺžka je obmedzená venózna trombóza dekompenzované neokluzívne poruchy prietok krvi. V týchto prípadoch je rozsah intestinálnych lézií zvyčajne malý, preto sa po resekcii tráviace poruchy obvykle nevyskytujú.
Zároveň je resekcia čreva v oklúziách segmentu I hornej mezenterickej artérie ako nezávislá operácia neperspektívna a ak sa v súlade s úrovňou oklúzie ešte nevyskytla celková nekróza, mala by sa vždy kombinovať s vaskulárnym chirurgickým zákrokom.
Pravidlá vykonávania resekcie čreva sú rôzne, v závislosti od toho, či sa vykonáva ako nezávislá operácia alebo v spojení so zásahom do ciev. V prípade oklúzie vetiev mezenterických artérií, keď sa na nich nevykonáva žiadny zásah, je potrebné ustúpiť od viditeľných hraníc neživotaschopnej časti čreva o 20 - 25 cm v každom smere, berúc do úvahy pokročilú dynamiku nekrotických zmien vo vnútorných vrstvách čreva. Pri prechode mezentériom je potrebné sa uistiť, že v súlade s úrovňou resekcie v ňom nie sú žiadne trombované cievy a prekrížené cievy dobre krvácajú. Ak sa resekcia uskutočňuje spolu s vaskulárnou operáciou, potom sa po obnovení krvného obehu odstránia iba oblasti zjavne neživotaschopného čreva, hranica resekcie môže prejsť bližšie k nekrotickým tkanivám. V takejto situácii je obzvlášť oprávnená taktika oneskorenej anastomózy počas relaparotómie.
Prevalencia vysokej oklúzie a neskoré termíny chirurgických zákrokov pri akútnych poruchách mezenterického obehu pomerne často určujú uskutočnenie medzisúčtov resekcií tenkého čreva. Vzhľadom na široký rozsah dĺžky tenkého čreva nie je z prognostického hľadiska rozhodujúca dĺžka samotného odstráneného segmentu. Oveľa dôležitejšia je veľkosť zvyšného čreva. Kritická hodnota u väčšiny spočiatku relatívne zdravých pacientov je asi 1 m tenkého čreva.
Pri vykonávaní resekcie na srdcový infarkt je potrebné dodržiavať niektoré technické pravidlá. Spolu s črevom postihnutým srdcovým infarktom je potrebné odstrániť zmenené mezentérium trombovanými cievami, preto sa neprenáša pozdĺž okraja čreva, ale významne z neho odchádza. V prípade trombózy vetiev hornej mezenterickej artérie alebo žily sa po disekcii peritoneálneho listu 5-6 cm od okraja čreva cievy izolujú, transfektujú a podviažu. Pri rozsiahlych resekciách s priesečníkom hornej mezenterickej artérie alebo žily sa vykonáva klinová resekcia mezentéria. Kmeň hornej mezenterickej artérie je pretínaný tak, aby nezanechával veľký „slepý“ pahýľ vedľa odchádzajúcej pulzujúcej vetvy.
Po resekcii v medziach spoľahlivo životaschopných tkanív sa aplikuje end-to-end anastomóza podľa jednej zo všeobecne prijatých techník. Ak dôjde k výraznému rozporu medzi koncami resekovaného čreva, vytvorí sa anastomóza zo strany na stranu.
Najvhodnejším riešením je často oneskorená anastomóza. Dôvodom pre takúto taktiku sú pochybnosti o presnom určení životaschopnosti čreva a mimoriadne závažnom stave pacienta počas operácie. V takejto situácii je operácia ukončená zošitím pahýla resekovaného čreva a aktívnym nazointestinálnym odtokom adduktora tenkého čreva. Po stabilizácii stavu pacienta na pozadí intenzívnej terapie (zvyčajne v priebehu jedného dňa) počas relaparotómie sa nakoniec hodnotí intestinálna životaschopnosť v resekčnej zóne, v prípade potreby sa vykoná resekcia a až potom sa aplikuje interintestinálna anastomóza.
