محتوى المقال

الإنتان (تسمم الدم) هو عدوى قيحية عامة غير محددة تسببها مسببات الأمراض المختلفة ، ولا سيما الكائنات الحية الدقيقة الموجودة في بؤرة صديدي محلي أولي. للإنتان مظاهر سريرية نموذجية لا تعتمد على نوع العامل الممرض ، مسار شديد ، يتميز بغلبة مظاهر التسمم على التغيرات التشريحية المحلية وارتفاع معدل الوفيات. يعتمد الفهم الحديث للإنتان إلى حد كبير على تعريفات هذه الحالة المرضية والظروف ذات الصلة ، التي وافق عليها إجماع شيكاغو للخبراء (1991 ، الولايات المتحدة الأمريكية) وأوصى بها المؤتمر الثاني للجراحين في أوكرانيا (1998 ، دونيتسك) للتطبيق العملي في الصحة العامة.

تعريفات الإنتان والظروف ذات الصلة (إجماع خبراء شيكاغو ، 1991 ، الولايات المتحدة الأمريكية):

عدوى - ظاهرة متأصلة في الإنسان ، تتمثل في استجابة الجسم الالتهابية لغزو الكائنات الحية الدقيقة في أنسجته ، والتي عادة ما تكون عقيمة.
تجرثم الدم - وجود بكتيريا متصورة (يمكن اكتشافها بالعين تحت المجهر) في الدم.
متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) - الاستجابة الالتهابية الجهازية للجسم لعوامل مؤلمة مختلفة ، يظهر ظهورها بطريقتين على الأقل من الطرق التالية:
- ترتفع درجة حرارة الجسم أكثر من 38 درجة مئوية أو تنخفض عن 36 درجة مئوية ؛
- تسرع القلب أكثر من 90 نبضة في الدقيقة ؛
- تكرار حركات الجهاز التنفسي أكثر من 20 في الدقيقة الواحدة ، أو РСо2 32 - يزيد عدد الكريات البيض في الدم عن 12109 / لتر أو أقل من 4104 / لتر ، أو أكثر من 10٪ من أشكالها غير الناضجة في تعداد كريات الدم البيضاء
الإنتان - متلازمة المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة الناتجة عن ظهور بؤرة للعدوى في الجسم.
تعفن الدم الشديد - تعفن الدم المصحوب بخلل في وظائف الأعضاء ونقص تدفق الدم وانخفاض ضغط الدم الشرياني. قد تكون اضطرابات نقص التروية والتروية مصحوبة (على سبيل المثال لا الحصر) بالحماض اللبني أو قلة البول أو اختلال وظيفي حاد في الجهاز العصبي المركزي.
الصدمة الإنتانية - تعفن الدم المصحوب بانخفاض ضغط الدم الشرياني الذي لا يتم القضاء عليه حتى عن طريق العلاج المكثف بالتسريب واضطرابات التروية التي لا تقتصر على الحماض اللبني أو قلة البول أو الاضطرابات الحادة في وظائف الجهاز العصبي المركزي. في المرضى الذين يتلقون أدوية مؤثر في التقلص العضلي أو عقاقير ضغط الأوعية ، على الرغم من وجود اضطرابات التروية ، قد يكون انخفاض ضغط الدم غائبًا.
انخفاض ضغط الدم (انخفاض ضغط الدم الشرياني) هو حالة في الدورة الدموية يكون فيها ضغط الدم الانقباضي 90 ملم زئبق. فن. أو ينقص بمقدار 40 ملم زئبق. فن. من خط الأساس (في حالة عدم وجود أسباب أخرى واضحة لانخفاض ضغط الدم).
متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة (MDS) - اضطرابات وظائف الأعضاء لدى مرضى الأمراض الحادةالتي تجعل من المستحيل الحفاظ على التوازن دون تدخل طبي.
الإحصائيات الدقيقة لحالات الإنتان في أوكرانيا غير معروفة. في الولايات المتحدة ، يتم تسجيل 300-400 ألف حالة إصابة بهذا المرض كل عام. تظل الصدمة الإنتانية هي السبب الأكثر شيوعًا للوفاة في وحدات العناية المركزة ، حيث يصاب بها 40 ٪ من المرضى. على الرغم من العلاج المكثف ، فإن معدل الوفيات في الإنتان يصل إلى 50-60 ٪ ، حيث يتطور الإنتان نتيجة تفاعل ثلاثة عوامل رئيسية - الكائنات الحية الدقيقة ، وكذلك آليات الدفاع المحلية والنظامية للكائن الحي. العوامل الرئيسية المرتبطة بزيادة الإصابة بهذا المرض هي:
- العلاج المبكر غير المناسب للجروح - بوابات دخول محتملة للعدوى وعدم كفاية علاج العدوى الجراحية القيحية (الدمامل ، الخراجات ، الباناريتيوم ، إلخ) والأمراض الحادة أو الجراحية (التهاب الزائدة الدودية ، التهاب المرارة ، التهاب البنكرياس ، إلخ) ؛
- استخدام المزيد والمزيد من العلاج الكيميائي للأورام ، والهرمونات ، و علاج إشعاعيالتي تضعف جهاز المناعة.
- استخدام الكورتيكوستيرويدات والعلاج المثبط للمناعة في زراعة الأعضاء وعلاج الأمراض الالتهابية ؛
- زيادة معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يعانون من عيوب في الدفاع المناعي وهي: مشاكل حديثي الولادة وكبار السن و كبار السنومرضى السكري والسرطان ومتلقي المتبرعين بالأعضاء والمرضى الذين يعانون من نقص الكريات البيض SPON أو المحببات ؛
- الاستخدام المكثف للأجهزة الطبية الغازية - الأطراف الصناعية وأجهزة الاستنشاق والقسطرة داخل الأوعية الدموية والمسالك البولية ؛
- الاستخدام غير المنضبط للمضادات الحيوية في كثير من الأحيان من قبل المرضى الخارجيين ، مما يخلق ظروفًا مواتية لظهور وتطور النباتات العدوانية المقاومة للمضادات الحيوية في الكائنات الحية (من خلال كل من التعديلات والطفرات).
ليس للإنتان فترة حضانة ، لكن بالضرورة له بوابة دخول للعدوى ، وهي تلف الجلد والأغشية المخاطية التي يدخل من خلالها الجسم ، والتركيز الأساسي (منطقة التهاب ناتج عن اختراق العدوى للأنسجة - خراجات ، فلغمون ، دمامل ، علم الأمراض الجراحي الحاد). يمكن المجادلة بوجود تعفن الدم إذا ، بعد التغلب على آليات الدفاع الخلطية والخلوية للكائن الحي ، يتكاثر عدد كبير من مسببات الأمراض شديدة الضراوة في الأنسجة ويطلق باستمرار بكتيريا وسمومًا جديدة في مجرى الدم (مسببة تسمم الدم) أو ، باستخدام الدورة الدموية كوسيلة نقل ، تشكل قيحية جديدة البؤر في الأعضاء الأخرى (تسبب العدوى النقيلية - إنتان الدم).
في كلتا الحالتين ، تكون شدة المسار السريري للمرض بسبب تسمم الدم ، أي وجود سموم بكتيرية في دم المريض.
على الرغم من حقيقة أن أي نوع من الكائنات الحية الدقيقة يمكن أن يسبب تطور متلازمة الإنتان أو الصدمة الإنتانية ، فغالبًا ما يتم تحديد هذه الحالة المرضية مسبقًا بواسطة البكتيريا سالبة الجرام. في مرضى العناية المركزة ، يتم تمثيل ثالوث عوامل الإنتان الرئيسية بواسطة Pseudomonas aeruginosa و Staphylococcus aureus والمكورات العنقودية سلبية المخثر. غالبًا ما تزرع الإشريكية القولونية من القناة البولية لدى هؤلاء المرضى. يشير الباحثون الحديثون أيضًا إلى زيادة في حدوث الإنتان الناجم عن النباتات إيجابية الجرام ، وخاصة المكورات العنقودية. تقل احتمالية تسبب الالتهابات اللاهوائية في تعفن الدم. يحدث الإنتان اللاهوائي ، كقاعدة عامة ، في الأشخاص الذين يعانون من آفات شديدة في الجسم بسبب وجود بؤر معدية داخل البطن أو الحوض.

التسبب في الإنتان

التسبب في تعفن الدم معقد للغاية. يتطور الإنتان باعتباره استمرارًا طبيعيًا للعدوى ، محاطًا بؤرة محلية ، حيث يستمر تكاثر الكائنات الحية الدقيقة. البادئ الرئيسي للإنتان هو إنتاج أو إطلاق البكتيريا للسموم الداخلية أو غيرها من المنتجات البكتيرية التي تسبب الالتهاب. يعمل الذيفان الداخلي على خلايا جسم الإنسان (الكريات البيض ، والصفائح الدموية ، والخلايا البطانية) ، والتي تبدأ في إنتاج وسطاء التهابات ومنتجات من روابط غير محددة ومحددة للدفاع المناعي. نتيجة لذلك ، تحدث متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية ، وأعراضها هي نقص أو ارتفاع الحرارة ، أو عدم انتظام دقات القلب ، أو عدم انتظام التنفس ، أو زيادة عدد الكريات البيضاء ، أو قلة الكريات البيض. نظرًا لأن الهدف الرئيسي لهذه الوسطاء هو البطانة الوعائية ، فإن تلفها المباشر أو غير المباشر ، أو تشنج الأوعية الدموية أو شلل جزئي في الأوعية الدموية ، أو انخفاض شدة تدفق الدم يؤدي إلى تطور متلازمة زيادة نفاذية الشعيرات الدموية ، والتي تتجلى في ضعف دوران الأوعية الدقيقة في الدم في جميع الأنظمة والأعضاء الهامة ، وتطور انخفاض ضغط الدم ، ونقص تدفق الدم ، أو اختلال وظيفي لفرد أو عدة أجهزة حيوية في الجسم. اضطراب الدورة الدموية الدقيقة وعدم كفاءتها هو نهاية ممرضة طبيعية للإنتان ، مما يؤدي إلى تطور أو تطور متلازمة فشل الأعضاء المتعددة ، وغالبًا ما يؤدي إلى وفاة المريض. يعتقد معظم الباحثين أن العلاج المتأخر أو غير الكافي للإنتان يؤدي إلى حقيقة أن هذه الآليات تبدأ في التقدم بغض النظر عن حالة التركيز الأساسي للالتهاب وإنتاج السموم الداخلية بواسطة الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض.

تصنيف تعفن الدم

يعتمد تصنيف الإنتان على مسبباته (الجرثومية إيجابية الجرام ، الجرثومية سلبية الجرام ، اللاهوائية البكتيرية ، الفطرية) ، وجود بؤرة للعدوى (المشفر الأولي ، حيث لا يمكن اكتشاف التركيز ، والثانوي ، حيث يتم الكشف عن التركيز الأساسي) ، توطين هذا التركيز (جراحي ، توليدي) أمراض النساء ، المسالك البولية ، تولد الأذن ، إلخ) ، سبب حدوثها (الجرح ، ما بعد الجراحة ، ما بعد الولادة ، إلخ) ، وقت الظهور (مبكرًا - يتطور في غضون أسبوعين من لحظة منشأ التركيز ، متأخرًا - يتطور بعد أسبوعين من اللحظة حدوث بؤرة) ، مسار سريري (خاطف ، حاد ، تحت الحاد ، مزمن ، صدمة إنتانية) وشكل (تسمم الدم ، تسمم الدم ، إنتان الدم).

عيادة الإنتان

الصورة السريرية للإنتان متنوعة للغاية ، فهي تعتمد على شكل المرض ومساره السريري ، ومسببات العامل المسبب ومدى ضراوته. العلامات الكلاسيكية للإنتان الحاد هي فرط أو انخفاض حرارة الجسم ، عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام التنفس ، تدهور الحالة العامة للمريض ، خلل في الجهاز العصبي المركزي (الإثارة أو الخمول) ، تضخم الكبد والطحال ، وأحيانًا اليرقان ، والغثيان ، والقيء ، والإسهال ، وفقر الدم ، ونقص الكريات البيض ، ونقص الكريات البيض. يشير الكشف عن بؤر العدوى المنتشرة إلى انتقال الإنتان إلى مرحلة تسمم الدم. الحمى هي الشكل الأكثر شيوعًا وأحيانًا المظهر الوحيد للإنتان. في بعض المرضى ، قد يكون انخفاض حرارة الجسم علامة مبكرة للإنتان ، على سبيل المثال في الأشخاص الهزال أو المثبطين للمناعة ، ومدمني المخدرات ، ومتعاطي الكحول ، ومرضى السكر ، والذين يستخدمون الكورتيكوستيرويدات. لذلك ، يجب أن نتذكر أنه لا يمكن أن تكون درجة حرارة الجسم المنخفضة أو الطبيعية أساسًا لاستبعاد تشخيص الإنتان والصدمة الإنتانية.
في الوقت نفسه ، يعاني المرضى المصابون بالإنتان من عدد من المظاهر السريرية الناتجة عن اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة ووظائف الأجهزة والأعضاء الحيوية ، ولا سيما القلب والأوعية الدموية (انخفاض ضغط الدم ، انخفاض حجم الدم المنتشر ، عدم انتظام دقات القلب ، اعتلال عضلة القلب ، التهاب عضلة القلب السام ، قصور القلب والأوعية الدموية الحاد ) ، الجهاز التنفسي (تسرع النفس ، فرط التنفس ، متلازمة الضائقة التنفسية ، الالتهاب الرئوي ، خراج الرئة) ، الكبد (تضخم الكبد ، التهاب الكبد السام ، اليرقان) ، المسالك البولية (آزوتيميا ، قلة البول ، التهاب الكلية السام ، الفشل الكلوي الحاد) والجهاز العصبي المركزي (الصداع ، تهيج ، اعتلال دماغي ، غيبوبة ، هذيان).
تتيح الدراسات المختبرية تحديد العديد من أمراض الدم في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم (زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات ، وتحول عدد الكريات البيض إلى اليسار ، ونقص الكريات البيض ، والتفريغ أو الحبيبات السامة للكريات البيض ، وفقر الدم ، ونقص الصفيحات الدموية) والكيمياء الحيوية (البيليروبين الدم ، وفقر الدم ، ونقص البروتينات في الدم الفوسفاتيز ، انخفاض في محتوى الحديد الحر ، وما إلى ذلك) التغييرات. يمكنك أيضًا تحديد علامات تطور متلازمة DIC ، واضطرابات القاعدة الحمضية (الحماض الأيضي ، والقلاء التنفسي). الفحص البكتريولوجي (بذر) الدم يكشف عن البكتيريا المسببة للأمراض فيه.
الشرط الوحيد لبقاء المريض المصاب بالإنتان هو العلاج المناسب المبكر.