Ak sa zistia príznaky neživotnosti slepého čreva a stúpajúceho čreva, je potrebné spolu s resekciou tenkého čreva vykonať pravostrannú hemikolektómiu. V tomto prípade je operácia ukončená ileotransverseostómiou.
Nekrotické zmeny nachádzajúce sa v ľavej polovici hrubého čreva si vyžadujú resekciu sigmoidného hrubého čreva (s trombózou vetiev dolnej mezenterickej artérie alebo neokluzívnym narušením prietoku mezenterickej krvi) alebo ľavostrannú hemikolektómiu (s uzáverom kmeňa dolnej mezenterickej artérie). Vzhľadom na vážny stav pacientov a vysoké riziko zlyhania primárnej hrubého čreva by sa operácia mala spravidla zaviesť zavedením kolostómie.
Keď sa zistí črevná gangréna, je vhodné použiť nasledujúce poradie chirurgického zákroku. Najskôr sa vykoná resekcia zreteľne nekrotických črevných slučiek pomocou klinovitého vyrezania mezentérie, takže oblasti s pochybnou životaschopnosťou zostanú. V tomto prípade je operácia mezenterických artérií oneskorená o 15-20 minút, avšak oneskorenie je kompenzované lepšími podmienkami pre ďalšiu operáciu, pretože opuchnuté neživotaschopné črevné slučky komplikujú zákrok na mezenterických cievach. Okrem toho takýto operačný postup zabráni prudkému zvýšeniu endotoxikózy po obnovení prietoku krvi cievami mezentéria, jej možného flegmónu a do istej miery zastaví infekciu brušnej dutiny a rozvoj hnisavého zápalu pobrušnice. Pahýly resekovaného čreva sa zašijú prístrojom typu UKL a umiestnia sa do brušnej dutiny. Potom sa vykoná zásah do ciev. Po eliminácii arteriálnej oklúzie je možné konečne posúdiť životaschopnosť zvyšných črevných slučiek, rozhodnúť sa, či je potrebná ďalšia resekcia čreva a či existuje možnosť anastomózy.
Intervenciu v čreve je vhodné ukončiť nazointestinálnou intubáciou, ktorá je nevyhnutná na boj proti pooperačnej paréze a endotoxikóze. Sanitácia a drenáž brušnej dutiny sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri iných formách sekundárnej peritonitídy.
V pooperačnom období intenzívna starostlivosť zahŕňa opatrenia zamerané na zlepšenie systémového a tkanivového obehu, čo je obzvlášť dôležité pre stav črevnej mikrovaskulatúry, udržanie adekvátnej výmeny a okysličenia plynov, nápravu metabolických porúch a boj proti toxémii a bakterémii. Je potrebné mať na pamäti, že resekcia neživotaschopného čreva neodstraňuje závažné systémové poruchy, ktoré sa môžu v bezprostrednom pooperačnom období dokonca zhoršiť.
Nízka odolnosť pacientov predisponuje k rozvoju všeobecných chirurgických komplikácií (brušných chirurgická sepsa, zápal pľúc, tromboembolizmus pľúcne tepny). Týmto komplikáciám je možné zabrániť pomocou komplexnej intenzívnej terapie. Zároveň budú akékoľvek konzervatívne opatrenia na opakovanie alebo progresiu vaskulárnej oklúzie zbytočné. Hlavné diagnostické úsilie v pooperačnom období by malo byť zamerané na identifikáciu prebiehajúcej črevnej gangrény a peritonitídy.
U pacientov s pokračujúca črevná gangréna zaznamenajte pretrvávajúcu leukocytózu a výrazný bodný posun s tendenciou k zvýšeniu, zvyšuje sa ESR. Vývoj hyperbilirubinémie a postupná akumulácia dusíkatých odpadov v krvi sú charakteristickými znakmi pokračujúcej črevnej gangrény, ktorá naznačuje hlboké toxické poškodenie parenchýmu pečene a obličiek. Napriek veľkému množstvu vstrekovanej tekutiny a významným dávkam diuretík tok moču postupne klesá až do anúrie. Štúdium moču odhaľuje vývoj toxickej nefrózy, ktorá sa prejavuje pretrvávajúcou a zvyšujúcou sa proteinúriou, cylindrúriou a mikrohematúriou. Primerané podozrenia na pokračovanie črevnej gangrény sú náznakmi núdzovej relaparotómie.
Včasná cielená (programovateľná) relaparotómia sa vykonáva za účelom monitorovania stavu brušnej dutiny alebo aplikácie oneskorenej anastomózy. Potreba opakovanej revízie brušnej dutiny vzniká v prípadoch, keď po revaskularizácii príznaky pochybnej intestinálnej životaschopnosti (edém, intestinálna cyanóza, oslabená peristaltika a pulzácia tepien pozdĺž mezenterického okraja) pretrvávajú v celom čreve (najmä v tenkom čreve) alebo na jeho zvyšnej tenkej časti po rozsiahla resekcia.
Známky pochybnej životaschopnosti zvyčajne vymiznú do 12-24 hodín alebo sa vyvinie zjavná gangréna čreva a v operatívnych prípadoch je možné počas programovanej relaparotómie odstrániť obmedzené oblasti postihnutého čreva bez toho, aby sa čakalo na rozvoj rozšírenej peritonitídy a intoxikácie. Čas na relaparotómiu je 24 až 48 hodín po počiatočnej operácii. Opakovaný zásah do istej miery zhoršuje stav pacienta. Zároveň je to efektívny spôsob záchrany významnej časti pacientov s poruchami mezenterického prietoku krvi.
B.C. Saveliev, V.V. Andriyashkin
Prístup - stredná laparotómia. Revidujú sa mezenterické cievy, stanoví sa úroveň a typ oklúzie (embólia, trombóza, ateroskleróza), stav kolaterálneho obehu, stav čreva, dĺžka infarktu. Najskôr sa odporúča (IV Spiridonov, 1973) resekovať zreteľne nekrotické črevné slučky s ekonomickou excíziou mezentérie a ponechať črevné slučky s pochybnou životaschopnosťou. Potom sa vykoná operácia na cievach.
Spravidla sa obmedzuje na jednoduchý zásah - tromboembolektómia. Indikácie pre dlhodobejšie rekonštrukčné zákroky (endarterektómia, bypass) sú veľmi závažné z dôvodu závažnosti celkového stavu pacientov. Roztok novokaínu sa vstrekuje do mezenterického koreňa. Po obnovení krvného obehu sa nakoniec hodnotí životaschopnosť „pochybných“ oblastí čreva.
Hlavný kmeň hornej mezenterickej artérie je izolovaný pod priečnym hrubým črevom alebo nad ním cez gastrointestinálne väzivo. Únos priečneho hrubého čreva smerom hore a napätie jeho mezenteria a a. colica media uľahčujú detekciu hornej mezenterickej artérie.
Prístupné a pohodlné pre embolektomickú časť hornej mezenterickej artérie - medzi odletom a. pancreaticoduodenalis inferior a a. colica media. Artéria má dostatočne veľký priemer a pri embolektómii sa otvára priečnou artériotomiou. Embolus a trombus sa odstránia pomocou krvného tlaku, keď je aorta zvieraná rukou distálne od ústia mezenterickej artérie pomocou dojacích alebo balónkových katétrov (IV Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).
V prípade závažného stavu pacienta je možné embóliu vtlačiť (bez artériotomie podojením) do aorty a vnútornej iliakálnej artérie (príslušné cievy sa musia upnúť) alebo do jednej z hlavných panvových artérií a potom do femorálnej artérie s následným odstránením (Eastcott, 1969).
Po odstránení prekážky sa do tepny vstrekne 10 000 U heparínu a 20 - 30 ml 0,25% roztoku novokaínu. Rana sa zašije atraumatickou niťou 5-0 alebo 6-0, alebo sa použije autovenózna náplasť.