تشخيص تعفن الدم

المهمة الرئيسية للأطباء هي اليقظة المستمرة ضد الإنتان والتشخيص المبكر له. الاتجاهات الرئيسية لتشخيص الإنتان:
1. الكشف في المريض عن معيارين على الأقل لـ SIRO من المعايير الأربعة التقليدية (نقص أو ارتفاع الحرارة ؛ تسرع القلب ؛ تسرع التنفس ؛ قلة الكريات البيض ، زيادة عدد الكريات البيضاء أو تحول تركيبة الكريات البيض إلى اليسار).
2. تحديد التركيز الأساسي للعدوى في المريض (الجرح القيحي ، الدمل ، الفلغمون ، الخراج ، إلخ).
إن تحديد معايير SIRS والتركيز الأساسي للعدوى لدى المريض يعطي أسبابًا للاشتباه في إصابته بالإنتان ، وبالتالي ، أدخله على وجه السرعة إلى المستشفى في قسم الجراحة وبدء العلاج المكثف.
يشير عدم وجود معايير سريرية لـ SIRS في مريض مصاب بمرض التهابي أو قيحي إلى مساره الخاضع للرقابة وأن تعميم العدوى لن يحدث.
يصعب تشخيص تعفن الدم في الحالات التي يظهر فيها المريض الذي لديه ملف جراحي (بأمراض جراحية أو بعد العمليات) علامات SIRS ، ولكن لا توجد علامات على وجود تركيز للعدوى.
في هذه الحالة ، يجب أن تكون التشخيصات معقدة وعاجلة. يجب أن يعني التعقيد استخدام أوسع نطاق من الدراسات من أجل تحديد موضع التركيز الأساسي للعدوى - سواء كان ذلك بالأداة (بالأشعة السينية ، والتصوير بالرنين المحوسب والمغناطيسي ، وتخطيط صدى القلب ، والموجات فوق الصوتية) ، والغزوي (ثقب أجزاء الجسم المشبوهة والتجاويف ، والفحوصات المهبلية والمستقيم ، مناظير البطن ، مناظير ، عمليات تشخيصية). الاستعجال يعني الانتهاء من هذه الدراسات في أقرب وقت ممكن. الدراسات المختبرية والوظيفية لتشخيص الإنتان ليست ذات أهمية مستقلة ، ومع ذلك ، فهي تسمح بتحديد درجة الضرر الذي يلحق بالنظم والأعضاء ، وعمق التسمم وعدد من المعلمات اللازمة لاختيار العلاج المناسب. يتيح الفحص البكتريولوجي للدم تحديد العامل المسبب للإنتان في حوالي 60٪ من المرضى. يجب أن تؤخذ مواد البذر في أوقات مختلفة من اليوم ، ويفضل في ذروة الحمى. للتشخيص البكتريولوجي ، يجب أخذ عينات الدم ثلاث مرات. في الوقت نفسه ، يجب أن نتذكر أن غياب البكتيريا المسببة للأمراض في الدم لا يستبعد تطور الإنتان - ما يسمى بالإنتان بدون تجرثم الدم وفقًا لنيستروم (نيستروم ، 1998).
الأساس لبدء علاج كامل للإنتان هو تحديد اثنتين من علاماته الأربع. علاوة على ذلك ، يجب إجراء فحص أعمق للمريض أثناء علاجه المكثف.

علاج الإنتان

يجب أن يتم علاج الإنتان فقط في مستشفى جراحي. يجب إجراؤها بالتوازي في اتجاهين:
- علاج الإنتان نفسه ، والذي يوفر العلاج الجراحي لبؤر العدوى المحلية الأولية ، و العلاج من الإدمان عدوى معممة بالمضادات الحيوية والمنشطات المناعية ؛
- القضاء على الأعراض والمتلازمات الناتجة عن الإنتان (نقص الحرارة وارتفاع الحرارة ، القلب والأوعية الدموية و توقف التنفس، والاختلالات في الجهاز العصبي المركزي ، وما إلى ذلك).

علاج مرضى الإنتان

العلاج القياسي:
يهدف العلاج بالمضادات الحيوية إلى تدمير العوامل المسببة للإنتان
(العلاج بالمضادات الحيوية أحادية أو مزدوجة أو ثلاثية).
العلاج المناعي (إعطاء مصل مضاد للبكتيريا ومنبهات مناعية للمريض).
جراحة:
فتح وتصريف الخراجات.
إزالة الغرسات والأطراف الاصطناعية والقسطرة المصابة ؛
استئصال النخر.
علاج الصدمة وفشل الأعضاء:
القضاء على اضطرابات القلب والأوعية الدموية والتمثيل الغذائي.
العلاج بالتسريب المتوافق مع الحجم والتكوين (إعطاء المحاليل الملحية وبدائل الدم ونقل الدم) ؛
إدخال الأدوية القلبية الوعائية والمضادة للالتهابات والعوامل المضادة للصفيحات والفيتامينات ومضادات الأكسدة) ؛
العلاج بالأكسجين (الأوكسجين عالي الضغط) ؛
إزالة السموم (امتصاص الدم ، غسيل الكلى ، فصادة البلازما ، امتصاص الأمعاء).
الأدوية المستخدمة في علاج الإنتان:
خاص بمسببات الأمراض:
مضاد الذيفان.
مصل مضاد للسموم الداخلية.
مادة مضادة للجرام إيجابية لجدار الخلية ؛
مادة مضادة للفطريات لجدار الخلية.
المضادات الحيوية الخاصة بمسببات الأمراض:
خاص بالوسطاء:
مضادات الوسطاء (مضادات الهيستامين والأدوية المضادة للسيروتونين ، مضادات TNF ، مضادات IL-1 ، مضادات PAF) ؛
الأجسام المضادة وحيدة النسيلة
مضادات المستقبلات.
الاستعدادات مع عمل مطهر متعدد التكافؤ:
ايبوبروفين؛
البنتوكسيفيلين.
أسيتيل سيستئين (ACC) ؛
اللاكتوفيرين.
بوليميكسين ب.
على الرغم من التقدم الكبير في علاج تعفن الدم ، فإن المرضى الذين يعانون من تعفن الدم والصدمة الإنتانية وفشل الأعضاء المتعددة يظلون مجموعة سريرية مع تصنيف عالي معدل الوفيات. إن الاكتشاف السريع لـ SIRS واستخدام العلاج المركب المبكر يقلل الوفيات في الإنتان بحوالي 25٪. مزيد من التحسين لنتائج علاج المرضى الذين يعانون من تعفن الدم يرتبط بشكل رئيسي مع تطور جديد عقاقير فعالةالسماح لمنع التأثير السلبي للعوامل المسببة للأمراض الرئيسية للإنتان - السموم والوسائط الالتهابية.

هذا رد فعل غير كافٍ أو ضار للجسم استجابة لإدخال مسببات الأمراض المختلفة ، مصحوبًا بتعميم العدوى ، في حين يتم فقدان قدرة الجسم المستقلة على مكافحتها.

على عكس الأمراض المعدية الأخرى ، فإن الإنتان ليس معديًا وليس له فترة حضانة محددة. يحدث الإنتان في 1-2 من كل 1000 مريض جراحي ، في أقسام الجراحة القيحية في كثير من الأحيان - حتى 20 ٪.

ينتشر الإنتان مرتين أكثر عند الرجال ، وفي سن 30-60 سنة. عند كبار السن والأطفال ، يحدث تعفن الدم في كثير من الأحيان ويكون أكثر حدة.

تصل نسبة الوفيات في حالة الإنتان إلى 60٪ وفي الصدمة الإنتانية 90٪.

نظريات الإنتان

1). النظرية البكتريولوجية (دافيدوفسكي ، 1928): جميع التغيرات في الجسم هي نتيجة دخول الكائنات الحية الدقيقة إلى الدم.

2). نظرية السمية (Saveliev ، 1976): جميع التغييرات تسبب السموم الخارجية والداخلية للكائنات الحية الدقيقة.

3). نظرية الحساسية (Roiks، 1983): السموم من الكائنات الحية الدقيقة تسبب الحساسية في الجسم.

4). نظرية التغذية العصبية (بافلوف وأتباعه): تعطى الأهمية الأساسية لدور الجهاز العصبي في تطور التغيرات في الجسم.

خمسة). نظرية السيتوكين (Ertel، 1991) يعكس وجهات النظر الحديثة بشكل كامل: الكائنات الحية الدقيقة تسبب زيادة تناول السيتوكينات (أي المواد التي تنظم المناعة المحددة وغير النوعية) في الدم. تبدأ العملية بإنتاج عامل نخر الورم (TNF) بواسطة الضامة ، مما يتسبب في إفراز الإنترلوكينات ، مما يؤدي إلى تلف وتطور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS). سرعان ما يتطور قمع الجهاز المناعي وينخفض \u200b\u200bبشكل حاد إفراز إنترلوكين 2 ، المسؤول عن تكوين الخلايا الليمفاوية T و B وتخليق الأجسام المضادة.

تصنيف تعفن الدم

وفقًا لغالبية علماء ياروسلافل ، بالإضافة إلى الإنتان ، يجب التمييز بين الحمى القيحية الارتشافية كعملية تسبقها.

تستمر الحمى القيحية الارتشافية لمدة أسبوع تقريبًا بعد فتح البؤرة القيحية وتتميز بمسار متموج ، مع وجود ثقافات دم سلبية على النباتات.

الإنتان هو حالة أكثر خطورة. يصنف الإنتان وفقًا للمعايير التالية:

1). بالحدوث:

• ابتدائي(مجفر) - يحدث بدون تركيز صديدي واضح.
• ثانوي- يتطور على خلفية وجود تركيز صديدي أو التهابي في الجسم.

2). عن طريق توطين التركيز صديدي الأساسي:

الجراحة ، أمراض النساء ، ما بعد الولادة ، الإنتان الوليدي ، المسالك البولية (الإنتان البولي) ، العلاج ، توتر الأذن ، الرتابة ، إلخ.

3). حسب نوع الممرض:

المكورات العنقودية ، العقديات ، القولونية ، الزائفة الزنجارية ، اللاهوائية ، مختلطة. هناك أيضًا تعفن الدم موجب الجرام وسالب الجرام.

4). مصدر:

الجرح ، ما بعد الجراحة ، التهابات (بعد الخراجات ، الفلغمون).

خمسة). حسب وقت التطوير:

• مبكرا- يحدث حتى أسبوعين بعد ظهور بؤرة قيحية. يتدفق مثل العاصفة رد فعل تحسسي في كائن حساس.
• متأخر- يحدث بعد أسبوعين أو أكثر من ظهور بؤرة قيحية أولية. سببها هو حدوث حساسية للجسم أثناء عملية صديدي موضعي طويل الأمد.

6). حسب الدورة السريرية:

• خاطف- يستمر من يوم إلى يومين وينتهي عادة بوفاة المريض. في أغلب الأحيان ، يحدث هذا النوع من الإنتان مع الدمامل والدمامل في الوجه. من الصعب سريريًا التمييز بين الإنتان الخاطف والصدمة الإنتانية. بالنسبة لهذا الأخير ، فإن الاضطرابات الديناميكية الدموية الإجمالية أكثر تميزًا.
• حاد(الشكل الأكثر شيوعًا: 70-80٪ من المرضى) - يستمر حتى أسبوع إلى أسبوعين ولديه تشخيص أكثر ملاءمة. ومع ذلك ، فإن معدل الوفيات مرتفع للغاية.
• تحت الحاد- يستمر من شهر إلى شهرين وينتهي عادة بالشفاء أو يصبح مزمنًا.
• متكرر -يدوم حتى 6 أشهر ويتميز بتغير في فترات التفاقم والهدوء. عادة ما تكون ثقافات الدم للنباتات أثناء التفاقم إيجابية.
• مزمن(chroniosepsis) - يستمر لأشهر ، وأحيانًا لسنوات ، ويسبب تدريجيًا تدهورًا في الأعضاء الداخلية. ومع ذلك ، يعتقد بعض المؤلفين أنه لا يوجد تعفن الدم المزمن.

7). حسب طبيعة ردود فعل الجسم:

• النوع المفرط - تسود التغيرات المدمرة والتنكسية في الجسم.
• نوع نورمرجيك - الالتهاب يسود.
• النوع المفرط (الهياج) (يحدث في كثير من الأحيان أكثر من غيره) - رد فعل بطيء لوحظ في المرضى المنهكين.