Po chirurgickom zákroku môže črevná gangréna pokračovať, najmä ak sa vyskytujú pochybné oblasti čreva s vysokou oklúziou. V takýchto prípadoch môže byť úspešná relaparotómia počas prvých 24–48 hodín po operácii s resekciou črevného segmentu.
Po obnovení krvného obehu v črevách sa pacienti podrobujú intenzívnej liečbe a často resuscitačným opatreniam v prípade kolapsu v dôsledku akútneho vývoja metabolickej acidózy a hyperkaliémie. 5-10 minút pred obnovením pulzujúceho prietoku krvi v mezenterickej artérii, ako aj v pooperačné obdobie roztok hydrogenuhličitanu sodného, \u200b\u200bdextránu, sa naleje do žily. Pri poklese tlaku sa podáva krv, podáva sa polyglucín, hydrokortizón. Dlhodobé zníženie tlaku môže spôsobiť opakovanú trombózu ciev a progresiu ischemického poškodenia čreva.
„Chirurgia aorty a veľkých ciev“, A.A. Shalimov
Akútna oklúzia mezenterických ciev je pomerne zriedkavé ochorenie a vyskytuje sa podľa DF Skripnichenko (1970) u 3% pacientov s akútnou intestinálnou obštrukciou. Najčastejšie je črevný infarkt spôsobený upchatím hornej mezenterickej artérie vetví v dôsledku embólie (60 - 90%) alebo akútnej trombózy (10 - 30%). Hlavným zdrojom embólie sú srdcové tromby pri reumatických a aterosklerotických léziách, infarkt myokardu, endokarditída, ...
Akútna črevná ischémia spôsobuje progresívne zmeny pri absencii kolaterálneho prietoku krvi, ktoré sa stávajú nevratnými po 2-4-6 hodinách. Črevnú životaschopnosť je možné obnoviť, ak sa v tomto období vylúčia poruchy prietoku krvi. Avšak aj keď nie je potrebná resekcia čreva, následky ischemického infarktu zostávajú vo forme fibrózy so zhoršenou absorpciou a motoricko-sekrečnými funkciami čreva s normálnym makroskopickým obrazom. Kedy ...
Klinický obraz akútna obštrukcia mezenterické artérie sú v mnohom podobné akútnemu brušnému syndrómu inej etiológie. Akútne progresívny priebeh je veľmi charakteristický a zároveň, najmä v počiatočnom období, nedostatočný objektívny údaj. Bolesť brucha - prvý a hlavný príznak - sa objaví náhle. Bolesť je silná, zvyčajne konštantná, v pupočnej oblasti a potom v celej oblasti brucha ...
Toto ochorenie sa musí líšiť od perforovaného žalúdočného vredu, akútnej pankreatitídy, cholecystitídy, infarktu myokardu, ktoré sa vyskytujú pri syndróme pseudoabdominálnej angíny. Včasná včasná diagnostika ochorenia je zložitá aj v typických prípadoch. U asi 6% pacientov je diagnostikovaná včas (Schlosser et al., 1975). Problémy s diagnostikou spočívajú na jednej strane vo vzácnosti choroby a na druhej strane vo veľmi krátkom období od ...
Liečba akútnej obštrukcie mezenterických ciev je chirurgická. Predoperačná príprava zahŕňa premedikáciu, nazogastrickú intubáciu s konštantnou aspiráciou žalúdočného obsahu, katetrizáciu žíl na meranie venózneho tlaku a intravenóznych infúzií, stanovenie krvnej skupiny, faktora Rh a elektrolytov (je obzvlášť dôležité stanoviť hladinu draslíka v sére, ktorá sa môže výrazne zvýšiť), intravenózne transfúzia roztoku glukózy s inzulínom, plazma, hemodéza, reopolyglucín, ...
Embolizmus hornej mezenterickej artérie sa prejavuje akútnym nástupom intenzívnej bolesti brucha, obvykle lokalizovanej v pupočnej oblasti, niekedy však v pravom dolnom kvadrante brucha. Intenzita bolesti často nezodpovedá údajom získaným pri objektívnom vyšetrení takýchto pacientov. Brucho zostáva na pohmat mäkké alebo vo svaloch prednej brušnej steny je len mierna bolesť a napätie. Často je počuť črevnú peristaltiku. Pacienti s vynikajúcou embóliou mezenterickej artérie majú často nevoľnosť, zvracanie a často hnačky. V počiatočných štádiách ochorenia štúdia výkalov odhaľuje pozitívnu reakciu na skrytú krv, aj keď vo výkaloch zvyčajne nie je veľké množstvo krvi.
Pri starostlivom zhromažďovaní anamnézy choroby možno predpokladať príčinu vývoja embólie. V klasickej verzii majú takíto pacienti vždy príznaky choroby. kardiovaskulárneho systému, najčastejšie fibrilácia predsiení, nedávny infarkt myokardu alebo reumatické ochorenie chlopní. Pri dôkladnom odbere anamnézy sa často zistí, že u pacientov sa predtým vyskytli epizódy embólie, a to buď vo forme mŕtvice, alebo vo forme embólie periférnych artérií. Pomocou angiografie je možné stanoviť nasledujúce možnosti lokalizácie embólií:
Ústie (5,2%)
- je narušený prísun krvi do celého tenkého čreva a pravej polovice hrubého čreva
Segment I (64,5%) - embólia je lokalizovaná na pôvod média a.colica
- rovnako ako pri lokalizácii embólie v ústach hornej mezenterickej artérie je narušený prívod krvi do celého tenkého čreva a pravej polovice hrubého čreva
Segment II (27,6%) - embólia je lokalizovaná v oblasti medzi miestami pôvodu a.colica media a a.ileocolica
- je narušený prísun krvi ileum a stúpajúce hrubé črevo k hepatálnemu ohybu
III segment (7,9%) - embólia je lokalizovaná v oblasti pod výtokom a.ileocolica
- je narušený prísun krvi do ilea
Kombinácia embólie segmentu I s oklúziou dolnej mezenterickej artérie
- je narušený prísun krvi do celého tenkého a hrubého čreva
Liečba. Na liečbu embolizácie hornej mezenterickej artérie bolo navrhnuté veľké množstvo konzervatívnych spôsobov liečby. Aj keď sú konzervatívne metódy liečby niekedy úspešné u pacientov s akútnou embóliou hornej mezenterickej artérie, najlepšie výsledky sa pri chirurgickom zákroku stále pozorujú. Po laparotómii sa horná mezenterická artéria zvyčajne otvára bočne v mieste svojho vzniku z aorty za pankreasom. Vykoná sa embolektómia a po obnovení prietoku krvi hornou mezenterickou artériou sa tenké črevo starostlivo vyšetrí, aby sa určila jeho životaschopnosť. Na identifikáciu ireverzibilných ischemických zmien v črevnej stene bolo vyvinuté pomerne veľké množstvo rôznych testov. Najčastejšie sa robí bežné vyšetrenie čreva, čo je často celkom dosť. Konečný záver o stave črevnej steny sa urobí po 30-minútovom zahriatí čreva, a to buď spustením do brušnej dutiny, alebo zakrytím obrúskom navlhčeným v slanom roztoku. V prítomnosti známok nekrózy sa vykonáva resekcia čreva s uložením end-to-end interintestinálnej anastomózy pomocou zošívačky. Po operácii je pacient odoslaný na jednotku intenzívnej starostlivosti. Niekedy sa u pacientov, ktorí podstúpili resekciu čreva kvôli nekróze v dôsledku akútnej embólie hornej mezenterickej artérie, uskutoční druhá operácia po 24 hodinách, takzvaná, s cieľom preskúmať anastomované okraje čreva a zabezpečiť ich životaschopnosť. Niektorí chirurgovia počas prvej operácie radšej neukladajú interintestinálnu anastomózu, ale zošívajú oba konce čreva pomocou zošívačiek. Počas reoperácie sa v prítomnosti životaschopného čreva aplikuje interintestinálna anastomóza.