النوع المعياري من التفاعل أكثر شيوعًا مع تسمم الدم ، وأنواع مفرطة الحساسية وفرط الحساسية - مع تسمم الدم.

8). من خلال وجود فحوصات قيحية هناك شكلين (يحدثان بنفس التردد تقريبًا):

• تسمم الدم- تتم بدون فحوصات قيحية. هذا شكل أكثر شدة ، يتميز بمسار تقدمي.
• تسمم الدم - ينتقل إلى نقائل قيحية ثانوية ، والتي يتم التعبير عنها من خلال التفاقم الدوري ، والتي يتم استبدالها بتراجع الأعراض عند فتح البؤر الثانوية.

تسع). حسب مراحل التطوير (يو إن بيلوكوروف وآخرون ، 1977):

• جهد المرحلة- تعبئة حادة لدفاعات الجسم نتيجة تحفيز نظام الغدة النخامية والكظرية.
• المرحلة التقويضية- يتجلى من خلال هدم البروتينات والدهون والكربوهيدرات ؛ وكذلك انتهاكات توازن الماء والملح والتوازن الحمضي القاعدي.
• المرحلة الابتنائية -يتجلى من خلال انتقال التمثيل الغذائي إلى المسار الابتنائي. تتم استعادة البروتينات الهيكلية أولاً.
• مرحلة إعادة التأهيل -هناك استعادة كاملة لجميع عمليات التمثيل الغذائي.

المسببات

يمكن أن تسبب جميع الكائنات الحية الدقيقة المعروفة ، الممرضة والانتهازية على حد سواء ، الإنتان. غالبًا ما تكون المكورات العنقودية (50 ٪) ، المكورات العقدية ، المكورات الرئوية ، الزائفة الزنجارية ، المتقلبة ، الإشريكية القولونية ، اللاهوائية (المطثية وغير المطثية) ، الفطريات (المبيضات). في السنوات الاخيرة زيادة تواتر الإنتان المختلط (حتى 10٪).

قد يحدث تعفن الدم:

1). مع جروح واسعة وكسور مفتوحة ، خاصة في المرضى الضعفاء ونزيف الدم. تدخل الكائنات الحية الدقيقة مجرى الدم بحرية ، لأن تفاعل الأنسجة (لفة التحبيب الواقية) ليس لديه وقت للتطور.

2). مع عدوى قيحية محلية ، عندما لا يتم فتح البؤرة واستنزافها في الوقت المناسب.

3). بعد التلاعب الطبي - قسطرة الأوعية الدموية ، الأطراف الصناعية ، إلخ. في هذه الحالة ، غالبًا ما يكون العامل المسبب هو البكتيريا سالبة الجرام (الأنفية).

غالبًا ما يعتمد تطور شكل أو آخر من أشكال الإنتان على نوع العامل الممرض:

• الإنتان العنقوديعادة ما يحدث تسمم الدم (90-95 ٪) ويكون معقدًا بسبب الالتهاب الرئوي الإنتاني.
• تعفن الدم العقديفي كثير من الأحيان يحدث تسمم الدم (بدون نقائل قيحية). تحدث النقائل في 35٪ فقط من الحالات.
• تعفن الدم الزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa sepsis)يستمر وفقًا لنوع الصدمة الخاطفة مع التطور المتكرر.
• الإنتان اللاهوائينادرًا ما يصاحبها نقائل قيحية ، ولكنها تتميز بالتسمم الشديد والوفيات المرتفعة.

إذا كانت البكتيريا الأولية التي تسببت في تعفن الدم مختلفة ، فعادةً ما تبدأ من 2-3 أسابيع عادةً ما يكون هناك تغيير في البكتيريا إلى أنسجة الجسم ، والتي لها تأثير أكبر على أنسجة الجسم وبالتالي تزيح النباتات الخارجية في المنافسة. تهيمن الكائنات اللاهوائية غير المطثية على النباتات الداخلية.

طريقة تطور المرض

العوامل المساهمة هي:

• زيادة ضراوة الكائنات الحية الدقيقة ، ومقاومتها للمضادات الحيوية. في هذا الصدد ، تعتبر سلالات المستشفيات من الكائنات الحية الدقيقة خطيرة بشكل خاص. سوء الاستخدام غير المنضبط للمضادات الحيوية ومثبطات المناعة.
• ضعف جسم الإنسان (الإرهاق ، نقص الفيتامين ، الأمراض المصاحبة) ، غير قادر على الحد من انتشار العدوى. وهذا يشمل أيضًا الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة الخلقي أو المكتسب ، وكذلك المصابين بأمراض هرمونية (السكري ، قصور الغدة الكظرية).
• تركيز صديدي موجود في الجسم لفترة طويلة ، خاصة في الحالات التي لا يخضع فيها للعلاج الجراحي (تراكم القيح لفترات طويلة). يمكن أن يحدث انتشار العدوى من تركيزها صديدي الأولي على حد سواء الدم واللمفاوي.

يعتمد تطور شكل أو آخر من المسار السريري للإنتان على درجة تفاعل هذه العوامل الثلاثة.

تعمل البكتيريا أو السموم الداخلية الخاصة بها على تنشيط النظام التكميلي ، نظام التخثر ؛ فضلا عن العدلات ، وحيدات ، الضامة والخلايا البطانية. تنشط هذه الخلايا الوسطاء الالتهابي: السيتوكينات ، عامل التخثر الهاجمان ، الكينين ، الليكوترينات ، البروستاجلاندين ، الإنزيمات المحللة للبروتين والجذور الحرة. نتيجة لذلك ، يتطور تفاعل التهابي جهازي ، مما يؤدي إلى تلف الخلايا ، وضعف دوران الأوعية الدقيقة وتطور فشل العديد من الأعضاء.

عيادة

لا توجد أعراض مرضية للإنتان. للإنتان أشكال عديدة ومظاهر إكلينيكية يصعب تنظيمها.

المصدر الأكثر شيوعًا للإنتان (أي التركيز الأساسي) هي إصابات خطيرة ، جمرات (خاصة على الوجه) ، فلغمون ، خراجات ، التهاب الصفاق ، إلخ. مع تسمم الدم بؤر صديدي ثانوي(عادة الخراجات) تحدث غالبًا في الرئتين والكلى ونخاع العظام (مع تعفن المكورات العنقودية) ، في المفاصل (مع تعفن العقديات) ، في السحايا (مع تعفن المكورات الرئوية) ، إلخ.

الصورة الأكثر شيوعًا للإنتان الحاد هي:

1). اعراض شائعة:

• زيادة درجة الحرارة إلى 40 درجة مئوية أو أكثر ، مصحوبة بقشعريرة - 2-7 مرات في اليوم. مع تعفن الدم ، هناك نوعان رئيسيان من الحمى: التحويل (مع تسمم الدم) - لا يزيد نطاق منحنى درجة الحرارة عادة عن 2 درجة مئوية ؛ تشبه الموجة (مع تسمم الدم) - يتم استبدال الزيادة في درجة الحرارة بعد تكوين النقائل الثانوية بسقوطها بعد فتحها وتصريفها. في الإنتان المزمن ، تصبح الحمى غير منتظمة ، وعندما يكون المريض مرهقًا ، تنخفض درجة الحرارة.
• عرق بارد وغزير ورطب.
• تعب ، ضعف.
• فقدان الشهية ، الإسهال الغزير في بعض الأحيان.
• في بعض الأحيان ، في الحالات الشديدة ، يتم ملاحظة الاضطرابات العقلية: من اللامبالاة الكاملة إلى الذهان والهلوسة والنشوة التي لا سبب لها.

2). مظهر خارجي :

• يتسم الوجه بفرط الدم في البداية ، ولكن مع تقدم الإنتان ، يصبح قشورًا ، شاحبًا ، وأحيانًا يكون هناك ررقان في الصلبة والجلد (في 25٪ من المرضى).
• قد يكتسب الجلد صبغة رخامية بسبب اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة.
• اللسان جاف ، متشقق ، مغلف بالزهور.
• غالبًا ما توجد نمشات على الجلد والغشاء المخاطي للفم على الجسم ، ويمكن ملاحظة الهربس على الشفاه.
• مع تسمم الدم ، قد تظهر خراجات صغيرة (نقائل قيحية ثانوية) تحت الجلد.
• غالبًا ما تتطور قرح الضغط.

3). أعراض الهزيمة من نظام القلب والأوعية الدموية :

• عدم انتظام دقات القلب.
• ضغط الدم طبيعي أو منخفض قليلاً. مع الصدمة الإنتانية ، يمكن أن ينخفض \u200b\u200bضغط الدم إلى درجة حرجة - في هذه الحالة ، سيتوقف ترشيح البول.
• عند تسمع القلب ، يمكن سماع نفخة انبساطية فوق الشريان الأورطي.
• يمكن أن يكون تسمم الدم معقدًا بسبب التهاب الشغاف والانسداد الجهازي.

4). أعراض الجهاز الهضمي:

• مشلول انسداد معوي.
• زيادة حجم الكبد والطحال. أعراض الكبد الفشل الكلوي عادة ما يتم الكشف عنها بالطرق المعملية (انظر أدناه).

خمسة). أعراض الفشل التنفسي:

• يتجلى الانسداد DN من خلال تسرع التنفس ، والزرقة ، وعدم انتظام دقات القلب ، وزيادة ضغط الدم.
• في الصدمة الإنتانية ، يستمر DN كمتلازمة الضائقة التنفسية متبوعة بتطور الوذمة الرئوية.
• غالبًا ما توجد فحوصات قيحية ثانوية في الرئتين.

6). حالة التركيز الأساسي قيحي مع الإنتان لديه بعض الميزات. يتفاعل التركيز القيحي مع الإنتان أولاً ، حتى قبل تطور حالة عامة شديدة:

• التحبيب مترهل ، شاحب ، ينزف بسهولة عند لمسه.
• التطور السريع للتغيرات النخرية.
• يتم رفض الأنسجة الميتة ببطء شديد.
• إفرازات الجرح هزيلة ، تصبح نزفية أو متعفنة.
• الأنسجة حول الآفة متوذمة ولها لون شاحب مزرق.

إذا ، مع الإنتان الهوائي ، فإن حدود التركيز القيحي محددة جيدًا بالعين ، ثم مع المظهر الخارجي اللاهوائي ، قد يبدو التركيز جيدًا ، ولكن في الواقع ، انتشرت العدوى بالفعل على طول الأنسجة الدهنية والمساحات البينية.

طرق البحث الإضافية للإنتان:

1). تحليل الدم العام:

• زيادة عدد الكريات البيضاء (حتى 15-20 × 10 9 / لتر) مع التحول إلى اليسار ، الحبيبات السامة للكريات البيض ، زيادة في مؤشر الكريات البيض للتسمم (LII) ، اللمفاويات النسبية.
• تسارع حاد لـ ESR - ما يصل إلى 60-80 مم / ساعة (وهو ما لا يتوافق مع زيادة عدد الكريات البيضاء).
• فقر الدم التدريجي (انخفاض الهيموجلوبين إلى 70-80 جم / لتر).
• قلة الصفيحات التقدمية.

2). كيمياء الدم

يكشف عن علامات الفشل الكلوي الكبدي:

• خفض مستوى الفوسفات غير العضوي.
• زيادة في مستوى ونشاط الإنزيمات المحللة للبروتين (التربسين ، كيموتريبسين).
• زيادة مستويات اللاكتات (خاصة مع الإنتان اللاهوائي).
• زيادة في مستوى "الجزيئات المتوسطة" (الببتيدات بكتلة 300-500 دالتون).
• زيادة مستويات الكرياتينين.
• زيادة مستويات البيليروبين و AST و ALT.
• نقص البروتين (حيث يمكن أن يصل فقدان البروتين أثناء تعفن الدم إلى 0.5 جرام يوميًا).
• يتيح لك قياس مستوى السيتوكينات تقييم شدة العملية ومرحلتها.

3). تحليل البول العام: 20٪ من المرضى يصابون بالفشل الكلوي: قلة البول ، بروتينية محددة. وكذلك بيلة كريات الدم الحمراء ، بيلة كريات الدم البيضاء ، بيلة أسطوانية.

4). ثقافة الدم للكائنات الحية الدقيقة (\u003d زراعة النباتات ، ثقافة العقم) - يستغرق 3 أيام متتالية (في ذروة البرد أو بعده مباشرة). لا تُعرف نتيجة البذر إلا بعد حوالي أسبوع. لا تتعارض النتيجة السلبية مع تشخيص تعفن الدم (حيث يتم ملاحظة ذلك غالبًا على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية). في الوقت نفسه ، فإن وجود الكائنات الحية الدقيقة في الدم لا يشير إلى تعفن الدم ؛ هناك حاجة إلى عيادة مناسبة لإجراء مثل هذا التشخيص. ويمكن أن تحدث تجرثم الدم بدون تعفن الدم (على سبيل المثال ، مع حمى التيفود ، الحمرة ، التهاب العظم والنقي الحاد).

كما يخضع البول والبلغم وتصريف الجرح من بؤرة قيحية لأبحاث بكتريولوجية.

خمسة). تجلط الدم: زيادة وقت تخثر الدم.

6). مخطط المناعة: انخفاض في عدد الخلايا اللمفاوية التائية - خاصةً خصائص الإنتان اللاهوائي. انخفاض إنتاج الأجسام المضادة (خاصة الفئتين M و G).