Existuje niekoľko dôvodov pre pomerne vysokú úmrtnosť po embolektómii z hornej mezenterickej artérie. Takíto pacienti majú často veľmi ťažké kardiovaskulárne ochorenia, ktoré neumožňujú podstúpiť väčšie chirurgické zákroky. Niekedy sa diagnostikuje embólia vyššej mezenterickej artérie neskoro, čo vedie k rozvoju rozsiahlej nekrózy čreva. Systémové septické komplikácie a enterálna nedostatočnosť v dôsledku resekcie veľkej časti čreva tiež zhoršujú stav pacienta a často vedú k smrti.
Trombóza mezenterickej artérie je porušením krvného obehu v mezenterických cievach. Tento stav je v 25% prípadov príčinou vzniku akútnej črevnej ischémie. Patológia je vyjadrená silnou bolesťou v dolnej časti brucha, ktorá je sprevádzaná krvavými nečistotami a šokom. Aby pacientovi pomohol, musí urgentne vykonať operáciu.
Za prívod krvi je zodpovedná horná mezenterická artéria tenké črevo, slepá, stúpajúca a priečna časť hrubého čreva. Časť priečneho čreva, celé hrubé črevo, sigmoid a konečník sú napájané z dolnej mezenterickej artérie. Najčastejšie je ovplyvnená horná mezenterická artéria, ktorá je zodpovedná za prívod krvi do tráviaceho traktu ako celku. Nemožno však vylúčiť zmiešanú léziu mezenterických žíl a tepien. Najskôr trombus upchá lúmen jednej cievy a potom sa vyvinie chronická obštrukcia inej cievy. Muži nad 50 rokov najčastejšie trpia patológiou.
Doteraz trombóza mezenterických artérií zostáva pre chirurgov urgentným problémom. Vysvetľujú to nielen ťažkosti s diagnostikou patologického stavu, ale aj skutočnosť, že ho možno vyprovokovať z mnohých dôvodov a často vedie k smrti pacienta.
Trombóza mezenterickej artérie môže byť spôsobená niekoľkými dôvodmi, vrátane:
Odložené operácie srdcovej aorty.
Prítomnosť nádoru malígnej povahy v tele.
Hyperkoagulácia krvi, polycytémia vera, trombocytóza, kosáčiková anémia.
Obdobie nosenia dieťaťa.
Recepcia hormonálne lieky na účely antikoncepcie.
Paraneoplastický syndróm.
Infekcia orgánov nachádzajúcich sa v peritoneálnej dutine vrátane divertikulitídy, apendicitídy atď.
Cirhóza pečene s portálnou hypertenziou vedúcou k venóznej kongescii.
Chirurgický zákrok sprevádzaný poranením mezenterickej artérie.
Uloženie anastomózy.
Dekompenzovaná choroba.
Pri trombóze je mezenterická artéria blokovaná trombotickými masami. V dôsledku toho sa prietok krvi spomalí, čo vedie k patologickým zmenám v orgáne.
Existujú tri možné možnosti rozvoja tohto patologického stavu. V prvom prípade je možné prietok krvi obnoviť spontánne alebo s pomocou lieky (trombóza s kompenzáciou prietoku krvi mezenterickou artériou). V takom prípade nebude narušená činnosť čreva.
V druhom prípade bude narušený prietok krvi viesť k rôznym črevným ochoreniam (trombóza so subkompenzovaným prietokom krvi z mezenterickej artérie).
V treťom prípade narušený prietok krvi spôsobuje hnisavú peritonitídu, sepsu a smrť pacienta (dekompenzovaná trombóza).
Starí ľudia.
Pacienti so zhubnými nádormi pobrušnice.
Pacienti, ktorí podstúpili fibriláciu predsiení.
Akútna trombóza mezenterických artérií má náhly nástup. Do popredia sa dostávajú silné bolesti. Sú lokalizované v bruchu a postupujú ako kontrakcie. Osoba nie je schopná zostať na jednom mieste, neustále sa ponáhľa pri hľadaní pohodlnej polohy tela, ktorá zmierni bolesť. Pacient sa cíti najlepšie, keď sú kolená pevne stlačené na žalúdok.
Ďalšie príznaky trombózy mezenteriálnych artérií:
Pacient je nevoľný, môže sa vyskytnúť zvracanie. Žlč a krv sa nachádzajú vo zvratkoch. Potom začne zvracanie prichádzať k zápachu výkalov.
Stolica je tekutá, je v nej viditeľná krv.
Pokožka tváre a tela sa stáva cyanotickou.
Môže sa vyvinúť šok.
Po 6-12 hodinách od začiatku vývoja patologického procesu sa bolesť stáva menej intenzívnou. Zároveň získava jasnejšiu lokalizáciu, to znamená, že sa nerozšíri po celom pobrušnici, ale koncentruje sa v črevnej oblasti.
V oblasti medzi pupkom a ohanbím je cítiť tesnenie podobné nádoru.
Zdravotný stav pacienta sa zhoršuje: pulz sa zrýchľuje, ale krvný tlak sa vráti do normálu.
Po 18-36 hodinách od začiatku prvých príznakov sa u pacienta vyvinie zápal pobrušnice. Jeho stav sa prudko zhoršuje, bolesť sa stáva neuveriteľne intenzívnou, najmä pri fyzickej aktivite. Známky intoxikácie tela sa zvyšujú.
Pacient nemôže vyprázdniť črevá, pretože sa vyvinie jeho paralytická obštrukcia.
Vo svojom vývoji teda trombóza mezenterických artérií prechádza tromi fázami: hyperaktívnou fázou (prvých 6 - 12 hodín), paralytickou fázou (12 - 18 hodín) a šokom (18 - 36 hodín).
Pri vyšetrení pacienta, ktorý spadol do lekársky ústav v prvých hodinách po nástupe trombózy lekár zistí mäkké brucho, účasť peritoneálnej steny na dýchaní. Neexistujú žiadne príznaky vnútorného podráždenia pobrušnice, to znamená, že závažnosť patológie nezodpovedá počiatočným príznakom ochorenia. To je jeden z faktorov, ktoré komplikujú správnu diagnózu. Zvýšenie telesnej teploty a príznaky podráždenia pobrušnice sa prejavia až v štádiu zápalu pobrušnice, keď bude pacientovi ťažké pomôcť.
Je bezpodmienečne potrebné skontrolovať u pacienta, či nemal v minulosti záchvat angíny pectoris s bolesťami brucha, ktorý by sa vyskytol po jedle. Spravidla asi 50% pacientov s trombózou mezenterických tepien dáva kladnú odpoveď na túto otázku. Pretože proces trávenia potravy prispieva k zvýšeniu črevnej perfúzie, pacient môže trpieť vyčerpaním, pretože u týchto pacientov sa často objaví strach z jedenia a sýtosť nastane oveľa rýchlejšie.
Také stavy v anamnéze, ako je ischemická choroba srdca, ateroskleróza, vyhladzujúca endarteritída, ako aj chirurgické zákroky na aorte, môžu naznačovať trombózu mezenterickej artérie.
Čo by ste mali venovať pozornosť:
Na pozadí vývoja črevnej nekrózy môže bolesť trochu ustúpiť. Pacienti to považujú za trend zlepšovania, čo je mylná viera.
Lieky proti bolesti omamných látok neznižujú intenzitu bolestivých pocitov. Na začiatku vývoja príznakov trombózy sú spazmolytiká oveľa účinnejšie.
S progresiou ochorenia sa zvyšuje intoxikácia tela.
Príznaky trombózy najčastejšie nezodpovedajú závažnosti ischemickej choroby čriev.