7). طرق خاصة يمكن الكشف عن زيادة في تركيز الدم:

• مجمعات المناعة.
• منتجات أكسدة الجذور الحرة (ألدهيد الزبد ، ألدهيد متساوي الفروة ، إلخ).

مضاعفات الإنتان

1). الصدمة الإنتانية (السامة المعدية).

2). النزيف الإنتاني - يتطور نتيجة:

• اندماج صديدي لسفينة في بؤرة صديدي (نزيف تأكل).
• انتهاكات نفاذية جدار الأوعية الدموية (نزيف السكري).
• قرحة ضغط في جدار الوعاء الدموي مع تصريف.

يعزز النزيف والاضطرابات في نظام مرقئ في تعفن الدم.

3). التهاب الشغاف الإنتاني (غالبًا ما يتأثر الصمام التاجي). غالبًا ما توجد جلطات إنتانية على الصمامات ، والتي يمكن أن تسبب الجلطات الدموية في شرايين الأطراف أو الأعضاء الداخلية وتؤدي إلى غرغرينا في الأطراف أو احتشاء الأعضاء الداخلية.

4). الالتهاب الرئوي الإنتاني ، غالبًا ما يكون خراجًا.

خمسة). تقرحات الضغط.

الصدمة الإنتانية

هذا هو رد فعل الجسم على اختراق هائل للكائنات الحية الدقيقة أو سمومها في مجرى الدم ، والذي يتجلى في قصور حاد في الأوعية الدموية:

• انخفاض حاد ضغط الدم للحرجة.
• ضعف النبض غير المنتظم.
• الجلد شاحب.
• زراق الأطراف الشديد ، وضيق في التنفس (حتى 40 في الدقيقة).
• بسبب انخفاض الضغط ، يتطور قلة البول إلى انقطاع البول.

أثناء الصدمة الإنتانية ، يتم تمييز مراحل التعويض والتعويض الفرعي وعدم المعاوضة.

الإنتان سالب الجرام معقد بسبب الصدمة الإنتانية في 20-25٪ ، موجبة الجرام - فقط في 5٪ من الحالات.

يؤدي حدوث الصدمة في حالة تعفن الدم إلى تفاقم حالة المريض بشكل كبير ويزيد من سوء تشخيص المرض - يصل معدل الوفيات إلى 90٪.

معظم الأسباب الشائعة الموت بالإنتان:

1). الالتهاب الرئوي الإنتاني.

2). تسمم تدريجي.

3). الفشل الكلوي المتقدم.

4). تطور النقائل قيحية في الأعضاء الحيوية (القلب ، الرئتين ، الكبد ، الكلى).

خمسة). قصور القلب الحاد (نتيجة تلف صمامات القلب).

معايير تشخيص الإنتان

تم تطوير معايير تشخيص الإنتان في عام 1991 في "مؤتمر الموافقة" بمشاركة كبار علماء التحلل في العالم.

1). أعراض الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIR):

• درجات حرارة أعلى من 38 درجة مئوية أو أقل من 36 درجة مئوية.
• يزيد معدل تسرع القلب عن 90 في الدقيقة.
• معدل التنفس أكثر من 20 في الدقيقة (أو انخفاض الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم أقل من 32 ملم زئبق).
• في فحص الدم ، يزيد عدد الكريات البيضاء عن 12 × 10 9 / لتر أو أقل من 4 × 10 9 / لتر (أو يتجاوز عدد الأشكال غير الناضجة 10٪).

2). أعراض فشل العضو:

• رئتين: الحاجة إلى التهوية الميكانيكية أو العلاج بالأكسجين للحفاظ على ضغط الأكسجين الجزئي فوق 60 مم زئبق.
• الكبد: مستوى البيليروبين أعلى من 34 ميكرولتر / لتر ؛ أو مستويات AST و ALT أعلى مرتين من المعتاد.
• الكلى: زيادة في الكرياتينين أكثر من 0.18 مليمول / لتر (أو قلة البول أقل من 30 مل / ساعة).
• نظام القلب والأوعية الدموية: انخفاض في ضغط الدم أقل من 90 ملم زئبق مما يتطلب علاجاً دوائياً.
• نظام الإرقاء: انخفاض في عدد الصفائح الدموية أقل من 100 × 10 9 / لتر.
• الجهاز الهضمي: انسداد معوي مشلول ، غير قابل للعلاج بالعقاقير لأكثر من 8 ساعات.
• الجهاز العصبي المركزي: خمول أو ذهول (في حالة عدم وجود إصابة في الرأس أو حادث وعائي دماغي).

يعتمد تشخيص الإنتان على:

1). وجود تركيز صديدي أساسي.

2). وجود 3 علامات على الأقل من SSWR.

3). وجود علامة واحدة على الأقل لفشل العضو.

يجب أن يشمل التشخيص التفصيلي للإنتان ما يلي:

• المصدر الأساسي للإنتان (بؤرة قيحية).
• مسار الإنتان (الخاطف ، الحاد ، إلخ) ، شكله (تسمم الدم ، إلخ) ، المرحلة (الإجهاد ، إلخ).
• المضاعفات.

تشخيص متباين

يجب أن يتم إجراؤها مع التيفوئيد والتيفوس ، والسل الدخني ، وداء البروسيلات ، والملاريا ، وكذلك الحمى القيحية الامتصاصية.

حمى قيحية ارتشاف - هذه متلازمة ناتجة عن امتصاص الدم لمنتجات التسوس القيحي للأنسجة والسموم البكتيرية من بؤرة عدوى قيحية حادة ، وتتجلى في تفاعل طويل مع درجة الحرارة. الاختلافات الرئيسية بين حمى قيحية ارتشاف وتعفن الدم هي كما يلي:

• تتوافق شدة الحمى القيحية مع التغيرات المحلية في التركيز القيحي ، بينما في حالة الإنتان ، يمكن ملاحظة حالة عامة شديدة مع تغيرات موضعية غير معلنة.
• بعد فتح البؤرة القيحية والقضاء عليها ، تختفي ظاهرة الحمى القيحية الارتشافية (بعد أقل من أسبوع) ، والتي لم يتم ملاحظتها في تعفن الدم ، حيث لا يوجد سوى بعض التحسن في الحالة.
• ثقافات الدم معقمة ، وتجرثم الدم شائع في الإنتان.

علاج الإنتان

يجب أن يكون علاج الإنتان عامًا ومحليًا (التخلص من التركيز القيحي). تأكد من تجديد استهلاك الطاقة المتزايد للجسم من خلال التغذية الكافية - المعوية والحقن (4000-5000 كيلو كالوري في اليوم).

1). العلاج بالمضادات الحيوية مع الإنتان له خصائصه الخاصة:

• أولاً ، يتم وصف المضادات الحيوية واسعة النطاق للجراثيم (الأمبيوكس ، والجنتاميسين ، واللينكومايسين ، والسيفالوسبورينات). من الأفضل استخدام مزيج من 2-3 مضادات حيوية بآلية مختلفة وطيف عمل مختلف ، ويجب إعطاء واحد منهم عن طريق الوريد. في حالة عدم الفعالية (أي في حالة عدم وجود تحسن خلال 3-5 أيام) ، يتم استخدام المضادات الحيوية الاحتياطية (tsiprobay ، tienam). بعد تحديد العامل الممرض ، يوصف المضاد الحيوي حسب حساسيته.
• يتم إعطاء المضادات الحيوية للإنتان عن طريق الحقن فقط (عن طريق الحقن العضلي ، في الوريد ، داخل الشريان ، داخل الأوعية اللمفاوية) وموضعياً.
• تدار المضادات الحيوية بجرعات قصوى.
• من الأفضل دمج المضادات الحيوية مع السلفوناميدات والنيتروفيوران والديوكسيدين والميتروجيل.
• تُلغى المضادات الحيوية بعد أسبوعين على الأقل من الشفاء السريري و 2-3 مزارع دم سلبية متتالية من أجل العقم.

2). علاج إزالة السموم:

• شرب الكثير من السوائل والعلاج بالتسريب - محلول ملحي ، 5 ٪ جلوكوز مع الأنسولين (1 وحدة من الأنسولين لكل 5 جم من الجلوكوز الجاف) ، Hemodez (لا يزيد عن 400 مل / يوم) ، rheopolyglucin. يمكن أن يصل الحجم اليومي للسائل المحقون إلى 3-6 لترات. غالبًا ما يتم استخدام طريقة إدرار البول القسري (يتم الجمع بين إدارة محاليل التسريب ومدرات البول). في حالة الصدمة الإنتانية ، يتم استخدام قاعدة 3 قسطرات (في الوريد تحت الترقوة للتسريب ، في المثانة للتحكم في إدرار البول ، في الأنف للعلاج بالأكسجين).
  التحكم في إخراج البول إلزامي: يجب ألا تزيد كمية السائل المحقون عن كمية البول بأكثر من 1 لتر ، لأن هذا أمر خطير بسبب تطور الوذمة الرئوية ومتلازمة الرئة الصدمية. للوقاية من هذه المضاعفات ، يتم استخدام محلول الزلال.
• في الإنتان ، تُستخدم طرق إزالة السموم خارج الجسم على نطاق واسع: امتصاص الدم ، امتصاص البلازما ، فصادة البلازما ، تشعيع الدم بالأشعة فوق البنفسجية ، تجويف الدم بالليزر داخل الأوعية (ILBI) ، الأكسدة الكهروكيميائية للدم (إعطاء هيبوكلوريت الصوديوم عن طريق الوريد) ، ضخ الدم في الطحال الدموي (نضح الدم).
• العلاج بالأكسجين عالي الضغط - يزيد من شدة معادلة المواد السامة.

3). العلاج المناعي:

• في المرحلة التقويضيةيظهر التحصين السلبي: نقل الدم ، كتلة بيضاء ، البلازما (بما في ذلك فرط المناعة) ، جاما جلوبيولين ، عاثيات ، مشتقات إنترلوكين -2 (رونكوليوكين).
• في مرحلة الابتنائيةتحفيز المناعة: ذوفان المكورات العنقودية ، البنتوكسيل ، ليفاميزول ، بروديجيوسان ، سبلينين ، مستحضرات الغدة الصعترية (ثيمالين ، تي أكتيفين).

4). العلاج المضاد للالتهابات والمسكنات:

للتخدير ، يتم استخدام أنالجين ، إذا كان غير فعال ، المسكنات المخدرة (بروميدول ، أومنوبون). من بين الأدوية المضادة للالتهابات ، غالبًا ما تستخدم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية القوية (voltaren ، ibuprofen).

عادة ما تكون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير فعالة بالنسبة للصدمة الإنتانية. في هذه الحالة ، يتم استخدام الجلوكوكورتيكويد (في فترة قصيرة - 2-3 أيام) ، والتي لها أيضًا تأثير مضاد للحساسية وتزيد من ضغط الدم. الجرعة: في اليوم الأول - 500-800 ملغ. في اليوم 2-3 - 100-150. ومع ذلك ، لا يمكن استخدام الهرمونات إلا تحت السيطرة الهرمونية.

خمسة). علاج الأعراض:

• مع قصور القلب- جليكوسيدات القلب (ستروفانثين) ، كوكاربوكسيلاز ، فيتامين سي.
• لاضطرابات الدورة الدموية الطرفية- لا shpa ، rheopolyglucin ، حمض النيكوتين ، trental ، komplamin.
• مع فشل الجهاز التنفسي - العلاج بالأكسجين ، إذا كان غير فعال - بالاقتران مع التهوية الميكانيكية. يتم استخدام الأموال التي تساعد على التخلص من البلغم الرقيق (التربسين والأسيتيل سيستئين) والتشنج القصبي (أمينوفيلين).
• مع نقص بوتاسيوم الدم- تعطى المحاليل مع أيونات البوتاسيوم عن طريق الوريد.
• مع الحماض الاستقلابي- بيكربونات الصوديوم عن طريق الوريد. مع القلاء - كلوريد البوتاسيوم وفيتامين سي دياموكس.
• مع شلل جزئي في الجهاز الهضمي- بالتزامن مع تنشيط الأمعاء ، التغذية الوريدية ( حلول مركزة الجلوكوز ، مستحلبات الدهون ، محللات البروتين ومخاليط الأحماض الأمينية ، الفيتامينات).
• مع الفشل الكلوي الكبدي- أدوية حماية الكبد (كارسيل ، ليجالون) ، الألبومين ، فيتامينات ب وج بجرعات كبيرة.
• لاضطرابات تخثر الدم- مضادات الكالسيوم ، ثيوسلفات الصوديوم ، الهيبارين.
• عندما استنفدت - في مرحلة الابتنائية ، يتم استخدام الهرمونات الابتنائية (retabolil) وزيادة كمية البروتينات في الطعام.

ميزات العلاج الموضعي (فتح بؤرة قيحية) للإنتان:

1). الفتح الواسع للتركيز ضروري.

2). إزالة جميع الأنسجة الميتة ، حتى بتر أحد الأطراف أو إزالة العضو بأكمله. مع الإنتان اللاهوائي ، يوصى بأكبر فتحة ممكنة لبؤرة واستئصال جميع الأنسجة الميتة ، مع تعفن الدم الهوائي - أقل اتساعًا (لتجنب نضوب الجرح).

3). الشلل مطلوب بعد العملية.

4). في فترة ما بعد الجراحة استخدام التجويف بالموجات فوق الصوتية ، تشعيع الجرح بالليزر ، علاج الجرح بتيار نابض من المطهر.

خمسة). تصريف واسع وكاف.