Na vykonanie vysokokvalitnej diagnostiky je potrebné vykonať nasledujúce štúdie:
Röntgen čreva. Je potrebné venovať pozornosť takým indikátorom, ako sú: nadmerné napínanie čreva, jeho zhrubnutá stena atď. Špecifickosť metódy nepresahuje 30%.
CT čreva. Známky trombózy mezenterickej artérie: opuch črevnej steny, krvácanie v určitých častiach čreva. Táto metóda umožňuje vizualizáciu trombu. CT s vaskulárnou angiografiou je však konkrétnejšia. Táto štúdia odhalila trombózu v 94% prípadov.
Črevná angiografia. Umožňuje stanoviť správnu diagnózu v 88% prípadov.
UZGD má špecifickosť v 92-100% prípadov. Ak sa však trombus nachádza mimo veľkých ciev, potom štúdia neumožní jeho detekciu. Preto sa táto metóda nepovažuje za základ, pretože sa považuje za pomocnú.
Ďalšie metódy, ktoré umožňujú objasniť diagnózu: MRI (nevýhody: nákladný výskum, nedostatok potrebného vybavenia na mnohých klinikách, ale vysoká špecifickosť metódy), echokardiografia (umožňuje objasniť zdroj trombu), EKG atď.
Pacient musí brať krv na biochemické a všeobecná analýza, ako aj na uskutočnenie koagulogramu.
Po prijatí do nemocnice je pacient umiestnený na jednotku intenzívnej starostlivosti.
Je zobrazený ďalšia liečba:
Obnovenie rovnováhy vody a solí v tele.
Korekcia hladín elektrolytov.
Oxygenoterapia.
Ak existujú dôkazy, pacientovi sa podá transfúzia krvi.
Kontrola tlaku a moču.
Umiestnenie nazogastrickej sondy.
Normalizácia práce srdcového svalu.
Úľava od bolesti.
Predpisovanie širokospektrálnych antibakteriálnych liekov.
Užívanie liekov:
Zavedenie papaverínu cez katéter do postihnutej časti čreva. Liečivo sa podáva počas celého dňa (toto je minimálne obdobie pre droga). Nie je možné kombinovať použitie papaverínu a heparínu.
Zavedenie trobolytík katétrom za predpokladu, že sa u pacienta ešte nevyvinula peritonitída alebo črevná nekróza. Je dôležité vykonať tento postup najneskôr 8 hodín po objavení sa príznakov. Ak sa stav pacienta po 4 hodinách nezlepší, odporúča sa operácia.
Zavedenie heparínu s následným prechodom na warfarín.
Chirurgia:
Črevná resekcia je predpísaná za predpokladu, že sa u pacienta vyvinie zápal pobrušnice.
Revaskularizácia s ďalšou anastomózou sa môže tiež považovať za metódu chirurgickej liečby trombózy mezenterických artérií.
Podľa rôznych autorov môže smrť pacientov s mezenterickou trombózou dosiahnuť 50 - 100%. Presnejšia predpoveď závisí od rýchlosti obehu pre lekárska pomoc... To zhoršuje skutočnosť, že mnoho pacientov chodí k lekárovi s už vyvinutými alebo zápalmi pobrušnice. Ak pacient operáciu odmietne, potom v 100% prípadov dôjde k úmrtiu.
Prevencia trombózy mezenteriálnych artérií
Prevencia trombózy mezenteriálnych artérií sa znižuje na zdravým spôsobom život, prestať fajčiť. Je tiež dôležité sledovať telesnú hmotnosť, aby ste sa vyhli obezite.
Je nevyhnutné liečiť všetky choroby, ktoré ohrozujú tvorbu krvnej zrazeniny. Hovoríme o ateroskleróze, reumatizme, arytmiách atď.
Vzdelanie: Moskovská štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva (1996). V roku 2003 získal diplom od Vzdelávacieho a vedeckého lekárskeho strediska správneho oddelenia prezidenta Ruskej federácie.