يوجد حاليًا تكتيكان لعلاج الجروح بعد الجراحة في تعفن الدم:

• الطريقة العامة (الأكثر شيوعًا)- يتم إفراغ الجرح من الجرح دون خياطة الجرح. في المستقبل ، يشفى عن طريق النية الثانوية تحت الضمادات. ميزة هذه الطريقة هي إمكانية المزيد الملاحظة الديناميكية بالنسبة لحالة الجرح ، فإن العيب هو صدمة الضمادات وإمكانية عودة الإصابة بالجرح أو انتشار العدوى في المستشفى. يتم العلاج الموضعي وفقًا لمبادئ علاج الجروح القيحية. من الأفضل معالجة الجروح المفتوحة في العنابر مع بيئة مقاومة للبكتيريا (الحماية الجنوبيولوجية).
• الطريقة الخاصة - استخدام خياطة أعمى للجرح ، مع ترك قنوات تصريف أنبوبية للغسيل المتدفق والصرف بالتفريغ. تتمثل مزايا الطريقة في منع إجهاد الجرح وتقليل ملامسة الجرح للبيئة الخارجية. ومع ذلك ، من المستحيل ملاحظة مثل هذا الجرح.

الوقاية من الإنتان

يتكون من علاج جراحي أولي كامل مبكر للجروح ، يتبعه علاج موضعي وعامة ، بالإضافة إلى العلاج الجراحي في الوقت المناسب للعدوى القيحية الموضعية.

عدوى قيحية عامة تتطور نتيجة لاختراق وتداول مختلف مسببات الأمراض وسمومها في الدم. الصورة السريرية للإنتان تتكون من متلازمة التسمم (حمى ، قشعريرة ، شاحب اللون الترابي للجلد) ، متلازمة النزف الوريدي (نزيف في الجلد ، الأغشية المخاطية ، الملتحمة) ، الآفات المنتشرة للأنسجة والأعضاء (خراجات من أماكن مختلفة ، التهاب المفاصل ، والتهاب العظام الأخرى). تأكيد الإنتان هو عزل العامل الممرض من مزرعة الدم والبؤر المحلية للعدوى. مع الإنتان ، إزالة السموم على نطاق واسع ، العلاج المضاد للبكتيريا ، يشار إلى العلاج المناعي ؛ حسب المؤشرات - الاستئصال الجراحي لمصدر العدوى.

معلومات عامة

الإنتان (تسمم الدم) هو مرض معد ثانوي يسببه دخول النباتات الممرضة من بؤرة العدوى المحلية الأولية إلى مجرى الدم. اليوم ، يتم تشخيص 750 إلى 1.5 مليون حالة تعفن الدم سنويًا في العالم. وفقًا للإحصاءات ، غالبًا ما تكون التهابات البطن والرئة والجهاز البولي التناسلي معقدة بسبب تعفن الدم ، وبالتالي فإن هذه المشكلة هي الأكثر صلة بالجراحة العامة وأمراض الرئة والمسالك البولية وأمراض النساء. في إطار طب الأطفال ، تتم دراسة المشاكل المرتبطة بالإنتان الوليدي. على الرغم من استخدام الأدوية الحديثة المضادة للبكتيريا والعلاج الكيميائي ، فإن الوفيات الناجمة عن الإنتان لا تزال عند مستوى مرتفع باستمرار من 30-50٪.

تصنيف تعفن الدم

يتم تصنيف أشكال الإنتان اعتمادًا على توطين التركيز الأساسي للعدوى. على أساس هذه الميزة ، يتم التمييز بين الإنتان الأولي (المشفر ، الأساسي ، مجهول السبب) والإنتان الثانوي. في الإنتان الأولي ، لا يمكن اكتشاف بوابة الدخول. تنقسم عملية الصرف الصحي الثانوية إلى:

• جراحي - يتطور عندما تنتقل العدوى إلى الدم من جرح ما بعد الجراحة
• التوليد وأمراض النساء - يحدث بعد عمليات الإجهاض والولادة المعقدة
• الإنتان البولي - يتميز بوجود بوابة دخول في اقسام الجهاز البولي التناسلي (التهاب الحويضة والكلية ، التهاب المثانة ، التهاب البروستات)
• الجلدية - مصدر العدوى هو أمراض الجلد القيحية والجلد التالف (دمامل ، خراجات ، حروق ، جروح مصابة ، إلخ)
• البريتوني (بما في ذلك القنوات الصفراوية والأمعاء) - مع توطين البؤر الأولية في تجويف البطن
• الجنبي - يتطور على خلفية أمراض الرئة القيحية (الالتهاب الرئوي الخراج ، والدبيلة الجنبية ، وما إلى ذلك)
• سني - بسبب أمراض الأسنان (تسوس الأسنان ، الأورام الحبيبية الجذرية ، التهاب اللثة القمي ، التهاب السمحاق ، الفلغمون حول الفك العلوي ، التهاب العظم والنقي في الفكين)
• اللوزتين - يحدث على خلفية التهاب الحلق الشديد الناجم عن العقديات أو المكورات العنقودية
• وحيد المنشأ - يتطور نتيجة انتشار العدوى من التجويف الأنفي والجيوب الأنفية ، وعادة مع التهاب الجيوب الأنفية
• otogenic - يرتبط بأمراض التهابات الأذن ، وغالبًا ما يصاحب التهاب الأذن الوسطى القيحي.
• سري - يحدث مع التهاب السرة عند الأطفال حديثي الولادة

وفقًا لوقت البداية ، ينقسم الإنتان إلى مبكر (يحدث في غضون أسبوعين من لحظة ظهور البؤرة الإنتانية الأولية) ومتأخر (يحدث بعد أسبوعين). وفقًا لمعدل التطور ، يمكن أن يكون الإنتان سريعًا البرق (مع التطور السريع للصدمة الإنتانية وظهور الوفاة في غضون 1-2 أيام) ، حاد (يستمر 4 أسابيع) ، تحت الحاد (3-4 أشهر) ، متكرر (يستمر حتى 6 أشهر مع توهين متناوب و التفاقم) والمزمن (يستمر لأكثر من عام).

يمر الإنتان في تطوره بثلاث مراحل: تسمم الدم وتسمم الدم وتسمم الدم. تتميز مرحلة التسمم بتطور استجابة التهابية جهازية بسبب بداية انتشار السموم الخارجية الميكروبية من بؤرة العدوى الأساسية ؛ لا يوجد تجرثم الدم في هذه المرحلة. يتميز تسمم الدم بنشر مسببات الأمراض ، وتطوير بؤر إنتانية ثانوية متعددة في شكل تخثرات دقيقة في الأوعية الدموية الدقيقة ؛ لوحظ تجرثم الدم المستمر. تتميز مرحلة تسمم الدم بتكوين بؤر صديدي ثانوي منتشر في الأعضاء والجهاز الهيكلي.

أسباب الإنتان

أهم العوامل التي تؤدي إلى انهيار المقاومة المضادة للعدوى وتطور الإنتان هي:

• من جانب الكائن الحي - وجود تركيز إنتاني ، مرتبط بشكل دوري أو مستمر بالدم أو السرير اللمفاوي ؛ ضعف تفاعل الجسم
• من جانب عامل معدي - الخصائص النوعية والكمية (الضخامة ، الفوعة ، التعميم بالدم أو اللمف)

الدور المسبب الرئيسي في تطور معظم حالات الإنتان ينتمي إلى المكورات العنقودية ، العقديات ، المكورات المعوية ، المكورات السحائية ، النباتات سالبة الجرام (الزائفة الزنجارية ، الإشريكية القولونية ، المتقلبة ، كليبسيلا ، المعوية) ، إلى حد أقل - إلى الفطريات ، مسببات الأمراض الفطرية

إن اكتشاف الارتباطات متعددة الميكروبات في الدم يزيد من معدل وفيات مرضى الإنتان بمقدار 2.5 مرة. يمكن أن تدخل مسببات الأمراض إلى مجرى الدم من بيئة أو تم إحضارها من بؤر العدوى القيحية الأولية.

آلية تطور الإنتان متعددة المراحل ومعقدة للغاية. من بؤرة العدوى الأولية ، تدخل مسببات الأمراض وسمومها إلى الدم أو الليمفاوية ، مسببة تطور تجرثم الدم. يؤدي هذا إلى تنشيط الجهاز المناعي ، الذي يتفاعل مع إطلاق المواد الذاتية (الإنترلوكينات ، عامل نخر الورم ، البروستاجلاندين ، عامل تنشيط الصفائح الدموية ، البطانة ، إلخ) ، مما يتسبب في تلف بطانة جدار الأوعية الدموية. بدوره ، تحت تأثير الوسطاء الالتهابيين ، يتم تنشيط سلسلة التخثر ، مما يؤدي في النهاية إلى ظهور مدينة دبي للإنترنت. بالإضافة إلى ذلك ، تحت تأثير المنتجات السامة المحتوية على الأكسجين (أكسيد النيتريك ، بيروكسيد الهيدروجين ، الأكسيدات الفائقة) ، ينخفض \u200b\u200bالتروية ، وكذلك استخدام الأكسجين من قبل الأعضاء. النتيجة الطبيعية للإنتان هي نقص الأكسجة في الأنسجة وفشل الأعضاء.

أعراض الإنتان

أعراض الإنتان متعددة الأشكال للغاية ، وهذا يتوقف على الشكل المسبب للمرض ومسار المرض. ترجع المظاهر الرئيسية إلى التسمم العام واضطرابات الأعضاء المتعددة وتوطين النقائل.

في معظم الحالات ، يكون ظهور تعفن الدم حادًا ، لكن ربع المرضى يعانون مما يسمى مقدما ، والذي يتميز بموجات حموية بالتناوب مع فترات انقطاع الدم. قد لا تتحول حالة التعفن إلى صورة مفصلة للمرض إذا تمكن الجسم من التعامل مع العدوى. في حالات أخرى ، تأخذ الحمى شكلًا متقطعًا مع قشعريرة واضحة بالتناوب مع الحرارة والتعرق. في بعض الأحيان يتطور ارتفاع الحرارة المستمر.

تسوء حالة المريض المصاب بالتسمم بسرعة. يكتسب الجلد لونًا رماديًا باهتًا (أحيانًا إيقاعي) ، ويتم شحذ ملامح الوجه. الطفح الجلدي الهربسي على الشفتين ، البثور أو الطفح الجلدي النزفي ، قد يحدث نزيف في الملتحمة والأغشية المخاطية. في المسار الحاد للإنتان ، يصاب المرضى بسرعة بتقرحات الفراش والجفاف وزيادة الإرهاق.

في ظل ظروف التسمم ونقص الأكسجة في الأنسجة مع تعفن الدم ، تتطور تغيرات متعددة في الأعضاء متفاوتة الشدة. على خلفية الحمى ، يتم التعبير بوضوح عن علامات ضعف الجهاز العصبي المركزي ، والتي تتميز بالخمول أو الإثارة ، والنعاس أو الأرق ، والصداع ، والذهان المعدي والغيبوبة. يتم عرض اضطرابات القلب والأوعية الدموية عن طريق انخفاض ضغط الدم الشرياني وضعف النبض وعدم انتظام دقات القلب والصمم في أصوات القلب. في هذه المرحلة ، يمكن أن يكون تعفن الدم معقدًا بسبب التهاب عضلة القلب السام ، واعتلال عضلة القلب ، والفشل القلبي الوعائي الحاد.

يتفاعل الجهاز التنفسي مع العمليات المرضية التي تحدث في الجسم مع تطور تسرع النفس ، واحتشاء رئوي ، ومتلازمة الضائقة التنفسية ، وفشل الجهاز التنفسي. من جانب الجهاز الهضمي ، لوحظ فقدان الشهية ، حدوث "إسهال إنتاني" بالتناوب مع الإمساك ، تضخم الكبد ، التهاب الكبد السام. يتم التعبير عن ضعف الجهاز البولي في تعفن الدم في تطور قلة البول ، آزوتيميا ، التهاب الكلية السام ، الفشل الكلوي الحاد.

في التركيز الأساسي للعدوى بالإنتان ، تحدث تغيرات مميزة أيضًا. يتباطأ التئام الجروح. تصبح التحبيب خاملة ، شاحبة ، تنزف. الجزء السفلي من الجرح مغطى بطبقة رمادية متسخة ومناطق من النخر. يأخذ التفريغ لونًا غائمًا ورائحة كريهة.

يمكن الكشف عن البؤر النقيلية في تعفن الدم في مختلف الأعضاء والأنسجة ، والتي تحدد طبقات الأعراض الإضافية المميزة للعملية القيحية الإنتانية لموضع معين. نتيجة دخول العدوى إلى الرئتين هي الإصابة بالالتهاب الرئوي والتهاب الجنب القيحي والخراجات والغرغرينا في الرئة. مع النقائل في الكلى ، يحدث التهاب الحويضة والكلية. يصاحب ظهور بؤر صديدي ثانوي في الجهاز العضلي الهيكلي ظواهر التهاب العظم والنقي والتهاب المفاصل. عندما يتلف الدماغ ، تتطور الخراجات الدماغية والتهاب السحايا القيحي. من الممكن وجود نقائل لعدوى قيحية في القلب (التهاب التامور والتهاب الشغاف) والعضلات أو الأنسجة الدهنية تحت الجلد (خراجات الأنسجة الرخوة) وأعضاء البطن (خراجات الكبد وما إلى ذلك).

مضاعفات الإنتان

المضاعفات الرئيسية للإنتان مرتبطة بفشل أعضاء متعددة (كلوي ، كظري ، تنفسي ، قلبي وعائي) والتخثر المنتشر داخل الأوعية (النزيف ، الجلطات الدموية).

إن أكثر أشكال الإنتان شدة هو الصدمة الإنتانية (السامة المعدية ، السمية الداخلية). يتطور في كثير من الأحيان مع تعفن الدم الناجم عن المكورات العنقودية والنباتات سالبة الجرام. إن رواد الصدمة الإنتانية هم توهان المريض وضيق واضح في التنفس وضعف الوعي. تتزايد اضطرابات الدورة الدموية واستقلاب الأنسجة بسرعة. تتميز بزراق الأطراف على خلفية الجلد الشاحب ، تسرع التنفس ، ارتفاع الحرارة ، انخفاض حاد في ضغط الدم ، قلة البول ، زيادة معدل ضربات القلب حتى 120-160 نبضة. في الدقيقة ، عدم انتظام ضربات القلب. تصل نسبة الوفيات مع تطور الصدمة الإنتانية إلى 90٪.

تشخيص تعفن الدم

يعتمد التعرف على الإنتان على المعايير السريرية (الأعراض السامة المعدية ، وجود تركيز أولي معروف ونقائل صديدي ثانوي) ، بالإضافة إلى المعايير المختبرية (ثقافة الدم من أجل العقم).

في الوقت نفسه ، يجب ألا يغيب عن البال أن تجرثم الدم قصير الأمد ممكن مع الآخرين أمراض معدية، وزرع الدم للإنتان (خاصة على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية) سلبية في 20-30 ٪ من الحالات. لذلك ، يجب أن يتم زرع الدم للبكتيريا الهوائية واللاهوائية ثلاث مرات على الأقل ويفضل أن يكون ذلك في ذروة هجوم الحمى. أيضا ، يتم إجراء البذر البكتيري لمحتويات التركيز القيحي. يستخدم PCR كطريقة صريحة لعزل DNA للعامل المسبب للإنتان. في الدم المحيطي ، هناك زيادة في فقر الدم hypochromic ، ESR متسارع ، زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول إلى اليسار. ، فتح جيوب قيحية وخراجات داخل العظام ، وإصحاح التجاويف (مع خراج الأنسجة الرخوة ، الفلغمون ، التهاب العظم والنقي ، التهاب الصفاق ، إلخ). في بعض الحالات ، قد تكون هناك حاجة إلى استئصال أو إزالة عضو مع خراج (على سبيل المثال ، خراج في الرئة أو الطحال ، جمرة الكلى ، تقيح البوق ، التهاب بطانة الرحم القيحي ، إلخ).

تتضمن محاربة الفلورا الميكروبية تعيين دورة مكثفة من العلاج بالمضادات الحيوية ، وغسل المصارف عبر التدفق ، والإعطاء المحلي للمطهرات والمضادات الحيوية. قبل الحصول على ثقافة ذات حساسية للمضادات الحيوية ، يبدأ العلاج تجريبيًا ؛ بعد التحقق من العامل الممرض ، إذا لزم الأمر ، يتم تغيير الدواء المضاد للميكروبات. في حالة الإنتان ، عادةً ما يتم استخدام السيفالوسبورينات والفلوروكينولونات والكاربابينيمات والتركيبات الدوائية المختلفة للعلاج التجريبي. مع المبيضات ، يتم إجراء العلاج الموجه للسبب مع الأمفوتريسين ب ، فلوكونازول ، كاسبوفونجين. يستمر العلاج بالمضادات الحيوية لمدة أسبوع إلى أسبوعين بعد تطبيع درجة الحرارة واثنين من الثقافات البكتيرية السلبية.

يتم إجراء علاج إزالة السموم من الإنتان وفقًا للمبادئ العامة باستخدام المحاليل الملحية والبوليونيك ، وإدرار البول القسري. من أجل تصحيح CBS ، المنحل بالكهرباء حلول التسريب؛ لاستعادة توازن البروتين ، يتم إدخال مخاليط الأحماض الأمينية ، الألبومين ، البلازما المانحة. لمكافحة تجرثم الدم في الإنتان ، تُستخدم إجراءات إزالة السموم خارج الجسم على نطاق واسع: امتصاص الدم ، ترشيح الدم. مع تطور الفشل الكلوي ، يتم استخدام غسيل الكلى.

يشمل العلاج المناعي استخدام البلازما المضادة للمكورات العنقودية والجاما الجلوبيولين ، ونقل كتلة الكريات البيض ، وتعيين المنشطات المناعية. يتم استخدام الأدوية القلبية الوعائية والمسكنات ومضادات التخثر وما إلى ذلك كعوامل للأعراض ويتم إجراء علاج دوائي مكثف للإنتان حتى تحسن مستقر في حالة المريض وتطبيع مؤشرات التوازن.

التنبؤ والوقاية من الإنتان

يتم تحديد نتيجة الإنتان من خلال ضراوة البكتيريا ، والحالة العامة للجسم ، وتوقيت العلاج وكفايته. المرضى المسنون الذين يعانون من أمراض عامة مصاحبة ونقص المناعة لديهم استعداد لتطور المضاعفات والتشخيص غير المواتي. مع أنواع مختلفة من الإنتان ، فإن معدل الوفيات هو 15-50٪. مع تطور الصدمة الإنتانية ، فإن احتمال الوفاة مرتفع للغاية.

تتمثل التدابير الوقائية للإنتان في القضاء على بؤر العدوى القيحية. الإدارة السليمة للحروق والجروح والعمليات المعدية والالتهابية الموضعية ؛ الالتزام بالعقم والمطهرات عند إجراء الإجراءات والعمليات الطبية والتشخيصية ؛ الوقاية من عدوى المستشفى. تحتجز

يتم تحديد مدى إلحاح مشكلة تعفن الدم حاليًا من خلال عدة أسباب: تكرار المرض بشكل كبير ، وارتفاع معدل الوفيات ، وبالتالي الضرر الاقتصادي الناجم عن هذا المرض في البلدان المتقدمة.

في بلدنا ، لا توجد بيانات إحصائية موثوقة حول انتشار تعفن الدم ، وبالتالي ، في مسألة علم الأوبئة ، على المرء أن يشير إلى بيانات من بلدان أخرى ، لذلك في الولايات المتحدة ، يتم تسجيل حوالي 500 ألف حالة تعفن الدم سنويًا. في الوقت نفسه ، يصل معدل الوفيات إلى 35-42٪ ، وهذه المؤشرات لم تتغير على مدى العقود العديدة الماضية. يحتل الإنتان المرتبة 13 من بين أسباب الوفاة.

الغرض من دراسة الموضوع: بناءً على المسببات ، والتسبب المرضي ، والصورة السريرية ، والبيانات المختبرية والفحص الفعال للمريض ، تكون قادرة على تقديم وإثبات تشخيص سريري مفصل للمرض. تطوير التكتيكات الطبية وتحديد نطاق العلاج.

يجب أن يعرف الطالب:

1. أساسيات الاستجابة الالتهابية الجهازية للجسم.

2. أسباب والتسبب في أمراض قيحية جراحية.

3. الصورة السريرية للإنتان الجراحي.

4. معايير لتشخيص الإنتان.

5. الأساليب الجراحية وطرق علاج الإنتان.

6. مبادئ العلاج المضاد للبكتيريا.

7. الوقاية من الإنتان الجراحي.

يجب أن يكون الطالب قادرًا على:

1. إجراء فحص للمريض بهذا المرض ؛

2. إجراء التشخيص التفريقي للإنتان الجراحي مع الخراجات والفلغمون من أماكن مختلفة ، التهاب الصفاق ، الدبيلة الجنبية ، التهاب العظم والنقي.

3. قراءة نتائج الطرق الحديثة في فحص المريض الجراحي ( التحليل العام الدم ، تحليل البول العام ، تجلط الدم ، الأشعة السينية ، نتائج الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن ، نتيجة اختبار الدم البيوكيميائي).

4. بناءً على بيانات الصورة السريرية ، التي تؤكدها بيانات الفحص المخبري والأدوات ، قم بصياغة التشخيص وتطوير تكتيكات طبية.

العمل المستقل للطلاب:

أ) أسئلة التخصصات الأساسية اللازمة لإتقان هذا الموضوع:

1. فسيولوجيا طبيعية: مؤشرات لتقييم نشاط القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي.

2. علم وظائف الأعضاء المرضي: العلامات الموضعية للالتهاب ، نوع الدورة الدموية المفرط ونقص الديناميكي ، الأنواع المرضية للتنفس في العمليات الالتهابية ، تقييم معايير الدم.

3. علم الأحياء الدقيقة: أنواع العوامل المعدية الهوائية واللاهوائية ، مفاهيم الإمراضية وفوعة الكائنات الحية الدقيقة.

4. إرشادات أولية للأمراض الباطنية: طرق فحص المرضى ، أنواع منحنيات درجة الحرارة ، تقييم نتائج الفحص البدني والمختبري والأدوات للمرضى.

ب) مهام فحص وتصحيح المستوى الأولي للمعرفة:

خطة دراسة الموضوع

1. تعريف مفهوم ظروف الصرف الصحي.

2. المسببات المرضية.

3. التصنيف.

4. الصورة السريرية.

5. العلاج.

6. الوقاية.

لأول مرة تم تقديم مصطلح "الإنتان" (الإنتان اليوناني - حرفيا "الاضمحلال") في القرن الرابع. قبل الميلاد ه. أرسطو ليشير إلى عملية تسمم الجسم بمنتجات "التحلل والتعفن" لأنسجته.

مصطلح "Sespis"(" العدوى ") كمفهوم باطني يحدد الحالة الديناميكية المرتبطة بتعميم العملية المعدية ، ويستخدم في مختلف مجالات الطب السريري. أدى تنوع المظاهر السريرية للإنتان ، جنبًا إلى جنب مع التعريف غير الكافي للمفهوم نفسه ، إلى تفسير مصطلحاته الواسع. أدت الحاجة إلى وصف الإنتان كشكل من أشكال التصنيف في مجالات الطب المختلفة إلى ظهور عدد كبير من أنواع التعاريف والتصنيفات المختلفة للإنتان ، والتي تستند إلى علامات مثل المسار السريري (خاطف ، حاد ، تحت الحاد ، مزمن ، متكرر) ، توطين ووجود العامل الممرض في المكان بوابة الدخول (أولية ، ثانوية ، مجففة) ، طبيعة بوابة المدخل (الجرح ، التهابات قيحية ، حرق ، إلخ) ، توطين التركيز الأساسي (أمراض النساء والتوليد ، الأوعية الدموية ، الإنتان البولي ، السري ، إلخ) ، علامة المسببات (سلبية الجرام ، إيجابية الجرام ، المكورات العنقودية ، العقدية ، القولونية ، الزائفة ، الفطرية ، إلخ).

الإنتان - كلمة من أصل يوناني ، وتعني الاضمحلال والتعفن. انتشاره في العيادات المختلفة ، وخاصة في البلدان المختلفة ، مختلف. في أوروبا وأمريكا يتواجد في 15-20٪ من الحالات وهو أحد الأسباب الرئيسية للوفيات في وحدات العناية المركزة ، بينما في روسيا يمثل أقل من 1٪ من جميع الأمراض الجراحية.

هذا الاختلاف في معدلات الاعتلال والوفيات لا يرجع إلى اختلاف في الجودة رعاية طبية، ولكن عدم اتساق التصنيفات والتعاريف.

المسببات

يمكن أن يحدث الإنتان بسبب أنواع مختلفة من البكتيريا أو الفيروسات أو الفطريات. أكثر أشكال المرض شيوعًا هي البكتيريا.

في معظم المراكز الطبية الكبيرة ، يكون تواتر الإنتان موجب الجرام وسالب الجرام هو نفسه تقريبًا.

طريقة تطور المرض

الدافع الرئيسي للإنتان هو تفاعل البكتيريا أو شظايا الخلايا البكتيرية مع البلاعم والعَدِلات. تحت تأثير الحمل الميكروبي المفرط ، يتم إطلاق الوسطاء الالتهابيين - السيتوكينات ، وهي جزيئات معلومات بروتينية صغيرة ببتيدية يتم تصنيعها بواسطة الخلايا المكونة للدم في نخاع العظم - منها وتدخل إلى مجرى الدم.

وفقًا لآلية العمل ، يمكن تقسيم السيتوكينات إلى مؤيدة للالتهابات ، مما يوفر تعبئة للاستجابة الالتهابية (IL-1 ، IL-6 ، IL-8 ، عامل نخر الورم - TNF-a ، إلخ) ، ومضاد للالتهابات ، مما يحد من تطور الالتهاب (IL-4 ، IL -10 ، IL-13 ، مستقبلات TNF-a القابلة للذوبان ، إلخ). ينتمي الدور المحوري في تعميم الاستجابة الالتهابية إلى السيتوكين TNF-a ، والذي يمكن أن يتراكم في الدورة الدموية الجهازية ، بما في ذلك بمساعدة وسطاء التهابات أخرى.

كلما زاد عدد الخلايا البكتيرية وزادت ضراوتها ، زادت فعالية عملية إطلاق السيتوكين. يحددون وجود وشدة الاستجابة الجهازية للالتهاب ، مما يسبب توسع الأوعية ونقص حجم الدم ونقص تروية الأنسجة ، مما يعزز زيادة درجة حرارة الجسم ، والتغيرات الالتهابية في الدم ، مما يسبب فرط تخثر الدم.

يؤدي نقص حجم الدم ونقص التروية في الأنسجة إلى نقص تدفق الدم في الأعضاء ، والتراكم المفرط للمنتجات الوسيطة من التمثيل الغذائي الطبيعي (اللاكتات ، واليوريا ، والكرياتينين ، والبيليروبين) ، ومنتجات التمثيل الغذائي الضار (الألدهيدات ، والكيتونات) ، وفي النهاية ، فشل العديد من الأعضاء والموت.

في التسبب في الصدمة الإنتانية ، يلعب التركيز المفرط لأكسيد النيتريك الناتج عن تحفيز الضامة بواسطة TNF-a و IL-1 دورًا كبيرًا.

يؤدي الحمل الجرثومي المفرط أيضًا إلى تغيرات مناعية. في الخلايا الإقفارية ، يتم تصنيع بروتينات الصدمة الحرارية ، مما يؤدي إلى تعطيل وظيفة الخلايا اللمفاوية التائية وتسريع موتها. ينخفض \u200b\u200bنشاط الخلايا الليمفاوية البائية ، مما يساعد على تقليل تخليق الغلوبولين المناعي.

وبالتالي ، فإن العوامل المسببة للأمراض الرئيسية للإنتان هي عدد كبير من البكتيريا ، وفراعتها واستنفاد دفاعات الجسم.

التصنيف الحديث للإنتان

في الوقت الحالي ، يُقسَّم الإنتان عادةً حسب شدته واعتمادًا على بوابة دخول العدوى.

حسب الشدة:

• تعفن الدم هو استجابة جهازية للالتهاب من نشأة معدية ؛ غالبًا ما يتوافق مع حالة من الشدة المعتدلة ؛ غائب انخفاض ضغط الدم أو ضعف الجهاز ؛
• تعفن الدم الشديد أو متلازمة الإنتان هو استجابة جهازية للالتهاب مع خلل وظيفي في عضو واحد على الأقل أو انخفاض ضغط الدم أقل من 90 ملم زئبق. فن .؛ يتوافق مع الحالة الخطيرة للمريض ؛
• الصدمة الإنتانية - الإنتان مع انخفاض ضغط الدم المستمر بالرغم من التصحيح المناسب لنقص حجم الدم ؛ يتوافق مع حالة من الخطورة الشديدة.

اعتمادًا على بوابة دخول العدوى: الجراحة ، أمراض النساء ، المسالك البولية ، الأسنان ، اللوزتين ، الجرح ، إلخ.

الصورة السريرية

تؤثر العمليات المرضية التي لوحظت في الإنتان على جميع أعضاء وأنظمة الجسم تقريبًا.

يتجلى انتهاك التنظيم الحراري في شكل ارتفاع الحرارة والحمى المحمومة والقشعريرة. في المرحلة النهائية ، غالبًا ما يتم ملاحظة انخفاض في درجة حرارة الجسم عن المعدل الطبيعي.

التغييرات من جانب الجهاز العصبي المركزي - انتهاك للحالة العقلية - تتجلى في شكل الارتباك ، والنعاس ، والارتباك ، والإثارة أو الخمول. الغيبوبة ممكنة ، لكنها ليست نموذجية.

من جانب نظام القلب والأوعية الدموية ، لوحظ عدم انتظام دقات القلب ، توسع الأوعية مع تضيق الأوعية ، وانخفاض في توتر الأوعية الدموية ، وانخفاض في ضغط الدم ، وانخفاض في عضلة القلب وانخفاض في النتاج القلبي.

من جانب الجهاز التنفسي ، يسود ضيق التنفس ، قلاء تنفسي ، ضعف عضلات الجهاز التنفسي ، ارتشاح منتشر في الرئتين ، وذمة رئوية. في حالة الإنتان الشديد ، غالبًا ما تتطور متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين على شكل وذمة خلالية في الحاجز الصدغي ، مما يمنع تبادل الغازات في الرئتين.

تتجلى التغييرات في الكلى في شكل نقص تدفق الدم ، وتلف الأنابيب الكلوية ، وآزوت الدم ، وقلة البول. تتجلى العمليات المرضية في الكبد والطحال في شكل اليرقان ، وزيادة مستويات البيليروبين والترانساميناسات. موضوعيًا ومع الفحص الفعال ، لوحظ تضخم الكبد وتضخم الطحال.

يتفاعل الجهاز الهضمي مع تعفن الدم مع ظهور الغثيان والقيء والإسهال وآلام البطن أو زيادة. في هذه الحالات ، يكون التشخيص المفرط لالتهاب الصفاق أمرًا خطيرًا ، حيث قد يكون من الصعب للغاية تحديد ما إذا كانت أعراض البطن أولية أو ثانوية ، خاصةً في المريض الذي خضع مؤخرًا لعملية جراحية في أعضاء البطن.

تغيرات نموذجية في الدم: زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات وتحول تركيبة الكريات البيض إلى اليسار ، تفريغ وحبيبات سامة للعدلات ، قلة الصفيحات ، قلة الكريات البيض ، نقص الحديد في الدم ، نقص بروتين الدم. يحدث انتهاك التخثر الجهازي في شكل تنشيط شلال التخثر وتثبيط انحلال الفيبرين ، مما يؤدي إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة ونقص تدفق الدم في الأعضاء.

تعتمد الصورة السريرية للإنتان على طبيعة الفلورا الميكروبية: تؤدي إيجابية الجرام في كثير من الأحيان إلى تعطيل نظام القلب والأوعية الدموية ، على سبيل المثال ، التهاب الشغاف مع آفات صمامات القلب ، سلبية الغرام - الحمى المحمومة ، قشعريرة ، أضرار ثانوية في الجهاز الهضمي.

يمكن أن تحدث الخراجات النقيلية في أي جزء من الجسم تقريبًا ، بما في ذلك أنسجة المخ والسحايا والرئتين وغشاء الجنب والمفاصل. إذا كانت الخراجات كبيرة ، تظهر أعراض إضافية لتلف العضو المقابل.

الصدمة الإنتانية - هذا هو تسمم الدم مع انخفاض ضغط الدم مع ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق. فن. ونقص تدفق الدم في الأعضاء على الرغم من إنعاش السوائل الكافي. يحدث في كل مريض رابع مصاب بالإنتان ، وغالبًا ما يحدث بسبب النباتات سالبة الجرام والكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية (E. coli ، Pseudomonas aeruginosa ، Proteus ، البكتيريا).

في الأدبيات الأجنبية ، تُعرّف الصدمة الإنتانية بأنها حالة تتلقى فيها أنسجة الجسم كمية غير كافية من الأكسجين نتيجة لنقص انسياب الدم الناجم عن إطلاق كميات كبيرة من السموم والبيولوجيا المواد الفعالة تحت تأثير العدوى.

نقص الأكسجة هو السبب الأكثر أهمية لتطور فشل العديد من الأعضاء. الصورة السريرية المميزة للصدمة ، كقاعدة عامة ، تجعل من الممكن التعرف على الإنتان دون صعوبة كبيرة.

تشخيص تعفن الدم

يشير تشخيص "الإنتان" إلى وجود متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) وعامل معدي (جرثومي ، أو فيروسي ، أو فطري) تسبب في الإصابة بـ SSRV.

يتم تشخيص SSRV عند وجود علامتين أو أكثر من العلامات الأربعة التالية:

• درجة الحرارة - أكثر من 38 درجة أو أقل من 36 درجة مئوية ؛
• عدم انتظام دقات القلب - أكثر من 90 نبضة في الدقيقة ؛
• معدل التنفس - أكثر من 20 دقيقة ؛
• عدد كريات الدم البيضاء أكثر من 12-109 / لتر أو أقل من 4-109 / لتر ، شكل طعنة - أكثر من 10٪.

تم الكشف عن العامل الممرض المعدي بطرق مختلفة. التشخيص المختبري بناءً على تحديد علامات الالتهاب الجهازي: البروكالسيتونين ، البروتين التفاعلي C ، IL-1 ، IL-6 ، IL-8 ، IL-10 ، TNF-a.

يعتبر البروكالسيتونين أكثر المؤشرات فعالية للإنتان ، حيث تسمح خصائصه بالتشخيص التفريقي للالتهابات البكتيرية وغير البكتيرية ، لتقييم شدة حالة المريض ونوعية العلاج. في الأشخاص الأصحاء ، لا يتجاوز مستوى البروكالسيتونين 0.5 نانوغرام / مل.

قيمه في نطاق 0.5-2.0 نانوغرام / مل لا تستبعد الإنتان ، ولكن يمكن أن تكون نتيجة للحالات التي يتم فيها إطلاق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات دون وجود عامل معدي: نتيجة لصدمة واسعة النطاق ، جراحة كبرى ، حروق ، سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة ، سرطان النخاع الغدة الدرقية. إذا كانت القيمة أكثر من 2 نانوغرام / مل ، يتم تشخيص الإنتان أو الإنتان الشديد بدرجة عالية من الاحتمال ، وأكثر من 10 نانوغرام / مل ، تعفن الدم الشديد أو الصدمة الإنتانية.

التشخيص الميكروبيولوجي... يتم إجراء الفحص البكتريولوجي ليس فقط للدم ، ولكن أيضًا لمواد الجروح ، والمصارف ، والقسطرة ، وأنابيب القصبة الهوائية ، والقصبة الهوائية. يتم مقارنة النتائج مع بعضها البعض. يتم أخذ المواد قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية.

الكمية المثلى من الدم المأخوذة خلال عينة واحدة هي 10 مل. يؤخذ الدم ثلاث مرات ، في ذروة ارتفاع درجة الحرارة بفاصل 30-60 دقيقة ، من عروق مختلفة. في حضور القسطرة الوريدية يتم أخذ الدم منه وعن طريق بزل الوريد للتحليل المقارن واستبعاد الإنتان المرتبط بالقسطرة. فعالية دراسة الوريد و الدم الشرياني هو نفسه.

تعتبر قوارير وسائط الثقافة التجارية القياسية أكثر فعالية من مسحات القطن. عند عزل الكائنات الحية الدقيقة التي هي نباتات رمية جلدية ، يوصى بتكرار البذر. يجب اعتبار إعادة عزل نفس النبات الرمي فقط كافيًا لإنشاء تشخيص مسبب للمرض.

لا يمنع نقص النمو الميكروبي من التشخيص السريري. إن وجود نمو الكائنات الدقيقة في حالة عدم وجود تفاعل جهازي للالتهاب لا يعطي أسبابًا لتشخيص الإنتان ، وتعتبر الحالة بمثابة تجرثم الدم.

التشخيصات المرضية... في عضلة القلب ، يمكن ملاحظة الكبد والكلى والرئتين ونخر الخلايا ، وهو سمة من سمات فشل الأعضاء ، وبالتالي تعفن الدم الشديد.

في الكبد ، نخر الخلايا الكبدية ، لوحظ انخفاض في عدد الخلايا البطانية وخلايا كوبفر ، في الكلى - نقص تروية القشرة مع نخر أنبوبي ، في الرئتين - صورة لمتلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين في شكل وذمة خلالي ، وتسلل خلايا الكريات البيض بين جدران الأوعية الدموية.

تتميز الغدد الكظرية بنخر في القشرة والكثير من النخاع ، وكذلك التحلل الذاتي المبكر في وسط العضو. يمكن أن تظهر ردود الفعل التعويضية للجسم في شكل تضخم نخاع العظم وزيادة في عدد الخلايا القاعدية في الغدة النخامية الأمامية.

في السفن مختلف الهيئات في كثير من الأحيان يتم الكشف عن جلطات دموية صغيرة متناثرة ونخر بؤري وقرح في الجهاز الهضمي ، وكذلك نزيف ونزيف في التجاويف المصلية ، وهي سمة من سمات التخثر المنتشر داخل الأوعية.

تعتمد دراسة النبتات الدقيقة للأنسجة على افتراض عدم انتشار الميكروبات بعد الوفاة: مع التخزين المناسب للجثة ، لا توجد إلا في الأماكن التي كانت فيها في الجسم الحي. يتم فحص أنسجة بؤر الإنتان والطحال والكبد والرئتين والكلى وشظايا الأمعاء وعضلة القلب وما إلى ذلك.

تم إصلاح القطع التي لا يقل طولها عن 3 × 3 سم ، وملطخة أقسام البارافين المحضرة بهيماتوكسيلين إيوزين ، وفي دراسة أكثر تفصيلاً - باستخدام طريقة azur-P-eosin أو Gram ومعالجتها باستخدام تفاعل SHIK. العلامة النموذجية للتركيز الإنتاني هي ارتشاح العدلات حول مجموعات من الكائنات الحية الدقيقة. من أجل التحديد الدقيق لنوع الكائنات الحية الدقيقة ، من الأفضل معالجة أقسام البرد القارص أو البارافين بمصل مضاد للميكروبات مضيء.

يتم إجراء اختبارات الدم على النحو التالي. يتم أخذ دم الجثة قبل فتح تجويف الجمجمة. بعد إزالة القص وفتح التامور من تجاويف القلب ، يتم جمع 5 مل من الدم في محقنة معقمة للتلقيح في وسط المغذيات. التشخيص فعال أيضًا من خلال تحديد مستوى البروكالسيتونين في مصل الدم.

علامات النذير

من أجل تحديد موضوع تقييم احتمالية الوفاة في حالة الإنتان ، فإن مقياس APACHE II (علم وظائف الأعضاء الحاد وتقييم الصحة المزمنة) هو الأكثر إفادة ، أي مقياس لتقييم التغيرات الوظيفية الحادة والمزمنة.

هناك مقاييس أخرى مستخدمة في الظروف الحرجة لتقييم فشل الأعضاء (على سبيل المثال ، مقياس MODS) وللتنبؤ بخطر الموت (مقياس SAPS ، إلخ). ومع ذلك ، فإن مقياس SAPS أقل إفادة من مقياس APACHE II ، ومقياس الخلل الوظيفي للأعضاء المتعددة SOFA أكثر أهمية من الناحية السريرية وأسهل في الاستخدام من مقياس MODS.

علاج او معاملة

يشمل العلاج الجراحي:

• القضاء على مصدر العدوى (القضاء على العيوب في الأعضاء المجوفة ، وإغلاق العيوب في الأنسجة الغشائية ، وما إلى ذلك) ؛ إذا كان من المستحيل القضاء عليه ، يتم إيقاف مصدر العدوى (الفغرة القريبة ، مفاغرة الالتفافية) و / أو محددًا (سدادات قطنية ، نظام تصريف الرغوة) ؛
• تعقيم الجروح واستئصال التنخر (استخدام المحاليل المؤازرة والأكسجين عالي الضغط - عنصر مهم في تطهير الجروح القيحية بمسببات الأمراض اللاهوائية) ؛
• إزالة الأجسام الغريبة والغرسات والمصارف والقسطرات المصابة ؛ في حالة عدم وجود عدوى في الأنسجة الرخوة المحيطة ، من الممكن استبدال القسطرة المصابة أو الصرف على طول الدليل ؛
• التصريف الكافي للجروح والتجاويف القيحية ؛
• الضمادات.

يعتمد اختيار المضاد الحيوي قبل الحصول على نتيجة الفحص البكتريولوجي على:

• من وجود وتوطين بؤرة العدوى ؛
• ما إذا كانت العدوى المكتسبة من المجتمع أو من المستشفيات تسببت في تعفن الدم ؛
• شدة المرض (تعفن الدم ، تعفن الدم الشديد ، أو الصدمة الإنتانية) ؛
• من العلاج السابق بالمضادات الحيوية.
• على التحمل الفردي للأدوية المضادة للبكتيريا.

للمعالجة بالمضادات الحيوية في الإنتان ، فإن الكاربابينيمات ، السيفالوسبورينات بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات ، جليكوببتيدات وفلوروكينولونات بالاشتراك مع لينكوساميدات أو ميترونيدازول لها أهمية كبرى.

كاربابينيمات (ertapenem ، imipenem ، Meropenem) تتميز بأوسع طيف من النشاط المضاد للميكروبات ، وتستخدم في الحالات الشديدة - مع متلازمة الإنتان والصدمة الإنتانية.

الرفض من imipenem له ما يبرره فقط في حالتين - مع التهاب السحايا - بسبب ممكن ردود الفعل السلبية (بدلاً من ذلك ، يكون العلاج بالميروبينيم ممكنًا) وفي وجود البكتيريا الدقيقة غير الحساسة للكاربابينيمات (على سبيل المثال ، المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين). غالبًا ما يوصف Ertapenem ، غير النشط ضد Pseudomonas aeruginosa ، للعدوى المكتسبة من المجتمع.

السيفالوسبورينات يستخدم الجيل الثالث والرابع على نطاق واسع في العلاج أنواع مختلفة تعفن الدم. يجب مراعاة ضعف نشاطها ضد الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية ودمجها مع ميترونيدازول أو لينكوساميدات.

يُنصح باستخدام الجيل الثالث من السيفالوسبورينات مع الأمينوغليكوزيدات والميترونيدازول. مع الإنتان الناجم عن المعوية و klebsiella ، يكون العلاج باستخدام cefepime (الجيل الرابع) أكثر عقلانية.

جليكوببتيدات (الفانكومايسين والتيكوبلانين) يستطبان للإنتان الناجم عن عدوى المستشفيات إيجابية الجرام ، مثل MRSA. بالنسبة للمكورات العنقودية المقاومة للفانكومايسين ، يتم استخدام ريفامبيسين ولينزوليد.

لينزوليد له نشاط مماثل للفانكومايسين ضد MPCA ، E. faecium ، عدوى المطثية ، ولكن بالمقارنة مع الفانكومايسين ، يعمل على اللاهوائية سلبية الغرام ، ولا سيما على البكتيريا ، المغزلية. مع مجموعة كبيرة من النباتات سالبة الجرام ، فمن المستحسن الجمع بين لينزوليد والسيفالوسبورينات من الجيل 3-4 أو الفلوروكينولونات.

الفلوروكينولونات نشطة للغاية فيما يتعلق بالنباتات سالبة الجرام ، ولكنها غير نشطة بالنسبة إلى اللاهوائية ، لذلك ، غالبًا ما يتم وصفها بالاشتراك مع ميترونيدازول. مزيجهم مع لينزوليد مواتية. في السنوات الأخيرة ، تم استخدام الجيل الثاني من الفلوروكينولونات ذات النشاط الأكبر ضد البكتيريا موجبة الجرام (الليفوفلوكساسين) في كثير من الأحيان ، مما يسمح بالعلاج الأحادي للإنتان.

بوليميكسين ب فعال ضد مجموعة واسعة من الكائنات الحية الدقيقة ، بما في ذلك السلالات المقاومة للأدوية المتعددة. طويل عقار معروف، التي لم تستخدم من قبل بسبب السمية العصبية والكلية ، يوصى الآن كوسيلة لمكافحة عدوى المستشفىمقاومة للأدوية الأخرى المضادة للبكتيريا. يتم تسوية السمية عند إجراء عملية ضخ الدم من خلال أعمدة تحتوي على بوليميكسين ب.

في علاج الأشكال الفطرية للإنتان ، يكون الكاسبوفونجين والفلوكونازول والأمفوتريسين ب (في الشكل الأصلي أو الليبوزومي) ، الموصوف بالتتابع ، فعالين.

إزالة السموم من خارج الجسم

ترشيح الدم - إزالة المواد الجزيئية المتوسطة والسائلة في الغالب من الدم المنتشر خارج الجسم عبر غشاء نصف نافذ عن طريق الترشيح والنقل الحراري.

يمكن امتصاص الجزيئات الكبيرة التي لم تمر من خلال مرشح الدم ، ولكن السموم منخفضة الوزن الجزيئي لا تفرز بكميات كافية ، مما لا يسمح بالاستخدام الفعال لترشيح الدم في حالات الفشل الكلوي الحاد. بالإضافة إلى ذلك ، تتطلب الطريقة تصحيح جرعات المضادات الحيوية ، حيث يتم إخراج بعضها من الجسم.

غسيل الكلى - طريقة لإزالة السموم ذات الوزن الجزيئي المنخفض والسوائل من خلال غشاء شبه نافذ من الدم المنتشر خارج الجسم إلى محلول الديالة. يتم استخدامه لتطوير الفشل الكلوي.

الترشيح الدموي - طريقة عبارة عن مزيج من ترشيح الدم وغسيل الكلى. يتم استخدام كل من ترشيح بدائل الدم ونقل الترشيح للسموم عبر غشاء شبه نافذ.

الترشيح الفائق المعزول - إزالة السوائل الزائدة من جسم المريض نتيجة الحمل الحراري من خلال أغشية عالية النفاذية. يستخدم في قصور القلب مع الوذمة الرئوية. يوسع إمكانيات العلاج بالتسريب.

تصحيح المناعة.الأكثر فعالية هو تحضير الغلوبولين المناعي البشري ، المخصب بـ IgM. يحتوي 1 مل من هذا الدواء على 6 مجم IgA و 38 مجم IgG و 6 مجم IgM.

العلاج بالتسريب - جزء لا يتجزأ من علاج الإنتان. يتم إجراء تصحيح نقص حجم الدم باستبدال البلازما ومحاليل الماء بالكهرباء. مع نقص حجم الدم الشديد ، الذي يتطلب إدخال أكثر من 3 لترات من السوائل يوميًا ، يُنصح بالتسريب داخل الأبهر.

العلاج بنقل الدم يتم إجراؤه لتصحيح فقر الدم ونقص الكريات البيض ونقص الصفيحات وخلل بروتين الدم مع الأدوية ومكونات الدم. مؤشر نقل كريات الدم الحمراء هو انخفاض في الهيموغلوبين أقل من 70 جم / لتر.

تحسين الخصائص الانسيابية للدموعلاج متلازمة مدينة دبي للإنترنت. يتم إعطاء الهيبارين بمعدل 5 آلاف وحدة. ثلاث مرات في اليوم أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مرة واحدة في اليوم ، العوامل المضادة للصفيحات (الأسبرين ، كورانتيل ، ترينتال). إن إدخال البروتين المنشط C (Zigris) بجرعة 24 ميكروغرام / كجم / ساعة لمدة 96 ساعة يقلل بشكل كبير من خطر الوفاة (بنسبة 19.4٪) ، ليس فقط عن طريق تثبيط إنتاج الثرومبين وتنشيط انحلال الفبرين ، ولكن أيضًا عن طريق الحماية المباشرة ومضادات الالتهاب العمل على الخلايا البطانية.

دعم مؤثر في التقلص العضلي يتكون نشاط القلب من استخدام نوربينفرين ودوبوتامين ودوبامين في شكل علاج أحادي أو مزيج من هذه الأدوية في الوقت المناسب.

العلاج بالأوكسجين، تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) تهدف إلى الحفاظ على المستوى الأمثل للأكسجين في الدم. مؤشرات الدعم التنفسي هي عدم فعالية التنفس التلقائي ، والصدمة الإنتانية ، وضعف الحالة العقلية.

يمكن أن تؤدي التهوية ذات الحجم المدّي القياسي والضغط الزفيري الإيجابي العالي إلى إطلاق السيتوكينات الإضافية بواسطة الضامة السنخية. لذلك ، يتم استخدام التهوية الميكانيكية مع انخفاض حجم المد والجزر (6 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم) وضغط الزفير النهائي الإيجابي (10-15 سم ماء).

يُفضل التنفس المُساعد. يتم إجراء تهوية الرئتين بشكل دوري في وضع الانبطاح ، مما يساهم في مشاركة الحويصلات الهوائية غير العاملة في تبادل الغازات.

التغذية المعوية للإنتان ، الطريقة المفضلة للدعم الغذائي. يتم تقديم الطعام في شكل سائل مطحون ، ويتم امتصاص المرق والحبوب السائلة جيدًا. من الملائم استخدام الخلائط المتوازنة للتغذية المعوية. ومع ذلك ، مع شلل جزئي شديد في الأمعاء وفي فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، من الضروري اللجوء إلى إعطاء المغذيات بالحقن.

مع التغذية بالحقن ، يجب أن يغطي الجلوكوز حوالي 50٪ من احتياجات الجسم من الطاقة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم سكب محاليل الأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون. إدارة بالتنقيط مريحة للمستحضرات المتوازنة التي تغطي الاحتياجات اليومية للعناصر الغذائية (على سبيل المثال ، كابيفن المركزي).

تعتبر الوقاية من تعاطي المخدرات من قرحة المعدة والأمعاء أكثر فاعلية مع تعيين 40 ملغ من أوميبرازول عن طريق الوريد بالتنقيط مرتين في اليوم لمدة 3-7 أيام. في حالة فرط الحموضة ، يظهر Sucralfat - واقي المعدة الذي يتبلمر في وسط حمضي مع تكوين مادة واقية لزجة تغطي السطح التقرحي لمدة 6 ساعات.

مع شلل جزئي في الجهاز الهضمي ، يكون التنبيب الأنفي المعدي ضروريًا ؛ يمكن أن تؤدي إزالة المحتويات الراكدة من المعدة في وقت غير مناسب إلى نزيف معدي من قرحة حادة أو تآكل.

عن التطبيق هرمونات الستيرويد لا توجد توصيات موحدة. في حالة عدم وجود قصور في الغدة الكظرية لدى المريض ، يرفض العديد من المؤلفين استخدامها. في الوقت نفسه ، غالبًا ما يوجد قصور الغدة الكظرية في تعفن الدم الشديد ودائمًا في حالة الصدمة الإنتانية. في هذه الحالات ، يفضل إعطاء الهيدروكورتيزون.

توقعات - وجهات نظر

حاليًا ، تجري التجارب السريرية للأدوية الجديدة التي تثبط الذيفان الداخلي البكتيري - عديد السكاريد الدهني -. من بينها Talactoferin (اللاكتوفيرين المؤتلف) ، والفوسفاتاز القلوي المؤتلف ومرشحات الدم الجديدة لامتصاص عديدات السكاريد الدهنية فعالة.

يتم تطوير الأدوية التي تصحح سلسلة التفاعلات الالتهابية ، مثل CytoFab ، وهو جسم مضاد لجزء من عامل نخر الورم ، الستاتينات التي تثبط مستقبلات معينة تشبه Toll على سطح الخلايا الأحادية. أظهرت التجارب أن التعبير عن السيتوكينات المضادة للالتهابات يقل عن طريق تحفيز مستقبلات هرمون الاستروجين ، ولكن الدراسات السريرية لم تجر بعد.

لا تزال الأدوية المؤتلفة - مضادات الثرومبين والثرومبومودولين - قيد التجربة أيضًا - تستخدم لتصحيح فرط التخثر والتخثر المنتشر داخل الأوعية ، والذي يلعب دورًا أساسيًا في تطوير فشل العديد من الأعضاء في الإنتان.

يستمر دراسة التأثير المناعي لمزيج من Ulinastatin (مثبطات الأنزيم البروتيني السيرين) و Thymosin alpha-1 ، ويجري التحقيق في احتمالات إدخال وتمييز الخلايا الجذعية الوسيطة. ربما سيمنع هذا كبت المناعة المرتبط بالحمل الميكروبي المفرط.